Непрямая остеопластика в лечении костной патологии у детей

Шеин, Виктор Николаевич

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Непрямая остеопластика в лечении костной патологии у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шеин, Виктор Николаевич Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Непрямая остеопластика в лечении костной патологии у детей

На правах рукописи

ШЕИН ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

НЕПРЯМАЯ ОСТЕОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 - детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Самойлович Э. Ф. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Розинов В. М.

Доктор медицинских наук, профессор Фищенко П. Я.

Доктор медицинских наук Стужина В. Т.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004 года. В_часов на

заседании диссертационного совета (Д 208.071.01) в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (адрес: 125995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Теоретическим фундаментом остеологии является учение о регенерации костной ткани. Проблема восстановления целостности кости при её повреждениях или заболеваниях является одной из старейших в медицине. К настоящему времени накоплен значительный объем знаний по вопросам остеогенеза и остеопластики.

Костная пластика является одним из важнейших методов лечения деструктивных поражений костей у детей, возникающих в силу разных причин: травм, воспалительных заболеваний, дистрофических и диспластических процессов, опухолей костей. В последние десятилетия одной из основных методик остеопластики является замещение дефекта кости свободным костным трансплантатом, взятым у самого больного (аутопластика) или гомологичными костными тканями (аллопластика). В результате сложных и не до конца изученных биологических процессов свободный донорский трансплантат в течение достаточно продолжительного времени замещается собственной костной тканью реципиента, а большая часть пересаженных трансплантатов на протяжении нескольких лет сохраняется, выполняя функцию эндопротеза (Лубегина З.П., 1974; Enneking ^ F., 1957; Enneking W.F., 1962; Soura-Ramos Я., 1980). В таких случаях можно говорить о ПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКЕ, т.е. о замещении костной ткани аналогичной тканью. Свободный костный трансплантат биологически стимулирует остеогенез и является как бы матрицей, по которой происходит рост собственной кост-

ной ткани реципиента, т.е. имеет место НЕПРЯМОЙ..ОСХЕОГЕНБЗ. Од; рОС^НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА СПе оэ

нако оперативные вмешательства, при которых осуществляется прямое замещение дефекта кости, весьма травматичны, особенно при использовании аутотрансплантатов. Они требуют продолжительной (до полугода) внешней иммобилизации, что в свою очередь обусловливает существенное ограничение движений в суставах, а исход остеопластики часто непредсказуем. Эффективность прямой остеопластики при дистрофических поражениях костей сомнительна.

В последние десятилетия существенное развитие получили электрофизиологические исследования кости, что определило возможность стимуляции естественного костеобразования слабыми импульсными электрическими токами (СИЭТ). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что при воздействии СИЭТ активизируются репаративные процессы в кости, ускоряется рост и развитие нормальных костных структур. Происходит стимуляция ПРЯМОГО ОСТЕОГЕНЕЗА, а замещение дефекта кости осуществляется в результате НЕПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКИ.

В большинстве опубликованных работ (Любошиц НА, Маттис Э.Р., 1980; Расмане Э.Г., 1974; Юмашев Г.С., Костин В.А., Крюков Б.Н. 1975; Юмашев Г.С. с соавт., 1983; Friedenberg Z.B., Harlew M.C., Brighton СТ., 1971; Ronano R.L., Burges E.M., Rubenatiin Ch.P., 1976) описаны результаты применения электростимуляции остеогенеза у взрослых при лечении переломов и ложных суставов. Использование различных методик с несопоставимыми способами и параметрами воздействия на репаративные процессы,

отсутствие комплексных методик исследования больных, теоретическое и техническое несовершенство разработок тормозит внедрение электростимуляции остеогенеза (ЭСО) в широкую практику лечения больных с дистрофическими и диспластическими процессами в костной ткани.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с дистрофическими поражениями и диспластическими заболеваниями, а также с механическими и иными повреждениями костей методом непрямой остеопластики путем стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами.

Задачи.

1. Обосновать показания к применению метода непрямой остеопластики у детей.

2. Разработать методику, технику и режимы стимуляции репаратив-ного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами.

3. Выявить особенности непрямой остеопластики при дистрофических поражениях, повреждениях и диспластических заболеваниях костей, а также последствиях остеомиелита у детей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения непрямой остеопластики при патологии костей у детей.

Научная новизна. Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике обосновано понятие о непрямой остеопластике. Разработаны методика, техника и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами у детей. Сформулированы показа-

ния к её применению. Изучены возможности и особенности использования непрямой остеопластики при лечении дистрофических и диспластических заболеваний, переломов костей в остром периоде и при их осложненном течении, дефектах костной,ткани после перенесенного остеомиелита. Доказана высокая эффективность, непрямой,остеопластики при лечении»патологии костей у детей, изучены ближайшие и отдалённые результаты её применения.

По теме диссертации получено авторское свидетельство № 876139 «Способ лечения асептических некрозов костной ткани»

Практическая значимость. Разработаны методика и техника введения и размещения электродов в тканях пациента, определены оптимальные режимы и параметры проведения электростимуляции репаративного остеогене-за слабыми импульсными электрическими токами при дистрофических поражениях, диспластических заболеваниях, последствиях остеомиелита и переломах костей у детей в зависимости от характера патологического процесса и стадии его течения. Установлены особенности непрямой остеопластики, обусловленные состоянием«костной ткани. Обоснована методика ведения больных в реабилитационном периоде. Изучены возможные осложнения и результаты лечения в различные сроки после применения непрямой остеопластики.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы лечения внедрены в практику работы ортопедо-травматологических отделений Тушинской детской городской больницы»(г. Москва), детской городской

клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) и детской городской клинической больницы Св. Владимира (г. Москва).

Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий по вопросам детской хирургии и детской травматологии и ортопедии слушателей Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и врачей Тушинской городской больницы 03 марта 2003 года.

Материалы диссертации доложены на XX, XXI, XXII, XXIII, XXYI научно-практической конференции по итогам работы медицинского Совета Комитета здравоохранения г. Москвы (1997, 1998, 1999, 2000, 2003гг). На конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (1999, 2000, 2001гг). На XIII Съезде ортопедов-травматологов Украины (Донецк, 2001г.), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской'об-ласти посвященной 50-летию отделения травматологии-ортопедии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, 6 из них - в центральных журналах: «Детская хирургия» (3), «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова» (2), « Визуализация в рентгенологии» (1).

Настоящая работа выполнена в отделе детской хирургии (заведующий отделом - д.м.н., проф. А.Б.Окулов) НИЦ Российской медицинской академии последипломного образования (ректор — член-корреспондент РАМН, профессор Л.К. Мошетова) на базе Тушинской городской, больницы (главный врач - к.м.н. В.Ф.Смирнов).

Положения, выносимые на защиту.

1. Непрямая остеопластика способствует восстановлению нормальной костной ткани в зоне патологического поражения кости.

2. Выбор режимов непрямой остеопластики определяется характером патологического процесса в кости, стадиями его течения, а также размерами и протяженностью патологического очага.

3. Параметры электростимуляции остеогенеза СИЭТ и продолжительность их воздействия на очаг поражения обусловлены возрастом больного, глубиной нарушения кровоснабжения, необходимостью поэтапной смены режимов ЭСО.

4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности непрямой остеопластики при патологии костей у детей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, содержит 89 рисунков, 16 таблиц и 4 схемы. Указатель литературы включает 158 источников, в том числе 81 работа отечественных и 77 работ зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Непрямая остеопластика проведена 196 детям с дистрофическими поражениями, повреждениями, диспла-стическими заболеваниями костей и последствиями остеомиелита в возрасте от 2 до 14 лет (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Основную группу составили больные с дистрофическими поражениями костей - 104 ребенка (53%). ЭСО СИЭТ проводилась у 58 (29,6%) больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса со II - ГУ стадиями заболевания, у 33 (16,8%) ребенка с болезнью Осгуда-Шлаттера со II - III стадиями заболевания, у 11 (5,6%) больных с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости и у 2 (1%) детей с болезнью Паннера для активного направленного воздействия на процессы репаративной регенерации в зоне поражения (диаграмма 2).

Во вторую по численности группу (диаграмма 3), вошли дети с повреждениями костей - 66 больных (33,7%). ЭСО СИЭТ применялась у 8 (4,1%)

больных с внутрисуставными переломами в остром периоде травмы с целью профилактики аваскулярных осложнений и ускорения консолидации. А также у 58 больных (29,6%) с осложнённым течением переломов (у 47 детей отмечена замедленная консолидация перелома, у 11 - ложный сустав) для вос-

становления костной структуры и оптимизации всего периода лечения.

ДиаграммаЗ.

В третью группу включены 19 (9,7%) больных (диаграмма 4) с диспла-стическими заболеваниями костей (16 - фиброзная дисплазия, 3 — локальная физарная дисплазия). В этой группе больных ЭСО СИЭТ проводилась с целью нормализации остеогенеза и восстановления костной структуры в зоне патологических изменений.

Диаграмма 4

Непрямая остеопластика осуществлена у 7 (3,6%) детей с последствиями гнойно-воспалительных поражений костей для профилактики неблагоприятных ортопедических осложнений, а также для лечения уже возникших осложнений.

Клиническая картина при перечисленной выше патологии костей неспецифична и проявлялась общими признаками - боль, деформация, ограничение функции. Такая симптоматология не давала оснований для клинической диагностики, тем более что в ряде случаев имело место бессимптомное течение патологического процесса, который проявлялся патологическим переломом. Отсюда высока роль специальных методов исследования в распознавании патологии.

