Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оптимальных методов хирургического лечения непаразитарных кист печени

на правах рукописи

егх

о ^

(— Е-",

с_ БАКИРОВ САЛАВАТ ХАМИДУЛЛОВИЧ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-1996

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав. каф. — профессор И.А.Сафин) Башкирского государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный врач РБ, доктор медицинских наук, профессор И.А.Сафин, зав. кафедрой общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Академик АН РБ, заслуженный деятель

науки РФ, заслуженный деятель науки РБ, заслуженный врач РБ, доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Гатауллин; кандидат медицинских наук, зав.отделением трансплантологии РКБ Э.Р. Губайдуллин.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский стоматологический медицинский

институт им. Н.А.Семашко.

„¿ь» ц ^ (и* 1996 г. в

Защита состоится «СЛ> » Н ^ " И 1996 г. в часов на

заседании специализированного совета К.084.35.04 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ^ ^ ^ддб г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ш.Вагапова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

За последние годы количество больных с полостными образованиями печени, такими как непаразитарные солитарные кисты и поликистозы печени, заметно увеличилось. Для современной гепатологии характерно повышение интереса к лечению таких полостных образований печени, это связано с расширением диагностических возможностей (ультразвуковая эхография, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс), усовершенствованием хирургической техники, новыми возможностями анестезиологической и реанимационной служб [МА.Алиев с соавт., 1990; В.Г.Карпенко с соавт., 1989; Ф.Д.Тодуа с соавт., 1985; S.Garber et all., 1993; G Simonetti et all., 1993].

Лечение таких полостных образований относится к наиболее сложным разделам хирургии требует дальнейшего изучения, так же новых методов диагностики и лечения [Н.Н.Артемьева с соавт., 1995; V. Vilgrain et all.,1993].

Известны преимущества органосохраняющих операций при кистозных поражениях печени: иссечение, фенестрация, вылущивание оболочек непаразитарных кист [И.Л.Брегадзе, 1962; М.А.Брусницина, 1991; В.П.Петров, 1991; А.А.Черпинский с соавт., 1986J. Однако, не решена проблема ликвидации остаточных полостей печени и профилактика послеоперационных осложнений (образование свищей, нагноение остаточных полостей, кровотечения). Наиболее известный способ — тампонада остаточной полости неизолированным большим сальником не всегда применим ввиду рубцового сморщивания или недоразвития сальника, либо вследствие массивного спаечного процесса, а так же при локализации кист в задне-нижних труднодоступных сегментах и глубине органа [Г.А.Баиров с соавт., 19G4; Б.Д.Савчук, 1988; L.Pedinilli et all., 1973; G.V. Rosenberg, 1956].

Резекция печени относится к наиболее сложным и травматичным операциям и сопровождается летальностью до 30% [S.NJoffe et all., 1986; В.А.Журавлев, 1986].

По данным отечественных и зарубежных авторов применение высокоэнергетических лазеров для деэпителизации оболочек кист печени базируется на ограниченном количестве наблюдений, что не позволяет сделать веские выводы об их эффективности |А.А.Мовчун с соавт., 1991; В.П.Петров, 1991; О.К.Скобелкин, 1970; I.Kaplan, 1986].

Нет надежных методов ликвидации остаточных полостей пр пункционном лечении непаразитарных кист печени у больных повышенным операционным риском и малыми размерами кист [Б.Д.Савчу 1986; К.М.МсСиИоидЬ, 1993].

Поэтому актуальны экспериментальные и клинические исследовани направленные на разработку оптимальных мешдоь лируршческого лечен; больных с непаразитарными солитарными кистами и поликизтозам печени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать в эксперименте, определить показания и внедрить клиническую практику способы хирургического и пункционного лечень непаразитарных солитарных кист и поликистозов печени с применение аллогенных материалов и высокоэнергетических лазеров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В экспериментальных исследованиях оценить эффективное! пластики остаточных полостей печени аллогенными материалами сери «Аллоплант».

2. Исследовать динамику морфологических изменений со сторон тканевого ложа и в остаточной полости при ее ликвидации материало серии «Аллоплант».

3. Определить показания к оптимальному варианту хирургическог лечения непаразитарных солитарных кист и поликистозов печеш Модифицировать метод органосохраняющих операций при непаразитарны кистах печени с использованием аллогенного трансплантата высокоэнергетических лазеров, разработать способ пункционного лечени непаразитарных кист печени в клинике.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургическог лечения больных непаразитарными солитарными кистами и поликистозам печени с использованием материала серии «Аллоплант» высокоэнергетических лазеров.

5. На основании оценки экспериментальных исследований клинических наблюдений обосновать эффективность и дать практически рекомендации по применению аллогенного трансплантата сери «Аллоплант» и высокоэнергетических лазеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В эксперименте изучено эффективность пластики остаточных полосте печени аллогенными материалами серии «Аллоплант». Изучена динамик морфологических изменений и перестройка лимфообращения в зон пластики дефекта печени.

Впервые предпринимается комплексное исследование динамик; замещения остаточной полости непаразитарных кист печени аллогенньи биоматериалом серии «Аллоплант», после их фенестрации с деэпители зацией оболочек кист высокоэнергетическим лазерным излучением ) коагуляции химическим препаратом (96% этиловый спирт).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны и внедрены в клинику способы лазерной фенестрации ^еэпитслизации оболочек непаразитарных солитарных кист, поликистозов чени с замещением остаточных полостей кист аллогенным биоматериалом рии «Аллоплант».

