Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение солитарных непаразитарных кист печени

-О гмда ¿И 9 §

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИ И

На правах рукописи УДК 616.30-006.03—07—089

БИСВАС Самир Канти

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛИТАРНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук ССОР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, Мовчун Анатолий Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, проф. Лапкин Константин Васильевич доктор медицинских наук, проф. Брискни Бснуан Семенович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, дающее отзыв о научло-практнческой ценности работы — Институт хирургии им. А. В. Вишневского Академии медицинских наук СССР.

Защита: диссертации состоится « > 1990 г. в

часов на заседании Специализированного Ученого совета (К 001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « * 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

игшмцр}

; - !

,н

<-'>- гдции I

■-:—! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с солмтарны-ми непаразитарными кистами печени - одна из наиболее дискутабель-ных в современной гепагологии, хотя решению ее посвящено значительное число работ как отечественных, так и зарубежных авторов (В.С.Шапкин, 1970; А.А.Шалимов, 1976; Д.Д.Щербаткин, 1983; О.Б.Ми-лонов и соавт., 1988; Б.Д.Савчук, 1988; 'Ое вакеу е! а1, 1972-, Р.5ап£е.11рро^ а1, 1974) И.Р.ЮпдиИге et аХ, 1977; М.Еезсй et аХ, 1981; №.Тг1пк1 et а1, 1985; О.Шлйя еЬ а1, 1987. И Др.).

Это объясняется увеличением количества больных с солитарными непаразитарными кистами печени, что связано с улучшением их доопе-рационной диагностики с помощью современных инструментальных методов - ультрасонографии и компьютерной томографии, а также от -зутствием единого мнения о показаниях к операции и выбору наиболее рационального вида хирургического вмешательства.

Несвоевременное хирургическое лечение солитарных непарази -гарных кист печени может быть причиной развития серьезных осложнений: атрофии паренхимы печени (В.Г.Акопян, 1982; В.С.Шапкин, [984), нагноения содержимого кисте или спонтанного разрыва ее с зозникновением внутрибршинного кровотечения или перитонита [О.И.Берулава, 1980; .т.магеил et а1, 1971), желтухи вследствие ¡давления солитарной кистой внутрипеченочных желчных протоков Б.Д.Савчук, 1986; Е.Аиз^п еЪ а1, 1981; в.Ыогтап et а1,1985^, )е злокачественного перерождения (В.Г.Акопян, 1982; и^опеБ, .974 и др.).

Возможность развития, осложнений солитарной непаразитарной киот печени при поздней диагностике и лечении, отсутствие перспек-ивы-на излечение при отказе от оперативного вмешательства привели

к необходимости разработки хирургических методов их лечения. Вместе с тем остается открытым вопрос о показаниях к оперативному лечению. Так как мнения отдельных хирургов нередко диаметрально противоположны. Так, И.Литтманн (1981) считает, что операция показана только при развитии осложнений со стороны солитарных кист печени. Напротив, Б.Г.Акопян (1982) придерживается точки зрения, что обнаружение кисты, даже при отсутствии отчетливых клинических проявлений, является показанием к операции, так как тактика вызщцания не оправдана. Третьи авторы (О.Б.Милонов и соавт., 1988; Б.Д.Савчук, 1988; м.Регпапаез et аХ, 1984» J^a¡¿ards et а!., 1987) считают, что солитарные непаразитарные кисты печени малых размеров (диаметром до 5 см) без клинических проявлений подлежат динамическому наблюдению, а хирургическое лечение показано при кистах большего размера ввиду угрозы их разрыва, инфицирования и атрофии печеночной паренхимы.

Также дискутабельным остается вопрос о методе хирургического лечения. Так, при больших солитарных непаразитарных кистах печени Б.Д.Савчук (1988) рекомендует выполнять прецизионное их вылущивание из ткани печени с использованием электрохирургической техники, поскольку другие виды вмешательства (частичное иссечение кист, цистоеюностомия) - нецелесообразны, так как они не гарантируют от рецидива заболевания и чреваты осложнениями. Напротив, другие авторы (Ф.И.Тодуа с соавт., 1988) отдают предпочтение чрескожной пункции кист печени под контролем компьютерного томографа с удалением содержимого и введением склерозанта в полость кисты.

Следует отметить, что анализ результатов различных оператив-ншс вмешательств при солитарных кистах печени у большинства хирургов базируется на небольшом количестве наблюдений, что не поз-

воляет сделать аргументированные выводы об их эффективности. Всё это определяет актуальность проблемы, имеющей важное социально-медицинское значение. Учитывая, что солитарные непаразитарные кисты печени носят, как правило, врожденный генез и чаще выявляются у людей в расцвете творческих сил, неадекватно выполненная операция может длительное время лишать больных трудоспособности.

Все перечисленные выше обстоятельства свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.■

Цель исследования - разработать оптимальный комплекс диагностических методов исследования при солитарных непаразитарных кистах печени и определить показания к выполнению рационального вида хирургического вмешательства с учетом ближайших и отдаленных исходов .

Из указанной цели вытекают следующие задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения солитарных • непаразитарных кист печени.

2. Установить эффективность ряда инструментальных методов исследования и определить диагностическую ценность их при солитарных непаразитарных кистах печени.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов при различных видах оперативных вмешательств по поводу солитарных непаразитарных кист печени.

4. Определить показания н хирургическому лечению и к выполнению различных видов операций при солитарных непаразитарных кистах печени; усовершенствовать методику выполнения некоторых хирургических вмешательств.