Основным и ведущим методом диагностики, и контроля при патологии костей являлось рентгенологическое исследование, при котором устанавливался характер патологического процесса, его локализация и протяженность. В редких случаях возникала необходимость в специальных укладках. Компьютерная томография (КТ) позволяла уточнить характер патологии, её протяженность, отдельные элементы структуры кости. КТ выполнена у 68 наблюдавшихся больных (всего 136 исследований). Для уточнения анатомической - формы внутрисуставно расположенных эпифизов, особенно у детей младшего возраста, проводилась артропневмография (АПГ), позволяющая выделить рентгеннекотрастные ткани. АПГ осуществлена 10 больным с болезнью Легга-Кальве-Пертеса и 3 детям с последствиями остеомиелита. Определённое суждение о форме эпифиза и состоянии рентгеннеконтрастных тканей получали с помощью ультразвукового сканирования сустава. УЗИ тазобедренных суставов выполнено у 10 больных. Радиоизотопное сканирование давало представление о состоянии кровообращения в зоне патологического процесса. Оно проведено у 31 ребенка (всего 56 исследований). О ходе

репаративного процесса и плотности костного регенерата судили по данным, полученным при определении общего сопротивления кости, которое проводилось у 48 больных. Данные пункционной биопсии давали достаточно достоверные сведения о морфологической сущности патологического процесса и позволяло судить о строении и степени зрелости костного регенерата. Пункционная биопсия проведена у 51 больных (всего 90 исследований).

Основной целью лечебных мероприятий при дистрофических поражениях, повреждениях и диспластических заболеваниях костей у детей являлось восстановление остеогенеза на всех уровнях репаративного процесса: клеточном, капиллярно-тканевом, органном и организменном. Эта цель может быть достигнута различными путями, наиболее физиологичным и наименее травматичным из которых является электростимуляция остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами (ЭСО СИЭТ). Стимуляция остеорепарации СИЭТ существенно ускоряла восстановление структуры кости, в результате нормализации микроциркуляции и циркуляторно-метаболического соответствия (баланса).

Для осуществления ЭСО СИЭТ использовали серийно выпускаемые электростимуляторы ЭОС-20-01 «Остеотон-2». Прибор обеспечивал формирование по 4 независимым каналам двух видов выходного тока: постоянного и импульсного, с периодической последовательностью монополярных прямоугольных импульсов. Частота следования импульсов имела фиксированные значения 0,25 и 0,5 Гц. Суммарная длительность фронта и среза прямоугольных импульсов составляла не более 200 мкс. Электростимулятор обес-

печивал в каждом из 4 каналов два значения постоянного и импульсного тока (20 ± 3) мкА и (10 ± 1,5) мкА при активной нагрузке, изменяющихся в диапазоне от 1 до 100 кОм.

Использовали эластичные электроды ПЭОА-1 (длина 600 мм) и ПЭОА-2 (длина 900 мм), а также спицы Бека с диэлектрическим покрытием, выполненным методом плазменного напыления керамикой или сверхчистым крем-нием1 (для внутрикостных электродов). Электрическую изоляцию спиц осуществляли таким способом, чтобы на их концах оставались токопроводя-щие поверхности, свободные от диэлектрика на расстоянии до 1 см (рабочая часть электрода). Установку электродов проводили под визуальным рентгеновским контролем с тем, чтобы токопроводящая поверхность на конце электрода была расположена в зоне очага.поражения. Эластичные электроды (ПЭОА-1 и ПЭОА-2) располагали подкожно. При необходимости внутрико-стной установки эластичных электродов последние вводили с помощью специальной иглы-проводника из набора для внутрикостной анестезии.

Выбор методики и режимов ЭСО СИЭТ у детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса зависел от стадии процесса и структурных изменений в головке бедренной кости. ЭСО проводили в многоканальном режиме биполярными импульсными электрическими токами с частотой 0,5 Гц, силой тока 10 - 20мкА (в соответствии с возрастом ребенка). При II и III стадиях болезни Легга-Кальве-Пертеса воздействие на патологический очаг осуществляли в многоканальном анодном режиме в течение 4-6 недель (до исчезновения зон склероза на рентгенограммах). В последующем на внутрикостные электроды

подавали импульсный ток отрицательной полярности (катодный режим) до восстановления структуры кости. На весь период ЭСО осуществляли разгрузку тазобедренного сустава с помощью скелетного вытяжения на шине Белера в положении отведения и внутренней ротации конечности. У детей до трех лет накладывали вытяжение по Шеде. Необходимость эффективной разгрузки пораженного сустава была обусловлена стремлением предупредить деформацию пораженной головки бедра у детей со II стадией болезни и сохранить форму головки у детей с III и IY стадиями. Разгрузку сочетали с активными движениями в тазобедренном суставе пораженной конечности. При ЭСО в катодном режиме назначали остеогенон в возрастной дозировке на весь период стимуляции.

Методика ЭСО СИЭТ при болезни Осгуда-Шлаттера состояла в следующем: внутрикостно в пораженную бугристость вводили 1 жесткий или эластичный электрод, а подкожно имплантировали 1 эластичный электрод. Конечность фиксировали глубокой задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до основания пальцев стопы. ЭСО в анодном режиме проводили в течение 2-3 недель, после чего полярность на электродах меняли на катодную, и лечение продолжали в течение 2-4 недель. При отсутствии выраженных зон склероза в бугристости большеберцовой кости ЭСО в катодном режиме продолжалась на протяжении 4-6 недель. К этому времени, как правило, на рентгенограммах было видно восстановление структуры кости. Гипсовую лонгету снимали, извлекали электроды и назначали восстановительное

лечение: ЛФК, магнитотерапию, тепловые процедуры. Движения в коленном суставе восстанавливались в течение 10-14 дней.

При аваскулярном некрозе головки мыщелка плечевой кости (болезнь Паннера) методика ЭСО СИЭТ соответствовала таковой при III стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Лечение при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости проводили в два этапа. На первом этапе устраняли смещение эпифиза бедренной кости на скелетном вытяжении на шине Белера с грузом 5 - 8 кг в положении отведения и внутренней ротации. Груз и угол отведения постепенно увеличивали. Этап скелетного вытяжения продолжался 2-4 недели. После устранения смещения переходили ко второму этапу, который заключался в фиксации костных фрагментов 2-3 спицами Бека и имплантации в шейку бедра 1-2 жестких электродов, токопроводящие концы которых располагались в субэпифизарной зоне. Воздействие на патологический очаг проводили в катодном режиме в течение 3-7 недель (в среднем около 4 недель) до полного восстановления структуры кости в субэпизарной зоне шейки бедренной кости.

ЭСО СИЭТ в остром периоде травмы проводили с целью предупреждения нарушений кровоснабжения отломков; и осуществляли в катодном режиме, когда на внутрикостные электроды подавали ток отрицательной полярности, а на подкожные положительной. Стимуляцию остеогенеза вели круглосуточно биполярными СИЭТ с частотой 0,5 Гц и силой тока 10-20

мкА в течение 4-10 недель (в зависимости от локализации и характера перелома).

Лечебную тактику при осложненном течении переломов у детей определяли характер повреждения/ сроки с момента травмы, положение отломков, степень выраженности костной мозоли и структурные характеристики концов костных отломков. Укорочение кости, угловые деформации, поперечное направление линии излома служили основанием для наложения аппаратов для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) с одновременной или последующей электростимуляцией < остеогенеза. Для проведения ЭСО при переломах с замедленной консолидацией и ложных суставах в отломки черезкожно вводили 1-2 жестких электрода таким образом, чтобы их рабочая (токопроводящая) часть располагалась в проксимальном и дистальном костных фрагментах, проходя через линию перелома. Подкожно размещали равное число эластичных электродов. Стимуляцию проводили импульсным электрическим током с частотой 0,5 — 1 Гц и силой тока 10-20 мкА (в зависимости от возраста пациента). ЭСО в катодном режиме проводили при переломах, с замедленной консолидацией, когда на рентгенограммах концы отломков имели структуру близкую к нормальной и отсутствовали признаки остеосклероза. Если началу электростимуляции предшествовало наложение аппаратов КДО, то создавали умеренную компрессию с целью взаимного усиления внутреннего (естественного) и наведенного электрических потенциалов. В случаях, когда на рентгенограммах

были видны признаки нарушения кровоснабжения отломков в виде участков склероза, на внутрикостные электроды в течение 2 недель подавали ток положительной полярности, а на подкожные - отрицательной (анодный режим). При наличии наложенного предварительно аппарата для КДО создавались условия умеренной дистракции с целью ускорения процессов остеолиза. Как правило, на рентгенограммах, произведенных через 2-3 недели от начала воздействия СИЭТ, зоны остеосклероза исчезали, края костных фрагментов выглядели нечеткими, смазанными. В этот момент полярность электродов меняли на противоположную и осуществляли катодный режим электростимуляции, которую проводили круглосуточно в течение 1-3 месяцев. У больных с ложными суставами ЭСО СИЭТ всегда проводили в двух режимах. При наличии аппарата для КДО в течение всего периода лечения сохраняли легкую взаимную компрессию костных отломков. Сращение перелома наступало через 6-12 недель от начала ЭСО. Санация кожных покровов на этапе подготовки к непрямой остеопластике проведена у 3 из 47 детей с замедленной консолидацией переломов. КДО осуществлен у 14 больных. ЭСО в катодном режиме проведена у 22 детей. Полярность на электродах была сменена у 25 больных.

