Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Неразвивающаяся беременность 1 триместра: патогенез и профилактика

На правах рукописи

003067485

ДАВТЯН ЕЛЕНА ЛЬВОВНА

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ 1 ТРИМЕСТРА: ПАТОГЕНЕЗ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

003067485

Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук, в отделении терапии и профилактики невынашивания беременности и в ГУ НИИ морфологии человека Российской Академии Медицинских Наук, в лаборатории патологии женской репродуктивной системы

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зульфия Сагдуллаевна Ходжаева Андрей Петрович Милованов

Ольга Фёдоровна Серова Николай Иванович Кондриков

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2007 года, в_часов на

заседании диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_» _2006 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Елена Анатольевна Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре невынашивания на долю ранней неразвивающейся беременности (НБ) приходится 45-80% всех случаев репродуктивных потерь беременности I триместра (Дыбан А.П., Стыгар A.M., 1990; Винницкий О.И., 1988; Салов ИЛ., 1998, 2000; Wittaker и соавт., 1983). Согласно литературным данным, НБ рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности. Более точная гистологическая диагностика свидетельствует о том, что частота НБ отмечается в пределах от 78,9% (Салов И.А.,1998) до 91,3% (Жукова Т.В., Кулаженко В.П., 1980) случаев спонтанных абортов в I триместре беременности.

Многочисленные авторы справедливо рассматривают генез НБ с мультифакторных позиций: иммунологических, структурных особенностей эндометрия, инфекционных, генетических, гормональных и т.д. (Сидельникова В.М., 2002; Салов И.А., 1998; Мещерякова A.B., 2ООО; Серова О.Ф., Миловапоп А.П., 2001; Carp H.J., 2001; Philipp Т., 2002). Среди генетических факторов выделяют генные и хромосомные мутации, а также наследственные факторы. Определенный вклад в развитие изучаемой патологии вносит и «мозаицизм» супружеских пар.

Гормональные нарушения, в первую очередь, гиперандрогения и связанная с ней недостаточность лютсиновой фазы, являются причиной НБ в ранние сроки, что объясняется десинхропизацией секреторной трансформации эндометрия и развития яйцеклетки.

Одной из причин НБ является также острые и хронические инфекции, в частности, вирусы и микроорганизмы условно-патогенной группы, которые могут приводить к развитию иммунодефицитных состояний,

подтверждённых исследованиями иммунного и шггерферонового статусов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Сиделышкова В.М., 2002).

Около 80% раннее необъяснимых ранних репродуктивных потерь, в том числе НБ, связаны с иммунологическими нарушениями. При этом, наряду с гиперпродукцией и гиперактивностью децидуальных естественных киллерных клеток (CD56+16+), оказывающих цитотоксическое действие на клетки трофобласта, немаловажная роль отводится и повышенной экспансии CD 19+5+ лимфоцитов, ответственных за возникновение аутоиммунных процессов, децидуальпого воспаления и некроза, что выражается в неполноценности подготовительных реакций к имплантации в эндометрии (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). Доказана роль системы HLA-II в генезе репродуктивных неудач (Beer А. и соавт., 1999); вместе с тем вклад отдельных аллелей этой системы требует уточнения.

Актуальным направлением в изучении неудач ранней беременности является исследование апоптотической активности децидуальных и хориальпых клеток.

Гистологическая диагностика НБ, как правило, сводится к констатации факта остановки беременности. Патоморфологические исследования при этой патологии крайне немногочисленны. Есть основания полагать, что более тщательное гистологическое изучение эндометрия и плодного яйца при НБ, в сопоставлении с клшшко-лабораторными методами исследования позволит выяснить механизмы остановки беременности.

Таким образом, актуальность проблемы НБ обусловлена высокой, не имеющей тенденции к снижению, частотой репродуктивных потерь, риском их рецидива, возникающими осложнениями, снижающими качество жизни женщины. Вместе с тем, современный уровень знаний позволяет разработать индивидуализированную предгестационную подготовку при проведении клинико-лабораторно-морфологаческих параллелей с выявлением вероятных причин НБ.

Цель настоящего исследования: клинико-патогенетическос обоснование рациональной предгестационной подготовки женщин с повторной и однократной НБ в анамнезе на основании сопоставления клинико-лабораторных и патоморфологических исследований.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить соматический, гинекологический и репродуктивный анамнез у женщин с НБ.

2. Провести медико-иммуногенетическое обследование супружеских пар и иммуногенетическое исследование удалённых элементов плодного яйца.

3. Определить особенности инфекционного, иммунологического и гемостазиологоческого статусов на этапе подготовки и во время беременности и провести коррекцию выявленных нарушений.

