Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Непосредственные результаты операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceauдля лечения морбидного ожирения и сверхожирения

На правах рукописи

Никольский Антон Владимирович

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТВЕДЕНИЯ В МОДИФИКАЦИИ HESS-MARCEAU ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ И СВЕРХОЖИРЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2009

003477191

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии и в Многопрофильной клинике ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», г. Москва (президент ЗАО «ЦЭЛТ» - академик РАЕН A.C. Бронштейн).

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Яшков Юрий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук профессор Бельков Андрей Викторович

Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

J1.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Ожирение - одно из самых распространённых в мире хронических заболеваний, охарактеризованное Всемирной организацией здравоохранения как «неинфекционная эпидемия конца XX - начала XXI века». С ожирением связываются многие тяжёлые соматические заболевания, среди которых: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром сонного апноэ, приводящие к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти.

Хирургические методы лечения ожирения в последние десятилетия широко применяются во всем мире. Билиопанкреатическое шунтирование (билио-панкреатическое отведение - biliopancreatic diversion) относится к наиболее сложным бариатрическим операциям. Недавно опубликованные работы об отдаленных результатах операции БПШ в модификации Hess-Marceau (по терминологии IFSO - biliopancreatic diversion/duodenal switch) дают основания рассматривать эту операцию как очень перспективную для более широкого применения с учетом предсказуемости снижения массы тела и достаточной безопасности. Данная операция, тем не менее, применяется в мире сравнительно нечасто, возможно в силу переоценки потенциальной опасности как хирургических осложнений, так и побочных метаболических эффектов, обусловленных маль-абсорбцией. Данное исследование посвящено анализу непосредственных результатов первой и наибольшей в России и в Восточной Европе серии операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau с точки зрения оценки ее эффективности и безопасности.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных тяжёлыми формами ожирения и метаболическим синдромом на основе изучения и комплексной оценки результатов операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику снижения массы тела после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в сроки наблюдения до трёх лет.

2. Изучить частоту и специфику послеоперационных осложнений, а также нежелательных последствий операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

3. Оценить динамику важнейших лабораторных показателей, характеризующих метаболические изменения, связанные с синдромом мальабсорбции у пациентов, перенесших операцию билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

4. Изучить динамику важнейших биохимических показателей у пациентов с исходными нарушениями углеводного и липидного обмена после операции билиопанкреатического отведения в модификации Невв-Магсеаи.

5. Оценить соответствие операции билиопанкреатического отведения в модификации Нсзэ-Магсеаи международным стандартам безопасности бариатри-ческих операций.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что скорость и степень снижения массы тела после операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи зависит от исходного индекса массы тела пациентов. При этом эффективность операции оценена по наиболее объективному критерию, проценту потери избыточного индекса массы тела, в сроки наблюдения до трёх лет после операции.

Впервые доказано, что операция билиопанкреатического отведения в модификации НеБЗ-Магсеаи ведёт к нормализации уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом 2 типа при отсутствии необходимости в сахаросни-жающей терапии и при свободном питании, а также - к нормализации уровня общего холестерина крови у больных с исходной гиперхолестеринемией.

Доказана высокая эффективность операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи у больных сверхожирением - процент снижения избыточного индекса массы тела более 75 %, а также отсутствие после операции чрезмерного снижения массы тела у больных с индексом массы тела менее 40 кг/м2.

Показано, что 84,8 % осложнений после операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи возникает у больных сверхожирением и пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований подтверждено отсутствие существенных метаболических нарушений после операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи, что позволяет расширить показания к её выполнению у больных тяжёлыми формами ожирения.

Исследование влияния операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи на нарушения углеводного и липидного обмена у больных ожирением позволяет определить данную методику в качестве операции выбора у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией.

Применение операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи позволяет значительно улучшить качество жизни больных тяжёлыми формами ожирения, повысить их трудоспособность и социальную адаптацию за счёт значительного и устойчивого снижения массы тела.

Выработаны научно обоснованные рекомендации по применению операции билиопанкреатического отведения в модификации Незз-Магсеаи в практике лечения больных, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к значительному и устойчивому снижению массы тела у больных с индексом массы тела более 50 кг/м2 и не вызывает чрезмерного снижения массы тела у пациентов с индексом массы тела менее 40 кг/м .

2. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в подавляющем большинстве случаев не вызывает стойкой анемии, гипопро-теинемии, гипокальциемии, повышения активности трансаминаз и гиперби-лирубинемии при соответствующей заместительной терапии витаминно-минеральными добавками.

3. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормохолестеринемии у больных ожирением с сопутствующей гиперхолестеринемией.

4. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормогликемии у больных ожирением с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Четвёртом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 26 - 28 апреля 2007г.), Четвёртом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 19-22 мая 2008 г.), IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва 3-5 декабря 2007 г.), на Третьем Конгрессе Европейского отделения Международной федерации хирургии ожирения (Капри, Италия, 17 - 19 апреля 2008 г.), на Первом Европейском конгрессе по ожирению «From Nutrition to Metabolic Syndrome» (Карловы Вары, Чехия, 25 - 27 сентября 2008 г.).

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО РЖД».

Публикации.

По теме работы опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 2 - в зарубежных изданиях.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа изложена на 134 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) и состоит из введения, четырех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список содержит 37 отечественных и

121 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 3 рисунками, 16 диаграммами и 1 фотографией.

СОДЕРЖЕАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения 121 больного ожирением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии» г. Москвы с сентября 2003 г. по декабрь 2006 г.

Всего с сентября 2003 г. по декабрь 2006 г. прооперирован 121 пациент: 100 женщин и 21 мужчина, средний возраст - 37,6 ± 8,8 лет (от 20 до 63 лет). Средняя масса тела (МТ) пациентов составляла 138,0 ± 23,6 кг (от 94 до 207 кг), средний индекс МТ (ИМТ) - 48,2 ± 6,8 кг/м2 (от 35,3 до 65,0 кг/м2). Больные со сверхожирением (ИМТ > 50 кг/м2) составили 33,9 %.

Всем пациентам со сверхожирением с целью снижения анестезиологического риска проводилась предоперационная подготовка, направленная на предварительное снижение МТ с помощью консервативных методик. Метод установки внутрижелудочного баллона был применён у 12 пациентов. В результате удалось добиться предварительного снижения массы тела в среднем на 15,8 ± 12,1 кг, что соответствует 21,1 ± 15,2 % избыточной МТ.

Всем больным проводилась периоперационная антибиотикопрофилакти-ка, эластическая компрессия нижних конечностей и антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.

Методика операции.

Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом с пролонгированной эпидуральной анестезией из срединного доступа или из двухподреберного доступа с пересечением прямых мышц живота. Выполнялась мобилизация большой кривизны желудка до угла Гиса. С помощью линейного сшивающего аппарата Linear Cutter - 75 (TRT-75) производства Ethicon Endo-surgery желудок резецировался в продольном направлении от уровня в 4 -5 см выше привратника до угла Гиса. Линия резекции перитонизировалась непрерывным швом (Polisorb 3/0). Далее производилась мобилизация участка двенадцатиперстной кишки в 2 - 4 см ниже привратника, после чего кишка в этом месте пересекалась с использованием сшивающего аппарата. Дистальная культя двенадцатиперстной кишки перитонизировалась. По стандартной методике выполнялась холецистэктомия и аппендэктомия (для профилактики кам-необразования в период снижения МТ и обтурации червеобразного отростка недостаточно переваренными фрагментами пищи). Затем проводилось измерение длины тонкой кишки по противобрыжеечному краю в растянутом состоянии. Тонкая кишка пересекалась на расстоянии от илеоцекального угла, равном 40 % всей длины тонкой кишки, но не менее 250 см. Далее формировался Y-образный межкишечный анастомоз на расстоянии от илеоцекального угла, рав-

ном 10 % всей длины тонкой кишки, но не менее 50 см. Дистальный отдел пересеченной тонкой кишки анастомозировался с сегментом двенадцатиперстной кишки, прилежащим к привратнику. В результате подобной реконструкции тонкая кишка разделялась на три сегмента: алиментарную петлю, по которой осуществляется транзит пищи из желудка, билиопанкреатическую петлю, которая служит для отведения желчи и секрета поджелудочной железы в терминальный отдел подвздошной кишки, и общую петлю, где происходит смешивание пищевого комка из алиментарной петли с основными пищеварительными соками, поступающими через билиопанкреатический кондуит.

Рис. 1 Билиопанкреатическое отведение в модификации Неяз-Магсеаи (схема).

1 - продольная резекция желудка;

2 - дуоденоилеоанастомоз;

3 - алиментарная петля;

4 - билиопанкреатическая петля;

5 - общая петля;

6 - холецистэктомия;

7 - аппендэктомия.

Всем пациентам после операции назначалась пожизненная заместительная терапия: поливитамины, жирорастворимые витамины (Аевит, АБЕК), препараты кальция (1,5 - 2 грамма в сутки); сульфат железа, 320 мг в сутки - по показаниям, витамин В12 - по показаниям.

Методы исследования непосредственных результатов операции

Результаты операции БПШ оценивались через 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 месяцев после операции. В указанные сроки определялась МТ, ИМТ, процент потери избыточной массы тела и процент потери избыточного индекса массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле:

7

Процент потери избыточной массы тела - % EWL (% Excess Weight Loss) определялся по формуле:

% EWL = МТ-х 1(ю%!

■1V11 исходи. ^ идеальн.

где МТ - фактическая масса тела, МТ „сх0,и - исходная масса тела, МТ „де^«. -идеальная масса тела, определяемая по шкале Metropolitan Life Insurance Company (1983).

Процент потери избыточного индекса массы тела - % EBMIL (% Excess Body Mass Index Loss), определялся по формуле:

% EBMIL = HMW-ИМТ ^ ioQ% ^

A1IVL1 нсходн. ¿J

где ИМТ — фактический индекс массы тела, ИМТ исходи. — исходный индекс массы тела, ИМТ = 25 - верхняя граница нормальной массы тела.

Для оценки эффективности оперативного лечения в отношении снижения избыточной МТ использовалась классификация R. Reinhold:

- % EWL >15%- отличный результат,

- % EWL > 50 %, но < 75 % - хороший результат,

- % EWL > 25 %, но < 50 % - посредственный результат,

- % EWL < 25 % - неудовлетворительный результат.

Те же критерии оценки эффективности были применены и в отношении снижения избыточного ИМТ:

- % EBMIL > 75 % - отличный результат,

- % EBMIL > 50 %, но < 75 % - хороший результат,

- % EBMIL > 25 %, но < 50 % - посредственный результат,

- % EBMIL < 25 % - неудовлетворительный результат.

В сроки 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца после операции оценивались лабораторные показатели: гемоглобин крови, общий белок крови, общий кальций крови, глюкоза крови, общий билирубин крови, аланинаминотрансфераза крови (AJIT), аспарагинаминотрансфераза крови (ACT), щелочная фосфатаза крови, триглицериды крови, общий холестерин крови (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА), определяемый по формуле:

ОХ-ЛПВП

КА =

ЛПВП

Объектом статистического анализа являлась статистическая совокупность больных, у которых во время проводимого исследования через определенные интервалы времени регистрировались антропометрические данные и лабораторные показатели. Были сформированы шесть (по антропометрическим показателям - семь) связанных (зависимых) выборок, отражающих результаты измерений исследуемых показателей в указанных временных сечениях. Дальнейший статистический анализ проводился с применением методов, разработанных для анализа связанных выборок: парного критерия Стьюдента, знакового

рангового критерия Вилкоксона. В ходе эксперимента изучаемая статистическая совокупность разделялась на группы: в зависимости от исходного ИМТ, от наличия или отсутствия СД-2 в исходном временном сечении, наличия или отсутствия гиперхолестеринемии в исходном временном сечении. Выявление значимых различий между статистическими распределениями изучаемых признаков в независимых выборках проводилось с применением методов, разработанных для анализа несвязанных выборок: в трёх независимых выборках — непараметрического критерия Крускала-Уоллиса с дальнейшим попарным сравнением групп с использованием непараметрического критерия Дана, в двух независимых выборках - непараметрического критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты операции были исследованы у 121 пациента. Интраопераци-онных осложнений и летальных исходов после операции не было. Ранними считались осложнения, возникшие в сроки до 30 суток, поздними - осложнения, возникшие после 30 суток с момента операции. Ранние осложнения отмечены у 6 (4,95 %) пациентов: у одного пациента - частичная несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, у одной пациентки - анастомозит в зоне дуоденоилеоанастомоза, у одного пациента - синдром длительного раздавливания ягодичных мышц на операционном столе с развитие острой почечной недостаточности. У трёх пациенток имело место нагноение лапаротомной раны. Поздние осложнения наблюдались у 27 (22,3 %) пациентов: у 5 (4,1 %) пациентов - острая спаечная кишечная непроходимость, у 22 (18,2 %) - послеоперационные вентральные грыжи. Абсолютное большинство (84,8 %) осложнений возникло у больных сверхожирением и пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2.

Нежелательными последствиями операции БПШ считались её специфические прогнозируемые побочные эффекты, не являющиеся общехирургическими осложнениями. Эпизодическая рвота после обильных приёмов пищи отмечалась у 11 (9,1 %) пациентов, избыточное выпадение волос в первые месяцы после операции - у 62 (51,2 %), повышенное газообразование в кишечнике - у 56 (46,3 %), диарея (стеаторея) 3-5 раз в сутки - у 51 (42,1 %) пациента. 52 пациента (43,0 %) через 6-18 месяцев после операции отмечали образование кожно-жировых складок на животе, плечах, бёдрах. В остальных 69 случаях складки либо не образовывались, либо выражены они были незначительно, и больные не обращали на них внимания. Нежелательные последствия операции БПШ, носившие в большинстве случаев кратковременный и обратимый характер, существенно не влияли на качество жизни больных.