Определены показания и разработаны методы пункционного лечения паразитарных кист печени с ликвидацией остаточной полости логенным материалом гелеообразной консистенции.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы замещения объемных дефектов остаточных полостей ¡паразитарных кист печени с использованием аллогенных трансплантатов робированы и внедрены в хирургическую практику клинических больниц 8, N 22 г.Уфы, Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аллоплант обладает выраженным объемозамещающим эффектом, сследования в разные сроки после аллопластики остаточных полостей ^паразитарных кист печени свидетельствуют об отсутствии ■шунологической реакции отторжения трансплантата, постепенной ¡зорбции его с замещением печеночной, паренхимой.

2. Лечебный эффект пластики объемных дефектов остаточных злостей непаразитарных кист и поликистозов печени биоматериалом ^;оплант» более выражен в комплексе . с высокоэнергетическим 1зерным излучением с деэпителизацией оболочек кист и химической Зработкой 96% этиловым спиртом. Предложенные способы позволяют тысить радикальность вмешательств.

3. Пункционный метод лечения непаразитарных солитарных кист и эликистозов печени с введением в остаточную полость «Аллопланта» леообразной консистенции позволяет надежно ликвидировать остаточную злость, могут успешно применяться при наличии соответствующих жазаний.

4. Используемые методы пластики объемных дефектов остаточных элостей непаразитарных солитарных кист и поликистозов печени атериалом «Аллоплант» позволяют улучшить непосредственные исходы отдаленные результаты лечения больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы докладывались и обсуждались на: Республиканской энференции «Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в 1СТроэнтеролоши» (Смоленск, 1993), Всероссийской конференции по сханическим желтухам (Москва, 1993), 3-й Международной конференции э лазерной медицине (Москва-Видное, 1994), Международном симпозиуме Човые технологии в хирургии»- (Уфа, 1994), 3-й конференции хирургов-¡патологов (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции эсвященной 50-летию Башкирского Республиканского онкологического

диспансера (Уфа, 1995), заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 1£

1995), Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (У(

1996).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 печатных раоот, издань методических рекомендации, получено 3 удостоверения рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на страницах машинописного текс

состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практическ рекомендаций и указателя литературы, которые включает 160 ра£ отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрировано рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами в работе использован следующий аллогенный материал:

Препарат серии «Аллоплант», изготовленные во Всероссийском цент пластической хирургии глаза (г.Уфа) из соединительнотканных образован по специальной технологии. Материалы данной серии обладают низк антигенной активностью, длительно сохраняют контуры донорского орга] обеспечивают регенерацию по каркасу, стимулирует регенерацию тка и васкулогенез.

В хирургии печени применялись следующие препараты сер: «Аллоплант»:

— Трансплантат для замещения объемных дефектов печени изготовл из подкожной клетчатки подошвы, которая имеет выраженн) соединительнотканную строму, что обеспечивает ему хорошее каркасш свойства и моделируемость. Путем специальной обработки подошветг клетчатки достигнуто обезжиривание трансплантата, оставшиеся на мес жировых клеток ячейки стромы не спадаются вследствие особенности строения подошвенной клетчатки, что способствует сохранени конфигурации донорского органа или тканей. Трансплантат выпускает во флаконах емкостью 50 мл, имеет размеры 5x3x1 см, проходит гамм стерилизацию и проверку на ВИЧ.

— Трансплантат гелеобразной консистенции изготовлен ] специальной технологии из соединительнотканных образований пут( предварительного диспергирования, с последующим доведением , гелеобразной консистенции. Данный трансплантат предназначен д пункционного введения в полости печени, выпускается в одноразов! шприцах емкостью 20 мл. Шприцы герметично упакованы в стерилыл пакеты и готовы для применения.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА

В соответствии с целью и задачами исследования проведены ;сперименты на 25 кроликах обоего пола породы «Шиншилла», весом 8 до 4,5 кг. Животные содержались в виварии в одинаковых условиях, одготовка животных к операции заключалась в отмене пищи и питья за ! часов до опыта.

Кроликов оперировали под барбитуровым наркозом: внутриплеврально юдили 5 % раствор гексенала или тиопентала натрия в дозе 25-50 мг/кг. нальгезию дополняли послойной инфильтрацией передней брюшной ■енки и париетальной брюшины 50-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Обработка операционного поля заключалась в выстригании волос по шии будущего разреза, двухкратной обработке кожи 0,5% спиртовым атвором хлоргексидина биглюконата.' Операционное поле обкладывали ■ерильными салфетками.

Релапаротомии для повторных вмешательств выполняли с пользованием предыдущих доступов, с полной анестезией описанными зтодами.

Характер экспериментальных вмешательств представлен в таблице 1.

Забивку, вскрытие животных и забор материала производили после сончания сроков опытов введением летальных доз гексенала.

Таблица 1 Характер экспериментальных вмешательств

Виды операции на печени кроликов Количество опытов

Ликвидация дефектов печени:

1-я серия — оментопластика 10

2-я серия — пластика «Аллоплантом» 15

Всего 25

Методика ликвидации дефектов печени.

Опыты проводились на кроликах в два этапа. На I этапе выполняли оделирование фиброзной полости паренхимы печени. Для этого после шаротомии находили долю печени, скальпелем наносили колотую рану дубиной 1,0 см. В раневой канал вводили шарик из инертного материала яаметром 0,8 см, рану над шариком ушивали П-образным кетгутовым

[BOM.

Спустя 30 суток выполняли II этап эксперимента. При релапаротомии толще печени находили имплантированный шарик, из небольшого надреза го извлекали, после чего в паренхиме органа оставалась полость с 1Иброзными краями, препятствующими самостоятельному спадению ее генок (удостоверение на рацпредложение N 1339 от 18.03.1991, выданное ашкирским медицинским институтом).