Непрямая остеопластика применена для лечения 19 больных с диспла-стическими заболеваниями скелета. У 8 детей с метафизарным корковым дефектом 1 болыпеберцовой кости, у которых был патологический перелом (3 больных) или угроза патологического перелома (5 больных); у 8 больных с

монооссальной формой фиброзной дисплазии использование ЭСО было обусловлено необходимостью лечения патологического перелома (3 больных) или с его угрозой. У 3 больных ЭСО применялась при локальной форме фи-зарной дисплазии. Методика применения ЭСО СИЭТ заключалась в имплантации в патологический очаг 1-2 жестких электродов таким образом, чтобы спицы хорошо фиксировались в сохранившимся кортикальном слое. В очаги -размером до 5 см имплантировали 1 электрод, а в очаги с большими размерами — 2. В случаях, когда вводился 1 электрод, токопроводящий конец его располагали приблизительно в центре очага. Если вводили 2 электрода, то токопроводящие участки электродов располагали в проксимальном и дис-тальном полюсах очага. Эластичные электроды имплантировали под кожу. Имплантацию электродов сочетали с тоннелизацией кости в проксимальном и дистальном отделе. При патологических переломах проводили коррекцию смещения отломков с иммобилизацией конечности на скелетном вытяжении или гипсовой лонгетой. ЭСО СИЭТ начинали с анодного режима (4-6 недель) биполярным импульсным током с частотой 0,5 Гц, и силой тока 10-20 мкА. В последующем полярность электродов меняли, а стимуляцию продолжали круглосуточно в течение 6-10 недель. У 3 больных с физарной дис-плазией наблюдали фрагментацию ядер окостенения эпифизов головок бедренных костей. В связи с этим в шейку и головку бедренной кости имплантировали жесткие электроды. Электростимуляцию проводили в катодном режиме в течение 4-8 недель.

При лечении последствий воспалительных процессов в кости наряду с хирургическими методами использовали ЭСО СИЭТ для профилактики неблагоприятных ортопедических осложнений (формирование ложных суставов при патологических переломах, появление патологического смешения эпифиза или образование аваскулярных некрозов головки бедренной кости), а также для их лечения. Применение ЭСО у 7 больных осуществляли в «холодном» или подостром периоде, когда стихали воспалительные процессы в кости. На первые 2 недели ЭСО больным назначали антибиотики. ЭСО сочетали с разгрузкой конечности на скелетном вытяжении или обездвиживали костные фрагменты аппаратами для наружной фиксации. ЭСО СИЭТ проводили с помощью двух внутрикостных электродов, имплантированных в очаг поражения, и двух подкожных электродов. Воздействие на очаг поражения начинали в анодном режиме стимуляции биполярными импульсными токами с частотой 0,5 Гц и силой тока 10 и 20 мкА (в зависимости от возраста) в сроки до одного месяца. Показанием к смене полярности на электродах служило появление неприятных ощущений в зоне стояния электродов или отсутствие на рентгенограммах зон склероза. В дальнейшем режим работы прибора менялся на катодный. Воздействие СИЭТ проводили в течение 3-4 месяцев.

Результаты исследования. Анализ клинических наблюдений показал, что благоприятным стимулирующим воздействием на репаративный остео-генез обладают импульсные электрические токи с амплитудой от 10 до 20 мкА. До 7 лет эффективная амплитуда применяемого тока составляет 10 мкА, а после 7 лет - 20 мкА. Увеличение амплитуды тока до 20 мкА у детей до 7

лет сопровождалось болевым синдромом в зоне стояния электродов. Сред няя продолжительность этапа ЭСО СИЭТ определялась локализацией и характером патологического процесса и колебалась в пределах 4 - 12 недель. Наименьшая продолжительность ЭСО отмечена у детей с переломами костей в остром периоде и локальных, небольших по размеру дистрофических поражениях (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Паннера). ЭСО была наиболее продолжительна при диспластических заболеваниях, болезни Легга-Кальве-Пертеса и последствиях остеомиелита, что обусловлено патогенезом патологического процесса. Длительность реабилитационного этапа по срокам превышала этап ЭСО почти в 2 раза и колебалась в пределах 8-32 недель. Наиболее коротким реабилитационный период был при локальных остеодис-трофических поражениях (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Паннера) и переломах костей в остром периоде, а наиболее продолжительным - при дис-пластических заболеваниях костей и болезни Легга-Кальве-Пертеса (диаграмма 5).

При учете ближайших результатов лечения проводили качественную оценку трех основных параметров: полноту восстановления структуры костной ткани; сохранение или восстановление анатомической формы кости; восстановление функции конечности.

Отличный ближайший результат непрямой остеопластики (полное восстановление структуры костной ткани, анатомической формы кости и функции конечности) отмечен у 68 (35%) из 194 наблюдавшихся больных, т.е. более чем у трети детей лечение было полностью завершено в среднем через 6 месяцев от поступления.

Хорошие ближайшие результаты наблюдали почти у половины детей (98 больных - 50,5%). При этом структура костной ткани отличалась от нормальной, но признаки патологической перестройки отсутствовали, имело место незначительное нарушение анатомической формы кости, предшествовавшее лечению, которое не требовало какой-либо коррекции, движения в суставах конечности полные, но отмечалась мышечная гипотрофия. Больные нуждались в умеренном ограничении нагрузки и продлении ЛФК с целью полного восстановления объема и силы мышц конечности.

Ближайшие результаты лечения были расценены как удовлетворительные у 18 детей (9,3%). У детей имело место неполное восстановление структуры костной ткани (прослеживались незначительные по размеру очаги просветления или уплотнения), была выражена деформация кости, функция конечности восстановлена не в полной мере. В этой группе больных продолжено восстановительное лечение (физиотерапия, массаж, ЛФК, ограничение на-

грузки). Решение о дальнейшей лечебной тактике принимали, как правило, не ранее чем через год от начала лечения.

Рецидив заболевания, разрушение эпифиза или очень грубую деформацию наблюдали у 10 больных (5,2%). Повторный курс ЭСО СИЭТ проведен 4 больным. Были оперированы 6 детей. Ближайшие результаты непрямой остеопластики представлены на диаграмме 6.

Диаграмма 6

Таким образом, отличные и хорошие ближайшие результаты лечения отмечены у 166 больных (85,6%), удовлетворительные наблюдали у 18 детей (9,3%), а у 10 больных (5,2%) непрямая остеопластика оказалась малоэффективной.

Отдаленные результаты непрямой остеопластики изучены у 136 (69,4%) из 196 детей в сроки от 1 года до 13 лет. С целью объективизации полученных данных была разработана система количественной (балльной) оценки результатов лечения, основанная на учёте жалоб и качества жизни

больного, клинических проявлений заболевания, степени восстановления структуры кости, ее формы и функции конечности (сустава). Определены критерии оценок, исходя из особенностей локализации и течения той или иной патологии. Балльная оценка позволила стандартизировать и сделать сопоставимыми результаты лечения заболеваний и повреждений костей. В зависимости от величины среднего балла, полученного при оценке отдаленного результата непрямой остеопластики, все больные были распределены на 5 групп.

1 группа - средний балл оценки составил 5 - 4,5 (4,75). Структура костной ткани полностью восстановлена, анатомическая форма кости и функции конечности (сустава) сохранены. Отличный результат лечения.

2 группа - средний балл оценки равен 4,4 - 4,0 (4,2). Функция конечности (сустава) полностью восстановлена при минимальных нарушениях структуры костной ткани и анатомической формы кости. Хороший результат лечения.

3 группа - средний балл равен 3,9 - 3,5 (3,7). Умеренно выражены остаточная деформация кости и нарушения функции конечности, незначительные изменения структуры кости расценены как удовлетворительный результат лечения.

4 группа - средний балл оценки составил 3,4-3,0 (3,2). Грубая остаточная деформация, существенные нарушения структуры костной ткани и функции конечности (сустава) или полное отсутствие эффекта от ЭСО СИ-

ЭТ, потребовавшие изменения лечебной тактики характеризовали неудовлетворительный результат лечения.

5 группа - средний балл менее 2,9. Прогрессирование патологического процесса, плохой результат, стойкая инвалидизация.

В 1 группу вошло 52 человека (3 8,2%), во < 2 группу - 65 больных (47,8%), в 3 группу - 14 больных (10,3%), в 4 группу вошло 4 больных (2,9%) и в 5 группу вошел 1 больной (0,7%), у которого имелась полная потеря функции тазобедренного сустава после перенесенного остеомиелита.. Суммарная оценка отдалённых результатов лечения представлена на диаграмме 7.

Отдаленные результаты непрямой остеопластики по }

группам оценки • ;

1 группа. 2группа« 3группа 4группа 5группа?

Диаграмма 7

Таким образом, у 117 - больных (86%) получены отличные и хорошие результаты, что говорит о высокой эффективности непрямой остеопластики

при лечении ряда дистрофических и диспластических заболеваний костей у детей.

Данные проведенных исследований и накопленный опыт клинического применения непрямой остеопластики указывают на высокую эффективность ЭСО СИЭТ при лечении патологических процессов костной ткани, обусловленных нарушениями остеогенеза на клеточном и капиллярно-тканевом уровнях. Они позволяют предположить, что широкие возможности ЭСО СИ-ЭТ могут быть использованы при лечении других заболеваний костей у детей.

ВЫВОДЫ

1. Непрямая остеопластика является эффективным и щадящим методом лечения, позволяющим оптимизировать процессы остеорепарации при травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях костей у детей.

