Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Морфо-функциональные особенности тонкой кишки у детей грудного возраста с поражением центральной нервной системы

1 5 /Н-^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК (616.34-008.314-4-912/616-008/931 : 577 :152.321)-008.64)-

050.3-085

ЧУБАРОВА Антонина Игоревна

М0РФ0-ФУНКЦИ0НАЛБНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Специальность — 14.00.09— Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор В. А. Таболин) Российского Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель: академик РАМН, профессор, д. м. н. В. А, Таболин

Научные консультанты: профессор, д. м. н.

Ю. Г. Мухина,

к. м. н. Ю. А. Лысиков

Официальные оппоненты: профессор, д. м. н.

В. Ф. Демин

/У часов на заседании Спе .Д.084.14.02 при Российском Государственном Медицинском Университете (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

профессор д. м. н. Г. В. Яцык

Ведущее учреждение: РАМН акушерства, гинекологии и перннатологии центр

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

1996 г,

Ученый секретарь Специализированного Совета д. м. н., профессор

М. А. ФАДЕЕВА

Актуальное ib проблемы.

Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы является валшейшей кс.'гпншсхой и социальной проблемой. Уменьшение инвалидциации детей с . поражением ЦНС позволило бы решить ' !,шоз:сестпо вопросоз, связанных о социальным обеспечением и социальной адаптацией детей-инвалидов..

Задачу по уменьшению инвалидизации этой категории детей должны решать не только невропатологи, но и педиатры, поскольку сложность реабилитации Tain:." детей определяется н-з только тяжестью поражен:« центральной нервной сястсг-ш, но и наличием сопутствующих органических и функциональных изменений в других органах и системах. Одной из серьезных проблем, затрудняющих выхалиганке детей с поралсением ЦНС является настое развитие них пмотрофии (Неудахил Б.В., 1992,Stallbss V.A. I9?3, Stech E.S., 1990). Лечение птотроф:-ш (в перзугэ очередь, диетотерапия) осложнено высокой частотой функциональных нарушений со стороны гселудочно-хитечного триста.

С другой сгорокы, взаимосвязь î.ïkx у порагсениед центральной нервней системы и глорфо-фугаздюнальными изменениями в других системах изучены далеко не полностью. Понимание взаимосвязи нежду поражение:.! центральной нгрвной системы к изменениями со стороны зтаглудочно-гсппечного тракта позволило бы надлеясащии образом откорректировать методик! лечения тахжх дгггл. Следовательно, для улучшения лечения детей с пергг-^тальныи поражением ЦНС ir, в первую очередь, с пшотрофисЛ центрального гекеза, необходимо :оучкть особенности структуры и функций желудочно-кишечного тракта у детей с поражением центральной нервной системы и уыяшш. фегторы, влияющие на га'становление.

Цслт» гхсследоаазтлл. Выявит:» струхсгурныс (морфологические) а функционально особетшости топглй хашпеи у детей грудного возраста лерлнатальпй.-г пора;тепне.м ЦЕС с целого определен;;* приролы . позгокновения: и влияющих на шк факгороз. Для peu. линии цс- т были поставлены след}тощ1ге задачи: , . ■•"

1. ОирЗДеККП» СОСТОЯНКССГруХчГур* -ЗЯСМСПТОЗ СЛИЗИСТОЙ СООЛО• :,-,!

тонкой iûïuiîui при иергахатххьной энцсфаяопаттп! .у детей грудного возраста я его изменения при развитии гипотрофц;-

2. Исследовать акпазяо^тъ сооетзешшх ферментов сяк rcrofi ободочки топхсП кпшил, участвующие в переваривании ^глезодоз и

- лхтидов,

3. Оцетпь процесс цфеваркваяшг и всась"занит лнппдов у детей с . перхшатальшйэяцсфшюпатосщ. . •

о

А

4. Исследовать состояние вегетативного статуса при различных степенях гипотрофии и установить его влияние на структурные и функциональные изменения тонкой кишки у детей с перинатальной энцефалопратией.

5. Оценить активность процесса усвоения лактозы у недоношенных детей и выявить факторы, влияющие на частоту возникновения симптомов интолерантности к лактозе.

Научная ноашпа. Доказано наличие изменений структуры и переваривающей функции слизистой оболочки тонкой кишки при развитии гипотрофии центрального генеза.

Впервые определены размеры структурных элементов слизистой оболочки тонкой кишки у детей грудного возраста с перинатальной энцефалопатией.

Впервые измерена активность сахарозы, ыальтазы, дактазы, липазы и щелочной фосфатазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у детей грудного возраста с перинатальной энцефалопатией.