В зависимости от способа ликвидации сформированного дефекта ечени животные разделены на две серии: в 1-й серии (10 животных) ыполняли пластику дефекта прядью сальника на ножке. Во 2-й серии

7

опытов (15 животных) дефект печени замещали материалом «Аллоплан' с фиксацией пластического материала П-образным кетгутовым шв< (табл.1).

В наших экспериментах проводилась исследование лимфообращен печени в зоне иласшки ее объемных дефектов. Влияние различны* метод ликвидации остаточных полостей печени на состояние лимфооттока зоны пластики изучено у животных обеих серий опытов. Жшзотнь обеих серий запланированный день забивки под наркозом выполни, повторную лапаротомию, при которой находили долю печени с зон( пластики. Состояние лимфооттока оценивали по времени элиминащ красителя синего Эванса, введенного в интактной участок печен переходную зону между печенью и пластическим материалом ( тканев< ложе.), и непосредственно в пластический материал. Краситель вводив тонкой иглой подкапсульно в дозе 0,2 мл, время выведения красите, отмечали по секундомеру. Целесообразность применения данного красите, обусловлена исключительной его лимфотропностыо, что дает возможное визуального наблюдения за временем полного рассасывания «красяще пятна» [С.У.Джумбаев с соавт., 1993]

После завершения опыта с красителем животных умерщвляв введением летальных доз гексенала. Участок печени с зоной пластш забирали для морфологического исследования.

Животных забивали в сроки 1, 7, 10, 15, 30, 60, 90, 120, 180, 360 сутс после операции. При вскрытии обращали внимание на наличие спае размеры, цвет и характер паренхимы печени, макроскопические изменен! в зоне оперативного вмешательства.

Для морфологического исследования забирали кусочки ткани пече! с зоной вмешательства и интактного участка, фиксировали их в 10 формалине на фосфатном буфере и заливали по общепринятой методик!

Для обзорного изучения состояния ткани печени, гепатоцитов трансплантата срезы окрашивали гематоксилин — эозином, а для изучен! и оценки состояния соединительной ткани — по Ван Гизону и по Маллор Всего изучено 100 кусочков ткани печени с изготовлением серийнь срезов.

Для количественного определения иммуноглобулинов в сыворот! крови применяли метод радиальной иммунодиффузии по Мапсн Количество комплимента определяли по 50% гемолизу. Титр антител аллопланту определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинаць по Бойдену.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Клинический материал включает в себя анализ разультатс обследования и лечения 139 больных с непаразитарными солитарным кистами и поликистозом печени, находившихся в центре хирургическс гепатологии на базе городской клинической больницы N 8 г. Уфы с 19? по 1995 годы, в возрасте от 14 до 87 лет.

8

Таблица 2 Распределение больных по нозологическим формам

Всего Соотно- Возраст

Д,иагноз боль- М Ж шение до 20 20-40 40-60 стар-

ных М/Ж ше 60

олитарные 102 25 77 1:3 2 5 32 63

исты

оликистоз 37 6 31 1:5,1 — 7 19 И

Всего 139 31 108 1:3,4 2 12 51 74

22,3% 77,7% 1,4% 8,6% 36,6% 53,2%

Кистозные поражения печени непаразитарной этиологии диагности-ваны у 105 (0,51%) больных из 20500 обследованных при ультразвуковой эграфии.

При этом солитарные непаразитарные кисты выявлены у 102, ликистоз у 37 больных, находившихся в центре хирургической татологии. Преобладающее число больных 74 (53,2%) имели возраст зрше 60 лет. В возрасте от 40-60 лет было 51 (36,6%) больных.

Соотношение мужчин и женщин при солитарных непаразитарных стах составило 1:3, при поликистозе 1:5,1.

У большинства больных обследование выполнялось по поводу других Золевшшй органов брюшной полости. 14 больных, у которых обнаружены сты печени, лечились по поводу холецистита и панкреатита, щутствугогцие заболевания у 12 больных в значительной степени влияли на тактику лечения, этим больным проведены симультанные ерации.

По поводу клинических проявлений заболевания обследовались 47 льных. Непаразитарными солитарными кистами не оперированы 61 льной ввиду небольших размеров кист (менее 5 см.) или им проводилась нкционное лечение, отказа больных от операции — 16 случаев, терировано 41 (40,2 %) больных. Размеры обнаруженных кист составили :реднем 7,9 ±3,1 см.

С поликистозом печени проводилось лечение 37 больных, у 7 из них блюдалось бессимптомное течение заболевания. Из этой группы :ерировано 20 больных. 17 (46%) не оперированы из-за противопока-ний, малых размеров кист и отказа больных от оперативного вмеша-льства, или им проводилось пункционное лечение. У 17 больных »ликистоз печени сочетался с кистами других органов: почек (16), лезенки (1).

Пункционное лечение кист было проведено 28 больным. Из них 'литарные нспаразитарные кисты печени были у 20 больных, поликистоз ;чени у 8 больных. Возраст больных от 46 до 75 лет, размер пунктируемых 1ст составил от 4 до 14,7 см. В среднем 6,1 ± 2,1 см. количество тшрированного содержимого от 20 до 460 мл., в среднем 83,1 ± 45,3 мл.

Пункционное лечение проводилось по разработанному нами собственно! варианту (положительное решение на заявку N 94-011821 от 5.04.94г.). ■

Диагностика заболевания проводилась на основании клиники, анамне и инструментальных методов исследований.