В установленные контрольные сроки наблюдения определялся индекс массы тела, процент снижения избыточной массы тела и процент снижения избыточного индекса массы тела. Динамика ИМТ отражена в таблице 1. В качестве основного критерия эффективности бариатрических операций традиционно используется процент снижения избыточной МТ - % Е\УЬ (таблица 2). В

последние IFSO рекомендуется более точный показатель - процент снижения избыточного индекса массы тела - %EBMIL (таблица 3).

Таблица!. ИМТ до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца 36 месяцев

п 121 121 121 121 118 103 86 38

ИМТ 48,3 ±6,8 39,4 ±6,3 35,5 ±6,0 32,9 ±5,9 31,0 ±5,7 29,7 ±5,6 28,8 ±5,4 29,4 ±4,8

Р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 2. Динамика % EWL после операции БПШ

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца 36 месяцев

п 121 121 121 118 103 86 38

% EWL 35,8±9,7 51,2±12,7 61,6±15,5 69,1±16,4 73,8±17,0 76,3±16,6 75,1±14,5

Таблица 3. Динамика % EBMIL после операции БПШ

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца 36 месяцев

п 121 121 121 118 103 86 38

% EBMIL 40,4±12,0 58,0±16,0 69,7±19,2 78,2±20,3 83,5±21,0 86,5±20,4 84,8±18,0

Эффективность снижения избыточной МТ оценена по шкале Я. НетЬоЫ. Через 1 год после операции посредственный результат отмечен у 16(13,6%) пациентов (% Е\УЬ < 50), хороший результат (% Е\\Ъ > 50, но < 75) - у 56 (47,5 %), отличный результат операции (% ЕШЬ > 75) - у 46 (39,0 %). Неудовлетворительного результата (% Е\УЬ <25) не отмечено ни у кого из пациентов.

Через 2 года после операции посредственный результат зафиксирован в 7 (8,1 %) случаях, хороший результат - в 30 (34,9 %), отличный - в 49 (57,0 %). Неудовлетворительный результат не был зафиксирован ни у кого из пациентов.

Через 3 года после операции хороший результат операции зафиксирован у 21 (55,3 %) пациента, отличный - у 17 (44,7 %). Неудовлетворительный и посредственный результат не был зафиксирован ни у кого из пациентов.

Таким же образом оценена эффективность операции в плане снижения избыточного ИМТ. Через 1 год после операции посредственный результат (% ЕВМ1Ь < 50) отмечен у 7 (5,9 %) пациентов, хороший результат (% ЕВМ1Ь > 50, но < 75) - у 46 (39,0 %), отличный результат операции (% ЕВМ1Ь > 75) -у 65 (55,1 %). Неудовлетворительного результата (% ЕВМ1Ь <25) не отмечено ни у кого из пациентов.

Через 2 года после операции посредственный результат зафиксирован в 2 (2,3 %) случаях, хороший результат - в 22 (25,6 %), отличный - в 62 (72,1 %). Неудовлетворительный результат не был зафиксирован ни у кого из пациентов.

Через 3 года после операции результат хороший результат операции зафиксирован у 14 (36,8 %) пациентов, отличный - у 24 (63,2 %). Неудовлетворительный и посредственный результат не был зафиксирован ни у кого из пациентов.

У ряда пациентов %EBMIL составил более 100 %: через 6 месяцев после операции - у 1 пациента (0,8 %), через 9 месяцев - у 6 (5,0%), через 12 месяцев -у 14 (11,9 %), через 18 месяцев - у 22 (21,4 %), через 24 месяца - у 19 (22,1 %), через 36 месяцев - у 9 (23, 7 %). Значение данного показателя свыше 100 % мы не считали избыточным, поскольку %EBMIL = 100 % означает лишь достижение пациентом значения ИМТ = 25 кг/м2 (верхняя граница нормальной МТ). Ни у кого из пациентов не отмечено чрезмерного похудания и дефицита массы тела. Минимальные значения ИМТ, зафиксированные в исследуемой группе пациентов составили через 3 месяца после операции - 26,1 кг/м2, через 6 месяцев - 24,3 кг/м2, через 9 месяцев - 20,7 кг/м2, через 12 месяцев - 21,1 кг/м2, через 18 месяцев - 18,6 кг/м2, через 24 месяца - 21,1 кг/м2, через 36 месяцев -21,5 кг/м2.

Была определена зависимость динамики %EBMIL от исходного ИМТ. Выделены три группы пациентов: группа А - пациенты с исходным ИМТ 35,0 -39,9 кг/м2, группа В - с ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2, группа С - с ИМТ 50 кг/м2 и более. Как видно из таблицы 4, статистические распределения % EBMIL в указанных группах не однородны (средние ранги анализируемых выборок не однородны). Типичный уровень % EBMIL в группах значимо снижается от группы А к группе С.

При попарном сравнении трёх групп отмечаются статистически значимые различия значений %EBMIL между группами А и С (ожирение класс II и сверхожирение) во все контрольные сроки (вероятность ошибки р < 0,05).

Между группами А и В (ожирение класс II и морбидное ожирение) также имеются значимые различия значений %EBMIL с 3 до 18 месяцев после операции. В сроки с 24 до 36 месяцев статистически значимых различий между указанными группами не выявлено.

Между группами В и С (морбидное ожирение и сверхожирение) выявлены значимые различия значений %EBMIL с 3 до 24 месяцев после операции. Через 36 месяцев статистически значимых различий между данными группами не выявлено.

Операция БПШ в модификации Hess - Marceau является эффективным методом хирургического лечения ожирения, так как по показателю %EBMIL у абсолютного большинства пациентов получены отличные и хорошие результаты. При сравнении динамики снижения МТ в трёх группах больных (А - ожирение II класс, В - морбидное ожирение, С - свержожирение) выявлено, что эффективность операции возрастает от группы С к группе А.

Таблица 4. Динамика % ЕВМ1Ь в зависимости от исходного ИМТ

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца 36 месяцев

Группа А, п И 11 11 11 7 7 4

% ЕВМ1Ь 56,9 ±14,7 81,3 ±12,6 95,8 ±15,4 111,0 ±14,1 112,1 ±17,4 107,3 ±19,6 109,6 ±14,3

Группа В, п 69 69 69 66 58 48 20

% ЕВМ11, 42,4 ±10,3 60,9 ±13,7 73,0 ±17,4 80,1 ±16,7 86,7 ±20,4 89,7 ±19,7 86,3 ±16,9

Группа С, п 41 41 41 41 38 31 14

% ЕВМ1Ь 32,6 ±7,2 46,9 ±10,8 57,0 ±12,8 66,3 ±15,8 73,3 ±15,6 76,7 ±16,5 75,4 ±13,0

Значимость различий (А, В, С) р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Попарное сравнение (А и В) р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Попарное сравнение (В и С) р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05

Попарное сравнение 1 (А и С) р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Для определения степени мальабсорбции жизненно важных нутриентов в послеоперационном периоде определялся уровень гемоглобина, общего белка, общего кальция крови, а также - активность щелочной фосфатазы как маркера неоостеогенеза и косвенного показателя мальабсорбции кальция.

