Неполная реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца: клинико-экономические аспекты

Аль-Баслани, Асем Мохамед Хуссейн

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неполная реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца: клинико-экономические аспекты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аль-Баслани, Асем Мохамед Хуссейн Волгоград 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Неполная реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца: клинико-экономические аспекты

На правах рукописи

АЛЬ-БАСЛАНИ АСЕМ МОХАМЕД ХУССЕЙН

НЕПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.МЛопатин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.ПЛямина

доктор медицинских наук, профессор С.В.Недогода

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится "25" апреля 2005 г. в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " Марта_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А. Р. Бабаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хирургические и эндоваскулярные методы лечения прочно вошли в кардиологическую практику как одни из наиболее эффективных способов лечения ИБС. Оба метода активно используются при различной степени выраженности поражения коронарного кровотока. Известно, что оба метода могут был. использованы с одинаково высокой эффективностью при сходных клинических ситуациях. Несмотря на значительную эффективность различных способов реваскуляризации миокарда, в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки продолжает сохраняться риск возникновения серьёзных сердечнососудистых осложнений.

Правильный выбор метода реваскуляризации миокарда при ИБС во многом будет определять прогноз для жизни у каждого конкретного пациента. Большинство авторов (Акчурин Р.С., и соавт., 2002; Савченко А.П. и соавт., 2002; Brand M.J. et al., 2002) сходятся во мнении, что полная реваскуляризация безусловно имеет лучшие показатели, нежели частичная. В этой группе больных в значительной степени реже отмечены эпизоды возвратной стенокардии и необходимость в повторных хирургических вмешательствах, но частота летальных исходов статистически достоверно не отличалась. До настоящего времени не ясен вопрос о тактике проведения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при многососудистом поражении коронарного русла (Zhang Z. et al., 2003). Одни исследователи рекомендуют устранение всех имеющихся стенозов, другие - только стенозы «симптом -связанных» артерий. Существует мнение, что при проведении ТЛБАП у больных с многососудистым поражением на прогноз заболевания в большей степени влияет не степень реваскуляризации, а правильный выбор стеноза, наиболее ответственного за ишемизацию миокарда (Араблинский А.В., 2000; Олейник А.О. и соавт., 2002; Олейник А.О., П.Я. Довгалевский, 2002).

Безусловно, по срокам пребывания в стационаре, затратам в послеоперациошюм периоде ТЛБАП, при сравниваемой стоимости операции, выглядит предпочтительнее коронарного шунтирования (КШ), но её применение может быть ограничено рядом причин: многососудистое поражение, дистальное поражение артерии, наличие длительно существующей окклюзии, выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки и т.д.

( Абугов С.А., и соавт., 1996; Белов Ю.В. и соавт., 2000; Azar AJ. et al. 1995; Cynthia A. et al. 2003). В этих случаях, нередко может проводиться ТЛБАП с неполной анатомической реваскуляризацией. В изученной нами литературе мы не встретили указаний насколько может быть обоснован, прежде всего, экономически данный метод лечения и имеется ли существенная разница в стоимости дальнейшего ведения этих больных в сравнении с группой, где была выполнена полная реваскуляризация (Knatterud G.L. et al., 1994; Kosinski A.S.etat.,1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клинико-экономическую эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде и в течение года наблюдения после прямой реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Сравнить клиническую эффективность полной и неполной анатомической реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

2. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием у больных с ИБС в раннем послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.

3. Оценить общие затраты и изучить их структуру при выполнении неполной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС в послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.

4. Провести экономический анализ «затраты/эффективность» неполной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС в послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен анализ экономических затрат у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со стентированием с полной и неполной реваскуляризацией.

Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности неполной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со стентированием.

Оценена не только клиническая эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС, подвергшихся ТЛБАП и КШ, но и проанализированы общие затраты, их структура при выполнении неполной реваскуляризации миокарда и проведён экономический анализ "затраты - эффективность" в раннем послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.

Показано, что при проведении неполной реваскуляризации в группах КШ и ТЛБАП со стентированием в раннем послеоперационном периоде отмечается повышение клинической эффективности, с уменьшением затрат в группе ТЛБАП со стентированием на 19762 руб. в раннем послеоперационном периоде и увеличением затрат на 1572,6 руб. в течение первого года наблюдения.

Показано, что проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет повысить эффективность на фоне увеличения прямых медицинских затрат в раннем послеоперационном периоде в группе КШ на 1709 руб., в группе ТЛБАП со стентированием - на 6084,7 руб. За весь период наблюдения - на 3490 руб. в группе КШ и снижением затрат на 2850,4 руб. в группе ТЛБАП со стентированием.

Показано, что проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет снизить среднюю стоимость симптоматической терапии за период проведения КШ на 1570,2 руб., за амбулаторный этап наблюдения - на 2659,2 руб. В группе ТЛБАП со стентированием при меньшей стоимости симптоматической терапии за время проведения вмешательства, в течение года отмечается увеличение затрат на 3234,1 руб.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Показано значение фармакоэкономического анализа для оптимизации тактики лечения в периоперационном периоде у больных ИБС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном кардиологическом центре. Результаты исследования

используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При анализе эффективности лечения больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со стентированием, целесообразно опираться не только на клинико - инструментальную оценку состояния пациентов, но и на данные экономического анализа.

2. У пациентов ИБС, подвергшихся КШ частота возобновления стенокардии больше в группе с неполной реваскуляриацией.

3. У пациентов ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией, возобновление стенокардии в раннем послеоперационном периоде, отмечалось чаще у пациентов группы ТЛБАП со стентированием.

4. Наименьшие общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда за период проведения хирургического вмешательства отмечены в группе ТЛБАП со стентированием, однако, за весь период наблюдения в группе КШ затраты меньше.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на I Общероссийском съезде, V конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), Съезде по актуальным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии) (Владикавказ Иристон, 2004).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены на 172 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 150 источников (27 отечественных и 123 зарубежных). Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 100 пациентов ИБС (50 больных перенсоших КШ и 50 пациентов, перенесших ТЛБЛП со стентированием), которым проводилась реваскуляризация мискарда в период с января по сентябрь 2003 года.

В группу больных ИБС, подвергшихся КШ, включено 50 пациентов с верифицированным диагнозом ИБС, гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий (по данным коронарографии), нарушением сократимости миокарда (по данным ЭХОКГ), частыми ангинозными болями при малых физических нагрузках и в покое, неэффективностью медикаментозной терапии на момент включения в исследование.

Средний возраст пациентов составил 54,3±6,3 года, а анамнез заболевания в среднем 5,6±1,6 лет (от 1 до 10 лет). Острый коронарный синдром на момент проведения оперативного вмешательства отмечен у 8% пациентов. Стенокардия напряжения соответствовала 2,94±0,5 ФК, недостаточность кровообращения (по NYHA) - 2,12±0,2 ФК. Фракция выброса ЛЖ равнялась 48,4+7,9%, тип диастолической дисфункции в среднем -1,26+0,4. Количество пораженных артерий в среднем составило 3,6+1.

В группу больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием включено 50 пациентов. Средний возраст пациентов составил 54,2+6,5 года с анамнезом заболевания 3,8+2,5 лет (от 0,5 до 5 лет). Острый коронарный синдром на момент проведения оперативного вмешательства отмечен у 12% пациентов. Стенокардия напряжения соответствовала 2,55+0,6 ФК, недостаточность кровообращения (по NYHA) - 1,96+0,07 ФК. Фракция выброса ЛЖ составляла 55,5+6,1%, тип диастолической дисфункции в среднем - 1,13+0,3. Количество пораженных артерий в данной группе больных ИБС в среднем составило 2,5+1.

Решение о проведении того или иного метода реваскуляризации миокарда принималось совместно кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, эндоваскулярным хирургом, основываясь на анатомии поражения коронарных артерий, наличию сопутствующих заболеваний, тяжести состояния и с учетом мнения пациента.

В дальнейшем в обеих группах выделялись подгруппы по полноте проведенной реваскуляризации миокарда (полная и неполная): группа 1 - больные ИБС, подвергшиеся КШ с неполной реваскуляризацией; группа 2 - больные ИБС, подвергшиеся КШ с полной реваскуляризацией; группа 3 - больные ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией; группа 4 - больные ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с полной реваскуляризацией.

Больные принимали базовую терапию основного заболевания в дозах, подобранных на предыдущем этапе лечения. Допускался прием лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний в процессе предоперационной подготовки, включая антибактериальные средства. Регистрировались сведения о дозе и кратности назначения этих средств.

Были использованы следующие методы исследования:

Электрокардиография проводилась с использованием 12 канального аппарата Cardio smart фирмы «Hellige» (Германия) - оценивались динамика изменений в процессе послеоперационного наблюдения, наличие нарушений ритма сердца и проводимости.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - система непрерывной регистрации ЭКГ, в автономном режиме, проводилась с использованием аппарата (Memo Port 4000, «Hellige») (Германия). Оценивали характеристику сердечного ритма, сведения о выявленных нарушениях ритма и проводимости, об изменениях реполяризации и их взаимосвязи с симптоматикой у больного.

Велоэргометрическая проба выполнялась на велоортсметое фирмы Heilige Medical system (Германия). Анализ и регистрация параметров ЭКГ в 12 отведенный осуществлялась с помощью диагностического комплекса Cardio Sys V - 30 фирмы "Marquette Hellige" (Германия). Нагрузочный тест на велоэргометре проводился по протоколу «Французский стандарт». Для контроля эффективности реконструктивных операций на коронарных артериях использовался метод парных велоэргометрических

проб, который подразумевает сравнение исходных и повторных тестов, выполненных до и после оперативного вмешательства (в среднем на 14 сутки при не осложненном течении).

ЭХОКГ осуществлялась на аппарате фирмы "Acuson - 128 ХР/10 m" (США) с использованием датчиков с частотами 2,5 и 3,5 и 4 мГц. В М - режиме измеряли конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка, ударный объем (УО). Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка вычисляли по стандартной методике Тейхгольца. Для оценки состояния диастолической функции ЛЖ определяли линейные скорости кровотока раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А), индексы Е/А, время замедления раннего диастолического наполнения (DT) и изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). Проводилась оценка региональной сократимости в покое по 16 сегментам. Нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ описывали по четырехбальной шкале.