В пред- и послеоперационном периодах функциональное состоян] печени оценивали по уровню общею белка и белковых фракцн билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансфера: (ACT), щелочной фозфатазы, осадочных проб. При подозрении i эхинококкоз печени проводили реакцию Касони. Лапароскопию выполни; с использованием лапароскопа фирмы «Карл Цейсс» (Германия Сканирование печени производили аппаратом Scmticart-8100 фирм «Гамма» (Венгрия) с использованием коллоидных растворов Jn и Тс. Д-ультразвуковых исследований использовали аппараты — Aloka-210 Aloka-680 (Япония), с датчиками конвексными (3,5 мГц) и интраоп рационными (7,5 мГц). Компьютерную томографию выполняли i томографе фирмы Siemens (Германия), тип Somatom CR. Интроперационнь рентгенологические исследования проводили на аппарате SHIMADZ EUROPA GMBH (Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 1,2 сериях опытов на 25 кроликах исследовали динамику изменен» в печени после пластики ее объемных дефектов прядью сальника i ножке и материалом «Аллоплант».

В 1 серии опытов с оментопластикой дефекта печени отмече спаечный процесс в зоне вмешательства, морфологические исследованк срезов препаратов показали рубцово-кистозное перерождение сальника полное отсутствие его рассасывания во все сроки исследования (1-3£ суток), что обуславливало сохранение в паренхиме печен нефункционирующей зоны.

Во 2 серии опытов морфологические исследования срезов препарате зоны пластики дефектов печени в сроки от 1 до 360 суток свидетельствуй: о хороших пластических возможностях материала «Аллоплант». Признако отторжения аллотрансплантатов и иммунного воспаления в паренхим печени не выявлено, развивающаяся умеренно выраженная клеточна инфильтрация в перифокальной зоне характерна для любой операционно травмы ткани печени. В ранние сроки сохраняется естественная структур пластического материала, состоящего из каркасной и объемной частсч что предупреждает рубцовую деформацию печени в зоне пластики, последующие сроки отмечено постепенное рассасывание аллогенног материала и замещение его к 360 суткам, в объемной части, печеночно тканыо и в каркасной части — соединительной тканью, с хороше васкуляризацией новообразованного регенерата.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что аллопластика ранние сроки обеспечивает обменные процессы в зоне вмешательства

следующей резорбцией аллогенного материала и замещением его икционалыю активным регенератом.

Влияние различных методов ликвидации остаточных полостей печени состояние лимфоотгока из зоны пластики изучены у животных 1 и 2 рий опытов.

Сформированный дефект печени замещали прядью сальника на ножке логенным материалом «Аллоплант». В разные сроки после пластики фектов печени проведены исследования лимфообращения в интактном астке печени, тканевом ложе и самом пластическом материале путем ределения времени элиминации дозированного пятна красителя синего ¡анса. Исследования показали, что при аллопластике дефекта мфодренаж из тканевого ложа и из самого пластического материала сстанавливается в течении 7-15 суток. Это свидетельствует об участии астического материала в лимфоциркуляции за счет содержащихся в м пор и каналов. При оментопластике отмечена значительная задержка иминации красителя как из тканевого ложа, так и из сальника, что |условлено расстройствами кровообращения и отеком сальника, еденного в полость печени.

Изучение лимфооттока в зоне пластики объемного дефекта жазывает, что аллогенный материал рано включается в процесс мфодренажа обеспечивая тем самым полноценное приживление ансплантата в полости печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Положительные результаты экспериментальных исследований »зволили внедрить разработанные методы в клинику.

Клинический материал включает в себя анализ результатов ¡следования и лечения 139 больных с непаразитарными солитарными 1стами и поликистозами печени.

Распределение больных представлены в табл.2 приведенной выше. >зраст находившихся в клинике больных варьирует от 14 до 87 лет.

Диагностика заболевания у больных с солитарными непаразитарными 1стами (102) проводилось на основании данных клинического, юхимического и инструментального методов исследований.

Существенных отклонений от нормальных показателей в общих и юхимических анализах при непаразитарных солитарных кистах не ■мечено, за исключением случая инфицирования содержимого кисты ;чени (1), при котором обнаружено увеличение общего числа лейкоцитов, эансаминазы (АЛТ, ACT) изучены у всех больных, у 2 больных с :ложненными солитарными кистами печени обнаружено повышение ;тивности 1,2 — 1,4 раза относительно нормы.

Реакция Латекс-агглютинации (РЛА), реакция непрямой :магглютинации оказались отрицательными у всех 5 обследованных шъиых. Эти реакции проводились при подозрении на паразитарный фактер заболевания.

Все эти данные свидетельствуют об их неинформативности д; диагностики солитарных непаразитарных кист печени, но даннь лабораторных методов исследования имели значение для подготовь больных к операции.

Клиническая картина непаразитарных солитарных кист не отличаете богатством симптомов, но все же характеризуется достаточны полиморфизмом.

Клинические проявления заболевания отмечены лишь у 47 (46%), остальных 55 (54%) больных имело место бессимптомное течен^ заболевания, кисты обнаруживались случайно при ультразвуково эхографии.

Ведущим симптомом в клиническом течении солитарны непаразитарных кист были боли в животе (68%), тяжесть и полнота (25,5% снижение аппетита (14,8%). Среди объективных данных наибол« характерным симптомом оказалась гепатомегалия у 7 (14,8%), пальпируема опухоль у 5 (10,6%).

Ведущее место в диагностики солитарных непаразитарных кист печен принадлежало инструментальным методам исследования.

Обзорная К-графия органов грудной клетки и брюшной полост проведенная у 15 больных не выявила специфических признаке солитарных непаразитарных кист.

В наших наблюдениях при кистах печени выполнено 11 сканограмк На сканограммах в 7 случаях из 10 в печени обнаруживали дефек наполнения препарата округлой или овальной формы.

Метод позволил установить наличие объемных образований печеш но исследование не позволяет судить о генезе объемных образований.