2. При дистрофических заболеваниях кости у детей (болезни Легта-Кальве-Пертеса, болезни Осгуда-Шлаттера, болезни Паннера, юношеском эпифи-зеолизе головки бедренной кости) показано применение непрямой остеопластики при 11-1У стадиях заболевания.

3. Показанием к применению непрямой остеопластики при переломах в остром периоде является профилактика гиповаскулярных нарушений в зонах дефицитного кровообращения, а при замедленной консолидации, ложных суставах - лечение возникших осложнений.

4. При диспластических заболеваниях кости (метафизарный корковый дефект, фиброзная остеодисплазия, локальная физарная дисплазия) метод непрямой остеопластики может служить методом выбора наряду с другими методами лечения.

5. Стимулирующим воздействием на репаративные процессы в кости при травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях кости обладают биполярные импульсные токи частотой 0,5 - 1 Гц и силой тока от 10 до 20 мкА. У детей до 7 лет оптимальны биполярные импульсные электрические токи силой 10 мкА. В старшем возрасте наиболее предпочтительны токи силой 20 мкА.

6. Катодная поляризация внутрикостных электродов при оптимальных режимах СИЭТ способствует индукции процессов репаративного остеогене-за, а анодная ведет к активизации остеолиза в кости.

7. Рациональное использование катодного и анодного режима ЭСО СИЭТ в зависимости от стадии патологического процесса позволяет создать наилучшие условия для раннего восстановления костной структуры и снижает вероятность формирования неконгруентных суставных поверхностей.

8. Данные клинических наблюдений доказывают стимулирующее воздействие СИЭТ в круглосуточном режиме стимуляции в сроки от 1 до 4 месяцев.

ступило у 86% наблюдавшихся больных. Непрямая остеопластика оказалась эффективной у 96,3% детей с патологией костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. При проведении инвазивной электростимуляции остеогенеза внутрикост-ные электроды должны имплантироваться по направлению к центру патологической зоны.

2. Подкожные или накожные электроды следует накладывать в непосредственной близости над зоной поражения.

3. Имплантация электродов в патологический очаг должна проводиться под строгим рентгенологическим контролем.

4. При проведении электростимуляции остеогенеза СИЭТ необходимо им-мобилизировать соответствующий сегмент конечности.

5. Использование компрессионно--дистракционных аппаратов при ЭСО СИЭТ катодный режим стимуляции должен сочетаться с компрессией в аппарате, а анодный с дистракцией.

6. Рабочую часть внутрикостно расположенного электрода, не покрытую диэлектриком, не следует помещать в близком контакте с металлическими фиксаторами.

7. При лечении аваскулярных некрозов головки бедренной кости иммобилизацию и разгрузку конечности необходимо сочетать с максимальным объемом движений в тазобедренном суставе.

8. При лечении фиброзной дисплазии применению непрямой остеопластики должна предшествовать биопсия из патологического очага. Перед им-

плантацией электродов необходимо выполнять. тоннелизацию кости в < проксимальном и дистальном от очага направлениях. 9. В целях ускорения формирования костного регенерата при катодном режиме ЭСО желательно применять препараты, устраняющие остеопороз и способствующие активной минерализации остеогенной ткани..

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Шеин В.Н., Волков М.В., Самойлович Э.Ф., Тамазян О.В., Худик В.И. Применение слабых импульсных токов при лечении больных с болезнью Легга-Кальве-ПертесаУ/ Тезисы докладов.ХГХ научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - Москва, 1995г. - С. 72 -74.

2. Волков М. В., Шеин В. Н., Самойлович Э. Ф. Электростимуляция ос-теогенеза в детской травматологии и ортопедииУ/ Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - М., 1995. -№ 1 -2. - С. 11- 15.

3. Волков М.В., Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф. Непрямая остеопластика в профилактике инвалидности у детей.// Материалы конференции «Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической' и ортопе-до-неврологической патологией» на этапах медицинской помощи». -Санкт-Петербург, 1997. - С. 58 - 60.

4. Волков М.В., Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф. Применение слабых импульсных токов при лечении остеохондропатии головки бедренной кости у детей.// Детская хирургия. - М., 1998. - № 1. - С. 52 - 54.

5. Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф. Лечение повреждений и заболеваний костей у детей методом непрямой остеопластики.// Тезисы докладов XXI научно-практической 1 конференции детских ортопедов-травматологов. - М., 1998г.-С. 51-53.

6. Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф. Непрямая остеопластика в лечении ос-теохондропатии головки бедренной кости.// Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 667 - 668.

7. Шеин В.Н., Волков М.В., Самойлович Э.Ф. Роль непрямой остеопластики в лечении диспластических поражений костей у детей.// Тезисы докладов XXII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - М., 1999г. - С. 68 -69.

8. Шеин В.Н., Волков МВ., Самойлович Э.Ф.. Непрямая остеопластика в лечении диспластических поражений костей у детей. Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно - двигательного аппарата.// Материалы совещания детских ортопедов травматологов России. - Ростов-на- Дону, сентябрь 1999; Санкт-Петербург, 1999г.-С. 112-114.

9. Шеин В.Н., Волков М.В., Самойлович Э.Ф.. Возможности непрямой остеопластики в лечении диспластических поражений костей у детей. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.// Материалы науч-

но-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. -Старая Русса, 25 - 27 мая 2000г, Санкт-Петербург, 2000г. - С. 228 - 229;

10. Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф. Непрямая остеопластика в лечении повреждений и заболеваний костей у детей. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.// Тезисы конференции детских травматологов-ортопедов России. - М., 2001г. - С. 360 - 36Ь

11. Самойлович Э.Ф., Шеин В.Н., Серафин ЮЛ. Непрямая остеопластика в лечении заболеваний и повреждений костей у детей.// Зб1рник науко-вих праць з 'Узду. XIII З'Тзд ортопед1В-травматолопв УкраГни 12-14 вересня 2001 р. м. Донецыс - Киш - Донецьк, 2001. - С. 360 - 361.

12. Шеин В.Н. Применение слабых импульсных электрических токов в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.// Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России 29-30 мая 2002 года. - Светлогорск; Санкт-Петербург, 2002г. - С. 164-165.

13. Курышев Д.А., Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф., Худик В.И., Силин И.С., Сорокин Д.С. Непрямая остеопластика в лечении солитарных костных-кист у детей.// Тезисы докладов ХХМ научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - М., 2003г. - С. 36 - 37.

14. Шеин В.Н.,. Самойлович Э.Ф; Непрямая остеопластика в лечении повреждений костей у детей. Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения.// Материа-

лы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - Волгоград, 17 -19 сентября 2003 года. - Санкт - Петербург, 2003г. - С.169.

15. Шеин В.Н. Непрямая остеопластика в лечении диспластических заболеваний костей у детей.//Детская хирургия. - М., 2003. - № 4. - С. 15 -

16. Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф., Курышев Д.А. Методика лечения юношеских дистрофических костных кист у детей.// Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. - Москва, 28 октября 2003 г. - С. 21.

17. Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф., Худик В.И., Силин И.С., Курышев Д.А., Сорокин Д.С. Непрямая остеопластика при патологии костей у детей.// Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области. - Москва, 28 октября 2003г. - С. 38.

18.1 Шеин В.Н., Самойлович Э.Ф., Пыков М.И., Ватолин К.В. Лучевая диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса у детейУ/ Визуализация в клинике. - М., Октябрь 2003. - К» 22 - 23. - С. 65 - 68.

19. Шеин В.Н. Электростимуляция остеогенеза при лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной костиУ/ Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - М., 2003. -№ 4. - С. 41- 43.

20. Шеин В.Н. Непрямая остеопластика в лечении повреждений костей у детей. // Детская хирургия. - М., 2004. - № 1. - С. 18 - 21.

Издательство " Мастер Принт ". Подписано к печати 12.02.04 г. Заказ № 425. Тираж 100 экз. Печ. листов - 9.

»-376J

Оглавление диссертации Шеин, Виктор Николаевич :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Некоторые аспекты остеогенеза и возможности его стимуляции.

1.1 Современные аспекты естественного остеогенеза.

1.2 Способы и методы стимуляции остеогенеза

1.3 Влияние слабых электрических токов на остеогенез.

Глава И. Клинико-диагностические аспекты применения непрямой остеопластики у детей.

2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2. Специальные методы исследования.

2.3. Особенности клиники и диагностики некоторых поражений костей у детей

2.3.1 Дистрофические процессы.

2.3.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

2.3.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера.

2.3.1.3. Аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой кости

2.3.1.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.

2.3.2. Повреждения костей.

2.3.2.1. Внутрисуставные (эпифизарные) переломы.

2.3.2.2.Переломы с замедленной консолидацией и ложные суставы.

2.3.3. Диспластические заболевания костей.

2.3.4. Последствия острого гематогенного остеомиелита.

Глава III. Непрямая остеопластика в лечении дистрофических заболеваний, повреждений и диспластических поражений костей у детей 3.1. Техническое обеспечение непрямой остеопластики.

3.1.1. Характеристика аппарата для проведения электрической стимуляции остеогенеза.

3.1.2. Методика и техника проведения электростимуляции.

3.2. Применение непрямой остеопластики при лечении дистрофических поражений костей у детей

3.2.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

3.2.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера.

3.2.3. Болезнь Паннера аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой кости).

3.2.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.

3.3. Непрямая остеопластика при лечении повреждений костей у детей.

3.3.1. Применение СИЭТ для предупреждения осложнений в остром периоде травмы.

3.1.1. Переломы проксимального конца лучевой кости.

