Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Непереносимость лактозы и комплексный лактозотолерантный текст в диагностике и диетотерапии детей грудного возраста

РГ8 ОЦ

На припал' рукописи

/ 7

• * «г < У ^ « * ч. Ч- V

ШАЙТЛНОВА Вера Николаевна

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ И КОМПЛЕКСНЫЙ ЛАКТОЗОТОЛЕРАИТНЫЙ ТЕСТ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - гедешрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г.К. Фмлиппский Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

М-Н.Якушенко - доктор медицинских наук, профессор К.И. Бжассо

Ведущая организация • Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_" _ 1996 г. в 10.00 часов на

заседании диссертацибнного совета K-084.6I.0I при Ставропольской государственной медицинской академии (355014, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан "_"__1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета К-084.61.01, кандидат

медицинских наук, доцент В Д. Псрхурова

ОБЩА Л >: \РАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Непереносимость лактозы встречается довольно широко и является одной из наиболее частых причин длительных диарей у детей раннего возраста (В.К. Таточенко с соавт., 1990). Лактотроф-ный характер питания детей грудного возраста, высокая потребность рас-' тущсго организма в углеводах как в легкоугнлизируемом источнике энергии делает эту проблему актуальной в педиатрии (ЬА. НеМт§ег е1 Е. ЬеЬеп1Ьа1, 1988). Длительная диарея и дисфункция кишечника у детей с непереносимостью лактозы вызывают развитие гипотрофии, гиповитаминоза, анемии (АА. Баранов, О.В. Гринина, 1981; А.Б. Сафонов, 1990; Т.Э. Боровик, 1994). Все это приводит к « даянию реактивности организма, осложненному течению интеркуррентны/. заболеваний (ВА. Таболин с соавт., 1982, 1994). Клиническая картина непереносимости лактозы неспецифична (ЮА. Изачик, 1991). Симптомы длительной диареи и дисфункциональные расстройства кишечника могут выявляться н при других поражениях желудочно-кишечного тракта. Диагностика, основанная лишь на клинических признаках заболевания, приводит нередко к неоправданном}' переводу детей грудного возраста на искусственное вскармливание (А. Ра« е1 а!., 1989). Тем самым, дети лишаются пассивного иммунитета, передающегося с женским молохом. Введение искусственных смесей с лечебной целью приводит к повышению уровня сенсибилизации организма, развитию аллергических реакций, нарушению биоценоза кишечника (Н.Н. Щеголеватая с соавт., 1992; N. 1уп{$кагап е( а1. 1989). В то же время, дети с недиаг-ностированной непереносимостью лактозы длительно лечатся в стационарах й поликлиниках по поводу других предполагаемых гастроэнтерологических заболеваний, получают антибактериальную терапию, биопре-

параты, что лишь усугубляет течение заболевания (U.C. Смнян. 1986: Л.В. • 'афонов, 1990; С.И. Сальникова с соавт., f 991 ).

В дизпюстикс непереносимости лактозы существует ряд методов, как прямых, связанных с непосредственной идентификацией кишечной лак-гать/, так и косвенных, в виде определения экскретируемых углеводов и продуктов их микробного брожения, а также различных нагрузочных тестов. Биопсия тонкого кишечника и екжоперфушя относятся к прямым методам и являются наиболее информативными, однако высокий рил: травмалпа-цни и инфицирования пищеварительного тракта затрудняет их использование (Б.II, Пайков, 1990). Метод хроматографического определения углеводов в кале достаточно чувствительный, но широко не используется из-за технической сложности. Тест на определение водорода в выдыхаемом воздухе в нашей стране не применяется. Полуколичественные и качественные реакции (проба Бенедикта, рН-метрня капа и др.) используются лишь для скрикируюшен диагностики (АЛ. Вотненко, 1995; S. El-Ghandour and F.M. Hassan, 1990). Наиболее приемлемым для широкого"использования можно назвать количественное химическое (нехроиатографнческое) определение в кале у больных детей углеводов и органических кислот (Г.К. Филипиский. Ю.И. Цаплнн, 1991; 1994). Ib нагрузочных тестов наиболее широко в нашей стране используется лактозотолерантный тест (ЛТГ). Однако, по некоторым данным, он имеет 24% ложноотрнцательных и 4% ложноположи-тельных результатов, что значительно затрудняет диагностику (Р.К. Монтгомери с соавт., 1984).

Непереносимость лактозы наиболее ярко проявляется у детей, получающих грудное молоко н адекватные ему по содержанию лактозы адаптированные смеси. Однако, клинические симптомы заболевания встречаются и у детей, получающих смеси "Малютка" и "Малыш", а также 3-дневньш цельный детский кефир. Это затрудняет диагностику непереносимости традиционными методами исследования в связи с тем, что со-

з

держание лактозы и пшце вдвое меньше, чем при естественном пскарилп-вании. Существуют формы непереносимоеги лактозы г отсутствием в кале в диагностики значимом количестве углеводов, но с клинической картиной, соответствующей данному заболеванию (Ф. Лнфшиц, 1984; Г.К. Фп липпский, А.А. Возненко, 1994).

Таким обратом, разработка новых методов клшшко-лаборатрн-ч! диагностики неперсносимости лактозы у зтих групп детей и применение диетотерапии год контролем биохимических показателей является ак<л-альной задачей.

