Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения грыж пупочного канатика

Ка правах рукописи

ЖШЕВА БЗЛА МИХАЙЛОВНА -УДК 616.756.22-0,07 43-089.163-615-053,1

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЯ ПУПО.ЧШГО -КАНАТИКА ' '

(14.00.35 - детская чирургия)

Автореферат'

диссертации ,на соискание; ученой, степени кандида»а медицинских.наук

' ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Ленинград-1990

- 2 - * •

Работа выполнена на кафедре хирургия датского возраста* ♦ • Ленинградского Ордена Трудового Красного Знамени Дедизтр^есяого медицинского института.

Научный руководитель - заведующий кафедрой хирургии детского возраста. Член корреспондент АМН СССР, профессор Г.А.Баиров.

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой детской хирургии Ригского медицинского института, доктор медицинских наук, профессор Я.К.Гаунес. Заведующий кафедрой детской жрургш Ленинградского института усовершенствования врачей,доц. В.С.Иевлев.

Ведущее учреждение - П Московский Ордена Ленина Государственный, медицинский институт им.Н.И.Пирогова.

Защита.диссертации состоится

в /51 /¿асоз на заседании специализированного совета в Ленинградском педиатрическом медицинском институте.

Адрес ШМИ: 194100, г.Ленинград. Литовская у л» 2

С диссертацией ыоано ознакомиться в библиотеке ¿ШШ.

Автореферат разослан

Ил МиЛ-х 9&а?>

Ученый секретарь специализированного совета к.м.н, доцент

й»А»КвмлебароБ

- з -

ВСТДаГСПЕШЛ к f

итд*л АБ ГУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гршса пупочного канатика - тяяелый диос^та^и^ззвития, характеризующийся наличием у ребенка, сразу после рождения, опухолевидного выпячивания в центре кивота, исходящее из основания пупочного канатика, непокрытое коней.

Выпячивание имеет все элементы грыаи: грнг.свон мешок, состоящий из аштио'тичоских оболочек, грыг.евые ворота, образованные, краем дефекта коли и апоневроза, 'содержимое грнпи - органы брюшной полости. Этот порок развития у новорожденных относительно редкий (I случаи на 5-6 тысяч новорожденных).

Первое описание грызи пупочного канатика сделано в 1634 году известным французским хирургом A.Pare и взгляды на/лечение их с тех пор неоднократно менялись.

В связи о развитием детской хирургии и анестиздологни, с ' организацией специализированных детских клиник и центров детской хирургии за последние года достигнуты большие .успехи в хирургии врожденных пороков развития. Однако, вопросы лочония гры,^ пупочного канатика до настоящего времени остаются актуальными.-' Актуальность проблемы хирургического лечения грык пупочного канатика объясняется чрезвычайно высокой легальностью. По данным сборной статистики, около 30-402» при небольших и сроднкх гры-лах, ж примерно 50-70$ - при больших грызаг (Гаврюпов В.В., 1962; Тихомирова В.Д., 1963; Исаков Ю.Э., Долецкий С.Я., 1971; Баиров Г.А., 1973; Skibbe Г., Spitzer X. , 1968; PirorH.i?., 1971; Schuster S.H., 1983; Veh Т.?., et eü, 1988;. Ravitlh 1989). .

Как в отечественной, так ж в зарубежной литературе описано небольшое количество случаев, а в тех исследованиях, которые

основаны на большом клиническом материале, имеются вопросы, которые требуют дальнейшего изучения л усовершенствования, Правде всего это относится к выбору рациональных методов лечения грык пупочного канатика. Следует отметить, что оценку жарургическон коррекции того шш иного порока развития .'у детей нельзя считать окончательной, если" не изучены непосре'дотвекше & отдаленные результаты, так как именно углубленный -анализ -'последних дает нам возможность выявить недостатки йли -прашда&мзэ '-применяемой методики операции и - дозволяет -выявить -ну-ги ш .улучшения. Причины ранних осложнений и неудоатасторй&зльшх -шходов лечения гры= пупочного-канатика оотаюгсй -мало -леуч-енныыи. В литературе нет единой классификации, -противоречивы введения о предоперационной подготовке и методах обезболивания, нет четких рекомендаций по- технике хирургического вмешательства при различных видах грыг пупочного канатика. Мало внимания уделяется послеоперационному лечения новорожденных, профилактике ослознениЁ.

