Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Непаразитарные кисты печени в терапевтической практике (клиника, диагностика, сомато-психические соотношения)

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯНВ 2004

ТУРКО Татьяна Васильевна

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СОМАТО-ПСИХИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ)

14.00.47. - гастроэнтерология 14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии нм. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Махов Доктор медицинских наук, профессор Любовь Владимировна Ромасенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аркадий Александрович Шептулин Доктор медицинских наук Юрий Федорович Антропов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « /6 -л ЯКё/ШлЩ 200в « -/3 » час на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.).

Автореферат разослан ^ 20й?г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

В настоящий момент раннее клиническое распознавание и лечебная тактика при непаразитарных кистах печени являются актуальными. В литературе признается, что своевременная диагностика затруднена из-за отсутствия ранних клинических признаков и отсутствия специфической симптоматики. При этом констатируется повсеместный рост заболеваемости. Так, если в 1967 году Р.Каттег1е и С.ЕЫеЛ указывали, что кисты печени встречались у 0,8 %, то по данным БапсЬег Н. е1 а1. (1991) непаразитарные кисты печени составляют около 5 % от общего числа населения, а Б.И. Альперович и соавт., 1995, А.Е. Борисов и соавт., 2000 и др. считают распространенность заболевания равной 10 %. Возможно, этот рост носит относительный характер и связан, в значительной мере, с широким использованием современных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и пр.

До настоящего времени проблемой непаразитарных кист печени занимались в основном хирурги, ставя целью разработку методов диагностики и тактики хирургического лечения. Можно констатировать, однако, что остаются малоизученными такие аспекты как специфика жалоб больных, связь клинических симптомов с наличием других заболеваний органов брюшной полости, психическими и личностными особенностями больных.

Как правило, первым звеном диагностики при очаговых образованиях печени является врач общей практики или терапевт. Следует отметить, что по данным литературы, от 10% до 35.8 % ненаразитарных кист печени не нуждаются в оперативном лечении (А.Е.Борисов и соавт., 2000 и А.А.Шалимов и соавт., 1993) и подлежат наблюдению, чаще всего у того же терапевта, а терапевтические аспекты ведения этих пациентов не разработаны.

С момента обнаружения объемного образования печени, в период дальнейшего обследования и лечения у больного вырабатывается свое индивидуальное отношение к заболеванию, формируется так называемая «внутренняя картина болезни». Отношение к болезни может быть адекватным и патологическим. Субъективное осознание болезни нередко может приводить к психологической дезорганизации с появлением психопатологических феноменов, симптомов и синдромов. В связи с этим, актуальным является изучение психического статуса больных непаразитарньми кистами печени, выявление возможных акцентуаций характера, исследование типов реагирования на болезнь.

В литературе отсутствуют результаты исследований качества жизни больных с непаразитарными кистами печени и влияние на него параметров кист печени, оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Определение влияния размеров и локализации непаразитарных кист печени на клиническую картину, выявление связи кист и сопутствующих заболеваний желудочно-

3

кишечного тракта, учет психоэмоциональных изменений и оценка качества жизни, позволят выработать более эффективные тактику консервативного ведения и уточнить показания к хирургическому лечению этих больных. Цель работы:

Изучить терапевтические аспекты непаразитарных кист печени, влияние нарушений желудочно-кишечного тракта на клиническую картину, особенности сомато-психических взаимоотношений и определить уровень качества жизни. Задачи исследования:

1. Соотнести клинические проявления заболевания с размерами, локализацией и количеством кист печени, состоянием органов пищеварения и психологическими особенностями больных.

2. Определить встречаемость и характер нарушений органов пищеварения у больных с непаразитарными кистами печени и их роль в клинической картине заболевания.

3. Выявить характер психических и эмоциональных расстройств, тип реагирования на болезнь при непаразитарных кистах печени.

4. Исследовать уровень качества жизни у больных с непаразитарными кистами печени и сопоставить его с психологическими особенностями и соматическим состоянием.

Научная новизна:

1. Впервые при непаразитарных кистах печени проведена оценка функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта (гастро-дуодено-панкреатнческая система, толстый кишечник) и определен генез жалоб.

2. Впервые изучен психологический статус у больных непаразитарными кистами печени.

3. Впервые определены типы отношения к болезни пациентов с непаразитарными кистами печени.

4. Впервые выявлен уровень качества жизни больных с непаразитарными кистами печени, связь его с психологическими особенностями пациентов.

Практическая значимость исследования:

Оценка особенностей психического статуса и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с непаразитарными кистами печени дает возможность повысить эффективность диагностики, консервативного лечения и более четко определить показания к хирургическому вмешательству. Внедрение результатов работы:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН, профессор, В. И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И М. Сеченова.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления непаразитарных кист печени зависят от размеров кисты, личностных особенностей пациента и наличия сопутствующей патологии органов пищеварения.

2. Психологический статус больных с непаразитарными кистами печени способствует формированию патологических типов отношения к болезни и развитию психической дезадаптации.

3. Снижение уровня качества жизни (опросник SF-36) у пациентов с непаразитарными кистами печени ассоциировано с распространенностью кистозного поражения, возрастом, соматическими и психологическими особенностями.

Апробация работы:

Апробация работы состоялась 9 сентября 2003 г. на совместной конференции кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. U.M. Сеченова и отделения психосоматических расстройств ГНЦС и СП им. В.П. Сербского.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Обьсм и структура диссертации: Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 45 диаграммами. Библиографический список содержит 135 источников (93 отечественных и 42 зарубежных).

Материалы и методы исследования:

В период с 2000 г. по 2003 г. нами было обследовано 140 больных, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и в отделении малоинвазивных технологий Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова. У всех больных по данным УЗИ определялось одно или несколько объемных образований в паренхиме печени. Дифференциальный диагноз проводился между непаразитарными кистами и паразитарными кистами печени, гемангиомой печени, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и солидными опухолевыми поражениями печени.

В качестве контрольной группы было обследовано 20 практически здоровых лиц (основная контрольная группа), состоящих из 13 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 30 до 54 лет. средний возраст составил - 43,1±9,2 года, с отсутствием каких либо жалоб, в том числе со стороны органов пищеварения. Еще 40 обследованных пациентов без очаговых образований

5

печени (28 женщин и 12 мужчин, средний возраст составил - 52,6±9,1 года) были включены в исследовании в качестве трех групп сравнения: 20 больных с дискинезией ЖП без очагового поражения печени (15 женщин и 5 мужчин, средний возраст - 52,7±9,4 лет), 10 больных без очагового поражения печени, эрозивного эзофагита и язвенной болезни (7 женщин и 3 мужчин, средний возраст 47,4±8,7 лет), которым выполнялась рН-метрия, 10 больных с дуоденогастральным рефлюксом без очагового образования печени (6 женщин и 4 мужчин, средний возраст 54,5±8,9 лет).

Общее число больных с непаразитарными кистами печени, включенных в исследование, составило 93 человека (основная группа), среди них 72 женщины и 21 мужчина в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст - 56,9±11,3 лет). Размеры кист печени у пациентов варьировали от б мм до 150 мм в диаметре. При этом наличие солитарной кисты, по данным УЗИ органов брюшной полости, выявлено у 36 пациентов (39%), у 54 больных (58%) диагностировано 2 и более кисты печени. Сочетанное кистозное поражение печени и почек выявлено у 22 (24%) пациентов.