Цея1; исследования. Повышение эффективности диаг ностпкп непереносимости лактозы у детей раннего возраста; определение показ,шин целенаправленной диетотерапии}'детей с непереносимостью лактозы ч и спи зи с отим снижение частоты длительных неинфекционных диарей и гипотрофии у детей грудного и раннего возраста.

'Задачи исследования. 1) Выяиигь диагностическую значимость комплексного лактозотолерантного теста в диагностике непереносимое::!! лактозы у детей раннего возраста; 2)доказать во.змежноетч применения ига проведении пероральной нагрузки диагностически адекватней лозы ласт* ■-зы в количестве 2 г/кг массы тела ребенка; 5) выявить количественные особенности показателей углеводов и молочной кислоты в кале после перо ральнон нагрузки лактозой у детей с клинически и лабораюрно доказан нон непереносимостью лактозы; 4) доказать наличие группы детей i < не компенсированными формами непереносимости лактозь' и необходимее г i проведения у них пероральной на i рузки лактозой н сопоставим, к.зинп'к-скую картину непереносимости лактозы у детей с суокомиепсмрои.шнь) ее формами; 5) сопоставить биохимически/: показатели углеводол и \и •■:/• пои кислоты а кале у детей с непереносимостью лактозы с клиническ. рс акцией на пероральпую на1рузку лактозой; (j> определигь oitai носшческ ч, •начпмость методов определения углеводов и органических кисло! н г.;

после пероральной нагрузки лактозой в сравнении с ннвазивным ЛТТ; 7) определить диагностические критерии лабораторной диагностики субком-пгнсированной формы непереносимости лактозы; 8) оцен1пь эффективность диетотерапии у детей с субкомпенсированными формами непереносимости лактозы.

Научная новизна. Применение пероральной нагрузки лактозой с последующим определением в кале углеводов и молочной кислоты количественными и качественными методами; использование для пероральной нагрузки дозы лактозы 2 г/кг массы тела ребенка как наиболее адекватной; выявление группы детей с субкомпенсированными формами непереносимости лактозы; проведение диетотерапии у детей с субхомпен-сированными формами непереносимости лактозы под контролем определения в кале углеводов и молочной кислоты.

Практическая значимость. Предложенный метод пероральной нагрузки лактозой с последующим биохимическим исследованием кала позволяет улучшить лабораторную диагностику у детей с субкомпенсированными формами непереносимости лактозы. Представлено клиническое описание и лабораторная характеристика детей с субкомпгисированными формами непереносимости лактозы. Выявлено, 'гго у детей с субкомпенсированными формами непереносимости лактозы адекватная диетотерапия приводит к исчезновению диареи, дисфункции кишечника, уменьшению частоты гипотрофии.

Публикация н апробация работы. Основные аспекты и положения работы опубликованы в периодической печати. Результаты научных исследований доложены: 1) на 1 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольского государственного медицинского института, 1993; 2) на 11 итоговой научной конференции молодых ученых к студентов Ставропольской государственной медицинской академии, 1994; 3) на 1 краевой научной конференции молодых ученых и студентов,

1994;4)на III итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, 1995. Предложенный метод пероралыюй нагрузки лактозой с последующим определением в кале углеводов и молочной кислоты внедрен в детских отделениях городской больницы г. Ставрополя, в детских городских поликлиниках №№ 1, 2. Администрацией указанных учреждений выданы справки о внедрении результатов научных исследований, осуществленных в 19931995 годах.

Ставропольским медицинским институтом принято два рационализаторски х предложения под наименованием "Диагностика непереносимости лактозы у детей раннего возраста" № 780 от 30.03.1994 г.; "Использование лактозы в дозе 2 г/кг массы тела ребенка для пероральнои нагрузки у детей раннего возраста'' № 781 от 30.03.1994 г.

Основные положения, выносящиеся на защиту.

1. Метод пероральнои нагрузки лактозой с последующим определением в кале углеводов и молочной кислоты позволяет улучшить эффективность лабораторной диагностики непереносимости лактозы у детей раннего возраста.

2. Доза лактозы 2 г/кг массы тела, используемая для пероральной нагрузки лактозой у детей с клиническими признаками непереносимости лактозы, независимо от вида вскармливания, не приводит к изменению ранее диагностически повышенных показателей углеводов и молочной кислоты в кале.

3. Выявлена группа детей, находящихся преимущественно на вскармливании продуктами с пониженным содержанием лактозы, имеющих клинические признаки непереносимости лактозы, но с отсутствием диагностически значимых показателей углеводов и молочной кислоты в кале. Перо-ральная нагрузка лактозой приводит к увеличению в кале показателей углеводов и молочной кислоты до диагностически значимых величин.

б

4. У детей с непереносимостью дахтозы, независимо от метода лабораторного доказательства, отмечается идентичность клинической картины. Преобладают дети с сочетанием 2 и более симптомов заболсвашм.

5. Клиническая реакция на пероральную нагрузку лактозой отмечается лишь у части больных детей, что делает необходимым обязательное определение в кале после нагрузки лактозой углеводов и молочной кислоты.

