Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции (D2, D2.5, D3).

003484011

На правах рукописи

ТЕРЕХОВ ВИТАЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА СПРИМЕНЕНИЕМ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

(02, 02.5, 03)

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з коя 20«:

Нижний Новгород 2009 год

003484011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Чернявский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Черноусов Федор Александрович РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН г. Москва.

доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росздрава г. Москва.

Ведущая организация- Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « О- 2009_ г. в « » часов

на заседании Совета Д208.061.01 гфн Нижегородской государственной медицинской академии по адресу. г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской госу дарственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, Д.За).

Автореферат разослан «-3 » ЯоОсА и/^ 2009_

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака желудка (РЖ)

— одна из важнейших проблем современной онкологии в нашей стране. Занимая второе место после рака легкого среди всех злокачественных новообразований, РЖ в Российской Федерации выявляется ежегодно у 40 человек на 100000 населения и в структуре онкозаболеваний составляет 12,6

- 13%. Отмечается высокая доля больных с III - IV стадией заболевания, I -II стадия диагностируется только у 15 - 18% вновь выявленных больных [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000]. В течении первого года после выявления заболевания умирает 60 - 70% пациентов. При хирургическом лечении РЖ показатели 5-летней выживаемости колеблются в диапазоне от 22% до 55% [Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Петров В.П. и соавт., 1990; Бондарь В.Г., 1997; Гуляев A.B. и соавт., 2002]. Среди «радикально» оперированных больных от 19,7% до 59,3% умирают от локо-регионарных рецидивов, что свидетельствует о неадекватности хирургического лечения [Давыдов М.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000]. Одним из основных направлений по профилактике местных рецидивов РЖ является применение т.н. расширенной лимфодиссекции (РЛД) - операции, направленной на максимально полное удаление регионарного лимфатического аппарата желудка.

Сторонники РЛД отмечают ее положительное влияние на 5-летнюю выживаемость без ухудшения непосредственных результатов [Чиссов В.И и соавт., 1999, Давыдов М.И. и соавт., 2000, Воздвиженский МО. и соавт., 2000, Черноусов А.Ф. и Поликарпов С.Л., 2004, Kodama Y. et al., 1981, Maruyama M. et al., 1985, Smith J. et al., 1993, Nakajima N. et al., 1993, Lee W. et al., 1995, Sasako M. et al., 1997, Siewert J.R. et al., 1998].

Оппоненты метода придерживаются прямо противоположного взгляда, аргументируя свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа п/о осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после «традиционного» хирургического вмешательства [Dent D. et al., 1988, irvin T.T. et al., 1988, Becker H.D. et al., 1991, Pacelli F. et al., 1993, Robertson С. et al, 1994, Bonenkamp J. et al, 1995, Roder J. et al, 1995, Cuschieri A. et al, 1996, Roukos D. et al, 1996, Lawrence W. et al, 1996]. По этой причине РЛД не является общепринятым стандартом для хирургов при лечении РЖ.

Анализируя данные литературы, мы обнаружили разноречивость суждений, касающихся частоты, специфики п/о осложнений, уровня госпитальной летальности и отсутствие единого подхода к оценке ряда осложнений. Это и послужило поводом для настоящей работы.

Цель: изучить особенности течения п/о периода у больных, оперированных по поводу РЖ с различными вариантами РЛД - D2-D2.5-D3, оценить непосредственные результаты в сравнении с традиционными операциями.

В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ тяжести течения раннего послеоперационного

периода после стандартных и расширенных операций по выраженности и длительности отклонения основных клинических и лабораторных показателей.

2. Изучить специфику интраоперационных осложнений при выполнении расширенной лимфодиссекции и разработать методы их профилактики.

3. Изучить летальность и частоту послеоперационных осложнений при различных объемах лимфодиссекции с анализом причин, влияющих на перечисленные показатели.

4. Описать особенности клиники, диагностики и профилактики острого послеоперационного панкреатита как наиболее частого осложнения расширенной лимфодиссекции.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка течения п/о периода при четырех, включая традиционный, вариантах лимфодиссекции, дополняющих две наиболее часто выполняемые операции при раке желудка: дистальную субтотальную резекцию и гастрэктомию.

Проведен анализ причин, влияющих на уровень п/о осложнений и летальности у больных, подвергшихся расширенным операциям.

Изучена динамика водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена и катаболизма белка, п/о интоксикации, неспецифической реактивности и гемодинамики на протяжении всего раннего п/о периода ( 7 дней).

Определена частота и специфика острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных по поводу рака желудка, описана клинико-лабораторная картина и предложена классификация данного осложнения; разработаны системы профилактики и методы его лечения.

Практическая значимость работы

Даны рекомендации по оптимизации техники операций с РЛД на всех этапах выполнения, методов своевременной диагностики, профилактики и лечения наиболее опасных осложнений, что позволило в 2,5 раза снизить общую госпитальную летальность и летальность от релапаротомии по поводу уже возникших осложнений.

Внедрение в практику

Рассчитанный оптимальный объем и состав компонентов инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде при различных вариантах хирургического лечения РЖ, а также разработанная рациональная схема профилактики и лечения послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику Нижегородского городского онкодисиансера.

Положения, выносимые на защиту

1. Операции с РЛД значительно повышают частоту острого послеоперационного панкреатита, который в большинстве случаев протекает в легкой и средне-тяжелой формах и может быть купирован консервативными мероприятиями.

2. Операции с ЛД D1 и ЛД D2 существенно не отличаются по тяжести течения раннего п/о периода. РЛД, начиная с объема D2.5, достоверно увеличивает объем интраоперацнонной кровопотери и потери белка по дренажам в раннем п/о периоде. Наиболее выраженные изменения в организме больного определяются после операции с ЛД D3, которая является дополнительным значимым фактором операционной травмы.

3. Совершенствование хирургической техники, оптимизация ведения послеоперационного периода, а так же своевременное лечение осложнений позволяют достичь вполне приемлемых цифр госпитальной летальности (2 - 3%), что является обоснованием для более широкого внедрения РЛД в клиническую практику.

Апробация работы н публикации

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры госпитальной хирургии «НижГМА». По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из них в изданиях, рекомендуемых ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 206 наименований и включает 120 работ отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе течения п/о периода у 1074 больных, оперированных по поводу РЖ в Нижегородском городском онкологическом диспансере с 1.01.1985 по 31.12.2007 года.

Влияние расширения объема ЛД от D1 до D3 на непосредственные результаты хирургического лечения РЖ изучено в двух группах наиболее часто выполняемых операций - чрезбрюшинной гастрэктомии (ГЭ) и дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ). В каждой группе выделено 4 подгруппы пациентов по числу вариантов ЛД.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере на базе ОС «Windows ХР - professional» при помощи средств «Microsoft 0ffice-2000». База данных характеристик оперированных пациентов была создана на основе «Microsoft Excel-2000». Обработка клинических данных и полученных результатов проведена с использованием методов вариационной статистики и расчетом среднего квадратичного

отклонения, ошибок средней арифметической (М±т). Для оценки достоверности различий пользовались критерием Стьюдента X. Минимальное значение критерия при котором различия между средними и относительными величинами считается достоверным, составляет >2 (р < 0,05).

ЛД 01 предполагает удаление лимфоузлов с 1 по 6 группы (ЖБОС, 1981), не относится к расширенной ЛД и входит в понятие т.н. традиционной операции, при ЛД 02 удаляются Л У групп №1-11 (ЖЭСС, 1981). Под ЛД Э2.5 понимали ЛД 132 с круговой диссекцией гепато-дуоденалъной связки (ГДС) и удаление верхних ретропанкреатических ЛУ (т.е. Б2+№8р+№12аЬр+№13 согласно .ЮСА, 1998; в большинстве наблюдений также удалялись ЛУ №14у, 15, 17-20). При операциях [33 дополнительно вьгполнялась парааортальная ЛД. Распределение больных по ха рактеру выполненной операции отражает табл. 1.