По этим признакам, с учетом данных КТ органов брюшной полости, пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от количества кист печенн и сочетания с кнстозным поражением почек. Распределение больных по группам, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп больных в зависимости от количества кист печенн и сочетания их с кистами почек

Группы пациентов Количество пациентов Мужчины Женщины Средний возраст

1-е солитарной кистой печени 34 (36,5%) 9 (26%) 25 (73%) 53,1±12,2

II - с множественными кистами печени 36 (38,5%) 8 (22%) 28 (78%) 57,18±10,6

III - с сочетанным кистозным поражением печени и почек 23 (25%) 4(17%) 19(83%) 60,6±8,5

Всего: 93 21 72 56,9±11.3

В рамках настоящего исследования проводилось последовательное изучение соматического состояния, психологического и психического статуса пациентов, их отношение к болезни, определялся уровень качества жизни.

Был проведен анализ предъявляемых пациентами жалоб, их связь с общим соматическим состоянием, временем появления жалоб (до или после установления диагноза

непаразитарных кист печени), длительностью заболевания (с момента верификации диагноза). Также учитывались темпы увеличения размеров кист печени, определялось соотношение динамики роста кисты с наличием, усилением или отсутствием жалоб, наличие аналогичного заболевания у ближайших родственников, данные проводимых ранее обследований и хирургических вмешательств, в связи с наличием непаразитарных кист печени.

При объективном осмотре пациентов оценивались такие признаки как внешний вид (сознание и положение больного), телосложение, окраска кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность), влажность кожи, наличие кожных заболеваний и внепеченочных знаков. С помощью пальпации, перкуссии, аускультации последовательно оценивалось состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также органов брюшной полости. Более подробно учитывалось наличие и локализация болезненности в животе, размеры и консистенция печени, возможность пальпации кист печени.

Всем больным проводились обшеклинический и биохимический анализы крови; определялся уровень билирубина, у-ГТ, ACT, AJ1T, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, а-фетопротеина, проводилось скрининговое исследование маркеров гепатитов В и С.

Паразитарная природа кист печени исключалась при проведении серологических реакций непрямой геммаглютинации (РИГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз.

Всем пациентам, включая 20 человек основной контрольной группы, натощак и в положении лежа проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата Logik-700 MR фирмы «General Electric», оснащенным конвексным мультнчастотным (от 3 до 8 мГц) датчиком. Оценивали размеры и структуру печени, определяли размеры и форму очаговых изменений, форму желчного пузыря, структуру почек и поджелудочной железы.

Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе 4 поколения HiSpeed CT/i фирмы «General Electric» 62 больным с предварительным контрастированием органов желудочно-кишечного тракта (250 мл 15% водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора непосредственно перед исследованием). При необходимости «усиления», во время исследования внутривенно вводилось контрастное вещество omnipak.

Сократительная функция желчного пузыря определена 52 больным с непаразитарными кистами печени, не имеющим желчнокаменной болезни, 20 пациентам основной контрольной группы и 20 больным группы сравнения с дискинезией ЖП без очагового поражения печени и УЗ-признаков хронического холецистита при проведении ультразвуковой холецистографии. Исследование проводили следующим образом: после измерения исходных размеров акустической тени желчного пузыря и объема желчного пузыря натощак пациенты получали

7

желчегонный завтрак - два сырых яичных желтка (50 мл). Определение размеров и степени сократимости желчного пузыря в % проводили в течение 120 минут с интервалом: 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Общепринятой нормой считается сокращение на 1/2-2/3 исходного объема в течение 30-45 минут и возвращение к первоначальным размерам к концу исследования. Сокращение желчного пузыря менее чем на 1/2 - расценивали как гипокинетический тип дискинезии, а сокращение более чем на 2/3 - как гиперкинетический вариант дискинезии.

Эзофагогастродуоденоскопия была выполнена всем пациентам с непаразитарными кистами печени аппаратом фирмы ОНтриэ.

Суточная регистрация рН в пищеводе, кардии и теле желудка с использованием ацидогастромонитора АГМ-24МП («Гастроскан-24») проведена 41 пациенту с непаразитарными кистами печени, без эрозивных и язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и 20 больным без очагового поражения печени (2 контрольные группы по 10 человек).

Исследование толстой кишки (колоаоскопия, сигмоскопия или ирригоскопия) проведено 38 больным с непаразитарными кистами печени.

Психологическое обследование пациентов с непаразнтарными кистами печени предполагало заполнение и обработку опросников Спилберга-Ханина, Мини-Мульт, К. Леонгарда.

Определение уровня реактивной и личностной тревожности проведено с помощью теста Спилберга-Ханина у 60 больных. Реактивная тревожность определяется состоянием па данный период времени, а личностная тревожность является более постоянным признаком и характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Для выявления характерологических особенностей больных с непаразитарными кистами печени, у 48 пациентов использовался опросник Мини-Мульт. Этот тест является объективным психодиагностическим инструментом, обеспечивающим многопрофильную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Кроме того, у 50 больных с непаразитарными кистами печени проводилось определение типа акцентуации личности с помощью опросника К. Леонгарда.

Также в рамках психологического обследования мы определяли тип отношения пациента к своему заболеванию, поскольку принципиальным отличием психики соматического больного от психики здорового является осознание им факта имеющегося заболевания. Для этого мы использовали личностный опросник бехтеревского института (ЛОБИ), который заполнили 32 пациента.

Психиатрическая диагностика включала консультацию врача-психиатра, специализирующегося в области пограничной психиатрии, с квалификацией состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10.

Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36, который предусматривает оценку таких аспектов, как физическая и социальная активность, эмоционально-психологическое состояние, выраженность болевого синдрома. В сроки с мая 2001 г. по декабрь 2002 г. было обследовано 60 пациентов. Полученные данные представлялись для обработки в Институт клинико-фармакологических исследований (CPR institute), г. Санкт-Петербург.

Оценка полученных результатов и анализ имеющихся данных проводились с использованием методов описательной статистики. Сравнение и оценка значимости различий - с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (-/_-, критерий Фишера). Проводились расчеты среднеарифметических значений и стандартного отклонения (М±о). При р<0,05 вероятность считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами; при р>0,05 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную.

Результаты собственного исследования:

По данным ультразвукового исследования печени, солитарные кисты печени чаще определялись в правой доле (у 24 пациентов - 65 %), в левой доле печени киста была у 12 пациентов (32%), у одного больного киста расположена на границе правой и левой долей печени. Множественные кисты печени локализовались только в правой доле у 14 (25%) больных, только в левой - 9 (16%) больных, у 33 (59%) пациентов кисты печени определялись в обеих долях. При статистической обработке результатов, оказалось, что достоверно чаще солитарные кисты печени локализуются в правой доле печени, чем в левой, а множественные кнсты - в обеих долях (х2 - 71,272; р < 0,001).

