Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях специализированного загородного стационара

На правах рукописи

□03483537

МАЦКУЛЯК Ярослав Васильевич

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЗАГОРОДНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003483537

Работа выполнена на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ и ГУЗ «Городская клиническая больница № 45 Департамента здравоохранения

Г. Москвы». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЯРОШЕНКО

Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВ

Владимир Григорьевич

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии»

Защита состоится «/ г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ЖЕЛ - жизненная емкость легких КГ - контрольная группа

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МО - минутный объем

МОД - минутный объем дыхания

МОС (25-75,25,50,75) - максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %,

25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких

ОГ - основная группа

ДН - дыхательная недостаточность

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

ПСР - периферическое сопротивление рабочее

РОз - парциальное напряжение кислорода крови

РСОг - парциальное напряжение углекислого газа крови

САН - самочувствие, активность, настроение

СИ - сердечный индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является широко распространенным заболеванием, особенно среди населения промышленно развитых стран мира, с тенденцией увеличения в ближайшие десятилетия (А.Г. Чучапин и соавт., 1998, 2001, 2004, 2005; Е.И. Шмелев, 2003; А.И. Синопальников и соавт., 2007; GOLD, 2003; G.L. Snider, 2003; N. Roche et al., 2004).

Как свидетельствуют современные эпидемиологические исследования, в странах Европы и Северной Америки этой патологией страдают от 4 до 15% взрослого населения (J. Anto et al., 2001; N. Roche et al., 2004;) . По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в нашей стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек (А.Г. Чучалин и соавт., 2004, 2005).

В соответствии с прогностическими расчетами Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, ХОБЛ к 2020 году будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире (GOLD, 2006).

Установлено, что больные ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года (А.И. Синопальников, P.C. Козлов, 2007; G.L. Snider, 2003). Как показали исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери. Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов, увеличение которой прогнозируется в недалеком будущем для стран Европы (G.C. Donaldson et al., 2002; D.Mapel et al., 2004).

Высокая распространенность ХОБЛ, угрожающая тенденция ее роста, экономический ущерб от этого заболевания требуют дальнейшего изучения патогенеза, клинических особенностей течения заболевания в разные периоды (ремиссии, обострения) и совершенствования лечебных и реабилитационных программ.

Основными задачами терапии больных ХОБЛ являются: предупреждение прогрессирования, обострений и осложнений болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, а также снижение смертности (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2001,2003, 2007).

По мнению ряда авторов при всей своей значимости проблема медицинской реабилитации больных ХОБЛ до сих пор недостаточно изучена. Современная литература не содержит целостной картины местных и общих патологических явлений, которые возникают у больных ХОБЛ в разные периоды заболевания и требуют дифференцированных оздоровительных мероприятий ( Л.М. Клячкин, А. М. Щегольков, 2000; В.Г. Новоженов и соавт. 2003, A.M. Щегольков, В. П. Ярошенко, 2006; А.Г. Малявин, 2007).

Неоднородность состава больных ХОБЛ, поступающих для лечения и реабилитации в загородный стационар, разнообразие клинических проявлений, отсутствие научно обоснованных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этих больных вызывает необходимость совершенствования существующей системы применения физических, психологических и медикаментозных методов лечения и реабилитации.

Цель исследования: на основании изучения особенностей клинической картины, функционального состояния и клинико-патогенетического варианта течения ХОБЛ научно обосновать, разработать и внедрить дифференцированные программы медицинской реабилитации больных в условиях загородного стационара, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи больным ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функционального состояния больных ХОБЛ, находящихся на лечении и реабилитации в условиях специализированного загородного стационара.

2. Оценить эффективность существующих программ реабилитации и разработать дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ХОБЛ в условиях загородного стационара.

3. Изучить эффективность ингаляционного применения N-ацетилцистеина в комплексном лечении больных ХОБЛ.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающую ингаляционное применение N-ацетилцистеина и сильвинитовой спелеоклиматической камеры.

5. Оценить эффективность разработанных реабилитационных программ для больных ХОБЛ по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна.

Изучены клинико-функциональные и психологические особенности больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания в условиях

специализированного стационара. Полученные данные свидетельствовали о формировании у больных ХОБЛ патологических изменений кардио-респираторной системы, наличии дыхательной недостаточности, нарушений иммунитета и воспалительного процесса верхних дыхательных путей, снижении толерантности к физической нагрузке и нарушении психологического состояния больных.

Дано научное и патогенетическое обоснование ингаляционного использования И-ацетилиистеина и спелеотерапии для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Впервые научно доказана возможность и высокая эффективность ингаляционного применения И-ацетилиистеина в периоде обострения ХОБЛ.

Установлено, что использование спелеотерапии в комплексных программах медицинской реабилитации больных ХОБЛ возможно не только в фазе ремиссии, но и в фазе затихающего обострения заболевания.

Выявлены особенности влияния ингаляционного применения И-ацетилцистеина и спелеотерапии на основные патогенетические звенья заболевания: подавление активности воспалительного процесса в бронхах, гипосенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие, увеличение проходимости дыхательных путей, улучшение регионарной и системной гемодинамики, повышение толерантности к физической нагрузке.

Доказано, что наряду с высокой непосредственной эффективностью, использование И-ацетилцистеина и спелеотерапии в комплексной реабилитации приводит к удлинению ремиссии заболевания, снижению количества повторных госпитализаций и дней трудопотерь.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена методика ингаляционного применения 14-ацетилцистеина у больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания, оценена ее эффективность.

Разработана и применяется в практической деятельности комплексная программа медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающая ингаляционное применение Г^-ацетилцистеина и спелеотерапии, которая расширяет возможности реабилитации больных ХОБЛ и повышает эффективность их реабилитации.

Применение разработанной программы в условиях стационаров, реабилитационных отделений загородных больниц, санаториев и поликлиник способствует повышению результативности восстановительного лечения больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии заболевания, замедлению темпов прогрессирования, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению качества жизни пациентов.

На основе полученных данных подготовлено и опубликовано учебно-методическое пособие «Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких» (2009).

