Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Непереносимость терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных хроническим миелолейкозом

На правах рукописи

Гранкина Елена Алексеевна

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России Шятохин Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

Румянцев Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ по научной и учебной работе

Рукявицын Олег Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, главный гематолог МО РФ, начальник гематологического центра ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 24 » сентября 2013 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д.208.050.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Саморы Машела, д. I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ и на сайте www.niidg.ru.

Автореферат разослан «"2-0 » с, 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

-ГКЛ'.

о 0ГСЛ-1"1СКЛЯ

;ч";'..рс;1:-! иная

^ I ! |п

201 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) является самым распространенным видом гемобластоза и составляет около 20% вновь диагностированных случаев лейкозов у взрослых. Высокая социальная значимость этого онкогематологического заболевания обусловлена преимущественным поражением людей трудоспособного возраста (Туркина А.Г.. Хорошко Н.Д., Дружкова Г А. и др., 2005). ХМЛ является первым гемобластоэом. при котором описана специфическая хромосомная аномалия опухолевых клеток (филадельфийская хромосома). являющаяся пусковым механизмом заболевания. В результате реципрокной транслокации 1(9:22)(ц34.1:ц11) образуется химерный ген ВСЕМИ, продукт которого - белок р210 — является тирозинкиназой с повышенной активностью, определяющий патогенез этого гемобластоза. За последние несколько лет ситуация с диагностикой и лечением ХМЛ значительно изменилась. Появление противоопухолевых препаратов, относящихся к группе ингибиторов тирозинкиназ (ИТК), уничтожающих лейкозные клетки на молекулярном уровне, позволило достигать максимальной элиминации опухолевого клона клеток. Внедрение в клиническую практику первого ИТК - иматиниб мезилата. а в дальнейшем и препаратов 2 поколения (нилотиниба и дазатиниба). позволило коренным образом изменить прогноз больных ХМЛ - увеличить выживаемость, улучшить качество жизни, снизить летальность и ставить вопрос о возможности излечения. Однако, несмотря на полученные оптимистичные результаты терапии ИТК, примерно у 30% больных остается актуальной проблема непереносимости лечения и развитие к ним резистентности.

Проблемы резистентности и непереносимости терапии ИТК неразрывно связаны между собой. В ряде клинических случаев развитие гематологической и негематологической токсичности 3-4 степени приводит к вынужденным длительным перерывам в терапии, которые препятствуют своевременному достижению цитогенетической н молекулярной ремиссии, определяют риск прогрессии заболевания и развития резистентности к ИТК.

В настоящее время остаются до конца неизученными механизмы развития резистентности н непереносимости. Возникает вопрос - всегда ли причиной развития токсических (нежелательных) эффектов являются ИТК или причиной развития токсических эффектов могут явиться другие механизмы - морфо-функцноиальиые нарушения гемоиоээа. приобретенные и индивидуальные особенности иммунной системы, вирусные инфекции, эндокринные нарушения, дисфункция печени п почек.

Цель исследования, определить роль иммунных и гемопоэтических нарушений, дисфункции щитовидной железы, печени, почек в формировании и развитии непереносимости терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных ХМЛ.

Для достижения указанной цели нами были определены следующие задачи исследования:

I проанализировать частоту встречаемости и структуру токсических эффектов лечения ИТК у больных ХМЛ;

2. определить характер и степень выраженности гематологической токсичности терапии И'ГК у больных ХМЛ в Зависимости от нредлеченностп цитостатиками и альфа-ннтерферонамп (ИФ-а);

3. оценить эффективность терапии ИТК в группе больных ХМЛ, подверженных развитию гематологической и/или негематологичеекоп токсичности;

4. определить характер и роль цитохимических нарушений в зрелых и незрелых клетках грапулоцнтарпого и мегакарноцитарного ростков кроветворения в формировании непереносимости терапии различными ИТК;

5. изучить особенности нарушений иммунного статуса больных ХМЛ, находящихся на терапии различными ИТК, определить их роль в формировании непереносимости лечения;

6. оценить роль вирусов семейства Негрев в формировании периферических цитопений у больных ХМЛ, получающих лечение ИТК;

7. изучить возможное влияние функционального состояния печени, почек и щитовидной железы на развитие непереносимости терапии ИТК.

Научная новнзна результатов исследования

Впервые выявлены факторы, не связанные с терапией ИТК, определяющие развитие гематологической и негематологической токсичности у больных ХМЛ. Доказано, что предшествующая терапия бусульфаном и ИФ-а способствует развитию гемопоэтических нарушений, усугубляющих развитие гематологической токсичности на фоне лечения ИТК, приводящее к перерывам в терапии и формированию вторичной резистентности к данным препаратам.

У больных ХМЛ, получающих лечение как иматинибом, так и нилотинибом, выявлено достоверное снижение содержания гликогена и АНАЭ в мегакариоцитах костного мозга, коррелирующее со степенью выраженности тромбоцитопении в крови. Снижение содержания липидов и гликогена в зрелых и незрелых гранулоцитарных клетках и активности щелочной фосфатазы в зрелых грапулоцитах костного мозга коррелирует с

нарушением фагоцитарной активности пейтрофилов. оцениваемой НСТ-тестом. и не влияет на выраженность нейтропении в периферической крови.

У пациентов с ХМЛ, резистентных к терапии НТК, определено снижение содержания в крови CD95+ и NK-клеток. Развитие цитопении в периферической крови (лейкопении у больных, получавших иматиниб; тромбоцитопении и лейкопении у больных, леченных ннлотинибом) сопряжено с реактивацией хронических персистирующнх вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ и ВЭБ).

Выявлена значимая роль гипофункции щитовидной железы в сочетании с повышением содержания в крови антитиреоидных антител в формировании периферических цитопений у больных ХМЛ. затрудняющих лечение ИТК.

Впервые показано отсутствие значимых корреляций между концентрацией иматиниба в плазме крови и степенью выраженности лейкопении, тромбоцитопении у больных ХМЛ. Мри этом доказано отсутствие действия иматиниба на функциональную активность тромбоцитов и показатели коагуляционного гемостаза.

Практическая значимость

Впервые убедительно доказано, что больных ХМЛ, получавших лечение цитостатиками и ИФ-а, до назначения ИТК необходимо относить к группе высокого риска по развитию гематологической токсичности на фоне терапии как нматинибом. так и ннлотинибом.

Доказано, что всем больным ХМЛ до лечения ИТК необходимо проведение ИФА на вирусы цигомегало и Эпштейн-Барра. При развитии гематологической токсичности на фоне терапии ИТК целесообразно исследование маркеров вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ, ВЭБ) методами ИФА и ПЦР для исключения реактивации вирусов и формирования гетероиммунной лейкопении, тромбоцитопении.

Определено, что пациентам с ХМЛ целесообразно в динамике осуществлять исследование содержания гормонов щитовидной желез и антитиреоидных антител в крови для исключения усугубляющего действия гипофункции щитовидной железы в развитии цитопении в периферической крови на фоне лечения иматинибом или нилотинибом.