Таблица 5. Уровень гемоглобина крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 94 81 73 64 44 26

Гемоглобин крови, г/л 136,5 ±12,6 130,7 ±12,7 131,6 ±12,7 129,4 ±12,0 128,3 ±12,3 127,4 ±12,9 128,3 ±12,8

Р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Доля больных с анемией до операции составляла 8,3 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 12,8 %, 11,1 %, 9,6 %, 12,5 %, 11,4 % и 7,7 % соответственно.

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 88 76 69 56 39 21

Общий белок крови, г/л 70,2±6,2 69,4±4,6 69,8±5,2 69,7±5,1 69,1±6,4 68,4±7,2 69,6±6,0

р - <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Доля больных с гипопротеинемией до операции составляла 5,8 %. В сроки 3,12, 18 месяцев после операции доля таких больных составляла 1,1 %, 7,1 % и 5,1 % соответственно. В сроки б, 9 и 24 месяца после операции гипо-протеинемия не отмечалась ни у кого из пациентов.

Таблица 7. Уровень общего кальция крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 86 78 69 60 39 21

Кальций крови, моль/л 2,26 ±0,15 2,23 ±0,16 2,23 ±0,14 2,23 ±0,15 2,19 ±0,21 2,22 ±0,14 2,23 ±0,22

р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Доля больных с гипокальциемией до операции составляла 1,7 %. В сроки 3, 6, 9, 12,18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 4,7 %, 5,1 %, 2,9 %, 6,7 %, 7,7 % и 9,5 % соответственно.

Таблица 8. Активность ЩФ крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 84 75 66 56 35 19

Щелочная фосфатаза 226,9 ±74,6 240,6 ±111,4 234,0 ±97,8 228,6 ±81,9 231,6 ±86,1 246,6 ±86,7 238,1 ±77,6

Р - >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Доля больных с повышенной активностью ЩФ до операции составляла 13,2 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 21,4 %, 21,3 %, 19,7 %, 21,4 %, 20,0 % и 10,5 % соответственно.

На фоне рекомендуемой всем пациентам заместительной терапии после операции БПШ в модификации Незэ-Магсеаи у большинства пациентов не от-

мечалось клинически значимого дефицита жизненно важных нутриентов. Отмечавшиеся у ряда пациентов анемия и гипокальциемия в абсолютном большинстве случаев носили обратимый характер и часто были связаны низкой комплаентостью пациентов - отказом от приёма препаратов кальция и железа. Единичные случаи гипопротеинемии не требовали медикаментозного лечения и коррегировались диетой с повышенным содержанием белка.

Для определения степени влияния операции БПШ на функциональное состояние печени оценивались клинические данные и лабораторные показатели: уровень общего билирубина крови, активность аланинаминотрансферазы (AJ1T) и аспарагинаминотрансферазы (ACT). Ни у кого из пациентов исследуемой группы не наблюдалось случаев клинически значимого стеатогепатита. У одной пациентки в послеоперационном периоде отмечалась транзиторная желтуха.

Таблица 9. Уровень общего билирубина крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 86 75 69 57 36 20

Общий билирубин крови 9,3±4,9 11,4±4,4 11,4±4,4 10,9±4,3 10,4±4,0 10,1±3,4 10,9±3,7

р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Доля больных с повышенным уровнем общего билирубина до операции составляла 3,3 %. В сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции доля таких больных составляла 4,7 %, 2,7 %, 1,4 % и 1,8 % соответственно. В сроки 18 и 24 месяца после операции гипербилирубинемия не отмечалась ни у кого из пациентов. Во всех случаях гипербилирубинемия регистрировалась лишь в отдельных анализах, при последующих контрольных обследованиях уровень билирубина находился в пределах нормы. Стойкой гипербилирубинемии ни в одном из случаев не наблюдалось.

Таблица 10. Активность AJIT крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 91 79 70 59 38 22

Активность АЛТ 31,1 ±20,6 45,9 ±26,3 35,5 ±18,6 32,6 ±20,7 30,4 ±20,4 28,7 ±12,6 32,5 ±15,8

Р - <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Доля больных с повышенной активностью АЛТ до операции - 18,2 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 40,7 %, 19,0 %, 10,0 %, 11,9 %, 10,5 % и 9,1 % соответственно.

Таблица 11. Активность ACT крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 87 75 68 57 37 22

Активность ACT 24,2 ±13,8 35,1 ±14,4 29,9 ±12,2 27,4 ±9,9 24,7 ±9,4 25,0 ±7,6 29,2 ±13,6

Р - <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Доля больных с повышенной активностью ACT до операции составляла 7,4 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции - 26,4 %, 10,7 %, 7,4 %, 3,5 %, 2,7 % и 9,1 %. У абсолютного большинства пациентов после операции БПШ в модификации Hess-Marceau не наблюдалось клинически значимых нарушений функции печени. Отмечавшиеся у ряда пациентов гипербили-рубинемия и повышение активности трансаминаз носили обратимый характер. В ряде случаев повышенные исходные уровни билирубина и трансаминаз в послеоперационном периоде снижались до нормальных значений.

Для определения степени влияния операции БПШ в модификации Hess -Marceau на углеводный обмен у всех пациентов исследуемой группы оценивался уровень глюкозы крови натощак до и после операции. Гипогликемии при этом не было зарегистрировано ни у кого из пациентов.

Доля больных с уровнем глюкозы крови 6,1 ммоль/л и выше до операции составляла 32,2 %. Через 3 и 12 месяцев после операции доля таких больных составила 4,5 % и 3,2 % соответственно. Ни в одном из случаев не отмечено гипергликемии свыше 6,3 ммоль/л. В сроки 6, 9, 18 и 24 месяца после операции гипергликемия не выявлялась ни у кого из пациентов.

Таблица 12. Уровень глюкозы крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 89 79 73 63 40 22

Глюкоза крови 5,9±1,6 5,1±0,6 4,8±0,6 4,7±0,5 4,6±0,6 4,6±0,6 4,6±0,6

Р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Для определения степени влияния операции БПШ в модификации Hess -Marceau на течение сахарного диабета 2 типа (СД-2) уровень глюкозы крови до

и после операции оценивался раздельно у больных СД-2 и у остальных пациентов. Были выделены две группы больных: группа Б - пациенты, которым был установлен диагноз СД-2, группа Е - пациенты, у которых СД-2 не было выявлено. Всего было прооперировано 22 пациента с СД-2. В послеоперационном периоде у всех больных СД-2 без терапии сахароснижающими препаратами и без соблюдения диеты уровень глюкозы крови нормализовался.