Своевременное квалифицированное хирургическое вмешательство в сочетании с четким, 'правилышм до и послеоперационным лечением ыоает спасти гшзнь многим детям и этим повлиять на снижение детской смертности. Бсв это определило актуальность избранной темы.

■ ПВЛЪ ИССЛЕДОВАНИЯ - изыскание вовнозаности сниаения летальности детей с грыкаии пуаочного канатика путем изучения и анализа непосредственных и отдаленных результатов леченая.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

I. Изучить непосредственные результаты лечения и проанализировать выявленные осложнения блихайшего послеоперационного периода»

2. Дать анализ допущенных технических и тактических ошибок в предоперационном периоде, при выборе метода лечения, при оперативном лечении и в послеоперационном ведении больных, разработать методы их предупреждения, усовершенствовать методику оперативного лечения.

• 3'. Изучить отдаленные результаты лечения для устранения возможных поздних функциональных нарушений со стороны органов брюшной полости, выявления неблагоприятных форм вентральных грш.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Непосредственные г отдаленные резуль- . • тэты хирургического лечения грыж пупочного канатика изучены на • большом клиническом материале впервые. Выявлены причины осложнений, .развивающихся в.блиаайшем послеоперационном периоде, • разработаны метода их прадупренденпя и лечения, лйогообразяе осложнений, возникших при вправлении грыжевого выпячивания в брюшную полость при грыжах пупочного канатика (повышение вну- . трибрюяшого давления, развитие дыхательной недостаточности, сдавление нианей полой вещ, нарушение печеночного кровотока и др.), нослуншш основанием азмерять центральное венозное дзатение (ЦВД) у новорожденных перед операцией и в ходе операции с той целью, чтобы объективно оценить возможности здэя-таили организма новорожденного .к повшзнпа внутрибрзшного давления, особенно, при гры~лх пупочного канатика средних размеров, при которых, не всегда бывает возможность сделать радикальную пластику бршяой стенка. Внесет; коррективы з технику

операции, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных.

На задику вынооятбя следующие положения:

1. Для объективной оценки возможностей адаптации организма новорожденного к повышению внутрнбршного давления, а таьее для правильного выбора метода операции производили флв-

' ботоноыетриэ; измерялось центральное венозное давление (ЦВД) в верхней и нашей полых венах.

2. С целью увеличения объема бршной полости, во время операции, производили пальцевое рзстяаение ыышц передней брюшной стенки.

3. С целью уменьшения объема эвентрлрованного кишечника ж ускорения пассат кишечного содержимого проводили декоы-'прессив кишечника с помощью сифонных юшзм з до и послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявлены основные причины ранних послеоперационных осложнений, что позволило разработать пути их цредацреэдения и лечения. Внедрение в широкую практику цредлохенных методов клинической оценки порока, выработки принципов до и после операционного лечения, усовершенствование оперативной коррекции его позволяет снизить летальность новорожденных с гранами пупочного канатика повсеместно.

АПРОЕАДМ РАБОТЫ. Изложенные в работе методы и принципы лоченля грнл пупочного канатика используются з центре хирургии новорожденных г.Ленинграда. Анализ непосредственных и отдален-

ньгх результатов лечения показал рациональность основных поло-пений работы.

Диссертация одобрена на кафедральных совещаниях детских хирургов ЯШ.Ш и СОГЫИ.'

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации изложены в двух печатных работах. Они долонены на научной конференции детских хирургоз г.Ордноникидзе в 1989 году.

0БШ.1 РАБОТЫ. Работа изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения и 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы па 260 источников (177- отечественных и 83 иностранных) и приложения.

Работа иллюстрирована 14рисунками и фотографиями, 19 таблицами. Излагаемые положения подтверждаются 20 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЙ ДИССЕРТАЦИИ

За период с 1966 по £989 гг. в детских хирургических стационарах г.Ленинграда находилось на лечении 185 новорожденных с грыжами п/почного канатика (98 мальчиков и 87 деовчзк). Возраст при пост/пленил колебался от 45 минут до II дней после рождения. В первые б чэсое после рождения поступило X3Jt. новорожденных, с '7 часов до 24 часов - 43 ребенка, остальные 8 детей поступили в возрасте более I суток с момента рождения.