Лапароскопия выполнена 13 больным с непаразитарными кистами, 7 из них удалось визуализировать кисту, свод которой выступал на поверхностью печени.

Ультразвуковая эхография выполнена 101 больному.

По результатам ультразвуковой эхографии правильный диагно установлен у 99,02 % больных. В одном случае образование в печен: расценено как солитарная киста, а во время операции обнаружен кавернозная гемангиома.

По данным ультразвуковой эхографии точную локализацию кис удалось установить у 96 из 101 обследованных, при этом кист! располагались в левой доле у 56 (41,6%) больных. Чаще всего поражалис сегменты: третий (27 случаев), второй (24 случая), пятый (16 случаев', седьмой (14 случаев). А в остальных сегментах реже: восьмой (8 случаев] шестой (4 случая), первый (2 случая), четвертый (2 случая).

Компьютерная томография выполнена 9 больным с солитарным) кистами. Денситометрическая плотность кист колебалась от 5 до 20 ед.Н и в среднем составила 10,6 ±5,1 ед.Н. Минимальный размер выявленны: кист составил 0,5 см, достоверность компьютерной томографии 100%.

Таким образом, диагностика солитарных непаразитарных кист сложна, ак как клинические их проявления крайне полиморфны. Среди нструментальных методов исследования ведущее значение имеют еинвазивные методы, а именно — ультразвуковая эхография и омпьютерная томография. Наиболее доступным и достоверным методом иагностики непаразитартшх кист печени является ультразвуковая хография.

Клиническая симптоматика у больных с поликистозом печени довольно олиморфна и не имеет специфического характера.

В основу данного раздела работы положены результаты лечения 37 ольных с поликистозом печени в возрасте от 35 до 71 года. Мужчин — , женщин — 31 (соотношение 1:5,1). Бессимптомное течение заболевания тмечено у 9 (28,1%) больных. Наиболее частыми клиническими роявлениями были боли в правом подреберье и эпигастралыюй области - 20 больных, гепатомегалия — 5, механическая желтуха — 2, ассиметрия швота •— 1. У 17 больных поликистоз печени сочетался с кистами других |рганов: почек (16) и селезенки (1).

В клинических анализах лишь у 7 больных отмечено повышение ЮЭ, гипербилирубинемия до 160 ммоль/л была у 2 больных.

Наиболее информативным в установлении диагноза поликистоза [ечени оказались лапароскопия, ультразвуковая эхография и компьютерная •омография.

По результатам ультразвуковой эхографии правильный диагноз остановлен в 96,9% случаев, компьютерной томографии 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЛИТАРНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ И ПОЛИКИСТОЗОВ ПЕЧЕНИ

Оперативные вмешательства выполнены у 41(40,2%) из 102 больных с :олитарными непаразитарными кистами печени, в возрасте от 38 до 87 1ет. Мужчин — 6, женщин — 35. Показаниями к операции служили: сраженный болевой синдром — 34, инфицирование содержимого кисты т 2 больных, перфорация кисты — 1. 4 больных оперированы без слинического проявления заболевания, но диаметр кист превышал 7 см.

В виду небольших размеров кист (менее 5 см., 50 случаев) и отказа Зольных от операции 61 (59,8%) больной не оперирован, им проводилось диспансерное наблюдение или выполнено пункционное лечение.

Размеры обнаруженных кист варьировали от 4 до 21 см, в среднем ?,9 ±3.1 см.

Операционные доступы были различными. Выбор рационального операционного доступа играет большое значение при любом оперативном змешательстве, особенно при патологии печени.

Основными доступами были: подреберный, применяли при расположении кисты в 4-5-6 сегментах, при расположении кисты в левой доле использовали верхнесрединный доступ, в 7-8 сегментах — торакоабдо-уганальный. Все эти доступы применялись в различных вариантах (табл.3).

Таблица 3 Доступы, применяемые при операциях на печени по поводу непаразитарных кист печени в зависимости от локализации

ЛОКАЛИЗАЦИЯ КИСТ

ДОСТУП левая половина правая половина ВСЕГО

ттрчени печени

Верхнесрединный 22 1 23 (56,1%)

Разрез:

— по Кохеру — 2 2 (4,8%)

— по Федорову 1 7 8 (19,5%)

Торакоабдоминальный

— по Волкову-Рай-

фершайду 1 2 3 (7,3%)

— по Тон Тхат Тунгу — 5 5 (12,2%)

ИТОГО: 24 (58,5%) 17 (41,5%) 41 (100%)

Методом выбора при непаразитарных кистах печени являетсг органосохраняющая операция: вскрытие кисты с лазерной деэпителизациеС оболочки, остаточная полость замещалась прядью сальнка на ножке материалом «Аллоплант».

Основные хирургические вмешательства при солитарных непаразитарных кистах представлены в таблице 4. Вскрытие кисты с наружным дренированием ее полости выполнено у 2 больных с инфицированной кистой печени. Также в 1 случае выполнена резекция печени у больной с разрывом малипшзировашюй кисты.

Таблица 4 Виды основных операций при солитарных непаразитарных кистах печени.

