Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лактазная недостаточность и пищевая аллергия к молоку в пожилом и старческом возрасте

МАМАЕВА ЛИЛИЯ ВИКТОРОВНА

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ К МОЛОКУ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14 00 05 - внутренние болезни

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003060431

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель'

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Светлана Витальевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН

Шабалин Алексей Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Куртасова Людмила Михайловна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»__________________2007 года в______часов

на заседании диссертационного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «___________________________» «_»2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г ончарук 3 Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из важнейших демографических особенностей XXI века является старение жителей многих стран мира - увеличение доли пожилых лиц в общей численности населения Поэтому гериатрия превращается в одну из доминирующих областей медицинской практики. По заключению экспертов ВОЗ, старение - это физиологический процесс, развивающийся в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к ограничению адаптационных возможностей организма и увеличению вероятности смерти [Валенкевич ЛН, 1984, Гончарова ГН, Тихонова НВ , 2004] Это явление стало одной из важнейших проблем, которая во многом изменяет экономические, производственные и общественные отношения современного общества [Модестов А А и др , 2002, Глухова В Л и др , 2004, Шабалин А В, 2005] В связи с этим в России возрастает актуальность изучения медико-демографических проблем, связанных со здоровьем людей пожилого и старческого возраста По классификации возрастных периодов ВОЗ, женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины - 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старческого возраста, 90 и более лет - долгожителями [Валенкевич Л Н , 1984, Гончарова Г Н , Тихонова Н В , 2004] С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов [Валенкевич Л Н , 1991, MoF et al, 2004]

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется высоким уровнем накоплений патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах [Воробьев ПА и др , 2004, Анисимов В Н 2005, Медведев Н В , Горшунова Н К , 2005] В клинике внутренних болезней довольно часто встречается непереносимость молока [Бахна С Л и Хейнер Д К , 1985, Эльштейн Н В , 1998, Lind R et al, 2005] Так,

среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1—7% [Валенкевич ЛН, 1984, 1991], в России у 6,2% [Шарина ЕГ, Лошкомоева И Н , 1973], которая при патологии ЖКТ достигает 30% [Ногаллер AM, 1975] В гериатрии непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), так и с физиологическими возрастными изменениями ЖКТ (атрофией слизистой ЖКТ), сопровождающимися ферментопатией, в частности лактазной недостаточностью Не исключаются истинные аллергические и псевдоаллергические механизмы непереносимости молока [Рапопорт Ж Ж , Ногаллер А М , 1990, Johnson АО et al, 1993, Смирнова С В , 1997, Elbon S М et al, 1998, Goldstein R et al, 2000] Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна - от моновалентных до системных проявлений Так, по данным Беюл Е А с соавт (1980), при употреблении молока отмечаются диарея (в 62% случаев), метеоризм и тошнота (в 80%), урчание и боли в животе (в 96%), общая слабость (в 90%), лихорадка (в 21%), тахикардия (в 39%), боли в области сердца (в 18%) В доступной литературе нет четких данных о механизмах непереносимости молока в гериатрии Полиморфизм клинических признаков затрудняет дифференциальную диагностику истинной аллергической непереносимости молока с другими патологическими состояниями, сопровождающимися непереносимостью пищи Углубление знаний клиники и патогенеза непереносимости пищи (в частности, молока) в гериатрии позволит установить дополнительные диагностические критерии и с учетом имеющихся нарушений проводить целенаправленную патогенетически обоснованную их коррекцию

Цель исследования

Изучить особенности клиники и патогенеза непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии

Задачи исследования

1 Определить роль молока в структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста

2 Изучить частоту встречаемости и клинические проявления лактазной недостаточности при непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте.

3 Оценить состояние аллергологической реактивности и роль пищевой аллергии в формировании непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте

4 Выделить клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, изучить их особенности (клинические, патогенетические) и разработать дифференциальнодиагностические критерии

Научная новизна

Впервые дана характеристика структуры и показана гетерогенность клинических проявлений непереносимости пищевых продуктов в пожилом и старческом возрасте В пожилом и старческом возрасте у мужчин и женщин чаще всего отмечена непереносимость молока Установлена ведущая роль лактазной недостаточности при непереносимости молока Реже непереносимость молока обусловлена истинной пищевой аллергией в пожилом и старческом возрасте

Впервые на основании выявленных механизмов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте выделены ее клинико-патогенетические варианты и разработаны их дифференциально-диагностические критерии С учетом клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических) инструментальных методов для всех клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока характерно метеоризм, диарея, атрофические процессы слизистой ЖКТ, УЗИ признаки утолщения стенок желчного пузыря и их деформация, диффузные и протоковые изменения в печени и

поджелудочной железе Непереносимость молока, обусловленная лактазной недостаточностью, характеризуется гиполактазией, по результатам JITT, в микробиоценозе кишечника повышением количества облигатной микрофлоры, условно-патогенной и патогенной флоры Псевдоаллергическая реакция к молоку, характеризуется запором и болью в животе, непереносимостью других пищевых продуктов, проявляющуюся крапивницей, нормолактазией, гиперпластическими процессами слизистой ЖКТ, обсемененностью Н pylon слизистой желудка, в микробиоценозе кишечника снижением количества облигатной микрофлоры Истинная пищевая аллергия к молоку, в пожилом и старческом возрасте выявляется реже, и характеризуется моносенсибилизацией, чаще гиполактазией, нарушением всасывания глюкозы, в микробиоценозе кишечника количественным изменением облигатной микрофлоры

Практическая значимость работы

Выделенные клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте и разработанные дифференциальнодиагностические критерии, удобны в практическом применении Дифференциально-диагностические признаки выделенных нами клиникопатогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте основываются на клинико-анамнестических данных, результатах объективного обследования, лабораторных и инструментальных показателях, отражающих структурные и функциональные изменения в органах пищеварения, а также данных специфического обследования (лактозотолерантного теста, аллергологических методов) Разработаны методические рекомендации «Дифференциальные подходы к диагностике непереносимости пищи в гериатрии», которые могут быть использованы терапевтами, гастроэнтерологами, гериатрами, аллергологами-иммунологами