Впервые доказано влияние состояния вегетативной нервной системы на структурные и функциональные изменения слизистой оболочки тонкой кишки при гипотрофии центрального генеза. Продемонстрировано прямое влияние активности парасимпатической нервной системы на структурные особенности слизистой оболочки тонкой кишки.

Практическая значимость. Разработана методика обследования детей с гипотрофией на фоне поражения центральной нервной системы.

Описаны особенности клинической картавы яахгазной недостаточности у недоношенных детей с различной степенью гестационной зрелости.

Выявлены факторы, оказывающие влияние . па частоту возникновения симптомов лактазыой недостаточности у недоношенных в разные возрастные периоды.

Разработан порядок необходимых диагностических и лечебных мероприятий при непереносимости лактозы у недоношенных. Внедрение в практику, результаты исследований внедрены в практику пеихо-неврологичского отделения ДГКБ № 13 им. Н.И. Филатова и отделения недоношеаых ПСБ № 8, а ташке включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета на кафедре детских болезней 2 Российского Государственного Медицинского Университета. Апробаши работы. Материалы диссертации доложены на конференции кафедры детских болезней К> 2 и научно-иссцвдоватсльскай лаборатории "Адаптация и реабгыишццш поаороздешшх" Российского. Государственного Медицинского Университета (1996 г.) Пубдгёгад. По теме диссгрташш опубхпкозано б научных работ.

Структура к объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 таблицей и 15 рисунками, выписками га историй болезней детей. Список литературы включает I¿6 источников, из них 45 отечественных и 111 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Состояние вегетативного статуса, морфологические особенности и ферментативная активность тонкой кишки изучалось у 25 детей (одна двойня, 11 девочек и 14 мальчиков) в возрасте от 1 до 5,5 мес (средний возраст 104 + 6 дней), с массой тела при рождении от 1700 до 3600 г (средний вес 2797+118 г), находившихся на реабилитационном лечении в психоневрологическом отделении ДПСБ N 13 им. Н.И. Филатова в 19931995 г.. Особенности переваривания лактозы изучались у 163 недоношенных, (53 девочки и 110 мальчиков) родившихся с массой от 980 до 3760 г и степенью гестационкой зрелости от 26 до 40 недель, находившихся на лечении-а отделениях недоношенных ГКБ № 8 в 19931995 г.. У всех детей перииаталь "I период протекал неблагоприятно. Из 25 детей го ДКГБ № 13 у 12 в раннем посшальном периоде имело место нарушение мозгового кровообращения, подтас-р>:сдешгое ультразвуковым исследованием головного мозга; у 2 выявлена цитомегаловирусная инфекция. В результата сформировалась перииашп. ля эицефалопа-шя п виде сочетания синдромов: двигательных нарушений, .задержки пси.и-моторного развития, повышенной нервно-рефлекторной возбудимоепг, гипертеизиохшо - гидроцефального, у 3 детей имелась микроцефалия, ) обнаружен порок развития мозга. У 6 детей выявлена лнм'«ешрик\.1ярная лейкомаляцня. У всех 163 детей из ГКБ № 8 также имела мгето перинатальная энцефалопатия. '

У большинства детей га психо-невролопгческого отделешхл наблюдалась задержка физ: хеского распития. По с гпешг дефицита массы тепа по отношению к росту дет были разделены па 3 группы. В первую группу вошли 10 детей, с дефицитом иене© 10 % (с гармоничный физическим развитием;. Вторую группу составили 9 , .етей с дефицитом массы тела по отношению к росту 10 - 20 % (гипотрофия 1 степени).

Третью группу соскшжш С человек с дефицитом массы тага 20 - 30 % (пшетрофнл 2 степени).

При предварительное обслгдозащш была кекпэ'чеаа алиментарная к генгхнческая причина гипотрофии, гипотрофия на фоне соматического заболевания. Для исключения патолопшекас: изменений со стороны ^сатудотао-кшнгчного трагсга назначались специальные методы обследования. . Они включали . определение гапропоаетричгесюк показателей в течение первого года, фибротасгфодуодсаоскошпо с прицельной биопсией слизистой , обслочга: . тонкой киша:, гистологическое исследование биоптата с проведением морфомегрхш, исследование активности c-ахгразк, агальтазы, ластазы, щелочной фосфатазы и липазы, определение яипидограашы ка кардиоинтервалографию.

Б данную работу включались только дети, у которых отсутствовали первичные изменения со стороны >:сглудощ i о -ди ni ífii í ого тракта.