Размеры непаразитарных кист печени у пациентов варьировали от 6 мм до 150 мм в диаметре. У 24 (65%) пациентов с солитарной кистой печени размеры кисты не превышали 5 см в диаметре, у 5 (14%) пациентов были кисты размерами от 5 до 7 см в диаметре, у 8 (21%) пациентов размеры кист превышали 7 см (мах 15 см). У 56 больных с множественными кистами печени деление проводилось по максимально большой кисте. У 41 (73%) пациентов максимальный размер кисты не превышал 5 см, у 11 (20%) пациентов - от 5 до 7 см в диаметре, у 4 (7%) пациентов - более 7 см в диаметре.

Анализ и статистическая обработка результатов показали, что среди солитарных кист печени достоверно чаще встречаются кисты мелких и больших размеров, а среди множественных - мелкие и средние (х2 - 8,523; р = 0,014).

К моменту госпитализации 70% пациентов знали о наличии у них кист печени, при этом длительность заболевания у 2/3 из них не превышала 1 -2 месяцев, и причиной госпитализации у данных больных была необходимость тщательного обследования по поводу впервые выявленного объемного образования печени. У 30 % больных кисты печени были впервые выявлены во время госпитализации в Факультетскую терапевтическую клинику, причины поступления в стационар этих больных были связаны с наличием других заболеваний.

Спеюр жалоб, выявленных в ходе беседы с пациентами и в процессе анкетирования, достаточно велик и разнообразен. Более половины больных (59%) предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье, чаще связанный с погрешностями в диете, несколько меньше пациентов (42%) отмечали боли в правом подреберье, чаще связанные с физическими нагрузками или возникающими при перемене положения тела. Около трети больных отмечали и боли и дискомфорт в правом подреберье. Дискомфорт в левом подреберье беспокоил 16% больных, боль этой же локализации беспокоила - 11%, причем у половины из этих больных также отмечались боли/дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии.

При сопоставлении времени появления жалоб с моментом обнаружения объемного образования печени, интересно отметить, что примерно у четверти пациентов «претензии» к правому подреберью появились после постановки диагноза, причем жалобы описывались как дискомфорт, неприятные ощущения, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье, эпигастрии. Возможно, именно этот факт объясняет большее количество жалоб на дискомфорт, чем болевые ощущения в области печени.

Наши исследования показали, что при непаразитарных кистах печени жалобы не носят специфического характера, что совпадает с мнением Петровского Б. В. (1972), Шалимова С.А. (1977), Щербаткина Д.Д. (1983), Хайлобекова Р.К. (1997), Edwards J.D. et al. (1987), Litwin D.E. et al. (1987), Rini G.B. et al. (1987), Trinkl W.et al. (1985) и других авторов. В работах Борисова А.Е. и соавт. (2000), Кузина Н.М. и соавт. (1996), Edwards J.D. et al. (1987), сообщается, что болевой синдром в правом подреберье, симптомы сдавления соседних органов чаще возникают при кистах, размеры которых превышают 5 см в диаметре.

Мы сопоставили жалобы больных в зависимости от размеров имеющихся кист печени. Оказалось, что дискомфорт в правом подреберье ощущался пациентами обеих групп примерно с одинаковой частотой (61% - у больных с кистами до 5 см и 57% - при кистах более 5 см), а болевой синдром в этой области достоверно чаще (р=0,038 - критерий Фишера) беспокоил пациентов с кистами печени более 5 см. Боль (38% и 19%) и дискомфорт (44% и 24%) в эпигастрии почти в 2 раза чаще встречались в группе больных с кистами печени до 5 см в диаметре, чем с кистами более 5 см. Симптомы кишечной и желудочной диспепсии встречались у пациентов обеих групп в относительно одинаковых пропорциях. А такой симптом как общая слабость, наоборот, достоверно чаще (р=0,029 - критерии Фишера)

10

встречался в группе больных, имеющих кисты печени менее 5 см (29% и 9%). Поскольку у большинства больных мы не нашли серьезных органических причин для общей слабости, то вероятнее всего появление данной жалобы обусловлено различными личностными особенностями, включая отношение пациента к своей болезни, или неправильной трактовкой пациентом фразы «общая слабость». Возможно, это своеобразное проявление синдрома «ярлыка», которое возникает в начале заболевания, когда пациент только узнает о наличии у него, в данном случае, непаразитарных кист печени.

Полученные данные позволяют предположить, что болевой синдром в правом подреберье является истинным клиническим проявлением непаразитарных кист печени, в то время как другие жалобы присутствуют в рамках сопутствующей патологии или зависят от психологических особенностей конкретного больного.

Анализ лабораторных показателей крови больных с непаразитарными кистами печени не выявил существенных отклонений от нормы каких-либо значений, однако при сравнении уровня ферментов крови и общего билирубина в зависимости от размеров кисты печени, оказалось, что средний показатель Г-ГТ и общего билирубина у группы больных с кистами печени, размер которых превышает 5 см, статистически достоверно выше, чем у больных в группе с кистами печени менее 5 см в диаметре (табл. 2).

Таблица 2

Лабораторные показатели пациентов с непаразитарнымн кистами печени в зависимости от размеров кисты

Показатели Группа больных с кистами печени менее 5 см (п=66) Группа больных с кистами печени более 5 см (п=27) Р

АСТ 28,7±8,9 31,8±9,4 р=0,137

АЛТ 27,4±10,3 29,7±9,6 р=0,322

Г-ГТ 32,4±10,2 38,5±9,3 р=0,009

Общий билирубин 0,83±0,2 0,98±0,5 р=0,041

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало, что у 21% больных размеры печени увеличены, в большинстве случаев за счет обеих долей, у 13% - размеры печени оказались на верхней границе нормы, у 66% - размеры печени в пределах нормы.

Диффузные изменения печени отмечены в 50% случаев, очаговые (непаразитарные кисты печени) - в 96%. У 4 пациентов помимо кист печени, выявлены одна или несколько гемангиом печени, размерами от 15 до 40 мм в диаметре.

Среди наших пациентов, деформация желчного пузыря отмечалась у 60% больных, дискинезия - у 66%. Наличие конкрементов в просвете желчного пузыря определялось у 20%

больных, бшшарный сладж - у 6% больных, холецистэктомия по поводу ЖКБ выполнялась у 14% больных. УЗ-прнзнаки хронического холецистита в виде утолшення и/или уплотнения стенок желчного пузыря были выявлены в 32 % случаев.

Ни у одного из обследованных пациентов не отмечалось расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков. Размеры и контуры поджелудочной железы во всех наблюдениях были нормальными. Паренхима поджелудочной железы диффузно повышенной эхогенности отмечалась у 33 пациентов и соответствовала возрастным особенностям, уплотненной паренхима бьиа у 7 больных, у одного из них - с сочетанием кисты поджелудочной железы.

Размеры и структура селезенки, по данным УЗИ, в 97% были в пределах нормы, лишь у 3 больных определялась спленомегалия, паренхима описывалась как гипоэхогенная и диагностировалась у пациентов с циррозом печени.

Единичные или множественные кисты почек определялись у 23 пациентов (25%) с непаразитарными кистами печени. Сочетание солитарной кисты печени с кистами почек выявлено у 3 пациентов. При статистической обработке полученных данных, достоверно чаще встречается кистозное поражение почек в сочетании с множественными непаразитарными кистами печени, чем в сочетании с солитарными кистами печени (х2 - 7,699; р = 0.006).