Клиническое проявление заболевания в значительной степени зависело от размеров грыжевого выпячивания и состояния его оболочек,, и у больных грыжи были разделены на 3 группы по классификации В.Д.Тихомировой:

1. Небольшие грыжи - 79

2. Средние грыжи -52

3. Большие грыжи - 54.

Каждой выделенной группе свойственны характерные клинические признаки.' .

Небольшие грыжи (79 наблюдений) - дефект апоневроза в"диаметре до 5 см, чаще содержат петли кшечника. Объем их невелик, ,что позволяет свободно погрузить содержимое в брюшнув полость и упить края дефекта брюшной стенки.

Средние гркыг (52 наблюдения) - дефект брвшной стенки в диаметре до .8 ск, кроме кишечника нередко содержат часть печени (J5). В связи с этим, вправление содержимого грыжи в брюшную полость затруднительно. Попытка сближения краев дефекта брвшной стекки сопровотадается повышением внутрибрашного давления.

Еолыайе грыжи (54 наблюдения) - дефект брвшной стенки в диаметре сзыяе 8 см, всегда содержат печень, причем эвентриро-Еанной оказывается большая её часть. Погружение содержимого грыяи

в брюпную полость сопровождается в этих йлучаях чрезмерным повн-шением внутрибрюшного давления. В результате происходит сдавле- ■ ние крупных сосудов, легких, смещение органов, средостения, что клинически проявляется синдромом сдавления нижней полой' вены, -, ' расстройствами сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, и может привести, к гибели новорожденного либо сразу на. опе.рцйонном .... Стеле, либо спустя несколько часов после операции.: ' .. .

Анализ результатов лечения грыж пупочного'канатика", показал, .что осложнения и,исходы.заболевания зависели :не. только от размег-■ ров грыжевого выпячивания, и состояния его оболочек, но не в ме,нь~-" toeii, а часто - в Солызей степени от состояния ребенка, обуслов--ленного степенью недоношенности, тяжестью родовой черёпно-мозго-йой травмы, наличем других сочегавных пороков развития.", -У

1 Нередко, по'нашим данным в' 56,7,1 случаев,, грыжи пупочного , , ''■■'■ канатика сочетались'с порскали развития других органов ji систем.: -Среди них наиболее тяжелыми .и часто встречающимися являются по-: У ■ роки сердца (З'О, атрезии пищевода и кишечника (20), атрезия спального отверстия и прямой кишки. .(5), экстрофкя мочезого пузыря' (5), ; . незсращение желточного протока'(Э). В сочетании с основным .забо--леванием они значительно .утяжедяпт состояние новорокдзнного. У.'■,-;.' 39 детей отмечались' множественные пороки развития, которые их- ; • делали 'малокизнеспоообныки. Яз 185 новорожденных - 59, (31,8$) % ; • были недоношенными. У 12,новорожденных отмечалась, черепно-мозговая, травма. • . '■- ' • _ •. ;. ''•;.■. ,. '

'.' Лечение грыжи пупочного какзтика может быть оперативным и консервативным. К применению каждого метода имеются определенные показания и протизопоказания.."■ '• > ' , . Показания к оперативному лечению! ' ' ,

I. Грыжи с неизменными оболочками, независимо от величины; .

2. Грыжи, осложненные: а) разрывом оболочек, .

.' б) открытым желточным протоком.

3. Грыжи в сочетании с*врожденной кишечной непроходимостью.

-. Противопоказания к оперативному лечению: . 1.. Грыжи, оболочки которых подвергались, гнойно-некротическому расплавлению. -

2. Грыжи з сочетании с тяжелыми, сопутствующими пороками раз-, вития (эвстрофия мочевого пузыря, пороки сердцау множе--

.' • стаенные пороки развития),/которые делают'операцию* технически невозможной или заведомо угрожающей жизни ребенка.

3. Грыки у детей, родившихся в состоянии "глубокой недоношен- ■

... ности (вес.менее 1500 гр.). Этим детям должно проводить-..

