Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диетическая коррекция и профилактика лактазной недостаточности при персистирующей диарее у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи удк 616.34-085-05 3,2:615,874

:айдахмедова манзура миррашидовна

иетическая коррекция и профилактика

лактазной недостаточности при персистирующей диарее у детей

14.00.09-Г1едиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1999

Работа выполнена на кафедре подготовки врача общей практики №'1 Ташкентского Педиатрического Медицинског института

I

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Т.А, Кузнецова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Д. И, Махмудова

кандидат медицинских. наук, доцент Ш. Ш, Шомухамедов

Ведущая организация:

1-Ташкентский Государственный Медицинский институт

Защита^диссертации состоится » 1999 года

в "часов на заседании Специализированного Совета ДК 087,10,01 при Ташкентском Педиатрическом Медицинском институте' по адресу: 700140, Ташкент, ул. Дж. Абидовой, 223

С диссертачией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского Педиатрического Медицинского Института

Автореферат разослан « ^^» 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор С. А. Рахиме

рш. чп.ог -я,о

ошла ХЛРЛКТШНЛ'ШСА РАБОТЫ

Лкп1}Ч1(Ьчасти проб.чеми. 1) последние десятилетня достигнуты ■цельный успехи п лечении осфых кишечкмх инфекции (ОКИ), в ук> очередь благодари улучшению диагностики, улютротюго полхода ;челшо н широкому виедреншо прышипои коррекции водно-гролштюго баланса оральными формами глюкозоеолевых ростеров ). Однако попипки полностью перенести лечебные подходы при ах диареях на затяжные (персйстпруюш •;) формы, рассматривая, в юс-!и, иерсистнрующую диарею (ПД) только как результат хрошиацни есса, не оправдали себя. Исследованиями последних лет доказана ПД с нарушенным кишечным всасыванием, обуславливающим зеносимосгь отдельных пищевых продуктов '10. А. Изачик, 1987-1991; Боровик, К. С. Ладодо, 1989-1998; В. К. Тагоченко. Е. А. Роелавцева, •1998; А. Т. Камзшова, 1997). Однако, несмотрч на значитёлынх: 1ес[во публикаций но згой проблеме, но отработаны диагностические 1ебные. приемы, позволяющее выявлять и лечить больных ПД врачу Н педиатрической практики, отсутствуют четкие и достоверные ле о мерах профилактики перехода острых диарей а затяжные формы, этом, несмотря на различные механизмы развития указанного яння, одним из ведущих звеньев патогенеза является лактазнач :таточ1шеть (ЛН) (А. А. Майеак, 1989; М. И. Иброхимов и соадт., 1998). В этой связи разработка надежных, нетравматичных '-'лшшптов оешкн; доступных н эффективных методов профилактики и лечения 1 частости использование приема элиминации причшшозпачимых чаов, является весьма актуальной задачей.

¡{ель работы - усовершенствовать методы диагностики, повысить ппвность диеюгерачин и «диетопрофилактики» перепет ируюшеи и у детей, обусловленной лаюазпой педоегаточне льад. Задачи ш с.и'донанш!:

эеделип. роль лактазной недостаточности в генезе переистпруюшей реи у детей

:шпь возможность рН-метрни кала для суждения оо экскренни арон

¡сновать дифференциально-диагностические и лечебные подходы для рекпни лакгазиой недостаточности у детей <■

забота! ь принципы ^диетопрофилактики» перепетирования репного синдрома

Научна» попит и. Определена ведущая роль ЛИ в этиологической [уре ПД у детей раннею возраста. Выявлено снижение активности той системы эшероцшов в острый периот глютеновой эн-,еропатин Показаны ложные установки врачей ошосительно назначения ютков при ПД у детей Определена эффективность использования гена лля коррекции сниженною нутритнвного статуса ребенка при оказана адекватность поддержания водно-солевого баланса при ПД с

помощью ор; льиых форм глгакозосолевых растворов (Г диффереициоов! ш.-лх по натрию в зависимости от возраста ребен степени обгзт.кйвания. Выдвинута новая конце] «днетопрофилактики» ПД.

Практическая значимость. Проведенное исследование экскр углеводов с калом с помощью тонкослойной хроматографии (ТСХ) и метрий кала позволяют количественно и качественно оценивать сте ЛН при ПД у детей.