Таблица 1

Характеристика выполненных операций

Вариант ЛД ДСРЖ гэ Всего:

01 347 213 560

Т)2 59 108 167

В2.5 56 135 191

ЭЗ 61 95 156

Итого: 523 551 1074

Возраст больных колебался от 21 до 81 года и в среднем составил 57,3±3,1 года.

Подгруппы пациентов с анализируемыми вариантами ЛД не имели существенных различий по полу, возрасту, частоте и выраженности сопутствующей патологии.

Сравнительная оценка длительности операций и интраоперационной кровопотери в зависимости от объема удаленной части желудка и ЛД представлены в табл. 2, в которую так же включена и частота выполнения комбинированных и многокомпонентных операций (КиМО). Перечисленные критерии характеризуют тяжесть операции.

После ДСРЖ частота КиМО возрастала в основном за счет выполнения «профилактической» холецистэктомии от 9,5% при ЛД 01 до 86,9% при ЛД ОЗ.

Таблица 2

Сравнительная оценка интраоперацпонной кровопотери и продолжительности выполненных операций в зависимости от объема лнмфодиссекцин

Показатель^^ Тип ^^ операции ДСРЖ ГЭ

02 02.5 03 01 02 02.5 БЗ

Длительность операции (мин) Ш±6 178±8 268±8 279±9 178±9 204±7 287±8 316±7

Иитраоперацион пая кровопотеря (мл) 410±44 528±57 708±78 1068±103 591±47 612±69 804±91 1212±1 25

Частота КиМО (%) 9,5 35,6 80,4 86,9 34,74 98.1 100 100

Примечание: КиМО - комбинированные и многокомпонентные операции.

При ГЭ частота КиМО увеличилась с 34,7% в подгруппе больных с ЛД

01 до 100% в подгруппах, начиная с ЛД 02.5. В подгруппе ГЭ 01 спленэктомия (СЭ) произведена у 34,7% пациентов, в 02 - у 98,1%, в 02.5 и ОЗ - у 100%. пациентов. Дистальная резекция поджелудочной железы выполнялась при ГЭ с ЛД 01 в 6,1% наблюдений, с ЛД 02 - в 15,7%, с ЛД 02.5 - в 31,9%, с ЛД 03 - в 27.5% .Частота холецистэктомии составила в подгруппе ГЭ 01- 4,2%, в 02 - 24,1%, в 02.5 - 82,2%, в ОЗ - 96,8%.

Установлено, что применение ЛД 02 независимо от объема вмешательства на желудке увеличивает время операции на 20 - 30 минут, существенно не повышая объем кровопотери. При ДСРЖ с ЛД 02.5 в сравнении с ДСРЖ 01 длительность оперативного вмешательства возросла в

2 раза - с 133±6 мин. до 268±8 мин. (р<0.001), на 300 мл увеличилась интраоперационная кровопотеря - от 410±44 мл до 708±78 мл (р<0.001). Время выполнения ГЭ 02.5 по сравнению с ГЭ 01 увеличилось с 178±9 мин. до 287±8 мин. (р<0.001), но различие в кровопотере оказалось недостоверным - 804±91 мл при ГЭ 02.5 591±47 мл при ГЭ 01 (р>0.05).

Дальнейшее расширение объема ЛД - от 02.5 до 03 - на длительности ДСРЖ сказалось незначительно - 268±8 мин. и 279±9 мин. соответственно (р>0.05). Время, затраченное на ГЭ с ЛД ОЗ, уже существенно отличалось от 02.5 - 316±7 мин. уя 287±8 мин. (р<0.05). Применение ЛД ОЗ в сравнении с 02.5 сопровождалось увеличением интраоперационной кровопотери: после ДСРЖ - от 708±78 мл до 1068±103 мл (р<0.01) соответственно, после ГЭ - от 804±91 мл до 1212±125 мл (р<0.05).

Проанализированы интраоперационные осложнения, которые прежде всего были связаны с повреждением сосудов. Всего было 5 наблюдений, одно из них закончилось летальным исходом (1 случай на 1074 операции). При операции по поводу РЖ в процессе выделения абдоминального отдела пищевода и мобилизации левой доли печени хирург повредил стенку нижней полой вены в месте впадения в нее левой печеночной вены. Для наложения

сосудистого шва потребовалась правосторонняя торакофренолапаротомия, однако в результате развившегося ДВС-синдрома больной умер на 4-е сутки после операции.

Повреждения сосудов в процессе расширенной ЛД произошли в 4 наблюдениях. У одного из пациентов на раннем этапе работы при мобилизации увеличенного ЛУ в воротах печени была ошибочно перевязана левая печеночная артерия (возможно, дополнительная долевая ветвь, т.к. диаметр сосуда не превышал 1.5 мм), п/о период протекал без осложнений. Еще у 3 больных в процессе круговой ЛД в зоне гепатодуоденальной связки была пристеночно травмирована воротная вена, что потребовало наложения на ее стенку одиночных атравматических узловых швов, причем обильного кровотечения при этом не наблюдалось. Таким образом серьезных интраоперационных осложнений, непосредственно связанных с расширенной ЛД на анализируемом клиническом материале не отмечено. Этому во многом способствовала разработанная в нашей клинике методи ка РЛД «по ходу часовой стрелки» .

Проведен сравнительный анализ течения раннего п/о периода после ГЭ и ДСРЖ при четырех вариантах ЛД: В1, Б2, 02.5 и ОЗ. Тяжесть течения п/о периода определяли по выраженности и длительности отклонения клинических и гомеостатических параметров от их дооперационного уровня: гемодинамики, воддно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного состояния (КОС), обмена и катаболизма белка, неспецифической реактивности, п/о интоксикации. Исследования проводились у 149 больных во время их пребывания (5-7 дней) в отделении реанимации и интенсивной терпии. Их распределение в зависимости от объема ЛД и операции на желудке представлено в табл.3. Отметим, что в данное исследование включены лишь те пациенты, у которых до выписки из стационара не было зарегистрировано каких-либо осложнений.

Таблица 3

Распределение больных с неосложненным течением п/о периода по

характеру операций на желудке и объему ЛД

1 02 Б2.5 БЗ Всего

ГЭ 21 1 22 20 21 84

ДСРЖ 15 Г17 16 17 65

Всего 36 | 39 36 38 149

При изучении изменений центральной гемодинамики выявлено умеренное (на 10 - 14% к дооперационному уровню) снижение артериального давления во всех 8 подгруппах больных со 2 дня после операции. После ДСРЖ восстановление АД к исходному уровню

происходило на 3 - 4 день, после ГЭ - на 5 день п/о периода. Достоверных различий в выраженности снижения АД не найдено.

С 1 дня п/о периода после ГЭ и ДСРЖ Э2.5 и БЗ происходило достоверное увеличение ЧСС на 20 - 30%, после ДСРЖ Б1 и 02 - на 9 - 10% от дооперационного значения.

Уменьшение тахикардии после ДСРЖ отмечено на 5 день, после ГЭ 01, 02 и 02.5 - на 6 - 7 дни, после ГЭ 03 на 10 - 11 дни п/о периода. После ГЭ и ДСРЖ в подгруппах больных с ЛД ОЗ тахикардия была достоверно более выражена в сравнении с подгруппами, где применялся меньший объем ЛД.

Расширение объема ЛД сопровождалось прогрессирующим увеличением потерь жидкости по дренажам в раннем и/о периоде (табл. 4).