3.3.1.2. Переломы шейки бедренной кости.

3.3.2. Стимуляция репаративного остеогенеза при замедленной консолидации переломов и ложных суставах костей у детей.

3.4. Непрямая остеопластика в лечении диспластических заболеваний костей у детей.

3.5. Роль непрямой остеопластики в лечении последствий гематогенного остеомиелита.

3.6. Ошибки и осложнения при непрямой остеопластике у детей

Глава IY. Результаты непрямой остеопластики при лечении костной патологии у детей.

4.1. Ближайшие результаты непрямой остеопластики.

4.1.1. Ближайшие результаты лечения дистрофических поражений костей

4.1.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

4.1.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера.

4.1.1.3. Остеохондропатия головки мыщелка плечевой кости (болезнь Паннера).

4.1.1.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.

4.1.2. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при повреждениях костей

4.1.2.1. Внутрисуставные переломы костей (острый период).

4.1.2.2. Переломы костей с осложненным течением замедленная консолидация, ложные суставы).

4.1.3. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при диспластических заболеваниях костей

4.1.3.1. Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна)

4.1.3.2. Локальная физарная дисплазия.

4.1.4. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при последствиях остеомиелита.

4.2. Отдаленные результаты непрямой остеопластики.

4.2.1. Отдаленные результаты непрямой остеопластики при дистрофических заболеваниях костей.

4.2.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

4.2.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера.

4.2.1.3. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.

4.2.2. Отдаленные результаты непрямой остеопластики при повреждениях костей.

4.2.3. Диспластические заболевания.

4.2.4. Последствия остеомиелита.

4.2.5. Суммарные отдалённые результаты непрямой остеопластики.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Шеин, Виктор Николаевич, автореферат

Теоретическим фундаментом остеологии является учение о регенерации костной ткани. Проблема восстановления целостности кости при её повреждениях или заболеваниях является одной из старейших в медицине. К настоящему времени накоплен значительный объем знаний по вопросам остео-генеза и остеопластики.

Костная пластика является одним из важнейших методов лечения деструктивных поражений костей у детей, возникающих в силу разных причин -травм, воспалительных заболеваний, дистрофических и диспластических процессов, опухолей костей. В последние десятилетия одной из основных методик остеопластики является замещение дефекта кости свободным костным трансплантатом, взятым у самого больного (аутопластика) или гомологичными костными тканями (аллопластика). В результате сложных и не до конца изученных биологических процессов свободный донорский трансплантат в течение достаточно продолжительного времени замещается собственной костной тканью реципиента, а большая часть пересаженных трансплантатов на протяжении нескольких лет сохраняется, выполняя функцию эндопротеза [48, 113, 114, 154]. В таких случаях можно говорить о ПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКЕ, т.е. о замещении костной ткани аналогичной тканью. Свободный костный трансплантат биологически стимулирует остеогенез и является как бы матрицей, по которой происходит рост собственной костной ткани реципиента, т.е. имеет место НЕПРЯМОЙ ОСТЕОГЕНЕЗ. Однако оперативные вмешательства, при которых осуществляется прямое замещение дефекта кости, весьма травматичны, особенно при использовании аутотрансплантатов. Они требуют продолжительной (до полугода) внешней иммобилизации, что в свою очередь обусловливает существенное ограничение движений в суставах, а исход остеопластики часто непредсказуем. Эффективность прямой остеопластики при дистрофических поражениях костей сомнительна.

В большинстве опубликованных работ [58, 79, 80, 123, 137, 151] описаны результаты применения электростимуляции остеогенеза у взрослых при лечении переломов и ложных суставов. Однако использование различных методик с несопоставимыми способами и параметрами воздействия на репаративные процессы, отсутствие комплексных методик исследования больных, теоретическое и техническое несовершенство разработок тормозит внедрение электростимуляции остеогенеза (ЭСО) в широкую клиническую практику.

Нами впервые в клинике детской травматологии и ортопедии применена непрямая остеопластика для электростимуляции репаративного остеоге-неза слабыми импульсными электрическими токами при повреждениях и некоторых других заболеваниях костей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшить результаты лечения детей с дистрофическими и диспластическими заболеваниями костей, а также при их механическом и ином повреждении путем применения непрямой остеопластики для стимуляции остеогенеза с помощью слабых импульсных электрических токов (СИЭТ).

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи:

1. Обосновать показания к применению непрямой остеопластики у детей.

2. Разработать методику, технику и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами.

4. Изучить результаты применения непрямой остеопластики в костной патологии детского возраста.

Научная новизна. Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике разработаны методики, техника и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами у детей. Обосновано понятие о непрямой остеопластике и разработаны показания к её применению. Изучены возможности и особенности использования непрямой остеопластики при повреждениях костей и их осложненном течении, дефектах костной ткани при дистрофических, диспластических заболеваниях и последствиях гематогенного остеомиелита. Доказана высокая эффективность непрямой остеопластики при лечении костных патологических процессов у детей. Изучены результаты применения метода в костной патологии детского возраста.

Практическая ценность. Разработаны методика и техника проведения и размещения электродов в тканях пациента, определены оптимальные режимы и параметры проведения электростимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами при дистрофических поражениях, диспластических заболеваниях, последствиях остеомиелита и переломах костей у детей в зависимости от характера патологического процесса и стадии его течения. Установлены особенности непрямой остеопластики, обусловленные состоянием костной ткани. Обоснована методика ведения больных в реабилитационном периоде. Показано, что метод непрямой остеопластики существенно сокращает сроки лечения, предупреждает возникновение аваскулярных нарушений в кости, позволяет избежать сложных и травматичных оперативных вмешательств, существенно снижает опасность инвалидиза-ции детей. Простота и надежность метода определяет возможность широкого использования его как в стационаре, так и в условиях поликлиники при неукоснительном соблюдении разработанных показаний, методики и технических параметров СИЭТ.

Работа основана на изучении данных применения непрямой остеопластики у 196 больных в возрасте от 2 до 14 лет с различными патологическими процессами в костях, лечившихся с 1978 года по 2003 год в ортопедо-травматологических отделениях Тушинской детской городской больницы (главный врач В.Ф. Смирнов) и детской городской больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач В.В. Попов В.В.) города Москвы.

Материалы диссертации доложены на XX, XXI, XXII, XXIII, ХХУТ научно-практической конференции по итогам работы медицинского Совета Комитета здравоохранения г. Москвы (1997, 1998, 1999, 2000, 2003гг). На конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (1999, 2000, 2001гг). На XIII Съезде ортопедов-травматологов Украины (Донецк, 2001г.), на Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области посвященной 50-летию отделения травматологии-ортопедии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, из них 6 в центральных журналах: «Детская хирургия» (3), «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова» (2), « Визуализация в рентгенологии» (1).

Автор выражает благодарность РАМН, профессору академику и доктору медицинских наук Э.Ф. Самойловичу за

М.В. Волкову научное консультирование работы, заведующему кафедрой детской хирургии РМАПО д.м.н., профессору В.Е. Щитинину, заведующему отделом детской хирургии НИЦ РМАПО д.м.н., профессору А.Б. Окулову, а также сотрудникам Тушинской детской городской больницы за помощь при выполнении работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Непрямая остеопластика в лечении костной патологии у детей"

ВЫВОДЫ

2. При дистрофических заболеваниях кости у детей (болезни Легга-Кальве-Пертеса, болезни Осгуда-Шлаттера, болезни Паннера, юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости) показано применение непрямой остеопластики при II - 1У стадиях заболевания.

6. Катодная поляризация внутрикостных электродов при оптимальных режимах СИЭТ способствует индукции процессов репаративного остеогенеза, а анодная ведет к активизации остеолиза в кости.

9. Изучение результатов непрямой остеопластики показало её высокую эффективность при лечении дистрофических и диспластических заболеваний и повреждений костей у детей. Практически полное выздоровление наступило у 86% наблюдавшихся больных. Непрямая остеопластика оказалась эффективной у 96,3% детей с патологией костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении инвазивной электростимуляции остеогенеза внутрикостные электроды должны имплантироваться по направлению к центру патологической зоны.

2. Подкожные или накожные электроды следует накладывать в непосредственной близости над зоной поражения.

4. При проведении электростимуляции остеогенеза СИЭТ необходимо иммобилизировать соответствующий сегмент конечности.

5. Использование компрессионно-дистракционных аппаратов при ЭСО СИЭТ катодный режим стимуляции должен сочетаться с компрессией в аппарате, а анодный с дистракцией.

8. При лечении фиброзной дисплазии применению непрямой остеопластики должна предшествовать биопсия из патологического очага. Перед имплантацией электродов необходимо выполнять тоннелизацию кости в проксимальном и дистальном от очага направлениях. 9. В целях ускорения формирования костного регенерата при катодном режиме ЭСО желательно применять препараты, устраняющие остеопороз и способствующие активной минерализации остеогенной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шеин, Виктор Николаевич

1. Агафонов Д.В. Лечение переломов проксимального конца бедренной кости у детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М., 1993.-21 с.

2. Анисимов В.Н., Горшунов Е.Ф. Электростимуляция при лечении переломов ладьевидной кости запястья. // Ортопед., травматол. М.: Медицина, 1980. - № 4. - С. 44.

3. Артемьев A.A. Пути оптимизации репаративного остеогенеза при сочетанной боевой травме: (Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1996. 25с.

4. Ахалия М.Г., Закарая К.А., Какиашвили М.С. Электрохимические аспекты жизнедеятельности костной ткани. // Ортопед., травматол. -1971.-№ 9.-С. 41-44.