6. Метод пероральной нагрузки лактозой с последующим биохимическим исследованием кала превосходит по своей диагностической значимости инвазнвный ЛТТ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 тлив, заключения, выводов, практически* рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 247 работ, из которых 147 отечественных и 100 иностранных авторов. Текст ее иллюстрирован 45 таблицами, 4 клиническими на-«

бгаодениями. Номер государственной регистрации 01.9.3009635.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 134 ребенка с клиническими признаками, соответствующими непереносимости лактозы. Преобладали дети первого года жизни (94,1%). Наблюдение проводилось в условиях клинических отделений детской городской больницы и ло направлениям детских поликлиник г. Ставрополя.

Всем детям проводилось биохимическое исследование кала до и после пероральной нагрузки лактозой. Диагноз непереносимости лактозы лабо-раторно подтвержден у 120 детей (89,6%)

На естественном и искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями с адекватным грудному- молоху содержанием лактозы и коровьим молоком (высоксишсгозное вскармливание) находилось 66 (55%) детей; на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями "Малютка* и "Малыш* с содержанием лактозы вдвое

меньшем по сравнению с трудньш молоком, и 3-х дневным цельный дгт-ссим кефиром (иизколактознсе вскармливание) - 54 (45%) детей.

Бактериологический посев на патогенную кншеч!:ую флору у всех детей был отрицательным.

В работе использовались следующие биохимические методы исследований:

- модкфициропанныг методы определения лактозы п суммы моносахаридов (глюкоза + галжгоза) в копрофильтрате (ГЛС Фклнппский, Ю,И. Цаплин, 1991), основанные на принципе определения лактозы и моносахаридов в молоке (ТА. №скетгоп с соавт., 1976);

- модифицированный метод количественного определения молочной кислоты в. копрофильтрате (Г.К. Филиппсккй, 10.И. Цаплин, 1994), основанный на принципе определения ее в крови (В.В. Менышпсов с соавт., 1937);

- модифицированный метод количественного определени-л пиротишо-гродной кислоты в копрофильтрате, основанный на принципе опреясяени?: ее в крови методом Умбрайта (ГА!. Ивченко, 1969);

- модифицированная для копрофильтрата проба Бенедикта (Г.К. Фк-пиппекпй, 10.Н. Цаплин, 1591), применяемая дат определения редуцирующих углеводов з моче (Г.М. Ивченко, 1969);

- модифицированный дли копрофклырата метод качественного определения молочной кислоты (ПК Фкяиппский, Ю.И. Цаплин, 1994), основанный на реакции Уф^глмдана;

- модифицированный метод полуколичесгаенкого определения сахарозы в копрофильтрате с предварительным кислотным гидролизом по Хальмзну (Г.М. Ивченко, 1969);

- проба иа крахмал з центрифугах« с раствором Люгодк;

- иодифкщгреззнный метод определения лактозы в моче (Г.К. Фн-липпский, Ю.И. Цгплнн, АА. Возняасо, 1994):

- лактозотолерантный тест (ЛТТ). Для нагрузки была использована доза лактозы 2 г/кг массы тела, как наиболее физиологичная. Повышение глюкозы в крови через 30 или 60 минут менее, чем на 1,39 ммоль/и определяло мальднгестшо лактозы (J. Leslie с соавт., 1979; N.S. Scrimshaw, 1988);

- модифицированный метод определения углеводов и органических кислот в кале с использованием пероральной нагрузки лактозой (В.Н. Шайтанова, Г.К. Филиппский, 1995).

Полученные данные обработаны статистическими методами. Вычисление средней величины каждого ряда и его средней ошибки использовалось для определения достоверности различий одноименных показателей по методу Стьюдента с расчетом X, т, б, t, Р. Качественные различия выявлялись с использованием критерия Пирсона (хи-квадрат).

Контрольную группу составили 35 здоровых детей первого года жизни. Дети находились на различных видах вскармливания, так как перо-ральная нагрузка лактозой предполагает одинаковые условия обследования, независимо от характера вскармливания. Экскреция углеводов и молочной кислоты, независимо от нагрузки не превышала соответственно 5 г/л и 11,1 ммоль/л кала (таблица 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изначально дети были разделены на две группы в зависимости от удельного содержания лактозы в суточном рационе: высоколактозного и с пониженным содержанием лактозы (низколактозного) вскармливания При дальнейшем биохимическом исследовании кала диагностически по вышенные показатели углеводов (5 г/л хала и более) и молочной кислоть (11,1 ммоль/л хала и более) были выявлены у 73 (60,8%) детей. У остальные 47 (39,2%) детей при наличии вероятных.клиническихпризнаков неперено симости лактозы (длительной диареи и дисфункции кишечника) исследова ние не выявило диагностического содержания в кале углеводов и мелочно! кислоты. Однако, при биохимическом исследовании кала у этих детей пос-

ле пероральной нагрузки лабораторные доказательства непереносимости лактозы стали достаточно достоверными. Такая группа детей была названа еубкомпенскрованной и преобладающее большинство детей в ней получали питание с пониженным содержанием лактозы (68,1%). Характером вскармливания можно частично объяснить отсутствие у них диагностического количества в кале углеводов и молочной кислоты. В таблице 1 представлена сравнительная характеристика клинических симптомов у детей 'с* непереносимостью лактозы, находящихся на высоколактозном вскармливании.

Сравнительный анализ клинической картины выявил отсутствие достоверных различий (р > 0,1) у детей с первично лаборагорно доказанными и с субхомпенсированными формами непереносимости лактозы, впоследствии доказанными лабораторными методами на высоколактозном вскармливании.