Таблица 4

Потери жидкости по дренажам после ГЭ и ДСРЖ при различных объемах ЛД_________

Вариант ЛД Потери жидкости по дренажам, мл

ГЭ (суммарно за 7 дн. п/о периода) ДСРЖ (суммарно за 5 дн. п/о периода)

01 544,2±66,3 223,8±31,1

02 708,4±76,8 287,1±52,1

02.5 743,7±62,0 р<0,05 к й! 525,7±61,2 р<0,01 к 01, И2

03 1278,0±152,6 р<0,001 к £>7, 732, 02.5 783,4±112,4 р<0,001 к 07, 02 и р<0,05 к О 2.5

Отражением смены антидиуретической фазы ВЭБ на диуретическую явилось изменение показателя гемоглобина и гематокрита, которые достоверно снижались с 3 - 4 дня п/о периода. Концентрация гемоглобина после ДСРЖ 01, 02, 02.5, ГЭ 01, 02 снижалась в среднем на 14%, гематокрита - на 10%. После ГЭ 02.5, ОЗ и ДСРЖ ОЗ снижение гемоглобина и гематокрита от дооперационного уровня было более выраженное - на 22% и 15-16% соответственно.

Увеличение объема ЛД сопровождалось ростом потерь белка по дренажам брюшной полости, как это показано на рис. 1.

Изменение неспецифической реактивности организма в раннем п/о периоде проявлялось двухкратным увеличением содержания лейкоцитов в периферической крови по сравнению с дооперационным уровнем. В первые 2 дня после ГЭ число лейкоцитов достигало значений 12,0±1,0-109/л -14,8±0,5-107л, после ДСРЖ - 9,7±0,6-107л - 12,0±1,0-107л. Наиболее

выраженный лейкоцитоз после ГЭ и ДСРЖ отмечаем при применении ЛД БЗ. В этих же подгруппах больных выявлен самый значительный «левый сдвиг» в лейкоцитарной формуле. Снижение уровня лейкоцитоза после ГЭ наблюдалось на 5 день, после ДСРЖ - на 3 - 4 день п/о периода. Нормализация содержания лейкоцитов в периферической крови после ГЭ с ЛД 02, 02.5 и ЭЗ отмечалась на 10 - 11 дни после операции. Наименее значительные и менее длительные изменения в картине «белой крови» зарегистрированы у больных после ДСРЖ 01, 02 и 02.5, у которых уже с 4 дня п/о периода содержание лейкоцитов возвращается к норме.

Рис. 1. Усредненные значения белковых потерь по дренажам (после ГЭ и ДСРЖ) за 7 дней п/о периода в зависимости от объема ЛД (* р<0,05 к И], **р<0,001 к П1).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), как показатель п/о интоксикации, был максимально выраженным в подгруппах больных с ЛД 03, приходя к норме на б день п/о периода. При операциях с ЛД Б1, 02 и 02.5 ЛИИ нормализовался на 4 - 5 день.

После ДСРЖ с РЛД, в сравнении с традиционными ДСРЖ, не выявлено увеличения числа больных с п/о осложнениями, уровень которых при ДСРЖ 01 составил 28%, 02 - 20,3%, 02.5 - 33,9%, йЗ - 21,3% соответственно. Послеоперационный период у этих больных чаще всего осложнялся различными формами острого п/о панкреатита (ОПП): при стандартной ДСРЖ - 7.3%, при расширенной (суммарно 02, 02.5 и 03) -12.7%(р<0.05).

Осложнения после ДСРЖ в зависимости от варианта ЛД представлены в табл. 5.

Таблица 5

Осложнения после ДСРЖ в зависимости от варианта ЛД_

Характер осложнения Объем лимфодиссекции

1)1 п = 347 т п = 59 02.5 п = 56 03 п= 61 02-2.5-3 п = 176

Несостоятельность швов анастомозов 1 (0.3) 1(1.7)[1] 2(3.6) 2(3.3) 5 (2.8)[1]

Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки 1 (0.3) [1] - - 2(3.3) 2(1.3)

Очаговый некроз культи желудка 1 (0.3) [1] - 1(1.8)[1] - 1(0.6)[1]

Очаговый некроз толстой кишки - - - 1(1.6) 1 (0.6)

Панкреатит 23 (6.7) 7(11.9) 4(7.1) 9(14.8) 20(11.4)

Панкреонекроз 2 (0.6)[1] 1(1.7) - 1(1.6) 2(1.3)

Подпеченочный абсцесс 1(0.3) [11 1 (1.7) - 1(1.6) 2(1.3)

Подцнафрагмальный абсцесс - 1(1.7) - - 1 (0.6)

Межкишечный абсцесс 1(0.3)[1] - - - -

Спаечная кишечная ¡непроходимость 2 (0.6) [1] - 1(1.8) 1(1.6) 2(1.3)

Внутрибрюшное кровотечение 2 (0.6) [1] - 1(1.8) - 1 (0.6)

Кровотечение из культи желудка 3 (0.9) [1] - 1 (1-8) - 1 (0.6)

Нагноение п/о раны 2 (0.6) - 2 (3.6) - 2(1.3)

Венозные тромбозы и тромбофлебита 7(2.0) 2(3.4) 1(1.8) - 2(1.3)

Эвентрация I (0.3) 1(1.7) 1(1.8) - 2(1.3)

Желчный перитонит 1 (0.3)[1) - - - -

О.серд.-сосуд. недост. 10 (2.9) [9] - 2 (3.6) 1 (1-6) 3(1.7)

О.инфаркт миокарда 2 (0.6)[1] - - - -

ТЭЛА 5 (1.5) [5] 1(17)[1] - - 1(0.6)[1]

О.почечная недостаточность 4(1.2) 1(1.7) 2(3.6) 2(3.3) 5 (2.8)

ОНМК 4 (1.2) [I] - Г?1.8) - 1 (0.6)

Пневмония 14(4.0) 5 (8.5) 6(10.7) 1(1.6) 12(6.8)

Длительная лнмфорея - 1 (1.7) 2 (3.6) 5 (8.2) 8 (4.5)

Прочие 14 (4.0) - - - -

Общее число осложнений 101 22 27 26 75

Число больных с осложненным п/о периодом 97 (28.0) |25] 12 (20.3) 12] 19(33.9) 1») 13(21.3) 10] 44 (25.0) [31

Примечание: здесь и далее - в скобках () - процент от общего числа больных данной группы, [ ]-число умерших. Прочие осложнения при ДСРЖ В1: сдавливающий инфильтрат в области анастомоза — 1, анастомозит — 10, п/о гепатит — 2, острый флегмонозный холег^истит - 1.

Зарегистрировано больше случаев несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов: 0.3% при стандартных операциях уб 2.8% при расширенных (р<0.05), что отражено в таблицах 6 и 7. Риск несостоятельности гастродуоденоанастомоза (ГДА) в случае развития ОПП безусловно выше в связи с тем, что это соустье непосредственно прилежит к головке поджелудочной железы. Тем не менее, мы не считаем целесообразным ограничивать показания к ДСРЖ по Бильрот-1, т.к. суммарная частота несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и культи 12-перстной кишки после операций по Бильрот-2 существенно не отличалась от несостоятельности швов ГДА - 5.1% уб 3.6% (р>0.05).

Таблица 6

Несостоятельность ГДА после ДСРЖ по Бильрот-1_

т 02.5 БЗ 02-2.5-3

п = 83 п= 11 п = 33 п = 34 п = 78

1 (1.2%) - 2(6.1%) 2 (5.9%) 4(5.1%)

Таблица7

Несостоятельность ГЭА и культи 12-перстнон кишки после ДСРЖ по Бильрот-2

Характер осложнения п = 278 Б2 п = 39 т.5 п = 25 БЗ п = 20 Б2-2.5-3 п = 84

Несостоятельность ГЭА - 1 (2.6%) - - 1 (1.2%)

Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки 1 (0.4%) - - 2 (10.0%) 2 (2.8%)

Суммарно 1 (0.4%) 1 (2.6%) - 2 (10.0%) 3 (3.6%)

При расширении ЛД от Б1 к 02 увеличилась частота п/о пневмоний - с 4.0% до 8.5% соответственно (р<0.05), однако дальнейшее увеличение объема ЛД от 02 до БЗ не сопровождалось ростом частоты данного осложнения. Уточним, что первичные п/о пневмонии протекали в легкой форме, без дыхательной недостаточности. Также прослеживается тенденция к росту частоты внутрибрюшных абсцессов, нагноения п/о раны, спаечной кишечной непроходимости, перфорации полого органа вследствие очагового некроза.