У 4 больных выявлена ангиомиолипома почки. Конкременты в чашечно-лоханочной системе почек определялись у 4 пациентов. Расширение воротной и селезеночной вен выявлено у 4 больных с циррозом печени, у 3 из них определялась свободная жидкость в брюшной полости.

При УЗИ органов брюшной полости пациентов основной контрольной группы (п=20) размеры печени были в пределах нормы у 90%, на верхней границе - у 10%, у всех больных контуры печени были ровными, диффузные изменения паренхимы печени определялись у 10% за счет повышенной эхогенности, еще у 10% - по типу «жировой дистрофии». Деформация желчного пузыря выявлена у 50% пациентов, утолщение или уплотнение стенок желчного пузыря у 20%, конкременты в чашечно-лоханочной системе - у 20%.

При сравнении выявленных УЗ-изменений больных, разделенных по количеству имеющихся кист печени и сочетанию их с кистозным поражением почек, статистически достоверных различий между группами не обнаружено. Однако следует отметить, что повышенная эхогенность паренхимы печени в 2 раза чаще встречалась в группах с солитарными кистами и сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем в группе с множественными кистами печени, а умеренные диффузные изменения паренхимы печени более чем в 2 раза чаще определялись в группе с сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем в группах с множественными и солитарными кистами печени.

У 23% пациентов из группы больных с солитарными кистами печени в анамнезе была выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ, что почти в 2 раза чаще, чем в группе больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек (13%), и в 4 раза больше по сравнению с группой больных, имеющих множественные кисты печени (6%). Наличие конкрементов в желчном пузыре также значительно реже определялось при множественных кистах печени -12% случаев, в группе с солитарными кистами печени конкременты в желчном пузыре определялись у 23%, и у 30% среди больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек. Представленные данные позволяют предположить возможную связь между наличием солитарной кисты печени и повышенным камнеобразованием в желчном пузыре, что может быть объяснено нарушением формирования желчевыводящей системы в онтогенезе.

В рамках настоящей работы у пациентов с непаразитарными кистами печени исследовалась сократительная способность желчного пузыря. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Тины моторики желчного пузыря у пациентов с непаразитарными кистями печени

Тип моторики ЖП Контрольная группа (п=20) Больные с кистами печени (п=55)

Гипокинетический 2 (10%) 13 (24%)

Гиперкинетический 5 (25%) 23 (42%)

Нормокинетический 13 (65%) 19 (34%)

В качестве контроля, использовались данные УЗХЦГ 20 пациентов без жалоб и хронических заболеваний органов ЖКТ (основная контрольная группа). Оказалось, что у больных с очаговым поражением печени значительно чаще встречались гапо- и гиперкинетические варианты дискинезии желчного пузыря и в 2 раза реже нормокинетический тип моторики. При статистической обработке результатов УЗХЦГ выявлено, что дискинезия (гипо- и гипер-) желчного пузыря достоверно чаще (у' = 4,38, р = 0.036) встречалась в группе больных с непаразитарными кистами печени, чем у пациентов контрольной группы.

При сопоставлении данных УЗХЦГ по группам больных в зависимости от количества кист печени и сочетания их с кистами почек вьивлено, что в группе с солитарными кистами печени значительно чаще (58%) встречался гиперкинетический тип сокращения ЖП, у больных с множественными кистами печени - нормокинетический тип сокращения ЖП (44%). у пациентов с сочетанным кистозным поражением печени и почек гиперкинетический

вариант встречался у 46% больных, а нормотонический тип у 38%. Более наглядно данные представлены на графике 1.

График 1

Тип моторики желчного пузыря у больных с непаразитарными кистами печени и контрольной группы

солитарные множественныесочетание кист контроль кисты кисты печени и почек

В работах, посвященных изучению функциональных заболеваний желчного пузыря, представлены разрозненные данные об особенностях клинической картины болезни в зависимости от типа дискинезии (Л.П. Воробьева, 1996; С.А. Галлямова, 2002), однако, авторы едины в том, что проявления определяются наличием одного или нескольких синдромов (болевой, астено-невротический, билиарной диспепсии) и лишь небольшая часть пациентов не предъявляет жалоб. В рамках настоящего исследования, этот факт имеет значение при определении генеза жалоб «со стороны правого подреберья». Спектр жалоб больных с непаразитарными кистами печени, в зависимости от типа моторики желчного пузыря, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Жалобы больных с непаразитарнымп кистами печени при нормальной и нарушенной моторике желчного пузыря

Жалобы Нарушение моторики ЖП Нормальное сокращение

(п=36) ЖП (п=19)

Дискомфорт в правом подреберье * 29 (80%) 9 (47%)

Боль в правом подреберье 12 (33%) 5 (26%)

Дискомфорт в эпигастрии, быстро наступающее чувство насыщения 19(53%) 8 (42%)

Горечь во рту 10(28%) 2 (10%)

Тошнота 7(19%) 3 (16%)

Изжога 8 (22%) 6(31%)

•р<0,05

Как показано в таблице, пациенты с днскинезией желчного пузыря все представленные жалобы предъявляли значительно чаще, чем пациенты с нормокинетическим типом сокращения желчного пузыря. Однако однозначный вывод о зависимости тех или иных симптомов только от наличия или отсутствия дискинезии желчного пузыря в рамках настоящего исследования сделать нельзя, поскольку присутствие сопутствующей патологии, в частности, непаразитарных кист печени и хронического холецистита, дает схожую клиническую картину.

В связи с чем, интересным представлялось сопоставить жалобы больных с днскинезией ЖП. без признаков хронического холецистита, у пациентов с НКП и без них. Для этого мы набрали контрольную группу, состоящую из 20 больных с дискицезией ЖП без очагового поражения печени (табл. 5).

Таблица 5

Жалобы больных с днскинезией желчного пузыри в зависимости от наличия или

отсутствия очагового поражения печени

Жалобы Днскпнезня ЖП у больных с НКП (11=22) Дискниезпя ЖП у больных без НКП (п=20)

Дискомфорт в правом подреберье* 16(73%) 7 (35%)

Боль в правом подреберье 7 (32%) 9 (45%)

Боль в эпигастрии 6 (27%) 8 (40%)

Горечь во рту 6 (27%) 5 (25%)

Отрыжка 2 (9%) 4 (20%)

Тошнота 4(18%) 5 (25%)

♦р<0,05

При анализе полученных результатов, отмечено, что достоверно чаще у пациентов с сочетанием кист печени и дискинезии ЖП встречалась жалоба на дискомфорт в правом подреберье, чем у больных с днскинезией ЖП без кист печени. (Под дискомфортом подразумевались неприятные ощущения, тяжесть, жжение, чувство распнрания в правом подреберье).

Заболевания желчного пузыря являются широко распространенной патологией среди всех возрастных слоев населения (0,9-11,7% в популяции по данным Т.Г. Салимова и соаат., 1999). в том числе и среди больных с непаразитарными кистами печени. Прямой зависимости между этими заболеваниями не выявлено, однако, сочетание непаразитарных кнст печени и

заболеваний желчного пузыря существенно дополняет клиническую картину друг друга, что приводит к определенным лечебным трудностям, поскольку генез жалоб различный.