Внедрение результатов исследования

На основании разработанных методических рекомендаций внедрен дифференцированный подход к диагностике клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в практическую работу врачей терапевтов, гастроэнтерологов, гериатров, аллергологов-иммунологов «Дома милосердия для ветеранов войны и труда», дома-интерната №1 г Красноярска для престарелых и инвалидов, городской поликлиники №4 г Красноярска, клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии КрасГМА

Основные положения, выносимые на защиту

1 В пожилом и старческом возрасте, независимо от пола, чаще всего отмечается непереносимость молока, сопровождающаяся атрофическими изменениями слизистой ЖКТ, структурными и функциональными изменениями в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе Клиническими проявлениями непереносимости молока чаще являются - метеоризм и диарея, реже - запор и боль в животе

2 Основной механизм непереносимости молока связан с лактазной недостаточностью Исследование взаимосвязи показателей прироста гликемии и галактозы в моче в ходе комплексного лактозотолерантного теста и клинической реакции на нагрузку стандартной дозой лактозы позволяют достоверно диагностировать непереносимость лактозы в пожилом и старческом возрасте

3 Существуют различные механизмы непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте Гетерогенность непереносимости молока в гериатрии позволила выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях итоговых научно-пракгических конференциях ГУ НИИ МПС СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2004, Красноярск, 2005, 2007), «Дни иммунологии в Красноярском крае» (2004), «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006), XII Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange (Krasnojarsk, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание - основа жизнедеятельности человека» (Красноярск, 2006); III межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2006), «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006, 2007), заседании проблемной комиссии (январь, 2007)

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично Автором осуществлялся клинический осмотр всех больных, заполнение индивидуальных регистрационных карт, проводился лактозотолерантный тест с комплексной оценкой клинических проявлений непереносимости лактозы и лабораторных показателей (гликемии и галактозурии), проведена дифференциальная диагностика механизмов непереносимости пищи с выделением клинико-патогенетических вариантов, создана компьютерная база данных и проведена статистическая обработка материала

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах и 1 в зарубежной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на -/^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 16 таблиц и 43 рисунков Список литературы включает 304 источников, из них 128 - отечественных и 176 - зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Набор материала проводился на базе домов-интернатов г Красноярска и клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН (директор, член корр РАМН Манчук В Т) Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории клеточномолекулярной физиологии и патологии ГУ НИИ МПС СО РАМН (зав лабораторией профессор Савченко А А), ЦНИЛ (директор - д б н , профессор, Котловский Ю В), диагностического отделения КГУЗ Краевой клинической больницы г Красноярска (главный врач - заслуженный врач РФ Маштаков Б П), бактериологической лаборатории Городекой клинической больницы №6 г Красноярск им Карповича Н С (главный врач - к м н Чихачев А М)

Методом случайной выборки обследовано 120 человек пожилые (п=61) -30 женщин в возрасте от 55 до 74 лет и 31 мужчина - от 60 до 74 лет, лица старческого возраста (п=59) - 45 женщин и 14 мужчин - от 75 до 89 лет Получено информированное согласие больных на проведение исследований Клинико-патогенетические варианты непереносимости пищи определены на основании классификации аллергии по патогенезу (Пыцкий В И и Смирнова

С В, 1997) Выделены четыре группы обследованных I - контроль (без признаков непереносимости пищи, аллергии, тяжелых заболеваний и жалоб на момент обследования, n=13), II - псевдоаллергия (неиммунологическая непереносимость пищи, n=39), III - лактазная недостаточность

(непереносимость молока, n=27), IV - истинная пищевая аллергия (иммунологическая непереносимость пищи, п=41, иммунологическая непереносимость молока, п=4)

Материалы исследования сыворотка крови, моча, фекалии, биоптат слизистой желудочно-кишечного тракта

Общеклинические методы обследования анамнез заболевания и жизни, объективный осмотр, показатели лабораторных исследований периферической и венозной крови (развернутый и биохимический анализ), мочи, фекалий (копрологическое и бактериологическое исследования) и инструментальных исследований органов пищеварения (дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией антрального отдела желудка, цитологическое определение Н pylon, ректороманоскопия, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия)

Метод специфической алл ер го логической диагностики

аллергологический анамнез, клинический осмотр, определение концентрации общего и специфического IgE к молоку в сыворотке крови, методом твердофазного иммуноферментного анализа, реактивами ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск) в соответствии с рекомендациями производителя и выражали в МЕ/мл

Для проведения лактозотолерантного теста (JITT) в качестве нагрузки использовали лактозу в дозе 50 г Повышение глюкозы в крови через 20 и 40 минут, менее чем на 1,1 ммоль/л, свидетельствует о гиполактазии (Scheiler R Е, Corona Е, Rosalos F et al, 1990) Определение галактозы в моче после приема 50 мл лактозы проводилось с помощью стандартных тест-полосок «Lac Test»

(Estonia) Наличие галактозы в моче определялось с помощью полуколичественного метода, результаты оценивались по изменению цвета индикаторной тест-полоски в реакционной зоне Неизменившийся или бледнозеленый цвет указывает на отрицательную реакцию (гиполактазия), а синий или сине-зеленый цвет - на положительную реакцию (нормалактазия) Достоверность визуальной оценки была дополнительно проверена с помощью денситометрии в отраженном свете на денситометре «Chromoscan-200» (Г ермания)

Математическая обработка первичного материала проводилась на персональном компьютере Intel Pentium IV По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2000 и СУБД MS SQL Server 2000 была сформирована база данных. Статистическую обработку результатов проводили с использованием следующих методик непараметрического критерия Манна-Уитни, расчета обобщающих коэффициентов (средняя арифметическая альтернативного варьирования Р, выборочная ошибка процентной частоты т, средняя величина М, ошибка средней т, критерий Стьюдента) Данные в таблицах и тексте представлены в виде медианы, 25 и 75 квартили (Me, Q2s -Q75) (Гланц С, 1999) При проведении сравнений независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни (Реброва О. Ю„ 2005) Критический уровень значимости, при проверке статистических гипотез о существовании различий групп, р принят равным 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Непереносимость пищи у женщин в пожилом возрасте встречается в 90%, в старческом возрасте - в 93,4%, у мужчин - в 83,9% и 85,8%, соответственно В пожилом и старческом возрасте чаще всего отмечается непереносимость молока, реже - цитрусовых, яиц, мяса, сдобы, рыбы, шоколада, томатов, алкоголя, меда, малины, орехов У мужчин с увеличением возраста нарастает частота встречаемости бивалентной непереносимости пищи, в частности непереносимость меда В старческом возрасте у мужчин поливалентная