Научная новизна. Разработан оптимальный комплекс диагности-

ческих методов исследования при солитарных непаразитарных кистах печени. При этом доказана целесообразность использования данных, полученных при инструментальных методах дооперационной диагностики, не только для верификации диагноза и определения показаний к хирургическому лечению, но и для выбора оптимального варианта оперативного вмешательства. Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных исходов различных видов хирургических вмешательств, что позволило индивидуализировать лечебную тактику при солитарных непаразитарных кистах печени и исключить при выборе варианта хирургического вмешательства элемент субъективизма. Новым элементом в хирургии кист печени является использование при их оперативном лечении прецизионной техники и электро- или лазерной коагуляции.

Практическое значение работы. На значительном числе клинических наблюдений разработаны практические рекомендации по диагностике солитарных непаразитарных кист печени, определению показаний к их хирургическому лечению и выбору варианта оптимального вида хирургического вмешательства. Усовершенствованная методика последнего позволила улучшить исходы лечения и избежать осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Благоприятные исходы лечения дают основание рекомендовать их для внедрения в практику.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической работе Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, Ташкентского филиала центра, при повышении квалификации хирургов из разных лечебных учреждений страны на базе ВНЦХ АМН СССР. Использование практическими хирургами основных пшюте кий работы позволит уыень-

шть число диагностических, тактических и технических ошбох при хирургическом лечении солитарных непаразитарных кист печени и тем самым улучшить результаты их лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации напши отражение в докладах: на 1У городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР (г.Москва, 1987 г.), на XXI Пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов (г.Краснодар, 1988 г.), -на симпозиуме с Международным участием "Актуальные проблема хирургии органов брюшной полости" (г.Москва, 1988 г.), на Конгрессе польских хирургов с Международным участием (г.Краков, 1989-г.), на Областной научно-практической конференции врачей Тульской области (г.Тула, 1989 г.), -на УШ конгрессе хирургов Золгарш с Международным участием (г.Благоевград, 1989 г.), а гакже на научных конференциях отделения хирургии печени, желчны? тутей и поджелудочной железы ВНЦХ АМН СССР (1988 и 1989 гг.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 5 п.е-ттных работах, из них в иностранных источниках.

Объем работы: Диссертационная"работа изложена на 4 стр. шшнописного текста, включает введение, пять глав, заключение, ¡ыводы и практические рекомендации. Содержит "20 таблиц,33 Ри~ :унков и список литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на анали-е результатов стационарного обследования и лечения 51 больно-о с солитарными непаразитарныш кистами печени, находившихся в тделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы НЦХ АМВ СССР с 1975 по 1989 гг. Возраст больных колебался от Э до~?9 лет. Преобладающее большинство больных (41,2%) имели

возраст от 41 до 60 лет. Анализ наших данных показал, что соли-тарные непаразитарные киоты печени чаще были у женщин и их соотношение с мужчинами составило 5,5:1.

Из 51 наблюдаемых наш больных' оперировано 40 пациентов. За II больными с небольшими кистами (до 5 см в диаметре) ш проводили динамическое ультразвуковое наблюдение.

Длительность клинических проявлений заболевания была различной и у 68,6% пациентов превышала б лет. При этом следует отметить, что у половины больных имелись различные сопутствующие заболевания (хронический калькулезный холецистит, киста поджелудочной железы, аневризма селезеночной артерии и др.), которые несомненно влияли на длительность клинических проявлений болезни.

Вопрос об этиологическом факторе образования;; солитарных не-паразигарных кист печени был четко решен у 40 оперированных наш больных. У 38 (95%) из них морфологическое исследование подтвердило врожденный генез заболевания, а у 2 (5%) - выявлена ложная киста, возникшая после тупой травш живота.

Осложненное течение заболевания имело место у 7 (17,5%) больных, причем наиболее часто отмечено нагноение содержимого кисты (у 5), -реже - кровотечение в полость кисты (у 1) и прикрытая перфорация (у I).

Наиболее часто (в 62,8Ж) солитарны'е непаразитарные кисты печени локализовались в ее правой половине, несколько реже (в 33,33!) - в левой половине печени и лишь у 2 (3,9%) пациентов имело место центральное расположение кисты.

У 23 (57,5%) из 40 оперированных больных кисты выступали из ткани печени примерно на 1/2 своей поверхности, а у 15 {37,Бй) пациентов киста большей своей частью была в паренхиме печени и

лишь небольшой ее участок диаметром 2-4 см был свободен от ткани последней. У 2 (5Я) больных имело место центральное или внутриор-ганное расположение кисты, когда она со всех сторон была покрыта паренхимой печени. У 5 из 40 оперированных больных солитарные кисты были многокамерными.

Размер кист колебался от 5 до 30 см в диаметре, но наиболее часто у 26 (65%) больных их диаметр не превышал 10 см. Лишь у 7 (17,5%) больных стенка кисты была толщиной до 2-4 мм,- а у остальных пациентов она была тонкой и через нее просвечивалось годержимое кисты.

Гистологическое исследование стенки удаленных кист, выполненное у всех больных, позволило дифференцировать истинные кис-гы, для которых характерно наличие внутренней эпителиальной выстилки, от ложных или посттравматических, при которых эпителиальная выстилка отсутствует.