Фиорогастородуоденоскспия проводилась после прсыгдпх.щт! атропином б дозе 0.018 ил/кг.детскии фиброгастроскопом фирмы Glinipus. Эндоскопическая картина фиксировалась б стандартное протоколе исследования. Изготовление 'полутонкия' срезов для . световой микроскопии проводилось по методу, описанному Лысикоеык Ю.А. (Лыснкоз Ю.А.,,1991). Гистологическое исследование с пзыереикеи ТОЛЩИНЫ СЛИЗИСТОЙ, "высоты ворсин, глубины крипт, высоты эпителия sope:::: и крипт осуществлялось в лаборатории злекорошюй микроскопии Института Питания-РАМН, (заз. лабораторией д.мл. профессор Морозов И.А.) Измерение структурных элекаггов слизистой оболочки тонкой кишки осущгсгзлалось с поможыо компьютерной системы обработав изобрглсепия Videoplaa.

Активность собственных ферцеитоз слизистой оболочки тонкой кишки определялась в проблемной каучко-иссягдозательской лаборатории "Адаптация н реабилитация козорозжсЕзас;" РГМУ (Зав. лабораторией академик, РАМН, Д.И.К., профессор Таболин В.А,,асдущ. научи.- сотр. И.М.Н. Кургашеза Е.К.). Акхшшосхь дисахарцдаз определялась ггюкозооксадгзаьш истодом, ахшгзпоксь БЫрглКдаяь в ниоль освобожденной пдокозы на 1 ыг общего бежа с минуту. Щелочная фосфатаза определялась по модифицированному кггоду А.А. Покровского (1S69). Липаза определялась с поиощыо тссягчйютсиы MONOTEST©L:pa3e фириы Boebrbxger MaanheimM GrabH Diagnostica. Кардаопзпгрвалография • прозоднлась с поыощыо одаокааалшого элегородардиографа "ЭКГ-02М" по стандартной методике. Высчитывали«, следующие показатели: Модэ (М) - наиболее часто истое5ад>щ2ясз" длина шш^сала R.-R; агкшггуда мода (А) - процент .Естречасуоетк 1лоды 6 общего чкеда штерзадоз и вариационный разыаз

(. s). Вычислялся интегративный показатель состояния вегетативной нервной системы - индекс напряжения (ИН) по формуле:

А

ИН=---

s 2М-ах .

Липидограмка кала проводялас;, по методу Барышникова в проблемной научно-исследовательской лаборатории "Адаптация и реабилитация новорожденных" РГМУ (ст. лаборант Дьяконова Г.В.).

Особенности переваривания и усвоения лактозы изучались у 163 больных, находившихся на выхаживании в отделении недоношенных второго этапа ГКБ Кз 3. Среди них доношенных было 12 (7%) детей ; с 1 степенью недоношенности - 47 (30%), со 2 степенью - 56 (34%) и 43 детей с 3 степенью недоношенности - 44 (28%). с 4 степенью - 4 (2.6%). Недоношенные дети были разделены «а 4 группы по степени гесташтонной зрелости. Первую группу составили 55 детей со степенью зрелости 26-30 недель, вторую 30 детей со степенью зрелости 31-32 недель, в третью - 61 ребенок со степенью зрелости 33 - 34 недель, и четвертую - 15 детей со степенью зрелости 35 и более недель.

С момента поступления в отделение проводилось объективное обследование, еженедельно исследовалось содержание углеводов а кале, расчитывалось количество лактозы в питании. 54 ребенка наблюдались до достижения возрзстз 1-1.5 лет. При необходимости проводилась коррекция ддеты с пепользозг .ей смесей на основе соевого белка и кефира.

Опреденияю содсрзсшшя углеводов п кало проводилось методом Венедикта, п модификация Кургзщевон E.IC (Купгашспа E.K.I976 г.) з проблемной научно-иссясдозагельстсон лаборатории "Адаптация к рсабнгаггация поаорс;эде1П1Ьк" РГМУ (ст. лаборант Дьяконова Г.В.). .

Статистическая обработка дакных-проводила*..» с использованием программы Sigma Flot for Windows.

Результата! собстокшма нссясяоззанЭ п их еЗсупдашге.

Результата гистологического нсспедозашм слизистой оболо^пси топкой кпппп! с шигрешси толлшны слизистой, высоты ворсин, глубины крипт, высоты эпителия (таблица 1) показали, что стр xiypa слизистой оболочки у детей с тзхгелыы поргикешюм ЦНС, но без первичной патояопга ШСГ, по пиест специфична is морфологических особенностей. При этом в большом "роцат. скучаса (40%) имеют месте нарушения тероцпрхупящш. Поскольку о литератур - отсутствуют исчерпывающие данные о размерах структур слизистой оболочки у здоровых детей грудного возраста, полученные данные могут оьло использованы дня

сравнения при диагностике первичной патологии пепудочно-кишечного тракта.

Таблица 1.