Коронарография проводилась на установке «BICOR» фирмы «SIEMENS» (Германия). Селективное контрастирование коронарных артерий с применением контрастного вещества Омнипак проводилось смоделированными катетерами длиной 100 см Judkins Left 7F (2,33 мм) и Judkins Right 7F фирмы "COOK" (США) и "CORDIS" (США). При контрастировании левой коронарной артерии использовали 5 проекций (правая косая каудальная, прямая краниальная, левая косая краниальная, левая косая каудальная и боковая), для правой коронарной артерии (ПКА) - 2 проекции (правая косая и левая косая). Вентрикулография проводилась по стандартной методике с оценкой кинетики миокарда по 7 сегментам. Гемодинамически значимыми считали сужение просвета коронарных артерий на 50% и более.

Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием проводилась на установке «BICOR» фирмы "SIEMENS" (Германия). Имплантацию эндопротеза у всех больных осуществляли доступом из бедренной артерии с использованием направляющих катетеров 7-8. Номинальный размер эндопротеза подбирали на 0,25-0,5 мм больше, чем диаметр прилежащего к месту сужения сосуда. Для имплантации использовали баллон-катетеры высокого давления, стент устанавливали при давлении выше 12 атм. Использовали следующие эндопротезы: Тепах (Biotronic, Германия), Tensum (Biotronik, Германия), Multilink- RX-DUET (ACS, США), Вх- Velocity (США), Cypher (США), Cordis (США).

Под полной анатомической реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов (60% и более). Под анатомически неполной, но функционально адекватной (полной функциональной), реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых стенозов (60% и более) в крупных коронарных артериях при наличии в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов средних и/или мелких по калибру артерий или наличии пограничных по выраженности стенозирования крупных ветвей. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ

Затраты на лечение по каждой группе пациентов рассчитывались исходя из данных о потреблении медицинских и немедицинских ресурсов и стоимости каждого из них по единому временному срезу. Стоимость лекарственных средств, применяемых для лечения ИБС, последствий и осложнений в послеоперационном периоде определялась по данным прайс - листа компании «Протек» на 08.06.04. Стоимость медицинских услуг

рассчитывалась на основании тарифов Волгоградского фонда ОМС на 01.01.04. Стоимость оперативного вмешательства и дорогостоящих методов исследования - по тарифу цен платных услуг ВОКЦ, утвержденного ОКЗ на 31.12.03. Были оценены прямые медицинские затраты: затраты на предоперационное обследование, на проведение операции коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики со стоимостью стентов, а также дополнительные расходы, связанные с повторными оперативными вмешательствами, расширением объема оперативного вмешательства, стоимость симптоматической, антибактериальной терапии, затраты на послеоперационное ведение больных, объем и стоимость лабораторных и инструментальных методов исследования, включая стоимость койко - дня, затраты на госпитализацию и амбулаторные визиты.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЗАТРАТНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Фармакоэкономический анализ включал сравнительную оценку клинической эффективности, стоимости лечения, коэффициента «затраты/эффективность». В качестве единицы измерения эффективности терапии было выбрано среднее значение положительных результатов (%) (отсутствие повторных вмешательств, ОИМ, стенокардии в послеоперационном периоде) у 50 больных за период наблюдения по каждой из групп. При проведении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» определялась средняя стоимость единицы эффекта для каждой группы пациентов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2002. Полученные данные рассматривались как вариационный ряд, подчиняющийся законам нормального (гауссовского) распределения (Боровиков В.В., 1998). Указанные выборки были отнесены к нормально распределенным на основании значений асимметрии и эксцесса, которые незначительно отличались от 0 (от - 1,6 до 1,13) и теста Колмогорова - Смирнова, который не показал значительных отклонений от нормального распределения. Для оценки достоверности различий, полученных при сравнении с контрольной группой, был использован t - критерий Стьюдента, применяемый при описании выборок, имеющих нормальное распределение.

Вероятность ошибки, для которой отвергалась нулевая гипотеза и значения считались статистически значимыми, составляла р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика групп больных ИБС, подвергшихся КШ

В группе КШ неполная реваскуляризация (1 группа) была проведена 20 (40%) пациентам (полная реваскуляризация (2 группа) - 30 (60%)). Группы были однородны по демографическим показателям, наличию факторов риска ИБС, количеству инфарктов миокарда в анамнезе, выраженности стенокардии напряжения, сопутствующим поражениям сонных артерий и артерий нижних конечностей. Средний возраст составил 56,9±6,5 года (во 2 группе - 52,3±5,5). Клинические признаки стенокардии отмечались в течение 7,65±5,5 лет (во 2 группе - 4,15±3,2), количество ИМ в анамнезе составило 1,3±0,75 (во 2 группе - 1,3±0,6). Все больные страдали стенокардией напряжения II - IV ФК (в среднем - 3,1±0,42 ФК; во 2 группе - 2,8±0,6 ФК). Включенные в исследование больные имели ХСН I - III ФК по NYHA (в среднем - 2,15+0,24 ФК; во 2 группе -2,1+0,17 ФК). Во 2 группе у 4 (13,3%) пациентов оперативное вмешательство проводилось на фоне

ОКС. В среднем ФВ левого желудочка у пациентов 1 группы составила 50,05+9,7% (во 2 группе - 47,2+6,1%). Диастолическая дисфункция (ДЦ) отмечена в среднем на уровне 1,1+0,1 типа (во 2 группе - на уровне 1,36+0,4 типа). По данным коронарографии гемодинамически значимые поражения 1 коронарной артерии в 1 группе не отмечены, двухсосудистое поражение отмечались у 10%, многососудистое поражение (трех и более артерий) - 19 (90%) пациентов; поражение коронарных артерий с аневризмой ЛЖ - у 10% пациентов. В среднем количество пораженных артерий у пациентов составило 4,0+1,04. Во 2 группе - гемодинамически значимые поражения 1 коронарной артерии - у 6,6% пациентов, двухсосудистое поражение - 16,6%, многососудистое поражение (трех и более артерий) - 23 (76,6%) пациентов; поражение коронарных артерий с аневризмой ЛЖ - у 16,6% пациентов. В среднем количество пораженных артерий у пациентов - 3,3+0,9. Группы были сопоставимы по объему оперативных вмешательств.

У пациентов 1 группы проведено оперативных вмешательств с искусственным кровообращением - 13 (65%), во 2 группе - 26 (86,6%). Реваскуляризация миокарда на работающем сердце была проведена 7 (35%) пациентам 1 группы и у 4 (13,3%) - во 2 группе. Внутренняя грудная артерия (ВГА) использовалась при наложении артериальных шунтов - у 13 (65%) пациентов, (во 2 группе - у 26 (86,6%) пациентов), тромбэктомия из коронарных артерий выполнена у 1 (5%) пациентов (во 2 группе - у 1 (3,3%)). У пациентов 1 группы на момент проведения оперативного вмешательства не отмечалось ОИМ, или НС, (во 2 группе - у 2 (6,7%) больных оперативное вмешательство проводилось в остром периоде ИМ, у 2 (6,7%) пациентов отмечалась НС на момент проведения хирургической операции). Операция КШ с резекцией аневризмы ЛЖ была проведена у 2 (10%) больных 1 группы и у 3 (10%) - во 2 группе. Количество шунтированных артерий в

1 группе составило 50 (62,5%), во 2 группе -120 (100%) артерий, в среднем у пациентов 1 группы наложено 2,5+ 0,9 шунтов, у пациентов 2 группы - 4,0+0,8. Общее время операции достоверно большим было у пациентов 2 группы - в среднем 285,3+55,4 мин (в 1 группе -268,3+50,1 мин); время ИК у пациентов во 2 группе - 127+24,3 мин (учитывая, что у 4 (13,3%) пациентов оперативное вмешательство проводилось без использования ИК), у пациентов 1 группы время ИК в среднем составило 118,2+27 мин (у 8 (40%) пациентов операция проводилась без ИК); время пережатия аорты у пациентов 2 группы - 76,1+17,2 мин, в 1 группе - 62,14+19,6 мин. Продолжительность нахождения пациентов на искусственной вентиляции легких у пациентов 1 группы была 24,1+6,5 часов, у пациентов

2 группы - 24,2+6,4 часа.

В раннем послеоперационном периоде было отмечено 80 осложнений у пациентов 1 группы и 118 осложнений во 2 группе. В раннем послеоперационном периоде интраоперационный ОКС встречался у 2 (10%) пациентов 1 группы, (во 2 группе - у 4, 13,3%). Решунтирование (интраоперационно) - в 1 группе не проводилось, во 2 группе - у 1 (3,3%) больного. Выраженные явления дыхательной недостаточности (ДН) - у 6 (30%) больных в 1 группе (во 2 группе - у 11 (36,7%); гемодинамически значимые нарушения ритма сердца - у 10 (50%) (во 2 группе - у 10 (33,3%); из них фибрилляция желудочков -у 1 (5%) (во 2 группе - у 1 (3,3%); желудочковая тахикардия - у 1 (5%) (во 2 группе - у 3 (3,3%)).

Рисунок 1.

Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов ИБС, подвергшихся КШ с неполной и полной реваскуляризацией

п_ !-■ гъ

12 3 4 5 4 7 ослояенснин

□ 1 группа ■ 2 группа

Примечание: 1 - возобновление стенокардии; 2 - повторные вмешательства в раннем послеоперационном периоде; 3 - острый коронарный синдром; 4 - отрицательная динамика на ЭКГ; 5 - дыхательная недостаточность; б - нарушения ритма сердца; 7 -постперикардиотомный синдром; группа I - пациенты ИБС, подвергшиеся КШ с неполной реваскуляризацией; группа 2 - пациенты ИБС, подвергшиеся КШ с полной реваскуляризацией.