Данные КТ позволили выявить более мелкие кисты (до 15 мм в диаметре), сложно диагностируемые с помощью УЗИ, и указать посегментарное расположение кист. Всего по данным КТ было выявлено 180 кист, среди них 24 солитарных непаразитарных кисты печени. Размеры кист печени варьировали от 6 до 150 мм. Большие кисты часто занимали несколько сегментов печени, при подсчете учитывался каждый сегмент отдельно. Более наглядно представлены данные на графике 2.

График 2

Посегментарная локализация кист печени по данным КТ

60

ь 50

и *

* 40

I30

5 20

| 10 0

Из приведенных данных видно, что непаразитарные кисты печени несколько чаще встречаются в правой доле печени (53%), чем в левой доле (47%). Анализ посегментарной локализации выявил преимущественное расположение кист печени в 8 и 4 сегментах (28 и 25 % соответственно), несколько реже (14%, 11%, 11%), кисты печени располагались во 2, 6 и 7 сегментах и значительно реже в 1 и 5 сегментах печени (по 3 %).

По нашим данным, только у 15 (16%) пациентов с непаразнтарными кистами печени во время проведения ЭГДС не обнаружено патологических изменений. Результаты эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК представлены в таблице 6.

Таблица 6

Данные ЭГДС пациентов с непаразитарными кистами печени, представленные по группам в зависимости от количества кист печени и сочетания с кистозным поражением почек

Выявленные изменения Количество больных но группам

Солнтарные кисты (ч=34) Множественные кисты (п=36) Сочетание кист печенн и почек (п=23)

Недостаточность кардии 3 (9%) 2 (6%) 1 (4%)

Грыжа ПОД 1 (3%) 2 (6%) 1 (4%)

Гастроэзофагальные рефлюксы 1 (3%) 2 (6%) -

Эзофагнт - поверхностный - эрозивный - 1 (3%) 1 (3%) -

Эрозии в желудке 4 (12%) 4(11%) -

Полип желудка 2 (6%) - -

Очаговая гиперемия слизистой желудка 5 (16%) 9 (27%) 4(17%)

Участки атрофии слизистой желудка 7 (20%) 7(19%) 8 (36%)

Язвенная болезнь желудка - - -

Дуоденогастральные рефлюксы 2 (6%) 3 (9%) 1 (4%)

Отечность н гиперемия слизистой дпк 2 (6%) - -

Дивертикул ДПК 2 (6%) - -

Язвенная болезнь ДПК: - обострение - стихающее обострение - ремиссия (постьязвенный рубец или рубцовая деформация луковицы ДПК) 3 (9%) 1 (3%) . 5 (14%) 1 (4%) 1 (4%) 2 (9%)

При анализе данных эндоскопии среди групп больных, разделенных по количеству кист печен» и сочетанию поражения с кистами почек, статистически достоверных различий получено не было. Вероятнее всего, это связано с отсутствием прямой зависимости между непаразитарными кистами печени и заболеваниями верхних отделов ЖКТ, а диагностируемые при эндоскопии заболевания являются сопутствующими. Однако выявление таких заболеваний дает возможность детального анализа жалоб больных с непаразитарными кистами печени, а лечение сопутствующей патологии нередко избавляет пациентов от неприятных «симптомов доброкачественного очагового поражения печени», и даже в некоторых ситуациях от хирургического вмешательства.

Суточное интрагастральное мониторирование уровня рН проведено 41 пациенту с непаразитарными кистами печени. Полученные результаты сравнивались с контрольной группой, в состав которой вошли 10 пациентов, без очагового поражения печени, эрозивного эзофагнта и язвенной болезни и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Данные рН-метрни у больных с НКП и в контрольной группе

Больные с НКП (п=41) Контрольная группа (п=10)

Патологические ГЭР 35% 30%

Назальная кислотность в теле желудка:

Гиперацидность 56% 50%

Нормацидность 27% 30%

Гипоацидность 17% 20%

Патологические ДГР 41% 40%

Полученные нами данные о кислотности в пищеводе, в зависимости от количества кист печени, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Суточное мониторироиание рН в пищеводе при со л тарных и множественных непаразитарных кистах печени

Показатель Количество пациентов

Солнтарные кисты (п—16) Множественные кисты (п=25)

Время с рН<4 нормальное 11 (69%) 15(60%)

Время с рН<4 повышено 5(31%) 10(40%)

Число рефлюксов нормальное 15 (94%) 22 (88%)

Число рефлюксов повышено 1 (6%) 3 (12%)

Число рефлюксов >5 мин нормальное 13(81%) 17(68%)

Число рефлюксов >5 мин повышено 3(19%) 8 (32%)

Анализ полученных результатов показал, что общее время снижения рН<4 превышает норму в 35% случаев, около 9% из них за счет повышенного количества общих рефлюксов. а 25 % - за счет увеличения длительности рефлюксов. Как следует из таблицы, отклонения от нормы, при исследовании рН пищевода, встречаются в двух группах одинаково часто, что позволяет предположить отсутствие прямой связи между количеством непаразитарных кист печени и изменениями рН в пищеводе.

Представлялось интересным сопоставить количество гастроэзофагальных рефлюксов с жалобами больных на отрыжку, изжогу, тошноту и «кислый вкус» во рту. Полученные

данные представлены в таблице 9.

Таблица 9

Жалобы пациентов в зависимости от наличия пли отсутствия ГЭР

Жалобы Количество пациентов с НКП

С ГЭР (п=15) Без ГЭР (п=26)

Отрыжка воздухом* 6 (40%) 3(12%)

Отрыжка пищей 3 (20%) 2 (8%)

Изжога ** 13(87%) 3 (12%)

Тошнота 4 (27%) 4(15%)

«Кислый вкус» во рту* 4 (27%) 1 (4%)

* - р<0,05; ** - р<0,01

Таким образом, достоверно чаще в группе больных с гастроэзофагальным рефлкжсом встречались жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, ощущение «кислоты» во рту, чем у больных без гастроэзофагального рефлюкса.

При анализе уровня рН в желудке, особое внимание уделяли базальной кислотности в теле желудка. рН менее 1,5 расценивали как гиперацидность; от 1,6 до 2,0 — как нормацидность; значения от 2,1 до 6,0 считали гипоацидностью; а рН больше 6,0 -анацндностью. Полученные результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Базальная кислотность в теле желудка при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени

Уровень базальной кислотности в теле желудка Количество пациентов

Солитарные кисты (п=16) Множественные кисты (п=25)

Гиперацидность 9 (56%) 14 (56%)

Нормацидность 5(31%) 6 (24%)

Гипоацидность 2(13%) 5 (20%)

У 56% больных в теле желудка регистрировапали гиперацидность, у 17% - выявлена гипоацидность, а нормацидность определялась у 27 %. При анализе полученных результатов в зависимости от количества имеющихся кист печени существенных различий получено не было.

Данные о наличии дуоденогастральных рефлюксов у пациентов с солитарными и множественными кистами печени представлены в таблице 11.

Таблица 11

Дуоденогастральные рефлюксы при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени

Выявленные изменения Количество пациентов

Солитарные кисты (п=16) Множественные кисты (п=25)

Наличие ДГР 7 (44%) 10(40%)

Отсутствие ДГР 9 (56%) 15(60%)

Из таблицы видно, что процентное соотношение наличия и отсутствия ДГР было одинаковым в обеих группах и соответственно не зависит от количества кист печени.