5. Ахалая М.Г., Закарая К.А., Какиашвили М.С. и др. К вопросу влияния постоянного электрического тока на жизнедеятельность костной ткани: Электрическая стимуляция тканей и органов. Каунас, 1975.-С. 308-311.

6. Белов А.Д., Зацепина Г.Н., Тульский C.B. Постоянное электрическое поле костной ткани и его изменение при внешних воздействиях: Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей. Л., 1975. - С. 12.

7. Белянский В.А., Силютин В.Г., Юдин Г.В. Особенности регенерации трубчатой кости при заполнении дефекта аутотрансплантатом с применением капроновой ткани. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1974. - С. 58 - 60.

8. Богданович У.Я., Акбердина Д.Л. Репаративная регенерация кости. // Ортопед, травматол. 1976. - № 3. - С. 69 - 70.

9. Болотцев O.K. Лечение не сращений и деформаций после переломов длинных трубчатых костей у детей компрессионно-дистракционным остеосинтезом и другими методами: Автореф. дисс. . канд. мед. Наук. M., 1973.

10. Беренштейн С.С. Способ лечения остеохондропатии головки бедренной кости у детей. // Ортопед., травматол. 1993. - № 3. - С. 83 -84.

11. Бузданов Н.В., Костенко М.С., Кузовлев О.П. и др. Влияние электростимуляции на остеогенез и костномозговое кроветворение. // Ортопед., травматол. 1977. - № 5. - С. 31 - 33.

12. Бурнейко Я.Н., Болтрукевич С.И., Дорошкевич H.A., Анцулевич С.А. // Стимуляция репаративного остеогенеза низкоинтенсивнымлазерным воздействием в эксперименте: Сборник Обнинск, 1993, - Ч. 1.-С. 25-26.

13. Веселовский Ю.А. Дистрофические заболевания тазобедренного сустава у детей (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Куйбышев, 1990. - 38с.

14. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Строение кости: Регенерация и пересадка костей. М., "Медицина", 1974. - С. 9 - 55.

15. Волков М.В., Бизер В.А. Гомотрансплантация костной ткани у детей. М. "Медицина", 1969. - С. 34 - 35.

16. Волков М.В. Остеохондропатии: Болезни костей у детей. М., Медицина, 1985. - С. 488.

17. Волков М.В. Фиброзная остеодисплазия (болезнь Брайцева -Лихтенштейна): Болезни костей у детей. М., Медицина, 1985. - С. 212 -227.

18. Волков М. В., Самойлович Э. Ф., Шаклычев О. К. Внутрисуставные переломы у детей (Опыт системного подхода). // Вестник травмат. и ортопед. Им. H.H. Приорова. 1994. - № 3. - С. 3 - 9.

19. Головин Г.В. Способы ускорения заживления переломов костей. -Л.: Медгиз, 1959.-С. 280.

20. Грунтовский Г.Х. Керамопластика при лечении гигантоклеточных опухолей. // Ортопед., травматол. 1986. - № 8. - С. 4 - 5.

21. Гудушаури О.Н., Минадзе Г.С., Чолокава Н.В. и др. Применение корундовой керамики для пластики костей и суставов. // Ортопед., травматол. 1981.-№ 11.-С. 1-5.

22. Гудушаури О.Н., Гагулашвили О.Ф., Омиадзе Д.А. и др. Керамопластика при патологии костно-хрящевой системы. // Материалы 5-го съезда травматологов, ортопедов республик Закавказья. Ереван, 1984. - С. 149 - 150.

23. Гудушаури О.Н., Гагулашвили О.Ф. Замещение керамическими эндопротезами дефектов кости после резекции длинных трубчатых костей. // Ортопед., травматол. 1986. - № 8. - С. 1-4.

24. Гунько И.И., Берлов Г.А., Величко JI.C., Наумович С.А. Влияние переменного магнитного поля на остеогенез в эксперименте. // Здравоохранение Белоруссии. 1992. -№ 9.-С. 32-34.

25. Гунько И.И., Берлов Г.А., Величко JI.C. и др. Влияние переменного магнитного поля на процессы образования костной ткани. // Здравоохранение Белоруссии. 1992. - № 9. - С. 50 - 52.

26. Дмитриев А.Е., Мордвинов В.И., Татевосян A.C. Электростимуляция как один из методов ускорения сращения переломов костей голени. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1976. -т. 116. -№ 6. - С. 73-75.

27. Долецкий С.Я., Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Морфофункциональное созревание детского организма (ортопедо-травматологический аспект). -М., 1983. 26 с.

28. Жирнов В.А. Влияние света гелий-неонового лазера на репаративный остеогенез при пересадке деминерализированных и недеминерализированных костных трансплантатов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Д., - 1991. - 18 с.

29. Капитонаки И.А., Ахундов A.A., Овсянкин H.A. Замедленная консолидация переломов и ложные суставы длинных трубчатых костей: Последствия травм у детей и их лечение. Д., 1972. - С. 106 - 112.

30. Каплан A.B., Ланда A.B., Лирцман В.М., Скворцов В.А. О влиянии импульсного электрического тока на репаративный остеогенез при лечении переломов костей конечности. // Ортопед., травматол. 1980. -№ 1. - С.56 - 60.

31. Каплан A.B., Ланда A.B., Лирцман В.М., Пожариский В.Ф. Применение электрического тока для стимуляции репаративного остеогенеза. // Ортопед., травматол. 1981. - № 10. - С. 5-7.

32. Корецкий В.Н. Применение накостных фиксаторов с электретным покрытием при лечении замедленной консолидации и ложных суставов длинных трубчатых костей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., -1998.-21с.

33. Корж A.A., Белоус A.M., Папков Е.Я. Местные структурно-морфологические и функционально-биохимические изменения при восстановлении целостности кости: Репаративная регенерации кости. -М.: Медицина, 1972. С. 72 - 139.

34. Корж A.A., Дегтярева Э.В., Грунтовский Г.Х. Корундовая керамика и перспективы ее использования в восстановительной хирургии костей и суставов. // Ортопед., травматол. 1981. - № 11. - С. 5 - 8.

35. Крылов H.JI. Некоторые анатомические предпосылки к возникновению болезни Осгуда-Шлаттера. // Здравоохранение Казахстана. 1970. - № 2. - С. 39 - 40.

36. Крылов H.JI. Клинико-рентгенологические проявления болезни Осгуда-Шлаттера, ее лечение, морфогенез и военно-врачебная экспертиза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Донецк, 1970. - 20с.

37. Крюков Б.Н. Электростимуляция сращения вертельных переломов бедренной кости: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1978. - 26с.

38. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996. - С. 63 - 134.

39. Лагунова И.Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета. М. Медицина, 1989. - С. 170 - 175.

40. Ланда В.А., Баранов В.К. О стимуляции репаративного остеогенеза с помощью импульсного электрического тока: Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей. Л., 1975. - С. 9 -10.

41. Ланда В.А., Поляков А.П., Баранов В.К. О влиянии импульсного электрического тока на репаративную регенерацию костной ткани. // Ортопед., травматол. 1976. - № 10. - С. 55 - 59.

42. Ланда В.А., Поляков А.П., Баранов В.К. Об изменениях в течение репаративного остеогенеза под влиянием импульсного электрического тока. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1977. - т. 83. - № 5. -С. 589-591.

43. Ланда В.А., Попова М.М., Шимкевич Л.Л., Баранов В.К. Аденозинтрифосфорная кислота в регенерирующей костной ткани при электростимуляции репаративного остеогенеза. // Ортопед., травматол. 1978.-№5.-С. 15-17.

44. Ланда В.А., Попова М.М., Шимкевич Л.Л., Баранов В. К. К вопросу о механизме стимулирующего действия электрического тока на репаративную регенерацию костной ткани. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1978. - т. 86. - № 9. - С. 361 - 362.

45. Ланда В.А., Яновская Э.М. Об изменениях кровотока в регенерирующей костной ткани при электростимуляции репаративного остеогенеза. // Ортопед., травматол. 1980. - № 8. - С. 8 - 10.

46. Ланда В.А. Экспериментальное обоснование использования импульсного низкочастотного электрического тока для стимуляции репаративной регенерации костной ткани. //Ортопед., травматол. -1982.-№2.-С. 52-57.

47. Лубегина З.П. Замещение тотальных дефектов костей у детей: Пластические операции в детской травматологии и ортопедии. Л.; М., 1974.-С. 13-20.

48. Любошиц H.A., Маттис Э.Р., Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей в их последствиями. // Ортопед., травматол. 1980, - № 3. - С. 47 - 52.

49. Малахов O.A., Кожевников О.В., Иванов A.B. Использование биосовместимых полимеров нового поколения в детской ортопедии. // XXI Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов г. Москвы: Тез. докл. М., 1998. - С. 30 - 31.

50. Малахов O.A., Сухих Г.Т., Омельяненко Н.П., Петров И.А. Изучение влияния фетальных тканей на репарацию костей в эксперименте. // XXI Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов г. Москвы: Тез. докл. М., 1998. - С. 29 - 30.

51. Мандрикян Э.А. Юношеские эпифизеолизы головки бедра: Дисс. канд. мед. наук. М., 1974. - С. 80.

52. Моисеев С.Н. Остеохондропатия головки бедренной кости у детей (дифференцированный подход в диагностике и лечении): Дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - С. 34.

53. Омельяненко Н.П., Илизаров Г.А., Стецула В.И. Организация восстановительных процессов при переломах: Травматология и ортопедия. 1997. - Т. 1. - С. 438 - 447.

