Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Особенности нарушений системы гемостаза при лечении хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназы

На правах рукописи

ЕФРЕМОВА Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗЫ

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569293

Барнаул-2015

2 О МАЙ 2015

005569293

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук

Мамаев Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

Поспелова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, заведующая кафедрой

Стуров Виктор Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, центр постдипломного медицинского образования

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России)

Защита диссертации состоится «24» июня 2015 г. в (Рч. на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайте www.agmu.ru

Автореферат разослан и^сОс^Рс 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Буевич Евгений ИвановичпР°ФессоР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронический миелолейкоз (XMJI) - гемобластоз из группы миелопролиферативных заболеваний (МПЗ). Среди лейкозов около 15-20% приходится на долю XMJI. Дебют заболевания у большинства пациентов встречается в трудоспособном возрасте, что определяет социальную значимость данной нозологии [Туркина А.Г. и др., 2005; Волкова М.А. и др., 2007; Ломаия Е.Г. и др., 2009; Виноградова О.Ю., 2011; Greenlee R.T. et al., 2001; Hehlmann R. et al., 2003; Cortes J., 2004; Höglund M. et al., 2013]. С появлением в лечебном арсенале гематологов ингибиторов BCR-ABL-зависимой тирозинкиназы (НТК) ХМЛ стал потенциально излечимым заболеванием, поскольку появилась возможность элиминировать патологический опухолевый клон. В результате широкого внедрения в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназы при ХМЛ значительно увеличилась общая и безрецидивная выживаемость [Kantarjian Н.М. et al., 2012; Jabbour E. et al., 2014]. Несмотря на высокую эффективность такой терапии, у части пациентов не удается достичь оптимального ответа в связи с развитием резистентности к терапии и наличия осложнений [Зарицкий A.IO. и др., 2007; Поспелова 'Г.И. и др., 2011; Hochhaus A. et al., 2009; Rosti G. et al., 2009; Shah N.P. et al., 2010; Cortes J.E. et al 2010; Kantarjian H.M. et al., 2011; 2012; Larson R.A., 2012; Jabbour E. et al., 2014; Ross D.M., Hughes T.P., 2014]. Снижение стандартных доз ИТК или прерывание терапии является одним из механизмов резистентности [Челышева ЕЛО., 2012; Ломайя Е.Г. и др., 2013; Шуваев В.А. и др., 2013]. Кроме того, у части больных ХМЛ снижена приверженность терапии, и до 10 % пациентов отказываются от применения ИТК [Челышева ЕЛО. и др., 2013; Darkow T. et al., 2007; Baccarani M. et al., 2012] в связи с возникновением осложнений, в том числе геморрагических.

Нарушения системы гемостаза на фоне хронических МПЗ часто осложняют их течение и становятся причиной смерти таких больных [Lederman Н.М., Fieldston E., 2006; Falanga A., Marchetti M., 2012; Patrono С., Rocca В., De Stefano V., 2013]. У одного и того же пациента тромботические осложнения и кровотечения способны последовательно сменять друг друга [Spivak J.L. et al., 2003; Patrono

С., Rocca В., De Stefano V., 2013], что значительно усложняет тактику ведения и требует выявления и устранения дефектов коагуляции. Нарушения системы свёртывания могут быть связаны как с течением самого заболевания, так и с использованием лекарственных средств [Лычев В.Г., 1975; Баркаган З.С., 1988; Елыкомов В .А., 1988; Fenaux Р., Simon М., Caulier М.Т., 1990; Schafer A.I., 1984].

Таким образом, анализ представленной проблемы свидетельствует об актуальности изучения особенностей системы свертывания у больных ХМЛ на фоне лечения ингибиторами тирозинкиназы.

Степень разработанности темы исследования

Частота геморрагических и тромботических осложнений терапии ИТК значительно отличается в многочисленных исследованиях, посвященных изучению их эффективности и безопасности [O'Brien S.G. et al., 2003; Preudhomme С. et al., 2010; Saglio G. et al., 2010; Giles F.J. et al., 2010; Kantarjian H.M., 2011; Larson R.A., 2012]. В настоящее время уже детально изучены механизмы действия онкогематологических средств, однако влияние терапии ИТК на компоненты и звенья системы гемостаза не определено.

Цель исследования

Определить роль изменений системы гемостаза в формировании геморрагических и тромботических осложнений у больных хроническим миелолейкозом при терапии ингибиторами тирозинкиназы.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в практику работы гематологической службы регионов Сибири опросник, позволяющий документировать частоту геморрагических и тромботических нарушений у больных хроническим миелолейкозом.

2. Уточнить распространённость факторов тромбогенного риска и их влияние на реализацию тромботических событий при лечении хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназы.

3. Изучить информативность современных интегральных способов оценки эффективности коагуляции (тест генерации тромбина и тромбоэластография) у больных хроническим миелолейкозом.

4. Уточнить генез геморрагических осложнений на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы хронического миелолейкоза, предложить метод коррекции таких осложнений.

5. Изучить особенности системы свертывания больных хроническим миелолейкозом при разных вариантах ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы.

6. Определить наличие связи между повышением уровня гомоцистеина и наличием полиморфизма гена MTHFR:6770T на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы больных хроническим миелолейкозом.

7. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при наличии геморрагических осложнений на фоне лечения ингибиторами тирозинкиназы больных хроническим миелолейкозом.

Научная новизна

В результате анализа клинических проявлений и многочисленных нарушений системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом на фоне таргетной терапии ингибиторами BCR-ABL-зависимой тирозинкиназы впервые установлено, что кровоточивость у таких больных обусловлена не только изолированными, но и комбинированными нарушениями системы гемостаза, включающими нарушения конечного этапа свертывания, дисфункцию тромбоцитарного гемостаза, неполноценность фактора Виллебранда.

Впервые показано, что у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии иматиниба мезилатом формируется снижение скорости образования фибринового сгустки и ухудшение его свойств. В то же время у большинства больных (57 %) при проведении таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы повышается активность коагуляционного фактора XIII.

Впервые обнаружен синдром Виллебранда без изменения показателя Ratio (VWF:RCo/VWF:Ag) и уточнена частота

возникновения приобретенной болезни Виллебранда на фоне таргетной терапии хронического миелолейкоза.

Впервые у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы показана высокая частота выявления факторов риска тромбообразования, как гематогенных, так и не связанных с патологией гемостаза. Не было факторов риска развития тромботических нарушений лишь у 10 % пациентов.

Представлены особенности нарушений системы гемостаза в зависимости от ответа на лечение ингибиторами тирозинкиназы. Впервые установлена высокая частота гиперпродукции коагуляционного фактора VIII у больных хроническим миелолейкозом с отсутствием гематологического ответа на терапию. У больных без цитогенетического ответа феномен гипергомоцистеинемии встречается чаще, чем при наличии цитогенетической ремиссии.

Теоретическая значимость работы

В диссертационной работе представлены теоретические аспекты формирования дисфункции системы гемостаза на фоне таргетной терапии хронического миелолейкоза и обоснованы перспективы распознавания дефектов системы гемостаза у таких больных. Полученные результаты расширяют современные знания о патогенезе кровоточивости, возникающей у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами BCR-ABL-зависимой тирозинкиназы.

Практическая значимость работы

1. В диссертационной работе показана целесообразность использования разработанного опросника, позволяющего документировать наличие и варианты геморрагических и тромботических нарушений на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы, с целью формирования группы больных хроническим миелолейкозом, нуждающихся в расширенном исследовании системы гемостаза.

2. Для обнаружения дисфункции конечного этапа свёртывания крови на фоне терапии иматиниба мезилатом

целесообразно использовать показатели МСБ, СБТ и угол альфа тромбоэластограммы.

3. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при наличии геморрагии у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы позволяет уточнить дефект системы гемостаза и определить вариант гемостатической терапии.

4. У больных хроническим миелолейкозом нередко возникает дисфункция молекулы фактора Виллебранда, что целесообразно учитывать при интерпретации результатов исследования системы гемостаза.

5. Транексамовая кислота ослабляет геморрагические проявления у больных хроническим миелолейкозом с комбинированными нарушениями системы гемостаза.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование 104 больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами ВСЯ-АВЬ-зависимой тирозинкиназы. Для уточнения влияния таргетной терапии на систему гемостаза обследованы 18 больных хроническим миелолейкозом, которым не применялись ингибиторы тирозинкиназы. Объект исследования - больные хроническим миелолейкозом, наблюдавшиеся в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г Барнаул. Предмет исследования -изучение особенностей системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы. Вариант распределения данных и статистическая значимость различий в выборках определены методами математической статистики.

В диссертационной работе были использованы общенаучные (анализ данных, синтез) и частные научные методы (клинические, лабораторные, статистические).

Основные положения, выносимые на защиту 1.Для хронического миелолейкоза характерно наличие большого числа протромбогенных нарушений системы гемостаза (увеличение эндогенного тромбинового потенциала,

гипергомоцистеинемия, гиперпродукция коагуляционных факторов VIII и IX, полиморфизмы F2:20210 G/A и F5:1691 G/A и др.). В то же время частота тромбозов, инфарктов, ишемических инсультов не увеличивается у этой группы больных.

2.Гипергомоцистеинемия при хроническом миелолейкозе на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы встречается в 30 % случаев. Связи между гипергомоцистеинемий и наличием полиморфизма MTHFR:677 ОТ не имеется. Частота гипергомоцистеинемии у больных хроническим миелолейкозом без полного цитогенетического ответа выше в сравнении с больными, имеющими цитогенетическую ремиссию (45 и 20 % соответственно).

3.У больных хроническим миелолейкозом при терапии иматиниба мезилатом формируется дисфункция конечного этапа свертывания.

4. При хроническом миелолейкозе приобретенная болезнь Виллебранда наблюдается лишь у 3 % больных, хотя функциональная неполноценность этого мультимерного протеина встречается значительно чаще (24 % больных).

5.У больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы частота геморрагических проявлений увеличивается. У них преобладает кровоточивость по микроциркуляторному типу. Субконъюнктивальное кровоизлияние является одним из наиболее частых вариантов кровоточивости при лечении иматиниба мезилатом (15 % больных). Геморрагические нарушения связаны с тромбоцитопенией лишь у части больных хроническим миелолейкозом (14 %). Комбинация дефектов системы гемостаза (дисфункция конечного этапа свертывания, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, неполноценность молекулы фактора Виллебранда) является причиной кровоточивости у большинства больных при лечении ингибиторами тирозинкиназы.