4. Сопоставить данные клинико-лабораторных методов и результатов патоморфолошческого исследования удалённых элементов плодного яйца и эндометриальной ткани.

5. На основании полученных результатов разработать индивидуальную предгестационную подготовку и проанализировать особенности клинического течения I триместра беременности у обследованного контингента женщин.

Научная новизна

Впервые проведено сравнигельное клинико-лабораторное комплексное исследование при однократной и повторной НБ; показано преобладание эндокринных и воспалительных причин. Кроме того выяснена роль аутоиммунного и иммупогенетического компонента в генезе НБ I триместра. Впервые проведено сопоставление клинических, лабораторных, в т.ч. иммуногенетических, морфологических данных с выяснением ведущей причины НБ I триместра на фоне сочетанных сопутствующих морфологических изменений. Предпринята попытка изучения оценки состояния клеток хориальной и децидуальной частей по концентрации Бав-

антигена на клетках СБ95+, являющегося маркёром апоптоза, а также клеток СВ56+16+. Полученные результаты значительно расширяют диапазон причинно-следственных связей при НБ I триместра, что способствует уточнению патогенеза и, соответственно, профилактике данного осложнения беременности.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет индивидуализировать предгестационную подготовку с учётом выясненных причин НБ. Выяснение предполагаемой ведущей причины, которая определялась по преобладающему объёму поражения париетального эндометрия, ворсин и маточно-плацептарной области, а также менее выраженных сопутствующих изменений, позволили индивидуализировать тактику подготовки к беременности. Предложенная схема обследования и предгестационная тактика позволила получить благоприятные результаты в 83,1% случаях при повторной и в 97,4% случаях при однократной НБ I триместра в анамнезе.

Положения диссертации, выпоспмы па защиту:

1. Однократная НБ характеризуется более раппей остановкой развития беременности (З-б пед.-32,9%). Аномальный кариотип абортуса имеет место в 46,9% в случаях повторной и в 70,9% в случаях однократной НБ. Полиплоидия в 3 раза чаще (46,7% и 17,9%), а трисомия- в 1,5 раза реже (51,3% и 33,3%) отмечаются при повторной по сравнению с однократной НБ.

2. У супружеских пар с НБ 1 триместра в 29,3% выявлена совместимость супругов по 3 и более аллелям системы НЬА-П, а также гомозиготность аллелей в 25,8%. При наличии антигена 0201 в локусах БС)А1 и Б<ЗВ1 у мужа отмечается одинаково высокая частота агомбриогога независимо от кратности НБ (69,1% и 60%, соответственно).

3. Морфологическое исследование соскоба из полости матки позволяет выявить ведущую и сопутствующие причины остановки развития беременности. Сочетание процессов нарушения цитотрофобластической инвазии и эндометрита, приводящих к НБ, отмечается при одновременном

повышении уровня активности клеток CD56+ и CD95+ в децидуальной ткани - 55,5% и 31,2%. Отмечается положительная корреляционная зависимость между высоким содержанием CD95+ клеток ткани хориона и аномальным кариотипом эмбриона (г=0,65-0,75).

4. Неразвивающаяся беременность I триместра имеет мультифакторную природу. Основанная на проведенных клинико-лабораторно-патоморфологических параллелях с выявлением ведущей и сопутствующих причин НБ I триместра индивидуализированная предгестациониая подготовка способствует благоприятному исходу беременности в 83,1% случаях при повторной и в 97,4% случаях при однократной НБ 1 триместра в анамнезе.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения терапии и профилактики невынашивания беременности, отделения восстановления и сохранения репродуктивной функции ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, на кафедре акушерства и гинекологии последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова, а также используются при обучении клинических ординаторов и врачей, обучающихся на рабочем месте.

Апробации дпссертацпоппого материала

Основные положения диссертации доложены на XIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), VIII Российском научном форуме «Мать и дитя» (2006), ежегодных семинарах отделения профилактики и терапии невынашивания беременности (2005, 2006) и обсуждены на межклинической конференции отделения терапии и профилактики невынашивания беременности (06.07.2006) и на заседании Апробационной комиссии ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (04.09.2006).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицой и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 185 источников, из них 65 отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Результаты диссертационной работы основаны па данных комплексного клинико-лабораторно-морфологического обследования 159 женщин с НБ I триместра, обратившихся в поликлиническое отделение Центра после двухкратного эхографического подтверждения анэмбрионии или отсутствия сердцебиения эмбриона.