Средние значения морфоыегрических показателен слизистой оболочки _топкой гопшги у детей с перинатальной энцефалопатией.

Морфологический параметр Размер структур слизистой (биопсийный материал), шгм

Толщина слизистой 514.0+16.6

Высота ворсин 298.0+14.3

Глубина крипт 223.7+6.9

Соотношение в орсинка/крипта 1.35±0.06

Высота эпителия ворсин 31.3±4.0

Высота эпителия крипт 21.4+0.8

Разины структурных элементов слизистой оболочки тонкой кишки по нашим данным не изменяются в зависимости от возраста в период от и до 5.5 лес.

Сравнение морфологичесх..: харакгеристш; слизистой оболочки х- ткой кашки у детей с различной степенью гипотрофии показало, что развише гшигоофии сопровождается структурными изменениями слизистой оГ >лочкк тонкой кишки (таблица 2). С нарастанием степени гипотрофии появляется тенденция к снижению толщины слизистой оболочки. Уменьшается глубина крипт (рисунок 1) и высота эпитслиа» крипт (г~0,41 и -ч,25 соответственно).

Таблица 2.

Размеры структурных компонентов слизистой ободочки тонкой кишки у детей с различной степеныо гипотрофии на фоне поражения ЦНС.

Группа детей Токшяп слизистой, Ш31 Высота ворсин, ккм Глубина Крипт, г.ГГСГ.Г Соотношение ворсинка/ прппта Высота эпителия поосин Высота эпителия КШШТ

1 ~ 517.5+ 19.8 291.5+ 14.0 238.0+ 7.6 1.20-4).05 31.8+.1.8 24.5+ 1.2

2 534.4+ 3' 8 307.0+ 31.8 234.2+ 16.7 1.36±.0.15 30.6+.1.2 19.6+ 0.95

3 471.8+ 31.!« 301.7+ 24.5 195.3+ 9.01 1.55±_0Л5 31.7+.2.0 20.2± 1.6

1 -различиесредгего значения со срашшшэ с прсдьщувгйсгрупЕай достоверно с Р=88К2 --Р=90/в, г

>-Р=95% • . - о

Рисунок 1. Гтз<лпта кршгх слизистой тюкай дццдн при ршвчнвм дефшште кзеем теза.

Дефнгспт «аееы re.» га» влгошешш к

Исследованиз активности ферментов в 'биоптахах сзшзнстой. оболочки топкой кишки показало, что функции переваривания тонкой кишки претерпевает возрастные изменения в период введения прикорма. Активность сахаразы и кальтазы нарастает в зависимости от возраста в период от 2 до 5 месяце» (г=0.40 и г=0.20 соответственно).

Исключение возрастного фактора (подбор детей примерно равного возраста в группах - подгруппы 1А,2А,ЗА) позволило выявить стадийные изменения активности собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки при развитии гипотрофии центрального генеза (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели активности ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у детей одного возраста с различной степенью гипотрофии центрального

генеза.

Фермент Подцруппа 1А (нормо-трофия) Подгруппа 2А (гипотрофия 1 степени) Подгруппа . ЗА (гипотрофия 2 степени)

Общий белок, мг 0.68+0.24 0.56+0.11 0.61+0.09

Мальтаза, нмоль/мл мин 418.4±44.2 321.1±65.9» 292.6±89.6

Лакгаза нмоль/мл мин 47-5-12.0 18.7+3.42 26.6+6»

Сахар аз а нмоль/мл мин 107.9+19.2 50.0±13.4* 71.6+10.51

Липаза МЕ 394.8+67.4 450.9+228.41 112+37»

Щелочная фосфатаза нмоль/мл 93.2+1.8 79.6+15.6 47.7+7.7»

1 - доверительная вероятность различия средних значений, кезду указанной и предыдущей группой Рь74%,2 P¿95%.

При развитии гипотрофии снижается активность ыальтаэы, сахаразы и лактазы. Увеличение гипотрофии до 2 степени сопровождается снижением активности липазы и щелочной фосфатазы, активность мальтазы также продолжает снижаться, Сшскение актягаоста мальтазы коррелирует с процентом дефицита массы тела (г=-0,26) (рисунок 2). При этом появляется тенденция к повышению активности тех ферментов, падение которых было наиболее вырахсеяо при 1 'степени гипотрофии: сахаразы и лактазы. Такая динамика активносга собсгаегшых ферыентоз слизистой оболочки тонкой киптки евздетсяьегоует о влиянии изменений в организме ребенка, происходящих при развитии гипотрофии центрального генеза, на переваривающую функции тонкой кишки и заставляет предполагать, что тонкая кишка участвует т. процесса адаптации к данной ситуации.

Pncynos 2. Активность шлиазы при различном дефиците массы тела.