ся консервативное лечение грыж пупочного канатика:в со- четаняи с рациональной симптоматической терапией.,' , Оперативный метод состоит из двух принципиально отличимых -друг от друга способов »пераций; ' ' , ■■-."--,

, I. Радикальная операция со вскрытием или боз вскрытая,брюш- ■ кой полости» При ней дефект,брвшной стенки ликивидируется путем послойного сшивания тканей, • '■■". '.-,'-

... 2. Операция ушивания над грыжевым.выпячиванием отсепариро-.' ванных кожных лоскутов (1-й этап двухмоментной операции). При ней ; сохраняется Дефект в апоневрозе, в результате чего образуется вентральная грыжа. .. /'. ...

Радикальная операция произведена почти всом новорожденным с. небольшими грыжами пупочного канатика (75), части детей с грыжами средних'размеров (38 и в 2 случаях - .при больших грыжах).

1-й этап'двухмоментной операции произведен почти при всех больших грыжах пупочного канатика Ой), части грыж средних раз- ; меров, когда содержимым грыжевого мешка являлась часть печени (14).

12 новорожденным проводилось консервативное лечение: у. 3 детей из-за некроза грыдовых оболочек, а у 9 детей, ввиду тяже»-лых сочетайных пороков развития. V . •

ИСХОД ЗАБ0ЛЗЙАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЛ'ЗМБРОВ ГРЫХ• • , И МЕТ0Д03 ЛЕЧЕНИЯ . ./ ■■ V

•-..' . • . - ' , /' Табл.! "

•Радикальная л! "1-й этап , ¡Консерват.'! - рс;: ■.. Размеры ! пластика . • ! пластики ! 'лечение ' ! .^^'-Ч

упс I-1-1-1-1-п-!-.,■:..-■.•■

. ;вызд. ;умер. ¡вызд. ¡упер. ¡визг.|у;;ер.|

Малые ГПК.' 58 17 /...' -- ' -ч;' 79'-,.

. Средние ГПК ' 23 15 3 II 'Л

: Большие .ГПК I I ;.'•.-• 14 30 УЛ.-'.ч" 8 ' ^\

Б с а г о : 82 '' 33 . 17. ¡й ' .3 '• 135

■ Оценка непосредственных результатов лечения показала, что', : . из 173 оперированных больных у 92 ■ (53.1?»)'.послеоперационный пери-. ;' од протекал'без'осложнений, а у остальных' 81,,(Цо,9,5) больных" . .выявлены различные-хирургические' осложнения. При.анализе. зтих\; ' осложнений выявлено,' что .часть-из них связана.с самим пороком раз»: вития и'методикой операции, часть 'имвют общехирургичзскии х.арак- . тер, и третью группу осложнении составили кн;екционииО. . , '

ХЛРАЧТЗР ПОСЛЗОПЕРАЩЮЧНиЛ ООШЯВН!Й^

Осложнения, связан-! Общехирургические . " ! Инфекционное ;• <

•ншз с характером,по! осложнения ' ■ ! осложнения - :: "

рока и методикой ! '''.■..'-■- .;''■"'!"'■]'. л' V

опеозции ! ! .' ■•-■"• •-■••■■ ••

•-»——»—, -—— — — — — — ——■ — — - — — -*— «ч» — — —

Синдром повышения I- Спаечная кшеч.т ;;1;;Пневк^ния „

внутоибретного ■ .-. непроходимость ■.о.... . . . . . -

лавлрния '•" -45 2' Несостоятельность 2. Сепсис -12. Давления - чо. анастомоза - 3.

3. Кшечный свищ . - 2. .

Нагноение послоопера-,.

ционнои раны. '. - 13. -'.

5.' Послеоперационная „ увентрация - 2.

6. Перитонит - 10.

Первую группу осложнений составил синдром повышения внутрибрюшного давления, который возникал как результат несоответствия объема брюшной полости обьему вправляемых в нее органов (46). Синдром повышения.внутрибрюшного'давления проявлялся дыхательной недостаточностью, нарушением кровообращения в системе нижней полой вены, "которые в различной степени встречались "всех 46. детей

с синдромом повышения внутрибрюшного давления, "функциональной . : почечной недостаточностью у 17 детей, нарушением "эвакуации по же-

лудочно-киэечному'тракту,'. у 46 детей. В . большинстве случаев (32)

синдром повышения внутрибрюшного давления развивался•¿следствии

.излишнего ¡радикализма или.йеправ.ильно выбранного метода лечения. .