6. Использование транексамовой кислоты ослабляет геморрагические проявления, возникающие вследствие дисфункции конечного этапа свёртывания и нарушений тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим миелолейкозом.

Личный вклад автора

Клиническое обследование больных проведено лично автором. Про-веден анализ амбулаторных карт больных ХМЛ. Разработан опросник для выявления наличия кровоточивости и тромботических осложнений у пациентов исследуемой группы. Написан обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено обобщение полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации, оформлены диссертация и автореферат. Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при наличии кровоточивости у больных ХМЛ. Статистическая обработка полученных результатов обследования осуществлена с использованием компьютерных алгоритмов Excel, Statistica 6.1.

Апробация результатов диссертационной работы

Материалы диссертации были представлены на VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Патология гемостаза - общеклиническая проблема» (Санкт-Петербург, 2013), на конференции «Медицинская наука и здравоохранение», посвященной 60-летию АГМУ (Барнаул, 2014), на открытом заседании лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в лечебном процессе Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», гематологического отделения ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница». Полученные данные используются на цикле «Гематология» для студентов 6 курса лечебного факультета, а также на циклах повышения квалификации врачей ПП «Трансфузиология» и ОУ «Трансфузиология» на кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследований

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, характеристики групп обследованных больных и здоровых людей, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложений. Библиографический указатель включает 262 источника, из них - 54 отечественных и 208 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и содержит 52 таблицы.

Материалы и методы исследования

Материалом для данного исследования послужили клинические данные и образцы крови 104 пациентов старше 18 лет с установленным диагнозом XMJI, которые наблюдались в консультативной поликлинике КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул) с 2012 по 2014 год. Больные с нарушением печеночной, почечной, сердечной деятельности, статусом по шкале ECOG>3, беременные и кормящие, а также пациенты с другими первичными злокачественными образованиями, являющиеся клинически значимым, в исследование не включались.

Мужчин было 42 больных, женщин - 62. Возраст на момент исследования составил 53,1±13,7 года. Большинству больных XMJI проводилась терапия иматинибом в дозе от 300 до 800 мг/сут 2 пациента принимали нилотиниб 800 мг/сут, терапия дазатинибом 100 мг/сут проводилась одному пациенту. Гематологический ответ зарегистрирован у 101 больного XMJI, из них 94 пациента имели полный гематологический ответ. Цитогенетический ответ установлен у 64 больных (61 %). Полный цитогенетический ответ выявлен у 61 пациента. Молекулярный ответ выявлен у 22 % больных XMJI. Кроме того, была выделена группа больных XMJI, у

которых клинические и лабораторные данные и образцы крови анализировали без влияния терапии НТК (п=18).

Исследование периферической крови, костного мозга, цитогенетическое исследование, а также определение BCR-ABL-транскрипта проводили согласно рекомендациям [Долгов В.В., Меньшиков В.В., 2012].

В диссертационном исследовании использовали следующие лабораторные показатели: протромбиновое время [Quick A.J., 1935], активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, содержание фибриногена [Clauss А., 1957], уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) [Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987], индуцированная агрегация тромбоцитов [Born G.V., 1962]; ХИа-зависимый лизис эуглобулинов [Ерёмин Г.Ф., Архипов А.Г.], активность антитромбина, скрининг нарушений в антикоагулянтной системе протеина С, активность коагуляционных факторов VIII, IX, XIII, антиген фактора Виллебранда, активность протеина С, ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда, уровень D-димера, активность плазминогена, уровень гомоцистеина, антикардиолипиновые антитела и антитела к ß2-гликопротеину I. Кроме того, определяли наличие волчаночного антикоагулянта и полиморфизмы генов, контролирующих синтез коагуляционного фактора V (F5:1691 G/A), протромбина (F2:20210 G/A), метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR:677 С>Т).

Тромбоэластография бедной тромбоцитами плазмы проводилась по технологии «ROTEM» с применением реагента Star-tern® (производитель «Теш Innovations GmbH», Германия). Показатели теста генерации тромбина определяли по методу Hemker [Hemker Н.С. et al., 2003] с использованием оборудования «Thrombinoscope bv», Нидерланды.

Нормальные показатели системы гемостаза были определены при обследовании 29 здоровых людей в возрасте от 30 до 68 лет.

Данные, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке [Мамаев А.Н., 2011]. Статистические методы анализа выполняли с учетом варианта распределения данных. Критерий Колмогорова-Смирнова использовали для определения соответствия нормальному распределению значений в выборке. При наличии нормального распределения статистическую

значимость различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Обобщённые результаты представляли в виде X±SD, где X - среднее арифметическое, SD — среднеквадратическое отклонение. При обнаружении выборочных распределений, отличных от нормального, для независимых выборок применяли непараметрический метод обработки данных - U-критерий Манна-Уитни. При помощи критерия анализировали качественные данные, при ожидаемых значениях менее 10 использовали поправку Йейтса. Статистически значимыми считали различия, при которых вероятность события была меньше 0,05. Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ «Excel» и «Statistica 6.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Тромботические осложнения и маркеры тромбофилнческого состояния у больных хроническим миелолейкозом

Известно, что тромбозы часто встречаются при МПЗ [Spivak J.L. et al., 2003; Lederman H.M., Fieldston E., 2006; Falanga A., Marchetti M., 2012; Patrono C„ Rocca В., De Stefano V., 2013]. В этой связи у наших больных ХМЛ была изучена частота обнаружения маркеров тромбофилнческого состояния на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы.