Показано, что у больных ХМЛ, получавших лечение ИТК. выявление снижения содержания гликогена и АНАЭ в мегакарноцнтах костного мозга предрасполагает к развитию тромбоцитопении в крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Дозозависимое влияние концентрации иматиниб мезилата в плазме крови на развитие и выраженность цитопений в периферической крови, формирование проявлений негематологической токсичиости у больных ХМЛ не выявлено.

2. У всех больных ХМЛ, получавших лечение как иматинибом, так и нилотинибом, выявлены признаки дисгранулоцитопоэза (снижение содержания липидов и гликогена в зрелых и незрелых грану лоцитах, снижение активности щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах костного мозга) и дисмегакариоцитопоэза (снижение содержания гликогена и АНАЭ в мегакариоцитах костного мозга), приводящие к развитию функциональных н количественных нарушений гемопоэтических клеток костного мозга и периферической крови, способствующие формированию непереносимости ИТК.

3. Выявленные нарушения иммунного статуса больных ХМЛ в виде снижения содержания в крови CD95+ и NK-клеток могут являться одним из патогенетических механизмов, определяющих особенности течения заболевания.

4. Развитие лейкопении и тромбоцитопении на фоне терапии ИТК сопровождается реактивацией хронических персистирующих вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ, ВЭБ).

5. Снижение функции щитовидной железы в сочетании с повышением содержания в крови антитиреоидных антител у больных ХМЛ усугубляет явления гематологической токсичности на фоне терапии ИТК.

Апробации работы

Состоялась 17 января 2013 года на заседании кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Внедрение в практику здравоохранения

Результаты исследования у больных ХМЛ внедрены в практическую работу гематологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета. Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров на кафедрах внутренних болезней № 2, гематологии и трансфузиологии Ростовского государственного медицинского университета.

Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Основные положения диссертации доложены на I Всероссийском конгрессе «Генетика опухолей

кроветворной системы» (14—18 мая 2010 г . г. Ростов-на-Дону), I Конференции детских онкологов/гематологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010 г.).

Структура п объем работы

Диссертация содержит 230 страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами. Указатель литературы содержит 232 источника, в том числе 21 на русском и 211 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследоваппн

В основу работы положен клинический материал 50 пациентов с ХМЛ в возрасте от 23 до 85 лет. наблюдавшихся в гематологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета с мая 2007 г. по апрель 2012 г. Срок наблюдения за больными составил 5 лет. У всех пациентов диагноз ХМЛ был подтвержден цитогенетическим исследованием клеток костного мозга (обнаружение транслокации 1(9:22)(ч34.1 ;с] 11.2) и/или молекулярно-генетическим методом (обнаружение слитного гена ВСИ-АВЬ в клетках костного мозга или крови). Стадия ХМЛ устанавливалась на основании клинической картины, показателей гемограммы, морфологического исследования костного мозга. В хронической фазе находились 43 больных (86%), в фазе акселерации 7 больных (14%). За срок наблюдения у 6 пациентов развилась прогрессия заболевания в бластный криз.

Обследованные пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида терапии. Первую группу больных ХМЛ. получавших терапию иматинибом, составили 36 человек в возрасте от 23 до 85 лет. Вторую группу больных, получавших терапию нилотинибом - 14 человек в возрасте от 30 до 70 лет. В первой группе больных ХМЛ нматиниб в суточной дозе 400 мг получали 27 пациентов (75%), 600 мг - 5 чел. (14%), 800 мг - 4 чел. (11%). Медиана продолжительности лечения иматинибом составила 19 мес. Вторая группа больных получала ннлотиниб в суточной дозе от 400 до 800 мг. Сроки терапии нилотинибом колебались от I до 67 месяцев, медиана составила 3 месяца. Медикаментозная предлеченность препаратами бусульфапа, гидроксимочевины и ИФ-а отмечалась у 78% пациентов группе иматнпиба и 100% в группе нилотпниба.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, и их распределение по группам риска на основании неблагоприятных признаков, выделенных исследовательской группой ГНЦ РАМН (1998 г.), и на основании прогностической шкалы, разработанной 5ока1 с соавторами в 1984 году, приведена в таблице I.

Таблица I

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Характеристики Больные ХМЛ, получавшие терапию иматинибом (п=36) Больные ХМЛ, получавшие терапию нилотинибом (п=14)

Мужчины 17 чел. (47%) 4 чел. (29%)

Женщины 19 чел. (53%) 10 чел. (71%)

Отношение мужчины/женщины 1/1.1 1/2,5

Медиана возраста (диапазон), годы 58(23-85) 52 (30-70)

Медиана возраста на момент постановки диагноза (диапазон), годы 50 (22-74) 47 (26-68)

Распределение больных по группам риска согласно критериям Бока! с соавторами, 1984 г.: - низкий риск - промежуточный риск - высокий риск 3 чел (8%) 19 чел (53%) 14 чел (39%) 2 чел (14%) 5 чел (36%) 7 чел (50%)

Распределение больных по группам риска согласно критериям ГНЦ РАМН, 1998 г : - низкий риск - промежуточный риск - высокий риск 6 чел (16,5%) 19 чел (53%) 11 чел (30,5%) 2 чел (14%) 8 чел (57%) 4 чел (29%)

Распределение больных по фазам: - хроническая фаза - фаза акселерации 30 чел (83%) 6 чел (17%) 13 чел (93%) 1 чел (7%)

Эффективность терапии оценивалась по достижению полной клинико-гематологической ремиссии (критерии Та1раг М., Кап1аг]шп Ы.М. е! а1., 1986). цитогенетического (Та1раг М.. Кап1афап Ы.М. Ы а1., 1986; Вассагаш М., 2006) и молекулярного ответов (критерии ЕЬЫ-2006, Вассагаш М., 2006). Стабильность ПЦО после его получения констатировалась при отсутствии РЬ-позитивных клеток по данным цитогенетического исследования на протяжении всего периода наблюдения. Ответ на лечение иматипибом в дозе 400 или 600 мг/сут. у впервые выявленных пациентов с ХМЛ рассматривался как оптимальный, субоптимальный или как неудача терапии в соответствии с рекомендациями ЕЬЫ (М. Вассагаш е1 а!., 2009).

В группе больных, получавших иматиниб, все обследуемые имели субоптимальный ответ и неудачу лечения. Результаты анализа эффективности терапии различными ИТК у больных ХМЛ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Анализ эффективности терапии ИТК у больных ХМЛ

Эффективность терапии Больные ХМЛ, Больные ХМЛ.

получавшие терапию иматинибом получавшие терапию нилотинибом

(п=36) (п=14)

Полная клинико-гематологическая

ремиссия - количество больных 33 чел (92%) 4 чел (28%)

- сроки достижения ответа 1,8(1-7) 2(1-3)

(медиана, диапазон), мес.

Минимальный цитогенетическнй

ответ

- количество больных 12 чел (33%) -

- сроки достижения ответа 13.7(3-47)

(медиана, диапазон), мес.

Частичный цитогенетическнй

ответ

- количество больных 11 чел (30.5%) 4 чел (28%)

- сроки достижения ответа 10(3-59) 4.5 (4-5)

(медиана, диапазон), мес.