В Зависимости от степени выраженности повышения внутрибрюа-но Го давления-больные разделены-на -3 группы: в первую, группу / ; :в'ошли/22-новорожденных, которых не наступила .первичная адаптз-ция к. высокому 'вну'трибрвиному давлений.

У 19 из них - -грыжи больших размеров», а у трех больных -'грыжи средние. -13 из них были недоно.аеннымж У "семи больных- от-' мечалисъ множественные сочзтанные пороки развития. У всех а тих детей смерть наступила в' течение 1-2 'суток -послеоперационного периода, при. проведении реанимационных мероприятий.,

' Уторая -группа "состояла кз 15 новорожденных»' которые, пере- '.' несли острый период адаптации, но нз смогли окончательно' приспособиться к повышению внутрибрюшного давления. У 12 из них грыжи 'были большие, у трёх '- средние. Девять детей были недоношенными.

. Четверо детей в-этой-группе имели сочетанные пороки сердца,- лег-' ких,'диафрагмы. Смерть у них. наступила между вторыми и седьмыми Сутками послеоперационного периода.

Третья группа, состоящая из 9 новорожденных, имела затянувшийся период адаптации с благоприятным исходом. Двое детей из

них били с большими грыжами, а сень детей - с грыжами средних ; размеров. Трое новорожденных - недоноиенние, и у пяти детей каб-, людались другие пороки.развития.

Для профилактики синдрома повышения внутрибрпшного давления . больное значение имеет правильный выбор метода, оперативного лечения, а в случаях, когда оперативное лечение противопоказано . Или заведомо угрожает жизни больного применять консервативное ло- 1 чение.

■ Для объективной оценки возможностей адаптации организма новорожденного к повышении внугрибрвиного давления в клинике стали применять метод флеботонометрии; измеряется .центральное венозг-'е давление (ЦВД) в нижней и верхней полых венах. Вправление грыже- ; ■вого содержимого в брюшную полость сопровождается-повышением ' - давления в обоих кровеносных сосудах, но более, значительно ~ в . . системе нижней полой вены. Разница давлений и его дальнейшая . -динамика неодинаковы при благоприятном и неблагоприятном исходах. Если в.процессе погружения внутренних органов в брюшную полость давление в полых венах прогрессивно,растет,'. то глубина логр/жо-. ния должна сводиться к минимуму, то есть радикальная операция заменяется 1-этапом двухмоментной- операции. Центральное венозное давление измерялось у 31 ребенка. Для измерения ЩЗД в .нижней полой вене, до операции ребенку производили венесекцию больной, под'. кожной вены бедра с введением катетера на 5-6 см, а-в верхней ; полой вене - катетеризацию по Сзльдингеру и измеряли венозноо давление аппаратом Вальдмана. . , . .■

ЦВД У БОЛЬНОГО С БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

Табл.3

Когда измерялось ЦЗД ц в В П В Д 1 Н П В ■

До операции 70 мм в/ст 140 мм в/ст.

. После погружения грыжевого

содержимого 120 180

После уаиваяяя кош 120 240

-ЦВД У БОЛЬНОГО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

Табл.4

,Когда измерялось ЦВД Ц В П В В г -------- | н п в

Перед операцией 60 100

После погружения грыжевого со-

- держимого под кожу 170 280

После ушивания кожи 220 365

Метод флеботокометрии себя оправдывает, так как за последние 6 лет синдром повипения внутрибрюшного давления наблюдался значительно реже (у 4 больных из 31).

При больших и средних грыжах пупочного канатика (18 больных), с целы* увеличения объема брюшной полости, несколько изменили-технику операции: производили пальцевое растяжение мышц передней бркшной стенки, эвентрированние кшзечные петли укладывались Сркипуа полость и над эвентрированкой печенью ушивалась кожа,

- Г5 -

у части больных (7),без широкой мобилизации коки, что обеспечивало меньшую травматичность оперативного вмешательства.