В литературе имеются данные, что больных с дуоденогастральным рефлюксом наиболее часто беспокоят боли в правом подреберье и в пнлородуоденальной области с иррадиацией в левое подреберье, тогда как среди пациентов без рефлюкса подобн>ю иррадиацию боли имеют всего 3,6% обследованных (Салова Л. М, Маев И. В. и сиавх.. 2000). Поскольку большинство наших больных жаловались на различные неприятные ощущения (дискомфорт) в эпигастрии, правом подреберье, то любопытным казалось и их сравнение. Мы проанализировали характер жалоб пациентов с непаразитарнымн кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия у них дуоденогастрального рефлюкса и в группе больных с дуоденогастральным рефлюксом (10 больных), но без очаговых образований печени. Результаты анализа продемонстрированы в таблице 12.

Таблица 12

Жалобы пациентов с непаразитарными кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия ДГР н в контрольной группе

Пациенты с НКП ДГР без НКП

Жалобы С ДГР Без ДГР (п=10)

(ч=17) (п=24)

Боли в правом подреберье 12 (70%) 17(71%) 3 (30%)

Боли в эпигастрии 10 (59%) 11 (46%) 4 (40%)

Иррадиация боли в левое подреберье 2(12%) 0 1 (10%)

Боли в левом подреберье 3(18%) 5(21%) 1 (10%)

Дискомфорт в эпигастрии 11 (65%) 9 (37%) 3 (30%)

Дискомфорт в правом подреберье 10(59%) 12 (50%) I (10%)

При сравнении жалоб у больных с непаразитарными кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия дуоденогастрального рефлкжса достоверных различий не выявлено. Такое расхождение с данными литературы, на наш взгляд, объясняется наличием сопутствующей патологии (в т.ч. непаразитарные кисты печени), которая также сопровождается жалобами на боли в правом и левом подреберьях и эпигастрии.

При сопоставлении предъявляемых жалоб больных с дуоденогастральным рефлюксом в зависимости от наличия или отсутствия непаразитарных кист печени выявлены достоверные различия: боль в правом подреберье в 3 раза чаще встречается у больных с непаразитарными кистами печени (р=0,057), дискомфорт в правом подреберье - в 6 раз чаще (р=0,018), а дискомфорт в эпигастрии лишь в 2 раза чаще (р=0,12) у больных с кистами печени, чем без них. Таким образом, не все имеющиеся жалобы можно объяснить наличием только дуоденогастрального рефлюкса.

Для диагностики заболеваний кишечника пациентам проводили эндоскопические и рентгенологические исследования. Показаниями к проведению исследований служили анамнестические данные о наличии патологии кишечника, а также предъявляемые жалобы, данные объективного осмотра и лабораторных показателей, позволяющие предположить болезнь кишечника.

Таким образом, по результатам инструментальных методов исследования толстого кишечника и, безусловно, с учетом жалоб больных и объективного статуса пациентов диагностированы следующие расстройства: хронический неязвенный колит (7 больных), долихосигма (10 больных), полипы толстой кишки (13 больных), дивертикулез толстой кишки (9 больных), внутренний геморрой (10 больных), СРК (8 больных).

Поскольку выявление непаразитарных кист печени для пациента является своеобразным стрессом, интересным представлялось исследовать психический статус больных. Следует сказать, что больных с тяжелой сочетанной соматической патологией мы исключили из этой группы, в связи с возможностью развития у них психоорганического синдрома.

В результате исследования оказалось, что средний уровень реактивной тревожности у 60 пациентов с непаразитарными кистами печени был умеренным (составил 35,35±9,77 баллов), а средний уровень личностной тревожности - высоким (50,47±8,96 баллов). Различия между уровнем реактивной и личностной тревожности оказались статистически достоверны (р<0.01).

Более низкий уровень реактивной тревожности по сравнению с личностной связан, на наш взгляд с тем, что сам приход пациентов в стационар действовал на них успокаивающе, и уже до начала лечения они «оставляли за порогом» или перекладывали на врачей большинство тревог и переживаний, которые были свойственны им в «обычной» жизни.

21

При сравнении уровня тревожности в зависимости от количества кист печени и сочетания с кистозным поражением почек наблюдалась та же закономерность: уровень личностной тревожности бьи выше, чем реактивной.

Высокий уровень тревожности у наших пациентов, диктовал необходимость выявления характерологических особенностей больных с непаразитарными кистами печени (опросник Мини-Мульт). У пациентов с непаразитарными кистами печени представлен весь спектр характерологических особенностей, однако, чаще других определялся истерический, ипохондрический, психастенический типы. У ряда больных выявлено сочетание нескольких типов.

Для более полного понимания личностных особенностей пациентов, их поведения в болезни были изучены типы акцентуаций характера (опросник К. Леонгарда). Среди 50 больных с непаразитарными кистами печени, почти у половины определялись эмотивные или лабильные акцентуации, у 19% - дистимичные, у 13% застревающие и экзальтированные акцентуации характера, у 10% - демонстративные. Часто определялось сочетание нескольких акцентуаций в равной степени влияния.

Следует подчеркнуть, что акцентуация является крайним вариантом нормы, она всегда предполагает усиление степени определенной черты, которая таким образом становится акцентуированной. Личности, обозначаемые как акцентуированные, не являются патологическими. Сама по себе акцентуация, безусловно, не может вызвать ту или иную болезнь. Но особенности личности могут наложить отпечаток на течение заболевания, выполнение медицинских рекомендаций, восприимчивость к лечению.

Также в рамках психологического обследования мы определяли тип отношения пациента к своему заболеванию, поскольку принципиальным отличием психики соматического больного от психики здорового является осознание им факта имеющегося заболевания.

Как известно, отношение к болезни может быть адекватным и патологическим, что зависит, прежде всего, от личности пациента: наличия или отсутствия акцентуации характера, сформированности личностных расстройств, склонности к невротическим формам реагирования или наличия какого-либо психического расстройства. Безусловно, на формировалие внутренней картины болезни влияют также течение и прогноз соматического заболевания, социальный фактор и ряд других причин.

С помощью личностного опросника бехтеревского института (ЛОБИ), у 12,5% больных определялся гармоничный тип отношения к болезни, что свидетельствовало об адекватной реакции на имеющееся у них заболевание, у оставшихся пациентов диагностировались патологические типы отношения к болезни. У каждого пятого определялся паранойяльный и сензитивный типы, у каждого шестого - обсесснвно-фобический и

22

неврастенический типы, у каждого десятого - тревожный, эйфорический, анозопюзический и эргопатический типы, значительно реже определялся ипохондрический, апатический и эгоцентрический типы отношения к болезни. Полностью отсутствовал меланхолический тип. Достоверных различий получено не было.

Изучение психологического статуса приобретает особенное значение, когда пациент предъявляет обилие соматических жалоб при их несоответствии с имеющимся заболеванием. Отмеченные факты позволяют предположить наличие психологической дезорганизации у пациента, причиной которой, зачастую бывает патологическое формирование внутренней картины болезни при соматической патологии, однако нельзя забывать и о возможности «сопутствующих» психических расстройств. Для этого проводилась консультация психиатра.