Таблица 13. Уровень глюкозы крови до и после операции БПШ

у больных СД-2 и у остальных пациентов

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

Группа D, п 22 19 16 15 13 8 5

Глюкоза крови 8,1 ±2,4 5,5±0,7 5,1±0,6 4,9±0,6 4,8±0,7 5,0±0,6 5,1±0,4

Группа Е, п 99 70 63 58 50 32 17

Глюкоза крови 5,5±0,7 5,0±0,5 4,8±0,6 4,6±0,5 4,6±0,5 4,6±0,6 4,4±0,6

Р р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05

Таким образом, у всех 22 пациентов в первые 24 месяца после операции БПШ отмечалась стойкая ремиссия сахарного диабета 2 типа.

Для определения степени влияния операции БПШ в модификации Hess -Marceau на липидный обмен у всех пациентов исследуемой группы оценивался уровень общего холестерина (ОХ), ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов крови.

Таблица 14. Уровень общего холестерина крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 90 79 72 59 39 21

Холестерин крови 4,7±0,9 3,7±0,8 3,6±0,6 3,4±0,5 3,3±0,5 3,4±0,6 3,4±0,6

р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Доля больных с гиперхолестеринемией до операции составляла 18,2 %. Через 3 и 18 месяцев после операции доля таких больных составила 2,2 % и 2,6 % соответственно. В сроки 6, 9, 12 и 24 месяца после операции гиперхоле-стеринемия не выявлялась ни у кого из пациентов.

Оценена динамика уровня ОХ крови в зависимости от исходного уровня ОХ: группа Б - пациенты с исходной гиперхолестеринемией, группа й - пациенты с исходной нормохолестеринемией.

Таблица 15. Уровень общего холестерина крови до и после операции БПШ у пациентов с исходной гиперхолестеринемией и у остальных пациентов

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

Группа И, п 22 18 16 13 10 4 3

Холестерин крови 6,1±0,9 4,5±0,9 4,0±0,5 3,7±0,4 3,5±0,4 3,1±0,6 3,0±0,6

Группа в, п 99 19 17 . 17 15 7 3

Холестерин крови 4,3±0,5 3,7±0,5 3,6±0,5 3,5±0,5 3,5±0,6 4,0±0,9 4,2±1,1

Р р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Всего было прооперировано 22 пациента с исходной гиперхолестеринемией. Средний уровень ОХ в группе Б в послеоперационном периоде приближается к таковому в группе в, и в сроки с 12 до 24 месяцев после операции их уровни значимо не отличаются.

Таблица 16. Уровень ЛПНП крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 71 62 57 50 36 20

ЛПНП крови 3,08 ±0,63 2,41± 0,62 2,22± 0,55 2,23± 0,51 2,06± 0,56 2,18± 0,52 2,25± 0,73

р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 17. Уровень ЛПВП крови до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 83 71 65 56 37 20

ЛПВП крови 1,42 ±0,44 1,24 ±0,37 1,32 ±0,33 1,34 ±0,31 1,42 ±0,33 1,47 ±0,39 1,60 ±0,43

р - <0,05 <0,05 <0,05 р > 0,05 р> 0,05 <0,05

В послеоперационном периоде отмечается значимое снижение среднего уровня ЛПНП (р < 0,05) во все сроки наблюдения. Средний уровень ЛПВП значимо снижается в сроки от 3 до 9 месяцев после операции. В сроки от 12 до 18 месяцев после операции статистически значимых различий уровня ЛПВП по сравнению с исходными значениями не выявлено (р > 0,05). Через 24 месяца после операции отмечается статистически значимое повышение уровня ЛПВП.

Подобное снижение уровня ЛПНП и повышение уровня ЛПВП ведёт к значимому снижению коэффициента атерогенности (КА).

Таблица 18. Коэффициент атерогенности до и после операции БПШ

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 . 83 71 65 56 37 20

Коэффициент атерогенности 2,61 ±1,42 2,19 ±1,01 1,83 ±0,85 1,66 ±0,73 1,45 ±0,69 1,46 ±0,77 1,25 ±0,69

Р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Доля больных с повышенным КА до операции составляла 34,7 %. Через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев после операции доля таких больных составила 20,5 %, 9,9 %, 4,6 %, 3,6 % и 2,7 % соответственно. Через 24 месяца после операции ни у кого из пациентов повышенного КА не зарегистрировано.

Доля больных с гипертриглицеридемией до операции составляла 24,8 %. Через 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составила 15,3 %, 11,0 %, 6,0 %, 5,4%, 5,6 %, и 10,5 % соответственно.

До операции 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

п 121 85 73 67 56 36 19

Триглице- риды крови 1,62 ±1,08 1,35 ±0,60 1,23 ±0,47 1,И ±0,49 1,03 ±0,46 1,06 ±0,53 1,14 ±0,58

Р - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

В последнее десятилетие в России активно развивалась хирургия ожирения. Российскими бариатрическими хирургами внедрены в практику все основные методы хирургического лечения ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Во многих клиниках накоплен опыт выполнения бариат-рических вмешательств лапароскопическим доступом. В стремлении добиться максимально эффективного и устойчивого результата без ограничений пациентов в диете хирурги всё чаще склоняются к сложным комбинированным операциям - гастрошунтированию и билиопанкреатическому шунтированию. В то же время широкому распространению комбинированных методик препятствуют опасения многих хирургов и пациентов перед их возможными осложнениями и нежелательными последствиями. Ряд авторов призывают с большой осторожностью относиться к операции БПШ при морбидном ожирении ввиду большого количества послеоперационных осложнений.

Результаты данного исследования говорят о возможности достаточно безопасного выполнения операции БПШ в модификации НеБз-Магсеаи, на что указывает отсутствие в исследуемой группе летальности при минимальной частоте осложнений операции, вполне соответствующей общепринятым мировым стандартам для бариатрических операций: летальность не более 0,1-1 %, ранних осложнений не более 5 %.

Полученные нами данные подтверждают высокую эффективность операции БПШ в модификации Незв-Магсеаи в плане снижения избыточной массы тела, в пользу чего свидетельствуют высокие уровни %Е\УЬ и %ЕВМ1Ь. Средний уровень %Е\УЬ после стабилизации МТ превышал 75 %, а средний уровень %ЕВМ1Ь был выше 85 %, что'вполне соответствует результатам, опубликованным в зарубежных источниках.

Результаты исследования подтверждают наличие обратной зависимости между исходным ИМТ и степенью потери избыточного ИМТ. Исходя из данного обстоятельства, возникает вопрос о возможности повышения эффективности операции за счёт уменьшения длины алиментарной и общей петель кишки у больных сверхожирением, либо уменьшения риска чрезмерной мальабсорбции нутриентов за счёт увеличения их длины у больных с ИМТ < 40 кг/.м2.

Опасность развития клинически значимого дефицита жизненно важных нутриентов при условии чёткого следования стандартам методики, а также обязательной заместительной терапии нам представляется преувеличенной. В пользу этого говорят полученные нами данные по динамике уровня гемоглобина, общего белка и кальция крови у пациентов, перенесших операцию БПШ. Неалкогольный стеатогепатит также не является характерным осложнением данной операции. Несмотря на некоторое повышение уровня трансаминаз у ряда больных в первые месяцы после операции, клинические признаки стеатоге-патита наблюдались лишь у одной пациентки. Гипербилирубинемия и повышение активности трансаминаз в абсолютном большинстве случаев носили тран-зиторный характер.