Первую группу составили 83 женщины с повторной НБ I триместра. Во вторую группу вошли 76 женщин с однократной НБ I триместра. Клинические методы исследования включали: сбор и анализ анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое бимануальное исследование. Все больные были обследованы с помощью следующих лабораторно-инструменгальных методов исследования (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика материалов и методов исследования

Методы исследования Число исследований

Клшшко-анамнестическое 159

Эхографическое 476

Кариогипирование абортуса 119

Кариотипирование супругов 123x2=246

Типирование по системе НЬА-1 класса 89x2=178

Типирование по системе НЬА-П класса 90x2=180

Определение иммунного статуса 636

Определение интерферонового статуса 636

Гемостазиологическое 730

Вирусурия 315

Гормональное 318

Микробиологическое 318

Патоморфологическое изучение соскоба из полости матки 105

Определение концентрации клеток CD95+ и CD56+ в децидуальной и хориалыюй ткани 30

Специальные методы исследования:

Патоморфологическое исследование: Соскоб из полости матки фиксировался в нейтральном формалине, затем проводился по стандартной схеме до парафиновых блоков, из которых готовились срезы толщиной 5-7 микрон; после депарафинизации они окрашивались гематоксилином и эозином, а также азокармином по Маллори. Анализ проводился по следующим компонентам: ворсины хориона, фрагменты париетального эндометрия и маточно-плацентарная область (МПО).

Им.чунофенотипирование клеток хориалыюй и децидуальной ткани методом проточной цитофлуориметрии: Определение содержания Fas-позитивных клеток проводили с использованием моноклональных антител к CD95+, меченному FITC («Becton Dickinson», США). Оценку количества СБ95+клеток проводили методом проточной цитофлуориметрии на приборе «Bryte HS» (США). Определение CD56+ клеток децидуальной ткани проводили аналогичным способом.

Иммуногенетическое типирование: HLA-типирование производилось на лимфоцитах периферической крови путём использования стандартного метода «комплемептзависимый цитотоксичпости», разработанной П.Терасаки с соавт.

Статистическая обработка полученных результатов и диаграммы выполнены на компьютере Pentium-200 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Ехе1» версия 7.0, раздел программы «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами за период Х-2001- XII-2005 был проведен анализ анамнестических данных, результатов клинического и лабораторио-инструмептального обследования у 159 женщин с НБ I триместра.

Средний возраст составил в I группе 31,1 лет, во II группе 29,7 лет.

При анализе инфекционной заболеваемости её частота практически одинакова в обеих группах. Величина инфекционного индекса при всей относительности его значения составила 4 и более заболеваний у одной обследованной (в I группе в среднем равен 4,6±0,2 и во II группе 4,0±0,8), что превышает этот показатель в популяции (менее 3). При анализе гинекологической заболеваемости выявлено, что хронический эндометрит (30,1% и 18,4%), врождённые и приобретённые пороки развития матки (27,7% и 14,5%), внутриматочные вмешательства достоверно чаще имели место среди женщин с повторной НБ (21,6% и 9,2%) (р<0,05).

Сроки остановки беременности в 3-6 недель были достоверно чаще во II группе, в то время как НБ в сроках 7-8, 8-10 недель чаще имела место в I группе. С целью исключения хромосомной патологии абортуса было произведено кариотипироваиие ворсин хориона. Почти у каждой второй пациентки I группы (53,1% и 29,1%) кариотип абортуса был нормальным, в то время как в каждом третьем случае (46,9% и 70,9%) во II группе отмечался кариотипически аномальный абортус. Причём, полиплоидии были характерны для I группы женщин (46,7% и 17,9%), в то время как трисомии достоверно чаще отмечались во II группе женщин (33,3% и 51,3%).

Известно, что одной из причин НБ является полиморфизм хромосом супругов (Каретникова H.A., 1980; Imai А., 1996). В нашем материале выявлено, что «особенности кариотипа» у обоих супругов в 2 раза чаще имели место в I группе (6,1% и 3,4%) в виде 9qh, 21ps+, 15ps+, 13ps+22ps+. По данным литературы, варианты кариотипа не являются основным причинным фактором в невынашивании беременности, но могут быть так

называемым хромосомным грузом, требующим более тщательной иренатальной диагностики (Imai А., Tamaya Т.,1996; Сидельникова В.М. 2002).

Следующим компонентом иммупогенгтического обследования супругов явилось типирование по системе HLA обоих классов. Сочетание совместимости по 1-2 аллелям системы HLA-I класса с особенностями кариотипа супрз'гов достоверно чаще отмечалось в I группе (27,9%) случаев, в то время как при однократном прерывании подобные сочетания отмечены в 3 раза реже (10,7%). Обращает также внимание высокая частота сочетания совместимости по 1 -2 аллелям HLA-I класса с аномалией кариотипа абортуса в I группе по сравнению со И группой (16,4% и 3,6%).