непереносимость пищи встречается реже, чем у женщин У женщин с увеличением возраста выявлено увеличение частоты непереносимости рыбы и уменьшение частоты непереносимости алкоголя (табл 1)

Таблица 1

Структура пищевых продуктов при непереносимости пищи у женщин и ____________мужчин пожилого и старческого возраста______________________

Пищевые Непереносимость пищевых продуктов (%)

продукты Женщины Женщины Мужчины Мужчины Р

пожилого старческого пожилого старческого

возраста п=30 возраста п=45 возраста п=31 возраста п=14

1 2 3 4

Молоко 53,4 55,6 46,4 42,9

Цитрусовые 33,4 22,3 19,4 7,2

Яйца 26,7 26,7 16,2 14,3

Мясо 13,4 31,2 19,4 14,3 0,05<р12<0,1

Сдоба 10 24,5 25,9 7,2

Рыба 6,7 31,2 13,1 21,5 Р1.2<0,05

Шоколад 20 24,5 6,5 14,3

Томаты 16,7 17,8 9,7 0 0,05<р2.4<0,1

Алкоголь 16,7 2,3 9,7 14,3 Р12<0,05, 0,05<Р2.4<0,1

Мед 13,4 13,4 3,3 21,5 Рзд<0,05

Малина 16,7 20 6,5 7,2 0,05<рз.4<0,1

Орехи 6,7 2,3 6,7 7,2

Моновалентная 33,3 15,5 16,2 42,8 0,05<р12<0,1, 0,05<рз.4<0,1

Бивалентная 20 17,7 15,8 0 рэ4<0,05, 0,05<Р2.4<0,1

Поливалентная 33,3 53,3 29 21,4 Р2 4<0,05, 0,05<р1.2<0,1

Примечание р<0,05, 0,05<р<0,1 - достоверности различий (по критерию Стьюдента)

Отмечена гетерогенность клинических симптомов непереносимости пищевых продуктов у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста Достоверных отличий в клинической картине непереносимости молока в зависимости от пола и возраста не обнаружено Чаще всего непереносимость молока у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста проявляется метеоризмом (21,8-37,9%), реже метеоризмом и диареей (4,1-15,6%), изжогой (0-6,6%), болью в животе и запором (0-6,2%), отрыжкой (0-2,8%)

Непереносимость лактозы в пожилом и старческом возрасте чаще проявляется диареей и метеоризмом (15-35,8%), реже болью в животе (0-15%), метеоризмом (0-11,1%), запором (0-4,3%) Результаты ЛТТ по приросту гликемии (рис 1) и галактозы мочи (табл 2) показали, что гиполактазия чаще определялась у мужчин пожилого возраста (41,6%) и женщин старческого возраста (43,5%), реже у мужчин старческого возраста (22,2%) и женщин пожилого возраста (28,5%)

ммоль/л

-^“женщины пожилого возраста (п=22) “^—женщины старческого возраста (п=41)

-А- мужчины пожилого возраста (п=23) *'Ш~ мужчины старческого возраста (п=8)

Рис 1 Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста

Таблица 2

Показатели лактозотолерантного теста в пожилом и старческом возрасте

(Ме, С>25-С>75)

Показатели после нагрузки лактозой Группы обследованных Р

Женщины пожилого возраста п=22 1 Женщины старческого возраста п=41 2 Мужчины пожилого возраста п=23 3 Мужчины старческого возраста п=8 4

Прирост гликемии (ммоль/л) 1,0, 0,3-1,1 0,5, 0,1-1,5 0,2, 0,1-0,3 1,0, 0,3-2,0 pi з<0,05 Рзд<0,05

Галактоза в моче по результатам денситометрии (мм2) 5,0, 4,0-6,0 5,5, 4,0-6,5 5,5, 4,0-6,0 5,7, 5,0-7,0

Примечание р - достоверность различий (по критерию Манна-Уитни)

Непереносимость молока у мужчин пожилого возраста и женщин старческого возраста чаще обусловлена лактазной недостаточностью У женщин пожилого возраста и мужчин старческого возраста непереносимость молока обусловлена лактазной недостйгочностью лишь в половине случаев, следовательно, непереносимость молока связана с другими механизмами с нарушением метаболизма гистамина, с аллергической реакцией

Отмечено повышение концентрации общего и наличие специфического 1яЕ к молоку в сыворотке крови (3,2% в низком титре) у мужчин пожилого возраста (табл 3) Специфический к молоку в сыворотке крови (4,4% в низком и 2,2% в умеренном титрах) обнаружены у женщин старческого возраста У женщин пожилого возраста и мужчин старческого возраста, специфический к молоку не обнаружено Учитывая результаты

лактозотолерантного теста и специфической сенсибилизации к молоку, у мужчин пожилого возраста и женщин старческого возраста отмечаются смешанные механизмы непереносимости молока

Таблица 3

Концентрация общего ^Е в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого возраста (Ме, <325^75)

Группы обследованных

Женщины Женщины Мужчины Мужчины Р

Показатель пожилого старческого пожилого старческог

возраста п=30 возраста п=45 возраста п=31 о возраста п=14

1 2 3 4

Общий 1£>Е 30, 25, 81, 53, Р1,з<0,05

(МЕ/мл) 8-87 10-50 18-155 8-73 Р2.Э<0,01

Примечание р - достоверность различий (по критерию Манна-Уитни)

В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки женщин и мужчин пожилого и старческого возраста преобладают атрофические процессы (40-60%), реже встречаются эрозивно-язвенные (20,5-35%), воспалительные (2,8-20%) и гиперпластические процессы (0-14,8%)