В обеих группах преобладали дети с частым жидким пулом, соответственно 90,2% и 80% , дисфункциями кишечника - 82,4% и 93,3%. Независимо от метода лабораторного доказательства характерным оказалось по-лнеимптомное течение заболевания, соответственно у 90% и 93% детей. Треть детей каждой труппы имели заболевание, осложненное гипотрофией.

В таблице 2 представлена сравнительная клиническая характеристика непереносимости лактозы у детей, находящихся на вскармливании продуктами и смесями с пониженным содержанием лактозы (низколактозное вскармливание).

Также, как н в предыдущей группе, сравнительный статистический анализ, несмотря на отсутствие у детей с субкомпенсироваиной формой диагностических биохимических показателей не выявил достоверных различий (р > 0,1) в клинической картине. Несколько реже по сравнению с группой высоколакгоэного вскармливания, но достаточно часто, дети имели

Таблица I

Сравнительная характеристика клинических симптомов непереносимости

лактозы у детей, находящихся на высоколактозном вскармливании

Неперено Субкомпенсиро Рхи-

Основные клинические симптомы и их симость . ванная форма квад-

сочетания лактозы, непереносимост рат

п= 51 и лактозы,

п= 15

Стул

-жчдкйн или кашицеобразный 4 раза 30 6 >0,1

в сутки и более, с патологическими (58,8%) (40%)

примесями

- жидкий или кашицеобразный до 4 16 6 >0,1

раз в сутки с патологическими приме- (31,4%) (40%)

сями

- оформленный или кашицеобразный 4 2 >0,1

до 4 раз в сутки без патологических (7,8%) (133%)

примесей

- запоры 1 1 >0,1

(2%) (6,7%)

Лнефункции кишечника (колики, 42 14 >0,1

вздутие, урчание и их сочетание) (82,4%) (93,3%)

Срыгивания, рвота 43 9 <0,05

(84,3%) (60%)

Гипотрофия

- 1 степени 1! 2 >0,1

(21,6%) (ВЗ)

- i 1 степени 8 2 >0,1

(15,7%) (133%)

- 111 степени 1 1 >0,1

(2%) (6,7%)

Итого:

- наличие одного из проявлений забо- 5 1 >0,1

левания (диарея, дисфункция кишеч- (9,8%) (6,7%)

ника, гипотрофия)

- сочетанное проявление заболевания 46 14 >0,1

(90%) ((93,3%)

- всего детей 51 15

(100%) (100%)

и

патологический стул, у детей с первично-лабораторно доказанной и с суб-компенсированной формами непереносимости лактозы соответственно - в 72,8% и 68.7%, дисфункции кишечника - в 81,8% и 90,1%. Несколько чаще наблюдалось заболевание без диарейного синдрома, в виде дисфункциональных расстройств и гипотрофии легкой степени. Сочетание 2 и более симптомов отмечено соответственно у 63.6% и 84,3% детей.

Обобщенные данные клинического обследования детей с лаборатор-но доказанной непереносимостью лактозы позволят говорить о том, что частота встречаемости диарейного синдрома составляет у них 84,9%, дисфункций кишечника - 84,1%, гипотрофии - 37,0%, полисимптомного течения заболевания - 82,2%. У детей с субкомпенсированной формой непереносимости лактозы эти показатели составляют соответственно 72,0%, 91,5%. 46,0% и 87,2%.

Статистический анализ частоты и характера клинических симптомов заболевания у детей выявил отсутствие достоверных различий (р > 0,1) по основным показателям в той и другой группе. Это явилось клиническим обоснованием для углубленной лабораторной диагностики у детей с длительными диареями и дисфункциями кишечника, не имеющих диагностически значимого содержания в кале угаеводов и молочной кислоты.

Всем детям была проведена пероральная нагрузка лактозой в дозе 2 г/кг массы тепа ребенка, как наиболее адекватной, с последующим определением углеводов и органических кислот в меченой углем постнагрузочной .:?рцнн кала.

В таблице 3 представлены показатели угаеводов и органических кислот в кале у детей без клинических признаков непереносимости лактозы (контрольная группа).

Из таблицы видно, что у детей контрольной группы содержание уг-легодов и органических кислот минимальное и не достигает диагностических для непереносимости лактозы величин. Пероральная нагрузка не при-

Таблица 2

Сравнительная характеристика клинических симптомов непереносимости

лактозы у детей, находящихся на ннзхолактозном вскармливании

Неперено- Субкомпенси Рхи-

Основные клинические симптомы к их симость рованная квад-

сочетания лактозы, форма непе- рат

п = 22 реносимости

лактозы,

п = 32

Стул

- жидкий или кашицеобразный 4 раза и 8 13 >0,1

более в сутки с патологическими при- (36,4%) (40,6%)

месями

- жидкий или кашицеобразный до 4 раз 8 9 >0,1

в сутки с патологическими примесями (36,4%) (28,1%)

- оформленный или кашицеобразный 5 9 >0,1

до 4 раз в сутки без патологических (22,7%) (28,1%)

примесей

- запоры 1 1 >0,1

(4,6%) (3,1%)

Дисфункции кишечника (колики, взду- 18 29 >0,1

тие. урчание и их сочетания) (81,8%) (90,1%)

Срыгипания, рвота 17 23 >0,1

(77,3%) (71,8%)

Гипотрофия

- 1 степени 3 8 >0,1

(13,6%) (25%)

