Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нервно-психические расстройства у лиц с косметическими дефектами: комплексная терапия, реабилитация

, у IV / На правах рукописи

Каневская Яна Анатольевна

Нервно-психические расстройства у лиц с косметическими дефектами: комплексная терапия, реабилитация

14.00.18 Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук

Шадрина Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Дереча Виктор Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Трифонов Борис Афанасьевич

Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится «_;/_» Ф2005 г. в /¿Учасов на заседании диссертационного/со^/та К208 066 01 при ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¡/РЯИСА/^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.П. Семченко

2 006-4 11 02

ьтоъъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

В связи с увеличением обращаемости в центры эстего-пластической хирургии все большую значимость приобретает изучение психиатрических аспектов проблемы наличия косметических дефектов. Наблюдающийся в последние годы рост внимания личности и общества в целом к внешнему облику человека обусловлен не только желанием пациентов следовать современным эталонам красош, но и стремлением обеспечить «качество жизни», даже при наличии уродующих дефектов видимых частей тела. На сегодняшний день эга проблема становится все более значимой вследствие большого количества бытовых и производственных травм, дорожно-гранспоргных происшествий, катастроф, военных действий, террористических актов, следствием которых являет см формирование дефектов внешности (Федоров В.Д., 1990, Milne G., Seamen А., 1984; Alexander D. 2001). Прогрессирующее экологическое неблагополучие увеличивает риск возникновения врожденных аномалий, проявляющихся в том числе косметическими дефектами. Продолжается также рост онкологических заболеваний, радикальное лечение которых зачастую является калечащим (Трапезников А.Н., 1991; Старинский В.В., Ульченко В Н., 1994; Дмитриева Т.Б , 1998; Е.В.Никитина, 1999; Padilla G., 1981; Greer S., Moorey S., 1987). Следуст oí метить, что формирование косметических дефектов оказывает мощное влияние на личность, вызывая состояние субъективного дистресса, обычно препятствующее социальному функционированию и продуктивной жизнедеятельности.

Известно, что реакция на внешний облик человека и его изменения преломляется через оценочную функцию психики каждой конкретной личности (Батурин H.A., 1999). Основная роль в оформлении особенностей клинических проявлений при этом принадлежит реакции личности на осознание дефекта, социальную депривацию и своеобразные условия, складывающиеся вокруг нее (Шадрина И.В., 2002). Следовательно, наличие косметических дефектов, а точнее неудовлетворённость собственным внешним обликом, следует рассматривать как потенциальный фактор развития нервно-психических заболеваний. Одним из путей решения данной проблемы является приведение внешнего облика в соответствие с эталонами

той социально-экономической формации, в которой конкретная личность проживает Следовательно, используя достижения эстею-гшастической хирургии, можно создать внешность, принимаемую самой личностью и ее социальным окружением (Субиран Ж.П.,1997). Расширение спектра медицинских технологий, позволяющих скорршировать внешний облик человека, является предпосылкой для устранения неудовлетворенности собственной внешностью.

Вместе с тем, данные специальной литературы не позволяют одношачно ответть на следующие вопросы: являемся ли реконструктивная пластика патогене шческим лечением нервно-психических расстройств, формирующихся у лип с косметическими дефектами; какие факторы определяют возникновение клинических проявлений и особенности психосоциального функционирования. Недостаточно изученной и малоразработанной остается проблема психокоррекционных лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках комплексного лечения лиц с косметическими дефектами.

Таким образом, все вышеперечисленное вполне доказа1ельно свидетельствует об актуальности предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования

Цель данной диссер I ационной работы заключалась в выявлении нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами, определении роли оценочной функции психики в их формировании и разработке адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих решать проблемы социально-психологической адаптации этого контингента больных.

Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи

1. Изучение побудительных мотивов личности к осуществлению реконструктивной пластики.

2. Изучение клинической типологии и динамики нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами.

3. Определение роли оценочной функции психики в формировании и развитии клинических проявлений.

4 Выявление факторов, определяющих прогноз психосоциальной адаптации лиц с дефектами внешнего облика.

5. Разработка психопрофилактических мероприятий и

психокоррекционной лечебно-восстановительной тактики.

Научная новизна

Проведенная работа позволила выделить этапы жизненного пути, обусловленные наличием косметических дефектов; конкретизировать психопатологическое содержание нервно-психических расстройств на каждом из них; определить влияние оценочной функции психики на клинические и динамические особенности нервно-психических проявлений. Сравнение 'тип, осуществивших реконструктивную пластику косметических дефектов и не имеющих данной возможности, позволило выявить факторы, определяющие их психосоциальное функционирование

Практическая значимость

На конкретном клиническом материале выявлены основные социально-психологические факторы, являющиеся причиной неудовлетворенности собственной внешностью и детерминирующие обращение в клинику эстето-пластической хирургии. Установлены клинико-динамические закономерности формирования психопатологических расстройств у лиц с косметическими дефектами. Определено влияние процесса хирургической коррекции дефектов внешности на их течение. Выявлены различия в структуре психопатологических расстройств у лиц с корригируемыми и некорригируемыми дефектами внешности. Разработаны методы дифференцированного подхода к психофармакологической и психотерапевтической коррекции

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу Центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАС'ГЭС» г Челябинска. Теоретические и клинические положения исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государс! венная медицинская

академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Уральской окружной федеральной научно-практической конференции психиатров и наркологов "Актуальные проблемы наркологии и психиатрии" (Челябинск. 2003) и еже!одной конференции "Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств" (Челябинск, 2004).

Публикации

По теме диссероции опубликовано 8 печатных работ, список которых приводится в конце авюреферата.

Структура и объем работы

Материал диссертационного исследования изложен на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, зактючения, выводов и списка литературы, включающего 161 источник, в том числе 116 очечесзвенных и 45 зарубежных.

Работа проиллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 10 таблицами и 5 графиками.

Положения, выносимые на защиту

1 Неудовлетворенность собственной внешностью является потенциальным фактором развития нервно-психических расстройств.

2 Становление и динамику нервно-психических расстройств определяет оценочная функция психики, как совокупность факторов, являющихся основой для индивидуальной адаптации к негативным психогеным воздействиям.

3 В струюуре клинических проявлений, выявляемых у лиц с косметическими дефектами, преобладают аффективные нарушения.