У пациентов 1 группы в раннем послеоперационном периоде отмечалось 6 (30%) инфекционных осложнений, (во 2 группе - 5, 16,7%). В структуре инфекционных осложнений достоверно значимые различия отмечались по частоте возникновения серозного медиастинита, инфицирования раны в месте взятия БПВ, развитии интоксикационного синдрома у пациентов 2 группы (р<0,05).

К концу первого месяца наблюдения клинические признаки стенокардии исчезли у 15 (75%) больных в 1 группе, ФК стенокардии напряжения снизился па 87,1% по сравнению с исходным значением, среднее значение 0,4±0,6 ФК (р<0,05), к концу 1 года -на 61% от исходной величины, среднее значение 1,2±0,3 ФК (р<0,05). Во 2 группе через 1 месяц после оперативного лечения клинические признаки стенокардии исчезли у 29 (96,6%) пациентов, ФК стенокардии напряжения уменьшился на 96% от исходного и соответствовал 0,1 ±0,18 ФК (р<0,05). Через 1 год наблюдения - на 73,9% от исходной величины и соответствовал уровню 0,7±0,4 ФК (р<0,05).

Возобновление стенокардии в ранние сроки после прямой реваскуляризации миокарда отмечалось у 4 (20%) пациентов 1 группы, у 1 (3,3%) - во 2 группе. За весь период наблюдения (в течение 1 года после оперативного вмешательства) возобновление стенокардии отмечалось в 1 группе - у 10 (50%) пациентов. Из них II ФК - у 8 (40%), III ФК - у 2 (10%) больных. В среднем ФК стенокардии на конец исследования у пациентов 1 группы соответствовал - 1,21±0,28 ФК. ХСН отмечалась на уровне 1,95±0,09 ФК (№УИЛ). Во 2 группе - стенокардия напряжения наблюдалась у 9 (30%) пациентов, из них II ФК - у 9 (30%) больных. В среднем в данной группе ФК стенокардии на конец 1 года отмечался на уровне 0,73±0,17. ХСН отмечалась на уровне 1,9±0,17 ФК (МУИЛ). Повторных вмешательств ни в одной из групп проведено не было.

По мере наблюдения в обеих группах отмечалось увеличение мощности максимальной нагрузки, однако динамика и выраженность изменений были достоверно различны. Так уже к концу первого месяца наблюдения мощность выполненной нагрузки у пациентов 1 группы увеличилась на 22% от исходного значения (р<0,05) (во 2 группе -

на 31,6%), к концу 1 года - на 52,7% (р<0,05) по сравнению с исходным значением и на 17,7% по сравнению с первым месяцем (во 2 группе - к концу 1 года на 52,6% от исходного значения и на 15,9% по сравнению с первым месяцем).

При анализе изменений систолической и диастолической функции ЛЖ в послеоперационном периоде выявлено увеличение ФВ у пациентов 1 группы к концу 1 месяца на 8,4% от исходной величины, к концу 1 года на 4,8% от исходного. У пациентов 2 группы ФВ увеличилась на 11,6% и 11,9% соответственно. Изменения КДО, КСО, Е/А, ГУЩ-, ЭТ не носили статистически значимого характер.

Таким образом, при исходно сопоставимых исходных характеристиках (демографические показатели, факторы риска ИБС, длительность заболевания, сопутствующая патология, выраженности стенокардии напряжения, степени ХСН, тяжести поражения коронарного русла, сократительной способности ЛЖ) за исключением наличия ОКС на момент проведения оперативного вмешательства у пациентов ИБС, подвергшихся КШ, частота развития интраоперационного ОИМ была больше у больных с полной реваскуляриацией на 3,3%. Возобновление стенокардии в ранние сроки после операции достоверно меньше отмечалось у пациентов с полной реваскуляризацией на 26,6% (р<0,02). За весь период наблюдения у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда чаще отмечалось возобновление стенокардии на 25%.

Характеристика групп больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием

При проведении ТЛБАП со стентированием неполная реваскуляризация (3 группа) проведена 36 (72%), полная реваскуляризация (4 группа) была проведена 14 (28%) пациентам средний возраст в 3 группе составил 54,43+6,5 года (в 4 группе - 53,6±6,2). Клинические признаки стенокардии отмечались в течение 3,7+2,47 лет (в 4 группе -5,62+4,6). В 3 группе количество ИМ в анамнезе составило 0,96+0,43 (в 4 группе -1,3+0,6). ФК ХСН в 3 группе составил 1,96+0,06 ФК (ОТНА) (в 4 группе - 2,12+0,2 ФК). ФК стенокардии соответствовал 2,6+0,6 ФК, ОКС на момент проведения эндоваскулярного вмешательства - у 5 (13,9%) больных (в 4 группе - ФК стенокардии соответствовал 2,9410,5 ФК, ОКС - у 3 (21,4%). По данным ЭХОКГ - ФВ составила в среднем 53,6+6,04%, ДД в среднем отмечалась на уровне 1,18+0,3 типа (в 4 группе - ФВ -54,9+6,3%, ДД - на уровне 1,06+0,2 типа). По данным коронарографии: гемодинамически значимые поражения одной коронарной артерии (КА) у 1 (2,8%); двух КА - у 12 (33,3%), трех и более КА - у 24 (66,7%) пациентов,. В 4 группе - гемодинамически значимое поражения одной КА у 12 (85,7%); двух КА - у 2 (14,3%) пациентам.

Исходно группы были однородны по демографическим показателям, наличию факторов риска ИБС, количеству инфарктов миокарда в анамнезе, сопутствующим поражениям сонных артерий и артерий нижних конечностей, по частоте ОКС на момент проведения ТЛБАП со стентированием, а также выраженности стенокардии напряжения. Группы были сопоставимы по выраженности недостаточности кровообращения, толерантности к физической нагрузке, сократительной способности ЛЖ, размерам полостей сердца. Количество стентированных артерий в 3 группе составило 50 (43,8%), в 4 группе - 20 (100%) артерий, в среднем у пациентов 3 группы имплантировано 1,12+ 0,21 стентов, у пациентов 4 группы - 1,0+0,01.

В раннем послеоперационном периоде всего было отмечено 42 осложнения у пациентов 3 группы и 23 в 4 группе. ОКС в момент проведения ТЛБАП со

стентированием встречался у 2 (5,5%) пациентов в 3 группе и у 1 (7,1%) пациента в 4 группе. Дессекция коронарной артерии в зоне реваскуляризации интраоперационно отмечена у 2 (5,5%) пациентов в 3 группе и у 1 (7,1%) пациента в 4 группе, из них у 1 (2,8%) пациента 3 группы в экстренном порядке было проведено КШ. Дессекция подвздошно - бедренного сегмента (ПБС) была отмечена у 1 (2,8%) пациента в 3 группе, что потребовало экстренного хирургического вмешательства (ушивание перфорации ПБС). Явления гемоперикарда в ранние часы после вмешательства были отмеченые у 2 (5,5%) пациентов 3 группы. Выраженные нарушения проводимости (преходящая полная ЛУ блокада), потребовавшие проведения временной эндокардиальной стимуляции сердца в течение 2-х суток отмечалась у 1 (2,8%) пациента в 3 группе. Возобновление стенокардии в ранние сроки после ТЛБАП со стентированием отмечалось у 15 (41,7%) пациентов в 3 группе и у 5 (35,7%) пациентов в 4 группе. Всего за период наблюдения (1 год) у пациентов 3 группы возобновление стенокардии отмечено у 22 (61,1%) больных (в 4 группе-у 8 (57,1%).

Рисунок 2.

Динамика изменения функционального класса стенокардии у пациентов ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием с неполной и полной реваскуляризацией

% '1 г'6 У

чд

о ——ан_ ксхолно □ 3 группа

Примечание: группа 3 - пациенты с ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда; группа 4 - пациенты, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с полной реваскуляризацией миокарда.

У пациентов 3 группы на момент выписки из стационара отмечалось уменьшение ФК стенокардии по сравнению с исходным значением на 42,3% и в среднем соответствовал 1,5±0,9 ФК. К концу 1 года наблюдения - в среднем ФК стенокардии соответствовал 1,9+1,7 ФК. Отмечается уменьшение ФК стенокардии по сравнению с исходным значением на 26,9% и увеличение на 26,7% по сравнению с данными на момент выписки из стационара.

В 4 группе через 1 месяц после эндоваскулярного вмешательства отмечалось уменьшение ФК стенокардии по сравнению с исходным значением на 68% и в среднем соответствовал 0,82+0,9 ФК. К концу 1 года наблюдения - в среднем ФК стенокардии соответствовал 1,3+0,8 ФК. Отмечается уменьшение ФК стенокардии по сравнению с исходным значением на 60% и увеличение на 62,5% по сравнению с данными на момент выписки из стационара.

При анализе изменений систолической и диастолической функции ЛЖ в послеоперационном периоде выявлено увеличение ФВ у пациентов 3 группы к концу первого месяца на 2,7% от исходной величины, к концу первого года на 2,6% от исходной величины. У пациентов 4 группы ФВ увеличилась на 1,3% и 3,8% соответственно.

1 < '■»

,-1 1,3

га Пи

I месяц 1 гол

■ 4 группа

Изменения КДР, КСР, КДО, КСО, Е/А, IVRT, DT не носили статистически значимого характера.

В течение первого года наблюдения у пациентов с неполной реваскуляризацией проведено б повторных вмешательств, из них у 4 (11,1%) пациентов - повторные ТЛБАП со стентированием, (в связи с рестенозом стентированного участка коронарной артерии); у 1 (2,8%) пациента - КШ (в связи с перфорацией коронарной артерии при попытке эндоваскулярной реканализации окклюзии коронарного сосуда) и развитием ОИМ, у 1 (2,8%) больного - ушивание перфорации ПБС в связи с осложнениями при проведении эндоваскулярного вмешательства.