- 11 степени 3 5 >0,1

(13,6%) (15,6%)

-111 степени 1 4 >0,1

(4,6%) (12,5%)

Итого:

- наличие одного из проявлений забо- 8 5 >0,1

левания (диарея, дисфункция кишечни- (36,4%) (15,6%)

ка, гипотрофия)

- сочетанное проявление заболевания 14 27 >0,05

(63,6%) (84,3%)

- всего детей 22 32

(100%) (100%)

Таблица 3

Показатели углеводов и органических кислот в кале у детей контрольной группы в связи с лерорадьнон нагрузкой лактозой (X + т)

Контрольная группа, п - 35

Показатели до после Р1

нагрузки нагрузки

Лактоза, г/л 1.1Ю.П 0,8 + 0,10 <0,05

Моносахариды, г/л 23 ±034 2,1 ±0,33 >0,05

Сумма углеводов, г/л 3,4 ± 0,34 2,9 + 0,33 >0,05

Молочная кислота, мыоль/л 7,7 ± 1,43 4,1 ±0.32 <0,05

Пировиноградная кислота, 1,8 + 0,23 1.4 + 0,1 б >0,05

ммсль/л

водит к повышению ранее нормальных показателей-углеводов и молочной кислоты (р > 0,05). Это свидетельствует об адекватности используемой для нагрузки дозы лактозы. Средние, показатели углеводов и органических кислот в кале у детей с лабсраторно доказанной, независимо от персральной нагрузки, непереносимостью лактозы представлены в таблице 4.

Из таблицы следует, что средние показатели углеводов и органических кислот при первичном исследовании кала у детей, находящихся на высохолактознон вскармливании, достоверно превышают показатели контрольной группы (р < 0,001), в среднем в 3-4 раза. У 70,6% больных детей отмечается сочетание повышенного содержания в кале углеводов (лактозы и моносахаридов) с повышенным содержанием молочной кислоты, что значительно чаще (р < 0,001), чем у здоровых детей. Реже отмечается изолированно повышенное содержание углеводов (15,7%) и значительно повышенное (более 44,4 ммоль/я) содержание молочной кислоты. Перораль-ная нагрузка лактозой в дом 2 г/кг массы тела не приводит к количествен-

Таблица 4

Показатели углеводов и органических кислот в кале у детей с непереносимостью лактозы в связи с перорал:.ной нагрузкой лактозой (X ± ш)

Показатели Высоколактозное вскармливание, п = 51 Низколактозное вскармливание, п = 22

до Pt. после Р»2 до Рь после Pfc

нагрузки нагрузки нагрузки нагрузки

Лактоза, г/л 3,4 ±0,56 <0,001 3,1+0,52 >0,05 2,4 ±0,17 <0,001 23 + 030 >0,05

Моносахариды." г/л 8,4 ±0,96 <0,001 8,2 + 0,92 >0,05 6,1 ±0.55 <0,001 8,0 ± 1,90 >0,05

Сумма угаеводбв, г/я 11,8+ 1,06 <0,001 11,3 ±«.02 >0,05 8,5 + 0,52 <0,001 10,3 ±2,04 >0,05

Молочная кислота, 31,0 ±2,95 <0,001 31,3 ±238 >0,05 15,9 ±2,50 <0,01 25,1 ±4,60 <0,05

ммояь/л

П ировнноградная 3,9 + 0,50 <0,001 3,5 ±0,46 >0,05 2,6 ±0,90 >0,05 2,8 ±0,31 >0,05

пилота, ммоиь/л ....................................

14;, Р1з - достоверность различий первичных показателей у больных детей по сравнению с контрольной группой; Ри, Рц - достоверность различий показателей у больных детей до и после пероральной нагрузки лактозой

что свидетельствует о правомочности проведения нагрузки лактозой » ион дозе у детей с клиническими признаками ее непереносимо«п.

У детей, находящихся на вскармливании смесям?! и продуктами гн'/д ння с пониженным содержанием лактозы (низколактозное вскармливание), при первичном исследовании кала средние показатели уггеводов п-кже превышают (р < 0,001) показатели здоровых детей, но несколько меньше по сравнению с больными детьми, находящимися на высоколактозном вскармливании. Содержание лактозы в кале у них и 2 раза, а сумма углеводов в 2,5-2,6 раза превышают те же показатели у здоровых детей. Содержание молочной кислоты также превышает нормальные цифры (р 0.01). У 54,5% детей отмечается сочетанное повышение количества углеводов и молочной кислоты. У 45,5% отмечаются повышенные показатели суммарного содержания в кале лактозы и моносахаридов. Пониженное содержание лактозы в рационе питания у этих детей приводит к отсутствию в кале изолированно высок!« показателей молочной юге лоты. Пероральная нагрузка лактозой в данной группе детей также не приводит к увеличению ранее повышенных показателей углеводов (р > 0,05). Повышение количества молочной кислоты (р < 0,05) можно объяснить усилением процессов брожения в связи с более высоким уровнем лактозы в растворе по сравнению с содержанием ее в разовых порциях смесей "Малыш" и "Малютка" и 3-х дневного цельного детского кефира. У 50% детей после нагрузхи сохраняются повышенными показатели углеводов в сочетании с молочной кислотой (р > 0,1). У 9% детей отмечается ¡полированное повышение молочной кислоты до 44,4 ммольЛг к более.