В пожилом и старческом возрасте чаще выявляется сочетанная структурная патология желчного пузыря, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы, так в старческом возрасте у мужчин признаки

структурных изменений (84,6%) отмечаются чаще, чем у женщин (53,1%, р<0,05) Реже в пожилом и старческом возрасте отмечается сочетание структурной патологии желчного пузыря и диффузных изменении поджелудочной железы (6,6-28,1%), сочетание признаков калькулезного холецистита, протоковых и диффузных изменений печени и поджелудочной железы (6,6-24%), признаки изолированной патологии желчного пузыря (06,6%)

Клинико-патогенетические варианты непереносимости молока определены на основании классификации аллергии по патогенезу (Пыцкий В И и Смирнова С В , 1997) Для выделенных групп пожилого и старческого возраста характерны поливалентная непереносимость пищи при псевдоаллергии (56,4%) и лактазной недостаточности (51,8%), бивалентная непереносимость пищи при истинной пищевой аллергии (31,7%, р<0,05)

Непереносимость молока в пожилом и старческом возрасте, чаще всего обусловлена лактазной недостаточностью (66,7%) и псевдоаллергией (64,2%), реже пищевой аллергией (39,1%, р<0,05) Полученные результаты

свидетельствуют о многообразии причин и механизмов непереносимости молока, включающие лактазную недостаточность, связанную с физиологическим старением организма и атрофическими процессами в слизистой кишечника, нарушение метаболизма гистамина и переваривание жиров молока, обусловленных патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, аллергическую реакцию на белки молока Для выделенных клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока характерным клиническим симптомам является метеоризм при лактазной недостаточности - в 40,7%, псевдоаллергии - в 35,8%, пищевой аллергии - в 24,3% (р<0,05) При непереносимости молока, обусловленной псевдоаллергией в 10,2% (р<0,05) случаев характерны боли в животе и запор Среди других проявлений непереносимости молока (метеоризм и диарея в 12,8-18,5%, изжога в 0-7,4%, отрыжка в 0-2,5%) в выделенных группах достоверных отличий не получено

По результатам ЛТТ выявлены клинические проявления непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте при лактазной недостаточности в 74%, при псевдоаллергии в 23,4%, при истинной пищевой аллергии в 31,1% (р<0,01) Основным симптомом непереносимости лактозы является диарея После нагрузки лактозой у обследованных отмечена диарея чаще при лактазной недостаточности (56,5%), реже при истинной пищевой аллергии (24,1%) и псевдоаллергии (13,3%, р<0,05) При непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте отмечаются боль в животе (3,3-13%), метеоризм (0-6,6%) и запор (0-4,3%) По лабораторным показателям ЛТТ, приросту глюкозы в крови (рис 2) и галактозы в моче, выявлена нормолактазия в группе контроля и при псевдоаллергии По результатам ЛТТ при лактазной недостаточности обнаружено отсутствие прироста глюкозы в крови и галактозы в моче (4,5 мм2), что свидетельствуют о гиполактазии При истинной пищевой аллергии результаты ЛТТ не однозначны прирост глюкозы в крови менее 1,11 ммоль/л (Ме=0,4, <325=0,1 - 075=2,5 ммоль/л), что свидетельствует о гиполактазии, показатель галактозы (Ме=6,0 мм2, 025=4,0 - О75=7,0 мм2) свидетельствует о нормолактазии (табл 4) В группе с истинной пищевой аллергией при визуальной оценке тест-полосок в 32,2% обнаружено отсутствие изменения цвета в реакционной зоне, что свидетельствует о гиполактазии

ммоль/л

• I группа контрольная (п=9)

• П группа с псевдоаллергией (п=30)

А Ш группа с лактазной недостаточностью (п=25)

■ IV группа с пищевой аллергией (п=30)

Рис 2 Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте в зависимости от

клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока

Таблица 4

Показатели ЛТТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта

непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте (Ме, (¿25-(275)

Показатели после нагрузки лактозой Группы обследованных Р

Контроль п=9 1 Псевдо- аллергия п=30 2 Лактазная недостаточность п=25 3 Пищевая аллергия п=30 4

Прирост глюкозы (ммоль/л) 1,6, 0,9-1,7 1,4, 0,9-1,8 0, 0-0 0,4, 0,1-2,5 Рь2<0,05 Р1 з<0,05 рг 3<0,001 Рз.4<0,001

Показатель галактозы в моче по результатам денситометрии (мм2) 5,0, 4,0-5,9 5,7, 5,0-6,5 4,5, 3,5-5,5 6,0, 4,0-7,0 Р1,2<0,05 р2 3<0,01 рз 1<0,05

Примечание р - достоверность различий (по критерию Манна-Уитни)

Комплексная оценка ЛТТ с учетом клинических проявлений непереносимости лактозы и лабораторных показателей крови и мочи, позволяют диагностировать лактазную недостаточность в пожилом и старческом возрасте Клинические проявления непереносимости лактозы при псевдоаллершческой реакции на молоко, обусловлены бродильными процессами на фоне микробной контаминации кишечника По результатам ЛТТ при пищевой аллергии непереносимость молока обусловлена не только аллергической реакцией, но и лактазной недостаточностью

Из анамнеза обследованных пожилого и старческого возраста при непереносимости пищи чаще всего кожные проявления отмечаются при псевдоаллергии и лактазной недостаточности, реже при истинной пищевой аллергии Крапивница при непереносимости пищи выявлялась чаще при псевдоаллергии (28,2%) и лактазной недостаточности (14,8%), реже при пищевой аллергии (2,4%, р<0,05) По результатам серологического обследования в группе с истинной пищевой аллергией выявлена повышенная концентрация общего ^Е, в других группах - концентрация общего 1яЕ в пределах нормы (табл 5)

Таблица 5

Концентрация общего ^Е в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от клинико-патогенетического варианта ___________________непереносимости молока (Ме, ОгтО?*;)__________________

Группы обследованных

Показатель Контроль п=13 1 Псевдо- аллергия п=39 2 Лактазная недостаточность п=27 3 Пищевая аллергия п=41 4 Р