Результаты исследований позволяют совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в пульмонологических, терапевтических и реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс на этапах медицинской реабилитации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время внедрены и применяются в практической работе специализированных пульмонологических отделениях ГКБ №45 (г. Москва), ФГУ ЦВКГ «Архангельское», ФГУ Военный санаторий «Звенигородский», а также используются в учебном процессе на кафедрах пульмонологии и медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (2008, 2009 гг);

- научно-практической конференции «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве» (ГКБ №45, 2007г.);

научно-практической конференции «Опыт медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов» (ФГУ Военный санаторий «Звенигородский», 2008 г.);

научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания, современный подход» (ФГУ «Реабилитационный и учебный центр ФСС РФ», 2009 г.);

межкафедральном заседании кафедр терапии, пульмонологии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ и 6 ЦВКГ МО РФ(2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издано 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 стр. машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 83 отечественных и 106 иностранных источников.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ при поступлении в стационар выявляются патологические изменения кардио-респираторной системы,

дыхательная недостаточность, нарушения иммунитета, активный воспалительный процесс в бронхах, снижение толерантности к физической нагрузке и нарушения психологического состояния. Полученные данные обосновывают необходимость проведения восстановительного лечения данной категории больных.

2. Применение в комплексном лечении больных ХОБЛ ингаляций Ы-ацетилцистеина способствует значительному снижению активности воспалительного процесса в бронхах, улучшению элиминации мокроты, улучшению функционального состояния клеточного иммунитета, показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики, повышению толерантности к физической нагрузке.

3. Включение в программу реабилитации больных ХОБЛ ингаляций ацетилцистеина и спелеотерапии позволяет обеспечить прирост эффективности лечения за счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой систем, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов.

4. Результаты отдаленных наблюдений показывают, что применение в комплексных программах реабилитации ингаляций 1Ч-ацетилцистеина и спелеотерапии увеличивает эффективность лечения больных ХОБЛ, снижает частоту и выраженность обострений, способствует замедлению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ХОБЛ динамическому исследованию подвергнуты 80 больных в возрасте от 38 до 65 лет (средний возраст 55,8±3,7 лет), поступившие на лечение в связи с обострением заболевания в пульмонологические отделения ГКБ № 45.

В качестве группы сравнения, для оценки особенностей клинико-функционального состояния больных ХОБЛ, проведено обследование 20 практически здоровых лиц той же возрастной категории.

В исследование включались лица, диагноз ХОБЛ у которых соответствовал критериям изложенным в современных рекомендациях (Федеральная программа «Хронические обструктивные болезни лёгких, 2004; ООО}..., 2007).

В случае отсутствия чётких признаков ХОБЛ больные в обследуемые группы не включались. У всех больных анамнестически исключены профессиональные вредности. В преобладающем большинстве (82,5%) это были мужчины в возрасте от 40 до 65 лет.

По степени тяжести течения заболевания больные ХОБЛ распределились следующим образом (Рис. 1):

- стадия II, среднетяжёлое течение наблюдалось у 48 чел. (59,6%);

- стадия III, тяжёлое течение наблюдалось у 32 чел. (40,4%).

я ХОБЛ-2 ■ ХОБЛ-3

Рис. №1. Распределение больных по тяжести течения ХОБЛ.

Среди сопутствующей патологии наиболее частыми были ИБС (60,1%), гипертоническая болезнь 1-2 ст. (35%), хронический гастродуоденит (35%). В 27% случаев отмечалось сочетание 2-х и более хронических заболеваний.

Из анамнеза установлено, что 70 больных (87,8%) больных ХОБЛ наблюдались по поводу хронического заболевания верхних дыхательных путей в течение 18-20 лет. Из них 58 больных (72,1%) курильщики со средним стажем курения 40,5±2,4 лет и количеством выкуренных сигарет в сутки в среднем 23,3±1,6, индекс курящего человека (ИК) составил 47.1+1,4.

В методологическом плане на первом этапе выполнения работы были изучены особенности клинического течения ХОБЛ в восстановительном периоде и проанализирована эффективность стационарной медицинской реабилитации больных по обычно применяемым в больнице программам.

На втором этапе выполнения работы, после уточнения особенностей течения ХОБЛ, разрабатывались оптимизированные реабилитационные программы. В связи с этим нами выделены следующие реабилитационные группы больных ХОБЛ:

КГ - больные ХОБЛ, получивших обычную программу реабилитации согласно стандарта (20 человек);

ОГ 1 - больные ХОБЛ, получивших обычную программу реабилитации с ингаляционным применением N-ацетилцистеина (30 человек);

ОГ 2 - больные ХОБЛ, получивших обычную программу реабилитации с ингаляционным применением N-ацетилцистеина и спелеотерапии (30 человек).

При составлении групп применялся метод рандомизации: основные и контрольная группы были представлены равноценным составом больных по полу, возрасту, осложнениям, сопутствующим заболеваниям, степени тяжести заболевания и физическим возможностям.

Обычная программа реабилитации включала: климато-двигательный режим в зависимости от клинико-функционального состояния пациента: палатный (III), в пределах отделения - корпуса (IV), общий(У);диету №11;

медикаментозную терапию: бронхолитические ингаляционные средства с помощью дозированных аэрозолей и с помощью небулайзеров, ксантины, муколитики (бромгексин) и отхаркивающие средства, глюкокортикоиды ингаляционные и антибактериальные средства по показаниям; антагонисты кальция при легочной гипертензии; лечебную физкультуру, основанной формой которой была лечебная гимнастика с использование обычных комплексов для больных с заболеваниями органов дыхания; климатолечение в виде недозированной аэротерапии во время прогулок.

Аэрозольтерапия N-ацетилцистеином проводилась на аппарате «ULTRASONIK 2000» (Швейцария) в котором используется осциллирующий кварцевый элемент - распыление жидкости происходит с помощью ультразвука. Размер распылённых частиц составляет 0,5-5 микрон, что обеспечивает хорошее проникновение лекарственного вещества в дыхательные пути. Для этого использовался 10% раствор N-ацетилцистеина (флуимуцила) в ампулах по 3 мл. Перед ингаляцией 1 ампула флуимуцила разводилась в 10 мл физиологического раствора и использовалась на 1 процедуру ингаляции. Курс ингаляционной терапии проводился 10-12 дней по 2 процедуры в день.