Название операции Кол-во больных Умерло

1. Вскрытие, дренирование кист 2

2. Лазерная коагуляция оболочки кисты + оментопластика 4

3. Лазерная коагуляция оболочки кисты замещение остаточной полости «Аллоплантом» 34

4. Резекция печени 1 1

ИТОГО: 41 1

Из 41 больного у 34 (82,9%) больных с солитарными кистами применена методика замещения остаточной полости материалом «Аллоплант». Для хирургических вмешательств на печени использовали углекислотный высокоэнергетический лазер «Скальпель-1» с выходной мощностью 25 вт, 14

длиной волны 10,6 мкм. После коагуляции секретерующего эпителия оболочки кисты остаточную полость ликвидировали в 4 случаях прядью большого сальника на ножке. В этой связи необходимо отметить, что во время операции кист печени нередко обнаруживается патология большого сальника. Так, после лапаротомии у 3 больных выявлен спаечный процесс с вовлечением сальника (в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости не было), у 4 больных обнаружен рубцовоизмененный короткий сальник, использование которого для пластических целей не представляется возможным. Указанные недостатки ом^нтопластики побудили нас к выбору пластического материала, использование которого не зависело бы от операционных находок и локализации кист. Этим требованиям отвечает биологический материал «Аллоплант». Операции (34) выполнены по нашей методике (удостоверение на рацпредложение N 1455 от 20.04.92 г., выданное Башкирским мединститутом).

У 12 больных (29,2%) выполнены симультанные операции.

Таблица 5 Характер симультанных операций при солитарных

непаразитарных кистах печени.

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ количество операций

1. Холецистэктомия 7

2. Рассечение спаек 3

3. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 1

4. Стволовая ваготомия 1

ИТОГО: 12 (29,2%)

При локализации кист вблизи желчного пузыря, больших размерах кист так же если содержимым кисты является желчь, мы во время операции \ля исключения связи кисты с желчными протокоми и желчным пузырем выполняли интроперационную холангиографию и цистографию.

Такое исследование позволило выявить сообщение между кистой и желчными протоками у 1 больной.

В раннем послеоперационном периоде специфических осложнений 1е наблюдали, необходимости повторных вмешательств не было, ^специфические осложнения возникли у 8 больных (19,5%), среди этих осложнений наблюдалось: гипостатическая пневмония (5), плеврит (1), тромбофлебит глубоких вен голени (2).

Летальный исход после резекции печени наступил у больной 87 лет с терфорацией малигнизированной кисты. Такой исход был обусловлен юстгеморрагической анемией и печеночной недостаточностью, -¡еспецифичекие осложнения у больных (4 случая), были обусловлены шличием сопутствующих сердечно-легочных заболеваний у лиц пожилого ¡озраста. Все эти осложнения не были связаны с методикой операции, «кончились благополучно, купированы консервативно.

Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила от 10 до 28 дней, в среднем 13,9 дня. Средний койко-день после оментопластики составил 17 дней, при пластике «Аллоплантом» 13 дней.

Таким образом, предложенная методика лазерной коагуляции секретирующего эпителия оболочки кисты печени с замещением ее остаточной полости аллопластическим материалом является органосохраняющей операцией, с минимальной кровопотерей и травматичностью, без риска повреждения прилежащих к кисте внутрипеченочных протоков и сосудов, исключающей развитие послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости. Предложенный материал «Аллоплант» удобен для применения при любой локализации кисты печени, не обладает недостатками которые встречаются при пластике дефекта прядью сальника на ножке.

Под нашим наблюдением находилось 37 больных с поликистозом печени в возрасте от 35 лет до 71 года. Мужчин — 6, женщин — 31 (соотношение 1:5,1). Хирургическое лечение проведено 20 (54%) пациентам в возрасте от 25 до 70 лет. 17 (46%) больных поликистозом печени не оперированы из-за отказа их от операции (4), множественного поражения печени и почек (11), небольших размеров кист (2). Показаниями к операции считали болевой синдром у 14 больных, механическую желтуху — у 2, перфорация одной из кист — у 1 больного, наличие крупных кист диаметром 5 см и более — у 1 больного. Кроме того, у 2 больных поликистоз печени выявлен во время лапаротомии, выполненной по поводу желчно-каменной болезни.

Чаще всего выполнялось лазерная фенестрация кист сфокусированным лучом С02 лазера, с деэпителизацией их оболочек и аллопластикой крупных остаточных полостей по нашей методике (табл.6).

Таблица 6 Характер оперативных вмешательств у больных поликистозом печени.

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО

1. Фенестрация кист печени 3

2. Лазерная фенестрация кист 4

3. То же + пластика остаточных полостей

«Аллоплантом» 13

ИТОГО: 20

Во время операции визуально, пальпаторно и путем пункции находили все кисты. У 3 больных была выполнена типичная фенестрация кист, с дренированием поддиафрагмалыюй и подпеченочной пространств. У 2 из них в послеоперационном периоде наблюдалось длительное поступление жидкости по дренажам, что свидетельствовало о функционировании эпителия оболочки кист. Это обстоятельство побудило нас в дальнейшем отказаться от подобной методики. В 17 (85%) случаях нами выполнена 16

.азерная фснсстрация кист сфокусированным лучом С02 лазера, с ^еэпителизацией оболочек кист умеренно расфокусированным лазерным .учом. Особо необходимым условием операции является тщательная )бработка всей внутренней поверхности оболочек кист. Последовательно »врабатываются все кисты. Кисты, расположенные в глубине органа, тходили путем пункции или интраоперациошюй ультразвуковой »хографии, вскрывали их через полость вскрытой поверхностной кисты. Этот способ применен в 5 случаях. В 12 случаях остаточные полости на 1есте больших кист или объединенные дефекты на месте нескольких ;ист, замещались аллогенными материалами «Аллоплант». Операция оканчивалась дренированием подпеченочной и поддтафрагмальной )бластей.

Ранний послеоперационный период протекал гладко у 14 больных.

В ближайшем послеоперационном периоде развились осложнения у > больных: гипостатическая пневмония — в 2, длительно функционирующий :вищ — в 2, поддиафрагмалышй абсцесс — в 1, внутрибрюшное фовотечение — в 1 случае.