При исследовании системы HLA-II класса, которая ответственна за реализацию репродуктивной функции, в каждом третьем случае при повторной НБ выявлена совместимость по 3 и более аллелям (29,3%), тогда как среди супружеских пар с однократной НБ подобная картина не наблюдалась. В нашем исследовании в 25,8% случаев в группе с повторной НБ была выявлена гомозиготностъ аллелей в различных локусах HTA-II класса.

Носительство антигена 0201 в локусах DQA1 и DQB1 у мужа, по литературным данным в 50% случаев ответственное за анэмбрионию, имело место в 22,4% случаев в I ipyune и в 15,5%-во II ipyiirie, при этом частота анэмбрионии у этой когорты обследованных составила соответственно 69,1 и 60%. Сочетание совместимости по системе HLA-II класса с «особенностями кариотипа» супругов имело место только в I lpynne (25,9%), с аномалиями кариотипа абортуса- почти в 3 раза чаще также в I группе (17,2% и 6,2%, соответственно).

При исследовании иммунного статуса было выявлено достоверное повышение клеток, ответственных за реализацию клегочно-опосредованного ответа CD56+16+ (4,7 и 3,5) и аутоиммунные реакции CD19+5+ (5,2 и 4,3), среди женщин I группы но сравнению с нормой.

Известно, что одним из исходов различных внутриутробных вирусных инфекций, в частности, Коксаки-вирусных, энтеровирусных является гибель эмбриона. При анализе результатов вируеурии антигены вирусов Коксаки А и В, энтеровирусы 68-71 достоверно чаще выявлялись среди обследованных 1 группы. Так, первое место по частоте принадлежало вирусам Коксаки-А (85,5% и 56,5%, р<0,001), Коксаки-В (69,8% и 34,2%, р<0,001), энтеро 68-71 (39,7% и 23,6%, р<0,001). Высокие показатели выделения Коксаки-вирусов свидетельствуют о развитии порочного круга аутоиммунных процессов при НБ, так как согласно общеизвестным литературным данным, именно хроническая инфекция способна индуцировать аутоиммунный процесс в организме хозяина (Ледина А.В., Лозовская Л.С., Копоплёва Т.Н., 1996; 8грако\Уз1аМ.,1997).

Распространению вирусной инфекции препятствует система интерферона. Полученные данные интерферонового статуса были однородными в обеих группах и характеризовались повышением уровня сывороточного интерферона и резким угнетением продукции а- и у-ИФН.

Патоморфологическое исследование абортного материала проводилось с целыо определения точного срока остановки беременности и вероятных причин НБ, а также изучения отдельных звеньев патогенеза данного осложнения беременности.

Нами было выявлено преобладание структурных изменений париетального эндометрия двух типов: 1тип- с дискоординацией развития эндометриальных желез у 13,3% в 1-й и у 11,1% во Ц-й группе женщин. Данный тип нарушений выражался резко расширенными эндометриальными железами с атрофичным выстилающим эпителием в составе спонгиозпого слоя эндометрия (рис.1). При сопоставлении с клинико-лабораторными данными при 1-м типе морфологических изменений выявлены следующие гормональные нарушения по группам: СПКЯ (37,5% и 20%), НЛФ (25% и 60%), гиперандрогения (37,5% и 20%).

Рис. ] Ранняя ретардация и микрокистозная трансформация эндометриальных желез.

Более глубокие нарушения инвазии, связанные с недостаточной децидуапизацией стромы (2 тип) в 2 раза чаще встречались в ! группе (26,6% и 13,3%, р<0.05). Эти изменения также соответствовали эндокринопатиям в обеих группах: НЛФ (37,5% и 50%), ГА (43,7% и 33,3%), нарушение функции щитовидной железы (18,7% и 16.7%) и морфологически выражались рыхлой стромой в компактном слое эндометрия и преобладанием мелких, отростчатых деци дуальных клеток промежуточного типа (рис.2).

Рис.2 Слабая децидуализация и поверхностная цитотро фоб ласти ческа я инвазия.

Морфологически верифицированный эндометрит с микроабсцессами выявлен у 23.3% в 1-Я и у 20% во И-й группе женщин и характеризовался выраженными воспалительными изменениями с абсцедированием в МПО (рис.3). При сопоставлении с лабораторными данными обращало внимание наличие активации вирусно-бактериальной инфекции (29,4% и 33,2%),

высокие титры Коксаки А и В (23,5% и 22,2%). повышение уровня СВ56+ клеток (47, ]% и 44,5%), являющихся предшественниками провоспалителыйых цитокинов.