Полученные нами результаты исследования липидограмм кала говорят о том, что у детей с поргшенпеи цегпрюхьпой нервной системы нарушена функция переваривания и всасывания липидов: у 92% детей содержание всех фракций липидов было выше возрастной нормы. При этом^ наиболее выражено было позышешге цеэсгсрифицировашшх ЭКИрКЫХ 1СИСЛОТ.

В настоящей работе методом кардиоинтерзглогргфии показано, что прогрессирование гипотрофии у обследоЕанкых детей сопровождается стадийным изменением акшвиости отделов ВНС, характерным для состояния хронического стресса (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Показатели интервалограммы у детей с различной степенью гшотроф: :

центрального генеза.

Группы больных Показатели кардиоинтерваяограммы

Амо, % •х. сек Мо, сек ИН

1 группа, п=10 29.8+3.8 0.080+0.01 0.41+0.015 645+169

2 группа, п=8 27.0+4.6 0.067+0.01 0.42+0.020 694+234

3 группа, п=6 26.3+3.9 0.100+0.01» 0.40+0.018 353+95

1 доверительная вероятность различий средних ыегсду 2 и 5 группами Р>95%

Обнаружено, что у детей с тшкеиьш поражением центральной нервной системы дше при отсутствии паютрефш очень велика, активность симпатического отдела ВНС Ивдегс напряжения кардиошггервалограммы саидетельстуст о сыраяенном преобладании акпшности СНС, которое сохраняется и при развитии гипотрофки. При этом активность СНС у обслздовшшых больных существенно выше, чем у здоровых детей и у детей с менез тшкеяым поракегшеа ЦНС. Мохаю думать, что тяжесть поражения ЦНС влияет на степень активации симпатического отдала. ВНС. Нарастание гипотрофии да I «шени такав происходит на фоне вырагсепной сшпатикотонк: и небольшого снижения активности ПНС. Одксха, угга на этой стадии постепенно появляется тенденция к «ппкеншо ыяивнояи СНС. Дальнейшее: прогрессировгние пшотрофии уже не приводит к лучшей адаптации организма к стрессоркьш Нами продемонстрировало, что

у детей с тяжелым порахюшхе ЦНС переход аа едгяуюгцую стадию адаптации - "срыл адаптации" -наступает угге при увеличении дефицита массы тела более 20%, а не более 30%. На этой слоте! годапшость СНС начинает постепенно падать и одаовгрсмепно существато нарастает активность парасимпатического отдела. В результате происходит падеже индекса напряжения до уровня, ошгеапкого у детей с мен-сс тяжелым

пора:: шиеи ЦНС я нормотрофией (Неудахин Е.В.,1992). Обнаруженная нам»: ..осгаточио четкая коррекция (.-0,4$) мепсду активностью ПНС и процентом дефицита массы тела свидетельствует о том, что состояние пегетаташого статуса оказывает Непосредственное алияпис на процесс развитая гипотрофия центрального гепеза. При этом изменения активности отделов ВНС при различных степенях гипотрофии соответствуют разнимым стадиям изменений вегетативного статуса, характерный для состояния хронического стресса.

Путем клинического наблюдения, i ¿енедельного контроля за экскрецией углеводов с калом, динагагсеского наблюдения за детьми в течение 1 - 1.5 лет наци было выяснело, что'у недоношенных и незрелых детей симптомы интолерангносгл к лксгозе встречаются мовольно часто (31-45%).

Во всех четырех группах паки зыделеяы варианты сочетания клинический а лабораторных призлакоз лактазной недостаточности А) с тапичнын сиштшокюзяексом непергаосимостя лактазы, подтвержденный лабораторными даяпымм; D с типичным стйггоыокогдшекеои яактазной недостаточности при отсутствии достоверного повышенна угпезодез о sane; В) с юпяшческиии признаками д:сбгктер'.:сза ккпечннка на фоле стабильного позышегшя экскреции упггаодоз с калоа; Г) дэтп с отсутствие:! паов1ческих_ и лабораторных признаков лакгазпей недостаточности.

Таблица 5.

Частота встречаемости различных зарнактоз з группах с различной

еттаеиыо гестаяионной зрелости; чкгяо детей (% от числа детей в группе).