Таблица 8

Осложнения после ГЭ в зависимости от варианта ЛД_

Характер осложнении Объем лнмфоднссекции

01 п = 213 | 02 п =108 02.5 п = 135 03 п =95 02-2.5-3 п = 338

Несостоятельность ПКА 4(1.9)[4] 1 К0.9) 1 (0.7) - 2(0.6)

Несостоятельность культи 12-|Перстной кишки 5 (2.3) [3] 3(2.8) - - 3 (0.9)

Несостоятельность толстокншечного анастомоза 1(0.5)[1] - - - -

Несостоятельность тонкокишечного анастомоза - - 1 (0.7) - 1 (0.3)

Желчный перитонит - - 1 (0.7) [1] - 1(0.3)[1]

Очаговый некроз поперечной ободочной кишки 2(1.0) - - - -

Очаговый некроз отводящей или приводящей петли тонкой кишки 1 (0.5) - - 2(2.1)[2] 2 (0.6) [2]

Некроз нижнегрудного отдела пищевода - - 1 (0.7)[1] - 1(0.3)[1]

( Некроз левой доли печени - - 1 (0.7) 1(1.))[1] 2(0.6)[1]

Поддиафрагмальный абсцесс 2(1.0) 2(1.9) 3(2.2) 2(2.1) 7(2.1)

Подпечеиочный абсцесс - 3(2.8) 1 (0.7) - 4(1.2)

Панкреатит 14(6.6) 17(15.7) 27(20.0) 20(21.1) 64(18.9)

Панкреонекроз 3(1.5) [2] 5(4.6)[31 5 (3.7) [1"| 1(1.1) П (3.3) [4]

Спаечная кишечная непроходимость - 1(0.9) [Г - - И0.3)[1]

Внугрнбрюшное кровотечение 2(1-0)[1] 6 (6.6) 3(2.2) 1(1-1) 10(3.0)

Нагноение п/о раны 4(2.1) 4(3.7) 5(3.7) 3(3.2) 12(3.6)

Эвентрация 2(1.0) 1 (0.9) 1 (0.7) - 2(0.6)

Длительная лимфорея - 1 (0.9) 5(3.7) 7(7.4) 13(3.8)

Венозные тромбозы и тромбофлебиты 3(0.5) 2(1.9) 5(3.7) - 7(2.1)

Плеврит 5(2.6) 1 (0.9) 5 (3.7) 5(5.3) 11(3.3)

О.серд.-сосуд. недостаточность 7 (3.3) [4] 1 (0.9) 2(1.5) 1(1.1) 4(1.2)

Острый инфаркт миокарда 1 (0.5) 1 (0.9) [1; - 1(1.1) 2(0.6)[1]

ТЭЛА - - 1(0.7) [Г - 1(0.3)[1]

О.почечная недостаточность 3(1.5) 1 (0.9) 6 (4.4) 4(4.2) 11 (3.3)

Пневмония 19(8.9) 10(9.3) 19(14.1) 11(11.6) 40(11.8)

Прочие 4(2.1) - - - -

Общее число осложнений 82 60 93 59 212

Число больных с осложненным и/с периодом 61 (28.6) [151 45(41.7) 15| 58(43.0) Ш 37(38.9) (31 140(41.4) [121

Прочие при ГЭ О!^ коллапс легкого - 1, кровотечение га левой

теврапыюй полости — 1, эмпиема плевры - 2.

Применение РЛД при ГЭ сопровождалось ростом числа больных с п/о осложнениями: с 28,6% в подгруппе с ЛД Э1 до 41,7% в подгруппе с ЛД 02 (р < 0,01); однако дальнейшее увеличение объема ЛД существенно не повысило частоту п/о осложнений

Увеличение частоты п/о осложнений при расширенных ГЭ мы связываем не столько с самой РЛД, сколько со значительным ростом числа КиМО в данных подгруппах больных. Характер и частота осложнений после ГЭ представлены в табл. 8.

Также как и после ДСРЖ, применение РЛД при ГЭ сопровождалось ростом числа больных с ОПП ( в т.ч. панкреонекрозом), который после ГЭ 01 выявлен в 8.1% наблюдений, после 02 - в 20.3% (р<0.05). Расширение объема ЛД от 02.5 до ОЗ не привело к возрастанию частоты этого осложнения.

После операций с ЛД 02 по сравнению с 01 несколько увеличилось число больных с внутрибрюшными абсцессами - 1.0% уб 4.7% (р>0.05). После ЛД 02.5 и 03 частота данного осложнения составила 2.9% и 2.1% соответственно. При сравнении традиционных ГЭ и объединенной группы расширенных ГЭ увеличение частоты внутрибрюшных абсцессов - с 1.0% до 3.3% - оказалось статистически достоверным (р<0.05).

В отличие от ДСРЖ возросло число больных с внутрибрюшным кровотечением. Расширение объема ЛД (так же как в случаях с панкреонекрозами и внутрибрюшными абсцессами) показало снижение частоты данного осложнения. Наибольшая частота таких опасных внутрибрюшных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы и панкреонекроз, были выявлены в группе больных ГЭ 02, т.е. при минимальном объеме РЛД. Это объясняется началом освоения техники РЛД и периодом адаптации реанимационного обеспечения к расширенному объему и специфике операций. В дальнейшем, параллельно увеличению объема ЛД, происходило усовершенствование и шлифовка методики ее выполнения, что нашло отражение в снижении частоты внутрибрюшных кровотечений и других интраабдоминальных осложнений.

После ГЭ с РЛД в сравнении со стандартными ГЭ отмечено снижение частоты несостоятельности ПК А - с 1.9% после ГЭ 01 до 0.6% после ГЭ с РЛАЭ (р>0.05), и частоты несостоятельности культи 12-перстной кишки -2.3% после 01 уб 0.9% после 02 - 03 (р>0.05).

Реже стала встречаться острая сердечно-сосудистая недостаточность (в т.ч. инфаркт миокарда) - 3.8% уя 1.8% после стандартных и расширенных ГЭ соответственно, что объясняется оптимизацией ведения п/о периода. Из отрицательных тенденций можно отметить умеренный рост развития п/о пневмонии - с 8.9% до 11.8% (р>0.05). Последняя, как и после ДСРЖ, протекала без дыхательной недостаточности. После расширенных ГЭ в сравнении со стандартными стало больше экссудативных левосторонних плевритов - 3.3% и 2.6%, также чаще встречалась острая почечная недостаточность - 3.3% и 1.5% соответственно. Эти осложнения в большинстве случаев были ассоциированы с ОПП, и их частота возрастала с расширением объема ЛД.

Зарегистрировано 2 случая некроза левой доли печени (1 после ГЭ 02.5 и 1 после ГЭ ОЗ), что явилось следствием перевязки добавочной левой печеночной артерии при ее атипичном отхождении от левой

желудочной артерии. Профилактика указанного осложнения заключается в сохранении этого абберантного сосуда и левой желудочной артерии путем тщательного их скелетирования с последующим удалением содержащей ЛУ клетчатки.

Так же, как и при ДСРЖ, при ГЭ с РЛД зарегистрировано возникновение такого специфического осложнения, как длительная лимфорея, частота которого достоверно увеличивалась с расширением объема ЛД. Однако это осложнение, за исключением незначительного увеличения сроков пребывания больного в стационаре, не представляло особой клинической проблемы.