Методы исследования:

При обследовании больных наряду с общепринятыми клинико-иабораторными методами мы использовали комплекс диагностических иетодик, в который входили иммунологические реакции, а также инструментальные методы обследования больных. Содержание билирубина в сыворотке крови определяли по методу Йендрашена. Общий бе-яок изучали унифицированным биуретовым методом, альбумин-унифи-цированным методом с бромкрезоловым зеленым, электрофорез белка_ троизводили на ацетатцеллклозе. Для определения индикаторных Еюрментов-аминотрансфераз (АСТ-аспартатаминотрансфераза и АЛТ-аланинашнотрансфераза) использовался кинетический метод при температуре 37°С. Из экскреторных ферментов изучали активность ще-ючной фосфатазы с использованием унифицированного калориметри-

чкского метода с паранитрофенил-гидрозином при температуре 37°С. Иммунологические реакции включали реакции латексагглютинации (у 51) и реакции непрямой гемагглкгинации (у 51).

Все рентгенологические исследования производились в рент-гено-радиологическом отделе ВНЦХ АМН.СССР на аппарате "somatom " фирмы " Simens " ($РГ), оборудованном рентгеко-телевизионной установкой. Фиброгастродуоденоскопию с ретроградной панкреатико-холангиографией выполняли эндоскопами модели JF-B2 и Bg фирмы " Olympus " (Япония). Компьютерную томографию выполняли на томографе третьего поколения " somatom -2" фирмы " simens " (ФРГ). Для ультразвуковых исследований использовали аппарат L-J -8С фирмы " Picker " (США) и скан ир ущую систему "Октосон" фирмы " Ausonic " (Австралия).

Многоцветное профильное сканирование на бумаге производилось аппаратом и Magnascaimer -500" фирмы " picker " (США), с применением радиоактивного коллоидного раствора. Сцинткграфию осуществляли на фотобумаге аппаратом " Photoview' Лапароскопию выполняли с использованием лапароскопа фирмы "Красногвардеец".

Диагностика солитарных кепаразитарных, кист печени до недавнего времени оставалась сложной. Поэтом}' 25 (49%) больных направлены в стационар для уточнения диагноза с подозрением на объемное образование печени (у 15), эхинококкоз печени (у б) и кисту поджелудочной железы (у 4). Клиническая картина заболевания была разнообразной: от бессимптомных форм до сочетания различных клинических признаков.

Основными клиническими проявлениями у больных с солитарными

непаразитарными кистами были: болевой синдром разной степени выраженности и локализации - в 33 (64,7Х) наблюдениях. Боли у этих пациентов обычно носили.ноющий характер с локализацией как з правой половине живота, так и в эгшгастральной области. При на-1ичии осложнений со стороны кист они приобретали приступообразный сарактер. Диспептические расстройства'(чувство дискомфорта после зды, тошнота, рвота, неустойчивый стул) отмечены у 29 (5б,9£) юльных; гелатомегалия обнаружена у 31 (60,9%) пациента. Наличие ' ¡альшруемых объемных образований в верхней половине живота выяв-:ено у 16 (31,4%) больных. Появление же других клинических симпто-оз зависело от наличия сопутствующих заболеваний (хронический алькулезный холецистит, хронический панкреатит, мочекаменная олезнь).

Таким образом, клиническая картина солитарных непаразитар-. ых кист печени очень вариабельна и не имеет специфических кли-ических признаков, что обусловливает определенные трудности в . с диагностике.

Результаты общего клиническогсГи биохимического исследова-крови лишь у небольшого числа наблюдаемых нами больных с ос-жненной кистой и сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной зны выявили незначительные отклонения от нормальных показателей не имели решающего значения в диагностике кист печени. В случае ^гноения содержимого кисты было отмечено увеличение числа лей-)цитов с умеренным смещением формулы крови влево. Отмечено повыше уровня билирубина сыворотки крови в 1,4 раза по сравнению исходными данными.

Повышение показателей щелочной фосфатазы в 1,2 раза по сравнит с нормой отмечено у 3 пациентов с солитарными непаразитар-

ными кистами с локализацией их в области ворот печени. Трансами-назы (АЛТ и ACT) изучены у всех больных, при этом лишь у 5 (9,8%) из них с осложненными солитарными кистами печени обнаружено повышение их активности в 1,3-1,7 относительно нормальных"показателей, что указывало на наличие активного воспалительного процесса в печени.

Снижение содержания общего белка и альбумино-глобуяинового индекса ниже 1,2 у 6 (11,76%) наблюдаемых нами больных отмечено при наличии сопутствующего поражения желчных путей. При анализе коагулограмы у 13 (25,5%) пациентов выявлены, ее изменения как в сторону гипокоагуляцш (у 7), так и гиперкоагуляции (у 6). У всех пациентов проведено исследование содержания сахара крови натощак и при этом лишь у 2 (3,9%) больных выявлена гипергликешя - от 130 до 300 мгЭ£. Реакция непрямой гемагглютинации была отрицательной у 50 (98,1%) и 'положительной у I (1,9%) больного. Реакция латекс-агглютинации была отрицательной у всех больных. Иммунологические тесты являются необходимым методом лабораторной диагностики при подозрении на паразитарный характер объемного образования печени и, поэтому, их следует применять в наборе диагностических методов.

В решении вопросов топографии поражения и диагностики заболевания определяющее значение- имели инструментальные методы исследования. Среди последних основными были рентгенологические исследования, ультрасонография, компьютерная томография, сцинтиграфия печени, ангиография (табл. Г).