Доказана целесообразность использования бсзла(..озиого вари аглютеновой диеты в период манифестации ГЭ. ' Опреде эффективность ферментированных кисломолочных смесей (ФКМС) рациона выбора при ЛИ, позволяющих, добиваться иоложител! клинических сдвигов без использования дорогостоящих импор: безлашоаных смесей. Г1с;;азана целесообразность применения диарейном синдроме пектина как природного полимера," обладаю! антибактериальной и адсорбционной активностью, что дает возможи отказаться от антибиотиков; при этом сохраняется активн пристеночных дисахарндаз энтероцигов и биоценоз кншечг Предложенный .лечебно-диагностический алгоритм (ЛДА), основании последовательной элиминации причнинозначнмых продуктов, позво осуществлять выбор варианта диетогерапии. Элиминация моло крупяных смесей с введением ФКМС у детей с острыми диарейн болезнями к.'к метод «диетопрофилактики» позволяет предотвра! перслстаропанис диареи.. 1

Инсдоение о практику ШшоохупНемт. Разработанный алго| диагностики и выбора варианта диетотерапии при ПД у детей; эксп; метод качественной оценки экскреции углеводов с калом внедрены соматическом отделении кпшшкп ТашПМИ, детском отделении ТАПОиЧ, детской областной больнице города Карши.

Результати' исследования включены в учебный курс кафе подготовки срача общей практики №| ТашПМИ,

Материалы работы включены в методические рекоменд; -(Нолапарда иккиламчи лактаза егишмовчилиги (диагностикаси, клшыь диетотералияен)», Ташкент, ¿)9Т.

Положения, ныносимые но шииту:

1. Лактазная и пентндазная педос.атомность у детей чаще носят вторич характер и развиваются после перенесенных кишечных инфекций нерациональном использовании антибиотиков и . молочно-круш смесей. -

2. Верификацию диагноза хронического постинфекниониого энтероко. целесообразно проводить последовательной элиминацией лакт глютенсодержаших нродутог. и белков коровьего молока.

3. Профилактической, мерой псрснстирования диареи сл) использование ФКМС с исключением в период манифест* клинических проявлений г.шотенсодсржащих продуктси.

Л Я/ям).';,ч»я материалов рабопт

Основные положения диссертации дол ожень . о(н:ужденн на III (ферепцин биохимиков Узбекистана (Ташкент, 1П Региональном

грессе педиатров Центральной Азии и Т.»р.-»ии (Ал\аты, 1996); публиканскон' научно-практической конференции «Проблемы элеваиий желудочно-кишечного тракта у дет(- ¡Ь (Ташкент, 1999), фереиции педиатров г. Ташкента, проведенной ГДК'ДЦ (май (999); на едральной и мсжкафэдршшюй конференции кафедр педиатрии гПМЙ; обсуждена на сеш.нлре при кафеле педиатрии ТашИУВ, анальном семинаре при кафедре педиатрии 1-ТашГ'осМИ.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том те 2 журнальные статьи; выпушены методические рекомендации (1).

Структуру а объем работы. Диссертация изложена па 103 ишцах машинописного текста а состоит из введения, 5 глав гтвешгых исследовании, заключения, выводов, практических ¡мендаций, приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 /нками. БиблиогрЕфичесюгй указатель включает 220 источников, п том 1е 60 - англоязычных.' Объем п методы исследовании

Работа проводилась в 1 соматическом отделении клиники ТашПМП 3-1997 гг.) н детской инфекционной больнице ДИБ № 4 ¡хантахурского района г. Ташкента (1993-1994 гг.).

Методом случайного («палатного») отбора больных соматического ления форгшроиалнсь группа наблюдения (ГН) и группа сравнения . ГН состояла из 149.детей < т 1,5 месяцев до 10 лег с синдромом ПД, в числе 82 ребенка - с ЛЭ и 67 - с ГЭ. ГС включала 136 детей от 3 цег. до 5 лет, в том числе 84 ребенка - с ЛЭ и 52 - с ГЭ. Под синдромом 11Д мы понимали учащение стула более трех раз в 1 продолжительностью более трех недель бе- признакоп острой ¡'¡ной инфекции (ОКИ), н ряде случаев сопровождающееся шенйем состояния литания (М. Иброхимов, 11. 1С. Таточенко, Л. А. лигов, 1986).

Критериями постановки диагноза ЛЭ у детей с ПД были, жалобы на енный, водянистый, кислого запаха, с обильным газообразованием («бродильная» диарея, знтеритная форма, харакгериая, в основном; ,етей ранне! о возраста), или вздутие, боли в животе, запоры (колитоая а ЛИ, более характерная для детей старшего возраста); указание в тезе на негативное отношение к молоку родителей или ближайших венников, положительная клиническая динамика на исключение юго молока; выделение Сахаров с калом; низкие показатели рН кала. )гом, за исключением двух случаев, ЛЭ была обусловлена вторичной

В 111 были включены и дети с ГЭ. чго обусловлено одной из задач ~о исследования - обоснование целесообразности безлакгозного нта аглютеновой диегы.