По поводу ранних послеоперационных осложнений релапаротомия зыполнена двоим больным. В одном случае выполнено вскрытие, санация 1 дренирование поддиафрагмального абсцесса, с последующим зыздоровлением больного. В другом случае наблюдалось внутрибрюшное фовотечение из полости вскрытой кисты после оментопластики.

При релапаротомии выполнено тампонада остаточной полости материалом «Аллоплант». Достигнут хороший гемостаз, послеоперационный 1ериод протекал гладко.

Среднее пребывание больных в стационаре составило 16,4 койко-дня. детальных исходов не было.

Таким образом, при поликистозе печени лучшие результаты дает операция лазерная фенестрация с коагуляцией эпителия оболочек кист и лластика больших остаточных полостей. Операцией достигается декомпрессия функционирующих участков печеночной паренхимы.

Из всех 61 оперированных нами больных с непаразитарными :олитарными кистами и поликистозами печени специфические осложнения развились у 4 (6,5 %).

Пункционное лечение проводилось 28 больным от 43 до 75 лет. Показанием к пункционному лечению кист служили: болевой синдром у 22 больных, нагноившаяся киста в 1 случае, прогрессирование заболевания " увеличением кист в размерах у 1 больной с поликистозом печени, находящейся под нашим наблюдением в течение 3,5 лет после операции. 1 больной с поликистозом печени пункция проведена с целью декомпрессии печеночной паренхимы до операции. 3 больным пункция проводилась без клинических проявлений заболевания, диаметр кист не превышал 5 см. Больным при локализации кист в соседстве с важными анатомическими структурами (желчный пузырь, петли кишечника и др.) в связи с возможностью повреждения или возникновения кровотечения

17

пункция проводилась под контролем лапароскопии. Ряд больных из этс группы имели противопоказания к выполнению оперативных вмешательа из-за пожилого возраста,тяжелой сопутствующей патологии (поликистс печени и почек, ХИБС и др.), поливалентной аллергии, в том числе препаратам для наркоза. Некоторые больные отказывались с операционного лечения.

У больных имеющих противопоказания к хирургическом вмешательству, единственно возможным и малоинвазивным методо лечения непаразитарных кист является чрескожная пункция кис аспирация ее содержимого с проведением склерозирующей терапш Однако в лечении кистозных заболеваний печени этим методом возможн: рецидивы, осложнения после пункции: кровотечения, подтекание желч! отсутствие облитерации.

Нами разработан собственный вариант пункционного лечени непаразитарных кист (положительное решение на заявку 94-011821 о 5.04.94г.) под контролем ультразвуковой эхографии в условиях опер;: ционной (табл. 7).

Размеры пунктированных кист составили от 4 до 14,7 см, в средне] 6,1 ±2,1 см, количество аспирированного содержимого колебалось от 2 до 460 мл.

Таблица 7 Распределение больных по нозологическим единицам.

Пункционный метод лечения.

Диагноз заболевания кол-во кол-во способы пункции

больных пункти- под конт- под конт-

рованных ролем ролем

кист ультразв. эхографии лапароскопии

Солитарная непарази-

тарная киста печени 17 17 14 3

— в том числе нагноив-

шаяся киста печени 1 1 1 —

Поликйстоз печени 11 33 11 —

ИТОГО: 28 50 25 3

Осложнений после чрескожных лечебных пункций непаразитарны: кист печени под контролем ультразвуковой эхографии не наблюдали При контрольной ультразвуковой эхографии печени в 1 случае наступи; рецидив через 6 месяцев. При повторной пункции достигну-положительный результат.

Клинические наблюдения за больными лабораторные и иммуноло гические исследования после операции свидетельствовали об иммунологи ческой толерантности организма на «Аллоплант».

В раннем послеоперационном периоде выявлено снижение иммуноглобулинов М и И. Наблюдаемые снижения иммуноглобулина 18

бусловлено, по-видимому, двумя факторами. Во-первых, перера-пределением крови и гемоделюцией, характерным для любого раннего ослеоперационного периода. Во-вторых, посттравматической ммунодепрессией, которая так же сопровождается снижением содержания ммуноглобулинов.

Содержание антител к аллотрансплантату определяли через 2, 4, 8 едель после аллопластики дефектов печени. Исходный уровень антител 1 = 10) составил 1:2 у 5, 1:4 у 3, 1:8 у 2 больных. В сроки через две недели :1 = 7) титр антител составил 1:2 у 2, 1:4 у 3, 1:8 у 2 больных. В сроки 4 едели (п = 8) титр антител к аллотрансплантату составил 1:2 у 4, 1:4 у 2, :8 у 2 больных. В сроки 8 недель после операции (п=12) антитела к ллотрансплантату выявлялись при титре 1:2 у 2, 1:4 у 4, 1:8 у 6 больных.

Содержание титра антител к аллотрансплантату в разные сроки после ллопластики дефектов печени существенно не отличалось от исходных юказателей.

Таким образом, вторичный иммунодефицит в ранние сроки после операции с нормализацией уровня иммуноглобулинов через 2-3 недели юсле операции характерен для обычного послеоперационного течения, "итри антител к аллотрансплантату, не выходящие за пределы данных, :видетельствуют о низкой антигенной активности аллотрансплантатов.

Отдаленные результаты лечения солитарных непаразитарных кист гечени поликистоза печени оперированных с применением [ллотрансплантатов и высокоэнергетический лазеров изучены у 54 (78,2%) ¡ольных в сроки от 6 месяцев до 4 лет. 44 (81,4%) из этой группы больных )бследованы амбулаторно в поликлинических условиях, 10 (18,5%) больных >бследованы стационарно.

Результаты лечения больных оценивали по данным общеклинического «следования, биохимических и клинических анализов, ультразвуковой )хографии, компьютерной томографии (табл.8).