4. Психокоррекционная лечебно-восстановительная тактика является составной частью комплексного лечения лиц с космешческими дефектами.

6

Материал исследования

Работа проводилась на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также на базе Центра пластической и эстетической хирургии «Пластэс» г. Челябинска. Было обследовано 122 человека в возрасте 01 18 до 56 лет с косметическими дефектами внешности, что составило 52,8% от числа всех обследованных. Все пациенты были разделены на 2 группы (62 и 60 человек, соответственно) по принципу возможности осуществления корригирующей реконструктивной пластики. Критериями отбора являлись:

- возраст от 18 лет;

- наличие субъективно оцениваемых косметических дефектов, врожденного или приобретенного характера;

- отсутствие выраженной соматической и неврологической патологии'

- полное завершение последнего (или единственного) этапа хирургической коррекции для обследуемых первой группы и невозможность осуществления реконструктивной пластики для обследуемых второй группы

Критерием исключения являлось наличие дисморфофобической симптоматики психотического уровня.

Методы исследования

Работа основывалась главным образом на клинических методах исследования, как наиболее адекватных для решения поставленных задач. К ним относились: клинико-психопатологическое обследование, анализ клинико-анамнестических, клинико-динамических и клинико-катамнестических данных. Использовались также экспериментально-психологический и статистический методы. Для изучения комплекса анамнестических, клинических и социально-психологических факторов была разработана специальная карта, содержащая 42 пункта.

Экспериментально-психологическое исследование включало методики широкого диапазона, способные выявить как объективные характеристики, гак и субъективные оценочно-самооценочные комплексы Применялись: личностный опросник Айзенка, тест тревоги Спилбергера (в модификации

7

Ханина), методика исследования личности по Леонгарду-Шмишеку, тест смысложизненных ориентаций Леонтьева и самооценки Дембо-Рубинштейн.

Статистическое исследование включало метод множественной линейной регрессии, выявляющий зависимость исследуемых клинических параметров от тех или иных факторов; дискриминантный анализ, позволяющий проверить гипотезу о непротиворечивости предложенного разбиения на "классы" и осуществить прогноз для впервые обратившихся пациентов; корреляционный анализ по Спирмену, обнаруживающий степень выраженности связи между клиническими признаками. Для сравнения количественных признаков вычислялся /-критерий

Информация о соматическом и неврологическом статусе была получена из историй болезни и амбулаторных карт. При недостатке объективных данных сомато-неврологического статуса физикальное исследование проводилось диссертантом лично

Результаты исследования

Сравнительное наблюдение лиц с корригируемыми и некоррш ируемыми дефектами внешности осуществлялось с учетом преморбидных личностных особенностей, клинических, психологических и социальных характеристик.

Сопоставление групп проводилось по фактору психо-социальной адаптации, отражающему качество жизни лиц с косметическими дефектами

Исследование пациентов обеих групп проходило поэтапно, что было определено динамикой жизненного пути, связанного с наличием дефектов внешности.

На основании этого при обследовании пациентов первой группы были выделены этапы, обусловленные деятельностью, как основным проявлением оценочной функции психики, направленной на коррекцию косметических дефектов:

1. Этап инициации начинался от момента первого побуждения к активности и продолжался до момента окончательного принятия решения о хирургической коррекции имеющихся косметических недостатков.

2. Исполнительный этап связан с осуществлением самой деятельности; длился от начала выполнения действий, направленных на достижение цели, до их полного прекращения, независимо от того была ли достигнута цель.

3. Завершающий этап общей временной развертки деятельности по коррекции внешности: начинался с момента полного прекращения действий по достижению поставленной цели и завершался с окончательным затуханием всех «колебаний», связанных с осуществляемой деятельностью.

На этапе инициации деятельности па основе выявленных социально-психологических проблем, решаемых личностью посредством проведения реконструктивной пластики, были изучены факторы, детерминирующие обращение к пластическим хирургам. Полученные данные являлись основанием для объединения пациентов в три подгруппы:

A. Пациенты с явными косметическими дефектами (61,3% человек), желающие вернуть своему облику первоначальный вид (в случае приобретенных дефектов), либо приблизиться к определенным социальным «стандартам» (в случае врожденных дефектов).

B. Лица, не имеющие явных косметических дефектов (25,8% обследуемых), стремящиеся путем коррекции внешности добиться успехов в профессиональной, социальной и семейной сферах отношений

Г. Пациенты, испытывающие потребность в изменении внешнего облика в связи с наличием возрастных изменений внешности (12,9% человек).

В каждой из выделенных подгрупп были изучены клинико-структурные характеристики психопатологических проявлений. Нервно-психические расстройства пограничного регистра были выявлены у 87,1% обследованных.

Регрессионный анализ позволил установить, что на формирование клинических проявлений преимущественное влияние оказали следующие факторы: неудовлетворенность внешним обликом. пол, возраст формирования косметического дефекта, локализация дефекта, условия возникновения и длительность его существования.

В связи с неоднородностью подгруппы «А», объединившей лиц с явными дефектами внешности, по степени их выраженности, локализации, длительности существования, объективным возможностям хирургической коррекции, изучение нервно-психических расстройств происходило как на синдромальном. так и на нозологическом уровне.

Анализ синдромологической структуры пограничных психических расстройств позволил выделить у лиц данной подгруппы 4 ведущих психопатологических синдрома: тревожный (27,4%), депрессивный (19,4%), дисморфофобический (9,7%) и невротической деперсонализации (4,8%). Эти

9

синдромы встречались как изолированно, так и в различном сочетании друг с другом К ним также присоединялась обсессивно-фобическая, исгероидная, астеническая, ипохондрическая и сомато-вегетативная симптоматика.

Тревожная симптоматика, обнаруженная у 27,4% человек, преобладала у лиц с врожденными и приобретенными в раннем детстве дефектами внешности. Тревога, являясь основной эмоциональной реакцией на отсутствие чувства уверенности, ощущение психическою дискомфорта, осознание наличия угрозы собственному благополучию в любой индивидуально значимой жизненной сфере, служила стимулом к деятельности, направленной на восстановление психического равновесия. Стоит отметить, что это происходило независимо от того испытывалась обследуемыми уверенность в прошлом или нет, поскольку тревожность может быть врожденным свойством.