Показатели базовых коагуляционных тестов (АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, фибриноген) не отличались у больных ХМЛ и в контрольной группе. Не было выявлено дефицита антикоагулянтов (изучали уровень антитромбина, протеина С и эффективность антикоагулянтной системы протеина С). Обнаружено статистически значимое увеличение (р=0,001) уровня D-димера у больных ХМЛ по сравнению с группой контроля (454,3±440,6 и 118,1±120,2 соответственно). Кроме того, у больных ХМЛ выявлена умеренная депрессия фибринолитической системы, что проявляется статистически значимым угнетением ХИа-зависимого фибринолиза (14,2±9,9 мин у больных ХМЛ, 9,2±2,9 мин в контрольной группе; р=0,003) и снижением уровня плазминогена (95,7±11,6 % у изучаемой группы и 109,0±7,1 % в контрольной группе; р=0,001). Однако при индивидуальной оценке ни у одного из пациентов не было

выявлено снижения уровня плазминогена ниже нормативных показателей. Обнаружено статистически значимое увеличение у больных XMJI по сравнению с контролем уровня антигена фактора Виллебранда (131,9±49,8 и 109,0±25,7 соответственно; р=0,03) и активности коагуляционного фактора XIII (135,0±30,5 и 116,1±11,6; р=0,001).

По литературным данным известно, что гиперпродукция прокоагулянтов и фактора Виллебранда предрасполагает к развитию тромботических осложнений [Мамаев А.Н. и др., 2007; Вострикова Н.В. и др., 2008; van Hylckama Vlieg A. et al., 2000; Hoppener M.R. et al., 2004; Erkekol F.O. et al., 2006; Muszbek L. et al., 2008; Lenting P.J. et al., 2013; DmitrievaN.I. et al., 2014]. Повышение активности антигемофильного глобулина обнаружено у 12 % больных XMJI, гиперпродукция фактора Виллебранда выявлена у 45 %. Повышение активности коагуляционного фактора XIII также встречается весьма часто (57 %).

Наличие полиморфизмов в генах F2:20210 G/A и F5:1691 G/A имеет ассоциацию с высоким риском развития тромботических осложнений [Баркаган З.С., 1996; Price D.T., Ridker P.M., 1997; Dahlbäck В., 2008; Samama M.M., 2003; Phillippe H.M. et al, 2014]. Носительство Лейденовской аномалии (F5:1691 G/A) обнаружено у 4 пациентов, гетерозиготный вариант выявлен у 3 больных ХМЛ, гомозиготный - у одного. Гетерозиготный полиморфизм в гене F2:20210 G/A был выявлен у 2 пациентов из основной группы.

У 3 больных ХМЛ были обнаружены антитела к кардиолипину, у 2 больных выявлялись антитела к ß2-гликопротеину I. Высокий титр антител у этих больных был обнаружен однократно, а транзиторный характер этих иммунных нарушений не позволяет диагностировать антифосфолипидный синдром. Волчаночный антикоагулянт не был обнаружен у больных ХМЛ (п=104).

Частота гипергомоцистеинемии у больных ХМЛ оказалась весьма высока и составила 30 %. Ранее была показана частая ассоциация гипергомоцистеинемии с полиморфизмом гена MTHFR:6770T [Brezovska-Kavrakova J. et al., 2013; Fekih-Mrissa N., 2013]. Однако подобной ассоциации не обнаруживается у больных ХМЛ на фоне терапии НТК. При сравнении групп больных ХМЛ с наличием и отсутствием полиморфизмов в гене

MTHFR:6770T статистически значимых различий не обнаружено (Х2=0,41;р>0,05).

Тест генерации тромбина является современным интегральным методом исследования системы свёртывания [Момот А.П. и др., 2011; Hemker Н.С., Béguin S., 2000; Regnault V. et al., 2003]. У больных XMJI выявлено статистически значимое увеличение (р=0,046) эндогенного тромбинового потенциала (ЕТР) по сравнению с контролем (1533,9±376,6 и 1352,8±343,6 нМ/мин соответственно).

Дополнительно уточнили частоту факторов риска развития тромботических нарушений, не связанных с патологией гемостаза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, варикозная болезнь нижних конечностей и т.д.). Не обнаружено факторов риска развития тромботических нарушений лишь у 10 % пациентов.

Несмотря на высокую частоту протромбогенных факторов риска, у больных XMJI на фоне терапии ИТК частота тромботических осложнений не увеличивается. На фоне ХМЛ тромботические нарушения возникли у 4 пациентов, а до установления диагноза ХМЛ - у 5 пациентов. Более того, у части наших больных ХМЛ с тромбозами в анамнезе на фоне терапии ИТК появилась кровоточивость разной степени выраженности.