Ирм поетапоьке днаикиа ГЭ мы ориентировались на зпиичпыС днарейный синдром - по/шфскалшо и сз еа горою. увеличение живот пшокпкчинноз, семIжемпс пугртиыкио сзагуса, мышечную гипотонию изменение повеления; нарушение фосфорпо-кальциевого обмена; i анамнезе - раннее введение модоччо-ьрушшого прикорма; эпизоды ОКИ положительная динамика на лглюччювую диету. 3.1 исключением однечч случая, но япамиегнпсскнм данным мы расценивали зиболсвапие ; imfwi'ojncMUN больных как вшричпое поражение нситидпнюй сиегсмь •эшероннюи. Однако для нолей нише)« исследования - ф пчу.чнровати принципов днешднш носпнси. днепиераиии и (¡лкезопрофн 1 ;ï• -tinoi» И/ как синдрома, разделение JD н I Э на первичные и в'оричиые формы in имело ориициниалыкмо'¡наиоини

Клинические обследование jioivli иклтчшю еСюр анамнеза, динамик; антропометрических данных и психоэмоционального ра нни им ребенка различные периоды жиши. /1ля оценки физическою синуса ребенка mi поп попались центилыюч шкалой Опоаргп.

Клиническое наблюдение Рольными включало г.лгедиевпы осмотр с регистрацией динамики соеюяния и оснивнык наюлогнчески признаке»« в lanitriiMocTit or диеты' и медикаментозной терпит ежеднеснс взпешнкпние и еженедельное измерение роет Состояни внутренних орщноп ш'сииозлось по результатам осмотра н даиньн лабораторных и imcrpi ментальных методой исследования Особо внимание обранШось на: состояние органов пищеварении и niuamti ¡шишиг, цндивидушн зюе отношение к назначаемому продукту; частот; xapaicict и объем стула, степень обслуживании.

Общекдиническое обследование включало; обтие анализы крови мичч, бактериологическое исследование капа и копролопш биохимические анализы; определение ЛсАТ, ЛлЛТ, гематокрита; кольцн натрия, хлора, глюкозы, общею без га; по показаниям - белковых фракци HBs антигена.

ГН) и ГО| формировались рандомизированно из контннгеп больных ОКИ грудного возраста из ДИЬ.

По характеру вскармливания детей две сравниваемые группы Оьи практически одинаковы: 42,5% детгй из ГН| и 43,9% * из ГС| находили на ес-естьениом вскярмливанм!, каждый третий ребенок как в ПЬ, так ГС) получал простую смесь в виде разведений цельного молока hj нсфери дтгровамной (1-2 дневной) кисломолочной смеси (КМС).

По национальной принадлежности 68-72% дегей соозпетсгвенио П н ГС| - узбеки; 25-22% - татары, корейгы; 7-6% • славянский тли Следовательно, преобладали деш монголоидной расы с apriori геиегпчес обусловленной пониженной активностью лактазной системы энгерошт По клиническим проявлениям (чате этеритная, зтероколитн; гаегроэнтсрохолнтнпя формы) сравниваемые группы были сопоставимы, , детям проводилось общешшическое лабораторн

исследование, бактериологическое исследование капа. В 18 случу

больным П1\ проасдоио исследование кала на экскрецшо углеводов. Высесаемость патогенной флоры была в пределах, 22-20% (ГН, и ГС]). Условно-патогенная флора высевалась ц единичных случаям. В трех четгертях случаев как в ГН,. так ц е ГС| бакпосгзы были отрицательны В этих случаях по клинической картине можно предполагать ротавирусную природу диареи.

Для опенки диагностической и лечедкоЯ щакщики в отношении сиидпомд Щ проведено анкетирование 139 врзчей-педиатрсз, в том числе практикующих в стационарах - 48, поликли -нках - 91. С это:! же целью осуществлялся реФпосиектиа/цщ счалцч историй бмачц госпитально! о контингента болышх, что позволило судить о диагностических и лечебных подходах о отношении больных с синдромом ПД.

Ч,ля доказательства ведущей роли ЛИ н генезе ИД {¡зучеи углеводный спеюф кала в динамике заболевания у 129 сольных в возрасте от 1,5 месяцев до 5 лет с различными формами дизрепного синдрома с помощью тонкослойной хроматографии (ТСХ) по Вельке (1978), в том числе у 18 деген с ОКИ, 82 - ЛЭ, 29 - ГЭ. Для. опенки возможности экспресс-диагностики бродильных процессов в кишечнике, позволяющих косвенно судить об экскреции Сахаров, нами проводились рН-метрия тала с помощью лакмусовой бумаги параллельно ТСХ углеводного спектра фекалий.

В качестве дополнительного критерия при оценке эффективности различных вариапточ низколактозных смесей (НЛС) изучалп биоценоз кишечника у 82 детей грудного возраста классическим микробиологическим методом по Ф. Л. Внлыианской, 1977, позволившим выявить изменения количественного и качественного состава микрофлоры.

Математическая обработка данных проводилась методом статистического и регрессионного анализа.

Перечень методов и объем исследовании иредс. тлен в таблице к

Таблица I

Методы н оАъсм исследований __' ■

\а п/н Мегодь ОГи.ем |

1. Анкет ирование педиатров ; 139

2. Рефоспективный экспертный аналт истории болезни детей с синдромом ПД 503

3. Тонкослойная хроматография кала по Вельке Ш

4. рН-метрня фекалнЛ -. 129

5 Исследование биоценоза кишечника 82

6. Контролируемые клинические испытания, по оценке эффективности: - различных вариантов шпколактозных смесей; 82 .