Общая летальность составила 5,1% (55/1074). В зависимости от объема ЛД (ДСРЖ + ГЭ) показатель госпитальной летальности распределялся следующим образом: Ш - 6,7%, 02 - 3,8%, 02.5 - 2,3% (р < 0,01 к 01), ОЗ -1,7% (р<0,001 к О!). В объединенной группе больных, подвергшихся операциям с РЛД, летальность составила 2.7% (15/558), снизившись в 2.5 раза (р<0.01) по сравнению с операциями 01.

После расширенных ДСРЖ произошло достоверное снижение госпитальной летальности в 4 раза - с 7,2% до 1,7% (р < 0,05). Основная причина этого - уменьшение летальности от «терапевтических» осложнений (ОСИ, ОИМ, ТЭЛА, ОНМК). Несмотря на увеличение числа больных с несостоятельностью швов гастродуоденоанастомоза (ГДА) и культи двенадцатиперстной (12п.к.) после ДСРЖ с РЛД, летальных исходов от указанных осложнений не наблюдалось. Так же не отмечено летальности от внутрибрюшных абсцессов и панкреонекрозов. Ни один из 3 летальных исходов не был непосредственно связан с РЛД.

Таблица 9

Причины летальных исходов после ДСРЖ

Причина летальности D1 D2 D2.5 D3 D2+2.5+3

п =347 11=59 п=56 11=61 п=176

Несостоятельность ЖКА 1(1,7) 1(0,6)

Несостоятельность культи 12гг.к. 1(0,3)

Желчный перитонит 1(0,3)

Некроз стенки культи желудка 1(0,3) 1(1,8) 1(0,6)

Межкишечный абсцесс 1(0,3)

Панкреонекроз 1(0,3)

Спаечная кишеч. непроходимость 1(0,3)

Внутрибрюшное кровотечение 1(0,3)

Кровотечение га культи желудка 1(0.3)

ОСН (в т.ч. OHM) 10(2,9)

ТЭЛА 5(1,4) 1(1.7) 1(0,6)

ОНМК 1(0,3)

Подпеченочньш абсцесс 1(0,3)

ИТОГО: 25(7,2) 2(3,4) 1(1,8) 0 3(1,7)

Снизилась госпитальная летальность и после расширенных ГЭ - с 7,0% до 3,6% ( р > 0,05; I =1,8 ), что явилось следствием отсутствия смертельных

исходов от несостоятельности швов анастомозов и культи 12п.к., а также от ОССН.

Почти 2/3 летальных исходов были связаны с некрозом полых и паренхиматозных органов (печени и поджелудочной железы). Первое место в структуре летальности после ГЭ с РЛД занял панкреонекроз. Госпитальная летальность от панкреонекроза после расширенных ГЭ не отличалась от таковой после стандартных ГЭ - 1,3% и 1,2% соответственно.

Не отмечено летальных исходов после внутрибрюшных кровотечений и абсцессов, частота которых увеличилась при операциях с использованием РЛД.

Таблица 10

Причины летальных исходов после ГЭ

Причина летального исхода 01 11 = 213 02 п — 108 02.5 п= 135 03 п = 95 02-2.53 п = 338

Несостоятельность ПКА 4(1.9) - - - -

Несостоятельность культи 12-перстной кишки 3(1.4) - - - -

Несостоятельность 1 (0.5)

толстокишечного анастомоза

Желчный перитонит - - 1 (0.7) - 1 (0.3)

Некроз участка отводящей петли тонкой кишки - - - 2(2.1) 2 (0.6)

Некроз нижнегрудного отдела пищевода - - 1 (0.7) - 1 (0.3)

Некроз левой доли печени - - - 1(1.1) 1 (0.3)

Панкреонекроз 2 (0.9) 3 (2.8) 1 (0.7) - 4(1.2)

Спаечная кишечная непроходимость - 1 (0.9) - - 1 (0.3)

Внутрибрюшное кровотечение 1 (0.5) - - - -

ОССН 4(1.9) - - - -

ОИМ - 1 (0.9) - - 1 (0.3)

ТЭЛА - - 1 (0.7) - 1 (0.3)

Всего 15 5 4 3 12

(7.0) (4.6) (3,0) (3.2) 1 (3.6)

Основная причина снижения летальности после расширенных ГЭ -усовершенствование методики наложения пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА). Модифицированный в нашей клинике ПКА по Гиляровичу, частота несостоятельности которого составила всего 0,2%, в подавляющем большинстве случаев применялся у больных после ГЭ с РЛД.

Всего несостоятельность ПКА была выявлена у 6 (1,1%) больных: в 3 случаях анастомоз был сформирован с помощью сшивающего аппарата ПКС-25, в 2-х - ручным швом по Березкину-Цацаниди, 1 несостоятельность пришлась на способ Гиляровича. Летальность от данного осложнения

составила 66,7% (умерли 4 больных из 6). Факторами, способствовавшими несостоятельности ПКА, явились: проксимальная локализация опухоли, переход ее на абдоминальный отдел пищевода, осложненное течение РЖ (анемия, кахексия, нарушение ВЭБ), сердечно-сосудистая недостаточность.

Несостоятельность швов культи 12 п.к. возникла у 11 пациентов (1,2%). У 3 больных данное осложнение явилось следствием ОПП, в 2 случаях имелась рубцово-язвенная деформация луковицы 12 п.к. повлекшая за собой технически трудное укрытие ее культи. У 1 пациента 12-перстная кишка была кольцеобразно окружена тканью поджедудочной железы (ПЖ), в связи с чем укрытие ее культи также проходило атипично. Еще в одном случае несостоятельность возникла у пациентки 77 лет с РЖ, осложненным стенозом выходного отдела, и, по-видимому, была связана с общим тяжелым состоянием, обусловленным кахексией, тяжелой анемией, сопутствующим сахарным диабетом. Умерли 4 больных (40%) - все после стандартных операций.

На 161 ДСРЖ по Б - I зарегистрировано 5 случаев несостоятельности ГДА (3,1%). На 362 ДСРЖ по Б-И 1 несостоятельность ГЕА возникла лишь у одного пациента (0.3%). В Зх из 5 случаев несостоятельности ГДА данное осложнение оказалось связано с острым п/о панкреатитом, т.е. носило вторичный характер. Единственная несостоятельность

гастроэнтероанастомоза после ДСРЖ по Б-И выявлена у больного старческого возраста с выраженными общими циркуляторными нарушениями.

Очаговый некроз полого органа с перфорацией отмечен у 9 (0,8%) больных с летальностью 75%. Основные причины данного осложнения: ишемия органа, деструктивное действие панкреатического и гнойного экссудата.

Внутрибрюшные абсцессы, не связанные с панкреонекрозом и дегерметизацией полого органа, наблюдались у 18 (1,7%) больных. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости заключалась в дооперационном введении антибактериальных препаратов (цефалоспорины III поколения и метрогил), тщательном гемостазе, активном дренировании брюшной полости двухпросветными силиконовыми трубками на протяжении 5-7 дней п/о периода.

Устранение выявленных осложнений (несостоятельность швов анастомоза и культи 12п.к, перфорация полых органов, внутрибрюшные абсцессы) заключалось в релапаротомии, санации, дренировании брюшной полости с подведением ДПС к очагу инфекции. В 2 случаях перфорации культи желудка была выполнена ее экстирпация.

Внутрибрюшные кровотечения и кровотечения из культи желудка осложнили течение п/о периода у 19 больных из 1074 (1,8%). Внутрибрюшные кровотечения выявлены у 12 пациентов после ГЭ и у 7 после ДСРЖ. В 3 случаях после ДСРЖ было зарегистрировано профузное кровотечение из культи желудка - в 1 случае это явилось следствием недостаточной компрессии линии резекции скобками аппарата УО - 40, в

другом оно возникло из-за недостаточного натяжения внутреннего обвивного шва при формировании ГЕА, еще у 1 больного развились множественные эрозии культи.