с Таким образом, у детей с клиническими признаками непереносимости лактозы отсутствуют до и после пероральной нагрузки лактозой количественные изменения ранее повышенных показателей углеводов и молочной кислоты, что является дополнительным доказательством правомочности проведения нагрузки у детей с непереносимостью в дозе 2 г/кг массы тела.

Это превышает дозу лактозы, рекомендуемую в отечественной литератур' вдвое, но применение этой дозы является наиболее приемлемым.

В таблице 5 представлены показатели углеводов и органических га слот в кале у детей с субкомпенсированной формой непереносимости ла) тозы. 1

Из таблицы видно, что у детей с субкомпенсированнымн формам непереносимости лактозы, находящихся на высоколактозном вскармлик ннн,~йрн первичной исследовании кала феднее содержание углеводов до товерно не отличается от показателей контрольной группы (р > 0,05), уровень молочной кислоты превышает се величину у здоровых детей в раза (р < 0,01). Это объясняется повышенными процессами брожения кишечнике у больных детей и обусловливает клиническое проявление з болевання. Повышение уровня молочной кислоты отмечается у. 66,7% д тей и, в основном, не превышает 22,2 ммоль/л кала, то есть не является изолированном своем проявлении доказательным для непереносимое лактозы. У 6,7% детей в кале выявляется повышение моносахаридов (51 и более). После пероральной нагрузки определяется повышенное количе< во в кале углеводов и молочной кислоты. Так, по сравнению с первол чальнымн показателями, содержание лактозы увеличивается в 3,8 раза (р 0,001), количество моносахаридов - в 33 раза (р < 0,05), сумма углеводо; в 2,7 раза ( р < 0,01), молочная кислота - в 1,9 раза (р < 0,01) и у больши ста детей превышает 22,2 ммоль/л кала. В 60% случаев отмечается пов шенне более 5 г/л суммы углеводов в сочетании с повышенным содержат ем молочной кислоты; в 33,3 % - выявлено изолированное увеличение > личелва молочной кислоты до диагностически значимого и у 6,7% дет содержание в кале лактозы превышает 5 г/я кала без повышения уров молочной кислоты. У детей, получающих питание с пониженным со деря нием лактозы (низколакгозное вскармливание), показатели также не П] вышаютэтн показатели у здоровых детей (р > 0,05), а содержание лактоз

Таблица 5

Показатели углеводов и органических кислот в кале у детей с субкомпенсированной формой непереносимости -лактозы в-фйязи с пероральнон нагрузкой лактозой (X + т)

Показатели Высоколактознос вскармливание п= 15 Нюхотшоэное вскармливание, п = 32

до после РХг до Р1з после Рй

нагрузки нагрузки нагрузки нагрузки

Лактоза, г/л 0,8 ±0,18 >0,05 3,0 ±0,68 <0,001 0,7 ±0,13 <0,05 2,8+032 <0,001

Моносахариды, г/л 2,1 ±0,15 >0,05 4,9 ± 1,18 <0,05 3,2 + 0,79 >0,05 6,6+1,14 <0,05

Суимя углеводов, г/л 2,9 ±0,55 >0,05 7,9+ 1,50 <0,01 3,9 + 0,80 >0,05 9,4+ 136 <0,001

Молочная кислота, 15,4 ±2,00 <0,01 29,9 ±4,03 <0,01 8,1 + 1,50 >0,05 19,4 ±3,10 <0,01

| кЛЮЛЬ/Л

| Пировнноградная 2,6 + 0,50 >0,05 2,2 + 039 >0,05 1,5 ±037 >0,05 1,8 ±0,18 >0,05

¡кислота, ииоль/л

РЧ;, й; - достоверность различий первичных показателей у больных детей по сравнению с контрольной группой; Рц, Ри - достоверность показателей у больных детей до и после пероральной нагрузки лактозой.

длкг несколько {¿еныде, что объяснялся сниженным количеством лактозы в получаемой гниде. У 15,6% детей в калв обнарузхизаются изолированно повышенные по »¡агностического количества моносахариды и у 18,8% молочная кислота ( не более 22,2 киояь/л кала). После пероральной нагрузки исследование кала вьвпшяет у всех детей лабораторные признака непереносимости лактозы. Содержание лактозы с высокой достоверностью (р < 0,001) превышает первоначальные показатели. Тшске. увеличиваются показатели молочной кислоты (р < 0,01) н моносахаршоз (р < 0,05). У 43,7% гктей нагрузка лактозой приводит к соч&ханному повышению в кале (р < 0,001) до диагностически инфоркатизньи 2 и более похазатетгн. У 31,2% отмечаете." позышениг более 5 г/я кала суммы упхсЕ-эдзз, но без увеличения количества колонкой кислоты (р < 0,01). У 6,3% повышается содержание до диагносгпчгского количества лактозы, у 9,4% - моносахарид од и у оставшихся 9,4% - маточкой кислоты в кал:.

Таким образом, у детей с субкоипенснрозакной формой непереносимости лактозы возникает необхощшость в тько.*.: дэясякитедъиоы метод-ксслгдозгния как пероргльная кахрузса лшлшоП с после/дтащим определенней в кале уткгводов и ко.татаоп кислоты.