- низколактоиюго варианта аглютеновон диеты; 67

-шпколактозных смесей у де'гей с ОКИ; 73

- коррекции нугритивного статуса экдпетеном; 68

АУзулыпппт исследований и их обсуждение Результаты анонимного анкетирования врачей в отношении болы ПД (см. Таблицу 2) показала, что подавляющее большинство респснден - каждый второй до 10-15 летнего стажа и 70% опрошенных со стад работы более 15 лет ведущей причиной длительных диарей счит; хронический воспалительный процесс в кишечнике, вызванный патогенной, так и условио-патогенной кишечной флорой, а также результат дпебакгерноза. В то же Бремя треть опрошенных (до 10 лет ст; и более 20 лет сгажп) считают перепетироианис днаре;:;'^™ синдрома результат непереносимости отдельных ингредиентов пищи. Однако, кш из респондентои, которые считимг причину длительной диареи микроб! фактор, так н тс, что придерживаются мнения - о мапьпбеорбшш, встрече с больными ПД в 70-90% случаев назначают пнтнбактерпалы средства. При этом подавляющее большинстио педиатров . отд; предпочтение ампициллину (50*90%) и амииш ликозидам (25-85'

Таблш

Днягмостичшше » лечебные устшюпки ьрячгО Относи гелию псрснсшрующей диареи (на основании пикетирошшни)

—Стшх работы Установки прачей <5 лет S-10 лат 10-13 лет Г|=31 15-20 Л2Т >2 ле «=:

11 ¡1 чины ПД: -хронический воспалительный процесс с участием флор») -патогенной 9,1 .10,5 5,9 16,1 13

-уедовпо-ruToremteii 12.1 10.5 5,9 12.9 3,

-дисбактериоз 39,4 31,6 44,1 48,4 47

-непереносимость пиши 30,3 36,7 41,1 51,6 30

-другие причины 9,1 5,2 ... 8,8 : 9.7 14

Использование интнСпю ернйльных средств, п том числе 7."!,7 Б4,2 85,2 90,3 69

-интрофураноиые и сульфаниламиды !\1 10.5 32,4 35,4 43

-."лпицнллтт 90,1 78,9 58,8 67,7 65

-амииогликозидьт 84,8 03,1 35,3 51.6 26

■цсфа.чоспоринм 12.1 16,8 17,6 6.4 4,

1>нопр«гшраты 95,9 84,2 67,6 58.1 60

Фурмсиш______________ ■Чпаболич^скиг 1 ормокы 72.7 63,1 38.2 4S.4 82

9.1 15.8 2с,4 12,9 8,

есть препаратам, сказывающим угпегаюимз воздействие, в первую ■редь, на лакташую систему знгероцитоа и нарушающих биоценоз пенника. Практически все пе ди зтр I д-ре с по н дат .1 назначают »препараты (бпфидум-, лактобактерин, лшгах и т.п.) без учета гереноснмостн'ребеыгом молочного сахара.

Ошибочные установки врачей, выявленные при анкетировании, были тверждены и при ретроспектпином экспертном анализе пстернй езнн и оценке диагностической и лечебной тактики в отношении т.тапыгого контингента больных с синдромом ПД из ГС, отобранных латным» метолом.

При эгом установлен факт высокой частоты диарейного синдрома )%) у больных с гастроэнтерологической патологией.

Опенки анамнестических данных - (72% случаев) выявила гнесениые кишечные / инфекипи с ; повшрнымн курсами (бактериальной терапии. Несмотря на этот фаю-, псем детям с щательиыми баклосевами из ГС были назначены 1-2. курса шиотнков и''или препаратов шггрофураново! о ряда.

В 92% случэев, несмотря на четкие клинические признаки пню- или нсгазни, в ГС все больные получали один из биопрепаратов. Выявлено щиональное, с современных позиций, назначение детям с пониженным 1нтивш,1м статусом, обусловленным ПД, ретабодила как препарата, тающего не только неблагоприятным вирилишруШщнм эффектом, но тетающим пептидазнуга систему энтероцитов.

Внутривенные ннфузии глюкозосолевых раствороэ и препаратов ¡винилпирролидона у каждого пятого больного осложнилась рэдочпой и/или аллергической реакцией. Оптимизированные принципы лечения ПД использовались нами ч куда сошло 149 детей. При этом ЛН преобладала в 1рупле детей лого возраста п носила, за исключением единичных случаев, тчный характер. У детей старше 1,5 лет увелич'валаеь частота ГЭ, зия, за исключением одного случая также бьша вторичного х. рактера. Анализ анамнестических данных с высокой частотой (2/3 случаев) «л непереносимость молока и хронические заболевания нелудочпо-чного тракта у ближайших родственников; раннее введение в рацион % месяцев) сладкого молочно-крупяного прикорма. Как и в ГС, у это третьего больного ГН в анамнезе до поступления в клинику (елшгея эпизод ОКИ, а таклее необоснованно широкое испотьзованге шотиков и биопрепаратов при лечении диарейного синдрома. Для суждения о состоянии гидролиза и всасывания латгозь. л других ов у 129 больных ПД, в динамике заболевания, в том числе - у 18-е ¡1 диареей; 82-е ЛЭ; 22 - с ГЭ произведена ГСХ кала г;э методу Вельке и рН-мегрия кала.