Неполная реваскуляризация: КШ и ТЛБАП При рассмотрении клинических результатов после проведения реваскуляризации миокарда с неполной реваскуляризацией у пациентов ИБС, подвергшихся КШ или ТЛБАП со стентированием - неполная реваскуляризация была проведена у 20 (40%) пациентов, подвергшихся КШ - из них в связи с тяжестью исходного состояния и необходимостью экстренного КШ - 30% пациентов, в связи с нешунтабельностью артерий (окклюзия на протяжении, поражение мелких ветвей) - 15%, отсутствие необходимости в шунтировании артерий (стенозы коронарных артерий 30%) - 10%, шунтирование только симптом - связанной артерии - 14% пациентов. В группе ТЛБАП со стентированием неполная реваскуляризация была проведена у 36 (72%), из них - в связи с тяжестью исходного состояния - 11,1% больных, стентирование только симптом - связанной артерии - 44,4%, поражение боковой ветви КА - 11,1%, в связи с техническими трудностями - 22,2%, из-за финансовых затруднений (т.к. стоимость ТЛБАП со стентированием увеличивается при проведении вмешательства в зависимости от количества стентов) -11,1%.

Исчезновение симптомов стенокардии к концу 1 месяца у пациентов в группе КШ было на 16,7% чаще по сравнению с группой ТЛБАП со стентированием, а к концу периода наблюдения (1 год) - на 11%. В группе КШ в течение 1 года клинические проявления стенокардии увеличились на 25% случаев по сравнению с данными на момент выписки и в группе ТЛБАП со стентированием - на 19,3%. К концу периода наблюдения наличие стенокардии в группе ТЛБАП со стентированием отмечалось больше на 11,1% случаев.

Рисунок 3.

Динамика изменения ФК стенокардии у больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией за период наблюдения

исх 1 мес 1 год

Примечание: ФК - функциональный класс стенокардии; КШ - группа пациентов ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию с неполной реваскуляризацией; ТЛБАП -

группа пациентов ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией.

По мере наблюдения в обеих группах отмечалось увеличение мощности максимальной нагрузки, однако динамика и выраженность изменений были достоверно различны. Так.уже к концу первого месяца наблюдения мощность выполненной нагрузки у пациентов 1 группы увеличилась на 22% от исходного значения (р<0,05), к концу 1 года -на 52,7% (р<0,05) по сравнению с исходным значением и на 17,7% по сравнению с первым месяцем. В 3 группе - к первому месяцу наблюдения - на 30,6%, к концу 1 года на 27,6% от исходного значения и уменьшилась на 2,3% по сравнению с первым месяцем.

В группе ТЛБАП со стентированием максимальное увеличение ТФН наблюдалось к 1 месяцу после эндоваскулярного вмешательства, в дальнейшем отмечается тенденция снижения показателя, хотя и к концу года наблюдения значение ТФН было выше исходного значения на 27,6%.

Динамика изменений ФВ, КДР, КСР хотя и была более выраженной у пациентов ИБС, подвергшихся КШ с неполной реваскуляризацией, однако изменения показателей не были значимыми в обеих группах, изменения других параметров (Е/А, ]УКГ, ОГ) также не носили статистически значимого характера.

Рассматривая осложнения в раннем послеоперационном периоде, было отмечено, что в группе КШ интраоперационный ОИМ развивался на 4,5% чаще, НРС - 17%, чем в группе ТЛБАП со стентированием, где чаще отмечались повторные вмешательства - у 16,7% пациентов. Большее количество осложнений, связанных с проведением и тяжестью оперативного вмешательства было у пациентов группы КШ, включая инфекционные осложнения, но возобновление стенокардии в раннем послеоперационном периоде, отмечалось у пациентов группы ТЛБАП со стентированием на 21,7% (р<0,005).

По данным, полученным за весь период наблюдения, повторные хирургические вмешательства (КШ, ТЛБАП со стентированием) достоверно чаще проводились у пациентов группы ТЛБАП со стентированием и там же отмечено достоверно большее количество пациентов с возобновлением стенокардии в послеоперационном периоде с тенденцией увеличения показателя в динамике. К концу периода наблюдения клинические проявления стенокардии в группе КШ с неполной реваскуляризацией отмечались на 11,1% реже, чем в группе ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией.

Рисунок 4.

Возобновление стенокардии в послеоперационном периоде у пациентов ИБС,

подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией

£ 150

исходно 1 месяц 1 год

Примечание: КШ - группа пациентов ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию с неполной реваскуляризацией; ТЛБАП со агентированием - группа пациентов ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием коронарному шунтированию с неполной реваскуляризацией.

По данным проведенного обследования отмечено, что проведение полной реваскуляризации миокарда при КШ демонстрирует лучшие результаты с точки зрения клинической и экономической эффективности.

В целом суммарные затраты за период наблюдения больных ИБС после оперативного лечения - проведении КШ в группе с неполной реваскуляризацией составили в среднем - 153451,7+4228,7 руб., в группе полной реваскуляризации -156942,06+2726,1 руб. (Рисунок 8).

Рисунок 5.

Общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ с неполной и полной реваскуляризацией, в течение 1 года

Средняя стоимость симптоматической терапии, включая ангиангинальные препараты, за период проведения оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде в 1 группе была равна 13630,1+3233,8 руб. (во 2 группе -15200,3+3272,1 руб.). Стоимость амбулаторного лечения у пациентов в 1 группе в течение 1 года после оперативного вмешательства - 4848,8+2761 руб. (во 2 группе - 7508+280,9 руб.).

Таблица 1.

Стоимость базисной терапии у больных ИКС, подвергшихся КШ с неполной и

Группы лекарственных препаратов 1 группа 2 группа

аспирин 419,75+73 руб. 408,05+37,3 руб.

Бета-блокаторы 2342,1+412,8руб. 2473,7+297,2 руб.

антагонисты кальция 1423,7+ 128руб. 437,7+272,1 руб.

нитраты пролонгирован. действия 824,12+144,8руб. 920,9+685 руб.

ингибиторы АПФ 1889,9+108,6руб. 1124,59+419руб.

статины 2683,2+178,1 руб. 4449,54+247 руб.

триметазидин 1065,55+245руб. 1095,58+311руб.

Примечание: КШ - коронарное шунтирование.

В структуре прямых медицинских затрат наибольшие расходы приходились на проведение оперативного вмешательства и терапию осложнений в раннем послеоперационном периоде - (в 1 группе - 144604,6+11641,2 руб., во 2 группе -146313,7+5024,4 руб.). В 1 группе в течение 1 года наблюдения госпитализация наблюдалась в 6 случаях, средний койко - день составил 10,7+2,6 дня, суммарные затраты

- 3371,7+234,13 руб. Во 2 группе в течение 1 года наблюдения госпитализация наблюдалась в 6 случаях, средний койко - день составил 7,6+3,3 дня, суммарные средние затраты - 2292,14+274,1 руб. Средние затраты на амбулаторную помощь, включая лечение за год наблюдения в 1 группе - 5495,6+216,2 руб., во 2 группе - 7373,7+1529 руб. Общие прямые медицинские затраты в течение года в 1 группе составили - 8847,1+520,1 руб.(во 2 группе -10628,36+477,64 руб.).

Затратная эффективность у больных ИБС, подвергшихся КШс неполной и полной реваскуляризацией

При расчете инкрементных затрат и результатов было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов 2 группы отмечается повышение эффективности (отмечается увеличение количества положительных результатов по сравнению с 1 группой - на 21,6% случаев на фоне увеличения общих затрат на 1709 руб.). За весь период наблюдения у пациентов 2 группы отмечалось увеличение количества положительных результатов на 20% случаев на фоне увеличения общих затрат на 3490 руб.

Для получения единицы результата увеличения в раннем послеоперационном в 1 группе необходимо затратить 1928,05 руб., во 2 группе - 1514,6 руб., За весь период наблюдения для получения единицы результата в I группе необходимо затратить 3069,04 руб., во 2 группе - 2242,02 руб.,

Общие затраты на лечение больных ИБС в периоперацнонном периоде, подвергнутых ТЛБАП со стентированием с неполной и полной реваскуляризацией

В целом суммарные затраты за период наблюдения больных ИБС после оперативного лечения - проведении ТЛБАП со стентированием в 3 группе составили в среднем - 155024,3+6231,7 руб., в 4 группе в среднем -152173,94+5617,7 руб.,

Средняя стоимость симптоматической терапии, включая антиангинальные препараты за период проведения оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде была в 3 группе - 10521,3+834 руб., (в 4 группе -10312,8+1542,5 руб.). Стоимость амбулаторного лечения в течение 1 года после оперативного вмешательства у пациентов 3 группы составила - 14603,02+785,7 руб. (в 4 группе -17837,12+792,8 руб.).

Таблица 2.

Стоимость базисной терапии у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со

стентированием с неполной и полной реваскуляризацией за весь период наблюдения

Группы лекарственных препаратов группа 3 группа 4

плавикс 4975,8+735,4 руб. 4797,6+673,5 руб.

аспирин 408,05+44,1 руб. 419,8+64,4руб.

Бета-блокаторы 595,03+129,6руб. 1137,33+327,2 руб.

антагонисты кальция 4122,2+29б,1 руб. 5578,6+272,1 руб.

нитраты пролонгирован, действия 1553,37+984,8руб. 2094,6+104,2 руб.

ингибиторы АПФ 1889,9+108,6 руб. 1124,59+419руб.

статины 4647,73+154,4 руб. 6173,9+133,5руб.

триметазидин 1794,8+697,3 1728,1+377руб.

Примечание: группа 3 - пациенты ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией; группа 4 - пациенты ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с полной реваскуляризацией.

В 3 группе в течение 1 года наблюдения после эндоваскулярного вмешательства госпитализация наблюдалась в 24 случаях, средний койко - день составил 17,7±8,9 дня. Повторных вмешательств проведено - 6; суммарные средние затраты - 32834,9±397,3 руб. Общие затраты в течение года - 30181,7±2315,5 руб.

В 4 группе в течение 1 года наблюдения госпитализация наблюдалась в 6 случаях, средний койко - день составил 16,2±4,4 дня, повторных вмешательств - не было; суммарные средние затраты - 5728,21642 руб. Общие затраты в течение года -21246,6±8756,8 руб. Затраты на стационарную помощь в течение 1 года наблюдения после проведения эндоваскулярного вмешательства составили в 3 группе -157677,5±5262,6 руб., в 4 группе - 136655,5±7252 руб.