ЛТТ оказался мскее информативным по сракншжо с поствырузо1:-ным ксекедоваииек кала. У дгтш с непереносимостью лактозы, лабора-торно доказанной без использования пер оральной нагрузки лзкгозой, ко-дичество ложноотрицгтеяькых результатов состав ¡яо 52,!%; в грушге с\5-коштенсирсвакнай фориы заболевания - 36,8%, то есть ЛТГ уступает бке-хкшгчсскому исследованию кала после пероральноа иагрухда лактоза;;.

У 70% больных дгтек иг вагдгннс адгкаатной доз.л лактозы ошеч:.-ется клшшчгекгя реакции б виде учащгшш ступа, в ерсдаем до 5-6 раз в супа;, поязлешш яг^ф^таахкональиых расстройств вскоре после нырузга:. У оскшькьсг 30% дгхгй при игсокиггагой клинической яабораторно доказанной непгредасишита лгхтшы рсакшш не ьведеннг лактозы отеугегЕуег.

Независимо от наличия или отсутствия тспптической реакции, содержание з кале у зтих детей углеводов л органичсскт« кислот имеет дзгагеостнческое значение.

Перевод больных детей на питание с более низхим содержанием лактозы под контролем биохимического исследования кала позволяет добиться положительной клишосо-лабораторной динамики практически у всех детей с непереносимостью лактозы. В группе детей, получавших до лечения высоколакгозное питание, в 133% случаев для достижения клинико-лабораторного эффекта оказалась достаточной частичная или полная замена грудного молоха и адаптированных высохолактозных молочных смесей на смесь "Малыш". В 17,7% оказалась возможной частичная или полная замена выссколакгозного питания на 3-х дневный цельный детский кефир. В 24,4% возникла необходимость частичного или полного перевода на адаптированные безмолочные смеси на соевой основе. У детей более старшего возраста (более 4,5 мес) ликвидации кликнно-лабораторных признаков заболевания удалось добиться введением безмолочных прикормов от одного-двух до полного перевода на безмолочное питание. У больных детей, на момент обследования получавших гп панне с погеохеиным содержанием лактозы, для нормализации клинико-лабораторных параметров поз никла необходимость в дальнейшем углублении низхолакгозного вскармливать, вплоть до перевод? на бсзлактозное. Купирование симптомов откечалось у 5,8% на фоне применения смеси "Малыш", в 8,6% -частичной замены суточного объема пищи 3-х дневным цельным кефиром, у 39,9% - частичной (14,2%) или полной (25,7%) замены низколактозиого пипнам на бсзлактозиые адаптированные смеси на соевой основе. У 45,7% детей нормализация клинико-лабсраторньи параметров отмечалась на фоне частичного или полного перевода на безмолочное питание с помощью безмолочных прикормов.

В результате проведенной диетотерапии у детей с непереносимостью лактозы, в том числе и с (убхомпеисированными формами, отмечена стойкая нормализация стула, исчезновенение дисфункции кишечника, исчезновение или уменьшение степени гипотрофии. Динамически информативные биохимические показатели кала у детей с непереносимостью лактозы, независимо от характера вскармливания и метода лабораторного доказательства, не превышают показатели у здоровых детей (р > 0,05) и свидетельствуют о нормализации лабораторных параметров у'обследованных в динамике дггей.

У 76,2% больных детей оказалась достаточной частичная замена исходного вида вскармливания на питание с более низким содержанием лактозы, у 23,8% потребовался полный перевод на безлактозные адаптированные смеси и безмолочные прикормы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение лактозотолерантного теста у детей раннего возраста с длительной неинфекционной диареей позволяет дифференцированно улучшить эффективность лабораторной диагностики синдрома непереносимости лактозы.

2. В контрольной группе детей пероральная нагрузка лактозой в дозе 2 г/кг массы тела ребенка не приводит к повышению ранее нормальных показателей углеводов и органических кислот в кале и, следовательно, удовлетворяет условиям предложенной методики исследования.

3. У детей с клинически и лабораторно доказанными признаками непереносимости лактозы, находящихся на высоколактозном и низхолактоз-ном вскармливании, после нагрузки лактозой в дозе 2 г/кг массы тепа ре бенка сохраняются в той же мере повышенными показатели углеводов V молочной кислоты в кале. Это доза лактозы соответствует 150-200 ж крупного молока и, следовательно, является физиологичной.

4. Выявлена группа детей с клиническим» признаками длительной диареи и дисфункции кишечника, из которых 68,1% находились на ннзко-лактозном и 31,9% на высоколактозном вскармливании с отсутствием дк-' агностически значимых показателей углеводов и молочной кислоты в кале

до пероральнон нагрузки лактозой; после пероральнон нагрузки лактозой

*

в дозе 2 г/кг массы тела у них обнаружено диагностически значимое повышение углеводов и молочной кислоты в кале. Такую группу детей следует отнести к субкомпенсированной форме непереносимости лактозы.

5. Клиническая картина непереносимости лактозы у детей, независимо от метода лабораторного доказательства, идентична. Частота диарей-ного синдрома, дисфункции кишечника, гипотрофии составляет сответст-венно 84,9%, 84,1%, 37,0% при непереносимости лактозы, доказанной до пероральной нагрузки лактозой и 72,0%, 91,5%, 46,0% при субкомпенсированной форме непереносимоста лактозы; преобладающее большинство больных, соответственно 82,2% и 87,2% имеют полисимггтомное течение заболевания.