Общий IgE 14, 25, 18, 155, Ры<0,001

(МЕ/мл) 7-22 9-50 4-39 102-225 Р2 4<0,001 Рз.-,<0,001

Примечание р - достоверность различий (по критерию Манна-Уитни)

У лиц пожилого и старческого возраста в 9,7% случаев выявлена истинная аллергия к молоку (в 7,3% в сыворотке крови обнаружен низкий титр IgE к молоку, в 2,4% - умеренный титр IgE к молоку) Истинная пищевая аллергия к молоку в пожилом и старческом возрасте проявляются метеоризмом (4,8%) и диареей (4,8%) В 7,3% случаев с учетом результатов J1TT выявлено сочетание механизмов непереносимости молока, обусловленных лактазной недостаточностью и аллергической реакцией реагинового типа на молоко

По данным ФЭГДС достоверных отличий в группах обследованных не выявлено, так чаще всего определялись атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (37-62,5%), реже эрозивноязвенные процессы (23,5-37%) и признаки воспаления слизистой (8-12,5%) В группах с непереносимостью пищи выявлены гиперпластические процессы слизистой оболочки желудка (8,8-14,8%) Обсемененность Н pylon антрального отдела желудка, чаще выявлялась при псевдоаллергии (64,7%) и ферментопатии (60%), реже при пищевой аллергии (28,5%, р<0,05)

По результатам УЗИ органов пищеварения, достоверных отличий в группах обследованных не выявлено, так чаще всего выявлены сочетанные признаки хронического холецистита, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы (66,6-71,4%), реже - признаки хронического холецистита и диффузные изменения поджелудочной железы (12,1-18,5%) В группах с непереносимостью пищи, диагностированы признаки хронического

калькулезного холецистита, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы (14,8-21,2%)

В микробиоцинозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количество облигатной флоры при лактазной недостаточности (14,2%), в отличие от групп обследованных с псевдоаллергией (66,6%) и истинной пищевой аллергией (62,5%, р<0,05) При лактазной недостаточности в микробиоцинозе кишечника обследованных пожилого и старческого возраста обнаружено повышенное количество типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий, а так же - синегнойной палочки (28,5%) и цитробактер (28,5%) При псевдоаллергии в микробиоцинозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количество типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий При истинной пищевой аллергии в микробиоцинозе кишечника женщин и мужчин обнаружено пониженное количество энтерококков и повышенное - лактобактерий (табл 6)

Таблица 6

Показатели микробной флоры кишечника мужчин и женщин в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока (Ме, 025-075)

Группы обследованных

Показатели Контроль п=5 1 Псевдо- аллергия п=19 2 Лактазная недостаточность п=7 3 Пищевая аллергия п=8 4 Р

Условно- 10', 0, 10“, 0, Р14<0,05

патогенная флора, (КОЕ/мл) 0-107 0-4, ОхЮ6 0-108 0-5,ОхЮ5 р2 з<0,05 Рз.4<0,05

Типичная 4,5х108, 4,0х107, 4,0х108, 4,6х107, Р1 2<0,01

кишечная палочка, (КОЕ/мл) 2,5х108-4,5х108 107-2,0х108 107-5,0х108 106-3,1х108 Ргз<0,05

Энтерококки, 10', 10°, 10“, 9,5х10б, р,г<0,05

(КОЕ/мл) 107-107 106-107 106-108 104-107 Р14<0,05 р2.з<0,01

Бифидобактерии, 10“, 10“, Ю9, 5,5х108, р2з<0,05

(КОЕ/мл) 106-108 107-109 107-109 ю'-ю9

Лактобактерии, 10“, 10°, 10\ 5,1х107, р,.2<0,01

(КОЕ/мл) 10б-108 105-107 107-108 105-108 Ргз<0,001 Р2.4<0,05

Примечание р - достоверность различий (по критерию Манна-Уитни)

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить дифференциально-диагностические критерии характеризующие, изученные нами клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте Непереносимость молока, обусловленная лактазной недостаточностью, характеризуется чаще поливалентной непереносимостью пищи; повышенным содержанием в кишечнике облигатной, условнопатогенной и патогенной флоры, 100% гиполактазией, в 74% случаев - с кинической непереносимостью лактозы, нормальным уровнем общего IgE и отсутствием специфического IgE к молоку Непереносимость молока, обусловленная псевдоаллергической реакцией, характеризуется чаще поливалентной непереносимостью пищи, не редко проявляющейся крапивницей, при непереносимости молока - болью в животе и запором, обсемененностью Н pylon слизистой желудка, пониженным содержанием облигатной флоры в кишечнике, 100% - нормолактазией, в 23,4% случаев - с кинической непереносимостью лактозы, нормальным уровнем общего IgE и отсутствием специфического IgE к молоку Непереносимость молока, обусловленная истинной аллергической реакцией, характеризуется чаще бивалентной непереносимостью пищи, атрофическими и эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, количественными изменениями облигатной флоры в кишечнике, в 32,2% -гиполактазией, в 31,1% случаев - с кинической непереносимостью лактозы, повышенным уровнем общего IgE и наличием специфического IgE к молоку в низком и умеренном титрах

выводы

1 Установлена высокая частота встречаемости непереносимости пищевых продуктов у женщин и мужчин пожилого (90% и 83,9%, соответственно) и старческого возраста (93,4% и 85,8%, соответственно) В структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи основным является молоко, как у женщин, так и у мужчин пожилого (53,4% и 46,4%, соответственно) и старческого возраста (55,6% и 42,9%, соответственно)

2 Определены особенности клинических проявлений непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в зависимости от клиникопатогенетического варианта непереносимости Так, основным клиническим признаком непереносимости молока является метеоризм при лактазной недостаточности - в 40,7%, при псевдоаллергии - в 35,8%, при истинной пищевой аллергии - в 24,3% Только при псевдоаллергии непереносимость молока проявляется болью в животе и запором (10,2%)

3 По результатам исследования при лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте клинические проявления непереносимости молока и лактозы выявлены реже в 66,7% и 74%, соответственно При псевдоаллергии выявлена нормолактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 64,2% и 23,4%, соответственно При истинной пищевой аллергии в 32,2% выявлена гиполактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 39,1% и 31,1%, соответственно