Результат ТСХ кала у больных острой диареей показали .экскрецию ж. прежде всего лактозы, у всех обследованных, что свидетельствует рессии дпеахаридазной системы энтероцитов, При этом у детей,

получающих грудное молоко, зафиксированы в основном следы лактозь что связано с лучшим усвоением р-лактозЫ грудного молока но сравнен«! с и-лактозой коровьего.

Исследование содержания Сахаров п кале больных ЛЭ с бродильиы; типом диареи в 52 из 82 случаев выявило более 0,4 г% Сахаров. При этом каждом третье« еду чае выделялась галактоза И глюкоза как Продукт) микробного расщеплеция лактозы, что мы расценивали ка компенсаторный механизм, когда в условиях снижения активной лактазной системы энтероцитов киШечная флора част nvo обеспечивае расщепление лактозы.

В случаях ГЭ (16 больных из ГН и 13 го ГС), как и при JI3 выделение лактозы зафиксировано во всех случаях; ь 5 случаях в вид продуктов микробного расщепления, что позволило нам обоСновэт безлактоэный вариант аглкленопой диеты в период .маннфеетацн днарейного синдрома.

Мм изучали возможность рН-мегрип кала как экспресс-метод оценки характера бродильных процессов и установление зависимости pli кала от количества выделяемых Сахаров (см. Таблицу 3).

Как хтро острой, так и ПД бродильного характера снижение рН-кап до 5,0 отмечено соответственно в 70-72% случаев на 129, при это; математическим методом наименьших квадратов выявлена обратна функциональная зависимость между экскрецией сачерон н показателям р H-кала, что позволяет"рекомендован^ этот доступный и простой метод да суждения о количестве выделяемых Сахаров (см. рне.1),

¡Мсунок

Функциональна^ зависимость между количествам выделяемых с ¡троп« рН-квля

(Сахара г %)

1,0

т

Т-Г~~1-——-Г—

5,0 6,0 7,0 рН

4,0

о

Таблица 3

1ксК|)€ц»я Сахаров у детей с различными вариантами дияренного синдрома в зависимости от рН кала (п=129)

~^Х1о0Твегсгву101цие рП-гсала пчество "—-— еляеммх Сахаров (г %) * — 6,3-7,0 5,5-6,0 4,5-5,0

Следы 5 - 1

0,1-0,3 15 9 -

0,4-0,5 1 4 48

0,6-1,0 - - 47

Получив достоверные данные о нарушении всасывания лактозы, как острой, так и ГЩ, мы оценивали эффективность диетической 1екцни ЛН при использовании различных вариантов низколэкгозпых гей (НЛС) при бродильном типе диареи,

этом 16 летен получали отечественную смесь «Пахлавон», 20 - смесь 10» фирмы ^евПе», 46 - ФКМС. Дням, находящимся на стенном вскармливании с учетом лучшей усвояемости [)-лактозы, мы пняли в объеме 2/3 грудное молоко, добавляя к каждому кормлению ыо недостающую часть лечебной смеси. При этом детям до трех шеи КМС давались в разведении с рисовым отваром (П-смесь), Дети, ляншеся на смешанном вскармливании, получали грудное молоко, луя кормление грудью с кормлением НЛС. Дети на искусственном рмливании полностью переводились на одну из оцениваемых НЛС,

Таблица 4

Показатели экскреции углевпдоп (и V«), рН-мстрнн и биоценоза кишечника ( в %) на фоне нсполмоппшш шпколактозных смесей (НЛС) на 7-8 день лечения

^ НЛС \ тателв Пах.пиюн п=-1б А1-110 П"20 ФКМС пМб

ДО лечения ил фоне диеты до лечения на фние диеты до лечения па фоне листы

гла 5,7 ¡0,15 5.3Н0.:8 I 6,110,12 5.310,36 бЛ)'!).!?

Р--0.05 Р^0.05 Р--0 05

)еция-лакт(л!ы 100,0 18.7 100,0 (0.0 100,0 6.5

дуктов епленнч коза ь тоза) 18,7 6.3 10,0 - 10,8 2,1

их Сахаров - - 5.0 20,0 _4,4_ . , 7М 3

тлнзанил атолеП еила - 12,5 -

Исследования попали, что сроки нормализации ссуда восстановления массы тела при использовании «а1-110» и ФКМС был практически одинаковыми (Р>0,01). Лабораторные данные: (см. Таблицу 4 уьедмч-'иие рН-кала до 6,0 и положительная динамика в экскреции сахаро подтвердили практически равную эффективность оаЫЮ» и ФКМС Однако эубиоз {аавечника в контрольные сроки восстанавливался в 73° случаев при использовании ФКМС и только у каждого пятого ребенк; получавшего «а 1-110/;. Наименьшая эффективность по всем показателя определилась при использовании смеси «Пахлаион».