В соответствии с МКБ-10 тревожная симпюматика была диагностирована в рамках-

а) генерализованного тревожного расстройства (Р-41.1) в 9,7% наблюдений. Тревога проявлялась в виде взволнованности, обеспокоенности по поводу ожидаемых неприятностей с одновременным переживанием беспомощности перед ними, стремлением их избежать. Она носила стойкий генерализованный характер, не ограничиваясь определенными средовыми обстоятельствами.

б) тревожного расстройства личности (Р-60 6) у 9,7% обследуемых, характеризующегося свойственной им с детства чрезмерной робостью, застенчивостью, неуверенностью. Страх быть отвергнутыми окружающими, преувеличенное восприятие негативного отношения к себе оказывали значительное влияние на их коммуникативные функции Из-за чрезмерной мнительности, боязни неодобрения пациенты старались ограничить межличностные контакты. При соблюдении ими определенных жизненных стереотипов, не нарушающих привычного стиля жизни, структура личности оставалась относительно стабильной.

в) зависимого расстройства личности (Р-60 7) у 8% человек, при котором отмечалась тенденция к зависимости от окружающих, базировавшаяся на тревожности, как черте характера. Эти пациенты постоянно нуждались в чьей-то поддержке, опеке, руководстве; они не могли обойтись без советов окружающих при решении как повседневных, так и жизненно важных вопросов; плохо переносили одиночество, которое становилось одной из основных причин их дезадаптации. Круг общения был резко сужен,

10

карьерный рост не интересовал, необходимость осуществления лидерских функций усиливала тревогу.

Денрессивый синдром имел место в 19,4% случаев, преобладая у лиц с косметическими дефектами, приобретенными в подростковом и зрелом возрасте. Представляя собой сожаление об утрате, возникающее при сопоставлении настоящего и прошлого, депрессия была направлена на поиск деятельности, способной активизировать собственную жизнь, а именно вернуть утраченную внешность с целью восстановления утраченных перспектив.

Согласно МКБ-10 депрессивная симптоматика проявлялась в виде:

а) реакции горя и утраты (Р-43 21) у 11,3% человек, возникающей в период адаптации к стрессовому состоянию и изменениям в жизни личности, связанных с формированием косметического дефекта. Клинические проявления, длящиеся менее 2-х лет, включали помимо аффективных расстройств, нарушения способности справляться с повседневными делами и обязанностями, снижение продуктивности при выполнении традиционных домашних нагрузок.

б) невротической депрессии (И-14 1) у 8,1% обследуемых, длительностью более 2-х ле(, проявляющейся подавленным настроением с аффектом тоски различной степени выраженности, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ангедонией, хотя в петом, с основными требованиями повседневной жизни пациенты справлялись, "пытаясь делать все через силу".

В ходе исследования в 9,7% случаев был выявлен дисморфобический синдром (Р-45.2), возникающий реактивно и имеющий реальную основу. Данный симптомокомплекс, характеризующийся активным стремлением к исправлению дефекта, выраженными идеями отношения, депрессивным или субдепрессивным фоном настроения, встречался у лиц с приобретенными в подростковом и в зрелом возрасте дефектами внешности. В 75% случаев при этом было обезображено лицо. Обследуемым этой группы было свойственно гипертрофированное стремление скрыть свой дефект, камуфлируя его, зачастую неудачно, что приводило к результату, обратному ожидаемому.

Невротическая деперсонализация (Р-48.1), отмеченная у 4,8% человек (преимущественно у лиц с приобретенными косметическими дефектами) характеризовалась измененным восприятием собственной личности. Это проявлялось утратой чувств и мыслей, которые становились непохожими на прежние. Больным было свойственно обостренное самонаблюдение и

1 1

трудности в установлении межличностных контактов. Критика к своему состоянию при этом сохранялась

У пациентов без явных косметических дефектов, составляющих подгруппу «В» (25,8% от общего числа обследованных), были диап юсти рован ы:

а) истерическое расстройство личности (Р-60.4) у 16,1% человек, проявляющееся в виде поиска внимания к себе со стороны окружающих. Это осуществлялось за счет повышенной общительности, показного рисунка поведения, манипулирования окружающими. Межличностные отношения при этом отличались избирательностью, нестабильностью поверхностностью На протяжении всей жизни обследуемым была свойственна чрезмерная озабоченность своей внешностью, впечатлением, произведенным на других Повышенная зависимость от признания окружающими делала их уязвимыми. Недостижимость в реальных условиях желаемого идеализированного отношения к себе легко их фруст рировала и дезадаптировала, заставляя стремиться к поиску деятельности, обеспечивающей нахождение в центре внимания.

б) отдельно были выделены пациенты с тревожно-мнительной акцентуацией характера (9,7%), неудовлетворенные собственной внешностью в связи с избыточной массой тела. Они были склонны к формированию сверхценных идей собственной физической непривлекательности, проявляли повышенный интерес к своему внешнему облику, практически никогда не были им довольны, часто испытывали отрицательное психогенное давление со стороны окружающих Особенностью семейною воспитания у таких больных было утешение и поощрение едой в детстве, эмоциогенное пищевое поведение, то есть прием пищи, связанный с эмоциональными стимулами Высокая эмоциональная нестабильность и повышенная стрессодоступность вследствие пассивно-оборонительного отношения к любым проблемам, способствовали быстрой прибавке массы тела. Чрезмерное потребление пищи служило при этом своеобразным психотропным средством

В подгруппе «С» (12,9% человек), объединившей женщин, осуществляющих хирур! ическую коррекцию возрастных изменений, были обнаружены заострения аффективно-неустойчивых и демонстративных характерологических черт, включенных в структуру умеренно выраженных нейропсихических проявлений климактерического синдрома.

Этап исполнения деятельности по коррекции внешности, представленный непосредственно оперативной стадией, характеризовался уменьшением выраженности аффективных нарушений, отмеченных на дооперационной стадии

Во всех подгруппах ведущим из выявленных синдромов был астенический, являющийся фоновым для других нервно-психических расстройств. Астенические нарушения носили как экзогенно-органический. так и психогенно-реактивный характер, проявляясь в гипо- и гиперстенической формах. Структура астенического синдрома осложнялась депрессивной, фобической и исгероидной симптоматикой. У всех пациентов с астеническими проявлениями наблюдались вегетативные нарушения Улучшение соматическою статуса способствовало редукции симптоматики.