Из 15 случаев внутрибрюшного кровотечения, у 3 больных данное осложнение было купировано консервативными мероприятиями, у 12 выполнена экстренная релапаротомия. У всех пациентов причиной кровотечения оказался недостаточный хирургический гемостаз. Источниками кровотечения оказались: ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, левой диафрагмальной, нижней надчревной, поверхностный надрыв селезенки. У 4-х больных при релапаротомии явного источника кровотечения не найдено - отмечалась кровоточивость из нескольких мелких сосудов.

Ни в одном случае в п/о периоде не было кровотечения из сосудов, по ходу которых выполнялась РЛД. Все эпизоды внутрибрюшного кровотечения закончились благоприятно.

ОПП являлся самым частым осложнением п/о периода, характеризовался трудностью диагностики, высокой летальностью при деструктивной форме, часто вызывал вторичные осложнения. Выделены: легкая форма ОПП (без клинической симптоматики); средней степени тяжести, характеризующаяся местными и системными проявлениями, выраженность которых не достигает критического уровня; тяжелая форма ОПП, при которой отмечалось критическое снижение функций жизненно важных органов, требующее их поддержания или искусственного замещения (шок, СПОН, ДВС, РДСВ) или возникновение вторичных смертельно опасных осложнений (недостаточность швов анастомоза и культи 12 п.к., абсцедирование, очаговый некроз полых органов, вторичное аррозивное кровотечение).

Среди 1074 больных после ГЭ и ДСРЖ, ОПП был диагностирован у 138 (12,8%). Частота данного осложнения варьировала в зависимости от типа выполненной операции. После ДСРЖ ОПП выявлен у 7,3%

оперированных, достоверно увеличиваясь после ДСРЖ с РЛД до 12,7% (р < 0,05). После ГЭ п/о период осложнился ОПП у 8,1% больных, увеличиваясь после ГЭ с применением РЛД до 22,2% (р < 0,01). У больных после ГЭ с дистальной резекцией ПЖ, ОПП отмечен в 43,3% наблюдений (39/90), после панкреатосохранных ГЭ - в 12,6% (р < 0,001).

Таким образом, два фактора оперативного вмешательства ведут к росту числа больных с ОПП: РЛД и дистальная резекция ПЖ.

По степени тяжести течения ОПП больные распределились следующим образом: легкая форма - 40 (29,6%); средней тяжести - 74 (53,6%); тяжелая форма-24 (17,4%).

Летальные исходы наблюдались только после тяжелой формы ОПП - у 7 больных из 24 (27,2%).

Из 138 пациентов с ОПП у 17 (12,3%) развился тотально-субтотальный панкреонекроз, доказанный при лапаротомии или на аутопаутопсии. Частота панкреонекроза с применением РЛД увеличилась с 1,5% после ГЭ 01 до

3,3% после ГЭ с РЛД (р > 0,05); с 0,3% после ДСРЖ 01 до 1,3% после аналогичной операции, дополненной РЛД (р > 0,05).

Диагноз ОПП и его форму, если не было релапаротомин, ставился на основании повышения активности а - амилазы в крови, моче и в отделяемом по дренажам из брюшной полости с учетом клинической картины. Единичное умеренное повышение активности а ~ амилазы не считалось диагностически значимым. Учитывался только стойкий (не менее 2-х дней подряд) или рецидивирующий подъем активности этого фермента в крови, моче и в перитонеальном экссудате не менее, чем в 1,5 раза.

Для определения активности а - амилазы в биологических жидкостях в нашей клинике применяется метод Каравея: верхняя граница нормы в крови - 33 мг/с-л, в моче - 44 мг/с-л. Таким образом диагностически значимым считался уровень а - амилазы крови > 50 мг/с-л, а мочи > 66 мг/с-л. Для отделяемого из брюшной полости вычислено среднее арифметическое значение активности этого фермента - 152,6±58,2 мг/с-л, которое наблюдалось при отчетливой клинике ОПП.

Проведенный анализ клинической картины среднетяжелых и тяжелых форм ОПП (п = 98) показал следующие проявления и их частоту при данном осложнении: умеренные боли в эпигастрии у 38 (38,8%) больных; тошнота, икота (редко рвота) - у 34 (34,7%); гиперемия лица - у 35 (35,7%); парез кишечника у 24 (24,5%); снижение АДсист. ниже 70 - 90мм.рт.ст. - у 17(17,3%); тахикардия - у 63 (64,3%), из которых ЧСС 100 - 110 в минуту выявлена у 26 (26,5%), 110 - 120 - у 27(27,6%) и выше 120 - у 10 (10,2%); нарушения со стороны ЦНС - у 13 (13,3%); желтуха и преходящая гипербилирубинемия - у 7 (7,1%); температура > 38°С - у 43 (43,9%) пациентов. В лабораторных анализах отмечено: лейкоцитоз - у 92(93,9%) больных, в т.ч. 10 - 15 х ю9/л - у 26 (26,5%), 15 -20 х 109/л - у 38 (38,8%) и более 20 >' 109/д - у 28 (28,6%); гиперфибриногенемия > 6 г/л - у 34 (34,7%); 2х —10— кратное повышение уровня трансаминаз сыворотки крови - V 59 (60,2%).

Из 98 больных со среднетяжелой и тяжелой формами ОПП у 63 (64,3%) выявлены различного рода осложнения: панкреатогенный шок (п =2), СПОН (п=2), перитонит (п =3), абсцесс культи П.Ж. (п =4), левосторонний подциафрагмальный абсцесс (п =5), ДВС - синдром (п =1), несостоятельность ГДА (п =3), несостоятельность культи 12п.к. (п =3), инфильтрат брюшной полости (п =3), очаговый некроз поперечной ободочной кишки (п =1), механическая желтуха (п =2), панкреатический свищ (п =6), атония культи желудка (п =4), левосторонний экссудативный плеврит (п =9), пневмония (п =10), ОПН (п =16).

У 21 (21,4%) больного со среднетяжелой и тяжелой формами ОПП по поводу интраабдоминальных осложнений выполнена релапаротомия с летальностью 23,8% (умерли 5 пациентов).

Профилактику ОПП проводили исходя из причин данного осложнения (травма ПЖ, ее ишемия, дуоденостаз с внутрипротоковой гипертензией). Наиболее важное значение имели следующие моменты: совершен

совершенствование техники РЛД с целью минимизации ее травмирующего воздействия на ткань ПЖ, стремление к выполнению ГЭ в панкреатосохранном варианте, в случае резекции ПЖ - отказ от механического шва культи ПЖ и дополнительной ее перитонизации, раздельное лигирование вирсунгова протока, коррекция гиповолемии в интра- и п/о периодах, рассечение связки Трейтца с распрямлением дуоденоеюнального угла и трансназальная зондовая декомпрессия, медикаментозная профилактика (цитостатики, регуляторные пептиды, антипротеазные препараты).

Консервативное лечение ОПП включало в себя следующие мероприятия: снижение внешнесекреторной деятельности Г1Ж (холод на эпигастральную область, 5 - фторурацил - 0,5г 3-4 дня, гордокс -1,0-1,5 млн.ЕД. в сутки, сандостатин - 0,3 мг в сутки, атропин, при отсутствии выраженной тахикардии); антибактериальную и антигистаминную терапию," инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК, коррекцию ВЭБ, КОС, анемии, гипопротеинемии; дезинтоксикацию; терапию вторичных осложнений ОПП (пневмонии, плеврита, ОПН, энцефалопатии, пареза кишечника и др.).

Хирургическое лечение ОПП и его интраабдоминальных осложнений заключалось в релапаротомии, санации брюшной полости, секвестрэктомии, ограничении очага инфекции (участка перфорации полого органа, зоны несостоятельности швов, панкреонекроза, внутрибрюшного абсцесса) с применением дренажно-поролоновой системы.