При обследовании больных с солитарными непаразитарными кистами печени ранее мы придерживались принципа последовательности их применения - от простого и безопасного к более сложному. Но в по-

Методы обследования больных с солитарнши непаразитарными кистами печени

Методы обследования Количество

исследований

Лабораторные

Иммунологические реакции:

Реакция латекс-агглютинации (РЛА) 51

Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) 51

Рентгенологические и инструментальные

Обзорная рентгеноскопия органов 51 грудной клетки и брюшной полости

Рентгенологическое исследование 42 органов желудочно-кишечного тракта

Гепатосканирование 12

Сочетанная холецистохолангиография— 19

Дуоденоскопия и эндоскопическая 18 ретроградная панкреатикохолангиография

Ангиография печени 10

Спленопортография I

Лапароскопия 2

Ультрасонография органов брюшной полости 73 из них:

контактная 44

автоматическая • 29

Компьютерная трансаксиальная томография 32

еледние годы с накоплением опыта обследования больных отдаем предпочтение наиболее информативным при данной патологии печени методам.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и.грудной клетки (51 больной) позволила, выявить деформацию купола диафрагмы у 6 наблюдаемых наш больных., Данный метод не выявил специфических признаков солитарных непаразитарных кист печени, но позволил определить план дальнейшего инструментального обследования больного.

Рентгенологическое исследование желудка и 12-перетной кишки выполнено у 42 (82,35%) наблюдаемых наш больных. При этом у 3 пациентов выявлена деформация и смещение контуров желудка за счет кисты печени. У 23 (54,76%) больных обнаружены гастродуоденит (у 14) и кардиальная грыжа пищеводного отверстия с рефлюкс-эзофаги-том (у 9).

Сочетанная холецистохолангиография была произведена у 19 (37,25%) наблюдаемых наш больных. При этом лишь у- 3-х больных была выявлена резкая деформация тени желчного пузыря.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография выполнена у 18 (35,3%) больных; при згом была установлена четкая связь содитарной непаразитарной кисты печени с печёночными протоками лишь у одного пациента. Следует отметить; что данное исследование 1 необходимо выполнять по строгим показаниям, учитывая, что оно таит в себе опасность осложнений, что оплачено в наших наблюдениях у 5 больных (панкреатит - 3, ходангит - 2).

Контрастирование сосудов печени применено у 10 (19,6%) больных. Этим исследованием мы пользовались до внедрения в клиническую практику неинвазивных методов обследования. Солитарные объемные

образования печени при этом исследовании имеют довольно характерную картину в виде наличия аваскулярной округлой зоны, которую огибают смещенные, но не измененные сосуды. В паренхиматозной фазе выявляется бессосудистый округлый участок, соответст -вующий объемному образованию печени. У всех 10 наблюдаемых нами пациентов были отмечены вышеуказанные рентгенологические признаки. Гепатоангиография позволила выявить лишь наличие объемного образования в печени, но не поставить диагноз непаразитарной солитарной кисты печени. В связи с этим благодаря внедрению не-инвазивных инструментальных методов диагностики ангиография печени применяется лишь ,с целью исключения гемангиомы печени.

Ручная контактная и автоматическая ультрасонография (73 исследования) примерно одинаково точно позволяли диагностировать солитарные непаразитарные кисты печени, соответственно в 943! и в 96% случаев. Ультразвуковая картина солитарной непаразитарной кисты печени характеризовалась наличием образования округлой формы с четкими контурами и отсутствием эхо-сигналов из внутренней полости кисты. При этом задняя стенка кисты выявлялась лучше передней, а непосредственно за ней отмечался эффект усиления ультразвукового луча и боковое его ослабление и окружающая ткань печени, как правило, выявлялась неизмененной. Помимо определения размеров кисты, толщины ее стенок, наличия в ней перегородок, с помощью ультрасонографии можно определить также характер внутрикистовых включений, что в значительной степени помогает провести дифференциальную диагностику между солитарными непаразитарными кистами и другими полостными образованиями печени (абсцессом, эхинококковой кистой и др.). Автоматическая ультрасонография имеет преимущество по сравнению с

контактным методом, так как позволяет выполнять исследование в любом положении больного, что повышает качество диагностики. Ультра-сонография является простым, безопасным и неинвазивным методом диагностики солитарных непарааитарных кист печени. Однако, когда имеется нагноение содержимого кисты, не исключены затруднения в дифференциальной диагностике выявленного образования. В подобных случаях необходимы дополнительные исследования.

Гепатосканнирование нами выполнено у 12 (23,5%) больных. При этом у 9 был обнаружен дефект' накопления радиофармпрепарата, характерный для других объемных образований печени (метастаза, абсцесса, эхинококковой кисты), что не дает возможность поставить правильный диагноз. Этот метод также не позволяет выявить солитарные кисты печени малых размеров. Отмеченные недостатки заставили нас в последние годы практически отказаться от его применения для диагностики кист печени, хотя отрицать его значение при отсутствии УЗИ нельзя.

Компьютерная томография - наиболее совершенный метод рентге-' нологического исследования, который используется наш в последнее десятилетие. Этот метод применен у 32 (62,7%) больных с солитарны-ми непаразитарныш кистами печени. Характерные признаки. данной патологии проявляются в виде округлого образования с четкими границами и с гомогенным содержимым, имеющем тонкие стенки с денситоме-трической плотностью 10-20 едН, что соотв'етствует плотности воды. С применением данного метода исследования существенно повысилась надежность выявления кист печени, а также их локализации по сегментам, что в значительной степени и определяет выбор хирургического доступа. Компьютерная томография является безопасным, неинвазивным и достоверным диагностическим методом при солитарных непаразитарных кистах печени. В.наших наблюдениях у всех 32 пациентов были

обнаружены солитарные кисты печени, непаразитарный характер которых был подтвержден во время хирургического вмешательства. Однако он не всегда доступен и во время исследования больной получает лучевую нагрузку.