Данное исследование подтверждает значимое и устойчивое снижение после операции БПШ уровня триглицеридов и общего холестерина крови, а также уменьшение КА за счёт снижения уровня ЛПНП и повышения уровня ЛПВП. Отмечена нормализация уровня общего холестерина крови у больных с исходной гиперхолестеринемией.

Результаты исследования свидетельствуют также и о значимом снижении-уровня глюкозы крови после операции БПШ. У всех больных СД-2 после операции наступила стойкая ремиссия диабета - нормогликемия без соблюдения диеты и медикаментозной поддержки в течение всего периода наблюдения. Причём снижение уровня глюкозы до нормальных значений наблюдалось уже с первых месяцев после операции, ещё до существенного снижения массы тела. Вопрос о хирургическом лечении СД-2 с применением операции БПШ является в настоящее время предметом специального углубленного изучения.

Наши наблюдения показали возможность достаточно безопасного выполнения БПШ и у пациентов с ИМТ < 40 кг/м 2. Ни у кого из пациентов не отмечено чрезмерного похудания и дефицита массы тела.

В целом, представленные результаты исследования позволяют считать операцию билиопанкреатического отведения в модификации Hess - Marceau высокоэффективным и относительно безопасным хирургическим методом лечения тяжёлых форм ожирения и сопутствующих метаболических расстройств. Данная операция может быть рекомендована для более широкого применения в клиниках, специализирующихся на хирургическом лечении ожирения.

ВЫВОДЫ

1. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в сроки наблюдения до 3 лет ведёт к значительному и устойчивому снижению массы тела у больных морбидным ожирением и сверхожирением: средняя потеря избыточной массы тела превышает 75 %, средняя потеря избыточного индекса массы тела превышает 85 %.

2. Существует обратная зависимость между исходным индексом массы тела и степенью потери избыточного индекса массы тела после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

3. Частота ранних осложнений после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau не превышает 5,0 %, поздних осложнений - 22,3 %, в том числе послеоперационных грыж - 18,2 %. Абсолютное большинство осложнений - 84,8 % возникает у больных сверхожирением и пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2.

4. При назначении необходимой заместительной терапии витаминно-минеральными добавками операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в подавляющем большинстве случаев не приводит к клинически значимому дефициту основных нутриентов и нарушениям функции печени, обусловленных мальабсорбцией. Стойкая анемия после операции отмечается в 5 % случаев, гипокальциемия - в 0,8 %, повышение активности AJIT - в 2,5 %, ACT - в 0,8 % случаев. Стойкой гипопротеине-мии и гипербилирубинемии в послеоперационном периоде не наблюдается.

5. У больных ожирением операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau обладает выраженным антиатерогенным эффектом, обусловленным предсказуемой нормализацией уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. При этом уровень липопротеидов высокой плотности может оставаться на значениях ниже нормальных с тенденцией к возрастанию по мере увеличения сроков наблюдения.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ожирением, операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормогликемии уже с первых месяцев после операции. В сроки наблюдения до 24 месяцев у всех оперированных пациентов сохранялась ремиссия сахарного диабета 2 типа в виде стабильной нормогликемии при от-

сутствии необходимости в дополнительной сахароснижающей терапии и при свободном питании.

7. При тщательном соблюдении методики операции и выполнении комплекса мероприятий по обеспечению её безопасности билиопанкреатическое отведение в модификации Hess-Marceau соответствует международным стандартам безопасности бариатрических операций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокой эффективности при морбидном ожирении и метаболических расстройствах (сахарном диабете 2 типа, атерогенных дислипидемиях) обоснованно более широкое внедрение операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в практику бариатрических хирургов.

2. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau может рассматриваться как операция выбора у больных тяжёлыми формами ожирения с метаболическими расстройствами и выраженными нарушениями пищевого поведения.

3. Для обеспечения безопасности операции необходим строгий отбор больных с учётом их общего соматического состояния, а также проведение предоперационной подготовки и использование тактики этапного лечения у пациентов с крайне высоким хирургическим и анестезиологическим риском. С этой целью обоснована интенсивная предоперационная диетотерапия, а также применение внутрижелудочных баллонов.

4. Обязательным условием выполнения операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau является согласие пациентов на пожизненный приём витаминных и минеральных добавок в рекомендуемых дозировках:

- Поливитамины (Центрум 1 таблетка в день);

- Жирорастворимые витамины (Аевит 1 капсула 2 раза в день);

- Препараты кальция (Кальций-ДЗ 1,5 - 2,0 г в сутки);

- Сульфат железа, 320 мг в сутки - по показаниям;

- Витамин В!2 - по показаниям.

5. В послеоперационном периоде пациентам необходим систематический контроль с проведением лабораторных тестов: клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови (общий белок, билирубин, глюкоза,-мочевина, креатинин, кальций, железо, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза, триглицериды, холестерин, ЛПВП, ЛПНП) в сроки 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца после операции и далее ежегодно.

6. Применение высококачественных сшивающих аппаратов является одним из условий безопасного выполнения операции.

7. Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо применение стандартного комплекса профилактических мероприятий: эластическая компрессия нижних конечностей, антикоагулянтная терапия низкомолеку-

лярными гепаринами, ранняя (с первых часов) активизация пациентов при адекватном обезболивании и применении послеоперационного бандажа.

8. При продолжительных (свыше 4 часов) операциях у больных со сверхожирением, в особенности страдающих СД-2, следует иметь в виду возможность длительного позиционного сдавления во время операции и развития в последующем острой почечной недостаточности. В соответствующей группе риска необходимо предварительное снижение массы тела консервативными методиками, в том числе - с применением внутрижелудочных баллонов.

9. С учетом высокой эффективности БПШ и оказания воздействия на течение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, гиперхолестеринемии и др.) пациенты должны быть информированы о необходимости регулярного мониторирования основных параметров сопутствующих заболеваний (артериального давления при АГ, уровня глюкозы крови при СД-2 и т.д.) с целью своевременной коррекции и отмены препаратов, назначенных им до операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никольский A.B., -Яшков Ю.И., Журавлёв В.Н. Динамика снижения избыточной массы тела и изменения основных биохимических показателей у больных морбидным ожирением и сверхожирением после операции билиопан-креатического отведения в модификации Hess - Marceau // Клиническая больница скорой медицинской помощи (К 110-летию основания). - Смоленск, 2007. -С. 232 - 242.

2. Патогенетическое обоснование и клинические результаты применения билиопанкреатического шунтирования при сахарном диабете 2 типа, сочетающегося с ожирением / Яшков Ю.И., Никольский A.B., Словеснова Т.А. и др. // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: Матер. 4-го российского симпозиума с международным участием. - М., 2007. - С. 78.