Спелеотерапия проводилась в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей верхнекамского месторождения, соляные породы которых представлены в основном из минералов галита, сильвина и карналлита. Суммарное содержание галита и сильвина в среднем составляло 97-98%. Для отпуска спелеопроцедур больных размещали в лечебной палате на креслах - шезлонгах. Продолжительность спелеопроцедур составляла 1 час. В целях обеспечения лечебного микроклимата в лечебной палате спелеокамеры поддерживались следующие параметры: температура воздуха и соляных блоков - в пределах 17-22 град. С; относительная влажность воздуха - 40-75%; скорость движения воздуха - порядка 0,01м/с. Количество воздуха,

подаваемого в лечебную палату, соответствовало 4,5-5 м. куб. час/чел. Во время процедуры проводилась музыкотерапия. Перед очередной процедурой и по окончании её, медицинская сестра измеряла всем больным артериальное давление и пульс с регистрацией в журнале.

Для решения поставленных задач программа обследования больных включала общеклинические, лабораторные, инструментальные и психофизиологические методы исследования.

В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, кислотно-основного состояния и газов крови, иммунологические исследования.

Общеклинический анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе «АВХ micros - 60 - ОТ» (Франция), анализ мочи - на автоматической системе анализа мочи на тест - полосках «Avtion TM JET" (Япония). Биохимические показатели изучали на биохимическом автомат - анализаторе «AVTOLAB / ZIVIA» (Италия), показатели коагулограммы - на оптическом коагулометре полуавтомате «HUMACLOT DUO» (ФРГ). Кислотно - основное состояние и газы артериальной крови исследовали с помощью анализатора газов крови и электролитов «Easy Stat»(CLLIA). Иммунологические исследования включали исследование уровня иммуноглобулина Е на автоматическим иммуноферментным анализатором «IMX» (США) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью наборов для определения циркулирующих комплексов «Микроанализ ЦИК» (Россия). Исследование мокроты проводилось микроскопией нативного мазка.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и бронхиальной проходимости проводили при помощи спирографической компьютерной системы «Спирософт» (Россия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы. В анализ включены показатели: ЧД в мин., ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ/ЖЕЛ, МОС 25-75, МОС 50, МОС75, МВЛ. Снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, МОС25-75, МОС50 , МОС75 или всех перечисленных выше анализируемых показателей петли «поток-объём» рассматривали как обструкцию на всём протяжении бронхиального дерева, а снижение МОС25-75, МОС50, МОС75 или только одного из них - как преимущественное нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких и средних бронхов.

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отделениях с помощью аппарата «MAC - 1200» (Швеция). Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере «LOGIQ - 3 Pro» (Германия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях проводились с помощью рентгенологического диагностического комплекса «MEDX - 50 F» (Венгрия) и флюорографа

цифрового малодозового бесплёночного «ФЦМБ - ФЕНЕКС - ФЛЮОРА» (Россия). Бронхоскопия осуществлялась с помощью фибробронхоскопов «Fujinon Fiberscope FB 1208» (Япония) и «OLYMPUS BF Type p 40» (Япония). Она включала визуальную оценку формы эндобронхита и бронхиальный лаваж с забором бронхиального смыва (БС) стандартизованным методом (European Socioty of Pneuto lody Taek Group on BAL , 1989). Пульсовая оксиметрия проводилась аппаратом «TruSat» (Финляндия), для измерения Sp02 и Р1г, показателя относительной перфузии. Оценка физического состояния больных проводилась с помощью теста с 6-минутной ходьбой, при проведении которого, степень одышки измерялась с помощью дискретной шкалы Борга.

Психологическое состояние больных в процессе лечения определялось с помощью опросника по методике САН (самочувствие, активность, настроение).

Все исследования проводились в утренние часы, натощак, или через 1,5-2 часа после еды, до занятий ЛФК, физиопроцедур, при поступлении и перед выпиской больных из больницы.

Весь цифровой массив подвергнут вариационной статистической обработке с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью русифицированной версии Excel (под Windows 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ при поступлении больных в стационар были сухой приступообразного характера кашель у 3 больных (3,8%), кашель с выделением слизистой у 31 больного (38,6%) или слизисто-гнойной мокроты у 46 больных (57,6%), часто вязкой консистенции. Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на одышку, возникающую при умеренных (53 больных - 65,7 %) или незначительных (27 больных - 34,3 %) физических нагрузках, умеренную (43 больных - 53,5%) или выраженную (27 больных - 34,3 %) слабость, потливость (70 больных - 87,8%), повышение температуры тела до субфебрильных значений (46 больных - 57,6%), что свидетельствовало о наличии у исследованных больных ХОБЛ признаков хронической интоксикации и обострения заболевания.

Дыхательная недостаточность 1ст. выявлена у 7 больных (8,3%) ХОБЛ, 2 ст. - у 55 больных (69,3%), 3 ст. - у 18 больных (22,3%).

При рентгенологическом исследовании эмфизема лёгких выявлена у 21 больного (26,8%), диффузный пневмосклероз - у 25 больных (31,75%), пневмосклероз в прикорневых отделах лёгких - у 29 больных (36,5%), пневмосклероз в прикорневых и нижних отделах - у 23 больных (29,2%).

Данные общеклинического исследования крови свидетельствовали о статистически достоверном увеличении у больных ХОБЛ содержания лейкоцитов, увеличении скорости оседании эритроцитов, палочкоядерных нейтрофилов, которые являются эквивалентами воспалительного процесса. У 23,6% больных установлено наличие сенсибилизации организма, о чем свидетельствовало повышение количества эозинофилов.

В показателях свёртывающей и противосвертывающей системы крови у больных ХОБЛ отмечалось повышение уровня фибриногена у 43 пациентов (53,5%), протромбинового времени - у 11 пациентов (13,6 %). Остальные показатели оставались в пределах нормальных значений.

Наличие умеренного периферического лимфоцитоза у 31,5% больных сопровождалось статистически достоверным содержания Т-лимфоцитов и повышением содержания В-лимфоцитов. Изменение количественного содержания популяции В-лимфоцитов, выявленных у 37,9% больных ХОБЛ, сопровождалось нарушением их функциональной активности, о чем свидетельствовало увеличение уровня иммуноглобулинов классов А, М и в. У 47,3% больных отмечалось избыточное содержание ЦИК, что может быть следствием аллергической реакции иммунокомплексного типа.