54. Паевский С.А., Барабаш А.П., Котельников В.П. Микробиостатическое действие постоянного электрического тока в тканях (экспериментальное исследование). // Ортопед., травматол. -1980,-№3.-С. 37-40.

55. Расмане Э.Г. Наш опыт применения гальваноэлектростимуляции сращения переломов костей: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Рига, 1974. - С. 133 -134.

56. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964. - т. 2. - С. 253 - 269.

57. Русаков A.B. Об основных закономерностях в процессах физиологической и патологической перестройки кости: Вопросы патологии костной системы. М., 1957. - С. 5 - 22.

58. Руцкий В.В., Мясоедов А.Ф., Бабич М.И. Электростимуляция остеорепарации при лечении огнестрельных переломов костей. // Ортопед., травматол. -1981. № 10. - С. 8 - 11.

59. Руцкий В.В., Артемьев A.A. Влияние электретов на остеорепарацию при интрамедулярном остеосинтезе. // Ортопед., травматол. 1990. - № 7.-С. 26-30.

60. Сиджанов Ж.М., Шабанов A.M., Памурзин Л.Г. и др. О применении электрического тока для ускорения срастания костей. // Ортопед., травматол. 1976. - № 10. - С. 64 - 66.

61. Сиджанов Ж.М., Памурзин Л.Г., Садыков С.Ж. и др. Лечение ложных суставов методом электростимуляции. // Здравоохранение Казахстана. 1977. - № 9. - С. 13 - 14.

62. Сиджанов Ж.М., Памурзин Л.Г., Грабовенко М.М. и др. Отдаленные результаты леченая электростимуляцией переломов костей голени и бедра. // Здравоохранение Казахстана. 1978. - № 2. - С. 73 -80.

63. Сиджанов Ж.М., Шайхиев У.Ш., Памурзин Л.Г. и др. Оценка некоторых показателей периферической крови при электростимуляции постоянным током. // Здравоохранение Казахстана. 1978. - № 9. - С. 38-39.

64. Сиджанов Ж.М. Применение постоянного электрического тока для стимуляции сращения переломов, лечения остеомиелитов и трофических язв. // Методические рекомендации. Актюбинск, 1979.

65. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Об оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра у детей и подростков. // Методическое письмо. Москва, 1968.

66. Тер-Егиазаров Г.М., Мандрикян Э.А. Дифференциальная диагностика юношеского эпифизеолиза головки бедра: Амбулаторная травматология детского возраста. Л., 1977. - С. 73 - 76.

67. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Обоснование и опыт применения электромагнитной стимуляции при оперативном лечении переломов костей и ложных суставов. // Ортопед., травматол. 1975. - № 1. - С. 1 -6.

68. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Итоги дискуссии по репаративной регенерации костной ткани. // Ортопед., травматол. 1978. - № 3. - С. 81-85.

69. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Статические электрические потенциалы кости и роль вектора поляризации при электростимуляции остеорепарации. // Ортопед., травматол. 1981. - № 10. - С. 1 - 5 .

70. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Электростимуляция остеорепарации при лечении замедленного сращения и ложных суставов костей. // Ортопед., травматол. 1982. - № 1. - С. 4 - 8.

71. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Результаты электростимуляции остеорепарации при оперативном лечении переломов костей голени. // Ортопед., травматол. 1982. - № 3. - С. 4 - 9.

72. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Обоснование электростимуляции остеорепарации. // Ортопед., травматол. 1983. - № 6. - С. 10-13.

73. Ткаченко С.С., Руцкой В.В. Электростимуляция остеорепарации. -Л.; Медицина, 1989. С. 103 - 107.

74. Юмашев Г.С., Крюков Б.Н. Образование костной мозоли у больных с вертельными переломами при использовании электростимуляции остеогенеза. // Хирургия. 1977. - № 12. - С. 62 - 65.

75. Юмашев Г.С., Костин В.А., Крюков Б.Н. Электростимуляция консолидации переломов слабым постоянный током: Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей. Л., 1975. - С. 6-7.

76. Юмашев Г.С., Дмитриев А.Е., Крюков Б.Н., Черкашина З.А. О методике применения электростимуляции при лечении ложных суставов и переломов с замедленной консолидацией. // Ортопед., травматол. 1983. -№ 4. - С. 19 - 21.

77. Хомутов В.П. Накостный электромеханический остеосинтез (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. . канд. мед.наук. Л., 1986. - 20с.

78. Amprino R., Engstrom A. Studies on X ray absorption and diffraction of bone tissues. // Acta Anat. - 1952. - № 15. - P. 1.

79. Anderson J.C., Ericson C. Piezoeelectric Properties of dry and wet bone. //Nature. 1970. - vol. 227. - PP. 491 - 492.

80. Andrews E.T., Friedenberg Z.B. In vivo Bone Reactions to varying Direct currents. //I. Bone It Surg. 1970. - 52A. - P. 600.

81. Bassett C.A.L., Becker R.O. Generation of electric potentials in bone response to mechanicfl stress. // Sciene. 1962. - vol. 137. - PP. 1063 -1064.

82. Bassett C.A.L., Pawluk R.J., Becker R.O. Effect of electric currents on bone in vivo. // Nature. 1964. - vol. 204. - PP. 652 - 654.

83. Bassett C.A.L. Electrical effects in bone. // Scientific Am. 1965. - 213. -PP. 18-25.

84. Bassett C.A.L. Electromechanical factors reguating bone architecture Third European Symposium on Calcified Tissues, ed Flusch, Blackwood a Owen. // Springer Verlag. Jena, 1966. - PP. 78 - 89.

85. Bassett C.A.L. Электрические явления в костях: Молекулы и клетки. М., "Мир", 1967. - Вып. II. - С. 119 - 130.

86. Bassett C.A.L., Herman I. The effect of electrostatic fields on macromolecular synthesis by fibroblasts in vitro. // J.Cell.Blol. 1968. - vol. 39.-no. 9.

87. Bassett C.A.L. Biophysical principles affecting bone stucture. In G.H. Bourne, Ed, The Biochemistry and Physiology of Bone 2nd, vol. 11 New York: Academic Press. 1971. - ch. 1. - PP. 1 - 76.

88. Becker R.O. Bioelectric Factors in Amphibian Limb Regeneration. // J. Bone Jt. Surg. 1961. - 43A. - PP. 643 - 656.

89. Becker R.O., Bassett C.A.L., Bachman C.H. The Bioelectric Control system regulating bone growth. In: Bone: Diodynamics. Boston, 1964. -PP. 209 - 234.

90. Becker R.O., Murray D.C. The electrical control system regylating fracture healing in amphibians. // Clin. Ortop. Rel. Res. 1970. - № 73. -PP. 169-198.

91. Becker R.O., Spadaro G.A., Marino A.A. Clinical experitnces with low intensity direct current stimulation of bone growth. // Glin. Orthop. Rel. Res. 1977. -№ 124.-PP. 75-83.

92. Black J., Korostoff E. Strain-related potetials in living bone. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1974. - vol. 238. - PP. 95 - 118.

93. Boros J., Glauber A., Lenart Gy., Pinter J. Physical phenomena at the compression of bones: Callus Formation. Budapest, 1967. - PP. 133 - 136.

94. Brighton C.T., Adler I., Black C., Itada N., Friedenberg Z.B. Gathodic oxygen consumption and electricallyinduced osteogenesis. // Clin. Orthop. -1975.-№ 107.-PP. 277-282.

95. Brighton C.T., Friedenberg Z.B. Zensky L.M., Pollis P.R. Direct-Currents Stimulation of Non-Union and Congenital Pseudarthrosis.// J.Bone It Surg. -1975. 57A. - PP. 368 - 376.

96. Brighton C.T., Friedenberg Z.B., Mitchell E.I., Booth R.E.Treament of non-union with constant direct current. // Clin. Orthop. -1977.-№124.-PP. 106- 123.

97. Brighton C.T., Hunt R.M. Ultrastructure of electrically induced osteogenesis in the rabbit medullary canal. // J-Orthop-Res. 1986. - 4(1). - PP. 27 - 36.

98. Brighton C.T., Mc. Cluskey W.P. Response of cultured bone cells to a capacitively coupled electric field: inhibition of c AMP response to parathyroid hormone. // J-Orthop-Res. 1988. - 6(4). - PP. 567 - 571.

99. Buch F., Albrektsson T., Herbst E. The bone growth chamber for quantification of electrically induced osteogenesis. // J-Orthop-Res. 1986. 4(2).-PP. 194-203.

100. Cirquiglini S., Cignitti M., Marchetti M., Salleo A. On the origin of electrical effects produced by stress in the hard tissues of living organisms. // Life Sci. 1967. - Zol. 6. - PP. 2651 - 2660.

101. Chamay A., Richez J., Bieler L., L/influonce des microcourants electriques sur Tosteogonese. // Rev. Clin. Orthop. 1972. - 58. - PP. 389 -398.

102. Cleszynski T. Electric factors in bone regeneration report on studies in vitro and in vivo. // Callus Formation. 1967. - PP. 269 - 274.

103. Cochran G.V.B., Pawlak R.J., Bassett C.A.L. Electromechanical characteristics of bone under physiologic moisture cjnditions. // Clin. Orthop. Rel. Res. № 58. - PP. 250 - 259.

104. Connolly J.P., Hohn H., Jardon O.M. The electrical enhancement of periosteal proliferation in normal and delayed fracture healing. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1977. - № 124. - PP. 97- 105.