ВЫВОДЫ

1. Применение расширенной лимфодиссекции (РЛД) в хирургическом лечении рака желудка (РЖ) сопровождается ростом тяжести оперативного вмешательства за счет увеличения длительности операции и объема операционной кровопотери. Для больных, оперированных с ЛД 03, по сравнению с другими вариантами ЛД (01, 02, 02.5) характерно самое значительное и продолжительное отклонение клинических и основных лабораторных показателей от дооперационного уровня.

2. Разработанная в клинике техника расширенной лимфодиссекции (РЛД) в зоне «правого» лимфоколлектора желудка «по ходу часовой стрелки» позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений, связанных с повреждением основных анатомических структур гепатодуоденальной связки.

3. После расширенных гастрэктомии (ГЭ) и дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ), несмотря на увеличивающуюся тяжесть оперативного вмешательства, отмечено снижение п/о летальности (с 7.0% после ГЭ 01 до 3.6% после ГЭ 02 - 03 и с 7.2% после ДСРЖ 01 до 1.7% после ДСРЖ 02 - 03), что объясняется шлифовкой хирургической техники и отработкой методики ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение РЛД при ДСРЖ не приводит к росту частоты осложненного течения п/о периода - 28.0% после ЛД 01 и 25.0% после ЛД 02-03. Увеличение аналогичного показателя после ГЭ с ЛД 02-3(28.6% после 01 УЭ 41.4% после 02-3, р<0.05) связано не столько самой РЛД, сколько со значительным преобладанием в этой группе больных комбинированных и многокомпонентных операций.

5. РЛД при ДСРЖ и ГЭ изменила структуру п/о осложнений: возросла частота развития панкреатита, внутрибрюшных абсцессов и кровотечений. Максимально высокий уровень п/о осложнений выявлен при ЛД 02, что связано с началом освоения техники РЛД. Единственным специфическим осложнением РЛД, является длительная лимфорея, но она чаще всего не имеет существенного клинического значения и не требует дополнительного переливания белковых препаратов.

6. Самым частым осложнением операций с РЛД является ОПП (12.7% при РЛД уб 7.3% при ЛД 01 для ДСРЖ, р<0.05; 22.2% при РЛД уз 8.1% при ЛД 01 для ГЭ, р<0.01), который нередко вызывает вторичные осложнения и характеризуется высокой летальностью (27.2%) при деструктивной форме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики интраоперационных осложнений рекомендуется разработанная и подробно описанная в диссертации последовательность этапов выполнения расширенной лимфодиссекции.

2. При наличии добавочной печеночной артерии диаметром более 1.5 мм, отходящей от левой желудочной артерии, необходимо провести тщательную скелетизацию этих сосудов, начиная от чревного ствола, с удалением по их ходу клетчатки с лимфоузлами, что позволяет предотвратить некроз левой доли печени.

3. Хирургическое лечение рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции требует обязательного назначения антибактериальной профилактики, в т.ч. интраоперационно, подключения дренажей брюшной полости на протяжении 4-6 дней раннего п/о периода к активной аппаратной аспирации, медикаментозной (перидуральная анестезия, цитостатики, регуляторные пептиды, антипротеазные препараты, прокинетики) и хирургической (трансназальная зондовая декомпрессия желудка и/или двенадцатиперстной кишки) профилактики послеоперационного панкреатита.

4. Для своевременной диагностики острого п/о панкреатита необходимо ежедневное определение активности а-амилазы в крови, моче и в отделяемом по дренажам брюшной полости.

5. У больных раком проксимального отдела желудка обосновано стремление к выполнению панкреатосохранных вмешательств вместо гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы, предпринимаемой с целью повышения радикализма ЛД в зоне панкреатолиенального коллектора лнмфооттока. Дистальная резекция

поджелудочной железы приводит к увеличению панкреатита и пострезекционного панкреонекрза.

6. Необходимо более осторожно ставить показания к ЛД D3 у больных с недостаточными функциональными резервами и выраженной сопутствующей патологией, особенно с ожирением, сахарным диабетом, хронической сердечно-легочной и почечной недостаточностью.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние расширенной лимфодиссекции D1,D2,D3 на непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка. // Тезисы Всероссийск. Науч.-практ. конф. с междунар.участ. «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 7-10 ноября 2006 г.). Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2006,- №1,- С. 9293. (соавт.: A.A. Чернявский; A.B. Цыганов; А.В.Миронов)

2. Результаты расширенной лимфодиссекции при ранних формах рака желудка. // Тезисы Всероссийск. Науч.-практ. конф. с междунар.участ. «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 7-10 ноября 2006 г.). Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2006,- №1 .С. 93. (соавт.: A.A. Чернявский; А.В.Миронов)

3. Расширенная лимфодиссекция при раннем раке желудка.// Тезисы Материалы I съезда российского Общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленжик, Краснодарский край, Россия, 5-7 ноября 2008 г.) // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2008.-№4. - С. 73. (соавт.: А,А.Чернявский; Н.А.Лавров; А.В.Миронов)

4. Непосредственные результаты применения лимфодиссекции D1,D2,D2,5,D3 в хирургическом лечении рака желудка.// Тезисы Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (г.Киров 2009г.) Вятский медицинский вестник, 2009.-№1 -С.79-80. (соавт.: Н.АЛавров)

5. Особенности острого послеоперационного панкреатита при радикальных операциях по поводу рака желудка.// Тезисы Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (г.Киров 2009г.) Вятский медицинский вестник, 2009.-№1 - С.80-81. (соавт.: Н.АЛавров)

6. Влияние расширенной лимфаденэктомии (D2, D2.5, D3) на непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка.// «Вестник хирургической гастроэнтерологии» 2009- №3, - С.4-13. (соавт.: А.А.Чернявский, Н.А.Лавров, А.В.Миронов)

Проблема лечения рака желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из самых актуальных и сложных в современной клинической онкологии и хирургии. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости РЖ за последние годы она остается высокой и в среднем составляет 37.2 на 100.000 населения у мужчин и 24.3 - у женщин [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007].

Единственным радикальным методом лечения РЖ остается хирургический, предусматривающий полное удаление первичной опухоли и зон ее возможного регионарного распространения [Давыдов М.И. и соавт., 1996; Adachi Y. et al., 2001]. Однако и результаты традиционных операций, после которых 5-летняя выживаемость не превышает 25-30%, уже не удовлетворяют хирургов [Джураев М.Д., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Азимов Р.Х., Кубышкин В.А., 2004; Исмаилов A.M. и соавт., 2004; Herberer G. et al., 1990; Hansson L. et al., 1999; Adachi Y. et al., 2001; Brennan M.F., 2005; Roukos D.H., Kappas A.M., 2005; Garcia C. et al., 2007]. Одной из причин рецидива заболевания, безусловно, является недостаточный радикализм выполненной операции [Блохин H.H. и соавт., 1981; Клименков A.A. и соавт., 1999; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2001; Katai Н. et al., 1994; McCulloch P., 1994; Munson J.L., O^ahony R., 2005].

Одним из направлений по улучшению результатов хирургического лечения РЖ за счет снижения частоты локорегионарных рецидивов стало применение расширенной лимфодиссекции (синоним - лимфаденэктомия).

Сторонники расширенной лимфодиссекции (РЛД) отмечают ее положительное влияние на 5-летнюю выживаемость без ухудшения непосредственных результатов [Чиссов В.И и соавт., 1999, Давыдов М.И. и соавт., 2000, Воздвиженский М.О. и соавт., 2000, Черноусов А.Ф. и Поликарпов С.Л., 2004, Kodama Y. et al., 1981, Maruyama M. et al., 1985, Smith J. et al., 1993, Nakajima N. et al., 1993, Lee W. et al., 1995, Sasako M. et al., 1997, Siewert J.R. et al., 1998].