Рис.3. Выраженные воспалительные изменения с абсцедированием в МПО

Местные реологические нарушения в виде ретрохориальной гематомы и тромбозы различного срока давности в МПО (рис.4), имели место у 16,7% в 1-й и у 11,1% во 11-й группе женщин. Данная морфологическая картина была характерна для аутоиммунных процессов. При лабораторном анализе выявлены АФА (50% и 40%), в особенности к фбефотидилхолину и фосфстидилсерину, аутосенсибилишшя к ХГ (20% и 20%), высокий уровень СО 19+5+клеток (30% и 40%).

Рис.4. Ретроплацентарная гематома в МПО

По ворсинам большого калибра С отсутствием признаков ангиогенеза в строме (рис.5), морфологически предполагались возможные аномалии

кариотипа эмбриона у 10% и I и у 20% во II группе женщин, диагноз хромосомной аномалии эмбриона подтвердился у 50% в 1-й и у 66.7% во 11-ой группе.

- - ------ г

Рис.5. Ворсины большого калибра, с отсутствием признаков ангиогенеза.

Скопления местных «малых» лимфоцитов в париетальном эндометрии, зоны Значительного отёка в МПО, характерные «сетчатые» структуры отмечались (рис.6) у в 1-й и у 4,4% во 11-й группе. 11ри сопоставлении с лабораторными исследованиями были выявлены иммупогенетическис нарушения (совместимость по 3 и более аллелям по систсме Н1.А-Н класса, го м оз и гот н ость у 6 в I группе женщин и в 2 случаях во И группе отмечалось наличие у мужа в локусах 1Х^А 1 ВОВ 1 антигена 0201.

Рис.6. Выявление зон отёка вокруг малых лимфоцитов, расширение желез с десквамациеЙ эпителия придавали своеобразный сетчатый характер стромы

МПО.

Таким образом, в соскобах из полости матки выявлены различные морфологические изменения микроокружения абортуса при НБ I триместра. Преобладание одного из представленных выше вариантов принималось за вероятную ведущую причину остановки развития беременности. Вместе с тем, нам не удалось выявить монопричину НБ, поскольку в подавляющем большинстве случаев в обеих группах имело место сочетание различных факторов, которые в сопоставлении с лабораторными данными способствовали уточнению патогенеза остановки развития беременности в каждом конкретном случае.

Были диагностированы типичные комбинации патогенетических факторов при ранней потере беременности. Так, сочетание неполноценной цитотрофобластической инвазии с эндометритом (20% и 13,3%), с местными реологическими нарушениями (11,7% и 6,7%), с эндометритом и реологическими нарушениями (10% и 2,2%), в 2-5 раз чаще встречалось среди женщин с привычной НБ. Сочетание эндометрита с неполноценной инвазией (11,7% и 4,4%) и местными реологическими нарушениями (13,3% и 6,7%), также достоверно чаще имело место в первой группе. Местным реологическим нарушениям во всех случаях в обеих группах сопутствовал эндометрит.

Следовательно, результаты морфологического исследования соскобов из полости матки верифицировали многофакторность и сочетанность причин, приводящих к остановке развития беременности и позволили выделить наиболее вероятные причины НБ I триместра, к которым относятся: эндокринопатии (33,3%), инфекционно-воспалительные (24,7%), аутоиммунные (14,4%), иммуногенетические (7,6%) и хромосомные аномалии (14,3%). В 5,7% случаев не удалось отметить каких-либо характерных морфологических изменений и поэтому эти случаи отнесены к идиопатическим причинам.

Одним из направлений нашего исследования явилось изучение роли апоптоза клеток децидуальной и хориальной ткани. Отмечено достоверное

повышение клеток, несущих Каз-бслок (СБ95+) в хориалытой и децидуалыюй тканях (51,6% и 36,3%) но сравнению с нормой (18-24%), что может являться одной из причин ранней неразвивающейся беременности. Среднее значение СС56+ №С клеток в децидуалыюй ткани составило 38,6%,что значительно превышает аналогичные показатели при нормальном течении беременности (21,5%) (р<0,05), а выявленное содержание СБ95+ клеток в хориальной ткани более 50% может свидетельствовать о высоком уровне апоитоза этих клеток, приводящих к ранним потерям, связанным с патологией эмбриона. Так, нами выявлена высокая положительная корреляционная зависимость между повышенным содержанием СБ95+ -позитивных клеток ткани хориона и аномальным кариотипом эмбриона (г=0,65-0,75).

При проведении внутригруппового анализа было выявлено повышение в 2 раза клеток СВ95+ в децидуальной ткани (52,9% и 25%) (Р<0,001), и в 1,5 раза в хориалькой ткани у женщин группы (64,2% и 45,2%) (Р<0,05). Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что повышенное количество клеток С095+(Т'а5) и СП56+ возможно сопровождает привычную потерю беременности.