Полный цитогенетическин ответ

- количество больных 13 чел (36%) 4 чел (28%)

- сроки достижения ответа (медиана, диапазон), мес. 19(7-58.5) 6.5 (3-11)

Большой молекулярный ответ - количество больных 3 чел (8%) 3 чел (21%)

- сроки достижения ответа 24(19-27) 18(7-29)

(медиана, диапазон), мес.

Полный молекулярный ответ - количество больных 4 чел (11%) 1 чел (7%)

- сроки достижения ответа 46 (25-59) 11

(медиана, диапазон), мес.

Резистентность к терапии иматинибом условно подразделяли па первичную и вторичную. Первичная резистентность определялась как отсутствие эффекта с самого начала лечения препаратом, в то время как вторичная резистентность представляла собой потерю эффекта после того, как на лечение был получен ответ. Непереносимость терапии иматинибом определяли как: негематологическую токсичность > 3 степени, не реагирующую па симптоматическое лечение или на коррекцию дозы до 300 мг: гематологическую токсичность 4 степени, которая продолжалась более 7 дней; продолжительную негематологическую токсичность 2 степени, с выраженной симптоматикой: длительным снижением дозы до значений < 300 мг/день или отмены

препарата из-за токсичности. Оценка и степень выраженности нежелательных (побочных) явлений на фоне терапии ИТК проводилась согласно критериями токсичности Национального Института Рака США (NCI-CTC), версия 4.03, 2010 г.

Всем пациентам ХМЛ выполнялись исследование общего анализа крови и инцизионная биопсия костного мозга. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выполнялись исследования: время кровотечения по Дюке; агрегационная функция тромбоцитов (оценивалась на стекле с помощью набора «Агрескин-теет» с универсальным индуктором агрегации фирмы «Технология-стандарт»), индекс ретракции кровяного сгустка. Для выявления возможных коагуляционных расстройств у больных ХМЛ исследовали следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димеров, антитромбина III. При проведении указанных исследований использовались наборы производства фирмы «Технология-стандарт». Для оценки функции печени и почек на фоне терапии ИТК всем больным ХМЛ выполнялись биохимические анализы (мочевина, креатинин, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумины). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Modification of Dieling Rénal Disease (MDRD), Cockcroft - Gault. Нормальный показатель СКФ составляет 90-130 мл/мин/1,73м2 (K/DOQI, 2002, 2006; Национальные рекомендации Научного Общества Нефрологов России, 2011).

Цитологическая оценка мазков периферической крови и костного мозга, исследования показателей клеточного и коагуляциониого гемостаза, биохимические исследования осуществлялись в клинической лаборатории Ростовского государственного медицинского университета (руководитель - к.м.н. Нагорная Г.Ю.).

Исследования нарушений обменных процессов в клетках гранулоцитарного ряда и мегакариоцитах костного мозга больных ХМЛ проводились с использованием цитохимических методов исследования. Для объективизации суждений о содержании изучаемых веществ в клетках была применена полуколичественная оценка цитохимических реакций, предложенная L. Kaplow, модифицированная G. Astaldi и L. Verga (I9S7 г.). Интенсивность окраски клеток оценивалась на основании определения среднего цитохимического коэффициента Kaplow.

В гранулоцитарных клетках костного мозга определялись содержание общих липидов и углеводов, активность пероксидазы и щелочной фосфатазы. Для выявления возможных нарушений созревания клеток гранулоцитарного ряда проводился раздельный подсчет среднего цитохимического коэффициента (СЦК) для незрелых и зрелых клеток. Содержание

в клетках углеводов оценивалось на основании PAS-реакции с использованием реактива Шифф - йодная кислота (метод McManus), лнпидов - с использованием окраски Суданом черным по методу Shehan, Slorry с докрашиванием по Лейшману. Активность миелопероксндаэы определяли методом Graham-Knoll (1927 г.), щелочной фосфатазы -методом Hayhoe, Quaglino (1958 г.), модифицированного Kaplow в 1955 году. Активность альфа - нафтилацетатэстеразы (АНАЭ) оценивали по методу Пирса (1962 г.). В мегакариоцитах костного мозга определялись содержание углеводов и активность альфа-нафти лацетатэстеразы.

Питогенетнческие исследования костного мозга проводились методом культивирования клеток костного мозга с равномерным и G-дифференциальпым окрашиванием хромосом, а при отсутствии метафазных пластинок - методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH). Количественное определение экспрессии гена BCR-ABL типа р210 на этапе постановки диагноза и в процессе мониторинга терапии проводилось методом ПЦР в режиме реального времени, используя термоциклер Rotor-Gene 6000 версии 1.7 («Corbelt Life Science», Австралия) и наборы реагентов ОНКОСКРИН 1-1-Q (ООО «ГеноТехнология», Россия).

Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией измерялась остаточная концентрация иматиниба в плазме крови (Ct[OUgh) через 24±3 ч. после последнего приема препарата. После депротеиниэации образцы плазмы подвергались высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью хроматографа Agilen! 1200 (Agilent Technologies, США) с колонкой XTerraRP18 100x2.1 мм (Walers. Великобритания). Масс-спектометрия осуществлялась с помощью детектора Agilent 6140 Triple Quad LC/MS (Agilent Technologies. США) в режиме MRM 494,2 — 394,2 для иматиниба.

Для оценки предполагаемых иммунных нарушений было выполнено иммунофенотнпировапие лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии (цитофлуориметр EPIX-XL, фирма «Beckman Coulter») с использованием моноклональных антител, конъюгированиых флюорохромами флюоресциина изотиоционата или флюоэритрином, с количественным определением содержания клеток, экспрессирующих CD 19, CD20. CD3, CD4. CD8, HLADR. CD95 антигены. Методом радиальной иммунодиффузии по Манчипи оценивалось содержание в крови иммуноглобулинов А, М, G. Фагоцитарная активность лейкоцитов определялась по НСТ-тесту: спонтанный и стимулированный фагоцитоз, индекс стимуляции.

Всем обследуемым методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотках крови определяли наличие антител класса IgM к вирусному капсндному антигену (IgM-VCA-ВЗБ),

IgG к раннему антигену (IgG-EA-ВЭБ) и количество IgG к ядерному антигену вируса (IgG-EBNA-1-ВЭБ). Иммуноглобулины класса М и G к цитомегаловирусу и к вирусу простого герпеса также выявляли методом ИФА. В работе были использованы наборы реагентов фирм "Вектор-Бест", "Интерлабсервис" (ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Количественную ПЦР с детекцией в режиме реального времени для определения генетических маркеров вирусных инфекций семейства Herpes проводили в термоцикле Rotor-Gene 6000 с программным обеспечением версии 1.8.17.5 («Corbetl Life Science». Австралия). Использовались наборы реагентов производства фирмы «АмплиСепс», рекомендованные ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Иммунологические исследования выполнялись на базе НИИ клинической иммунологии Ростовского государственного медицинского университета (руководитель -д.м.н., профессор Сизякина Л.П.). Цитогенетические, цитохимические исследования, определение концентрации иматиниб мезилата в плазме крови больных ХМЛ, ПЦР выполнялись в лаборатории медицинской генетики Ростовского государственного медицинского университета (руководители - д.м.н. Куцев С И., Морданов С В.).

Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось по содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.ТЗ) в сыворотке крови, которые определялись радиоиммунным методом. Дополнительно для выявления аутоиммунной патологии щитовидной железы всем обследуемым проводилось определение антител к тиреоглобулину (AT к ГГ) и тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) Радиоиммунные исследования выполнялись с использованием диагностических наборов IMMUNOTECH a.s. Immunotech S.A. (Чешская Республика) в условиях радионуклидной лаборатории Рост ГМУ (руководитель - Алексеева Г. А ).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществляли путем дуплексного сканирования и в режиме цветового допплеровского картирования. Оценивали линейные размеры щитовидной железы, объём долей, структуру паренхимы, состояние регионарных лимфатических узлов. Исследование проводилось на аппарате Acusón 128 ХР/10 (Siemens, Германия) с применением линейных датчиков 7.5-10 МГц. Все ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н, проф. Неласов Н Ю)

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере типа IBM PC с использованием пакетов прикладных программ Statistics 6.0 (StatSoft, USA), SPSS Statistics 19.0 (SPSS Inc, USA) и электронных таблиц Excel 2007 (Microsoft, USA). Расчеты производились в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. Были применены

параметрические и непараметрические методы статистической обработки. Проведены ранговая корреляция по Спирмену, линейный регрессионный анализ. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью критериев Манна-Уитни и Стьюдента. Уровень статистической значимости был принят равным 0,05. Полученные показатели сравнивались с таковыми в контрольной группе. В качестве контроля было взято 15 человек в возрасте от 18 до 65 лет, у которых не было выявлено первичных заболеваний кроветворной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ Анализ гематологической токсичности у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК

Оценка гематологической токсичности показала, что частота ее встречаемости в группе больных ХМЛ. получавших терапию иматинибом, составила - 80.5%. в группе больных, получавших терапию нилотипибом - 85%.

Снижение показателей красной крови было выявлено в обеих группах больных ХМЛ (у 61% в группе пациентов, получавших иматиниб, и у 50%, получавших нилотиниб). Чаще отмечалось развитие анемии 1-2 степени выраженности (47,25% в группе иматиниба и 43% в группе нилотиниба). Анемия 3-4 степени выраженности наблюдалась только у 5 больных (13,75%). получающих иматиниб. и у 1 больного (7%). получакнциего нилотиииб.

В группе больных ХМЛ. получавших нилотиниб, выявлена более значимая тенденция к лейкопении, частота ее встречаемости составила 57%. В обеих группах обследуемых чаще отмечалось развитие лейкопении 1-2 степени (33,5% в группе больных, получавших иматиниб, и 35,5% в группе, получавших нилотиниб). При оценке субпопуляций лейкоцитов в периферической крови анализируемых групп больных ХМЛ отмечено развитие лимфопепии (44,5% на фоне терапии иматинибом и 50% - нилотинибом) и нейтропении (53% и 63,5% соответственно). Выраженность лимфопении и нейтропении в большинстве случаев соответствовала 1-2 степени.

Тенденция к тромбоцитопении наблюдалась в обеих анализируемых группах (181,5 (109,5-244,25)х 109/л в группе иматиниба и 158,75 (64,75-233,5)х109/л в группе нилотиниба). Чаще отмечалось развитие тромбоцитопении 1-2 степени (42,25% больных, получавших иматиниб. и 29% больных, получавших нилотиниб).

У большинства больных ХМЛ гематологическая токсичность затрагивала одновременно 3 ростка кроветворения (28% в группе с терапией иматинибом, и 28,5% нилотинибом). реже -2 ростка кроветворения (22% и 21% соответственно).

Для оценки влияния дозы иматиниба и его концентрации в плазме крови па частоту и выраженность цнтопенин в периферической крови был проведен корреляционный анализ и

линейный регрессионный анализ, не выявившие значимых взаимосвязей. Убедительных данных в пользу дозозависимого влияния иматиниба на показатели периферической крови больных ХМЛ не было получено.

Интересные взаимосвязи были определены между продолжительностью предшествующей терапии препаратами бусульфана, гидроксимочевины и ИФ-а в группе больных ХМЛ, находившихся на терапии иматинибом. Между показателями красной крови (содержанием гемоглобина и эритроцитов) и продолжительностью терапии бусульфаном зафиксирована обратная взаимосвязь (г=-0,4 и г=-0.42 соответственно), свидетельствующая об усугублении анемического синдрома в группе обследуемых пациентов на фоне длительного приема ранее данного препарата. Наблюдалась обратная корреляционная связь между длительностью терапии ИФ-а и показателями лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в крови (г=-0,95 для всех показателей). Аналогичная взаимосвязь наблюдалась между длительностью терапии ИФ-а и содержанием тромбоцитов (г=-0,33). Также выявлена обратная корреляция между продолжительностью приема гидроксимочевины и выраженностью тромбоцитопении (г=-0,37).

В группе больных ХМЛ, получавших терапию нилотипибом, также выявлены корреляции между продолжительностью приема препаратов бусульфана и выраженностью развития лейкопении (г=-0,33), тромбоцитопении (|=-0,43), снижением содержания гемоглобина (г=-0,45) и эритроцитов (г=-0,77). Зафиксирована взаимосвязь между длительностью предшествующей терапии ИФ-а и выраженностью тромбоцитопении (г=-0,99). Других значимых взаимосвязей между продолжительностью предшествующей терапии и развитием цитопений у данной категории больных не наблюдалось. Выявленные нами закономерности позволяют предполагать, что длительная предпеченность больных ХМЛ до начала терапии ИТК является неблагоприятным прогностическим фактором, увеличивающим вероятность развития гематологической токсичности.

У всех обследуемых были зарегистрированы лабораторные признаки вторичных тромбоцитопатий. Более выраженные и разнообразные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза наблюдались в группе больных ХМЛ, получавших нилотиниб, что выражалось в снижении индекса ретракции кровяного сгустка (0,29 (0,270,35)), удлинении времени кровотечения по Дюке (251,5 (161-313) сек) и времени агрегации тромбоцитов (17 (16-17,75) сек), что коррелировало с выраженностью тромбоцитопении (г=+0,848, г=-0,873 и г=+0,515 соответственно).

В группе больных, получавших терапию иматинибом, несмотря на выявленную тенденцию к тромбоцитопении, длительность времени кровотечения по Дюке и времени агрегации тромбоцитов не отличались от нормальных значений.

Достоверно значимых отклонений от нормы показателей АЧТВ, протромбинового времени, MHO, тромбинового времени, антитромбина 111 в обеих группах больных XMJ1 не наблюдалось.

У всех больных XMJI отмечалось повышение показателей РФМК и D-димеров в сочетании с нормальным содержанием антнтромбина III. Выявленная нами тенденция к снижению содержания тромбоцитов в обеих группах больных XMJ1 не являлась тромбоцитопенией потребления на фойе хронического ДВС-синдрома, о чем свидетельствовало отсутствие значимых корреляций между количеством тромбоцитов в периферической крови и показателями РФМК, фибриногена, D-димеров (в группе больных иматиниба г=+0,1Э1, г=-0,029 и г=+0,159 и в группе больных нилотиниба г=-0,007, г=-0,238 и г=+0,059 соответственно).