Оппоненты метода придерживаются прямо противоположного взгляда, аргументируя свое негативное отношение к данной методике резким увеличением числа п/о осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после «традиционного» хирургического вмешательства [Dent D. et al., 1988; Becker H.D. et al., 1991; Pacelli F. et al., 1993; Robertson С. et al., 1994; Bonenkamp J. et al., 1995; Roder J. et al., 1995; Cuschieri A. et al., 1996; Roukos D. et al., 1996; Lawrence W. et al., 1996].

При анализе данных литературы обращает на себя внимание широкий разброс частоты летальности и п/о осложнений после РЛД различных объемов, отсутствие единых подходов к интерпретации отдельных хирургических осложнений, методов их профилактики и лечения. Это и послужило поводом для настощей работы.

Цель исследования - изучить особенности течения поселоперационного периода у больных, оперированных по поводу РЖ с различными вариантами РЛД — D2-D2.5-D3, оценить непосредственные результаты в сравнении с традиционными операциями.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ тяжести течения раннего послеоперационного периода после стандартных и расширенных операций по выраженности и длительности отклонения основных клинических и лабораторных показателей.

2. Изучить специфику интраоперационных осложнений при выполнении расширенной лимфодиссекции и разработать методы их профилактики.

3. Изучить летальность и частоту послеоперационных осложнений при различных объемах лимфодиссекции с анализом причин, влияющих на перечисленные показатели.

4. Описать особенности клиники, диагностики и профилактики острого послеоперационного панкреатита как наиболее частого осложнения расширенной лимфодиссекции.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка течения п/о периода при четырех, включая традиционный, вариантах лимфодиссекции, дополняющих две наиболее часто выполняемые операции при раке желудка: дистальную субтотальную резекцию и гастрэктомию.

Проведен анализ причин, влияющих на уровень п/о осложнений и летальности у больных, подвергшихся расширенным операциям.

Изучена динамика водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена и катаболизма белка, п/о интоксикации, неспецифической реактивности и гемодинамики на протяжении всего раннего п/о периода ( 7 дней).

Определена частота и специфика острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных по поводу рака желудка, описана клинико-лабораторная картина и предложена классификация данного осложнения; разработаны системы профилактики и методы его лечения.

Практическая ценность

Даны рекомендации по оптимизации техники операций с РЛД на всех этапах выполнения, методов своевременной диагностики, профилактики и лечения наиболее опасных осложнений, позволивших в 2,5 раза снизить общую госпитальную летальность и летальность от релапаротомии по поводу уже возникших осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Операции с РЛД значительно повышают частоту острого послеоперационного панкреатита, который в большинстве случаев протекает в легкой и средне-тяжелой формах и может быть купирован консервативными мероприятиями.

2. Операции с ЛД и ЛД 1)2 существенно не отличаются по тяжести течения раннего п/о периода. РЛД, начиная с объема 02.5, достоверно увеличивает объем интраоперационной кровопотери и потери белка по дренажам в раннем п/о периоде. Наиболее выраженные изменения в организме больного определяются после операции с ЛД БЗ, которая является дополнительным значимым фактором операционной травмы.

3. Совершенствование хирургической техники, оптимизация ведения послеоперационного периода, а так же своевременное лечение осложнений позволяют достичь вполне приемлемых цифр госпитальной летальности (2 — 3%), что является обоснованием для более широкого внедрения РЛД в клиническую практику.

Апробация работы и внедрение в практику

Техника различных вариантов расширенной лимфодиссекции, рассчитанный оптимальный объем и состав компонентов инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде, а также разработанная рациональная схема профилактики и лечения послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода».

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК .

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 206 наименований и включает 120 работ отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками и 22 таблицами.

выводы

1. Применение расширенной лимфодиссекции (РЛД) в хирургическом лечении рака желудка (РЖ) сопровождается ростом тяжести оперативного вмешательства за счет увеличения длительности операции и объема операционной кро-вопотери. Для больных, оперированных с ЛД БЗ, по сравнению с другими вариантами ЛД (Б1, Б2, Б2.5) характерно самое значительное и продолжительное отклонение клинических и основных лабораторных показателей от доопе-рационного уровня.

2. Разработанная в клинике техника расширенной лимфодиссекции (РЛД) в зоне «правого» лимфоколлектора желудка «по ходу часовой стрелки» позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений, связанных с повреждением основных анатомических структур гепатодуоденальной связки.

3. После расширенных гастрэктомии (ГЭ) и дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ), несмотря на увеличивающуюся тяжесть оперативного вмешательства, отмечено снижение п/о летальности (с 7.0% после ГЭ Б1 до 3.6% после ГЭ Б2 - БЗ и с 7.2% после ДСРЖ Б1 до 1.7% после ДСРЖ Б2 -БЗ), что объясняется шлифовкой хирургической техники и отработкой методики ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение РЛД при ДСРЖ не приводит к росту частоты осложненного течения п/о периода - 28.0% после ЛД Б1 и 25.0% после ЛД Б2-БЗ. Увеличение аналогичного показателя после ГЭ с ЛД Б2-3 (28.6% после Б1 уб 41.4% после Б2-3, р<0.05) связано не столько самой РЛД, сколько со значительным преобладанием в этой группе больных комбинированных и многокомпонентных операций.

5. РЛД при ДСРЖ и ГЭ изменила структуру п/о осложнений: возросла частота развития панкреатита, внутрибрюшных абсцессов и кровотечений. Максимально высокий уровень п/о осложнений выявлен при ЛД Б2, что связано с началом освоения техники РЛД. Единственным специфическим осложнением РЛД, является длительная лимфорея, но она чаще всего не имеет существенного клинического значения и не требует дополнительного переливания белковых препаратов.

6. Самым частым осложнением операций с РЛД является ОПП (12.7% при РЛД уэ 7.3% при ЛД для ДСРЖ, р<0.05; 22.2% при РЛД уз 8.1% при ЛД 01 для ГЭ, р<0.01), который нередко вызывает вторичные осложнения и характеризуется высокой летальностью (27.2%) при деструктивной форме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики интраоперационных осложнений рекомендуется разработанная и подробно описанная в диссертации последовательность этапов выполнения расширенной лимфодиссекции.

2. При наличии добавочной печеночной артерии диаметром более 1.5 мм, отходящей от левой желудочной артерии, необходимо провести тщательную скелетизацию этих сосудов, начиная от чревного ствола, с удалением по их ходу клетчатки с лимфоузлами, что позволяет предотвратить некроз левой доли печени.

3. Хирургическое лечение рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции требует обязательного назначения антибактериальной профилактики, в т.ч. интраоперационно, подключения дренажей брюшной полости на протяжении 4-6 дней раннего п/о периода к активной аппаратной аспирации, медикаментозной (перидуральная анестезия, цитостатики, регуляторные пептиды, антипротеазные препараты, прокинетики) и хирургической (трансназальная зондовая декомпрессия желудка и/или двенадцатиперстной кишки) профилактики послеоперационного панкреатита.

4. Для своевременной диагностики острого п/о панкреатита необходимо ежедневное определение активности а-амилазы в крови, моче и в отделяемом по дренажам брюшной полости.

5. У больных раком проксимального отдела желудка обосновано стремление к выполнению панкреатосохранных вмешательств вместо гастрэктомии с дис-тальной резекцией поджелудочной железы, предпринимаемой с целью повышения радикализма ЛД в зоне панкреатолиенального коллектора лимфооттока. Дистальная резекция поджелудочной железы приводит к увеличению панкреатита и пострезекционного панкреонекрза.

6. Необходимо более осторожно ставить показания к ЛД ОЗ у больных с недостаточными функциональными резервами и выраженной сопутствующей патологией, особенно с ожирением, сахарным диабетом, хронической сердечно-легочной и почечной недостаточностью.