При проведении иммунопатоморфологических параллелей повышение клеток СТ>56+ в хориальной и в децидуальной тканях* в 76,2% и 33,3% сопутствовало нарушению цитотрофобластичеекой инвазии, наличие С056+ в хориальной ткани, который в норме практически отсутствует, в 19% случаев сопутствовало эндометриту. Сочетание процессов нарушения инвазии и эндометрита было более частым при одновременном повышении уровня СП56+ и СВ95+ в децидуальной ткани —55,5% и 31,2%, соответственно.

В соответствии с выявленными доминирующей и сопутствующими причинами, была проведена индивидуальная подготовка к беременности.

Беременность наступила у 76 женщин 1-ой и у 75 — 11-й группы. Течение ранней беременности осложнилось угрозой прерывания у каждой третьей

(34,9% и 37,2%), наличием ретрохориальных гематом в каждом пятом случае (20,6% и 19,6%), гипоплазией хориона также в каждом третьем случае (29,5% и 27,1%). Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности в объёме гормональной, спазмолитической, седативпой, системной знзимотера пии (по показаниям). ЛИТ проводилась при положительном тесте на беременность (3-ХГ) и далее каждые 3-4 недели беременности до 12-16 недель. Несмотря на проводимую терапию беременность прервалась у 7 (8,4%) папиегггок п I qзyппe и у 1 (1,3%) по II группе. Репродуктивная функция осложнилась вторичным бесплодием у 4 (4,8%) в I группе и у 1 (1,3%) во II группе женщин.

У 56 (67,5%) в I и у 58 (76,3%) во II группах женщин беременность закончилась своевременными родами, у 2 (2,5%) в I и у 2 (2,7%) во II-преждевременными родами на 35-36 недели иестации. У остальных женщин в I группе у 11 (13,2%) и у 14 (18,4%) во II группе - беременность пролонгируется.

Успешный исход I триместра беременности имел место у 83,1% в 1-й и у 97,4% во II группе женщин. Анализ исходов беременности приведен в таблице 2.

Таблица 2.

Исходы беременности.

Исход беременности I группа (п=83) II группа (п=76)

№% И/%

Своевременные роды 56/67,5 58/76,3

Преждевременные роды 2/2,5 2/2,7

Беременность пролонгируется 11/13,2 14/18,4

НБ I триместра 7/8,4 1/1,3

Бесплодие вторичное 4/4,8 1/1,3

Отказ от восстановления репродуктивной функции 3/3,6

Всего 83/100 76/100

Таким образом, индивидуализированная предгестационная подготовка, проведенная с учетом причин НБ I триместра является эффективной профилактикой ранних репродуктивных потерь и способствует благоприятному исходу беременности.

Выводы

1. Особенностями соматического статуса при повторной и однократной

НБ I триместра является одинаково высокая частота инфекционных заболеваний в пубертатном периоде (инфекционный индекс 4,6±0,2). Среди гинекологических заболеваний при повторной НБ I триместра отмечается более высокая частота хронического эндометрита (30,1% и 18,4%), пороков развития матки (27,7% и 14,5%), за счёт внутриматочпых синехий (21,6% и 9,2%) по сравнению с однократной НБ.

2. Для однократной НБ характерна более ранняя остановка развития беременности (3-6 нед-32,9%). Аномальный кариотип абортуса имеет место в 46,9% в случаях повторной НБ и в 70,9% в случаях однократной НБ. Полиплоидии в 3 раза чаще (46,7% и 17,9%), а трисомии - в 1,5 раза реже (51,3% и 33,3%) отмечаются при повторной по сравнению с однократной НБ.

3. У супружеских пар с НБ I триместра 29,3% имеет место совместимость супругов по 3 и более аллелям системы НЬА-П, а также гомозиготность аллелей по системе НЬА-П в 25,8%. При наличии антигена 0201 в локусах Б<ЗА1 и 13С>В1 у мужа отмечается одинаково высокая частота анэмбрионии независимо от кратности НБ (69,1 и 60%, соответственно).

4. Иммунный статус характеризуется достоверным повышением количества клеток, ответственных за реализацию клеточпо-опосредовагаюго ответа С056+16+ (4,7% и 3,5%) и аутоиммунных реакций С019+5+ (5,2% и 4,3%) среди женщин с повторной и однократной НБ по сравнению с нормой. Интерфероновый статус в обеих группах характеризовался повышением уровня сывороточного интерферона и резким угнетением продукции а- и -у-ИФН.