У больных ХОБЛ при поступлении в стационар отмечалось статистически достоверное повышение парциального давления углекислого газа и общего СОг крови на фоне пониженного парциального давления кислорода крови, что свидетельствовало о наличии у исследованных больных гиперкапнии и гипоксемии. Повышение парциального напряжения и общего углекислого газа крови и снижение парциального давления кислорода выявлено у 25 % больных ХОБЛ 2-й стадии и 85,7 % с ХОБЛ 3-й стадии.

При микроскопическом исследовании мокроты, которая получена у большинства больных (92,4%), содержание лейкоцитов в ней составляло, в среднем, 18,4±3,6 п/з. У 11 больных ХОБЛ (13,6 %) 3 ст. в анализах мокроты встречались нити мицелии грибка, что могло быть результатом ранее часто назначаемой антибиотикотерапии и результатом снижения иммунитета и местных факторов защиты.

При исследовании ФВД у больных ХОБЛ при поступлении выявлялось статистически достоверное снижение всех показателей ФВД, характеризующих нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений, особенно у больных ХОБЛ 3 ст. Отмечалось уменьшение как емкостных параметров дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ), так и уменьшение ОФВ, МОС на всех уровнях. При этом, у 56,7% больных ХОБЛ 2ст. и подавляющего большинства больных ХОБЛ 3 ст. выявлялась генерализованная бронхиальная обструкция (уменьшение всех показателей кривой «поток-объем» форсированного выдоха). Снижение резервов дыхания привело к

достоверному снижению МВЛ. Указанные изменения обусловили включение компенсаторных механизмов вентиляции в виде увеличения МОД за счет увеличения ЧД.

При эндоскопическом исследовании бронхов у 94,7% больных ХОБЛ 2 ст. и 100% больных ХОБЛ 3 ст. отмечались: выраженная гиперемия слизистой трахеи и бронхов, увеличение вязкости секрета, снижение эластичности трахеи и бронхов, кровоточивость слизистой бронхов при инструментальной пальпации.

Исследование кардиогемодинамики позволило выявить в среднем по группам наличие гипертензии в системе малого круга кровообращения (СДЛА), уменьшение ударного, увеличение минутного объема кровообращения и частоты сердечных сокращений, что свидетельствовало и гиперкинетическом режиме работы сердца. Наблюдалось также ухудшение сократительной способности миокарда (достоверное снижение ФВ) и повышение периферического сосудистого сопротивления.

Изменения регионарного кровообращения сочетались с нарушениями системной гемодинамики. Наиболее часто определялся гиперкинетический тип (54,6% у больных ХОБЛ 2 ст. и у 78,4% больных ХОБЛ 3 ст.), реже - гипокинетический (24,1% и 12,3% соответственно) и эукинетический (21,3% и 9,3% соответственно) варианты центральной и периферической гемодинамики.

При проведении теста с 6-ти минутной ходьбой у больных ХОБЛ 2 ст. и 3 ст., отмечалось статистически достоверное снижение пройденного расстояния на 35,4% и 42,3% соответственно, процента от должного расстояния, повышение частота дыхания на 8% и 13,8% и нарастание одышки, повышение частоты сердечных сокращений на 10,9% и 25,2% соответственно. Показатели пульсоксиметрии были снижены у больных ХОБЛ 2 ст. на 6,2%, у больных ХОБЛ 3 ст. - на 7,7%. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ при поступлении на лечение.

Оценка показателей психологического теста «САН» свидетельствовала о выраженном нарушении психологического состояния больных ХОБЛ, что подтверждалось статистически достоверным (р<0,01) снижением показателей самочувствия, активности и настроения.

Таким образом, комплексная оценка клинико-функционального состояния больных ХОБЛ свидетельствовала о формировании патологических изменений кардио-респираторной системы, наличии дыхательной недостаточности, нарушений иммунитета и воспалительного процесса в бронхо-легочной системе, снижении толерантности к физической нагрузке и психологического состояния больных. Полученные результаты обосновывают необходимость проведения восстановительного лечения данной категории больных.

Следующим этапом работы явилось исследование эффективности

медицинской реабилитации больных ХОБЛ в условиях специализированного стационара.

Контролем результативности реабилитации служила оценка эффективности лечения, которое обозначалось как обычно применяемая реабилитация.

Проведенные реабилитационные мероприятия по обычно применяемым в больнице программам, в целом, оказали положительное воздействие на больных ХОБЛ. Однако, клинико-лабораторные и инструментальные исследования, проведенные в динамике, выявили незначительный прирост основных показателей функционального состояния кардиореспираторной системы, недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах, что свидетельствовало о недостаточном воздействии обычно применяемой программы на основные звенья патогенеза заболевания у больных ХОБЛ. Оказывая в целом положительное влияние, эта программа не приводит к существенному повышению реабилитационного эффекта у больных ХОБЛ, что потребовало ее оптимизации.

Для улучшения результатов реабилитации больных ХОБЛ ОГ-1 в комплексном лечении нами использовалось ингаляционное применение К-ацетилцистеина в связи с тем, что его биодоступность при приеме внутрь составляет всего 10% из-за выраженного эффекта «первого прохождения» через печень.

В результате реабилитации с ингаляционным применением >1-ацетилцистеина в комплексном лечении все больные ХОБЛ отмечали улучшение общего состояния, уменьшение частоты кашля, улучшение отхождения мокроты, уменьшение ее вязкости, повышение активности и переносимости физических нагрузок, улучшение настроения. Положительная динамика отмечена у большинства больных после 5-8-ой процедуры. Слабость и потливость исчезли к окончанию курса лечения у 82% больных.

При исследовании мокроты после окончания курса лечения у больных ХОБЛ ОГ-1 отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 18,7 ±2,2 до 9,4±2,1 в п/з, (р<0,01), а гнойная мокрота у большинства больных (79,3%) приобрела слизисто характер.

Изучение динамики показателей воспаления у больных ОГ-1 свидетельствовало о существенном его регрессе. Отмечалось статистически достоверное снижение количества лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Уровень фибриногена снизился в ОГ-1 с 6,2±0,4 до 3,8±0,3 г/л (р<0,01), а уровень С-реактивного белка - с 1,50±0,2 до 0,98±0,1 усл. ед. (р<0,05). Снижение активности воспалительного процесса в бронхах сопровождалось уменьшением периферического лимфоцитоза (р<0,05).