Таким образом, ФКМС адекватна при использовании детям бродильным типом диареи и может конкурировать с соответствующей пр этнх состояниях, но дорогостоящей «а1-110». Эта смесь являете альтернативной для детей первых трех месяцев жизни с учетом возрастит.! особенностей кислотно-основного состояния (КОС).

Оценка эффективности низкола-.-ттоэной диеты у детей с ГЭ в ГН ГС мы проводили отдельно. При этом на фоне агаогеноаой диеты т только полностью исключались лактозосодержащие продукты, но и I использовались традиционные биопрепараты с учетом содержания в ш молочного сахара в качестве шггателшой среды, сохраняющейся пг лнофильноп сушке при производстве этих препаратов. Контрольные сро1< в 2,4, 6 педель с оценкой таких признаков, как уменьшение частоты стул прекращение диспептнческих жалобу исчезновение Сахаров в ■ фекалш выявили эффективность диетотерапии в ГН к 6-неиельному сроку в 85 случаев и только в половине случаев в ГС (см. Таблицу 5).

Таблица

Динамика клинических.» параклнннчееттх симптомов при ГЭ и ГН ГС в зависимости от содержания лактозы и рационе (н %)

--ЦЦюдоджптедьпост ь Лщинаки П1,'пз=67 ГС, п=52

2 нед. 4 лед. 6 мед. 2 нед. 4 нед. 6 нед

Уменьшение частоты стула 40,4 . 66,0 35,0 9,5 28.6 50,0

Прекращение диспептнческих жалоб (рвота, вздутие живота) 44,7 72,0 97,7 2.1 26,2 45,2

Исчезновение Сахаров в фекалиях 18,8 51,3 81,3 7,7

При этом детям с признаками обезвоживания и ГН при возможное энтсралыюго введения жидкости проводилась оральная гидратация (О дифференцированными по возрасту глюкозосолевыми растворами (Г'СР) сниженным содержанием натрия. В группе детей первых трех месяц

1зш использовался рас/пор, осмолярносгь которого соответствовала 35-ммоль/л, в других, старших возрастных группах - порядка 60 ммоль/л из счета 70-80 мл/кг мпссы, чо не более 1 л в сутки. При этом мы казались от использования стандартных растворов типа регидрона и «косолапа из-за их пшеросмолярностн при условии потери жидкости с пом, не превышающей 9% от массы тела, либо применяли их двукратное зведеиие. В ГС детям традиционно назначались внутривенные инфузин 'Р. Контролем эффективности ОГ в ГН служили уровни Na, К и II!, горые к 4-5 -ому дню гидратации нормализовались практически у всех гей старше года и более чем у 80% детей грудного возраста. Таким разом, коррекция водно-солевого баланса оральпым введеьлем фференцирошыых ГСР адекватна у подавляющего большинства де.еп с

I.

Следующей задачей нашего исследования было обоснование зрекции нугритивного статуса ребенка отечественным растительным гпаратом экдистеном, который альтернативен резаболилу, традиционно юльзуемому детям с хрошгческим расстройством питания. О'лада я 1боличес.сим свойством, экдистен лишен побочных эффектов, присущих а бол илу и его аналогам. Мы использовали экдистен в дозе 15 мг/сут ям до 5 лет- и 30 мг/сут старше 5 лег в 3 приема в ГН, где отставание в ;се тела ниже 3 ценгиля было выявлено у 16 дегей с ЛЭ и 52 с ГЭ. $ицит белка восполнялся творогом из ФКМС, мясным пюре с учетом щвидуальной переносимости мяса (при ГЭ). При тгом мм одерживались двухфазного построения рациона, no Е, М., Фатеевой 80 г.), в зависимости от толерантности к пище.

В ГС детям с гипотрофией И-Ш степени традиционно назначался аболил; дефицит белка восполнялся кальцинированным творогом; аллелыю назначалась гстазма и альбумин. Сравнительный анализ :азал, что к 7-8 неделям 35% детей в ГС достигли долженствующей см (ДМ) при использовании ретаболила и 85% при использовании истсиа в ГН (см. Рисунок 2). При катамнсстическом наблюдении в. ение 1-4 лет физическое развитие детей из ГН соответствовало растной норме. Таким образом, экдистен является альтернативным болическим сред, ком для коррекции нутритиг.ного статуса больных без нежелательного внрилизиругошего и супрессивного эффекта на нматическую активность энгероцитов.