5. Среди ведущих морфологических причин НБ эндокринопатии имели место в 33,3% случаях; при внутригрупповом анализе частота их была достоверно выше при повторной НБ (40% и 24,4%, р<0,01). Частота эндометрита (24,7%), аутоиммунных нарушений (14,4%), хромосомной патологии (14,3%), иммуногенетических нарушений (7,6%), идиопатических причин (5,7%) достоверно не различалась при внутригрупповом анализе. Сочетание процессов нарушения инвазии и эндометрита, приводящих к НБ, отмечается при одновременном повышении клеток С056+ и С095+ в децидуальной ткани (55,5% и 31,2%, соответственно). Отмечается положительная корреляционная зависимость между высоким содержанием С095+ клеток ткани хориона и аномальным кариотипом эмбриона (г=0,65-0,75).

6. Два типа нарушений (дискоординация эндометриальпых желез и недостаточная децидуализация стромы), приводящих к неполноценной инвазии имеют место при эндокринопатиях (СГЖЯ, Ш1Ф, гиперандрогения, гипотиреоз); базальный и париетальный эндометрит с абсцедированием в МПО сопровождается активацией вирусно-бактериальной инфекции (62,6%), повышением количества клеток СП56+16+ (96,1%); местные реологические нарушения в виде ретрохориалыюй гематомы и тромбозов различного срока давности имеют место при аутоиммунных нарушениях (АФА-90%, анти-ХГ-40%, повышение уровня клеток СБ 19+5+ -70%); морфологические признаки предположительных иммуногенетических нарушений в виде скоплений местных «малых» лимфоцитов, очаговыми «сетчатыми» структурами, аваскулярных ворсин имели место при аномалиях кариотипа абортуса и/или совместимости по 3 аллелям системы НЬА-П - в 60%.

7. Неразвивающаяся беременность I триместра имеет мультифакторную природу. Основанная на проведенных клинико-лабораторно-патоморфологических параллелях с вьивлением ведущей и сопутствующих причин НБ I триместра индивидуализированная предгестационная подготовка способствует благоприятному исходу беременности в 83,1%

случаях при повторной и в 97,4% случаях при однократной неразвивающейся береметгости I триместра в анамнезе.

Практические рекомендации

1. Комплексное обследование пациенток с НБ I триместра помимо общеклинических методов, должно включать: патоморфологическое исследование абортного материала (ворсин хориона, ткань париетального эндометрия, маточно-гшацентарпая область), проведение цитогенетического исследования ворсин хориона, морфофункциопальиую оценку эндометрия.

2. Необходимо медико-генетическое обследование супругов на носительство скрытых хромосомных перестроек и «вариантов кариотипа». В алгоритм обследования женщин с НБ ранних сроков рекомендуется включить исследование и системы НЬА-1 и II классов.

3. Женщинам с совместимостью с супругом по системе НЬА (3 и более антигена) рекомендовано проведение лимфоцитоиммунотерапии, иммуноглобулинотерапии (под контролем иммуноглобулинов сыворотки крови), динамический контроль иммунного (с определением СБ56+16+, СБ 19+5+) и интерферонового статусов с индивидуальным подбором иммуномодуляторов, контроль аллогенной стимуляции в СКЛ (уровень блокирующих антител).

4. На основании проведения клишпсо-лабораторно-морфологических параллелей целесообразно проведение патогенетической терапии в зависимости от доминирующей причины (см. схему обследования и лечения):

- при эндокринопатиях (недостаточная железистая трансформация и ЦТ-инвазия) - гормональный скрининг, в слз'чае выявленных нарушений, необходима дифференцированная гормональная коррекция II фазы цикла, определение маточного кровотока в обе фазы цикла и УЗ-динамика толщины эндометрия;

- при воспалетш (эндометрит) — инфекционный скрининг, контроль интерферонового и иммунного статусов, при возможности с определением цитокинов. В случае выявленных инфекций - антибактериальная терапия (с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам), противовирусная, иммуномодулирующая терапия с индивидуальным подбором индукторов интерферона, введение иммуноглобулина при подготовке к последующей беременности и в процессе гестации, комплекс метаболической терапии по показаниям.

- при аутоиммунных состояниях (местные реологические изменения в МПО)

- иммуноглобулинотерапия, эфферентные методы лечения, в ряде случаев -глюкокортикоидная терапия.

После даз'х НБ целесообразно обсуждение вопроса об ЭКО.

Схема индивидуализированной предгестационной подготовки при НБ I триместра

УЗИ: внутриутробная гибель эмбриона или анэмбриония Гемостаз

Норма.