При наблюдении за пациентами также был выявлен тревожный синдром. Наибольшей выраженности он достигал в случаях своей манифестации на инициальном этапе. Тревога, но менее выраженная, проявлялась и у остальных пациентов. Усложнение клиники за счет присоединения обсессивной и ипохондрической симптоматики отмечалось у лиц с соответствующими индивидуально-типологическими особенностями в преморбиде.

Клинико-динамическое наблюдение за пациентами было продолжено в послеоперационном и постреконвалесцентном периодах, соответствующих завершающему этапу деятельности по коррекции внешности.

Клинико-статистическое исследование позволило выявить, что динамика обнаруженных психопатологических проявлений зависела от адекватности построения модели ожидаемых результатов, от успешности осуществленной хирургической коррекции с точки зрения пациента, то есть от совпадения реального и ожидаемого результатов, от характера и выраженности клинических проявлений, имеющихся на момент поступления в клинику, воздействия негативных психогенных и соматогенных факторов

При успешно проведенной хирургической коррекции (64,5% наблюдений) были выявлены следующие закономерности:

1. Наибольший эффект имели пластические операции, проведенные у лиц подгруппы «С» (12,9%), осуществивших коррекцию возрастных изменений внешности. Совпадение реального и ожидаемого результатов при этом составило 100%.

У 14,5% обследуемых, психические нарушения которых ограничивались лишь невротическими реакциями, реконструктивная

пластика способствовала их полной редукции и улучшению психосоциальной адаптации. Наиболее полной и скорейшей редукции при этом поддавались депрессивная и астеническая симптоматика. Тревожный синдром редуцировался легче в случаях его ситуационной обусловленности, однако наличие высокого уровня личностной тревожности у обследованных являлось предиспозицией для возникновения реактивной тревоги Наиболее инертной оказалась обсессивно-фобическая симптоматика, которая обнаруживала лишь тенденцию к сглаживанию, сохраняясь в виде определенной сенсибилизации к избирательным ситуациям, тематически связанным с прежними навязчивыми страхами, трансформируясь в тревожную мнительность,теряя при этом характер непреодолимости.

2. У 37,1% обследуемых с уже сформировавшейся личностной структурой даже полная коррекция внешнего облика способствовала лишь уменьшению выраженности эмоциональных и поведенческих проявлений, при сохранении стойкой структуры личности У них были диагностированы обнаруженные на инициальном этапе тревожное (Р-60 7) и зависимое (Р-60 6) расстройства личности (у 17,7% лиц с выраженными дефектами внешности); при отсутствии явных косметических дефектов - истерическое расстройство (Р-60.4) в 9,7% случаев и тревожно-мнительная акцентуация характера у 9,7% человек.

При несовпадении ожидаемого и реального результагов, расцененных как неудачная реконструктивная пластика (35,5% наблюдений), отмечались значительные изменения эмоциональной сферы Были выявлены: депрессивный (14,5%), тревожный (8%) и дисморфофобический (6,5%) синдромы.

Ведущее место при этом занимал депрессивный симптомокомплекс, диагностированный у лиц с приобретенными косметическими дефектами, в 6,5% случаев в виде реакции горя и тяжелой утраты (Г-43.21), 4,8% -невротической депрессии (Р-34 1), 3.2% - депрессивного расстройства (Р-34.1). Стоит отметить, что факт невозможности возвращения прежнего облика для них являлся более декомпенсирующим, чем само формирование дефекта, что можно объяснить крушением надежд, возлагаемых на операжвное вмешательство.

Диагностированное на инициальном эгапе генерализованное тревожное расстройство (Г-41 1), обнаружено и на завершающем этапе в 8% наблюдений.

У 6,5% обследованных отчетливо выявлялся дисморфофобический синдром (Р-45.2).

У 6,5% человек, не имеющих явных косметических дефектов, происходила декомпенсация истерического расстройства личности (Р- 60 4).

Результаты катамнестического наблюдения позволили оценить влияние реконструктивной пластики на процесс психо-социапьной адаптации обследованных. Оценка производилась в соответствии со следующими критериями:

1 Трудоустройство (приобретение новых профессиональных навыков или возврат к прежней работе).

2. Улучшение семейного статуса (женитьба, замужество, уменьшение конфликтных ситуаций).

3 Отсутствие аддиктивных форм поведения.

4. Активность свободного времяпрепровождения.

5. Субъективное ощущение эмоционального комфорта в течение большей части времени, основанное на психофизиологических особенностях приспособляемости к меняющейся ситуации и аффективным нагрузкам.

Обнаружено достоверное уменьшение числа обследованных с неустойчивым типом адаптации (7-критсрий 2,087 со значимостью 0,0368) и дезадаптированных (г-критерий 1,759 со значимостью 0,0786) за счет преимущественного увеличения лиц с парциальным ^-критерий 2,427 со значимостью 0,0152) и, в меньшей мере, с устойчивым (7-критерий 1,271 со значимостью 0,0203) типами. Полученные результаты были подтверждены проведеными в динамике экспериментально-психологическими методами исследования, выявившими повышение самооценки. уменьшение ситуативной тревожности, увеличение экстра- и уменьшение интроверсии, уменьшение нейротизма Было также обнаружено повышение баллов по следующим шкалам- удовлетворенность самореализацией, локус контроля-Я. цели в жизни.

Дискриминантный анализ позволил установить наиболее существенные факторы, влияющие на процесс психосоциальной адаптации. Ими являлись: смысложизненные ориентации (по Леонтьеву Д.А., 1997), отражающие потребностно-мотивационную структуру личности, а также адекватность оценочного процесса обследуемых.

Поскольку уровень психосоциальной адаптации отражает "качество жизни" лиц с косметическими дефектами, были проанализированы

особенности становления этого процесса у лиц с некорригируемыми косметическими дефектами.

Жизненный пугь пациентов с наличием некорригируемых дефектов внешности, объединенных во вторую группу, также был условно подразделен на этапы.

Этап «ознакомления с собственной внешностью», начинающийся с заострения внимания на особенностях внешнего облика и заканчивающийся «принятием» своей внешности.

Этап «привыкания к своему внешнему облику», начинающийся с понимания факта статичности косметических дефектов и заканчивающийся построением адекватных иотребностно-ценностных ориентиров.