Таким образом, диагностика солитарных непаразитарных кист печени основывается на комплексном юшнико-инструментальном обследовании больных. Солитарные непаразитарные кисты печени не имеют патогномоничньк клинических симптомов и признаков, поэтому уста- » новление диагноза должно основываться на данных инструментальных методов обследования. Среди последних ведущее место занимают не-инвазивные методы диагностики, и в первую очередь - ультрасоногра-фия, которая позволяет не только выявить кисту, определить ее размеры, определить характер содержимого кисты, но в ряде случаев и поставить диагноз заболевания. Компьютерная томография уточняет. данные, полученные при ультрасонографии, более точно определяет локализацию кисты и ее взаимоотношение с внутрипеченочными сосудами и желными протоками и позволяет уточнить диагноз заболевания. Другие методы инструментальной диагностики (рентгенография желудочно-кишечного тракта, холецистохолангиография, ангиография и пр.) позволяют выявить сопутствующие заболевания печени и желчных путей.

Хирургическое лечение осуществлено у 40 (78,4Ж) из 51 больного с солитарными непаразитарными кистами печени, остальные II (21,6%) пациентов выписаны без операции для динамического ультра-сонографического наблюдения, поскольку кисты были небольших размеров (менее 5 см) и не имели клинических проявлений.

Операционные доступы были различные, что в значительной степени определялось размерами и локализацией кисты в печени. Наиболее часто (67,5%) использовался косой разрез вдоль правого ребер-

ного края. При локализации кисты в левой доле печени оптимальным доступом являлась верхнесрединная лапаротомкя, что выполнено у 10 к 13 подобных больных. Лишь у 2 (5%) пациентов с большими кистами, локализованными в УП сегменте печени для хирургического вмешательства использована торакофренолапаротомия.

Метод хирургического вмешательства определялся размерами кисты, ее расположением в ткани печени и взаимоотношением с жизненно важными образованиями (желчными протоками,сосудами, а также наличием или отсутствием осложнений, тяжестью исходного состояния больного, характером сопутствующих заболеваний. Основные хирургические вмешательства (табл.2) включали: цистэктомию - у 22 (55%) больных, из них с резекцией печени - в 3 наблюдениях; частичное иссечение кисты - у 14 (35%), из них у 8 пациентов была произведена коагуляция эпителия'неудаленных стенок кист; цистоеюностомию - у 3; цистогепатоходецистомшо - у I больного.

Дистэктомия производилась при таком расположении кисты, когда большая шш меньшая ее часть выступала над поверхностью печени и в ее содержимом не было примеси желчи.

В последние годы цистэктомию мы производили прецизионно с использованием увеличительной техники. Это позволяет почти бескровно выделить кисту из паренхимы печени и осуществить тщательную перевязку сосудистых образований с ушиванием ложа кисты (19 больных). У 3 (7,5%) пациентов, у которых киста занимала практически всю левую долю печени, произведена цистэктомия с резекцией последней. Следует отметить, что мы крайне сдержанно относимся к резекций печени при кистозном ее поражении и стремимся применить паренхимосохраняющую операции. В случаях интимной локализации со-литарной кисты вблизи желчного пузыря после холецистэктомии ш при-

Вида основных операций при солидарных непаразитарных кистах печени

Название операции Число абс. больных %

Цистэктомия'1: 22 55,0

из них с,резекцией печени 3

Частичное иссечение кисты: 14 35,0

из них с коагуляцией эпителия неудаленных стенок кисты 8

Цистоеюностомия 3 7,5

Цистогепатохолецистомия I 2,5

Итого: 40 100,0

меняли методику одновременного ушивания ложа желчного пузыря и удалённой кисты печени. Подобная методика значительно упрощает технику хирургического вмешательства. Следует отметить, что после завершения ушивания ложа удаленной кисты и желчного пузыря целесообразно выполнить контрольную _ интраопераиионную холангиографию, чтобы убедиться в свободной проходимости внутри-печеночных желчных протоков. Цистэктомия не лишена серьезных осложнений. При вылушиванш больших кист, которые расположены глу-"" боко в паренхиме печени и их стенка прилежит к внутрипеченочным желчным протокам и сосудам возможность серьезных осложнений достаточно реальная. В подобных случаях следует использовать другую, более безопасную методику операции, а именно: произвести частич-

ное иссечение кисты с ликвидацией эпителия на неудаленных участках последней. Эта операция выполнена у 14 (35%) больных. Она показана при больших кистах, особенно при воспалительных изменениях их стенки и окружающей паренхимы печени, когда имеются технические слояности в выполнении идеальной цисгэктомии и большой риск повреждения внутрилеченочных желчных протоков и сосудов. Техника вмешательства заключается в следующем: производится пункция кисты с удалением содержимого. После этого киста вскрывается и производится иссечение всех свободных стенок последней. Коагуляция эпителиальной выстилки неудаленной части кисты выполнена у 8 пациентов. Лдя этого использовался биактивный роторный электрокоагулятор (3) или расфокусированное лазерное излучение (5). Применение этих методов позволяет разрушить эпителиальную выстилку без повреждения прилежащей ткани печени и ее элементов. У 2 пациентов оставшаяся часть кисты обработана 5% спиртовой настойкой йода, а у остальных 4 больных обработка не производилась. Ликвидация остаточной полости в печени произведена у 10 больных путем ушивания ее наглухо, у 3 пациентов - выполнено частичное ушивание и наружное дренирование остаточной полости, что было обусловлено нагноением содержимого кисты (2) и при невозможности путем ушивания полностью ликвидировать ее (I). Тампонада остаточной полости большим сальником на

г - •

сосудистои ножке выполнена у Г пациента.