Группа. Нажгли снмгггоксз Я типичных я Отсутствие симптомов первичной ЛН

ВариантА Ваоиглг В ВаспгнтВ ВаризнтГ

I группа, п=55 14(25%) 3(6%) 15(27%) 23(42%)

2 rovrma. п=30 9(29%\ 0 (ч%\ 5Ш%1 I7Í55%)

3 группа, п—61 17 (27°/;} 0 ИЗ>Ю 4 Г3%1 30 (49%)

4 группа. п=15 «ш» гот i (т 5(54%)

Частота встречаемости спнсаннъп гепетчееггх ситуаций существенно различалась з группах (таблзда 5). Полученные результаты свидетельствуют о тоа, что стсзега ггетагренпей зрелости оказывает злнянка па частоту воззккпозеххз ягтаагпсЗ недостаточности

и на патегепез разашхгя югжшчсеай яарппгл .тглгггггел недостаточности у negoscissmm. Пря меньшей сгепсп геетитсклаЗ гргяссга больший вклад з формнрозанпзззтняческса кгепзга п:-г.тг:т'£ :г достаточности нноегг- глгкрофлора толстой гзтгг-ч. Дп дггсЗ характерна .

более р;дказ Естреч&гмссп. •ппгг.ггЛ пггч-гл: • гезр-пгны . JIH, •

подтвержденной лабораторными признаками и более частое сочетание симптомов дисба м ¿риоза кишечника с л ..бораторными признаками ЛН.

Результаты л; там"ческого наблюдения за 54 детьми в течение 1-1.5 лет с признаками непереносимости лактозы позволили сделать вывод, что возникновение типичного симптомокомплекса первичной лактазной недостаточности в сочетании со стабильным повышением содержания углеводов в кале примерно в 50% обусловлено первичной лактазной недостаточностью, при этом для менее зрелых детей (1 и 2 группа) она несколько более характерна. У детей с типичной клинической картиной лактазной недостаточности и отсутствием достоверного повышения углеводов в кале в большинстве случаев симптомы ЛН исчезали самопроизвольно и не возникали повторно на первом году акизни в связи с чем такая ситуации может трактоваться как транзиторная лактазная недостаточность. Обнаружение лабораторных признаков интолерантности к лактозе на фоне симптомов дисбахгериоза кишечника в 1/3 случаев обусловлено первичней врожденной лактазной недостаточностью, в 1/3 - первичной транзит орной и в 1/3 - вторичной лактазной недостаточностью.

Рез) зтаты анализа ро. условных у 74 обследованных детей видетеяьствуют о том, что у недоношенных наличие признаков непереносимости лактозы в семейном анамнезе несколько повышает частоту вс решаемости пинических и лабораторных признаков ЛН у недоношенных в период нахождения ц стационаре. Однако, наследственная предрасположенность начинает оказывать влияние частоту встречаемости недостаточного переваривания лактозы только со 2 месяца жизни. С 1 по 4 неделю жизни экскреция углеводов в кале у детей с наличием ЛН в семейном анамнезе была равна или ниже зкекрецш углеводов, наблюдаемой у детей без ЛН о семейном анамнезе. Только с 5 недели экскреция углеводов у детей с ЛН в семейном анамнезе станозкгсл несколько выш'- (см, таблицы 16-19).

Поскольку в неоиатальный период наличие ЛН в семейном анамнезе , не оказывает влияния на переваривание лактозы, можно предполагать, что в этот период большее влияние отзывают факторы, связанные непосредственно с незрелостью организма ребенка. Прямое нарастание или увеличение частоты встречаемости различных клинических ситуация (больны«* категорий А - Г) с изменением стелены гестационной зрелости подтверждают данное предположение. Таким образом, на первой месяце жизни, на часто:возникнов .шя симптомо;. непереносимости большее влияние оказывает степень гестационной зрелости, а^ наличие ЛН в генетическом г. гаилгезе начинает сказываться по окончание неонгхального периода.

Использование близнецового метода позволило

про^с '.-онстркровать, что в ранний И' детальный период помимо степени гестацногшой зрелости,

па переваризание лактозы оказывает влияние интенсивность воздействия различных стрессорных факторов перинатального периода. При этом стрессориые факторы воздействуют в направлении повышения исходного уровня лакгазы, поскольку • у детей с большей интенсивностью стрессоркого воздействия, экскреция углеводов с калом на первой неделе существенно ниже, чем у их близнецов.

Итак, изучение структуры и переваривающей функции тонкой кишки у детей с перинатальным поражением ЦНС выявило, что факторы, отягощающие протекание посшаталыюго . периода у таких детей (педоношешюсть, незрелость, неблагоприятное течение перинатального периода) и, з особенности, развита® сопутствующей пгпотрофии оказывают существенное влияние па структурные и функциональные особенности топкой хиппи.

Наши данные, полученные при исследовании вегетативного статуса у детей с поражением ЦНС свидетельствуют о том, что ли дета находятся в состоянии хронического стресса. Поэтому заключительным этапом . нашей работы явился анализ взаимосвязей ' ме:хду состоянием вегекжпшой нервной системы и выявленными особенностями-тонкой' юппш у детей с поражением ЦНС.