При больших и средних грыжах пупочного канатика, с целью' уменьшения объема эвекгрирозанных органов и ускорения пассажа кишечного содержимого з до и послеоперационном периоде производилась декомпрессия кишечника с помощьп сифонных клизм.

Выше описанные "усовершенствования" в предоперационной подготовке, технике оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде дали положительный результат. Значительно снизилась летальность.

Вторая группа осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, носит общехирургический характер. Сюда вошли спаечная кишечная непроходимость (б), при сопутствует« пороках развития кишечника, несостоятельность анастомоза (3), кишечный свищ (2), нагноение послеоперационной раны (13), послеоперационная эвен-трация (2), перитонит (10).

В возникновении нагноения раны и послеоперационной эвенгра-ции считаем:.что причиной явилось то, что кожа спивалась над большим грыжевым выпячиванием с натяжением, а также сопутствующие инфекционные осложнения.

При других.общехирургичееккх осложнениях четкой закономерности в их возникновении выявить не удалось. Следует проводить общехирургическую профилактику подобных осложнений.

Третью группу послеоперационных осложнении составили инфекционные: пневмония (48), сепсис (12), которые оказали также большое влияние на исход заболевания. Следует отметить," что можно избежать инфекционных осложнений, если они не связаны с внутриутробной инфекцией.

Летальность среди наблюдаемых нами летел составила 44,3.?,

среди оперированных детей - 42,7$.

Объяснить высокую летальность позволяет состав больных: 59 новорожденных были недокоиенные, у ЗЭ новорожденных отмечались множественные сочетанные пороки, которые делали их маложизнеспособными. Если исключить группу маложизнеспособных, го летальность значительно меньше (29,55а).

За последние 3 года число больных с грыжами пупочного канатика, поступивших в клинику, увеличилось в 3 раза, а общая летальность снизилась до 29,7$ (табл.5).

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БО ГОДАМ

Табл.5

Годы ¡Количество !больных !___И с х } выздоров. «д----- \ умерло ! Леталь-! ность ! в %

1966-70 гг. 16 7 9 56,2

1971-1975 гг. 35 18 17 45,7

1976-1980 гг. 31 14 17 54,8

1981-1985 гг. 56 31 25 44,6

1985-1938 гг. 47 33 14 29,7

Всего:' 185 103 82 44,3

Отдаленные результаты лечения прослежены нами у 76 оперированных детей. Сроки наблюдения были от 15 лет до б месяцев.

Отдаленный результат оценивали хорошим в тех случаях, когда пациент калоб не предъявлял, развивался нормально, отставаний от сверстников не отмечалось. Брюшная полость и передняя брвшная стенка развиты нормально. На обзорной А- грамме органы брюшной полости расположены нормально, топография их не нарушена. Послеоперационный рубоц - линейный, мягкий, безболезненный. Поздних -функциональных осложнений со стороны внутренних органов не

выявлено.

Хорошие результаты выявлены у 63 пациентов (82,8$).

Удовлетворительным результат оценивался в тех случаях, когда ребенок предъявлял жалобы на периодические боли в животе, физически был развит соответственно возрасту, бршная полость имела нормальный объем, была сформирована вентральная грыжа, покрытая неизмененной кожей с линейным рубцом. Содержимое свободно погружалось в брнганув полость.

■ Удовлетворительные результаты выявлены у 12 пациентов (15,8;?).

Отдаленный результат, как плохой оценивался в тех случаях, когда ребенок в физическом развитии отставал. Объем живота недостаточный, вентральная грыжа больших размеров, певправимая, послеоперационный рубец широкий, кожа истончена. 1алобы на час- . тно боли в животе, задержку стула. -

Неудовлетворительный результат выявлен у I пациента (I,4%).

У детей, перенесших 1-й этап двухмояентной операции, выполняющих все рекомендуемые мероприятия, данные им при выписке из стационара после первого этапа (ношение специального бандажа или тугое бинтование живота эластичным или простым бинтом, массаж, лечебная гимнастика), отмечались лучшие результаты, объем брюшной полости увеличивался, содержимое грыжевого выпячивания легко погружалось в брюшную полость.