3. Сравнительная оценка различных оперативных методов лечения ожирения / Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Никольский A.B., Бекузаров Д.К. // Ожирение и метаболизм. - 2007. - № 1. - С. 31 - 38.

4. Эффективность билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess-Marceau у больных сахарным диабетом 2 типа, сочетающимся с ожирением / Яшков Ю.И., Никольский A.B., Карпова Е.В., и др. // Ожирение и метаболизм. - 2007. -№ 4. - С. 42 - 47.

5. Эффективность операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess - Marceau в лечении морбидного ожирения / Журавлёв В.Н., Яшков Ю.И., Никольский A.B., Жевнерёв A.A. // Матер. IX дорожной научно-практической конференции учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2008. - С. 78 - 84.

6. Яшков Ю.И., Бекузаров Д.К., Никольский A.B. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка в хирургическом лечении ожи-

рения // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: Матер. 4-го российского симпозиума с международным участием. -М., 2007.-С. 68.

7. Яшков Ю.И., Журавлёв В.Н., Никольский А.В. Современные принципы хирургического лечения морбидного ожирения // Медицинские вести регионов. -2007.- №2.-С. 26-30.

8. Яшков Ю.И., Никольский А.В., Бекузаров Д.К. Вопросы нутритивной поддержки при различных видах оперативных вмешательств по поводу ожирения // Питание и здоровье: Матер. 9-го Всеросс. конгресса диетологов и нутри-циологов. - М., 2007. - С. 102.

9. Яшков Ю.И., Никольский А.В., Бекузаров Д.К. Эффективность операции билиопанкреатического шунтирования при нервной булимии // Ожирение и метаболизм. - 2007. - № 2. - С. 27 - 32.

10. Yashkov Y., Nikolsky A. Biliopancreatic diversion/duodenal switch in the treatment of obesity and diabetes mellitus type 2. 1st Central European congress on obesity: From nutrition to metabolic syndrome // Obesity facts. - 2008. - Vol. 1. — P. 208.

11. Yashkov Y.I., Nikolsky A.V., Bekuzarov D.K. Biliopancreatic diversion/duodenal switch in different BMI groups. 3-rd Congress of the International federation for the surgery of obesity and metabolic disorders - European chapter (IFSO - EC) // Obesity surgery. - 2008. - Vol. 18. - P. 464.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Заказ № 5022/2. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 08.09.2009 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел/. (4812) 32-80-70

Актуальность темы.

Проблема ожирения является одной из актуальных проблем современной медицины. Это - одно из самых распространённых в мире хронических заболеваний, охарактеризованное Всемирной организацией здравоохранения как «неинфекционная эпидемия конца XX - начала XXI века». По данным ВОЗ, в настоящее время избыточную массу тела имеют около 1,7 миллиардов человек, то есть каждый четвёртый житель нашей планеты. Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение численности больных ожирением среди трудоспособного населения. По прогнозам эпидемиологов предполагается, что к 2025 году от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.

С ожирением связываются многие тяжёлые соматические заболевания, среди которых: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемиче-ская болезнь сердца, онкологические заболевания, синдром сонного апноэ, заболевания опорно-двигательного аппарата, сексуальные расстройства, бесплодие, приводящие к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти.

Как среди пациентов, так и в практике работы лечебных учреждений нередко недооценивается отрицательное влияние ожирения на возникновение, течение и прогноз лечения заболеваний, развившихся на фоне избыточного веса. Больные с осложнёнными формами ожирения, как правило, получают медицинскую помощь только по поводу вторичной по отношению к ожирению сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета, заболеваний опорно-двигательного аппарата и т.д.) не получая адекватного лечения, направленного на снижение массы тела.

Но даже и тогда, когда морбидному ожирению придается должное значение как первопричины, определяющей состояние пациента, лечение ожирения является крайне трудной задачей, поскольку простая и по существу правильная формула снижения массы тела «меньше ешь, больше двигайся» в реальных условиях жизни пациентов практически не работает. Так, эффективность консервативных методов при морбидном ожирении не превышает 5 %. С определённого момента процесс накопления жира в организме приобретает лавиноподобный характер и остановить этот процесс, а также предупредить смертельный исход заболевания возможно лишь с применением оперативных методов.

Хирургические методы лечения ожирения в последние десятилетия широко применяются во всем мире. В экономически развитых странах бариат-рическая хирургия (хирургия ожирения) становится лидирующим направлением среди других общехирургических дисциплин, причем очевидна тенденция как к увеличению числа выполняемых операций, так и расширению числа стран, где бариатрическая хирургия получает все более широкое распространение.

Вопрос о выборе оптимального метода оперативного вмешательства остается предметом дискуссии среди специалистов. На сегодняшний день не определено понятие "золотой стандарт" в хирургии ожирения. Если в Северной и Южной Америке гастрошунтирование продолжает лидировать среди других операций, в Европе наблюдается тенденция к более частому применению относительно простой операции — бандажированию желудка, которая, к сожалению, не всегда обеспечивает устойчивые результаты, как непосредственные, так и отдаленные.

Билиопанкреатическое шунтирование (в публикациях последних лет чаще употребляется термин "билиопанкреатическое отведение — biliopan-creatic diversion") относится к наиболее сложным бариатрическим операциям. Частота ее применения по отношению к другим операциям в мире составляет около 4 % [55]. Вместе с тем недавно опубликованные работы об отдаленных результатах операции БПШ в модификации Hess-Marceau (по терминологии IFSO — biliopancreatic diversion/duodenal switch) дают основания рассматривать эту операцию как очень перспективную для более широкого применения с учетом предсказуемости снижения массы тела и достаточной безопасности. Обладая одновременно отчетливо выраженным воздействием на липидный и углеводный обмен, данная операция, тем не менее, применяется в мире сравнительно нечасто, возможно в силу переоценки потенциальной опасности как хирургических осложнений, так и побочных метаболических эффектов, обусловленных мальабсорбцией. Возможно, эти обстоятельства, а также сравнительно высокая себестоимость операции, привели к практически полному отсутствию опыта применения данной операции в России. В связи с этим нет отечественных исследований по данному вопросу, как и нет разработанных и научно обоснованных рекомендаций по применению этой методики. Данное исследование посвящено анализу непосредственных результатов первой и наибольшей в России и в Восточной Европе серии операций билиопанкреати-ческого отведения в модификации Hess-Marceau с точки зрения оценки ее эффективности и безопасности. Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных тяжёлыми формами ожирения и метаболическим синдромом на основе изучения и комплексной оценки результатов операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau. Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику снижения массы тела после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в сроки наблюдения до трёх лет.

2. Изучить частоту и специфику послеоперационных осложнений, а также нежелательных последствий операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

3. Оценить динамику важнейших лабораторных показателей, характеризующих метаболические изменения, связанные с синдромом мальабсорбции у пациентов, перенесших операцию билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

4. Изучить динамику важнейших биохимических показателей у пациентов с исходными нарушениями углеводного и липидного обмена после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.