4 При истинной аллергической непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте концентрация общего ^Е в сыворотке крови повышена (Ме=155, 025=102, 075=225 МЕ/мл) Истинная пищевая аллергия реагинового типа к молоку встречается в редких случаях титр специфических 1§Е к молоку был низкий (в 7,3%) и умеренный (в 2,4%)

5 Достоверных различий патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в группах обследованных не обнаружено, так чаще выявляются атрофические изменения слизистой оболочки желудка (37-62,5%), реже эрозивно-язвенные процессы (23,5-37%) и

признаки воспаления (8-12,5%) Только в группах с непереносимостью молока выявлялись гиперпластические процесса слизистой оболочки желудка (8,814,8%)

6 Микробиологический состав кишечника зависит от клиникопатогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте При псевдоаллергии в кишечнике выявляется снижение количества типичной кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков При лактазной недостаточности в кишечнике обследованных выявляется повышение количества типичной кишечной палочки, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококков, условно-патогенной флоры (цитробактер - в 28,5%), патогенной флоры (синегнойной палочки - в 28,5%) При истинной пищевой аллергии в микрофлоре кишечника отмечается пониженное содержание энтерококков и повышенное - лактобактерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения клинико-патогенетического варианта непереносимости молока рекомендовано использовать, лактозотолерантный тест, методы специфической аллергологической диагностики, включая определение концентрации общего и специфического ^Е к молоку в сыворотке крови, бактериологическое исследование фекалий, ФЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела слизистой желудка, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Для диагностики лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте необходимо определение прироста глюкозы в крови и галактозы в моче после нагрузки лактозой, поскольку клинические проявления непереносимости лактозы отмечены только у части больных Наибольшую диагностическую значимость имеет комплексная оценка показателей лактозотолерантного теста клиническая непереносимость лактозы, проявляющаяся диареей, прирост гликемии менее 1,11 ммоль/л и показатели

галактозурии (цвет тсст-полоски в реакционной зоне не изменен, по денситометрии 4,5мм2 - от 3,5 мм2 до 5,5 мм2)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мамаева, JIB Структура непереносимости пищевых продуктов лицами пожилого и старческого возраста / JIВ Мамаева, С В Смирнова // Матер итог науч конф. «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 1-2 окт 2003 - Красноярск, 2003 -Вып №2 - С 106-108

2 Мамаева, JIВ Патология органов пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, С В Смирнова, С.П Алексейцева // Матер итог науч конф «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 1-2 окт 2003 - Красноярск, 2003 -Вып №2 - С 108-109

3 Мамаева, JIВ Непереносимость молока лицами пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, СВ Смирнова // Сб тез IV Восг-Сиб гастроэнтеролог конф, VII республ терап конф «Клиникоэпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Абакан, 7-9 апр 2004 - Абакан, 2004 - С 187-189

4 Мамаева, Л В К патогенезу непереносимости молока лицами пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, С В Смирнова, С П Алексейцева // Матер Всерос науч -практич конф с междунар участием Дни иммунологии в Красноярском крае «Метаболические механизмы иммунореактивности», Красноярск, 6-8 окт 2004 - Красноярск, 2004 - С 170-172

5 Мамаева, Л В Некоторые аспекты непереносимости пищи лицами пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, С В Смирнова // Матер итог науч конф. «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 10-12 нояб 2004 - Красноярск, 2004 - Вып №3 - С 185-187

6. Мамаева, Л.В. К вопросу о непереносимости пищи лицами пожилого и старческого возраста / Л.В. Мамаева, С.В. Смирнова, С Г Кадричева II Матер V Воет -Сиб гастроэнтеролог конф с междунар участием «Клинико-

эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Красноярск, 27-28 апр 2005 - Красноярск, 2005, - С 374-376.

7 Мамаева, Л В Механизмы непереносимости пиши в гериатрии / Л В Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Матер итог науч - практ конф с междунар участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 15-17 июня 2005 - Красноярск, 2005 - Вып №4 - С 378-380

8 Мамаева, Л В К патогенезу непереносимости пищи лицами пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, С В. Смирнова, С Г Кадричева И Матер Всерос науч-практич конф, посвящ 15-летнему юбилею Красноярского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями «Дни иммуноголии в Сибири», Красноярск, 7-9 септ 2005 -Красноярск, 2005 - С 163-165

9 Mamaeva, L V Some aspects of food intolerance in geriatrics / L V Mamaeva,

S V Smirnova // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange, September 20-21, 2005 - Krasnoyarsk Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005 - P 552-553

10 Мамаева, Л В Основные механизмы непереносимости пищевых продуктов у лиц пожилого и старческого возраста / Л В Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Сб матер межрегион науч -практич конф «Здоровое питание -основа жизнедеятельности человека», Красноярск, 29 марта 2006 - Красноярск,

2006 - С 49-56

11 Мамаева, Л В Механизмы непереносимости молока и говядины в пожилом и старческом возрасте / Л В Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Мед иммунология Матер X Всерос науч Форума с междунар. участием им академ В И Иоффе «Дни иммунологии в СПб ». - 2006 - Т 8, № 2-3. - С 372

12 Мамаева, Л В Механизмы непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте / Л.В. Мамаева, С.В Смирнова // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12, № 10 - С. 98-103

13 Мамаева, Л В Причинно-следственная взаимосвязь непереносимости

пищи и патологии органов пищеварения в гериатрии / JI В Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Сб матер III межрегион науч -практич конф «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов», Новокузнецк, 23 июня 2006 - Новокузнецк, 2006 - С 91-94

14 Мамаева, JIB О патогенезе непереносимости пищевых продуктов в гериатрии / JIВ Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Матер ежегод Науч -практич конф молодых ученных, посвящ 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН с междунар участием «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», Красноярск, 1 июня

2006 - Красноярск, 2006 - С 84-88

15 Мамаева, ЛВ Клинические симптомы и структура пищевых продуктов непереносимых лицами пожилого и старческого возраста / JIВ Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Матер ежегод Науч -практич конф молодых ученных, посвящ 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН с междунар участием «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», Красноярск, 1 июня 2006 - Красноярск, 2006 - С 88-91