Поскольку нами не было выявлено значимого влияния концентрации иматиниба в плазме крови на показатели периферической крови и статистически не доказано развитие цитопений вследствие лекарственной терапии, было высказано предположение о других механизмах, приводящих к развитию гематологической токсичности.

Морфо-функциональные особенности клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда у больных XMJ1 на фоне терапии ИТК

С целью выявления возможных признаков дисгемопоэза в клетках гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов, их связи с развитием цитопений в периферической крови, обычно расцениваемых, как проявление гематологической токсичности препаратов, были проведены цитохимические исследования клеток костного мозга.

У всех обследуемых независимо от получаемой терапии выявлено повышение содержания липидов в незрелых гранулоцитах (СЦК 2,01 ±0,32 в группе иматиниба и 2,16±0,45 в группе нилотиниба) и снижение активности пероксидазы и щелочной фосфатазы в сегментоядерных нейтрофилах (СЦК 2,17±0,21 и 0,18±0,22 в группе иматиниба и СЦК 2,04±0,23 и 0,4±0,64 в группе нилотиниба соответственно), что может свидетельствовать о нарушении созревания клеток с формированием их функциональной неполноценности. Снижение содержания щелочной фосфатазы и пероксидазы в зрелых гранулоцитах. в первую очередь, может характеризовать снижение фагоцитарной активности этих клеток. Содержание гликогена было снижено в мнелоцитах (СЦК 0,83±0,11 в группе иматиниба и 0,86±0,54 в группе нилотиниба), что, вероятно, является следствием угнетения интенсивности обменных процессов в незрелых гранулоцитах, в то время как его повышение в сегментоядерных нейтрофилах (СЦК 2,12±0,19 в группе иматнниба и 2,15±0,18 в группе нилотиниба) в сочетании со сниженной активностью пероксидазы и щелочной фосфатазы свидетельствуют об интенсификации обменных процессов.

обеспечивающих фагоцитарную активность этих клеток, компенсирующую нарушение других функций. Выявленные признаки дисгранулоцитопоэза у больных ХМЛ не коррелировали со степенью выраженности снижения содержания лейкоцитов, в т.ч. абсолютного числа неГг грофнлов, в периферической крови. Тем не менее, можно говорить о функциональной неполноценности гранулоцитов, и. как следствие - нарушении функции фагоцитоза. При сопоставлении цитохимических показателей, характеризующих зрелые и незрелые гранулоциты, с фагоцитарной функцией лейкоцитов, оцениваемой по НСТ-тесту, нами выявлена недостаточная функция фагоцитоза. В группе больных ХМЛ, получавших имагиниб, отмечена обратная взаимосвязь между показателями спонтанного и стимулированного НСТ-теста и снижением содержания липидов в зрелых гранулоцитах (г=-0.47 и г=-0.414 соответственно), п в то же время - прямая взаимосвязь между снижением степени активности щелочной фосфатазы в сегментоядерных нейтрофилах и уменьшением показателей спонтанного и стимулированного НСТ-тесга (г=+0,375 и г=+0,356 соответственно). Таким образом, выше описанные изменения подтвердили наше предположение о реакции в виде усиления обменных процессов в гранулоцитах. компенсирующей недостаточную функцию фагоцитоза. В группе больных ХМЛ. получающих терапию нилотинибом, обнаружена лишь прямая корреляционная связь между показателем спонтанного НСТ-теста и активностью щелочной фосфатазы в сегментоядерных нейтрофилах (г=+0.682). В обеих анализируемых группах пациентов, независимо от вида терапии, отмечалось значимое снижение содержания гликогена и АНАЭ в мегакарионитах костного мозга но сравнению с показателями контрольной группы (рис.1).

группа

группа

группа

'- гликоген в МГКЦ * АНАЭ в МГКЦ

больных на больных на имотшшбе нилотшшбе

Рисунок I. Сравнение цитохимических показателей мегакариоцитов костного мозга больных ХМЛ с показателями контрольной группы

Выявленные признаки дисмегакариоцитопоэза коррелировали со степенью выраженности тромбоцитопенпи в периферической крови Наблюдаемая взаимосвязь между выраженностью признаков дисмегакариоцитопоэза и степенью снижения количества тромбоцитов в периферической крови позволяет думать об определенной роли миелодисплазии в развитии тромбоцитопенпи и тромбоцитопатии (рис. 2).

Вшичогони- чс*л> юи-ржаипсм в ми якяиоиитщ костного моп а

ГЛКШМ II ЛНЛЭ II Як1|1ЯЖ011110СТ1.Ш I |)11мГ)0НИ'101К'11И11 В гр>1Н1С &ОЛЫ1Ы1, ПОЛУЧИВШИ!* имщнннА

Вшимосвщь мсжпу со.нржамнсм в мс| икарпошиах костного мои а

гликогена И ЛИЛ » Н ВЫ|ШЖ1Л1ПОС ГЫО фомбошпопенмн в | руиис болын.11, получавшим ннлогнпиб

Рисунок 2. Корреляционные связи между содержанием гликогена и АНАЭ в мегакарноцитах костного мозга и выраженностью тромбоцитопенпи у больных ХМЛ.

Проведение анализа между длительностью терапии препаратами бусульфана, гидроксимочевины и ИФ-и выявило взаимосвязь, определяющую выраженность признаков дисгемопоэза в зависимости от времени предшествующей терапии данными препаратами в группе больных ХМЛ, получавших лечение нматинпбом на момент исследования. Наблюдались взаимосвязи между продолжительностью терапии бусульфаном и активностью пероксидазы в миелоцитах (г=-0,8) и сегментоядерных нейтрофилах (г=-0,8) костного мозга, активностью щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах (г=-0,4). Аналогичные взаимосвязи получены между длительностью терапии ИФ-а и активностью пероксидазы в миелоцитах (г=-0,63) и сегментоядерных нейтрофилах (г=-0,95), содержанием гликогена в миелоцитах (г=-0,33) и сегментоядерных нейтрофилах (г=-0,6), и активностью щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах (г=-0,33).

Признаки дисмегакариоцнтоноэза, выражающиеся в снижении активности АНАЭ и содержания гликогена в мегакарноцитах костного мозга. коррелировали с продолжительностью терапии бусульфаном (г=-0.8 и г=-0,32 соответственно) и ИФ-а (г=-0,32 и г=-0,3 соответственно).

V пациентов. получавших нилотиниб, выявлена взаимосвязь между продолжительностью приема бусульфана и активностью миелопероксидазы (г=-0,66). щелочной фосфатазы (г=-0,4) и содержанием гликогена в сегментоядерных нейтрофилах (г=-0.83), что может свидетельствовать об усугублении процессов дисгранулоцитопоэза при наличии длительной предлеченности бусульфаном. Отмечена корреляция между степенью снижения активности АНАЭ. содержанием гликогена в мегакарноцитах и длительностью предшествующей терапнн бусульфаном (г=-0.62 и г=-0,6 соответственно) и ИФ-а (г=-0.98 и г=-0,99 соответственно).