Частота и особенности геморрагнй у больных ХМЛ на фоне

терапии ИТК

С целью документирования наличия, а также для уточнения распространенности и вариантов кровоточивости был разработан опросник, который документирует наличие кровоточивости разной степени выраженности (рисунок 1) у 56 больных ХМЛ на фоне применения ИТК, что составляет 54 % от общего числа пациентов. Наиболее часто встречались кожные проявления и субконъюнктивальные кровоизлияния (у 28 % и 15 % пациентов соответственно). Необходимо отметить, что субконъюнктивальные кровоизлияния наблюдались только у больных на фоне терапии ИМ. Имели место 2 эпизода желудочно-кишечного кровотечения у одного больного, что потребовало заместительной гемотрансфузионной терапии. За время наблюдения зарегистрированы 4 эпизода послеоперационных кровотечений, в

том числе после экстракции зубов. Таким образом, у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости (94 %). Указанная кровоточивость у значительной части больных ХМЛ (п=48) появились на фоне лечения ИТК. Лишь у восьми больных, что составляет 8 % от их общего числа, наблюдались геморрагии разных локализаций до развития клинических проявлений ХМЛ. Таким образом, частота геморрагий возрастает на фоне ХМЛ (х2=13,5; р=0,0002).

варианты кровоточиво?. ти 3

Рисунок 1 - Варианты кровоточивости у больных ХМЛ 1 - желудочно-кишечное кровотечение, 2 - гиперполименоррея, 3 - десневое кровотечение, 4 - послеоперацинное кровотечение, 5 - носовое кровотечение, 6 - субконъюнктивальное кровоизлияние, 7 - экхимозы и петехии.

Одним из надёжных методов оценки свертывающего потенциала крови является тромбоэластография. У больных ХМЛ показатель CFT, маркирующий скорость образования фибринового сгустка, удлинен по сравнению с группой контроля (таблица 1). Угол альфа, свидетельствующий о плотности и стабильности фибринового сгустка, был снижен у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК. Параметр MCF, характеризующий качество и эластичность сгустка, также снижен у больных ХМЛ в сравнении с контрольной группой.

Таблица 1 - Тромбоэластография у больных XMJI и в контрольной группе __

Показатели Больные ХМЛ (п=82) Контроль (п=22) Р

СТ,с 705,8±235,3 669,8±104,7 =0,26

CFT, с 316,4± 156,4 223,2±69,6 =0,001

MCF, мм 39,8±10,9 45,2±7,9 =0,01

Угол альфа, град. 47,4±12,9 54,5±6,9 =0,001

Известно, что наиболее часто приобретенная болезнь Виллебранда (75 %) возникает на фоне миелопролиферативных заболеваний [Sánchez-Luceros A. et al.]. При изучении ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда существенного его снижения у больных XMJI по сравнению с контрольной группой обнаружено не было (96,1±28,4 и 106,2±22,7% соответственно), при этом снижение vWF:RCo выявлено у 10 % больных XMJ1. Снижение отношения активности фактора Виллебранда к концентрации антигена (Ratio = vWF:RCo/vWF:Ag) свидетельствует о функциональной неполноценности молекулы фактора Виллебранда. Частота неполноценности фактора Виллебранда у больных ХМЛ оказалась весьма высока и составила 24 %, в контрольной группе снижения Ratio=vWF:RCo/vWF:Ag не было (х2=6,41; р=0,01).

Анализируя параметры системы гемостаза у пациентов со снижением активности и антигена фактора Виллебранда в динамике, а также клинические проявления, была диагностирована приобретенная болезнь Виллебранда у 3 больных ХМЛ на фоне терапии ИТК (3 %). Геморрагический синдром по смешанному типу имел место лишь у одной такой пациентки (показатель Ratio= VWF:RCo/VWF:Ag у нее не был изменен). Кровоточивость по микроциркуляторному типу была у 2 других больных ХМЛ. Для всех больных было характерно отсутствие кровоточивости до установления диагноза ХМЛ (в том числе после инвазивных вмешательств), а также отсутствие семейного геморрагического анамнеза.

Особенности нарушений системы гемостаза в группах больных XMJI с наличием и отсутствием кровоточивости

Для уточнения генеза кровоточивости у больных XMJT на фоне терапии ИТК сравнили состояние системы гемостаза группы больных, у которых кровоточивость разной степени выраженности появилась на фоне XMJI (п=48) с группой больных без геморрагий (п=48). Различий в базовых показателях коагуляционного гемостаза, в числе тромбоцитов обнаружено не было. Агрегационная функция тромбоцитов также не отличалась в этих группах. Не обнаружено различий в показателях антигена фактора Виллебранда, его активности и Ratio (vWF:RCo/vWF:Ag).

При сравнении частоты тромбоцитопении в группах с наличием и отсутствием кровоточивости установлено, что число больных с тромбоцитопенией не отличалось в этих группах (18 и 12 соответственно; р>0,05), но снижение тромбоцитов ниже 99x10 /л чаще было в группе больных с кровоточивостью (таблица 2).

Таблица 2 — Частота тромбоцитопении у больных XMJI с наличием и отсутствием кровоточивости

Число тромбоцитов, х 109/л Больные ХМЛ с кровоточивостью (п=48) Больные ХМЛ без кровоточивости (п=48) Р

100-149 8 11 =0,120

50-99 6 1 =0,048

<50 4 0 =0,041

При сравнении параметров тромбоэластограммы в группах больных ХМЛ с наличием и отсутствием кровоточивости обнаружены статистически значимые различия в показателях МСБ и СР'Г (таблица 3). Необходимо отметить, что изменения в показателях тромбоэластограммы были выявлены только у больных на фоне терапии иматинибом.