Проведенный корреяяционнаый анализ меязду показателями кардаошлиервалограшш п разметами структур слизистой оболочки топкой кишки выявил наличие влияния парасимпатического отдела ВНС на структурные особенности слизь стой: толщин» сяпзисгоЗ топкой кишки а глубина крипт убывают с пзраетаяиеа вараационого размаха кзрдаошггерзалограммы (рис. 3). Слипатачегкзя нервная система сказывает слабое проткзопояоашое влияине. Нами не обнаружено корреляции мегсду гкшкрстными значениями активности ферментов слизистой оболочки топкой кпшки я показателями цптерзалограммы. Не обнаружено а взаимосвязи кеазду величиной охскреции липадов .. позхзатехсзгш хвпсрзшюзгрздхиы. Оззкагэт, даагонснпс акгизностя ферыентоз' а ведошш экскреции углеводов при развитии гипотрофии цегяральпоп» гетеза заставляет предположить наличии. единого этиологического фактора, приводящего к обнаруженным изменения!.!. Таким фактором, в частности цоякгг быть изменение гормонального профиля при стрессе. .

Тахси образом, состояние хрохппхгского стресса, характерное для детей с перагенпя! ЦНС, пз только приводет к обменным нарушениям и раззипзо пптотрофшг, по и обуславливает Ёозшшхозешге определенных особггшостгй структуры к футшгой токяой кипел.

Рисунок 3. Глубина крипт слазпстой тонкой «ищи прп различных эначсашд варпягрюипого размаха

ВЫВОДЫ.

1. Развитие гипотрофии у детей с тяжелым поражением ЦНС сопровождается стадийными изменениями активности ВНС, характерными для состояния хронического стресса. При тяжелом поражении ЦНС смена симпатакотонии парасимпатакотонией ("срыв адаптации") происходит уясе при 2 степени гипотрофии.

2. На основании гистологических исследований показано, что развитие гипотрофии центрального генеза сопровождается изменениями структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Основные изменения происходят, в хфиптальной зоне. Глубина крипт и высота их эпитейия уменьшаются при нарастании дефицита массы тела. Толщина слизистой при прогрессированш гипотрофии таске имеет тенденцию к снижению.

3. Структурные изменения 'слизистой тонкой кишки у детей с гипотрофией обусловлены влиянием вегетативной нервной системы (преимущественно парасимпатического отдела) поскольку при повышении активности парасимпатического отдела уменьшается тоыдина слизистой оболочки и глубина ез крипт. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обладает протшзополозшым влиянием.

4. При развитии гипотрофии центрального генеза сгш-глется активность собственных ферментов слизистой оболочки тошеой кишки. Активность дкеахгрцдаз уменьшается при гипотрофии 1 стелит. При нарастании дефицита массы тела до 20 п болез процентов появляется тенденция к повышению активности сахаразы а лактазы и спишется активность липазы и щелочной фосфатазы. Такой даракгер изменений активности отек ферментов указывает на стадийность процессов адаптации с стрессу.

5. Активность мальтазы и сахаразы меняются в постнатальнои онтогенезе. Р период от 1.5 до 5.5 изепцгв активность мальтазы и сазарасы нарастает. Сущсствозапгга такого роста подпзеркдает предположение о влиянии полостных фагггерев (введение прикорма) на ехпязяоехь ферментов тонкой тсаптаг.

6. Прсгзяепяо признаков :пгтсг:-г.:;т"с.'п1 2 -лззхозв у псдспсшепный згзпехг от едгдртпея фадхорсп: з ргггг-гп птанита.. ыгеи периоде главным образов итаслнгщт стргсссггх: ^ акторов в еп?> к глггскэтальпоа периоде, з псопзгизоса периоде - гггг^угг.сетггт:»' ст стсплг: геггационной зрпэсхл прп роядаезд з бодзз сгг.^гг.'гз геггмтга (:о второго месяца апат) от шишчяз пгеягяетвсзгзЗ цдо^гдоезюгештет.'

6. Наличие клинических симптомов дисахаридазной недостаточности, сопровождающее:* повышением экскреция углеводов с калом в течение 2 и более недель в .половине случаев обусловлено первичной лактазной недостаточностью, в ^стальных случаях имеет место. Сочетание клинических признаков непереносимости лактозы с симптомами дисбактериоза кишечника, сопровождающееся повышением экскреции углеводов с калом в течение 2 и более недель в 1/3 случаев обусловлено первичной лактазной недостаточностью, в 1/3 - транзиторной лактазной недостаточностью недоношенных й в 1/3 - вторичной лактазной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

У недоношенных детей в период лечения в стационаре следует учитывать высокую частоту возникновения лактазной недостаточности.