Для решения задачи нашего исследования - обоснования принципа етопрофилактиюг> персисгировпння диареи после ОКИ мы провели домизированное испытание ФКМС в ГН| (73 больных), Контролем жили 82 больных из ГС,. Г11| и ГС| формировались из больных гления ОКИ ДИБ №4, при этом в ITli ми отказались от испольчопония ибиогиков и отсут .вин генерализации инфе-'ми, применяя некчии iviik эрбнрующее и антибиотическое средстго, h ГС «с? дети получали тбиотиы) без акцепта ча диетотерапию.

Рисун

Уделысьгй вес детей с ДМ на фоне исиользовашш зкдпстси.з (ГЦ) н рет аболила (ГС)

Время от начала использования анаболичеект средств

•после С недель сведения у ряда детей получены катамнестнчески

По критерию нормализации температуры мы не получили зна1 разницы в двух сравниваемых группах больных. Однако по с] восстановления стула и пребывания в сгационаре (коико-дни) мы пол; достоверные различия с преимуществом в ГН|. Так, сроки прабыва стационаре а .ГН] оказались на 2-3 дня короче. При этом микро( кищечшиса вэгетанаышвадагь при выписке у каждого третьего больш ГН|, получавшего ФКМС к пектин, и только у каждого пятого балыв ГСь Проведенная в 18 случая* детям с острой диареей к моменту вы ТСХ кала пожала наличие тодько следов лактозы у 4 больных ГН может служить дополшпелышм критерием эффективности

Кагамиез в течение 1, 2, 3 месяцев детей ГЦ) и ГСиереи ОКИ, (см.' Таблицу 6) наглядно продемонстрировал преимув диетотерапии при кйщечных инфекциях ФКМС и пектином по сраа] с традшшоцной терапией, когда в обязательном порядке исцольз ацтибакгериаль.'.ые и биопрепараты: нормализация стула, 1[утрит( статуса и биоценоза кишечника отмечалась более чем у 90% детей из третьему месяцу наб^подения. Лишь в . единичных случаях зафика

¡уегойчшшй стул и дефицит массы тела в пределах 10-25 центиля. При пм вгс дет т 1Н| по нашим рекомендациям после выписки из ашюнара продолжали получать ФКМС (в случае грудного кормления - в >ьеме 1'3-1'4 от суточного рациона; детям до трех месяцев - и виде И-lecei! с рисовым отваром). Молочные каши в качестве прикорма были жлючены из рациона.

Таблица 6

(Слш1пко-ллбораторш.1сипказятглну детей Pili и ГС) о различные сроки пымискн in стлшшнпрп

—Сроки ^нпбл юления I II, п-73 ГС, п=П2

жямтёлн (в %Г 1 мсг. 1 мсс. 3 r.icc. 1 мсг. 2 »тг. i мог.

Дети с нормальным 1притпвным статусом 89,8 89,0 93,2 62,2 68,3 75,6

Деги с нормальным рактсром стула (частота 89,0 91,8 <57,3 62,2 68,3 68,3

< 2 ряза, густая консистенция)

Дети с нормальным шоценозом кишечника 56,2 78,1 93,2 39,0 39,0 47,6

В ГС) у каждого третьего ребенка оставался неустойчивый стул, ыпшанпя, бол» а животе более трех месяцев, то есть формировалась уипа детей с ПД. Анализ характера илтэшш этих детей показал еобладание в их рационе молочно-крупяных смсссй.

Таким' образом, ФКМС целесообразно использовать не только в гром периоде диареи, но и в период реконсплеепеншш (в течение не нее 3 месяцев) в качестве патогенетически обоснованной диеты в ловиях транзнторной гпполактазин. «Обход» этою метаболического ока позволяет предотврашать перснстирование диареи.

ВЫВОДЫ:

1. Ведущей причиной перснстирующей диареи у детей 1,5-18 месяц жизни является дщегазная недостаточность, после 1,5 лет - глютенов этггеропатия, в 100% случаев сочетающаяся с лактазш недостаточностью.

2. Необоснованное назначение анпопотиков при перснстирующей диар отмечается в 70-90% случаев,, при этом предпочтение отдает ампициллину и гентамнщшу, способствующим развитию диебактерио н угнетающим лактазную систему энтероцнТов.'

3. Лечение перснстирующей диареи, основанное на элнмннат прнчшшосначимы.ч. продуктов, возможно без использован антибиотиков и биопрепаратов.

4. Диебнотическне сдвиги при лактазной недостаточности являют вторичными и эффективно корригируются назначением'низколактозн диеты.

5. Применение ферментированных кисломолочных смесей £ антибиотиков и биопрепаратов при локализованных формах оегр| кишечных инфекций позволяет предупреждать персистированнс диаре!

ПРАКГИЧЦГКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.рН-метрия кала является альтернативным .хроматографии экспре( метолом, позволяющим достоверно судить об экскреции Сахаров.

2. При составлении пищевого режима рольным глюгеновой энтеропатиет период манифестации клинических проявлений следует исключи лактозосодержащие продукты из-за сочетанной пню- кли алактазиц.