Таким образом, в обеих группах больных ХМЛ выявлены признаки дисгранулоцитопоэза и дисмегакариоцнтопоэза, на развитие которых, вероятно, прежде всего, оказала влияние предшествующая ИТК медикаментозная терапия.

Характеристика иммунного статуса больных ХМЛ, получающих терапию ИТК

При анализе иммунного статуса больных ХМЛ, получавших иматиниб. не выявлено значимого снижения содержания в крови CD3+ лимфоцитов (71,3±9.6%) и Т-хелперов (38,2±8,8%). Однако, при этом зарегистрировано снижение содержания клеток, экспрессирующих актнвационные маркеры HLA DR (6,53±4.8%) и CD95 (4.5±4.9%). Это может свидетельствовать о преимущественном снижении функциональной активности Т-лимфоцитов и их межклеточной кооперации. В группе больных, получавших нилотиниб. выявлена тенденция к повышению содержания в крови CD3+ (79,6±9,5%) и низкой экспрессией активациоппых маркеров I ILA DR и CD95 (5.4±3,6% и 5,1 ±1,7% соответственно). У больных ХМЛ. леченых нилотинибом, были отмечены более выраженные изменения со стороны В-клеточиого звена, в виде снижения CD 19+ и CD20+ лимфоцитов (6±3,8% и 6,2±3,5% соответственно), сопровождающиеся умеренным уменьшением содержания в крови иммуноглобулинов класса А (1,92±0,55 г/л). На фоне терапии иматинибом. несмотря на отсутствие количественных изменений со стороны CD 19+ и CD20+ клеток, выработка иммуноглобулинов класса А и М была снижена (1.73±0,63 г/л и 1,08±0,3 г/л соответственно), что может свидетельствовать в пользу функциональной неполноценности В-лимфоцитов.

Фагоцитарное звено иммунной системы больных ХМЛ, независимо от вида терапии, характеризовалось снижением функции нейтрофилов и их адаптационных резервов, о чем свидетельствовало снижение уровня Кстим. (1,56±0,19 в группе иматиниба и 1,54±0.2 в

группе нилотиниба), сопровождавшееся повышением в крови содержания ЦИК (87±29 у.е в гру[1пе иматнннба и 101±29 у.е в группе нилотиниба).

Выявленное снижение содержания в крови ЫК-клеток (9,6±6,8% в группе иматиниба и 7,8±5,4% в группе нилотиниба) и С095+ (4,5±4,9% в группе иматиниба и 5.1±1,7% в группе нилотиниба) у всех обследуемых, независимо от вида терапии позволяет предполагать роль иммунных механизмов в развитии заболевания (рис 3). Перевод больных на терапию ИТК 2 поколения (в нашем случае иилотиниб). не влиял на обнаруженные изменения со стороны циркулирующих в периферической крови ЫК-клеток и С095+.

40

30

групп« ООЛЬИЬП НП Г|»у11ПН больных №1

нматшшве шшотшшбе

ьоктроньння

группа

гаСШГ.

Рисунок 3. Соотношение содержания в крови СВ16+ и С'Г>95+ лимфоцитов у больных ХМЛ

При проведении корреляционного анализа не выявлено значимых связей между концентрацией иматиниба в плазме крови и экспрессией оцениваемых СО-антигенов, содержанием иммуноглобулинов, показателями НСТ-теста. Это позволяет исключить дозозависимое действие иматиниба на показатели иммунного статуса больных ХМЛ. Также не было выявлено связи между изменениями изучаемых показателей иммунного статуса и длительностью терапии иматинибом.

Больные ХМЛ относятся к группе риска в отношении герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1 и 2 типов). Инфицированность в обеих группах пациентов была достаточно высокой и составляла 80% и 100% соответственно. Признаки реактивации герпесвирусных инфекций отмечались у половины больных на терапии нилотинибом и у 47% - на терапии иматинибом. У больных ХМЛ, находившихся на лечении иматинибом, чаще выявлялась в крови ДНК вируса при отсутствии серологических маркеров активации инфекции. У больных ХМЛ на фоне терапии нилотинибом чаще определялись оба маркера вирусной инфекции. Эти особенности можно объяснить выявленными изменениями со стороны иммунного статуса - снижением функциональной активности СОЗ+, С019+ и С020+лимфоцитов, изменениями количественного соотношения иммуноглобулинов

В группе больных ХМЛ, получавших терапию иматинибом. частота реактивации ЦМВ за период наблюдения составила 16.7%, ВЭБ - 25% и ВПГ 1,2 - 8%. В группе, получавших нилотиниб - 7%, 43% и 7% соответственно.

При оценке роли вирусов в развитии цитопений у больных ХМЛ, получавших терапию иматинибом, нами проведен корреляционный анализ. В группе больных ХМЛ, получавших иматиниб. выявлены значимые взаимосвязи между лабораторными признаками реактивации ЦМВ-инфекции, ВЭБ-инфекции и содержанием лейкоцитов (г=-0,35 и г=-0,24 соответственно), что позволило предположить гетероиммунный генез лейкопении и нейтропении. Значимых взаимосвязей между показателями тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина не получено.

В группе больных на терапии нилотинибом выявленные взаимосвязи между содержанием лейкоцитов и серологическими, генетическими маркерами активации цитомегаловирусной (г=-0,26 и г=-0.26 соответственно) и ВЭБ-инфекций (г=-0,52 и г=-0,6 соответственно), содержанием тромбоцитов и серологическими и генетическими маркерами активации ВЭБ-инфекции (г=-0.545 и г=-0,484 соответственно), позволяют предположить, что развитие указанных цитопений сопряжено с реактивацией хронических персистнрутоших инфекций семейства Негрев (ЦМВ, ВЭБ).

Анализ негематологической токсичности с больных ХМЛ на фоне терапии ИТК.

Оценка функционального состояния печени и почек у больных ХМЛ на фоне терапии ИТК

Мри исследовании негематологической токсичности у больных ХМЛ нами был проведен анализ структуры и частоты встречаемости нежелательных явлений у данной категории обследуемых.

В группе больных ХМЛ. получавших терапию иматинибом. наиболее частыми нежелательными явлениями были: отеки (72%), тошнота (47%), миалгии (41.5%), головные боли (33.5%), диарея (22%). У пациентов, получавших лечение нилотинибом, чаще наблюдались головные боли (35%), тошнота (35%), запоры (21%). Степень выраженности нежелательных явлении в обеих группах больных ХМЛ соответствовала преимущественно 1-2 степени. У большинства пациентов развитие токсических эффектов терапии приходилось на первые месяцы терапии ИТК. В группе больных ХМЛ. получавших пилотипиб. частота и выраженность нежелательных явлений была меньше, однако, это можно объяснить меньшим объемом выборки и сроком наблюдения.