Средние затраты на амбулаторную помощь, включая лечение за год наблюдения, в 3 группе составили -15498,4±4102,8 руб., в 4 группе- 18693,2±3983 руб.

При расчете инкрементных затрат и результатов было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде при проведении полной реваскуляризации отмечено повышение количества положительных результатов на 14% случаев (на фоне увеличения общих затрат на 6084,7 руб.). Через 1 год у пациентов группы с полной реваскуляризацией отмечалось повышение количества положительных результатов на 15% случаев (на фоне сокращения общих затрат на 2850,36 руб.). Для получения единицы результата в раннем послеоперационном в 3 группе необходимо затратить - 3467,9 руб., в 4 группе - 2618,5 руб. За весь период наблюдения для получения единицы результата в 3 группе необходимо затратить - 5576,4 1 руб., в 4 группе - 3555,5 руб.

Общие затраты на лечение больных ИБС, подвергнутых КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда

Средние суммарные затраты на амбулаторную помощь у пациентов группы КШ составили 646,81171,4 руб., в группе ТЛБАП - 895,41±348,7 руб.

Рисунок 6.

Общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией в течение 1 года

В структуре прямых медицинских затрат наибольшие расходы приходились на проведение оперативного вмешательства и терапию осложнений в раннем послеоперационном периоде - (в группе КШ - 144604,6±11641,2 руб., в группе ТЛБАП -124842,6± 10128 руб.). В группе КШ общий койко-день в периоперационном периоде был больше на 6,3 дня, койко-день в АРО на 0,8 суток, послеоперационный койко-день - на 9,6, суммарные затраты на койко - день - на 1465,8 руб. больше, общая стоимость лечения - на 3108,9 руб. больше в сравнении с группой ТЛБАП со стентированием.

В группе ИИ в течение 1 года наблюдения после реваскуляризации миокарда госпитализация наблюдалась в 6 случаях, средний койко-день составил 10,7±2,6 дня, суммарные средние затраты - 3371,7±234,1 руб., повторных вмешательств - 0; общие затраты в течение 1 года- 8847,1 ±5201 руб.

В группе ТЛБАП в течение 1 года наблюдения госпитализация наблюдалась в 24 случаях, средний койко-день составил 17,7±8,9 дня, суммарные затраты - 32834,9±397,3 руб., повторных вмешательств - 6, общие затраты в течение 1 года - 30181,7+2315,5 руб. Затраты на стационарную помощь в течение 1 года наблюдения после проведения оперативного вмешательства составили в группе КШ - 3371,68±234,1 руб., (с учетом проведения КШ - 147976,2±11875,3 руб.), в группе ТЛБАП со стентированием -32834,9±397,3 руб., (с учетом проведения ТЛБАП со стентированием - 157677,5±5262,6 руб.).

Средние затраты на амбулаторную помощь, включая лечение за 1 год наблюдения в группе КШ составили - 5495,6±223,7 руб., в группе ТЛБАП -15498,4±567,2 руб.

Таблица 3.

Стоимость базисной терапии у больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со

стеитированием с неполной ре гаскуляризацией за весь 1ериод наблюдения

Группы лекарственных препаратов 1 группа 3 группа

аспирин 419,75+73 408,05+44,1

плавикс 2342,1±412,8руб. 4975,8+735,4

Бета-блокаторы 1423,7+128 руб. 595,03+3 29,6 руб.

антагонисты кальция 824,12+144,8 руб. 4122,2+296,1 руб.

нитраты пролонгирован, действия 1889,9+108,6 руб. 1553,37+984,8руб.

ингибиторы АПФ 2683,2+178,1 руб. 1889,9+108,6 руб.

статины 1065,55±245руб. 4647,73+154,4 руб.

триметазидин 1065,55+245 руб. 1794,8+697,3

Примечание: группа 1 - пациенты ИБС, подвергшиеся КШ с неполной реваскуляризацией; группа 3 - пациенты ИБС, подвергшиеся ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией.

Наименьшие общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда, за период проведения хирургического вмешательства отмечены в группе ТЛБАП со стентированием - па 19761,96 руб., однако, за весь период наблюдения в группе КШ затраты были на 1572,64 руб. меньше.

При расчете инкрементных затрат и результатов было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов в группе КШ отмечалось увеличение количества

положительных результатов на 38,9% случаев на фоне увеличения общих затрат на 19762 руб. За весь период наблюдения у пациентов группы КШ отмечалось увеличение количества положительных результатов на 22,2% случая на фоне снижения общих затрат на 1572,6 руб.

Таблица 4.

Данные затратной эффективности (руб., РФ) у больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБЛП со стентированием с неполной реваскулиризацией, на момент выписки из стационара и в течение 1 года наблюдения

Группа группа Затраты, руб. количество положительных и я £ Инкремента, затраты (АС), руб. Увеличение кол-ва (+) результатов, % II м 1< « <

о «-4 V 1гр. 144604,6±11641 75 1928,1 0,0005

Згр. 124842,6±10128 36,1 3458,2 0,00029 19762 38,9 508,02

1 гр. 153452±4229 50 3069 0,0003

Згр 155024±6221,7 27,8 5576,4 0,00018 1572,6 22,2 70,8

Для получения единицы результата увеличения в раннем послеоперационном периоде в группе КШ необходимо затратить 1928,1 руб., в группе ТЛБАП - 3458,2 руб. За весь период наблюдения для получения единицы результата в группе КШ необходимо затратить 3069,04 руб., в группе ТЛБАП - 5576,4 руб.

Таким образом, наименьшие общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда, за период проведения хирургического вмешательства отмечены в группе ТЛБАП со стентированием - па 19762 руб., однако, за весь период наблюдения в группе КШ затраты были на 1572,64 руб. меньше.

В группе КШ в течение 1 года наблюдения госпитализация наблюдалась на 18 случаев реже, средний койко-день был меньше на 7 дней, суммарные средние затраты -меньше на 29463,2 руб., повторных вмешательств - 0 (в группе ТЛБАП со стентированием - в течение 1 года проведено 6 повторных вмешательств); общие затраты в течение 1 года на 21334,6 руб. меньше по сравнению с группой ТЛБАП со стентированием.

У пациентов ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией средняя стоимость симптоматической терапии, включая антиангинальные препараты, была в группе КШ больше на 3108,8., за период проведения оперативного вмешательства. Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в группе КШ в течение 1 года была меньше на 9754,2 руб.

ВЫВОДЫ

1. Проведение неполной реваскуляризации миокарда при КШ позволяет снизить количество интраоперационных ОИМ и послеоперационных осложнений, однако, и в раннем послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения, в этой группе отмечается достоверно более частое возобновление стенокардии.

2. У пациентов ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группе неполной реваскуляризации чаще отмечалось развитие ОКС в ранние сроки после проведения эндоваскулярного вмешательства и потребность в повторных вмешательствах в течение первого года наблюдения.

3. Проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ позволяет повысить эффективность на фоне увеличения прямых медицинских затрат на 1709 руб. в раннем послеоперационном периоде и на 3490 руб. за весь период наблюдения и снизить среднюю стоимость симптоматической терапии за период проведения КШ на 1570,2 руб., за амбулаторный этап наблюдения - на 2659,2 руб.

4. Проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе ТЛБАП со стентированием позволяет повысить эффективность на фоне увеличения прямых медицинских затрат на 6084,7 руб. в раннем периоде после вмешательства и на 2850,4 руб. за весь период наблюдения и уменьшить количество повторных вмешательств. Однако при меньшей стоимости симптоматической терапии за время проведения вмешательства, в течение года отмечается увеличение затрат на 3234,1 руб. по сравнению с группой неполной реваскуляризации.

5. При проведении неполной реваскуляризации в группах КШ и ТЛБАП со стентированием в раннем послеоперационном периоде отмечается повышение клинической эффективности в группе КШ, но затраты меньше в группе ТЛБАП со стентированием на 19762 руб.

6. При проведении неполной реваскуляризации в группах КШ и ТЛБАП со стентированием за весь период наблюдения у пациентов группы КШ отмечалось значимое увеличение количества положительных результатов на фоне снижения общих затрат на 1572,6 руб.

7. При проведении неполной реваскуляризации в группах КШ и ТЛБАП со стентированием средняя стоимость симптоматической терапии в группе КШ была больше на 3108,8 руб., за период проведения оперативного вмешательства и на 9754,2 руб. меньше за весь период наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании оперативного вмешательства необходимо использовать данные экономического анализа для оптимизации тактики лечения в периоперационном периоде у больных ИБС.

С учетом клинической и фармакоэкономической эффективности у больных ИБС с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий при необходимости и возможности оправдано проведение полной анатомической реваскуляризации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка клинической эффективности с учетом экономических затрат при проведении стентирования и коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. //Материалы съезда по актульным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии). - Владикавказ Иристон. 2004. С.25 - 26. (соавторы Е.П. Дронова, В. В. Начинкин, Б.М. Шукуров, Ю.М. Лопатин).

2. Оценка эффективности неполной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. //Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Том 3 № 4. -Томск.- 2004.-С.192. (соавторы О.В. Илюхин, ЕЛ. Колганова, В.В. Начинкин, Б.М. Шукуров, Ю.М. Лопатин).

3. Скорость распространения пульсовой волны у больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий. // Тезисы доклада Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - Москва. - 2003. - С. 34. (соавторы О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Д.Л. Тарасов, Ю.М. Лопатин).

4. Хроническая сердечная недостаточность у больных ИБС при проведении коронарного шунтирования с аневризмэктомией левого желудочка. //Тезисы доклада Г Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва. - 2004. С. 86. (соавторы Е.П. Дронова, В В. Начинкин, Ю.М. Лопатин).

5. Клинико - фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС при проведении коронарного шунтирования. //Тезисы доклада Г Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва. - 2004. С. 85. (соавторы Е.П. Дронова, В.В. Начинкин, Ю.М. Лопатин).

6. Клинико - фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных с острым коронарным синдромом при проведении коронарного шунтирования. // Тезисы доклада Г Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва. - 2004. С. 85. (соавторы Е.П. Дронова, В.В. Начинкин, Ю.М. Лопатин).