'Цмстэктомию и частичное иссечение кисты всегда осуществляли, когда при пункции кисты отсутствовала примесь желчи. Поэтому ьо всех наблюдениях перед вскрытием кисты выполнялась ее пункция тонкой иглой. При наличии желчи в содержимом кисты производили инт-раоперационную холангиографию, что позволило установить связь кисты с внутрипеченочными желчными протоками. Это имело у 4 пациентов, которым выполнено внутреннее дренирование кисты.

Цистоеюностомия произведена у 3 пациентов, у которых киста частично выступала над поверхностью печени, имела плотные стенки с четко пальпируемыми пульсирующими сосудами и имела связь с внут-рипеченочными желчными протоками. После опорожнения кисты от содержимого был наложен широкий (до 5 см) внутренний анастомоз кисты с тощей кишкой однорядными узловыми швами на атравматической игле.

У II (27,5%) из 40 оперированных нами пациентов -были выявлены заболевания желчных путей { 9), поджелудочной железы (I) и селезёнки (I). Характер выполненных у них дополнительных операций представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер дополнительных операций при солитарных непаразитарных кистах печени (40 больных)

Название операции

Всего

число -больных

Холецистэктомия: 9 22,5

из них в сочетании с папиллосфинктеротодаей I

Сплевэктомия с резекцией аневризмы селезеночной артерии I 2,5

Вирсунголитотомия и

Панкреатиноеюностомия I 2,5

Итого II 27,5

%

Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивалось подведением в подпеченочное пространство резинового или силико-

нового дренажа, выводимого через дополнительный прокол брюшной стенки. Дренировании брюшной полости ш придаем большое значение, поскольку оно способствует удалению геморрагического содержимого, всегда скапливающегося в ней, и таким образом - раннему выявлению осложнения: кровотечения, желчеистечения, либо несостоятельности швов наложенного соустья.

В послеоперационном периоде у 9 (22,5%) больных возникли различные специфические и неспецифические осложнения. Следует отметить, что специфические осложнения (нагноение остаточной полости -(2)возникли у больных после внутреннего дренирования кист и потребовали повторного вмешательства (пункции под контролем КТ и местной антибактериальной терапии).- Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц пожилого возраста способствовали возникновению пневмонии, которая имела место у 4 (10%) больных. У 3 из 8 больных после коагуляции эпителия кисты в первые 3-4 дня послеоперационного периода отмечалась гипертермия (38°С) тела. Длительность послеоперационного .пребывания больных колебалась от 8 до 30 дней (в среднем - 16,7 дня). Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было.

Оценивая непосредственные исходы различных оперативных вмешательств при солитарных непаразитарных кистах печени, в целом, следует отметить, что они не являются конкурирующими. Однако частота послеоперационных осложнений, а соответственно и сроки пребывания больных в стационаре были больше после операций внутреннего дренирования кист в сравнении с другими оперативными вмешательствами.

Отдаленные результаты операций изучены у 32 (80%) выписанных наш больных со сроком наблюдения от I года до 12 лет. Оценка отдельных исходов производилась по двухбалльной системе: хороший

и неудовлетворительный результат. К хорошим - мы относили случаи (30), когда-пациенты не предъявляли жалоб по поводу основного заболевания или эти жалобы легко устранялись соблюдением диеты или после непродолжительной консервативной терапия. Все случаи рецидива (2) кисты мы относили к неудовлетворительным результатам.

Отдаленные результаты хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени нами изучены как в зависимости от видов оперативного вмешательства, так. и от размеров, локализации и ос- » ложнений кист печени (табл. 4, 5, 6, 7),

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени показал, что лучше исходы получены после цистэктомии (100%). После частичного иссечения кисты и внутреннего дренирования неудовлетворительные исходы отмечены у &,£% патентов.

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени в зависимости от их размеров хорошие исходы получены у всех больных при диаметре кист от 5 до' 10 см. Неудовлетворительные результаты отмечены у 15,3% пациентов, у которых диаметр кист был более II см.

При изучении отдалённых исходов хирургического лечения солитарных непаразитарных гшст печени в зависимости от их локализации и наличия осложнений со стороны кист отмечено - худшие результаты были получены при центральном расположении кист (50%) и нагноении его содержимого (33,4%).