Этап адаптации, заключающийся в становлении обыденных жизненных стереотипов, обеспечивающих устойчивость психосоциального стереотипа.

Момент наступления и продолжительность этапа ознакомления с собственным внешним обликом зависел от возрастною периода, в котором произошло формирование косметического дефекта У лиц с врожденными и приобретенными в раннем детском возрасте дефектами (25% и 23,3% обследуемых, соответственно) восприятие собственной внешности с элементами недовольства начиналось в 5-7 лет. Это было обусловлено расширением социальных контактов, позволяющих оценить на основе визуального сравнения собственное отличие от окружающих В раннем школьном возрасте (7-9 лет) уже происходило осознание несоответствия собственной внешности имеющимся "стандартам".

Для этого периода являлись характерными кратковременные ситуационно обусловленные астенические реакции, включающие в свою структуру тревожные, депрессивные, обсессивно-фобические и исгероидные проявления. Поведение, в зависимости от характерологического радикала, носило пассивно-оборонительные, либо агрессивно-защитные формы.

Исследование показало, что формирование дефектов внешности в зрелом (28,4% человек) и подростковом (23,3% человек) возрасте чаще всего происходило в результате несчастного случая. Ознакомление с собственной измененной внешностью являлось мощным психогенным фактором. Особую значимость при этом приобретало нарушение социального функционирования, обусловленное как осознанием собственной физической непривлекательности так и депривационными тенденциями со стороны общества.

У подростков выявлялись преходящие аффективные нарушения: дисфорические, депрессивные, тревожные.

У обследованных, дефекты внешности которых были сформированы в зрелом возрасте, была выявлена депрессивная симптоматика в рамках кратковременной депрессивной реакции (Р-43 20) у 5% обследованных; пролонгированной депрессивной реакции (Р- 43 21) - у 10%; расстройства адаптации с преобладанием других эмоций (Р-43 23) - у 6,7%; дистимии (Т-34.1) - у 6,7%. В 8,3% случаев этому предшествовала клиника, соо^етствовавшая диагностическим критериям острой реакции на стресс (Р-43.0).

Исследование выявило, что переход к этапу "привыкания" был связан с пониманием обследуемыми того, что сформировавшиеся косметические дефекты будут сопровождать их всю жизнь. Данный этап характеризовался снижением аффективной насыщенности переживаний по поводу косметического дефекта; происходило осмысление утраченных перспектив, осуществлялся поиск различных механизмов и средств для компенсации потерь. Психологические формы реагирования становились адекватнее; выявлялась особенность поведения в виде стремления выглядеть "здоровыми и полноценными людьми".

Для этапа адаптации было свойственно становление вновь сформированного жизненного стереотипа, основой которого являлась сбалансированность когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов Исследование показало, что для лиц с врожденными и приобретенными в раннем детстве дефектами внешности характерным являлось создание у них ближайшим микроокружением адекватного уровня притязаний и целеобразования, что способствовало выработке толерантности к психогениям У лиц с косметическими дефектами, приобретенными в подростковом и зрелом возрасте, сохранилось большинство жизненных интересов, характерных до формирования дефекта, прежний кру! социальной активности При влиянии эндогенных или экзогенных факторов на психику обследованных были выявлены следующие типы реакций психической адаптации:

- с преобладанием активности в когнитивной, волевой и поведенческой сферах, носящей характер целесообразности, направленной на достижение цели, способствующей установлению оптимального психологического состояния;

- с преобладанием аффективных процессов ( Р-43.23 —расстройство адаптации с нарушением эмоций у 16% обследованных; тревога субклинического уровня у 11,7% человек, как постоянного, так и пароксизмального характера),

- с преобладанием вегета! ивных процессов, не выходящих за пределы физиологической нормы

Использование данных типов адаптационных реакций обеспечивало устойчивость психо-социального функционирования.

Сравнительный анализ >ровня психосоциального функционирования показал, что несмотря на наличие более выраженных косметических дефектов, обследуемые второй группы были адаптированы лучше. Об этом свидетельствует достоверное преобтадение среди них лиц с устойчивым (7-критерий 2,004 со значимостью 0,045) и парциальным (2-критерий 2,607 со значимостью 0,0002) типами адаптации относительно обследуемых первой группы как до операции, 1ак и после Экспериментально-психологическое исследование обнаружило низкий уровень ситуативной тревоги, адекватность самооценки, удовлетворенность самореализацией, высокую эмоциональную насыщенность жизни, наличие целей в жизни, перспектив.

Это позволяет высказав мнение о наличии факторов, являющихся основой для индивидуальной адаптации личности к неблагоприятным психогенным воздействиям.

Результаты клинико-статистического анализа пат генетических, динамических и патопластических взаимосвязей психопатологических расстройств и особенностей психо-социального функционирования выявили ведущую роль оценочной функции психики в их становлении.Так, наиболее значимыми факторами являлись' оценка собственной внешности; возможности, в пределах которой она может быть скорригирована; адекватное 1ь построения модели ожидаемых результатов, степень соответствия результатов ожидаемых и реальных; основные смысложизненные ориентации и восприимчивость к их коррекции.

Все вышеизложенное явилось основанием для разработки психотерапевтических лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, осуществляяющих коррекцию косметических дефектов. Цель данной программы заключалась в достижении максимально возможного уровня психо-социапьиой адаптации. Психокоррекционное воздействие

осуществлялось с соблюдением принципов дифференцированное™, комплексности, последовав! ельности и включало медицинский,

психологический и социальный аспекты Лечение проводилось в соответствии с динамикой процесса по коррекции внешности и состояло из подготовительного, стационарного и амбулаторного этапов.

Задачами подготовительного этапа являлось мотивирование лиц с косметическими дефектами к обращению за психотерапевтической помощью; профилактика, устранение или уменьшение выраженности клинических проявлений; создание адекватной модели ожидаемых результатов Их реализация осуществлялась за счет использования рациональной психотерапии, имаготерапии, супестивного воздействия, аутогенных тренировок. При работе с аффективными и поведенческими расстройствами учитывались такие психофизиологические параметры, как генетическая предрасположенность к тем или иным формам психоэмоционального реагирования, наличие врожденных и приобретенных функциональных или органических особенностей центральной нервной системы Особое внимание уделялось возрастным кризам; состояниям, связанным с острой или хронической интоксикацией; сопутствующей и предшествующей соматической патологии. Значимыми также являлись и социально-средовые факторы. Помимо указанных факторов учитывались интеллектуальный потенциал и жизненный опыт пациентов (ауто- и гетерогенный), обусловливающий индивидуальный комплекс мотивационно-потребностных и ценностных ориентиров.