Из 45 пациентов с непаразитарными кистами печени, осмотренных психиатром, тревожные расстройства диагностировались у 18%, невротические и соматоформные - у 9%, депрессии - у 22%, расстройства адаптации выявлялись у 9% больных, черты эмоциональной неустойчивости - у 16%, астенические состояния у 4%, шизотипические расстройства - у 4%. У 18% больных признаков психической дезадаптации выявлено не было.

Представленные особенности не являются специфическими для пациентов с непаразитарными кистами печени, они скорее отражают общую возрастную тенденцию изменения спектра патологии.

В последнее время все более актуальным становится изучение качества жизни пациентов. Это обусловлено выполнением одной из основных задач здравоохранения: увеличить выживаемость больных и повысить их качество жизни. К сожалению, на сегодняшний момент нет специфического инструмента (опросника) для определения КЖ у больных с непаразитарными кистами печени, поэтому мы использовали общемедицинский опросник БР-Зб, который адаптирован к российским условиям.

При исследовании уровня качества жизни у пациентов с непаразитарными кистами печени оказалось, что средние показатели по всем шкалам достоверно ниже, чем в общероссийской популяции (Рябов С.И. и соавт.1996).

При сопоставлении уровня качества жизни в зависимости от количества кист печени и наличия кистозного поражения почек (график 3) более низкими оказались показатели в группе больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек.

График 3

Качество жизни пациентов с НКП в зависимости от количества кист печени и их сочетания с кистозным поражение почек

"1-1-1-1-1-г

Р?" В!* вН УТ** ЭР** РЕ МН *р<0,05 **р<0,01 шкалы БР-36

-сочетанное кистозное поражение печени и почек

-солитарные НКП

-множественные НКП

Статистически достоверными оказались различия средних показателей по шкалам физической активности, жизнеспособности, социальной активности и физических проблем. Причем качество жизни оказалось выше по многим показателям в группе больных с множественными кистами печени по сравнению с солитарными и значительно выше по всем показателям (кроме шкалы эмоциональных проблем), чем в группе с сочетанным кистозным поражением печени и почек.

Выводы:

1. Солитарные непаразитарные кисты печени достоверно чаше встречаются в правой доле печени и локализуются преимущественно в В сегменте. Множественные непаразитарные кисты печени в 60% случаев обнаруживаются в обеих долях. При изолированной локализации множественных кист печени в одной из долей, поражение затрагивает правую долю в два раза чаще, чем левую (х1 - 8,523; р=0,014).

2. На клиническую картину непаразитарных кист печени и результаты биохимических исследований крови влияет величина кистозного поражения: при размерах кисты печенн более 5 см в диаметре достоверно чаще возникает болевой синдром в правом подреберье (р<0,05), достоверно выше уровень гаммаглютаматгранспептидазы и общего билирубина, чем при размерах кисты печени менее 5 см.

3. Отмечено более частое выявление деформации желчного пузыря (60%) и нарушение моторики (66%) у больных с непаразитарными кистами печени, по сравнению с контрольной группой, где деформация встречается у 50%, а дискинезня желчного пузыря достоверно (х: -4,38, р = 0,036) ниже - у 35% обследованных.

4. При наличии дуоденогастрального рефлгокса у больных с непаразитарными кистами печени значительно чаще возникают: дискомфорт в правом подреберье (59% среди больных с кистами печени и 10% - без кист, р=0,018), боли в правом подреберье (70% среди больных с кистами печени и 30% - без кист, р=0,057), дискомфорт в эпигастрии (65% среди больных с кистами печени и 30% - без кист, р=0,12), чем в группе больных без очагового поражения печени.

5. Психометрическое обследование пациентов с непаразитарными кистами печени выявило различные особенности и акцентуации характера. У большинства пациентов определялся высокий уровень личностной тревожности, что, безусловно, отражалось на формировании «внутренней картины болезни».

6. У пациентов с непаразитарными кистами печени выявлены различные типы реагирования на болезнь, что в большой степени обусловлено личностными особенностями больных. Чаще других встречались паранойяльный (22%) и сензитивный (19%) типы, которые определяли патологический характер отношения к болезни и требовали дополнительной терапии.

7. Уровень качества жизни пациентов с непаразитарными кистами печени значительно ниже, по сравнению с показателями в общей популяции. При сравнении качества жизни в зависимости от количества кист печени и сочетания их с кистозным поражением почек, более низким оказался уровень качества жизни у пациентов с сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем у пациентов имеющих только кисты печени.

Практические рекомендации:

1. Для определения генеза синдрома «правого подреберья» у больных с непаразитарными кистами печени обязательным исследованием является ультразвуковая холецистография.

2. В план обследования больных с непаразитарными кистами печени целесообразно включить проведение суточной интрагастральной рН-метрии, учитывая роль гастроззофагалыюй рефлюксной болезни в генезе жалоб.

3. Для своевременного выявления «ярлычного эффекта» и других психических девиаций у пациентов с непаразитарными кистами печени, рекомендуется консультация психиатра.

4. При формировании завершенных психогенных реакций у обследованных больных рекомендуется комплексное лечение с применением необходимых психотропных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Махов В.М, Мусаев Г.Х., Галлямова С.А., Юраж М.В., Турко Т.В. Клинические особенности дисформии желчного пузыря при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Российский гастроэнтерологический журнал, 2001, № 2, с.135-136

25

2. Ромасенко Л.В., Махов В.М., Мусаев Г.Х., Юраж М.В., Турко Т.В. Личностные реакции больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 15. Материалы 7-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 29 октября - 2 ноября 2001. - Москва. - с. 124

3. Галлямова С. А., Махов В. М., Турко Т. В., Юраж М. В. Диагностическое значение дискинезии желчного пузыря при дисформии желчного пузыря и доброкачественных объемных образованиях печени II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 16. Материалы 7-ой Российской конференции "Гепатология сегодня", 18-20 марта 2002., Москва.- с. 50

4. Турко Т. В., Махов В.М., Ромасенко Л.В., Мусаев Г.Х. Определение качества жизни больных с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 17. Материалы 8-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002. - Москва. - с. 94

5. Турко Т.В. Непаразитарные кисты печени: вопросы диагностики и лечения // Materia Medica, 2002, № 2 (34), с. 44-51

6. Турко Т.В. Значение изучения качества жизни в гастроэнтерологии // Materia Medica. 2002, № 2 (34), с. 68-75

7. Махов В.М, Мусаев Г.Х., Турко Т.В, Матевосян В.Р. Болевой синдром у больных с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопрокгологии. Приложение №21. Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20 - 23 октября 2003. - Москва. - с. 91

8. Турко Т.В., Ромасенко JI.B., Махов В.М. Психологические особенности и отношение к болезни пациентов с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 21. Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20 - 23 октября 2003. - Москва. - с. 140.

Актуальность проблемы:

До настоящего времени проблема раннего клинического распознавания и лечебно-тактических критериев при непаразитарных кистах печени является актуальной. Своевременная диагностика затруднена из-за скудности анамнестических данных, отсутствия ранних клинических признаков. Большинство авторов считают, что при непаразитарных кистах печени отсутствует и специфическая симптоматика. В литературе с тревогой констатируется повсеместный рост этого заболевания.