16 Мамаева, JIB Патогенетические варианты непереносимости молока и говядины в гериатрии возраста / JIВ Мамаева, С В Смирнова, С Г Кадричева // Матер Всерос науч -практич конф , посвящ 30-летнему юбилею ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и 25-летнему юбилею ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН «Дни иммунологии в Сибири», Красноярск, 20-21 сент 2006 - Красноярск, 2006 - С 156-159

17 Смирнова, С В Лактазная недостаточность и пищевая аллергия к молоку и говядине при непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте /СВ Смирнова, JIВ Мамаева // Мед иммунология Матер XI Всерос науч Форума с междунар участием им академ В И Иоффе «Дни иммунологии в СПб.» -

2007 -Т ,№ -С

18 Смирнова, С В Клинические и патогенетические особенности непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте /СВ Смирнова, Л В Мамаева // Матер VI Воет -Сиб гастроэнтеролог конф с междунар участием

«Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Красноярск, 3-4 мая 2007. - Красноярск, 2007 -С 374378

19 Смирнова, С В. Патология органов пищеварения и пищевая аллергия в пожилом и старческом возрасте /СВ Смирнова, Л В Мамаева // Матер итог науч -практ конф с междунар участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 13-14 июня 2007 -Красноярск, 2007 - С 295-298

20 Смирнова, С В Лактазная недостаточность в пожилом и старческом возрасте /СВ Смирнова, Л В Мамаева // Матер итог науч -практ копф с междунар участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири», Красноярск, 13-14 июня 2007 - Красноярск, 2007 - С 292295

Список сокращений

АсТ - аспартат-аминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛТТ - лактозотолерантный тест

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты УЗИ - ультразвуковое исследование ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопии - иммуноглобулины класса Е Ме - медиана 025- нижний квартель 07*; — верхний квартель

Отпечатано в ООО «Версо» 660079, г Красноярск, ул А Матросова, 30 К Тел 699-489,588-354

Актуальность темы

Одной из важнейших демографических особенностей XXI века является старение жителей многих стран мира - увеличение доли пожилых лиц в общей численности населения. Поэтому гериатрия превращается в одну из доминирующих областей медицинской практики. По заключению экспертов ВОЗ, старение - это физиологический процесс, развивающийся в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к ограничению адаптационных возможностей организма и увеличению вероятности смерти [18, 29]. Это явление стало одной из важнейших проблем, которая во многом изменяет экономические, производственные и общественные отношения современного общества [28, 67, 123]. В связи с этим в России возрастает актуальность изучения медико-демографических проблем, связанных со здоровьем людей пожилого и старческого возраста. По классификации возрастных периодов ВОЗ, женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины - 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет — старческого возраста, 90 и более лет — долгожителями [18, 29]. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов [19, 297].

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется высоким уровнем накоплений патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах [7, 65, 77]. В клинике внутренних болезней довольно часто встречается непереносимость молока [11, 281]. Так, среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1—7% [18, 19], в России у 6,2% [121], которая при патологии ЖКТ достигает 30% [71]. В гериатрии непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), так и с физиологическими возрастными изменениями ЖКТ (атрофией слизистой ЖКТ), сопровождающимися ферментопатией, в частности лактазной недостаточностью. Не исключаются истинные аллергические и псевдоаллергические механизмы непереносимости молока [89, 98, 168, 187]. Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна - от моновалентных до системных проявлений. Так, по данным Беюл Е.А. с соавт. [14], при употреблении молока отмечаются: диарея (в 62% случаев), метеоризм и тошнота (в 80%), урчание и боли в животе (в 96%), общая слабость (в 90%), лихорадка (в 21%), тахикардия (в 39%), боли в области сердца (в 18%). В доступной литературе нет четких данных о механизмах непереносимости молока в гериатрии. Полиморфизм клинических признаков затрудняет дифференциальную диагностику истинной аллергической непереносимости молока с другими патологическими состояниями, сопровождающимися, непереносимостью пищи. Углубление знаний клиники и патогенеза непереносимости пищи (в частности, молока) в гериатрии позволит установить дополнительные диагностические критерии и с учетом имеющихся нарушений проводить целенаправленную патогенетически обоснованную их коррекцию.

Цель исследования

Изучить особенности клиники и патогенеза непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии.

Задачи исследования

1. Определить роль молока в структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.

2. Изучить частоту встречаемости и клинические проявления лактазной недостаточности при непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте.

3. Оценить состояние аллергологической реактивности и роль пищевой аллергии в формировании непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте.

4. Выделить клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, изучить их особенности (клинические, патогенетические) и разработать дифференциально-диагностические критерии.

Научная новизна

Впервые дана характеристика структуры и показана гетерогенность клинических проявлений непереносимости пищевых продуктов в пожилом и старческом возрасте. В пожилом и старческом возрасте у мужчин и женщин чаще всего отмечена непереносимость молока. Установлена ведущая роль лактазной недостаточности при непереносимости молока. Реже непереносимость молока обусловлена истинной пищевой аллергией в пожилом и старческом возрасте.

Впервые на основании выявленных механизмов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте выделены ее клинико-патогенетические варианты и разработаны их дифференциально-диагностические критерии. С учетом клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических) инструментальных методов для всех клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока характерно: метеоризм, диарея, атрофические процессы слизистой ЖКТ, УЗИ признаки утолщения стенок желчного пузыря и их деформация, диффузные и протоковые изменения в печени и поджелудочной железе. Непереносимость молока, обусловленная лактазной недостаточностью, характеризуется: гиполактазией, по результатам JITT, в микробиоценозе кишечника повышением количества облигатной микрофлоры, условно-патогенной и патогенной флоры. Псевдоаллергическая реакция к молоку, характеризуется: запором и болыо в животе; непереносимостью других пищевых продуктов, проявляющуюся крапивницей; нормолактазией; гиперпластическими процессами слизистой ЖКТ; обсемененностью Н. pylori слизистой желудка; в микробиоценозе кишечника снижением количества облигатной микрофлоры. Истинная пищевая аллергия к молоку, в пожилом и старческом возрасте выявляется реже, и характеризуется: моносенсибилизацией, чаще гиполактазией, нарушением всасывания глюкозы, в микробиоценозе кишечника количественным изменением облигатной микрофлоры.