На стационарном этапе осуществлялась симптоматическая психофармакокоррекция клинических проявлений. непосредственно обусловленных оперативным вмешательством.

На амбулаторном этапе решались задачи коррекции личностной структуры пациентов, в том числе адаптация к собственной внешности и реакции на нее окружающих; а гакже выработки адаптивных форм межперсональных отношений в семейной, профессиональной, приятельской, социально-бытовой сферах. Терапией выбора при этом являлась групповая личностно-ориентированная психотерапия, носящяя психо-социальную направленность.

На каждом из этапов использовались психофармакотерапия (патогенетического и симптоматическою характера), физиолечение, музыко-, библио-, артгерапия.

Разработанная схема дифференцированного подхода к психофармакологической и психотерапевтической коррекции помопт минимизировать влияние прогностически негативных факторов,

19

определяющих психосоциальное функционирование данной категории пациентов.

Выводы

1. Наличие косметических дефектов различной локализации и выраженности является потенциальным фактором развития нервно-психических расстройств. В качестве психотравмы выступает неудовлетворенность собственным внешним обликом

2. Желание изменить собственную внешность обусловлено тремя основными причинами: стремлением приблизиться к определенным эстетическим "стандартам" или восстановить утраченную внешность при наличии выраженных косметических дефектов (врожденного и приобретенного характера соответственно); надеждой на улучшение семейного, профессионального и социального статуса, характерной для лиц, не имеющих явных косметических дефектов: потребностью избавиться от возрастных изменений внешности

3. Клиническое своеобразие нервно-психических проявлений, выявляемых у лиц, осуществляющих реконструктивную пластику косметических дефектов, обусловлено динамикой процесса коррекции внешности, состоящего из следующих этапов:инициального, исполнительного и завершающего.

3 1 Наличие выраженных врожденных и приобретенных в раннем детстве косметических дефектов обусловливает доминирование тревожной симптоматики; косметические дефекты, приобретенные в подростковом и зрелом возрасте определяют преобладание депрессивной симптоматики; при отсутствии явных дефектов внешности выявляется истерическое расстройство личности; при возрастных изменениях внешности наблюдаются демонстративные и аффективно-неустойчивые характерологические черты в рамках умеренно выраженных нейропсихических проявлений климактерического синдрома.

3.2 На этапе исполнения деятельности по коррекции внешности наблюдается уменьшение выраженности аффективных нарушений, выявленных на инициальном этапе; формируется астеническая (экзогенно-органическая, психогенно-реактивная) и тревожная симшоматика

3 3 Видоизменение клинических проявлений на завершающем этапе зависит от совпадения реального и ожидаемого результатов

20

реконструктивной пластики, особенностей клинической картины, имеющейся на момент обращения, воздействия негативных психогенных и соматогенных факторов:

- успешно проведенная хирургическая коррекция, с точки зрения обследованных, дает полную редукцию невротической симптоматики; уменьшение выраженности клинических проявлений при сохранении стойкой личностной структуры;

- неудачно осуществленное, по мнению пациентов, оперативное вмешательство обусловливает преобладание депрессивной симптоматики у лиц с выраженными косметическими дефектами; декомпенсацию истерического расстройства личности у лиц без явных дефектов внешности

4. У лиц, не осуществлявших коррекцию косметических дефектов, характеризующихся устойчивостью психосоциального функционирования, клинические проявления ограничиваются преходящими аффективными нарушениями, возникающими в ходе становления процесса психосоциальной адаптации, основанного на сбалансированности когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов.

5. Становление и динамику нервно-психических расстройств, а также особенности психосоциального функционирования определяет оценочная функция психики, обеспечивающая формирование высокой мотивации на решение интра- и межперсональных проблем, устойчивость самооценки и самосознания, создание адекватного образа своего тела, положительных семейных отношений и профессионально-образовательных стремлений.

6. Прогностически неблагоприятными для психосоциальной адаптации являются: резидуапьно-органическая церебральная недостаточность, формирование косметического дефекта в подростковом и зрелом возрасте, воспитание в условиях гиперопеки по типу "маленького неудачника" и "кумира семьи", локализация дефекта на видимых частях тела, длительность существования дефекта от трех и более лет.

7. Лечебно-реабилитационные мероприятия заключаются в предупреждении и своевременной коррекции нервно-психических нарушений, характерных для каждого из клинических этапов; восстановлении психической активности, воссоздании прежних и приобретении новых коммуникативных навыков; формировании адаптивного стереотипа поведения, достижении максимально возможного уровня психологической и социальной адаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Невротические расстройства в эстето-пластической клинике // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2000. -Вып.5. С. 101-103 (в соавт. с И.В. Шадриной).

2. Психотерапия, как составляющая комплексного лечения в эстето-пластической хирургии // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний: Сб. науч.-практ. работ. -Челябинск, 2001. -С84-85 (в соавт. с И.В Шадриной).

3. Особенности клинических проявлений у лиц с косметическими дефектами внешности // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний: Сб. науч.-практ. работ. -Челябинск, 2001. - С88-90 (в соавт. с И В. Шадриной).

4 Современные подходы к изучению психологических особенностей лиц с косметическими дефектами // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи: Сб. науч.-практ. работ - Челябинск, 2001. Вып. 5. - С.111-113 (в соавт. с И.В. Шадриной).

5. Клинические проявления, связанные с расстройством оценочной функции психики у пациентов с косметическими дефектами // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи: Сб. научн.-практич. работ. - Челябинск, 2001. - Вып. 5. - С.114-116 (в соавт с И.В. Шадриной).

6. Зависимость формирования мотивационно-личностных образований от качества хирургической коррекции дефектов внешности // Актуальные проблемы медицинских технологий и профессионального образования. Сб. науч.-практ. работ.- Челябинск, 2002.- Вып. 3.- С.270-271 (в соавг. с И.В. Шадриной).

7. Коммуникативные нарушения как факт ор социальной дезадаптации пациентов с косметическими дефектами // Актуальные проблемы медицинских технологий и профессионального образования: Сб. науч.-практ. рабо1 Челябинск, 2002. - Вып. 3 - С.272 - 273 (в соавт. с И.В. Шадриной;.