105. Crelin E.E., Dueker D.K. The response of the femur to trauma, a foreign body, and a direct electrical current in mice. // Vale J.Biol. Med. -1970.-43.-PP. 71-75.

106. Charnley J. Fcrilic cement in ortopedic surgeri. // Churchill Livingstone. Edinburg; London. - 1970.

107. Durand B., Christel P., Assailly J., In vitro study of electric impedance of bone: In Electric Stimulation of Bone Growth and Repair. -F.Burny er al., Eds. New. York: Spinger-varlag. 1978. - PP. 19 - 24.

108. Dyer R., Friedenberg Z.B. Correlation of Bioelectric potentials with the structure of Rabbit Long Bones. //1. Bone Joint Surg. 1970. - vol. 52A.-PP. 599-600.

109. Enneking W. F. Yistolocal investigation of bone transplants in immunologicalli prepared animals // J. Bone Joint Surg. 1957. - Vol. 39A. -P. 597.

110. Enneking W.F. Immunological aspects of bone transplation // South. Med. J. 1962. - Vol. 55. - P. 894 .

111. Eriksson C. Streaming potentials and other water-dependent effects in mineralised tissues. Ann. New York: Acad Sci. 1974. - vol. 238. -PP. 321 -336.

112. Eriksson C. Electrical properties of bone. In The Biochemistry and Physiology of Bone. 11 Academic Press. New. York, 1976. - vol. IY. - ch. 8.-PP. 330-384.

113. Friedenberg Z.B., Brighton C.T. Bioelectric potentials in bone. // I. Bone Joint Surg. 1966. - vol. 48A. - № 5. - PP. 915 - 923.

114. Friedenberg Z.B., Kohanim M. The effect of dicect current in bone. // Surg. Gynec.Obstet. 1968. - 1. - PP. 97 - 102.

115. Friedenberg Z. B., Anderws E.T., Smolensk! B.I., Pearl B.N., Brighton C.T. Bone reaction to varying amounts of direct current. // Surg. Gyn.Ostet. 1970. - vol. 127. - PP. 894 - 899.

116. Friedenberg Z.B., Dyer R.H., Brighton C.T. Electro-Osteograms of Long Bonea of Immture Rabbits. // I.Dent. Res. 1971. - 50. - PP. 635 -639.

117. Friedenberg Z.B., Roberts P.G., Didizian N.H., Brighton C.T. Stimulation of fracture healing by direct current in the rabbit fibula. // I.Bone Joint Surg. 1971. - 53A. - № 7. - PP. 1400 - 1408.

118. Friedenberg Z.B., Harlew M.C., Brighton C.T., Healing of nonunion of the medial malloolus by means of direct current; a case report. // J.Trauma.-1971.-vol. 11.-no. 10.-PP. 883 -885.

119. Friedenberg Z.B., Brighton C.T. Electrical fracture healing. // Ann N.Y.Acad. Sci. 1974. - vol. 238. - PP. 564 - 574.

120. Fukada E., Yasuda I. On the piozoelectric effect of bone. // J. Phus. Soc. Japan. 1957. - vol. 12. - № 10. - PP. 1158 - 1162.

121. Goh J.C., Bose K., Kang Y.K., Nugroho B. Effects of electrical stimulation on the biomechanical properties of fracture healing in rabbits. // Clin-Orthop. 1988. - Aug(233). - PP. 268 - 273.

122. Griss P. Et al. // Arch. Orthop. Traumat. Surg. 1978. - № 92. -p. 199-210.

123. Haasler C.R„ Rubiki E.F., Diegle R.B„ Clark L.C. Studies of Enhaced Bone Healing via Electrical Stimuli Comparative Effectiviness of varions Paramiters. // Clin. Orthop. 1977. - 124. - PP. 9-19.

124. Hollinger J.O., Battistone G.C. Biodegradable bone repair materials. Synthetic polimers and ceramics. // Clin. Orthopaed. 1986. - vol. 207.-June-P. 290-305.

125. Ilfeld F.N., Weinberg Ch., Rosen V., August N. Direct current Inducend Mosaic Bone Architecture. // Clin. Orthop. Hel., Ress. 1974. -99.-PP.298-302.

126. Jrgensen T.E. The Effect of Electric Current on thr Healing Time of Crural Fractures. // Acta orthop. Scand. 1972. - 43. - 5. - PP. 421 - 437.

127. Jrgensen T.E. Electrical stimulation of human fracture healing by means of a slowly pulsating, asymmetrical direct current. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1977. - № 124. - PP. 124 - 127.

128. Kennedy M.A. Changes in the mechanical and electrical environment and the effect on bone. // Orthopedics. 1987. - May. - 10(5). - PP. 789 - 794.

129. Kleditzsch J., Guttler P., Beer L., Schubert Th.Uber die Blektrodenlokalisation and die waht der elektrischen Parametr bei der Eltektrostimulation zur Anregung der Kallusbildung Beitr. // Orthop.Traum. -1980.-27.-PP. 281 -283.

130. Lavine S.B.,Lustrin I., Shamos M.H., Moss M.L. The Influence of electric current on bone regeneration in vivo. // Acta orthop. Scand. — 1971. — 42.-PP. 305-314.

131. Lavine L.S., Lustrin I., Shamos M.H., Rinaldi R.A., Liboff A.R. Electric enhancement of bone hlaling. // Science. 1972. - vol. 175. - PP. 1118-1121.

132. Lopez R.J.M., Ruiz M.F. Los vidrios у materiales vitroceramicos como implantes juirirjicos. // Rev.esp. Cir Osteoartic. 1984. - № 19. - P. 77-96.

133. Lindsey R.W., Grobman J., Leggon R.E., Panjabi M., Friedlaender G.E. Effects of bone graft and electrical stimulation on the strength of healing bony defects in dogs. // Clin-Orthop. 1987. - Sep(222). - PP. 275 -280.

134. Matsunaga S. Histological and histochemical investigations of constant direct current stimulated intramedullary callus. // Nippon-Seikeigeka-Gakkai-Zasshi. 1986. - Dec. - 60(12). - PP. 1293 - 303.

135. Moore J.B., Zehr D., David P.K., Mazur J.M. Biomechanical comparison of vascularized and conventional autogenous bone grafts. // Personal communication. Submitted for Publicaction. 1986.

136. Mc. Elhaney J.H. The Eharge Distribution on the Human Femur Due to Load. //1. Bone It Surg. 1967. - 49A. - PP. 1561 - 1571.

137. Mc. Elhaney J.H. Распределение заряда в зависимости от напряжения на бедренной кости человека: Достижения медицинской и биологической техники / Пер. с англ. М.;"Медицина", 1971, - С. 260 -262.

138. Mc. Kibbin В. The biologi of fracture in long bones.// J.Bone Joint Surg. 1978. - vol. 60-B. - № 2. - PP. 150 - 162.

139. Minkin C., Poulton B.R., Hoower N.H. The effect of direct curent on bone. // Clin. Orthop. 1968. - 57. - PP. 303 - 309.

140. Moyen B.J., Lans D.A., Thrasher E.L., Harris N.H. La stimulation electrique de Tosteogenese. Etude de la cathode. // Acta orthop. belg. 1978. -44.-№5.-PP. 664-670.

141. Nannmark U., Buch F., Albrektsson T. Influence of direct currents on bone vascular supply. // Scand-J-Plast-Reconstr-Surg-Hand-Surg. 1988. -22(2).-PP. 113-115.

142. O.Connor B.T., Charlton H.M., rn Currey I.D., Kirby D.R.S., Woods C. Effects of Electric Current on Bone In vivo. // Nature. 1969. -222.-PP. 162-163.

143. Osterman A.L., Bora F.W. Jr. Electrical stimulation applied to bone and nerve injuries in the upper extremity.// Orthop-Clin-North-Am. -1986. Jul. - 17(3). - PP. 353 - 364.

144. Pliskin J.S. and Wientroub Sh. Электрическая стимуляция консолидации костей: некоторые дискуссионные моменты. // ТИИЭР. -Т.67. № 9. -1979. - С. 211 - 212.

145. Ronano R.L., Burges Е.М., Rubenatiin Ch.P. Percutaneus Electrical Stimulation for clinical Tibial Fracture Repair. // Clin. Orthop. -1976.- 114.-PP. 290-295.0 f^)

146. Sehellnack К., Regling G., Regling S. Uber die Besonderheiten der Elektrostimulation beim Einsatz unterschiedlicher Stromformen. // Beitz. Orthop. Traum. 1960. - 27. - № 5. - PP. 283 - 285.

147. Shamos M.H., Lavine L.S. Piezoelectricity as a fundamental property of biological tissues. // Nature. 1967. - vol. 213. - PP. 267 - 269.

148. Soura-Ramos R. Osteogenetische Induktion Kritische Betrachtungen zu dem Begrif "bone graft" // Z. Orthop. 1980. - vol. 118.-№5.-PP. 781 -787.

149. Steinberg M.E., Wert R.E., Korostoff E., Blach J. Deformation potetials in whole bone. // J. Surg. Res. 1973. - vol. 14. - № 3. - PP. 254 -259.

150. Watston J. Электрическая стимуляция консолидации кости. // ТИИЭР.- 1979,-т. 67.-№9.-С. 196-211.

151. Weigert М., Werhahn С., Mulling М. Beschleuifung der Knöchernen Heilung von Osteotonien an Schafen duroh elektrischen Strom. // Z. Orthop. 1972. - 110. - P. 959.

152. Wolf J. Das Gesetz der Transformation der Knochen. Berlin, 1892.-277 S.