Признаки гепатотоксичности наблюдались у больных ХМЛ. получавших терапию нилотинибом. и выражались в виде гипербилирубннемнн 1-2 степени (50% больных). На фоне лечения иматинибом значимой гнпербилнрубипемпи не зафиксировано. Но была

выявлена тенденция к повышению содержания в крови щелочной фосфатазы (231,5 (196,25267,25) и\Ь) и прямого билирубина (4,3 (4,075-5,175) мкмоль/л) на фоне нормальных показателей гамма-глутамилтранспептидазы, что может косвенно свидетельствовать о нарушении пассажа желчи по внутрипеченочным протокам. Однако, нами была определена взаимосвязь между концентрацией иматиниба в плазме крови и показателями общего билирубина (г=+0,337), аланинаминотрансферазы (г=+0,346), что позволяет предполагать действие лекарственного препарата на структуру и функцию клеток печени. В то же время, определена взаимосвязь между серологическими маркерами реактивации вируса простого герпеса 1 и 2 типов и показателями общего билирубина (г=+0,29) и прямого билирубина (г=+0,3), а также между выявлением ДНК ВПГ 1, 2 типов и показателями общего (г=+0,29) и прямого билирубина (г=+0,3). Обнаружена корреляция между содержанием в крови больных общего билирубина и выявлением ДНК цитомегаловируса в крови (г=+0,24). Вышеописанные взаимосвязи могут косвенно указывать на усугубляющую роль вирусов в развитии гепатотоксичностн.

В обеих группах обследуемых отмечено снижение фильтрационной функции почек, что проявлялось снижением СКФ, рассчитанной по формулам \1DRD и Сосксгой - Оаи11 (в группе иматиниба 78 (64,75-97) мл/мин и 84 (69,25 - 101) мл/мин соответственно и в группе нилотиниба 79 (64,5-94,75) мл/мин и 90,5 (71,75-106,75) мл/мин соответственно), несмотря на отсутствие значимых изменений со стороны показателей мочевины и креатинина в крови. В группе больных ХМЛ, получавших иматнниб, обнаружена взаимосвязь между частотой развития отеков и скоростью клубочковой фильтрации (корреляции с СКФ по формулам МЭИ) и СосксгоЛ -Саи11 г=+0,74 и г=+0,701 соответственно). Также нами было проверено предположение о взаимосвязи между фильтрационной функцией почек и концентрацией иматиниба в плазме крови, как одного из фармакокинетических механизмов развития токсических эффектов, и возможного влияния самого препарата на функцию почек. Достоверно значимых корреляций между концентрацией иматиниба и показателями креатинина и СКФ не получено.

Оценка функционального статуса и структурных изменений щитовидной железы у больных ХМЛ, получающих терапию ИТК

В результате проведенных исследований в обеих группах больных ХМЛ выявлена тенденция к гипофункции щитовидной железы, проявляющаяся повышением содержания в крови ТТГ (3 (1,4-5,77) ммед\л в группе иматиниба и 3,23 (2,62-5,42) ммед\л в группе нилотиниба). У пациентов, получавших лечение нилотинибом, это сочеталось со снижением содержания тироксина (13,56 (10,01-15,85) пмоль/л), что свидетельствует о более выраженной гипофункции щитовидной железы у данной категории больных,

несмотря на, отсутствие, статистически значимых различий между анализируемыми группами.

У всех обследуемых выявлена тенденция к повышению содержания в крови антитиреоидных антител (в группе больных, получавших иматиниб, показатели АТ к ТПО и АТ к ТГ составили 24,41 (8,7-73) МЕ\мл и 16,08 (11,27-36,46) МЕ\мл соответственно; в группе больных, получавших нилотиниб - 15.85 (5.34-78.3) МЕ\мл и 20,9 (8,33-55,15) МЕ\мл соответственно). Диагноз аутоиммунного тиреоидита за время наблюдения был поставлен 13 пациентам (36%), получавшим иматиниб, и у 5 (36%), леченным нилотинибом. Активность аутоиммунного процесса, определяемая по уровню антител к тиреоидпой пероксидазе, соответствовала умеренной и минимальной степеням.

Отсутствие предшествующих исследований функционального статуса щитовидной железы до начала терапии ИТК, отсутствие значимой ассоциации между концентрацией иматиниба в крови и показателями функционального статуса щитовидной железы не позволяют говорить, что выявленные изменения обусловлены терапией ИТК.

В группе больных ХМЛ, получавших терапию иматинибом, обнаружены взаимосвязи между показателями антитиреоидных антител и лейкоцитов (г=-0.38), тромбоцитов (г=-0,33). что позволяет предполагать определенную роль аутоиммунных механизмов в развитие цитопений у данной категории больных. Нами выявлено усугубление анемического синдрома при нарастании явлений гипотиреоза, в пользу чего свидетельствовала обнаруженная обратная корреляционная связь между содержанием эритроцитов и показателем ТТГ (г=-0,335).

В группе больных ХМЛ, находившихся на терапии нилотинибом, выявлена взаимосвязь между содержанием ТТГ, количеством тромбоцитов в крови (г=-0.59) и мегакариоцитов в костном мозге (г=-0,574). содержанием в них гликогена и АНАЭ (г=-0.541 и г=-0,54 соответственно), что подтверждает вероятное влияние гипофункции щитовидной железы на процессы мегакариоцитопоэза.

Учитывая выше изложенное, можно сделать заключение о целесообразности мониторинга ультразвукового обследования и функционального статуса щитовидной железы у больных ХМЛ, получающих терапию ИТК. для своевременного выявления возможной тиреоидпой патологии и назначения корректирующей терапии, особенно в случаях назначения иматиниба.

Приведенные нами данные позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Дозо-зависимого влияния концентрации иматиниб мезилата в плазме крови на развитие и выраженность цитопений в периферической крови больных ХМЛ не выявлено.

2. Предпеченность больных ХМЛ цитостатиками (гидроксимочевина. бусульфап) и ИФ-а способствует развитию гемопоэтических нарушений, усугубляющих развитие гематологической токсичности на фоне лечения ИТК. приводящее к перерывам в терапии и формированию вторичной резистентности.

3. У всех больных ХМЛ выявлены цитохимические признаки дисгранулоцитопоэза и дисмегакариоцитопоэза, проявляющиеся количественными и функциональными нарушениями гемопоэтических клеток костного мозга и периферической крови. Однако, влияния терапии ИТК на развитие этих гемопоэтических нарушений не доказано.

4. У больных ХМЛ, резистентных к терапии ИТК, обнаружено снижение содержания в крови NK-клеток и С095+-лимфоцитов.

5. Развитие у больных ХМЛ нарушений фильтрационной функции почек и белоксинтезирующей функции печени не влияет на концентрацию нматиниба в крови при его регулярном приеме.

6. Снижение функции щитовидной железы у больных ХМЛ усугубляет явления гематологической и негематологической токсичности ИТК.

7. Развитие цитопенин в периферической крови (лейкопении у больных, получавших иматиниб: тромбоцитопении и лейкопении у больных, леченных нилотинибом) сопряжено с реактивацией хронических персистирующих вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ и ВЭБ).

Практические рекомендации

1. Больных ХМЛ, получавших лечение цитостатиками и интерферонами до назначения ИТК, необходимо относить к группе высокого риска по развитию гематологической токсичности.

2. Пациентам с ХМЛ при развитии гематологической токсичности на фоне терапии ИТК целесообразно исследование маркеров вирусных инфекций семейства Herpes (ЦМВ, ВЭБ) методами ИФА и ПЦР для исключения реактивации вирусов и формирования гетероиммунной лейкопении, тромбоцитопении.