8. Чактика лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с косметическими дефектами // Актуальные проблемы наркологии и психиатрии: Сб Уральской окружной федеральной науч -практ. конф. психиатров и наркологов. - Челябинск, 2003. - С.72-74.

Отпечагано в копи-центре с готового оригинал-макета заказчика, г. Челябинск, пр. Ленина, 57, каб. 104 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Усл. печ. 1,0. Тираж-150 экз. Заказ № 147.

РНБ Русский фонд

2006-4 2708

Актуальность исследования

В последние годы общество стало обращать все большее внимание на внешний облик человека. Этим можно объяснить увеличение обращаемости в центры эстето-пластической хирургии. Причем, данная тенденция обусловлена не только желанием следовать современным эталонам красоты, но и стремлением обеспечить «качество жизни», даже при наличии уродующих дефектов видимых частей тела.

Желание нравиться свойственно людям с древнейших времен. Практически нет ни одного человека, который бы никогда, ни при каких обстоятельствах не задумывался о красоте. Следы многовекового и разнообразного преклонения перед красотой остались в веках на полотнах живописцев, в «прозрачном мраморе» скульптур, в музыке, поэзии и прозе. Несмотря на удивительную изменчивость, красота остается одним из стимулов развития человечества. Люди, заботящиеся о своем внешнем облике, пользуются услугами парикмахеров, модельеров, косметологов. Одним из разделов медицинской косметологии является эстетическая хирургия. Она становится все более востребованной, так как дает шанс для самовыражения. Косметическая хирургия позволяет привести в гармоничное соответствие то, что уже создано природой или то, что явилось результатом многолетнего взаимодействия с окружающим миром. Иногда эстетическая хирургия является единственным и незаменимым способом исправления недостатков, генетически унаследованных или приобретенных в процессе жизни.

Известно, что реакция на внешний облик человека и его изменения преломляется через оценочную функцию психики каждой конкретной личности. Различные исследования, связанные с изучением внутренней картины болезни, социокультурных стереотипов отношения к больному, свидетельствуют о том, что любое болезненное состояние «независимо от его биологической природы, от того какой орган или функциональные системы оказываются пораженными, ставит человека в психологически особые жизненные условия» (Соколова Е.Г., Николаева В.В., 1987). Дефекты внешности оказывают мощное влияние на личность, изменяя характер и поведение людей, приводя к внутри- и межличностным конфликтам, обусловливая возникновение психогенных реакций и нервно-психических расстройств. Соответственно, наличие косметических дефектов, в зависимости от характера их приобретения, стоит рассматривать как одну из жизненных моделей формирования структуры личности (в случае врожденных дефектов) или ее ситуационно обусловленного изменения (в случае приобретения дефектов). Огромное значение при этом имеет то, как человек справляется с данной ситуацией, какие компенсаторные механизмы вступают в действие, каким образом они меняют личность и качество ее жизни. По определению ВОЗ, "качество жизни - это восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей в связи с их целями, ожиданиями, стандартными заботами" (Amir М., 1994; Orley J., 1998). Иначе говоря, под качеством жизни понимается сопоставление идеального представления о жизни и реально существующей ситуации. Качество жизни также включает экзистенциальные аспекты, самоощущение и самовосприятие, где внешность занимает одно из первых мест.

В связи с тем, что внешность конкретной личности оценивается не только ей самой, но и обществом, наличие косметических дефектов значимо как с медицинской, так и с социально-психологической точек зрения. Причем, специфичность ситуации формирования косметических дефектов заключается в изменении отношения к себе и своему положению в системе окружающей действительности при отсутствии угрозы для жизни и соматического здоровья человека. В настоящее время показатели социального функционирования приобретают все большую значимость. Иногда они даже включаются в официальные классификации психических заболеваний в качестве диагностических критериев, например Д8М-1У и МКБ-10. Это свидетельствует о значимости оценки социального функционирования личности на протяжении всей ее жизни и степени его нарушения при болезни. В качестве причины патологического состояния при этом может выступать как наличие косметических дефектов, так и недовольство своей внешностью на определенный момент времени. Основную роль в данном случае играют именно субъективные переживания личности. Исследования показали, что у большинства людей, имеющих косметические дефекты, особенно, видимых частей тела, уровень социальной адаптации значительно страдает (Шадрина И.В., 2002). Это объясняется тем, что не только вхождение в социальную среду, но и удержание в ней личности с изуродованной внешностью или не соответствующей требованиям конкретной социально-экономической формации крайне затруднено, а порой и невозможно.

Одним из путей решения данной проблемы является приведение внешнего облика конкретной личности в соответствие с эталонами той социально-экономической формации, в которой она проживает. Именно с помощью эстето-пластической операции возможно создание внешности, принимаемой самой личностью и ее социальным окружением.

Вопросам хирургической коррекции внешности в последние годы уделяется значительное внимание, но подавляющее число исследований выполнено стоматологами, онкологами, травматологами, изучающими данную проблему в соответствии с основами своей профессиональной деятельности. Значение этих исследований несомненно в создании целостного представления о клинике, динамике, патологических сдвигах в различных органах и системах. Однако подобные работы не раскрывают всех закономерностей этой проблемы.

Исходя из вышеизложенного,изучение особенностей нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами, представляется весьма актуальным.

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы заключается в выявлении нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами, определении роли оценочной функции психики в их формировании и разработке адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих решать проблемы социально-психологической адаптации этого контингента больных.

Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Изучение побудительных мотивов личности к осуществлению реконструктивной пластики.

2. Выявление клинической типологии и динамики нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами.

3. Определение роли оценочной функции психики в формировании и развитии клинических проявлений.

4. Выявление факторов, определяющих прогноз психосоциальной адаптации у лиц с дефектами внешнего облика.

5. Разработка психопрофилактических мероприятий и лечебно-реабилитационной тактики.

Научная новизна

Проведенная работа позволила впервые выделить этапы жизненного пути, на становление которых оказало влияние наличие косметических дефектов; конкретизировать психопатологическое содержание нервно-психических расстройств на каждом из них; определить, влияние оценочной функции психики на клинические и динамические особенности нервно-психических проявлений. Сравнение лиц, осуществивших реконструктивную пластику косметических дефектов и не имеющих данной возможности, позволило выявить факторы, определяющие их психосоциальное функционирование.