Динамика показателей иммунологического статуса у больных ХОБЛ ОГ-1 представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика показателей иммунитета у больных ХОБЛ ОГ-1 в результате

реабилитации (М±т)

X» п/п Показатели До лечения (п - 30) После лечения (п - 30)

1. Лимфоциты, % 38,3±1,3 33,9±1,4*

2. Т-лимфоциты, % 39,5±1,7 46,2±1,5*

3. В-лимфоциты, % 34,0±1,4 25,3±1,6**

Иммуноглобулины:

4. А, г/л 3,7±0,4 2,7±0,3*

5. М, г/л 2,6±0,2 1,9±0,1*

6. в, г/л 15,6±0,5 11,4±0,3*

7. ЦИК, у.е. 39,7±2,4 29,4+2,2**

*- достоверность различия показателей (р<0,05);

** - достоверность различия показателей (р<0,01).

У больных ХОБЛ ОГ-1, наряду с уменьшением периферического лимфоцитоза, отмечалось статистически достоверное увеличение популяции Т-лимфоцитов (р<0,05). Снижение избыточного уровня В-лимфоцитов сопровождалось статистически достоверным уменьшением содержания иммуноглобулинов классов А,М,0, снижением ЦИК (р<0,01), что свидетельствует о благоприятном влиянии проведенного лечения на показатели иммунитета.

В результате реабилитации у больных ХОБЛ ОГ-1 отмечалась положительная бронхоскопическая динамика: уменьшилась гиперемия слизистой трахеи и бронхов у 69,7% больных, у 78,4% больных отмечено уменьшение количества и вязкости бронхиального секрета.

Параллельно со снижением активности воспалительного процесса в бронхах, уменьшения количества мокроты и изменения ее характера, улучшения иммунобиологических свойств организма у больных ХОБЛ ОГ-1 отмечалась положительная динамика показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови (таблица 2).

Как видно из представленных данных, на фоне проведенного лечения у больных ХОБЛ ОГ-1 отмечались статистически достоверное снижение ЧД (р<0,01), прирост показателей ФВД, характеризующих бронхиальную проходимость (ОФВ), ОФВ1/ ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75). Так же отмечался прирост ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Повышение резервов дыхания привело к достоверному приросту МВЛ (р<0,05). Улучшение показателей ФВД привело к уменьшению гиперкапнии и повышению насыщения крови кислородом.

Таблица 2.

Динамика показателей ФВД и газов крови у больных ХОБЛ ОГ-1 в _результате реабилитации (М±т)._

Показатели, До лечения После лечения

ед. измерения (п=30) (п=30)

ЧДв 1 мин 20,1+1,4 15,4+1,2**

ЖЕЛ, % 61,8+2,3 70,5+2,1*

ФЖЕЛ, % 62,7+2,4 71,6+2,1*

ОФВ,,% 49,1 ±2,7 62,8±2,4**

ОФВ|/ЖЕЛ, % 59,1 ±2,5 65,3+2,1 *

МОС25, % 33,7±2,2 41,8±2,3*

МОС50, % 34,2±2,5 47,21 ±2,4*

МОС75, % 38,6±2,6 49,8±2,5*

МВЛ, % 58,9±2,4 66,7+2,3*

РС02, мм.рт.ст. 43,1±1,2 40,5+0,9*

Р02, мм рт ст 82,1+1,3 86,3±1,1 **

* - достоверность различий (р<0,05)

** - достоверность различия показателей (р<0,01)

На фоне уменьшения воспалительной активности, дыхательной недостаточности и улучшения насыщения крови кислородом, произошло статистически достоверное снижение ЧСС, периферического сопротивления сосудов, улучшение показателей гемодинамики (снижение СДЛА, увеличением УО, СИ, ФВ), что способствовало повышению толерантности к физической нагрузке (увеличение пройденного расстояния и % от должного расстояния) (р<0,05).

По данным теста «САН» у больных ХОБЛ ОГ-] отмечено существенное улучшение показателей психологического состояния, что подтверждалось статистически достоверным приростом показателей самочувствия, активности и настроения (р<0,05).

В связи с тем, что у части пациентов сохранялась умеренная воспалительная активность в бронхах, явления сенсибилизации организма, для улучшения результатов реабилитации и достижения стойкой ремиссии заболевания комплексные реабилитационные программы нами дополнены применением спелеотерапии на завершающем этапе реабилитации.

В результате реабилитации с ингаляционным применением >1-ацетилцистеина и спелеотерапии к 4-5 процедуре у 92,8% больных ОГ-2 уменьшилась слабость, исчезла повышенная потливость. Все больные ХОБЛ отмечали уменьшение частоты кашля, улучшение отхождения

мокроты, уменьшение ее вязкости, повышение активности, уменьшение одышки при физической нагрузке и улучшение настроения.

При исследовании мокроты после окончания курса лечения у больных ХОБЛ ОГ-2 отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 17,9 ±2,3 до 6,2±2,1 в п/з, (р<0,01), а гнойная мокрота у 89,6% больных приобрела слизистый характер. У 10,4% пациентов сохранялся слизисто-гнойный характер мокроты. Кроме того, в мокроте значительно снизилось содержание патогенной флоры, исчез дрожжевой грибок, который был обнаружен у части больных при поступлении.

У больных ХОБЛ ОГ-2 отмечалось статистически достоверное снижение количества лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ (р<0,01), увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов. Противовоспалительный эффект комплексной реабилитационной программы подтверждался и снижением уровня фибриногена с 6,2±0,5 до 3,1+0,3 г/л (р<0,01) и уровня С-реактивного белка - с 1,52±0,2 до 0,88±0,1 усл. ед. (р<0,01). Снижение активности воспалительного процесса в бронхах сопровождалось уменьшением периферического лимфоцитоза (р<0,01). Достоверное снижение количества эозинофилов крови свидетельствовало об уменьшении сенсибилизации организма больных ХОБЛ на фоне применения спелеотерапии.