кариотил кариотип

.Аваскулярные Недостаточная ворсины железистая

трансформация и ЦТ-инвазия

Децидуит, эндометрит

Местные

реологические

изменения

I

Каритип и Н1А-

типирование

супругов

Гормональный скрининг

скрининг, гемостаза, ВА,

исследование АФА,

иммунного и диагностика

ИФН-статусов АФС, анти-

Инфекционный

Варианты сочетания нормального кариотипа или его «особенностей», и совместимости по Н1А-11

ХГЧ

ЛИТ, иммуноглобулин в/в

Коррекция выявленных нарушений, в т.ч. НЛФ

Антибактериальная, Коррекция

противовирусная, выявленных

иммуномодулирующая нарушений терапия

Сппсок работ, опублпковаппых по теме диссертации

1. Давтян, Е.Л. Клинико-морфологические параллели при неразвивающейся беременности [Текст]/Е.Л. Давтян, В.М. Сидельникова, З.С. Ходжаева, П.А. Кирющенков // IV Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: материалы науч. -практ. конф. -М.,2002. -С.264.

2. Ходжаева, З.С. Этио-патогенетические факторы неразвивающейся беременности [Текст]/З.С. Хождаева, Е.Л. Давтян, В.М. Сидельникова, А.П. Милованов // V Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: материалы науч.-практ.конф.-М.,2003.-С.252.

3. Давтян, Е.Л. Роль апоптоза в генезе неразвивающейся беременности [Текст]/ Е.Л. Давтян // VI Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: материалы пауч.-практ.конф.-М.,2004.-С.64.

4. Ходжаева, З.С. Иммуногенетическое обследование супружеских пар с неразвивающейся беременностью в анамнезе [Текст]/ З.С. Ходжаева, Е.Л. Давтян, В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков // Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии береметгости организации гестоза.-М.,2004.-С.281.

5. Милованов, А.П. Патоморфологические маркёры диагностики неразвивающейся беременности при аптифосфолипидном синдроме [Текст]/ А.П. Милованов, З.С. Ходжаева, Е.Л. Давтян, Т.А. Долженко // Материалы Зб-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза.-М.,2004.-С.141.

6. Сухих, Г.Т. Содержание С056+ натуральных киллеров и СБ95+-позитивных клеток в децидуальной ткани женщин с неразвивающейся беременностью первого триместра [Текст]/ Г.Т. Сухих, В.М. Сидельникова, З.С. Ходжаева, В.Н. Верясов, Е.Л. Давтян // Материалы II всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии.-М.,2004.-Т.5,№ 1.-С.130.

7. Давтян, Е.Л. Иммуногенетическое обследование и оптимизация предгестационной подготовки супружеских пар с неразвивающейся беременностью I триместра в анамнезе [Текст]/ Е.Л. Давтян // XII

Всероссийский национальный конгресс «Человек и лекарство»: материалы науч.-практ.конф. -М. ,2005 .-С. 100.

8. Милованов, А.П. Морфологическая диагностика и патогенез неразвивающейся беременности при антифосфолипидном синдроме [Текст]/ А.П. Милованов, Т.А. Долженко, Е.Л. Давтян//Архив патологии.-2005.-Т.67, № 1.-С.9-13.

9. Ходжаева, З.С. Иммуно генетические причины неразвивающейся беременности [Текст]/ З.С. Ходжаева, Е.Л. Давтян, В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков // VII Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: материалы науч.-практ.конф.-М.,2005.-С.281.

10. Ходжаева, З.С. Показатели иммуиокомпетентных клеток, ответственных за апоптоз, при неразвивающейся беременности I триместра [Текст]/ З.С. Ходжаева, Е.Л. Давтян, В.Н. Верясов // I Международный конгресс по репродуктивной медицине: материалы науч.-практ.конф.-М.,2006.-С.235.

11. Ходжаева, З.С. Причины неразвивающейся беременности I триместра: вопросы предгестационной подготовки [Текст]/ З.С. Ходжаева, Е.Л. Давтян // VIII Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: материалы науч,-практ.конф.-М.,2006.-С.287.

12. Khodzhaeva, Z.S. Immunogenetic causes of first trimester missed abortion and preconception aspection [Text]/ Z.S. Khodzhaeva, V.M. Sidelnikova, E.L. Davtyan //XVIII FIGO-World Congress of Gynecology and Obstetrics. / 51!'-1041ЫоуетЬсг, Kuala-Lumpur, Malaysia-2006.-fc.-2.36.3.-P.l 19.

Приложение 1

Список условных сокращений

Анти-ХГ антитела- антитела к хорионическому гонадотропину

ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ- II - вирус простого герпеса II типа

ИНФ - интерферон

ЛИТ - лимфоцито-иммунотерапия

МПО - маточно-плацентарная область

НБ - неразвивающаяся беременность

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

НЪА - лейкоцитарные антигены человека

Подп. к печати 29 ноября 2006 г. Объем 1,6 п. л. Заказ № 127 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13