Практическая значимость работы

Выделенные клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте и разработанные дифференциально-диагностические критерии, удобны в практическом применении. Дифференциально-диагностические признаки выделенных нами клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте основываются на клинико-анамнестических данных, результатах объективного обследования, лабораторных и инструментальных показателях, отражающих структурные и функциональные изменения в органах пищеварения, а также данных специфического обследования (лактозотолерантного теста, аллергологических методов). Разработаны методические рекомендации

Дифференцированные подходы к диагностике непереносимости пищи в гериатрии», которые могут быть использованы терапевтами, гастроэнтерологами, гериатрами, аллергологами-иммунологами.

Внедрение результатов исследования

На основании разработанных методических рекомендаций внедрен дифференцированный подход к диагностике клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в практическую работу врачей терапевтов, гастроэнтерологов, гериатров, аллергологов-иммунологов: «Дома милосердия для ветеранов войны и труда», дома-интерната №1 г. Красноярска для престарелых и инвалидов, городской поликлиники №4 г. Красноярска, клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии КрасГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В пожилом и старческом возрасте, независимо от пола, чаще всего отмечается непереносимость молока, сопровождающаяся атрофическими изменениями слизистой ЖКТ, структурными и функциональными изменениями в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе. Клиническими проявлениями непереносимости молока чаще являются -метеоризм и диарея, реже - запор и боль в животе.

2. Основной механизм непереносимости молока связан с лактазной недостаточностью. Исследование взаимосвязи показателей прироста гликемии и галактозы в моче в ходе комплексного лактозотолерантного теста и клинической реакции на нагрузку стандартной дозой лактозы позволяют достоверно диагностировать непереносимость лактозы в пожилом и старческом возрасте.

3. Существуют различные механизмы непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. Гетерогенность непереносимости молока в гериатрии позволила выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ МПС СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2004; Красноярск, 2005, 2007); «Дни иммунологии в Красноярском крае» (2004); «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006); XII Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange (Krasnojarsk, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание - основа жизнедеятельности человека» (Красноярск, 2006); III межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2006); «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006, 2007); заседании проблемной комиссии (январь, 2007). Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично. Автором осуществлялся клинический осмотр всех больных, заполнение индивидуальных регистрационных карт, проводился лактозотолерантный тест с комплексной оценкой клинических проявлений непереносимости лактозы и лабораторных показателей (гликемии и галактозурии), проведена дифференциальная диагностика механизмов непереносимости пищи с выделением клинико-патогенетических вариантов, создана компьютерная база данных и проведена статистическая обработка материала.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах и 1 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 16 таблиц и 43 рисунков. Список литературы включает 304 источников, из них 128 - отечественных и 176 - зарубежных.

выводы

1. Установлена высокая частота встречаемости непереносимости пищевых продуктов у женщин и мужчин пожилого (90% и 83,9%, соответственно) и старческого возраста (93,4% и 85,8%, соответственно). В структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи основным является молоко, как у женщин, так и у мужчин пожилого (53,4% и 46,4%, соответственно) и старческого возраста (55,6% и 42,9%, соответственно).

2. Определены особенности клинических проявлений непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости. Так, основным клиническим признаком непереносимости молока является метеоризм: при лактазной недостаточности - в 40,7%, при псевдоаллергии - в 35,8%, при истинной пищевой аллергии - в 24,3%. Только при псевдоаллергии непереносимость молока проявляется болыо в животе и запором (10,2%).

3. По результатам исследования при лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте клинические проявления непереносимости молока и лактозы выявлены реже в 66,7% и 74%, соответственно. При псевдоаллергии выявлена нормолактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 64,2% и 23,4%, соответственно. При истинной пищевой аллергии в 32,2% выявлена гиполактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 39,1 % и 31,1 %, соответственно.

4. При истинной аллергической непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте концентрация общего IgE в сыворотке крови повышена (Ме=155; Q25=102, Q75=225 МЕ/мл). Истинная пищевая аллергия реагинового типа к молоку встречается в редких случаях: титр специфических IgE к молоку был низкий (в 7,3%) и умеренный (в 2,4%).

5. Достоверных различий патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в группах обследованных не обнаружено, так чаще выявляются атрофические изменения слизистой оболочки желудка (37-62,5%), реже эрозивно-язвенные процессы (23,5-37%) и признаки воспаления (8-12,5%). Только в группах с непереносимостью молока выявлялись гиперпластические процессы слизистой оболочки желудка (8,8-14,8%).

6. Микробиологический состав кишечника зависит от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. При псевдоаллергии в кишечнике выявляется снижение количества: типичной кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков. При лактазной недостаточности в кишечнике обследованных выявляется повышение количества: типичной кишечной палочки, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококков, условно-патогенной флоры (цитробактер - в 28,5%), патогенной флоры (синегнойной палочки - в 28,5%). При истинной пищевой аллергии в микрофлоре кишечника отмечается пониженное содержание энтерококков и повышенное - лактобактерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ определения клинико-патогенетического варианта непереносимости молока рекомендовано использовать: лактозотолерантный тест; методы специфической аллергологической диагностики, включая определение концентрации общего и специфического IgE к молоку в сыворотке крови; бактериологическое исследование фекалий; ФЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела слизистой желудка; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Для диагностики лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте необходимо определение прироста глюкозы в крови и галактозы в моче после нагрузки лактозой, поскольку клинические проявления непереносимости лактозы отмечены только у части больных. Наибольшую диагностическую значимость имеет комплексная оценка показателей лактозотолерантного теста: клиническая непереносимость лактозы, проявляющаяся диареей, прирост гликемии менее 1,11 ммоль/л и показатели галактозурии (цвет тест-полоски в реакционной зоне не изменен, по

2 2 2 денситометрии 4,5мм - от 3,5 мм до 5,5 мм ).