7. Клинико - фармакоэкономические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных ИБС с аневризмой левого желудочка при проведении коронарного шунтирования. // Тезисы доклада Г Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва. - 2004. С. 84. (соавторы Е.П. Дронова,

8. В. Начинкин, Ю.М. Лопатин).

Научное издание

АЛЬ-БАСЛАНИ Асем Мохамед Хуссейн

НЕПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ

Автореферат Подписан к печати Формат 60 х 84/16/. Печать плоская. Бумага офсетная. Усл. - изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ -

Издательство Волгоградского Областного кардиологического центра 400008, Волгоград, ул. 2 - я Продольная ЗОА

- , »v î 3 т i

22 АПР 2005'

■' 1326

Оглавление диссертации Аль-Баслани, Асем Мохамед Хуссейн :: 2005 :: Волгоград

Введение.

Глава I Прямая реваскуляризация миокарда - стратегический метод лечения ИБС (Обзор литературы).

1.1 Стратегии реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца.

1.2 Результаты рандомизированных исследований по изучению эффективности прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

1.2.1 Непосредственные результаты.

1.2.2. Долгосрочные результаты.

1.3 Полная и неполная реваскуляризация.

1.4 Экономическая оценка эффективности реваскулярйзации миокарда.

Глава II Материалы и методы исследования.

2.1 Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования.

2.2 Экономический анализ эффективности прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

2.3. Статистическая обработка полученных данных.

Глава III Собственные результаты.

3.1 Общая характеристика группы пациентов ИБС, включенных в исследование.

3.2 Характеристика групп больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

3.3 Характеристика групп больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием, включенных в исследование.

3.4 Неполная реваскуляризация: КШ и ТЛБАП.

Глава IV Общие затраты и затратная эффективность лечения больных

ИБС, подвергнутых прямой реваскуляризации миокарда

4.1 Общие затраты на лечение больных ИБС, подвергнутых КШ с полной и неполной реваскуляризацией, в предоперационном периоде.

4.2 Общие затраты на лечение больных ИБС в предоперационном периоде, подвергнутых ТЛБАП со стентированием с неполной и полной реваскуляризацией

4.3 Общие затраты на лечение больных ИБС, подвергнутых КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда.'.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Аль-Баслани, Асем Мохамед Хуссейн, автореферат

Актуальность исследования:

Хирургические и эндоваскулярные методы, лечения прочно4 вошли в кардиологическую- практику как одни, из наиболее эффективных способов, лечения« ИБС. Оба метода активно? используются; при различной? степени: выраженности поражения коронарногокровотока. Известно, что оба метода могут быть использованы с одинаково высокой эффективностью при сходных клинических ситуациях. Несмотря на значительную : эффективность различных способов: реваскуляризации миокарда, в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки продолжает сохраняться* риск возникновения серьёзных сердечно-сосудистых осложнений:

Правильный выбор метода1 реваскуляризации миокарда* при* ИБС во

V, многом будет определять.прогноз для; жизни у каждого конкретного пациента. Большинство1 авторов (Акчурин Р.С, и: соавт., 2002; Савченко АЛ: и соавт., 2002; BrandiM!Jiet alt, 2002) сходятся во мнении, что полная реваскуляризация безусловно имеет лучшие показатели, нежели частичная. В этой группе больных в значительной- степени реже отмечены, эпизоды, возвратной» стенокардии и необходимость в повторных хирургических вмешательствах, но частота; летальных исходов? статистически достоверно- не отличалась. До настоящего времени не ясен вопрос о тактике- проведения- транслюминальнош баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при многососудистом поражении? коронарного русла (Zhang, Z. et al:, 2003): Одни: исследователи рекомендуют устранение всех имеющихся1 стенозов; другие - только стенозы «симптом; - связанных» артериш Существует мнение, что при проведении ТЛБАГГу больньк с многососудистым поражением на прогноз заболевания« в большей степени влияет не степень реваскуляризации,, а правильный выбор стеноза, наиболее ответственного за ишемизацию миокарда (Араблинский А.В:, 2000; Олейник А.О. и соавт., 2002; Олейник А.©:, И.Я., Довгалевский, 2002).

Безусловно; по срокам пребывания в стационаре, затратам: в послеоперационном периоде ТЛБАП; при сравниваемой: стоимости операции, выглядит предпочтительнее коронарного шунтирования (КШ), но её применение может быть ограничено рядом причин: многососудистое поражение, дистальное поражение артерии, наличие длительно существующей окклюзии, выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки и т.д.

Абугов С.А., и соавт., 1996; Белов Ю.В. и соавт., 2000; Azar AJ. et al. 1995; Cynthia A. et al. 2003). В этих случаях, нередко может проводиться ТЛБАП с неполной анатомической реваскуляризацией. В изученной нами литературе мы не встретили указаний насколько может быть обоснован, прежде всего, экономически данный метод лечения и имеется ли существенная разница в стоимости дальнейшего ведения этих больных в сравнении с группой, где была выполнена полная реваскуляризация (Knatternd G.L. et al., 1994; Kosinski A.S. et al.,1995).

Цель исследования

Оценить клинико-экономическую эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде и в течение года наблюдения после прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Сравнить клиническую эффективность полной и неполной анатомической реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

Новизна исследования

Впервые проведен анализ экономических затрат у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со агентированием с полной и неполной реваскуляризацией.

Оценена не только клиническая эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС, подвергшихся ТЛБАП и КШ но и проанализированы общие затраты, их структура при выполнении неполной реваскуляризации миокарда и проведён экономический анализ "затраты - эффективность" в раннем послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.

Показано, что проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет снизить среднюю стоимость симптоматической терапии за период проведения КШ на 1570,2 руб:, за амбулаторный этап наблюдения - на 2659,2 руб. В группе ТЛБАП со стентированием при меньшей стоимости симптоматической терапии за время проведения вмешательства, в течение года отмечается увеличение затрат на 3234,1 руб.

Практическая ценность работы

Показано значение фармакоэкономического анализа для оптимизации тактики лечения в предоперационном периоде у больных ИБС.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном кардиологическом центре. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При анализе эффективности лечения больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со стентированием, целесообразно опираться не только на клинико-инструментальную оценку состояния пациентов, но и на данные экономического анализа.

Публикация и апробация работы

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на I Общероссийском съезде, V конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), Съезде по актуальным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии) (Владикавказ Иристон, 2004).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 172 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий источника (27 отечественных и зарубежных). Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Неполная реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца: клинико-экономические аспекты"

ВЫВОДЫ:

4. Проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе ТЛБАП со стентированием позволяет повысить эффективность на фоне увеличения прямых медицинских затрат на 6084,7 руб. в раннем периоде после вмешательства и на 2850,4 руб. за весь период наблюдения и уменьшить количество повторных вмешательств. Однако, при меньшей стоимости симптоматической терапии за время проведения вмешательства, в течение года отмечается увеличение затрат на 3234,1 руб. по сравнению с группой неполной реваскуляризации.

7. При проведении неполной реваскуляризации в группах ЮЛ и ТЛБАП со стентированием средняя стоимость симптоматической терапии в группе КШ была больше на 3108,8. за период проведения оперативного вмешательства и на 9754,2 руб. меньше за весь период наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании оперативного вмешательства необходимо использовать данные экономического анализа для оптимизации тактики лечения в предоперационном периоде у больных ИБС.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Аль-Баслани, Асем Мохамед Хуссейн

1. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В. Баллонная коронарная ангиопластика при многососудистом поражении коронарного русла //Материалы 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996. С. 71.

2. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В. Эффективность баллонной коронарной ангиопластики в лечении больных с многососудистым поражением коронарного русла //Анналы НЦХ РАМН, 1996; С. 145-167.

3. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС. Русский медицинский журнал, том 10-19,2002.

4. Беленков Ю.Н., А.П. Савченко, Ю.Г. Матчин Современные принципы коронарной ангиографии. Сердце. Журнал для практикующих врачей. Том 1, №6(6), 2002, С. 265-268.

5. Беленков Ю.Н., P.C. Акчурин, А.П. Савченко, A.A. Ширяев, Б.А. Руденко. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология, 5,2002. С. 42-47.

6. Белов Ю.В., Россейкин Е.В. Адекватность реваскуляризации миокарда -«краеугольный камень» успешной коронарной хирургии. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 6-й. М. 2000;50.

7. Бокерия Л.А., Р.Г. Гудкова. Сердечно-сосудистая хирургия 2001 Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, С. 5-18.

8. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использования анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии. //Кардиология 1997. 37 (9).- С. 70 80.

9. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева O.A. Роль клинического фармаколога в современном лечении хронической сердечнойнедостаточности. //Клиническая фармакология и терапия.- 2000. 9 (4).-С. 53-58.

10. Либис P.A., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с сердечной недостаточностью. //Кардиология.-1996 (11).- С. 13 17.

11. Мазаев В.П. Клинико-ангиографическая характеристика ишемической болезни сердца: Дис. Док. Мед. Наук. М., 1982.

12. Окушко Н.Б., Исакова Л.Е., Фрид Э.М., Энсор Т. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения. Учебное руководство. Кемерово.- 2000.- С. 50 108.

13. Орлов В.А, Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения. Обзор литературы. //Здравоохранение Российской Федерации. -1997; (2).-С. 1-16.

14. Рабкин И.Х., Абугов A.M., Бабуношвили A.M. и др. 12-летний опыт коронарной ангиопластики. //Материалы собрания Российской академии медицинских наук. М., 4-7 апреля 1995 г.

15. Рабкин И.Х., Абугов A.M., Шабалкин Б.В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии //Кардиология. 1973, 11,; С. 15-19.

16. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Гетман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина, 1987. 408 С.

17. Саакян Ю.М., Абугов С.А., Пурецкий М.В. Результаты баллонной дилатации симптом связанной артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Ангиология и сердечно - сосудистая хирургия 1997;1:4-14.

18. Савченко А.П., Абдуллин М.И., Матчин Ю.Г., Наумов В.Г. Особенности клинического течения и ангиографической картины при хронической окклюзии коронарной артерии. Вестник рентгенологии и радиологии 2000;4:4-10.