5. Оценить соответствие операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau международным стандартам безопасности бари-атрических операций.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что скорость и степень снижения массы тела после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau зависит от исходного индекса массы тела пациентов. При этом эффективность операции оценена по наиболее объективному критерию, проценту потери избыточного индекса массы тела, в сроки наблюдения до трёх лет после операции.

Впервые доказано, что операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к нормализации уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом 2 типа при отсутствии необходимости в саха-роснижающей терапии и при свободном питании, а также — к нормализации уровня общего холестерина крови у больных с исходной гиперхолестерине-мией.

Доказана высокая эффективность операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau у больных сверхожирением - процент снижения избыточного индекса массы тела более 75 %, а также отсутствие после операции чрезмерного снижения массы тела у больных с индексом массы тела менее 40 кг/м .

Показано, что 84,8 % осложнений после операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau возникает у больных сверхожирением и пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований подтверждено отсутствие существенных метаболических нарушений после операции билиопанкреатиче-ского отведения в модификации Hess-Marceau, что позволяет расширить показания к её выполнению у больных тяжёлыми формами ожирения.

Исследование влияния операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau на нарушения углеводного и липидного обмена у больных ожирением позволяет определить данную методику в качестве операции выбора у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и ги-перхолестеринемией.

Применение операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau позволяет значительно улучшить качество жизни больных тяжёлыми формами ожирения, повысить их трудоспособность и социальную адаптацию за счёт значительного и устойчивого снижения массы тела.

Выработаны научно обоснованные рекомендации по применению операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в практике лечения больных, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к значительному и устойчивому снижению массы тела у больных с индексом массы тела более 50 кг/м и не вызывает чрезмерного снижения массы тела у пациентов с индексом массы тела менее 40 кг/м .

2. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в подавляющем большинстве случаев не вызывает стойкой анемии, гипопротеинемии, гипокальциемии, повышения активности транса-миназ и гипербилирубинемии при соответствующей заместительной терапии витаминно-минеральными добавками. и

3. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормохолестеринемии у больных ожирением с сопутствующей гиперхолестеринемией.

4. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормогликемии у больных ожирением с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

1. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-

Marceau в сроки наблюдения до 3 лет ведёт к значительному и устойчиво му снижению массы тела у больных морбидным ожирением и сверхожи рением: средняя потеря избыточной массы тела превышает 75 %, средняя потеря избыточного индекса массы тела превышает 85 %.2. Существует обратная зависимость между исходным индексом массы тела и степенью потери избыточного индекса массы тела после операции би лиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau.3. Частота ранних осложнений после операции билиопанкреатического отве дения в модификации Hess-Marceau не превышает 5,0 %, поздних ослож нений - 22,3 %, в том числе послеоперационных грыж - 18,2 %. Абсолют ное большинство осложнений — 84,8 % возникает у больных сверхожире *у нием и пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м .4. При назначении необходимой заместительной терапии витаминно минеральными добавками операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в подавляющем большинстве случаев не при водит к клинически значимому дефициту основных нутриентов и наруше ниям функции печени, обусловленных мальабсорбцией. Стойкая анемия после операции отмечается в 5 % случаев, гипокальциемия - в 0,8 %, по вышение активности АЛТ - в 2,5 %, ACT - в 0,8 % случаев. Стойкой ги попротеинемии и гипербилирубинемии в послеоперационном периоде не наблюдается.5. У больных ожирением операция билиопанкреатического отведения в мо дификации Hess-Marceau обладает выраженным антиатерогенным эффек том, обусловленным предсказуемой нормализацией уровня общего холе стерина и липопротеидов низкой плотности. При этом уровень липопро теидов высокой плотности может оставаться на значениях ниже нормаль ных с тенденцией к возрастанию по мере увеличения сроков наблюдения.6. У больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ожирением, операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau ведёт к стойкой нормогликемии уже с первых месяцев после операции. В сроки наблюдения до 24 месяцев у всех оперированных пациентов сохранялась ремиссия сахарного диабета 2 типа в виде стабильной нормогликемии при отсутствии необходимости в дополнительной сахароснижающей терапии и при свободном питании.7. При тщательном соблюдении методики операции и выполнении комплекса мероприятий по обеспечению её безопасности билиопанкреатическое от ведение в модификации Hess-Marceau соответствует международным стан дартам безопасности бариатрических операций.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокой эффективности при морбидном ожирении и метаболи ческих расстройствах (сахарном диабете 2 типа, атерогенных дислипи демиях) обоснованно более широкое внедрение операции билиопан креатического отведения в модификации Hess-Marceau в практику ба риатрических хирургов.2. Операция билиопанкреатического отведения в модификации Hess-

Marceau может рассматриваться как операция выбора у больных тяжё лыми формами ожирения с метаболическими расстройствами и выра женными нарушениями пищевого поведения.3. Для обеспечения безопасности операции необходим строгий отбор больных с учётом их общего соматического состояния, а также прове дение предоперационной подготовки и использование тактики этапного лечения у пациентов с крайне высоким хирургическим и анестезиоло гическим риском. С этой целью обоснована интенсивная предопераци онная диетотерапия, а также применение внутрижелудочных баллонов.4. Обязательным условием выполнения операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau является согласие пациентов на пожизненный приём витаминных и минеральных добавок в реко мендуемых дозировках: • Поливитамины (Центрум 1 таблетка в день); • Жирорастворимые витамины (Аевит 1 капсула 2 раза в день); • Препараты кальция (Кальций-ДЗ 1,5 - 2,0 г в сутки); • Сульфат железа, 320 мг в сутки — по показаниям; • Витамин В12 - по показаниям.5. В послеоперационном периоде пациентам необходим систематический контроль с проведением лабораторных тестов: клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, кальций, железо, АЛТ, ACT, ще лочная фосфатаза, триглицериды, холестерин, ЛПВП, ЛПНП) в сроки 3,

6, 9, 12, 18, 24 месяца после операции и далее ежегодно.6. Применение высококачественных спшвающих аппаратов является од ним из условий безопасного выполнения операции.7. Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо при менение стандартного комплекса профилактических мероприятий: эла стическая компрессия нижних конечностей, антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами, ранняя (с первых часов) активизация пациентов при адекватном обезболивании и применении послеопераци онного бандажа.8. При продолжительных (свыше 4 часов) операциях у больных со сверх ожирением, в особенности страдающих СД-2, следует иметь в виду возможность длительного позиционного сдавления во время операции и развития в последующем острой почечной недостаточности. В соответ ствующей группе риска необходимо предварительное снижение массы тела консервативными методиками, в том числе - с применением внут рижелудочных баллонов.9. С учетом высокой эффективности БПШ и оказания воздействия на те чение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, сахарно го диабета 2 типа, гиперхолестеринемии и др.) пациенты должны быть информированы о необходимости регулярного мониторирования ос новных параметров сопутствующих заболеваний (артериального давле ния при АГ, уровня глюкозы крови при СД-2 и т.д.) с целью своевре менной коррекции и отмены препаратов, назначенных им до операции.