Практическая значимость

На конкретном клиническом материале выявлены основные социально-психологические факторы, детерминирующие обращение в клинику эстето-пластической хирургии лиц, неудовлетворенных собственной внешностью. Установлены клинико-динамические закономерности формирования нервно-психических расстройств у лиц с косметическими дефектами; определено влияние процесса хирургической коррекции на их течение. Выявлены различия в структуре психопатологических расстройств у лиц с корригируемыми и дифференцированного подхода к психокоррекционной лечебнореабилитационной тактике.

Положения, выносимые на защиту

1. Неудовлетворенность собственной внешностью является потенциальным фактором развития нервно-психических расстройств.

2. Становление и динамику нервно-психических расстройств определяет оценочная функция психики, как совокупность факторов, являющихся основой для индивидуальной адаптации к негативным психогеным воздействиям.

3. В структуре клинических проявлений, выявляемых у лиц с косметическими дефектами, преобладают невротические расстройства.

4. Психокоррекционная лечебно-восстановительная тактика является составной частью комплексного лечения лиц с косметическими дефектами.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу Центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС» г. Челябинска. Теоретические и клинические положения исследования используются в. учебном процессе на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Уральской окружной федеральной научно-практической конференции психиатров и наркологов "Актуальные проблемы наркологии и психиатрии" (Челябинск, 2003) и ежегодной психотерапевтической конференции "Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств" (Челябинск, 2004).

168 Выводы

1. Наличие косметических дефектов различной локализации и выраженности становится потенциальным фактором развития нервно-психических расстройств. В качестве психотравмы выступает неудовлетворенность собственным внешним обликом.

2. Желание изменить собственную внешность обусловлено тремя основными причинами:

- стремлением приблизиться к определенным эстетическим "стандартам" или восстановить утраченную внешность при наличии выраженных косметических дефектов (врожденного и приобретенного характера соответственно);

- надеждой на улучшение семейного, профессионального и социального статуса, характерной для лиц, не имеющих явных косметических дефектов;

- потребностью избавиться от возрастных изменений внешности.

3. Клиническое своеобразие нервно-психических проявлений выявленных у лиц, осуществляющих реконструктивную пластику косметических дефектов, обусловлено динамикой процесса коррекции внешности, состоящего из этапов: инициального, исполнительного и завершающего.

3.1 Наличие выраженных косметических дефектов определяет возникновение тревожной симптоматики в виде генерализованного тревожного расстройства, тревожного расстройства личности, зависимого расстройства личности; депрессивной симптоматики в рамках пролонгированной депрессивной реакции, невротической депрессии; дисморфофобии; невротической деперсонализации. При отсутствии явных дефектов внешности выявляется истерическое расстройство личности; тревожно-мнительная акцентуация характера. При возрастных изменениях внешности наблюдаются демонстративные и аффективно-неустойчивые характерологические черты в рамках умеренно выраженных нейропсихических проявлений климактерического синдрома.

3.2. На этапе исполнения деятельности по коррекции внешности наблюдается уменьшение выраженности аффективных нарушений, выявленных на инициальном этапе; формируется астеническая (экзогенно-органическая, психогенно-реактивная) и тревожная симптоматика.

3.3. Видоизменение клинических проявлений на завершающем этапе зависит от совпадения реального и ожидаемого результатов реконструктивной пластики, особенностей клинической картины, имеющейся на момент обращения, воздействия негативных психогенных и соматогенных факторов:

- успешно проведенная хирургическая коррекция (с точки зрения обследованных) дает полную редукцию невротической симптоматики при ее незначительной выраженности на инициальном этапе или способствует уменьшению выраженности эмоциональных и поведенческих проявлений при сохранении стойкой личностной структуры;

- неудачно осуществленное, по мнению пациентов, оперативное вмешательство обусловливает преобладание депрессивной симптоматики у лиц с выраженными косметическими дефектами, декомпенсацию истерического расстройства личности у лиц без явных дефектов внешности.

4. У лиц, не осуществлявших коррекцию косметических дефектов, характеризующихся устойчивостью психосоциального функционирования, клинические проявления ограничиваются преходящими аффективными нарушениями, возникающими в ходе * становления процесса психосоциальной адаптации, основанного на сбалансированности когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов.

5. Психосоциальное функционирование определяет оценочная функция психики, обеспечивающая формирование высокой мотивации на решение интра- и межперсональных проблем, устойчивость самооценки и самосознания, создание адекватного образа своего тела, положительных семейных отношений и профессионально-образовательных стремлений.

6. Прогностически неблагоприятными для психосоциальной адаптации являются: резидуально-органическая церебральная недостаточность, формирование косметического дефекта в подростковом и зрелом возрасте, воспитание в условиях гиперопеки по типу "маленького неудачника" и "кумира семьи", локализация дефекта на видимых частях тела, длительность существования дефекта от трех и более лет.

7. Лечебно-реабилитационные мероприятия заключаются в предупреждении и своевременной коррекции нервно-психических нарушений, характерных для каждого из клинических этапов; восстановлении психической активности, воссоздании прежних и приобретении новых коммуникативных навыков; формировании адаптивного стереотипа поведения, достижении максимально возможного уровня психологической и социальной адаптации.

Практические рекомендации ч

1. В лечебном процессе лиц с косметическими дефектами целесообразно участие врача-психотерапевта, оказывающего специализированную диагностическую, лечебно-консультативную, психопрофилактическую помощь.

2. Рекомендуется включить разработанную трехэтапную систему лечебно-реабилитационных психотерапевтических мероприятий в комплексное лечение пациентов, осуществляющих хирургическую коррекцию косметических дефектов.

3. Начало психотерапевтических лечебно-восстановительных мероприятий рекомендуется максимально приблизить по срокам к моменту формирования дефектов внешности.

4. С целью профилактики возникновения нервно-психических расстройств у лиц с приобретенными косметическими дефектами целесообразно проведение корригирующей реконструктивной пластики в течение первого года после формирования дефектов.

5. Лица с некорригируемыми косметическими дефектами должны наблюдаться у психотерапевта с целью решения вопросов профилактики и коррекции клинических проявлений, а также нарушений психосоциального функционирования.

172