19. Савченко А.П., Абдуллин М.И., Матчин Ю.Г., Лякишев A.A., Миронова И.Ю., Наумов В.Г. Непосредственные и отдаленные результатыэндоваскулярной реканализации при хронической окклюзии коронарной артерии. Кардиология 2001, С. 55-61.

20. Савченко А.П., Матчин Ю.Г., Смирнов М.А., Лякишев А.А. Количественная и качественная оценка рентгеноморфологии рестеноза коронарной артерии после баллонной ангиопластики и стентирования. Вестник рентгенологии и радиологии 1999;4:4-13.

21. Савченко А.П., Саед И., Лякишев А.А. Предикторы рестеноза коронарных артерий у больных ИБС после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики //Тер. Архив, 1995, 3; С. 198-200.

22. Савченко А.П., Саед И., Лякишев А.А. Сопоставление рентгеноморфологии атеросклеротических бляшек и частоты развития рестеноза после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики //Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, 4; С. 25-28.

23. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. Под редакцией Бураковского, В.И, Бокерия Л.А. М.- "Медицина ".- 1989.- С. 26 -586.

24. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии СПб.: Питер Паблишинг.,1998.

25. Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В., Жорин С.П. Тотальная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 6-й. М 2000;59.

26. Ambrose J., Alexopoulos D. Thrombolysis in Unstable Angina: Will the Beneficial Effects of Thrombolytic Therapy in Myocardial Infarction Apply to Patients with Unstable Angina? //J Journal of the American College of Cardiology, 1989, 13; 1666-1671.

27. Ambrose J., Winters S., Arora R. et al. Angiographic Evaluation of Coronary Artery Morphology in Unstable Angina // Journal of the American College of Cardiology, 1986, 7; 472-478.

28. Ambrose J., Winters S., Arora R. et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction // Journal of the American College of Cardiology, 1985, 16; 1233-1238.

29. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke: the French Study of Aortic Plaques in Stroke Groups. New England Journal of medicine, 1996; 334:1216-1221.

30. Azar A J. Detre K, Goldberg S. et al: A meta-analysis on the clinical and angiographic outcomes of stents vs. PTCA in the different coronary vessel sizes in the Benestent-1 and Stress-1/2 trials. Circulation 92:1-475. 1995.

31. Baim DS, Levine MJ, Leon MB, et al: Management of restenosis within the Palmaz-Schatz coronary stent (the US multicenter experience). The US Palmaz-Schatz Stent Investigators. American Heart Journal. 71:364-366. 1993.

32. Bittl J.A., Advances in coronary angioplacty. New England Journal of medicine 1996; 335: 1290 1302.

33. Bourassa M.G., Campean L. et al. Changes in grafts and coronary arteries after saphenous vein aortocoronary bypass surgery: results at repeat angiography. Circulation 1982; 67:90-97.

34. Bourassa M.G., Holubkov R., Yeh W., et al. Strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease (a reportfrom the 195-1986 NHLBI PTCA Registry). // American Heart Journal, 1992; 70: 174.

35. Bourassa M.G., Knatternd G.L., Pepine G.J., et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study: Improvement of cardiac ischemia at I year after PTCA and CABG. Circulation (Nov. 1) 1995; 92 (supple):l-7.

36. Bourassa M.G., Yeh W., Holubkov R., et al. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA (a report from NHLBI PTCA Registry). European Heart Journal 19:103 111, 1998.

37. Brand M.J., Rensing B.J., Morel M.M., et al. Effeceing of completeness revascularization to survival with out events in long term outcome after one year follow up. Journal of the American College of Cardiology^ 2002; 39: 559 -64.

38. Breisblatt W.M., Barnes I.V., Weiland F. et al. Incomplete Revascularization in Multivessel Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty: The Role for Stress Thallium-201 Imaging// Journal of the American College of Cardiology, 1988, 11; 1183 1190.

39. Bruschke A., Kramer J., Bai E., et äl. The dynamics of progression of coronary atherosclerosis studied in 168 medically treated patients who underwent coronary arteriography three times // American Heart Journal. -1985. V. 117, N 2. - P. 296-305.

40. Burker E., Blumenthal J., Feldman M., et al. Depression in male and female patients undergoing cardiac surgery. //British Journal Clinical Psychology. -1995; 34.-P. 119-128.

41. Bush H., Jakubouski J., Curl G., Deykin D. et al. The natural history of endothelial structure and function in arterialized vein graft // Journal Vascular Surgery. 1986. - 3. - P. 204-215.

42. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patient with multivessel disease. New England Journal of medicine, 1996; 335, p. 217-225.

43. CABG or PTCA+ stent for treatment patients with multivessel coronary disease. Canadian Medical Association Journal. 2001, 164(12):1742.

44. CABRI Trial Participants: First year results of CABRY (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). Lancet 1995; 346: 1179- 1183.

45. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J. Et al. Atherosclerosis and late closure of aorto-coronary saphenous vein grafts: seqential angiographic studies at 2 week, 1 year, 5 to 7 years and 10 to 12 years after surgery. Circulation 1983;68: Suppl. 2:1-7.

46. CASS Principal Investigators and their associates: Myocardial infarction and mortality in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) randomized trial. New England Journal of medicine 1984; 10:750-754.

47. Chaitman B.R., Rosen A.D., Williams D.O., et al. Myocardial infarction and cardiac mortality in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) randomized trial. Circulation, 1997; 96:2162-2170.

48. Charles D.J., Isley M.B., Michel B., Ablett B. Percutaneaus transluminal Coronary angioplasty in multilesion desease: complete revascularization. Depattament of Cardiology; Dunedin Publish hospital, Dunedin, New Zealand. 2001. p. 371.

49. Chen L., Chester M., Croock R. Differential Progression of Complex Culprit Stenosis in Patients With Stable and Unstable Angina Pectoris // J. Am. Coll. Cardiol., 1996,28,3; 423-431.

50. Claude Fanelli, Robert Aronoff. Restenosis following coronary angioplasty // American Heart Journal, 1990, 119,2; 357-368.

51. Clinical and Economic effectiveness in' patients with Hivessel disease after PTCA with stent and GABS Single Center in USA experience. American Heart Journal. Vol 145,1 issuer, 2003. P.334 - 342.

52. Cohen E.A., Schwartz L. Coronary Artery Stenting: Indications and Cost Implications. Progress in Cardiovascular Diseaseas, 1996, 2, pp. 83-110.

53. Conti C.R. Thoughts about PTCA and problem of restenosis // Clinical Cardiology, 1990,13; 589-590.

54. Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation. Lancet 1995; 346:1179-84.

55. Coronary Angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341:573-580.

56. Cukingham R.A., Carey J.S., Witing J.H. et al. Influence of complete coronary revascularization on relief of angina // Journal Thoracic Cardiovascular Surgery, 1980,79; 188-193.

57. Cynthia A. Yock, MS Derec B., Boothroyrd, Dondlas K., Qwens, A.M. Grarber, M.F. Miatky. Cost effectiveness of bypass surgery versus stenting in patients with multivessel coronary artery disease. The American Journal of Medicine. 2003. p. 382 -389.

58. Danchin N., Caoor R., Dibon N. et al. Changes in immediate outcome of PTCA in multivessel coronary artery disease: Implications for the interpretation of randomized trials of PTCA versus CABG // Circulation, 1995, 92; 471-475.

59. Delacretaz E., Meier B. Therapeutic strategy with total coronary artery occlusions. American Journal Cardiology 1997; 79: 185 187.

60. Detre K., Takaro T., Hultgren H. Long-term mortality and morbidity results of Veteran Administration randomised trial of coronary artery bypass surgery // Circulation. 1985. - V. 72. - Sup. - P. 84-89.

61. DiSciascio G., Cowley M.J., Vetrovec G.W. et al. Triple Vessel Coronary Angioplasty: Acute Outcome and Long-Term Results // Journal of the American College of Cardiology, 1988,12; 48-54.

62. Doubilet P., Weinstein M., Mc Neil B. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine. // New England Journal of medicine. 1986; 314 (4). -P. 253 - 255.

63. Dugan F.A. Selection of therapy in the management of coronary artery disease // Journal State Med.Soc.- 1986. V. 135, N 5. - P. 61-65.

64. Editorial. BARI, CABRI, EAST, GABI and RITA: coronary angioplasty on trial. Lancet 1990; 335:1315-16.

65. European Coronary Surgery Study Group: Coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Survival at two years. Lancet 1979; 1:889-892.

66. Faxon D.P., Ghalilli K., Jacobs A.K. The Degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angioplasty. American Heart Journal. 123:854, 1992.

67. Ferraz M., O Brien B. Cost Effectiveness Analysis of Urate Lowering Drugs in nontophaceous Gouty Arthritis. //Journal Rheumatology. 1995; 22 (5). -P. 908-914.

68. Feyter P.S., Serruys P.W., Under F., et al. Bypass Surgery versus stenting for treatment of multivessed disease in patients with unstable angina compared with stable angina. Circulation 2002:105; p. 2367 72.

69. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation): CABRI trial participants. Lancet 1995; 346:1179-1184.

70. Fischman D.K., Leon M.B., Bairn D.S. et al. A randomized comparison of coronarystent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. New England Journal of medicine 1994; 331:496-501.

71. Foster E.D. Reoperation for coronary artery disease // Circulation. 1985. -72. - Suppl.5. - P. 59.

72. Gabriel S. Economic evaluation using mathematical models: The case of misoprostol prophylaxis. //Journal Rheumatology. 1995; 22 (7). - P. 1412 -1414.

73. Goy J., Eeckhout E., Burnand B., et al. Coronary angioplasty versus left interal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet 1994; 343:1449-1453.

74. Grines C., Booth D., Nissen St. et al. Mechanism of acute myocardial infarction in patients with prior coronary artery bypass grafting and therapeutic implications // American Heart Journal. 1990. - 65, N 20. - P. 1292-1296.

75. Grover F.L., Hammermeister K.E., Shroyer L.W. Quality initiatives and the power of database:what they are and how they run. Annals of the Thoracic Surgery. 1995.-Vol.60-P. 1514-1521.