3. При назначении терапии ИТК больным ХМЛ необходим мониторинг функции щитовидной железы для исключения роли дисфункции щитовидной железы в развитии гематологической токсичности.

4. Выявление снижения содержания гликогена и АНАЭ в мегакариоцитах костного мозга у больных ХМЛ позволяет прогнозировать риск развития тромбоцитопении в периферической крови на фоне терапии ИТК.

5. Снижение содержания липидов и гликогена в зрелых и незрелых гранулоцитарных клетках, снижение активности щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах костного мозга у больных ХМЛ, получавших лечение нилотинибом или иматинибом, сопряжено с нарушением фагоцитоза, что определяет высокий риск вторичных инфекционных осложнений.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурнашева F..В., Снежко И.В., Кузуб Е.И., Гранкина Е.А. Тромботические осложнения при хронических мнелопролиферативных заболеваниях II Материалы IV научно-практической конференции врачей Южного федерального округа «Хронический мнелолепкоз: диагностика, лечение и мониторинг» - Кисловодск, 2009 г. - С. 31 - 42.

2. Куцев С И., Морданов С В.. Зельцер А.П., Оксенюк О С.. Устаева O.A.. Кунгурова Т.И., Бурнашева Е.В.. Гранкина Е. А. Механизмы резистентности к терапии хронического миелолейкоза ингибитором тирозннкиназ иматинибом // Медицинский вестник Южного Федерального округа. - 2010.-№ 2. - С. 10- 17.

3. Оксешок О С.. Зельцер А Н., Устаева O.A.. Шатохин Ю.В.. Бурнашева F..В.. Шамрай B.C., Гранкина Е.А., Куцев С И. Цитогепетический ответ па терапию хронического миелолейкоза зависит от концентрации препарата в крови II Материалы I Всероссийского конгресса «Генетика опухолей кроветворной системы» - Ростов-на-Дону, 2010. - С 133.

4. Шатохпн Ю.В.. Гранкина F..А. Влияние иматнпнба на шорфофункциональные особенности клеток мегакариоцитарного ростка кроветворения у больных хроническим миелолейкозом // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-лстню РостГМУ: Сборник научных трудов / Под. ред проф. Сависько A.A.. в 2-х т., Т.2- Ростов-на-Дону: Г ОУ ВПО РостГМУ Росздрава; 2010. - с. 480.

5. Куцев С.Н., Оксенюк О.С., Кравченко Е.Г., Шатохпн Ю.В., Грянкнна Е.А., Богданова К).С., Бурнашева Е.В., Чагорова Т.В., Клиточенко Т.Ю., Кучма Г.Б., Лямкина A.C., Мачюлайтене Е.Р., Напсо Л.И., Новоспасская II.В., Поспелова Т.Н., Самарина H.H., Сеплерова О.М., Сердюк О.Д., Шамрай B.C., Заклякова Л.В., Жиганова Е.П., Хорошко II.Д., Туркпна А.Г. Лекарственный мониторинг терапии хронического миелолейкоза нматнпнбом // Клин, онкогематплогпя - 2010. - Т.З . -JVs 1 - С. 1-9

6. Снежко И.В., Шатохин Ю.В.. Дятчина Л И., Нагорная Г.Ю., Ппдснко Н.В.. Герасимова OB., Грапкнпа Е.А. Тромботические осложнения при миелопролиферативных заболеваниях: значение ранней диагностики // Материалы II Съезда терапевтов Юга России. 2011 г. С. 88.

7. Шатохин Ю.В., Гранкина Е.А. Морфо-функннональные особенности клеток гранулоцнтарного и мегакариоцитарного рядов у больных хроническим мнелпленкоюм, получающих терапию иматнинбом // Врач-аспирант - 2012. -№ 5(54). - С. 10-17.

8. Шатохин Ю.В., Гранкнна Е.А. Характеристика иммунного статуса больных хроническим миелолейкозом, получающих терапию иматипибом И Естественные и технические науки - 2012. - №4 - С. 140-147.

9. Куцев С И., Оксенюк О С., Кравченко Е.Г., Богданова Ю.С., Чагорова Т.С., Шатохин Ю.В., Гранкнна Е.А. Влияние концентрации иматнниба в плазме па стабильность достигнутого на фоне терапии иматипибом цитогепетического ответа при хроническом миелолейкозе // Гематология и грансфузнология Приложение. 2012 г. 'Г.57. - № 3. -С. 69.

10. Шатохин Ю.В., Гранкина Е.А., Снежко И В , Бурнашева Е.В., Волкова М.С., Зельцер А Н., Пиденко Н.В.. Отливщикова B.C., Журавлева Н.Н. Хронический миелолейкоз: современные стандарты диагностики и лечения больных // Учебно-методическое пособие для ординаторов и интернов по специальностям: гематология, трансфузнология, лабораторная диагностика, Ростов-на-Дону, 2012 г.

11. Гранкнна Е.А. Характеристика иммунного статуса больных хроническим миелолейкоюм // Российский иммунологический журнал. Том 6 (15). № 3. С. 304306.

12. S. Kutsev, S. Mordanov, О. Uslaeva, Y. Shalokhin, О. Serdjuk, E Grankina, E. Polevichenko, A. Turkina. Small clones of bone marrow cells with BCR-ABL gene amplification predict unfavorable outcome of imatinib CML treatment // Haematologica. 2012. - 97(sl). -abstr.0756.-P. 307.

13. Шатохин Ю.В., Гранкнна Е.А. Характеристика системы гемостаза у больных хроническим миелолейкозом на фоне терапии иматипибом // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. — 2012. - №16 (135). Выпуск 19. С. 19-21.

14. S. Kutsev, S. Mordanov, Y. Shatokhin, E. Bumasheva, A. Zeltser Chronic myeloid leukemia (CML) // 7lh Scientific symposium «Improving research for a common future», Rostov Stale Medical University Medical Faculty, University of Cologne. -2012. - P. 40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD — (clasters of differentiations) кластер днфференцировки ELN - EuropeanLeukemiaNet

FISH - (fluorescence in situ hybridization) флюоресцентная гибридизация in situ

Ig - иммуноглобулины)

NK - (natural killers) натуральные киллеры

АНЛЗ - альфа-нафтилацетатэстераза

AT - антитела

АЧ'ГВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ - вирус простого герпеса ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

ДВС - диссеминированное вну грисосудистое свёртывание

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИТК - ингибиторы тирознкннаэ

ИФА - нммуноферментпый анализ

ИФ-а - альфа-интерфероны

ME - международные единицы

MHO - международное нормализованное отношение

НСТ - тест с ннтросиним тетразолием

Г1ЦО - полный цитогепетический ответ

ГЩР - полнмеразно-цепная реакция

РФМК - растворимые фнбрин-мономерные комплексы

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТГ - тиреоглобулин

Tl IO - тиреопероксидаза

ГТГ - тиреотроиный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИА - универсальный индуктор агрегации

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цнтомегаловирус

13-1 1 2 Л О

Подписано и печать 16.08.2011. Формат 60x8-1 '/„,, Бумага офссшия. Тираж 100 íKi. Чак. 41

Отпечатано и типографии 1'КОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Пахичснанскнй, 29.

2013074403