Таким образом, в генезе кровоточивости у больных ХМЛ имеет значение нарушение конечного этапа свертывания, характеризующееся снижением скорости образования фибрина и ухудшением качества и прочности сгустка. Ассоциация между

кровоточивостью и тромбоцитопенией имеет место лишь у части больных ХМЛ на фоне терапии НТК.

Таблица 3 — Показатели тромбоэластографии в группах больных ХМЛ с наличием и отсутствием кровоточивости_

Больные ХМЛ с Больные ХМЛ без

Показатели кровоточивостью (п=40) кровоточивости (п=35) Р

СТ,с 679,8±206,8 722,7± 196,7 =0,361

СРТ, с 351,6±181,6 259,6±106,4 =0,009

МСР, мм 37,1±7,0 44,9± 11,3 =0,001

Угол альфа, град. 46,0±12,0 50,2±!0,7 =0,11

На рисунке 2 показано, что у более половины больных ХМЛ (56 %) кровоточивость обусловлена комбинированными нарушениями в системе гемостаза, включающими нарушения в конечном этапе свертывания, тромбоцитарную дисфункцию и неполноценность фактора Виллебранда на фоне терапии НТК.

ЕЗ Комбинированные нарушения

□ Нет нарушений в системе гемостаза

□ Тромбоцитопения

□ Тромбоцитопатия

13 Нарушение в конечном этапе коагуляции И Приобретенная болезнь Виллебранда

Рисунок 2 - Характеристика причин геморрагий у больных ХМЛ

Коррекция кровоточивости у больных ХМЛ

Наличие кровоточивости в виде экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний, при отсутствии тромбоцитопении тяжелой степени, не требовало какой-либо коррекции. Вместе с тем гиперполименоррея с анемизацией, частые носовые кровотечения, а также послеоперационные

геморрагии и желудочно-кишечное кровотечение у больных ХМЛ являлись показаниями к проведению гемостатической терапии. Транексамовую кислоту (ТК) назначали в суточной дозе 25 мг/кг (прием трехкратный), курсовой прием составлял 3-7 дней в зависимости от выраженности кровоточивости. Из числа 12 пациентов, которым проводилась терапия ТК, нарушения в гемостазе выявлено у 8 больных. Частота и продолжительность носовых кровотечений уменьшились у пятерых больных (у всех были изменения в гемостазе, в том числе у одной больной выявлено снижение агрегации тромбоцитов, у другой - нарушение в конечном этапе коагуляции, у остальных - комбинированные нарушения свертывания). Отсутствие эффекта ТК имело место у пациентки Е., носовые кровотечения у нее прекратились после местной терапии отоларинголога. У пациентки С. с выявленной дисфункцией конечного этапа свертывания на фоне терапии ТК отмечалось снижение продолжительности и объема менструальных кровопотерь, а также снижение частоты носовых кровотечений. У других 3 пациенток с гиперполименорреей без нарушений в системе гемостаза терапия ТК была неэффективной, у 2 остановка геморрагий достигнута применением эстрогенсодержащих препаратов, у одной — оперативным вмешательством (удаление полипа цервикального канала). При кровотечении в послеоперационном периоде (эндопротезирование тазобедренного сустава) у больной Щ. с приобретенной болезнью Виллебранда помимо гемостатической терапии ингибиторами фибринолиза потребовалось применение заместительной гемотрансфузионной терапии. У больного П. при желудочно-кишечном кровотечении использование ТК было недостаточно, геморрагический синдром прекратился после дополнительного применения этамзилата и свежезамороженной плазмы. Таким образом, транексамовая кислота демонстрирует эффективность у больных ХМЛ, имеющих геморрагический синдром вследствие нарушений в системе гемостаза (х2=6; р<0,014).

Обнаружив дефект системы гемостаза у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК, а также получив информацию об эффективности ингибиторов фибринолиза у этих больных, был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий (рисунок 3).

Коррекция дозы ИТК согласно рекомендаций*

Отмена дезагрегантоа при их применении

Рисунок 3 - Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при наличии кровоточивости у больных ХМЛ

Сравнительная характеристика показателей гемостаза у больных ХМЛ без лечения ИТК и в период терапии ИТК

У части больных ХМЛ (п=18) клинические данные и образцы крови изучили без влияния терапии ИТК. При сравнении базовых коагуляционных тестов обнаружено умеренное удлинение протромбинового времени (14,4±1,8 с) и АПТВ (34,7±2,7 с) у больных ХМЛ без терапии ИТК по сравнению с группой больных на фоне таргетной терапии (средние значения не превышают нормативного диапазона). Различий в показателях фибринолитической, антикоагулянтной системы, а также в тесте генерации тромбина в группах больных на фоне терапии ИТК и без таргетной терапии не обнаружено.

При анализе показателей тромбоэластографии (таблица 4) выявлены статистически значимые различия в показателях МСР и СБТ, а также угла альфа ТЭГ. Таким образом, у больных ХМЛ при терапии ИТК замедляется время образования фибрина, а также уменьшается плотность и эластичность фибринового сгустка.