3. Пероральное использование' дифференцированных но натрию зависимости ог возраста глюкозосолевых растворов у детей персисгирующей диареей при отсутствии выраженного экеикоза и рг.о является достаточной и адекватной мерой для поддержания вод| электролитного баланса.

4. Для коррекции нутритивного статуса в качестве анаболичеекч средства эффектшзен экдистен в дозе 15 ыг/сут дегям до 5 лет и мг/сут - старше 5 лет в три приема в течение 20 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШШКОВА1ШЫХ НО ТрМЕ ДИССЕРТАЦИИ;

1. Диетическая коррекция транзиторнон лактазной недостаточности детей с длительными диареями. //Актуальные вопр. ннфекц. натолоп СГ. научи, трудов. - Ташкент. - 1995. - С. 24-26 (Соавг: Т. А. Кузнецов

2. Днетодиагностика и диетотерапия детей с лактазной недостагочносп //Совр. подходы к клшшко-теорелнческим методам исследовании

печения больных детского возраста. Сб. научи. ТатиПМИ. Книга II. -Тйшкент. - 1995. - С. 159-160 (СоаВт.: Т. Л. Кузнецова, Б. Т. Холматовл). Роль лактазной недостаточности в генезе длительных диареи у детей. '/Тез. док. Шконф. биохимиков Узбекистана. - Ташкент. - 1996. - С. 113 (Соавт. Т. А. Кузнецова).

Состояние углеводного обмена у детей с длительными [ЮстннфекЦНонныМи диареями. //Акт. вопр. иифекц. патологии. Сб. научи, трудов. - Ташкент. - 1996. - С. 155-157.

Волнпарда иккиламчи лактаза етишмовчилиги (диапюстикаси, слиннкаси, диетотерапияси): Метод, кулланма. - Тошкент. - 1907 - 10 Зет (Соавт.; Т. А. Кузнецова, М, С. Аблуллаходжаев) final ностика и терапия персистирующей лиареи, обусловлегчой такгазной недостаточностью. //Педиатрия. - 1998. - №4. - С. 2—29. Соавт.: Т. А. Кузнецова).

Соррекния иутритивного статуса детей с синдромом персистирующей тиареи. //Узбекистан тиббиёт журнали. - 1999. - №1. - С. 37-39. Diet prophylactics of prolonged childhood diarrhea // Third regional congress if pediatrics of Central Asia and Turkey with internntiom'l perticip.-'ion. -\!mnty-K,T/alist;'.n.- p. 107 (T. A. Kuznetsova).

ХУЛOCA

M. M. Спйдахмсдопа

ПЕРСИСТРЛАНГАН ДЙАГЕЯСИ ЮР БОЛАЛАРДА ЛАКТАЗА ЕТТ1ШМОПЧНЛИП11Ш ДИЕТИК КОРРЕКЦИЯСИ ПА ОЛДШ1И ОЛ1Ш1 "ЮРА.ЛАГИ.

Илмий mil мавзуси лактаза етишмовчилигн билан боглик булган систирлангаН диареяиинг диагностикам!, пархезлн терапия па олдини ш чораларинн тякомиллаштиришга бапштунгг.н, Диареяиинг нлншида лактаза етншмовчилигининг мухнм урин тушши, юпка памлн хроматорафня усули билан исботлзб берилди; глютен еролатиясининг угкир даври.л, ипоршшгдпр пактаз сиетсмасинииг излит насайиши аникланди, Тезкор рН-мегрня усули билан, ахлат ал и углсводларшнч лжрачнб чикшиини сифашй бахолаш нмконияти кланди. Диарея чузилнтпииинг олдинн олиш, даволаш хлмда биотик силжншларни маромлаппириш максадида сипов вл иируллардан сунг берилган фгрменгланган сут-казиклн ззшмаларнинг самврадорлнги курсатилди. Днареяси ч)зилгзн аларнинг нутритип чолатипи яхшилаш максадида зкдистсн иаратини куллаш ижибнй иашжа берди.

SUMMARY

M. M. Sa)daliincd(iva

«DiKTAHY CORRECTION AND PKOl'UVI.AXJS OMAClASt: 1NSUFFEICENCY !.N PERSISTANT DIARRHEA IN CHILDREN«

'ihis in vesication deals with u.pun cment of the methods of diagnos dietotiierapy and prophylaxis of peisistent diarrhea in children due to lacta insufficiency. The leading rile of lactase insufieiency in the genesis ot persistc diarrhea was confirmed with thin-layer chromatography, The decrease enteiocyte lactase system activity was revealed in the acute period of glut enteropathy. At the sane time the data of the opportunity of (jual 'ativc evaluati of die degree of caibohydrate excretion with the available express method of P. metry of faeces were obtained. The contioiled tests puloqned shov.ed t efficacy of euzyme-riched dairy produce for treatmenl and prevention persistent diarrhea, normalr/aliou of changes as well as advisability of nutiiti status correction of a child with ecdisten