6. В процессе проведения комплексного лактозотолерантного теста у 70% детей наблюдается клиническая реакция на пероральную нагрузку лактозой в виде жидкого стула (25,8%), дисфункции кишечника (32,5%) и сочетания из такого аула с дисфункцией кишечника (11,7%). У 30% детей клиническая реакция при проведении пероральной нагрузки отсутствует. Биохимические показатели кала у этих детей независимо от наличия или отсутствия клинической реакции являются диагностически значимыми и поягЕерждагат наличке непереносимости лактозы.

7. В метода комплексного применения лактозотолерантного теста определение углеводов и молочной кислоты в кале после пероральной нагрузки лактозой диагностически превосходит инвазивный лактозотолс-рангаый тест.

8. У детей с субкомпенсированной формой непереносимости лахтозт в результате применения пероральной нагрузки лактозой показатели экс креци:; лактозы, моносахаридов, суммы углеводов, молочной и пировинс фадной кислот с калом соответственно в 2,6, 2,5, 2,5, 3,2 и 1,1 ра превышают таковые в контрольной группе.

9. Адекватная диетотерапия у детей с непереносимостью лактозы, том числе с субкомпепсиро'лагшьша формами, приводит к нечезковенш диареи, дисфункция кишечника, исчезновению или уменьшению степей гипотрофии, а также к нормализации биохимических показателен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с клинической каргннон длительной диареи и дисфункци кишечника, которая может соответствовать непереносимости лактозы, пр отсутствии диагностически значимого количества ^тлеводос и мояочне кислоть; в кале следует проводить пероральную нагрузку дактозой, мече1 ной актированным угае?л, с последующим повторным определением кале углеводов и молочной кислоты. Выявление их диагностически знач; мого количества свидетельствует о субкомпенсированкой форме неперен симостн лактозь;.

2.11спол&зоианне для пероральной нагрузки дозы лактозы 2 г/кг ма сы тела ( не более 15.0 граммов) ребенка, следует считать наиболее аде ватной н физиологичной.

3. Наличие диагностически значимого количества углеводов (5 г/л более) и молочной кислоты (11Л ммоль/л и более) в кале у детей с длит«: ньши диареями и дисфункциями кишечника до пероральной нагрузки ла то юй не требует ее дальнейшего применения н связи с гюследуюшим ото егеием в коле увеличения количества углеводоз и молочной кислоты.

4. На догоспитальном этапе у детей раннего возраста для диашост ки нгнереносимопн лактозы возможно применение пероральной и л; рут лактозой с последующим биохимическим ттлгдованием кала с помощ

методов экспресс-диагностики (проба Бенедикта на сумму редуцирующих углеводов и качественная реакция на молочную кислоту).

5. Рекомендуется у детей с субкомпсиснрованпымп формами непереносимости лактозы проведение диетотерапии пол котролем повторного биохимического исследования углеводов и молочной кислоты в кале.

6. Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической практике для улучшен! гя качества диагностик» непереносимости лактозы и диетотерапии у детей раннего возраста с субкомпенсированными формами заболевания.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Углеводы я органические кислоты в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы при различных видах вскармливания // 1 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - Ч. П - Ставрополь, 1993 - С. 126-128.

2. Углеводы и органические кислоты в кале у детей с непереносимостью лактозы в связи с пероральной нагрузкой лактозой // 1 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - Ч.П. - Ставрополь, 1993. - С. 133-135.

3. Диагностическое значение определения углеводов и молочной кислоты в кале у детей раннего возраста с непереносимостью лактозы в связи с пероральной нагрузкой лактозой II Актуальные вопросы клинической медицины (сборник научных трудов) - 4.1. - Ставрополь, 1994. - С. 69-71. (В еоавт. с Г.К. Ф-.шшпсхим, А А. Возненко).

4. Углеводы и молочная кислота в кале у детей на естественном вскармливании с непереносимостью лактозы в связи с пероральной нагрузкой лактозой И 1! итоговая научная конференция молодь« ученых и студентов: Сборник научных работ. - 4.1. - Ставрополь, 1994. - С. 133-134.

5. Значение пероральной нагрузки лактозой в диагностике ее непереносимости у детей грудного возраста // 11 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - Ч. 1. - Ставрополь 1994.-С. 134-136.

6. О ложноотрицательном лакгозотолерантном тесте при непереноси мости лактозы у детей, находящихся на естественном вскармливании I! 11 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник на учных работ. - 4.1. - Ставрополь, 1994. - С. 145-147. (В соавт. с ЛЛ. Кли мовым, АЛ Возненко, O.A. Фещенко, О.И. Еремеевой).

7. Диагностика непереносимости лактозы у детей грудного возраста находящихся на искусственном вскармливании адаптированными низке лактозными смесями и детским кефиром II Педиатрия. - 1995. - № 1. - С. 48 50. (В соавт. с Г.К. Филиппским.).

8. Клинико-лабораторные сопоставления при пероральной иагруз* лактозой у детей с непереносимостью лактозы //111 итоговая научная koi ференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - Ставр< поль. 1995. - С.243-244 (В соавт. с ЛЯ. Климовым, А А. Возненко, О J Фещенко).

Зек н027 Пом. i т»р.Шш*.

Рвтвпригг ВНИИОК. Ставрополь, пар.Зсои»яг»ас*«, 1S