При изучении динамики показателей иммунологического статуса у больных ХОБЛ ОГ-2 (таблица 3) выявлено статистически достоверное увеличение популяции Т-лимфоцитов (р<0,01) и снижение избыточного уровня В-лимфоцитов, уменьшением содержания иммуноглобулинов классов А,М,С, снижением ЦИК (р<0,01), что свидетельствовало о иммуностимулирующем воздействии спелеотерапии в сочетании с применением 1Ч-ацетилцистеина.

Таблица 3.

Динамика показателей иммунитета у больных ХОБЛ ОГ-2 в результате __реабилитации (М±т)__

№ п/п Показатели До лечения (п - 30) После лечения (п - 30)

1. Лимфоциты, % 39,3±1,4 33,2±1,2**

2. Т-лимфоциты, % 40,7±1,6 48,2±1,7**

3. В-лимфоциты, % 33,6±1,5 25,1±1,3**

Иммуноглобулины:

4. А, г/л 3,8±0,5 2,4±0,4*

5. М, г/л 2,4±0,3 1,7±0,2*

6. О, г/л 14,3±0,6 11,2±0,5*

7. ЦИК, у.е. 37,8±2,3 26,7±2,2**

*- достоверность различия показателей (р<0,05)

** - достоверность различия показателей (р<0,01)

При контрольном бронхоскопическом исследовании у больных ХОБЛ ОГ-2 выявлено уменьшение гиперемия слизистой трахеи и бронхов у 86,3% больных, у 88,7% больных отмечено значительное уменьшение количества и вязкости бронхиального секрета.

На фоне снижения активности воспалительного процесса в бронхах, уменьшения количества мокроты и улучшения иммунобиологических свойств организма у больных ХОБЛ ОГ-2 выявлен существенный прирост показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика показателей ФВД и газов крови у больных ХОБЛ ОГ-2 в

результате реабилитации (М±ш).

Показатели, До лечения После лечения

ед. измерения (п=30) (п=30)

ЧД в 1 мин 19,4+1,5 15,1+1,3**

ЖЕЛ, % 64,2+2,1 72,7+2,2*

ФЖЕЛ, % 63,4+2,2 74,2+2,1*

ОФВ,, % 52,3+2,5 68,3+2,2**

ОФВ,/ЖЕЛ, % 57,8+2,6 67,1+2,3* -

МОС25, % 34,5+2,1 47,7+2,2**

МОС50, % 34,2+2,5 50,21+2,4**

МОС75, % 36,2+2,6 48,8+2,3**

МВЛ, % 59,4+2,4 69,1+2,5** .

РС02, мм.рт.ст. 42,9+1,2 39,7+1,1*

Р02, мм рт ст 81,8+1,3 88,1+1,2**

* - достоверность различий (р<0,05)

** - достоверность различия показателей (р<0,01)

Полученные данные свидетельствуют об улучшении бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ ОГ-2 на всем протяжении дыхательных путей (статистически достоверный прирост ОФВ, ОФВ,/ ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75) (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ и ФЖЕЛ, достоверное снижение ЧД (р<0,01). Статистически достоверный прирост МВЛ (р<0,05) свидетельствует о повышение резервов дыхания. Улучшение вентиляционной функции легких способствовало уменьшению гиперкапнии и повышению насыщения крови кислородом.

В результате комплексной реабилитации у больных ХОБЛ ОГ-2, на фоне уменьшения воспалительной активности, дыхательной недостаточности и улучшения насыщения крови кислородом, произошло улучшение показателей гемодинамики и повышение толерантности к физической нагрузке, что подтверждалось статистически достоверным снижением ЧСС, периферического сопротивления сосудов, снижением СДЛА, увеличением УО, СИ, ФВ, повышением толерантности к

физической нагрузке (увеличение пройденного расстояния и % от должного расстояния) (р<0,01).

Улучшение психологического состояния больных ХОБЛ ОГ-2 подтверждалось статистически достоверным приростом показателей самочувствия, активности и настроения (р<0,01).

Таким образом, применение в комплексных программах медицинской реабилитации больных ХОБЛ ингаляций М-ацетилцистеина и спелеотерапии позволяет обеспечить прирост эффективности лечения за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов.

Эффективность разработанных реабилитационных программ подтверждалась оценкой отдаленных результатов реабилитации больных ХОБЛ (Рис. 2,3).

■ КГ а ОГ-1 я ОГ-2

*-р<0.05 **-р<0.01

Рис. № 2. Частота обострений и госпитализаций по отдаленным результатам реабилитации больных ХОБЛ (через год)

Трудопотери

*-р<0.05 **-р<0.01

Рис. № 3. Динамика трудопотерь по отдаленным результатам реабилитации больных ХОБЛ (через год)

У больных ХОБЛ КГ в течение года отмечалось 2-3 (в среднем 2,8±0,2) обострения заболевания, при этом 48,7% больным проводилось повторное стационарное лечение, а 51,3% пациентов получали амбулаторное лечение. У больных ОГ-1 наблюдалось, в среднем 1,2+0,3, обострение заболевания в течение года, у 2-х чел.(6.7%) обострений не было. У больных ОГ-2 - 0,9±0,1 обострение и у 5 чел. (16.7%) обострений не было. Количество госпитализаций, в связи с более легким течением обострения заболевания, у больных ОГ 1-2 в 2 - 2,5 раза было реже, чем у больных КГ. Снижение тяжести обострений и количества госпитализаций привели к статистически достоверному снижению числа дней трудопотерь у больных ОГ- 1 и ОГ-2 (р<0,05, р<0,01 соответственно).

Профессиональную деятельность продолжили в течение года все пациенты КГ и ОГ групп, которые работали до госпитализации.

Таким образом, применение в комплексных реабилитационных программах больных ХОБЛ ингаляций 1Ч-ацетилцистеина и спелеотерапии способствует профилактике обострений заболевания, а при его возникновению - более легкому течению, что замедляет прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХОБЛ в фазе обострения при поступлении в специализированный загородный стационар выявляются признаки активности воспалительного процесса в бронхах, снижение функциональных возможностей кардио-респираторной системы и толерантности к физической нагрузке, наличие дыхательной недостаточности 1 ст. у 8,3%, 2 ст. - у 69,3% и 3 ст. - у 22,3% больных, снижение функционального состояния иммунной системы. Эмфизема лёгких выявлена у 26,8%, диффузный пневмосклероз - у 31,75%, пневмосклероз в прикорневых отделах лёгких - у 36,5% больных. У 23,6% больных установлено наличие сенсибилизации организма.