Таблица 4 - Показатели тромбоэластографии у больных ХМЛ на фоне таргетной терапии и без терапии ИТК__

Показатели Больные ХМЛ без терапии ИТК (п=13) Больные ХМЛ на фоне терапии ИТК (п=82) Р

СТ,с 705,8±235,3 705,8^205,3 =0,959

СРТ,с 215,9±122,0 316,4±156,4 =0,016

МСИ, мм 47,3±10,7 39,8±10,2 =0,039

Угол альфа, град. 55,8±13,0 47,4± 11,4 =0,043

Была оценена частота кровоточивости у групп больных ХМЛ с разной дозой иматиниба (п=101). Так при применении ИМ в суточной дозе 400 мг и менее кровоточивость выявлена у 26 больных (43 %), при применении повышенных доз ИМ (600 и 800 мг/сут) геморрагии встречались у 27 больных (68 %). Частота геморрагий возрастает с увеличением дозы ИМ (х2=6,2; р<0,05), что свидетельствует об участии в генезе геморрагий этого препарата.

Сравнительная характеристика показателей гемостаза у больных XMJI с разным ответом на терапию ИТК

При сравнении параметров системы гемостаза в группах больных XMJI с различной эффективностью ИТК, статистически значимых различий в скрининговых показателях коа1уляционного гемостаза, системы фибринолиза, естественных антикоагулянтов выявлено не было. Установлено, что частота гиперпродукции антигемофильного глобулина у больных XMJI без полного гематологического ответа статистически значимо выше 0^-4,12; р=0,04) в сравнении с группой больных с наличием гематологической ремиссии. Кроме того, было обнаружено статистически значимое увеличение частоты

гипергомоцистеинемии в группе больных XMJI без цитогенетического ответа (^=4,18; р=0,04) по сравнению с группой больных с полным цитогенетическим . ответом (45 и 20 % соответственно).

Выводы

1. Несмотря на наличие большого числа протромбогенных изменений системы гемостаза на фоне лечения хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназы (увеличение эндогенного тромбинового потенциала, гипергомоцистеинемия, гиперпродукция коагуляционных факторов VIII и IX, наличие полиморфимов F2:20210 G/A и F5:1691 G/A и др.), число тромботических нарушений не увеличивается у этой группы больных.

2. На фоне таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы высокая концентрация гомоцистеина наблюдается в 30 % случаев у больных хроническим миелолейкозом. Отсутствует ассоциация гипергомоцистеинемии с наличием полиморфизма MTHFR:6770T у таких больных. При наличии полного цитогенетического ответа гипергомоцистеинемия наблюдается реже, чем у больных без цитогенетической ремиссии (20 и 45 % соответственно).

3. На фоне терапии иматиниба мезилатом развивается дисфункция конечного этапа свертывания, что документируется показателями тромбоэласто граммы.

4. У 24% больных хроническим миелолейкозом наблюдается функциональная неполноценность фактора Виллебранда, однако

клинические проявления приобретенной болезни Виллебранда у этой группы больных наблюдаются существенно реже (3 %).

5. Частота геморрагии существенно увеличивается у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы. У таких больных доминирует микроциркуляторный тип кровоточивости. Одним из частых вариантов геморрагий на фоне терапии иматиниба мезилатом (15%) является субконьюнктивальное кровоизлияние. Связь тромбоцитопении и кровоточивости имеется лишь у части больных XMJ1 (14 %). Геморрагические проявления на фоне лечения больных XMJI часто обусловлены комбинацией дефектов системы гемостаза (дисфункция конечного этапа свертывания, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, неполноценность молекулы фактора Виллебранда).

6. Геморрагические проявления, обусловленные нарушением конечного этапа свёртывания и дисфункцией тромбоцитарного гемостаза, у больных XMJI ослабляются транексамовой кислотой.

Практические рекомендации

1. Для формирования группы больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ИТК, нуждающихся в расширенном исследовании системы гемостаза, целесообразно использовать разработанный опросник, позволяющий документировать наличие и варианты геморрагических и тромботических нарушений.

2. При наличии геморрагий у больных хроническим миелолейкозом следует использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, что позволит уточнить дефект системы гемостаза и определить варианты гемостатической терапии.

3.У больных хроническим миелолейкозом нередко наблюдается дисфункция фактора Виллебранда, что целесообразно учитывать при диагностике приобретённой болезни Виллебранда и дифференциации этой патологии с другими геморрагическими заболеваниями.

4.Для обнаружения нарушений конечного этапа свёртывания крови у больных XMJ1 на фоне терапии иматиниба мезилатом необходимо выполнить запись тромбоэластограммы с вычислением MCF, CFT и угла альфа.

5.Для уменьшения выраженности геморрагических проявлений у больных ХМЛ с нарушениями в системе гемостаза (дисфункции конечного этапа свертывания и тромбоцитарного гемостаза) целесообразно использовать транексамовую кислоту в дозе 25 мг/кг/сут.

Публикации

1. Мамаев, А.Н. Синдром Виллебранда. Клинический случай без снижения отношения У\¥Р:КСо/У\УР:А£ у пациентки с хроническим миелолейкозом / А.Н. Мамаев, О.В. Ефремова, А.П. Момот, Г.И. Костюченко, Е.В. Григорьева, Л.П. Цывкина, Д.В. Белозеров, Ю.В. Яковенко, М.В. Косинова // Гемостазиология. 2011.-№2.-С. 88-92.