Таким образом, непосредственные и отдаленные исходы хирургического лечения больных с солитарными непаразитарными кистами печени вполне благоприятные'. Это в значительной степени определяется вариантом выполненной, операции, показанием к которой явились следующие критерии: кисты диаметром от 5 см и более, особенно при

Отдаленные результаты хирургического лечения сояитарннх непаразитарных кист печени в зависимости от вида операции

Вид, операции

Число больных

Отдаленный исход

Хороший

Неудовлетворительный

Цистэктомия

Частичное иссечение кисты

Цистоеюностомия

Цистогепатохолецисто-стоыия

16

12

3

16(100%)

11(91,6%). 2(66,6%)

1(100%)

I (8,4%) I (33,4%)

Итого

32(100%) 30(93,(

2 (6,2%)

. Таблица 5

Отдаленные результаты хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени в зависимости от размеров кисты

Размеры кисты

Число больных

Отдаленные результаты

Хорошие

Неудовлетворительные

От 5 до -Ю см От II до 20 см Более 20 см

19 10 3

19 (100%) 9 (90%) 2 (66,6%)

I (10%) I (33,4%)

Итого

32

30 (93,1

2 (6,2%)

I

Отдаленные результаты хирургического лечения сслитарных непаразитарных кист печени в зависимости от локализации кисты

Локализация кисты Число в печени больных

Отдаленные результаты

Хорошие

Неудовлетворительные

Правая половина 19

Левая половина II Центральное

расположение 2

Итого

32

18(94,8%) I (5,255) 11(10056) - •

1(50«) I (50%)

30(93,8%) 2 (6,2%)

Таблица 7

Отдаленные результаты, хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени в зависимости от наличия дооперационных осложнений со стороны кист

Вид осложнений

Число Отдаленные результаты

больных

Хорошие

Неудовлетворительные

Нагноение содержимого кисты

Кровотечение в полость кисты

Прикрытая перфорация кисты

3 2 (66,6%)

3 3

I I

I (33,4%)

Итого 7 6 (85,8%) I (14,2%)

- '26'

локализации их вблизи ворот печени; осложненные кисты (кровотечение, нагноение, перфорация и пр.); кисты печени в сочетании с другими хирургическими заболеваниями (желчно-каменная болезнь, заболевания поджелудочной железы).

Динамическое наблюдение за больными допустимо при диаметре

кист менее 5 см при неосложненном их течении. При значительных

/

размерах солитарных непаразитарных кист печени тактика выжвдания не оправдана, так как при этом сохраняются условия для гибели паренхимы печени в процессе роста кисты, а также возрастает опасность развития серьезных осложнений (озлокачествления, перфорации, нагноения, кровотечения).

ВЫВОДЫ

1. Солитарные непаразитарные кисты - сравнительно редкое заболевание, клинически протекающее полиморфно - от бессимптомного течения (в 15,33») до появления гепатомегалии (в 60,9^) и паль-паторно определяемых объемных образований в правом'подреберье (в 31,4%), что не позволяет установить правильный дооперационный диагноз без использования инструментальных методов исследования.

2. В диагностике солитарных непаразитарных■кист печени, ведущим методом является удьтрасонография, которая в сочетании с иммунологическими реакциями (РЛА, РИГА) и компьютерной томографией позволяет установить размеры кисты, ее локализацию, отношение с внутрипеченочными образованиями (сосудами и желчными протоками) и в большинстве случаев дифференцировать от паразитарной кисты. Другие методы инструментальной диагностики (ангиография, рентгенография желудочно-кишечного тракта, гепатосканмрованме, холецистохо-лангиография, лапароскопия и пр.) имеют вспомогательное значение в

- 27 -

уточнении диагноза и выявлении сопутствующих заболеваний.

3. Солитарные непаразитарные кисты печени являются хирургиче-сз:им заболеванием. Показания к операции определяются следующими критериями: киста диаметром более 5 см, особенно при локализации вблизи ворот печени; осложненные кисты (нагноение, кровотечение, перфорация и пр.), а также кисты меньших размеров при сочетании

их с заболеваниями органов бршной полости, требующими хирургического лечения.

4.' Основные оперативные вмешательства при солитарных непаразитарных кистах печени - цистэктомия, частичное иссечение стенки кисты с ликвидацией эпителиальной выстилки, внутреннее дренирование - не являются конкурирующими, но должны выполняться по строго определенным показаниям.

5. Цистзктомия с использованием прецизионной и увеличительной техники является операцией выбора. Она показана при неосложненных кистах в тех случаях, когда ее большая часть находится вне паренхимы печени, при наличии достаточно плотных стенок кисты, отсутствии связи её с элементами портальных или кавальных ворот печени и удовлетворительном общем состоянии больного.

6. Резекция печени должна выполняться по строгим показаниям при кистах, локализующихся в пределах сегмента или доли, а также при осложненных кистах (кровотечение).

. 7. Частичное иссечение стенок кисты показано в тех случаях, когда выполнение цистэктомии невозможно, либо рискованно осложнениями при больших кистах, расположенных большей частью внутрипече-ночно, либо вблизи сосудоЕ и желчных протоков, и тяжелом общем состоянии больного. Частичной иссечение кисты целесообразно сочетать с ликвидацией эпителиальной выстилки оставшейся части кисты с помощью лазера или роторного электрокоагулятора и ушиванием остаточ-

ной полости.

8. Внутреннее дренирование кист - цистоеюностомия и другие его варианты - показаны в тех случаях, когда невозможно выполнить цистэктомию или частичное иссечение йисгы, а в ее содержимом имеется примесь желчи. При нагноении содержимого кисты целесообразно наружное дренирование кисты.

9. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического ' лечения солитарных непаразитарных кист печени благоприятные: летальных исходов не было, осложнения имели место у 22,5% больных, а в отдаленном периоде рецидив кисты возник лишь в 5,255; наблюдений. Худшие отдаленные исходы получены после наложения цистоеюно-стомии и частичного иссечения кисты без ликвидации эпителиальной выстилки оставшейся части кисты.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. Выбор наиболее адекватной операции при солитарных непаразитарных кистах печени, а также установление показаний к последней и профилактика осложнений со стороны кист зависит от своевременной дооперационной их диагностики. Поскольку клиническое течение кист печени полиморфно - от бессимптомных форм до появления гепатомегалии и пальпаторно определяемых образований в верхних отделах живота - ведущее место в диагностике имеют инструментальные методы исследования: ультрасонография и компьютерная томография. Эти методы исследования позволяют дифференцировать природу очаговых поражений печени, выявить размеры и локализацию кист печени, а в ряде случаев заподозрить осложнения (нагноение, перфорация, злокачественное перерождение и пр.). Иммунологические реакции на эхинококкоз позволяют исключить паразитарный характер выявлен-

ной солитарной кисты печени. Другие методы исследования (рентге-ноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта и желчных путей, ангиография, гепатоскеннирование и пр.) имеют вспомогательное значение при уточнении диагноза и выявлении сопутствующих заболеваний (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и пр.), которые также могут служить показанием к Х1фургическому вмешательству.

2. Солитарные непаразитарные кисты печени являются хирурги чз-ским заболеванием, однако не все выявленные кисты служат основанием для немедленной операции. Показания к последней должны определяться следующими критериями: кисты диаметром болеё 5 см, особенно при локализации их,вблизи ворот печени; осложненные кисты (нагноение, кровотечение, перфорация и пр.), а также кисты меньших размеров при сочетании их с другой патологией органов брюшной полости (холецистит, панкреатит и пр.), которые сами по себе определяют показания к хирургическому лечению. Кисты небольших размеров (диаметром до 5 см) без клинических проявлений, но выявленные при диспансерном обследовании, подлежат динамическому наблюдению с ультрасонографическим контролем за динамикой их развития. При прогрессирующем увеличении размеров кист или развитии осложнений показано хирургическое лечение.

3. Основным вмешательством при солитарных непаразитарных кистах печени является цистэктомия. Она показана при краевом расположении нисты или когда ее большая часть находится вне паренхимы печени, а также когда стенки кисты достаточно плотные и не связаны с внутрипеченочными сосудами и желчными протоками. Бескровному и безопасному выделению стенки кисты из паренхимы печени способствует применение прецизионной методики, а также увеличительной техники, позволяющей лучше дифференцировать ткани. Общее состояние больного должно позволять выполнить подобное вмешатель-

ство. Резекция печени показана, когда киста практически занимает целый сегмент или долю печени, а также при рецидивах кист.

4. Частичное иссечение стенок кисты показано в тех случаях, когда выполнение цистэктомии невозможно либо рисковано-серьезными осложнениями, а именно: при больших кистах, расположенных преимущественно внутрипаренхиматозно, либо вблизи внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Частичное иссечение кисты целесообразно сочетать с ликвидацией эпителиальной выстилки оставшейся части кисты

с помощью лазера или биактивного роторного электрокоагулятора. Остаточная полость в печени в подобных случаях может быть ушита наглухо, либо с оставлением временного наружного дренажа.

5. Внутреннее дренирование солитарных непаразитарных кист печени - цистоеюностомия и другие варианты должны выполняться при невозможности произвести цистэктомию шш частичное иссечение стенок кисты при наличии в содержимом последней желчи. При нагноении содержимого кисты показано наружное дренирование солитарной кисты, что позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений.

6. Во всех случаях операция по поводу солитарных непаразитарных кист печени должна заканчиваться дренированием подлеченочного пространства силиконовым дренажем, выводимым через дополнительный прокол брюшной стенки, что позволяет своевременно выявить послеоперационные осложнения (крово-, желчеистечение, несостоятельность швов анастомоза и пр.).

7. Перечисленные операции, применяемые при солитарных непаразитарных кистах печени (цистэктомия, частичное иссечение стенки и постоянное внутреннее дренирование) не являются конкурирующими и при правильном определении показаний к их выполнению позволяют получить благоприятные непосредственные и отдаленные исходы лечения.

' Список, работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бисвас С.К. - "Хирургическое лечение врожденных солитар-ных кист печени", В кн.: "Восстановительная и пластическая хирургия" // Тезисы 1У городской научной конференции молодых ученых

на базе ВНЦХ АМН СССР. / - М., 1987. - С. 116.

2. Милонов О.Б., Щербань Е., Мовчун А.А., Кравчик М,, За-венян З..С., Фрончек М., Бисвас С., Пачковский П. - "Хирургия непаразитарных кист печени". В кн.: "Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости". - М., 1988. - С.82-83.

3. Милонов О.Б., Мовчун А.А., Завенян З.С., Бисвас С.К. -"Хирургическое лечение солитарных кист печени" // Пленум правления Всесоюзного общества хирургов. / - г.Краснодар, 1988. -

С.118.

4. Завенян З.С., Готье С.В., Итин Л.С., Бисвас С.К. - "Хирургическое лечение непаразитарни кистозни заболевания на черния . дроб?' Осми национален конгресс по_ хирургии с международно участие. - Благоевград, НРБ. - 1989. - С.48.

5. Z.S.Zavenyan, A.A.Movchun, G.F.Sheremetyeava, L.S.Itin, I.Milonova, S.Bisvas. "Surgery for nonparasitic liver cysts"? the Centenary congress of the polish Surgical association -Xrarow, 1989. - No.774.