2. В результате реабилитации больных ХОБЛ в условиях специализированного загородного стационара по традиционной программе улучшение состояния пациентов отмечено у 54,7% случаев. Обычно применяемая программа медицинской реабилитации больных ХОБЛ не позволяет в полной мере обеспечить ремиссию заболевания, компенсировать проявления дыхательной и сердечной недостаточности, существенно повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить отдаленные результаты реабилитации.

3. Применение в комплексной реабилитации больных ХОБЛ ингаляций Ы-ацетилцистеина повышает эффективность лечения за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения элиминации мокроты, улучшения функционального состояния клеточного иммунитета, показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов. В результате реабилитации улучшение отмечено у 79,3% больных.

4. Программа реабилитации больных ХОБЛ, включающая ингаляционное применение Ы-ацетилцистеина и спелеотерапии на завершающем этапе реабилитации, позволяет в наибольшей степени обеспечить прирост эффективности лечения за счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения функционального состояния дыхательной системы и насыщения крови кислородом, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов. В результате реабилитации улучшение достигнуто у 88,6% больных ХОБЛ.

5. Применение в комплексной медицинской реабилитации больных ХОБЛ ингаляций N-ацетилцистеина и спелеотерапии обеспечивает стойкий клинический эффект в течение года, способствует снижению в 2,5 раза количества обострений заболевания, госпитализаций в связи с легким течением обострения заболевания, снижению числа дней трудопотерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных ХОБЛ рекомендуется применение в комплексном восстановительном лечении ингаляций N-ацетилцистеина и спелеотерапии с целью уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики, иммунокоррекции, повышения толерантности к физической нагрузке и удлинения ремиссии заболевания.

2. Ингаляции N-ацетилцистеина показаны больным ХОБЛ в фазе обострения заболевания при наличии активности воспалительного процесса в бронхах и гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Рекомендуется использовать 10% раствор N-ацетилцистеина в ампулах по 3 мл. Перед ингаляцией 1 ампула N-ацетилцистеина разводится в 10 мл физиологического раствора и используется на 1 процедуру ингаляции. Курс ингаляционной терапии составляет 10-12 дней по 2 процедуры в день.

3. Спелеотерапия показана больным ХОБЛ в фазе затихающего обострения или ремиссии на завершающем этапе реабилитации. Рекомендуется применять спелеотерапию курсом 10-12 ежедневных процедур, продолжительностью 1 час.

4. С целью профилактики обострений ХОБЛ, удлинения фазы ремиссии заболевания в комплексных программах восстановительного лечения больных рекомендуется последовательное применение ингаляций N-ацетилцистеина в утренние часы и спелеотерапии в послеобеденное время.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения сильвинитовых спелеоклиматических камер в лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких. // Тезисы научной юбилейной конференции «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве». - Москва, 15 июня 2007. - С. 47- 49.( соавт.: Овчинникова А.Н.).

2. Опыт сочетанного применения сильвинитовых спелеоклиматических камер и аэрозоля флуимуцила в лечении больных хронической

обструктивной болезнью лёгких. //Материалы 10-й международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 3-9 мая 2008. - С.173-175.

3. Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях загородного специализированного стационара с применением спелеотерапии. // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №1(29). - С.39-42. (соавт.: Щегольков А. М., Фоменко A.B., Мацкуляк О.Н., Ярошенко В. П., Марочкина Е. Б.).

4. Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких. //Учебно-методическое пособие. - Москва: ГИУВ МО РФ. - 2009. - 24с. (соавт.: Щегольков A.M., Ярошенко В. П.).

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является широко распространенным заболеванием, особенно среди населения промышленно развитых стран мира, с тенденцией увеличения в ближайшие десятилетия ( 72, 76, 69, 62 , 79, 61, 17, 173, 161).

Как свидетельствуют современные эпидемиологические исследования, в странах Европы и Северной Америки этой патологией страдают от 4 до 15% взрослого населения (90, 161) . По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в нашей стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек ( 69,62).

В соответствии с прогностическими расчетами Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, ХОБЛ к 2020 году будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире (118).

Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года (61, 173 ). Как показали исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери. Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов, увеличение которой прогнозируется в недалеком будущем для стран Европы (108, 134).

Высокая распространенность ХОБЛ, угрожающая тенденция ее роста, громадный экономический ущерб от этого заболевания требуют дальнейшего изучения патогенеза, клинических особенностей течения заболевания в разные периоды (ремиссии, обострения) и совершенствования лечебных и реабилитационных программ.

Основными задачами терапии больных ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение обострений и осложнений, реабилитация, а также снижение смертности (117).

По мнению JI.M. Клячкина и А. М. Щеголькова (2000) при всей своей значимости проблема медицинской реабилитации больных ХОБЛ до сих пор недостаточно изучена. Современная литература не содержит целостной картины местных и общих патологических явлений, которые возникают у больных ХОБЛ в разные периоды заболевания и требуют дифференцированных оздоровительных мероприятий.

Неоднородность состава больных ХОБЛ, поступающих на этапы лечения и реабилитации, разнообразие их клинических проявлений, отсутствие научно обоснованных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этих больных вызывает необходимость совершенствования существующей системы применения физических, психологических, традиционных и медикаментозных методов лечения.

Цель исследования: на основании изучения особенностей клинической картины, функционального состояния и клинико-патогенетического варианта течения ХОБЛ научно обосновать, разработать и внедрить дифференцированные программы медицинской реабилитации в условиях загородного стационара, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи больным ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функционального состояния больных ХОБЛ, находившихся на лечении и реабилитации в условиях специализированной загородного стационара.

2. Оценить эффективность существующих программ реабилитации и разработать дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ХОБЛ в условиях загородного стационара.

3. Изучить влияние ингаляционного применения N-ацетилцисцеина в комплексном лечении больных ХОБЛ.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающую ингаляционное применение N-ацетилцисцеина и сильвинитовой спелеоклиматической камеры.

5. Оценить эффективность разработанных реабилитационных программ для больных ХОБЛ по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна.