Для контроля за степенью усвоения лактозы недоношенными рекомендуется метод определения содержание углеводов в кале.

Контроль за экскрецией углеводов с калом следует осуществлять у всех детей регулярно. На первом месяце гайки особое внимание должно быть уделено глубоко недоношенным детям, а со второго месяца жизни -детям, им эщим ЛН в семсйно; анамнезе.

При диагностике лактазной недостаточности у недоношенных следует учитывать, что чем меньше степень гестационной зрелости, тем менее хгпщ^-ерна типичная клиническая картина лактазной недостаточности и более характерно сочетание симптомов дасбакгсрноза кишечника с лабораторными признсцса:,:п лактазной недостаточности.

При пояалении симптомов пглерспосг-мости паэтозы у недоношенных снижать содержанке лаетозы в диете следует о случае наличия типчных клинических егшптомоо лактазной недостаточности в сочетании с повьш. гнием углеводов в кале. В случае отсугспли достоверного повышения /гпеводов в кале на фоне типичной клинической кзппшы или сочетания лабораторных признаков яакхазпой. недостаточности с сиглпомааш дисбагагсриоза кишечника решать вопрое ( о коррекции диеты необходимо после повторного' анализа, провздехшого ' с-интервалоы в 1 недезло в ьозрасте не менее 3 недель.

Утлтьтая многообразие причин нспергно«шост я?етозы у недоношенных, депш с выявленной непереносимостью ластозы рекомендуется : эстшнш проводит^ коррекцию даета. Для этого необходимо . осуществлять регулярное - динамическое наблюдение с определенней '¿одеркания угое-юдоч в кала

е»

СГШСОКРАБОТ, 01ШШ1К0ВАННЬ1Х ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности потеши паттазк. Li недостаточности: у детей рапкего возраста, В зш: Актуальные вопросы диагностики и лечелия заболевший у детей, Сб. паучп. трудов под ред В.АЛаболинз, В.Ф.Демина, Тамбов 1994, с. 70-72 (в соавт. о МухипоГгГО.Г., Корневой Т.И., Кургашевол F ТС, Дьяхсоковой Г.В., Щеголезой Г.П., Будшп-овой А.Р., Кашищевой В.А.).

2. Примелете лормазе у недоношенных детей первого месяца жизни, В кп: Актуальные вопросы днаглосгспси и лгчеши заболеваний у детей. Сб. научл. трудов под ред В.АЛаболиьа, В.Ф.Дснпна, Тамбов 1994, с. 55-57 ( з согзт. с Володиным Н.Н., Гераскшшой В.П., Ильиной И.Д., Тихоновым В.В., Потаповой О.В., Морозовой Е.К., Семеновой Т.А.).

3. Толерантность к углеводам у х:сдоношенных: Актуальные вопросы етхшической. 'педиатрии, пкушсрстаа it пшекслопщ. Материалы 3-й паучио-прахсплескон ференцш: (29-30 сентября 1994 г.), Киров, 1994, с. 241-243 (в соавт. с Таболшьш В.А., Гсрг-гысиной В.П., Кургапхевой Е.К., Дьяконовой Г.В., Потаповой О.В., Михайловой Е.Н.).

4. Мсрфояопкг и фувкщиг слхпистон тонкой жзпптси и вегетативный статус у детей с такелкм порзлкляс.м ЦНС. Российский журнал racTpooiij. ^родозлги, гедатодоппг, к огопроЕголопа. Пргпгогжсше. .Ni? 1. Материалы 1 Российской гастроэнтерологической недешг, 27-23 декабря Сапкг-Пстсрбург, 1995, том 5, 3 9, с. 162 { в соавт. с Мухипой Ю.Г., Нгудахггаыя Е.В., Лксккозым ЮЛ., ICyprcunenoii Е.К.).

5. Сосголияз ждудочпо-хскте'жого тракта, у детей с гипотрофией центрального гетсоа. В кп: Актуальные проблехсы перинатолопш. Материалы Всероссийской па^шо-хграгсгияеской кокферекзди, 15-17 ноября 1594, Чебоксары, с. 240-24» (в ссшт. с.Табоянпьш В.А., Мухиной Ю.Г., Нсудзхппыи В3„ ЛмскковьшЮА., '

С. Морфодоптя тозг.сй кишку я всгстатапный статус у. детей с пергахагадькой опцсфадопат:гсй, Педаатрхш, 1996, 1, с.25-29 (з соавт. с Таоогаагшг В. А., Мухипой Ю.Г., Есудансхын Е.В.), ' .

Заказ I0S2. Тко.50.

Теп. АО ''Ипстмуг Гидрспроект".