Поэтому больным, перенесшим 1-й отап двухмоментной операции, необходимо настойчиво рекомендовать ношение бзндзжа, массаж, лечебную гимнастику и находиться под наблюдением хирурга полик- . линики. .

. 2-й этап пластики передней брюшной стенки производить после 1-го года.'

В заключении нужно отметить, что применение и четкое выполнение предложенных усовершенствований в предоперационной подготов- . ко, технике операции и рациональное послеоперационное ведение позволили снизить значительно летальность и получить хорошие результаты в отдаленные сроки.

вив оды-

1. Лечение грыж пупочного канатика, несмотря.на достигну- . тне успехи в последние годы, продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургии, что объясняется высокой летальностью

2. Поход заболевания зависит не столько от-формы и размеров грыж пупочного канатика, сколько от соответствия размеров брюшной полости к грыжевого выпячивания, состояния грыжевых оболочек, -.•-'чего состояния ребенка (недоношенность, сочетакные пороки развития и др.).

3. Метод флеботонометрии является объективным критерием при выборе способа оперативного лечения. Он позволяет оценить возможности адаптации организма новорожденного к повышению внутри-брюшного давления в момент погружения грыжевого содержимого в брюшную полость и в послеоперационном периоде.

Анализ непосредственных результатов лечения показал необходимость индивидуального подхода к Еыбору метода лечения и расширения показаний к двухэгапноку и консервативному методам лечения. ' .

5. Среди 173 оперированных детей процент ранних осложнений ' составляет Ч6;9%. Ранними хирургическими осложнениями являются: синдром повниения внутрлбрвшного давления, перитонит, нагноение послеоперационной раны, послеоперационная эвентрация, ранняя

спаечная непроходимость, а при сочетанных пороках развития кишечника - несостоятельность анастомоза, кишечные свищи.

Четкое выполнение предложенных усовершенствований в лечении данного порока позволило значительно умсньаить количество осложнений за последние б лет.

6. Анализ послеоперационной летальности показал возможности её снижения» так как выявил определнную зависимость неблагоприятных исходов от тактических и технических ошибок, связанных с неправильным выбором метода лечения. Неблагоприятный прогноз остается у детей с недоношенностью и наличием множественных пороков развития, часть из которых несовместима с,жизнью.

7. Отдаленные результаты лечения, прослеженные а сроки от б месяцев до 15 лег, свидетельствуют, что дети, перенеспие радикальную операцию, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

8. Для профилактики тяжелых форм вентральных грыж необходимо соблюдение деталей техники операции и методики ведения детей в период диспансерного наблюдения (ЛФК, массаж, ношение бандажа или тугое бинтование живота).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. Для объективной оценки возможностей адаптации организма новорожденного к повышению врутрибрюшного давления при грыжах средних и больших размеров, во время операции и в послеоперационном периоде, применять метод флеботонометрии.

2. С целью увеличения объема брашной полости, у больных с большими-и средними грыжами, производить растяжение мышц передней брюшной стенки.

3. При средних размерах грыж, при которых показан I зато двухмоментной операции, а также больших грыжах в некоторых случаях, когда объем брюшной полости позволяет подходить индивидуально

в каждом конкретном случае, производить I этап двухмоментной операции-, баз широкой мобилизации кожи, с цель» уменьшения травматичное ти оперативного вмешательства.

4. С целью уменьшения объема эвентрированного кишечника и ускорения пассажа кишечного содержимого проводить декомпрессию кишечника с помощью сифонных клизм в до и послеоперационном периоде.

5. Для улучшения результатов П этапа операции целесообразно проводить диспансерное наблюдение за детьми после X этапа операции с проведением всех мероприятий (JM, массаж, ношение бандажа).

6. П-й этап.операции производить после I года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. "Организация помощи новорожденным с грыжами пупочного канатика и врожденной эвентрацией ъ предоперационном.периоде". Клиническая хирургия, 1987, б, с.60-61 (ооавт.Любименко В.А., Попов A.A., Еаиров В.Г.),.

2. "Непосредственные результаты хирургического лечения грыж пупочного канатика у детей". Вестник хирургии, 1983, '8, с.65-63. (созвт. Еаиров В.Г., Муслимова M.G.).

Зал-. $2/ т. и f.20* ЮР. 3S-MS/.