76. Hamman W., Reimers J., Ischinger T., et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patient with symptomatic multivessel coronary disease. New England Journal of medicine, 16/1994, vol. 331:1037-1043.

77. Henderson R. The Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA) trial protocol: a long term study of coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery in patients with angina. British Heart Journal. 1989; 62: 411414.

78. Hendricks G. on behalf of the Benestent Study Group: Benestent II pilot study: In hospital results of phases 1, 2, 3 and 4. Circulation 92:1-279. 1995 (abstr,suppl 1).

79. Hirshfeld J., Schwartz J., Jugo R., et al. Restenosis after coronary angioplasty: A multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. Journal of the American College of Cardiology 1991; 18:647-648.

80. Horowitz D.R., Tuhrim S., Budd J., et al. Aortic plaque in patients with brain ischemia: diagnosis by transesophageat echocardiography. Neurology 1992; 42:1602-1604.

81. Iezzoni L.I. Risk adjustment for medical" effectiveness research: an overview of conceptual and methodological consideration. Journal of the Investing in Medicine-1995 -Vol. 43 .P. 13 6-143.

82. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997; 96:1761-1769.

83. Investigating Health Services. Research Methods in Health. Costing health services: Health economics with Ian Rees Jones. //Buckingham -Philadelphia: Open University Press. 1997. - P. 79 - 98.

84. Jackson G. Stable angina: drugs, angioplasty or surgery? // European Heart Journal. 1997. 18 (Suppl. B): B2-B10.

85. Jacobs P. Economic dimensions of the health care system, in The Economics of Health and Medical Care, ed 3. //Gaithersburg, Md., Aspen. 1991. - P. 47 -48.

86. Jones E., Craver J., Guyton R., et al. Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation. Journal of the American College of Cardiology 51:7, 1983.

87. Kakos G.S., Oldham H.N., Dixon S.H. et al. Coronary artery hemodynamics after aortocoronary artery vein bypass: an experience evaluation //Journal Thoracic Cardiovascular Surgery. 1972. - V. 63. - P. 849.

88. Kastrati A., Schomig A., Elezi S. et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. Journal of the American College of Cardiology 1997; 30: 1428-1436.

89. King S., Lembo N., Weintraub W., et al. Emory angioplasty versus surgery trial (EAST): design, recruitment, and baseline description of patients. The American Journal of Cardiology 2000; 747-752.

90. Kings S.B., Lambo N.J., Weintraub W.S., et' al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery: Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). New England Journal of medicine 1994; 331:1044-1050.

91. Kings S.B., Lambo N.J., Weintraub W.S., et al. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). New England Journal of medicine 1994; 331:10411044.

92. Kosinski A.S, Barnhart H.X, Weintraub W.S., et al. Five year outcome after coronary surgery or coronary angioplasty: results from Emory angioplasty vs. surgery trial (EAST). Circulation 1995; 92:1-543.

93. Kuppermann M., Luce B., Mcgoven B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. //Circulation.- 1990; 81. P. 91 -100.

94. Louagie Y., Jamart J., Buche M et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse in-hospital outcome. Annals of the Thoracic Surgery, 1995, V.59, p. 1141-1149.

95. Macaya C., Serruys P.W., Ruygrok P. et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: One year clinical follow-up of the BENESTENT-II pilot study. Circulation: 1996;93:412-422.

96. Mangano D. Cardiovascular morbidity and CABG surgery: a perspective: epidemiology, costs, and potential therapeutic solution. //Journal Cardiovascular Surgery. 1995; 10. - P. 366 - 368.

97. Meier B. Chronic total coronary occlusion angioplasty. Cathet Cardiovascular Diagn ostic 1989; 17: 212 217.

98. Meier B. Total coronary occlusion: a different animal. Journal of the American College of Cardiology 1991; 17:50B-57B.

99. Myler R.K., Shaw R.E., Stertzer S.H. et al. Unstable Angina and Coronary Angioplasty//Circulation, 1990, 82; 88-95.

100. Myler R.K., Topol E.J., Shaw R.E., et al. Multiple vessel coronary angioplasty: Classification, results and patterns of restenosis in 494 consecutive patients. Cathet Cardiovascular Diagnostic 1987; 13:4-8.

101. Nobuoshi M., Kimura K., Nosaka H., et al. Restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty: Serial angiographic follow-up of 229 patients. Journal of the American College of Cardiology 1998; 12:616-619.

102. Pepper J. Severe morbidity after coronary artery surgery. //European Heart Journal. 1999. - vol. 20. - P. 921 - 922.

103. Pocock S.J., Henderson R.A., Ricards A.F., et al. Meta-analysis of randomized trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-1189.

104. Pocock S.J., Henderson R.A., Rickards A.F., et al. Meta analysis of randomized trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. -Lancet.-l995; 346:1184- 1189.

105. Puma J.A., Sketch M.H., Itching J.E. et al. Peracutaneus revascularization of chronic coronary occlusions: An overview. Journal of the American College of Cardiology 1995; 26:1 126.

106. RITA Trial Participants. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341: 573-580.

107. Sawada Y., Nosaka H., Kimura T. et' al. Initial and six-month outcome of Palmas—Schatz stent implantation: STRESS/BBENESTENT equivalent versusnonequivalent lesions. Journal of the American College of Cardiology 1996; 27: Suppl. A: 252A.

108. Schaff H.V. Gersh B.J, Pluth J.R, et al. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: Results 10 to 12 years after surgery in 500 patients. Circulation 68:11-200, 1983.

109. Schmitz HJ., Von Essen R., Meyer J. et al. The role of balloon size for acute and angiographic results in coronary angioplasty // Circulation, 1984, 70; 295.

110. Schomig A, Kastrati A. Mudra H, et al: Four-year experience with Palmaz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissection with threatened or present vessel closure. Circulation 90:2716-2724. 1994.

111. Sculpher M.J., Seed P., Henderson R.A., et al. Health service costs of coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1994; 344:927-30.

112. Sellier P., G. Chatellier, M. Dagrosa-Boiteux, C., et al. On behalf of investigation of the PERISCOP study. European Heart Journal 2003; 24:916 -926.

113. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of ballon -expandablestent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT study group. New England Journal of medicine 1994; 331:489-495.

114. Serruys P.W., Emanuelsson H., van der Giessen W., et al. Heparin coated Palmaz—Schatz stents in human coronary arteries: Early out-come of the BENESTENT II Pilot Study. Circulation 1996; 93:412-422.

115. Serruys P.W., Under F., Sonsa J.E., et al for the Arterial Revascularization Therapies Study Group. 2001. 344:1117 24.

116. Serruys P.W. on behalf of the Benestent Study Group:Benestent II pilot study: 6-Month follow up of phases 1.2.3. Circulation 92-1-542, 1995 (abstr, suppl. 1)

117. Sirnes A., Golf S., Myreng Y., et al. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO): A randomized controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. Journal of the American College of Cardiology 1996; 28:1444-145.

118. Schaff H.V. Gersh B.J, Pluth J.R, et al. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: Results 10 to 12 years after surgery in 500 patients. Circulation 68:11-200, 1983.

119. Schmitz HJ., Von Essen R., Meyer J. et al. The role of balloon size for acute and angiographic results in coronary angioplasty // Circulation, 1984, 70; 295.

120. Schomig A, Kastrati A. Mudra H, et al: Four-year experience with Palmaz-Schatz stenting in coronary angioplasty complicated by dissection with threatened or present vessel closure. Circulation 90:2716-2724. 1994.

121. Sculpher M.J., Seed P., Henderson R.A., et äl. Health service costs of coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1994; 344:927-30.

122. Sellier P., G. Chatellier, M. Dagrosa-Boiteux, C., et al. On behalf of investigation of the PERISCOP study. European Heart Journal 2003; 24:916 -926.

123. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of ballon -expandablestent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT study group. New England Journal of medicine 1994;331:489-495.

124. Serruys P.W., Emanuelsson H., van der Giessen W., et al. Heparin coated Palmaz—Schatz stents in human coronaiy arteries: Early out-come of the BENESTENT II Pilot Study. Circulation 1996; 93:412-422.

125. Serruys P.W., Under F., Sonsa J.E., et al for the Arterial Revascularization Therapies Study Group. 2001. 344:1117 24.

126. Serruys P.W. on behalf of the Benestent Study Group :Benestent II pilot study: 6-Month follow up of phases 1.2.3. Circulation 92-1-542, 1995 (abstr, suppl. 1).

127. Sirnes A., Golf S., Myreng Y., et al. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO): A randomized controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. Journal of the American College of Cardiology 1996; 28:1444-145.

128. Simoons M.L. Myocardial tevascularization: bypass surgery or angioplasty?. New England Journal of medicine 1996; 335:275-277.

129. Takarano T., Hultgen H.N., Lipton M.J., et al. The VA Cooperative Randomized Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1976; 51:Suppl. 3:107.

130. The Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BAR!) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. New England Journal of medicine 1996; 335:217-225.

131. Thomas E.S., Most A.S., Williams D.O. Coronary Angioplasty for Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: Follow-up Clinical Status // American Heart Journal., 1988,115; 8-13.

132. Tyras D.H., Barrier H.B., Kaiser G.C., et al. Long-term results of myocardial revascularization. American Heart Journal. 44:1290, 1979.

133. Van den Brand M.J., Rensing B.J., Morel M.M., et al. The effect of Completeness of revascularization on event Free Survival at one year in the ARTS Treal. Journal of the American College of Cardiology, 2002:39:559 -64.

134. Varnauskas E. and CASSG. Survival, myocardial infarction and employment status in a prospective randomised study of coronary bypass surgery // Circulation. 1985. - V. 72. - Sup. 5. - P. 90-101.

135. Weintraub W.S., Becker E.R., Mouldin P.D., et al. Cost of revascularization over eight year in the randomized and ehgible patients in the emory angioplasty. American Heart Journal. 2000, 86: p.747 -752.

136. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collabortation. Lancet 1994; 344:563-70.

137. Zhang Z., Elizabeth M., Mahoney, et al. Bypass surgery may relieve chest Pain better than angioplasty+stent. Journal of the American Heart Association, Dallas, 2003, 16.