Изучены клинико-функциональные и психологические особенности больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания в условиях специализированного загородного стационара. Полученные данные свидетельствовали о формировании у больных ХОБЛ патологических изменений кардио-респираторной системы, наличии дыхательной недостаточности, нарушений иммунитета и воспалительного процесса верхних дыхательных путей, снижении толерантности к физической нагрузке и нарушении психологического состояния больных.

Дано научное и патогенетическое обоснование ингаляционного использования N-ацетилцисцеина и спелеотерапии для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Впервые научно доказана возможность и высокая эффективность ингаляционного применения N-ацетилцисцеина в период обострения ХОБЛ.

Установлено, что использование спелеотерапии в комплексных программах медицинской реабилитации больных ХОБЛ возможно не только в фазе ремиссии, но и в фазе затихающего обострения заболевания.

Выявлены особенности влияния ингаляционного применения N-ацетилцисцеина и спелеотерапии на основные патогенетические звенья заболевания: подавление активности воспалительного процесса в бронхах, гипосенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие, увеличение проходимости дыхательных путей, улучшение регионарной и системной гемодинамики, повышение толерантности к физической нагрузке.

Доказано, что наряду с высокой непосредственной эффективностью, использование N-ацетилцисцеина и спелеотерапии в комплексной реабилитации приводит к удлинению ремиссии заболевания, снижению количества повторных госпитализаций и дней трудопотерь.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена методика ингаляционного применения N-ацетилцисцеина у больных ХОБЛ в периоде обострения заболевания, оценена ее эффективность.

Разработана и применяется в практической деятельности программа медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающая ингаляционное применение N-ацетилцисцеина и спелеотерапии, которая расширяет возможности реабилитации больных ХОБЛ и повышает эффективность их реабилитации.

Применение разработанной программы в условиях стационаров, реабилитационных отделений загородных больниц, санаториев и поликлиник будет способствовать повышению результативности восстановительного лечения больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии заболевания, замедлению темпов прогрессирования, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению качества жизни пациентов.

На основе полученных данных подготовлено учебно-методическое пособие «Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких» (2009).

Результаты исследований позволяют совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в пульмонологических, терапевтических и реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс на этапах медицинской реабилитации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время внедрены и применяются в практической работе специализированных пульмонологических отделениях ГКБ № 45 (г. Москва), 6 ЦВКГ, ЦВКС «Архангельское», ФГУ Военный санаторий «Звенигородский», а также используются в учебном процессе на кафедрах пульмонологи и медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на :

- кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (2008, 2009 гг);

- научно-практической конференции «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве» (ГКБ №45 2007 г.); научно-практической конференции «Опыт медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов» (ФГУ Военный санаторий «Звенигородский» МВО, 2008 г.);

- научно-практической конференции, «Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания, современный подход» I

ФГУ «Реабилитационный и учебный центр ФСС РФ» 2009 г.); межкафедральном заседании кафедр терапии, пульмонологии, кардиологии и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издано 1 учебно-методическое пособие

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 стр. машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 80 отечественных и 106 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХОБЛ, при поступлении в специализированный загородный стационар, выявляются признаки активности воспалительного процесса в бронхах, снижение функциональных возможностей кардио-респираторной системы и толерантности к физической нагрузке, наличие дыхательной недостаточности 1 ст. у 8,3%, 2 ст. - у 69,3% и 3 ст. - у 22,3% больных, снижение функционального состояния иммунной системы. Эмфизема лёгких выявлена у 26,8%, диффузный пневмосклероз - у 31,75%, пневмосклероз в прикорневых отделах лёгких - у 36,5% больных. У 23,6% больных установлено наличие сенсибилизации организма.

2. В результате реабилитации больных ХОБЛ в условиях специализированного стационара по традиционной программе улучшение состояния пациентов отмечено у 54,7% случаев. Обычно применяемая программа медицинской реабилитации больных ХОБЛ не позволяет в полной мере обеспечить ремиссию заболевания, компенсировать проявления дыхательной и сердечной недостаточности, существенно повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить отдаленные результаты реабилитации.

3. Применение в комплексной реабилитации больных ХОБЛ ингаляций N-ацетилцисцеина повышает эффективность лечения за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения элиминации мокроты, улучшения функционального состояния клеточного иммунитета, показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов. В результате реабилитации улучшение отмечено у 79,3% больных.

4. Программа реабилитации больных ХОБЛ, включающая ингаляционное применение N-ацетилцисцеина и спелеотерапии на завершающем этапе реабилитации, позволяет в наибольшей степени обеспечить прирост эффективности лечения за счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения функционального состояния дыхательной системы и насыщения крови кислородом, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического состояния пациентов. В результате реабилитации улучшение достигнуто у 88,6% больных ХОБЛ.

5. Применение в комплексной медицинской реабилитации больных ХОБЛ ингаляций N-ацетилцисцеина и спелеотерапии обеспечивает стойкий клинический эффект в течение года, способствует снижению в 2,5 раза количества обострений заболевания, госпитализаций в связи с легким течением обострения заболевания, снижению числа дней трудопотерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных ХОБЛ рекомендуется применение в комплексном восстановительном лечении ингаляций N-ацетилцисцеина и спелеотерапии с целью уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики, иммунокоррекции, повышения толерантности к физической нагрузке и удлинения ремиссии заболевания.

2. Ингаляции N-ацетилцисцеина показаны больным ХОБЛ в фазе обострения заболевания при наличии активности воспалительного процесса в бронхах и гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Рекомендуется использовать 10% раствор N-ацетилцисцеина в ампулах по 3 мл. Перед ингаляцией 1 ампула N-ацетилцисцеина разводится в 10 мл физиологического раствора и используется на 1 процедуру ингаляции. Курс ингаляционной терапии составляет 10-12 дней по 2 процедуры в день.

3. Спелеотерапия показана больным ХОБЛ в фазе затихающего обострения или ремиссии на завершающем этапе реабилитации. Рекомендуется применять спелеотерапию курсом 10-12 ежедневных процедур, продолжительностью 1 час.

4. С целью профилактики обострений ХОБЛ, удлинения фазы ремиссии заболевания в комплексных программах восстановительного лечения больных рекомендуется последовательное применение ингаляций N-ацетилцисцеина в утренние часы и спелеотерапии в послеобеденное время.