2. Мамаев, А.Н. Маркеры тромбофилического состояния и особенности системы гемостаза при лечении хронического миелолейкоза иматиниба мезилатом / А.Н. Мамаев, О.В. Ефремова, В.А. Елыкомов, Г.И. Костюченко, М.В. Косинова, Л.Г. Волощенко, Г.А. Митрофанова // Гематология и трансфузиология. - 2012. - № 5. ~ С. 24-28.

3.Ефремова, О.В. Особенности системы гемостаза при геморрагическом синдроме у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии нгибиторами тирозинкиназ / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, М.В. Косинова, А.В. Назаров, Д.Е. Белозеров // Материалы VI Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии». - М., 2013. - С. 113-114.

4.Ефремова, О.В. Частота и варианты геморрагий при лечении хронического миелолейкоза нгибиторами тирозинкиназ / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, М.В. Косинова, Д.Е. Белозеров // Материалы VI Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». -М., 2013.-С. 115-116.

5.Ефремова, О.В. Маркеры тромбофилического состояния у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, Г.И. Костюченко, М.В. Косинова, М.Н. Летуева. Д.Е. Белозеров // Вестн. гематологии. - 2013. - №4. - С. 18-19.

6. Мамаев, А.Н. Терапия хронического миелолейкоза иматиниба мезилатом, частота маркеров тромбофилического состояния и нарушения в гемостазе / А.Н. Мамаев, О.В. Ефремова, В.А. Елыкомов, ГЛ. Костюченко, М.В. Косинова, Л.Г. Волощенко, Д.Е. Белозеров // Современные диагностические и лечебные технологии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 20-летию КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» / под ред. д-ра мед. наук, проф. А.Ф. Федоровского. - Барнаул, 2013. - С. 450-458.

7. Ефремова, О.В. Частота и варианты геморрагических проявлений при лечении хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназы / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, М.В. Косинова, Д.Е. Белозеров // Тромбоз, гемостаз и реология. -2014. -№1. - С. 15-19.

8. Ефремова, О.В. Кровоточивость у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, A.B. Россоха, Д.Е. Белозеров // Таргетная терапия в онкологии: материалы Рос. науч.-практ. конф. с международн. участ. / под ред. д-ра хмед. наук, проф. А.Ф. Лазарева. - Барнаул, 2014. - С. 185-186.

9.Ефремова, О.В. Маркеры тромбофилического состояния при хроническом миелолейкозе / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, A.B. Россоха // Таргетная терапия в онкологии: материалы Рос. науч.-практ. конф. с международн. участ. / под ред. д-ра мед. наук, проф. А.Ф. Лазарева. - Барнаул, 2014. - С. 68-69.

10. Ефремова, О.В. Частота и варианты геморрагического синдрома у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова,

A.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, М.В. Косинова // Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международн. участ. - Киров, 2014. - С. 62-66.

11. Ефремова, О.В. Особенности геморрагического синдрома у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев,

B.А. Елыкомов //Веста, гематологии.-2014. - Т. X, №2. - С. 19-20.

12. Ефремова, О.В. Кровоточивость и особенности показателей тромбоэластографии у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, Д.Е. Белозеров // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электрон, науч. журн. - 2014. - № 6. -Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/articlc/text_fulI.php?id=1596

13. Ефремова, О.В. Частота гипергомоцистеинемии у больных хроническим миелолейкозом / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, Л.Г. Волощенко // Материалы VII Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии». - М., 2015.-С. 156-157.

14. Ефремова, О.В., Мамаев А.Н., Елыкомов В.А., Белозеров Д.Е., Григорьева Е.В. Геморрагические нарушения и их коррекция у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами ВСЛ-АВЬ-зависимой тирозинкиназы / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, Д.Е. Белозеров, Е.В. Григорьева // Наука, техника и образование. - 2015. - № 2 (8). - С. 116-120.

15. Ефремова, О.В., Мамаев А.Н., Елыкомов В.А., Белозеров Д.Е., Григорьева Е.В. Приобретенная болезнь Виллебранда у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии ингибиторами тироинкиназы / О.В. Ефремова, А.Н. Мамаев, В.А. Елыкомов, Д.Е. Белозеров, Е.В. Григорьева // Проблемы современной науки и образования. - 2015. - № 4 (34). - С. 151-154.

Список сокращений

АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время

ЕТР эндогенный тромбиновьгй потенциал

ИТК ингибиторы тирозинкины

МПЗ миелопролиферативное заболевание

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТК транексамовая кислота

Град. градус

ТЭГ тромбоэластограмма

ХМЛ хронический миелолейкоз

СРТ время образования сгустка ТЭГ

СТ время коагуляции ТЭГ

Р2 ген протромбина

Р5 ген коагуляционного фактора V

МСБ максимальная плотность сгустка ТЭГ

МТНРЯ ген метилентетрагидрофолатредуктазы

у\УР:А§ антиген фактора Виллебранда

у\¥Р:11Со активность фактора Виллебранда

ЕФРЕМОВА Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗЫ

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.04.2015 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 46 Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40