Так, если в 1967 году кисты печени встречались в 0,8 % случаев (F.Kammerle и C.Ehlert), то по данным Sancher Н. et al. (1991) непаразитарные кисты печени составляют около 5 % от общего числа населения, а Б.И.Альперович и соавт., 1995, А.Е. Борисов и соавт., 2000 и др. считают распространенность заболевания равной 10 %.

Рост заболеваемости, в значительной степени, носит относительный характер и связан, главным образом, с широким использованием современных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и пр.

Большинство исследований, посвященных изучению непаразитарных кист печени, выполнены хирургами и ставят целью разработку методов диагностики и тактики хирургического лечения. Остаются малоизученными такие аспекты как специфика жалоб больных, связь клинических симптомов с наличием других заболеваний органов брюшной полости. Скудность и неспецифичность клинической картины объемных образований печени, диктует необходимость проведения достаточно сложной дифференциальной диагностики непаразитарных кист печени.

Больной с непаразитарными кистами печени, особенно небольших размеров, в первую очередь, приходит к терапевту, зачастую по поводу других заболеваний. Таким образом, первым звеном диагностики при очаговых образованиях печени является врач общей практики или терапевт. Следует отметить, что по данным литературы, от 10% до 35,8 % непаразитарных кист печени не нуждаются в оперативном лечении (А.Е.Борисов и соавт., 2000 и А.А.Шалимов и соавт., 1993 соответственно), а подлежат динамическому наблюдению, чаще всего у того же терапевта.

Состояние органов брюшной полости, несомненно, оказывает влияние не только на показатели качества жизни пациентов, но и на клиническую картину непаразитарных кист печени. Так, например, дискомфорт и боли в правом подреберье могут быть проявлением не только кист печени, но и заболеваний желчного пузыря. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных анализу жалоб таких больных.

С момента обнаружения объемного образования печени, во время дальнейшего обследования и лечения у больного вырабатывается свое индивидуальное отношение к заболеванию, формируется так называемая «внутренняя картина болезни». Отношение к болезни может быть адекватным и патологическим. Это зависит от личностных особенностей пациента и самого заболевания. Субъективное осознание болезни нередко приводит к психологической дезорганизации с появлением психопатологических феноменов, затем симптомов и синдромов. В связи с этим, актуальным является изучение психического статуса больных непаразитарными кистами печени, выявление возможных акцентуаций характера, исследование типов реагирования на болезнь.

В литературе не освещен вопрос о качестве жизни больных с непаразитарными кистами печени и влияние на него собственно кист печени, оперативного лечения и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Комплексный подход к диагностике непаразитарных кист печени, включающий специальные инструментальные методы исследований (УЗИ, КТ и пр.), выявление сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, учет психоэмоциональных изменений и оценка качества жизни, позволит выработать более эффективные тактику консервативного ведения и показания к хирургическому лечению этих больных.

Цель и задачи исследования:

Целью работы является изучение терапевтических аспектов непаразитарных кист печени, нарушений желудочно-кишечного тракта, особенностей сомато-психических взаимоотношений и определение уровня качества жизни. Для достижения цели нами поставлены следующие задачи:

1. Соотнести клинические проявления заболевания с размерами, локализацией и количеством кист печени, состоянием органов пищеварения и психологическими особенностями больных.

2. Определить встречаемость и характер нарушений органов пищеварения у больных с непаразитарными кистами печени и их роль в клинической картине заболевания.

3. Выявить характер психических и эмоциональных расстройств, тип реагирования на болезнь при непаразитарных кистах печени.

4. Исследовать уровень качества жизни больных с непаразитарными кистами печени и сопоставить его с психологическими особенностями и соматическим состоянием.

Научная новизна:

1. Впервые при непаразитарных кистах печени проведена оценка функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта (гастро-дуодено-панкреатическая система, толстый кишечник) и определен генез жалоб.

2. Впервые изучен психологический статус у больных непаразитарными кистами печени.

3. Впервые определены типы отношения к болезни пациентов с непаразитарными кистами печени.

4. Впервые выявлен уровень качества жизни больных с непаразитарными кистами печени, связь его с психологическими особенностями пациентов.

Практическая значимость исследования:

Оценка особенностей психического статуса и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с непаразитарными кистами печени дает возможность повысить эффективность диагностики, консервативного лечения и более четко определить показания к хирургическому вмешательству.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике Факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова (Заведующий кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук В. И. Маколкин).

выводы

1. Солитарные непаразитарные кисты печени достоверно чаще встречаются в правой доле печени и локализуются преимущественно в 8 сегменте. Множественные непаразитарные кисты печени в 60% случаев обнаруживаются в обеих долях. При изолированной локализации множественных кист печени в одной из долей, поражение затрагивает правую долю в два раза чаще, чем левую (X2- 8,523; р=0,014).

2. На клиническую картину непаразитарных кист печени и результаты биохимических исследований крови влияет величина кистозного поражения: при размерах кисты печени более 5 см в диаметре достоверно чаще возникает болевой синдром в правом подреберье (р<0,05), достоверно выше уровень гаммаглютаматтранспептидазы и общего билирубина, чем при размерах кисты печени менее 5 см.

3. Отмечено более частое выявление деформации желчного пузыря (60%) и нарушение моторики (66%) у больных с непаразитарными кистами печени, по сравнению с контрольной группой, где деформация встречается у 50%, а дискинезия желчного пузыря достоверно (%2 - 4,38, р = 0,036) ниже - у 35% обследованных.

4. При наличии дуоденогастрального рефлюкса у больных с непаразитарными кистами печени значительно чаще возникают: дискомфорт в правом подреберье. (59% среди больных с кистами печени и 10% - без кист, р=0,018), боли в правом подреберье (70% среди больных с кистами печени и 30% - без кист, р=0,057), дискомфорт в эпигастрии (65% среди больных с кистами печени и 30% - без кист, р=0,12), чем в группе больных без очагового поражения печени.

5. Психометрическое обследование пациентов с непаразитарными кистами печени выявило различные особенности и акцентуации характера. У большинства пациентов определялся высокий уровень личностной тревожности, что, безусловно, отражалось на формировании «внутренней картины болезни».

6. У пациентов с непаразитарными кистами печени выявлены различные типы реагирования на болезнь, что в большой степени обусловлено личностными особенностями больных. Чаще других встречались паранойяльный (22%) и сензитивный (19%) типы, которые определяли патологический характер отношения к болезни и требовали дополнительной терапии.

7. Уровень качества жизни пациентов с непаразитарными кистами печени значительно ниже, по сравнению с показателями в общей популяции. При сравнении качества жизни в зависимости от количества кист печени и сочетания их с кистозным поражением почек, более низким оказался уровень качества жизни у пациентов с сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем у пациентов, имеющих только кисты печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения генеза синдрома «правого подреберья» у больных с непаразитарными кистами печени обязательным исследованием является ультразвуковая холецистография.

2. В план обследования больных с непаразитарными кистами печени целесообразно включить проведение суточной интрагастральной рН-метрии, учитывая роль гастроэзофагальной рефлюксной болезни в генезе жалоб.

3. Для своевременного выявления «ярлычного эффекта» и других психических девиаций у пациентов с непаразитарными кистами печени, рекомендована консультация психиатра.

4. При формировании завершенных психогенных реакций у обследованных больных рекомендовано комплексное лечение с применением необходимых психотропных препаратов.