Таблица 8 Отдаленные результаты лечения кист печени в зависимости от видов вмешательств.

число отдаленный результат

Вид вмешательства больных хорошии неудовлетворительный

1. Лазерная фенестрация солитарных кист с аллопластикой остаточных полостей 23 23

2. Лазерная фенестрация кист при поликистозе с аллопластикой остаточных полостей 11 9 2

3. Пункционное лечение кист 20 19 1

ИТОГО: 54 51 3

По данным результатов обследования больных выделили две групп] с хорошими и неудовлетворительными исходами лечения солитарнь непаразитарных кист и поликистозов печени.

Хорошим результатом считали, если пациенты не предъявляли жале связанных с проведенным вмешательством. а данные обследована указывали на положительную функциональную и структурную динамик К неудовлетворительным мы относили случаи развития осложнени развившихся в отдаленные сроки потребовавших повторных вмешательст и случаи рецидивов кист.

Анализ отдаленных результатов лечения кист печени показывает, чт лазерная деэпителизация кист с пластикой остаточных полосте аллогенными материалами дает хорошие результаты. У 51 (94,4%) больног отмечены хорошие результаты. Эти больные не предъявляли жалоб, был трудоспособны.

При биохимическом исследовании сыворотки крови изменени печеночных проб и ферментов не отмечено.

Ультразвуковая эхография и компьютерная томография, выполнении в разные сроки после операции, свидетельствует о постепенной резорбци аллогенного материала и замещении его тканью, идентичной по структур с печеночной паренхимой. Спустя 12-15 месяцев зону аллопластики н удается отличить от печеночной паренхимы.

Пункционный метод лечения непаразитарных солитарных кист поликистоза печени с введением в остаточные полости аллогенног материала гелеобразной консистенции позволило добиться облитераци: 27 (96,5%) случаях.

При динамической ультразвуковой эхографии в разные сроки поел пункционного лечения непаразитарных кист печени отмечено, что в первы 3-5 месяцев участок введения аллопланта гелеобразной консистенци! обнаруживается в виде образования повышенной эхогенности овально] формы, и к 6-12 месяцам (в зависимости от размеров пунктированнет полости) аллотрансплантат полностью рассасывается, обнаружить его npi ультразвуковой эхографии не удается.

При поликистозе неудовлетворительный результат наблюдали в 2 и 11 случаев. В 1 случае через один год после лазерной фенестрации кис больная поступила с клиникой механической желтухи, обусловленно! структурой дистального отдела холедоха и индуративным панкреатитом Больная оперирована, наложен билиодигестивный анастомоз. В данно> случае прямая связь между развитием механической желтухи \ проведенным оперативным вмешательством отсутствует, однако на nepBoi операции панкреатита не было.

В другом случае при ультразвуковой эхографии в динамике отмече! рост оставшихся после операции мелких невскрытых кист, с болеъыъ синдромом.

В остальных наблюдениях случаев рецидива кист, необходимости i повторных вмешательствах не было.

20

Хорошие результаты хирургического и пункционного лечения габлюдались у 51 (94,4%) пациента и неудовлетворительные — у 3 (5,6%).

Таким образом, непосредственные и отдаленные исходы сирургического и пункционного лечения больных с солитарными 1епаразитарными кистами и поликистозом печени вполне Злагоприятные.что определяется выбором оптимальных методов ¡мешательств.

Показанием к хирургическим вмешательствам явились кисты, диаметром 5 см и более, осложненные кисты. При поликистозе печени ьазерная фенестрация кист, замещение остаточной полости аллоплантом газволило увеличить радикальность вмешательств.

Все эти данные свидетельствуют в пользу применения разработанных тми методов.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте доказано возможность эффективного и юлноценного замещения объемных дефектов печени с применением 5иоматериала серии «Аллоплант».

2. При замещении экспериментальных дефектов печени материалом ¡Аллоплант» морфологические исследования в разные сроки :видетельствуют о хороших пластических возможностях «Аллопланта». В роки от 9 до 12 месяцев происходит постепенная резорбция «Аллопланта» : последующим замещением в объемной части печеночной и в каркасной [асти — соединительной тканями.

3. При непаразитарных солитарных кистах и поликистозе печени юказаны органосохраняющие операции. Методом выбора является фенестрация кист с лазерной деэпителизацией их оболочек или 1ункционный метод лечения в сочетании со склерозирующей терапией и гластикой остаточных полостей печени аллогенным материалом серии : Аллоплант».

4. Анализ непосредственных исходов лечения непаразитарных юлитарных кист и поликистозов печени с применением разработанных 1ами методов свидетельствуют о хороших пластических свойствах рансплантата, об иммунологической толерантности организма на рансплантат. В отдаленные сроки в динамике происходит резорбция рансплантата с постепенным замещением его функционально активным ¡егенератом, не отличающемся от окружающей паренхимы печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку результаты проведенных нами исследований подтверждают эффективность применения аллотрансплантата в лечении непаразитарных ;ист печени, следует признать возможным рекомендовать их для (спользования в практической хирургии.

1. Метод лечения солитарной непаразитарной кисты печени.

Под интубационным наркозом выполняют лапаротомию одним из [ринятых доступов в зависимости от локализации кисты. При ревизии

21

уточняют локализацию, размеры кисты и характер ее содержимого. Толст иглой пунктируют полость кисты в точке, наиболее близко расположенн! к поверхности печени. С помощью шприца аспирируют содержимое кист оценивают его характер, посылают на бактериологическое и цитологическ исследования. По ходу иглы сфокусированным лучом углекислотпого лазе «скальпель-!» ьскрывакм полость кисты, элоктроотсосом овакунру; остатки содержимого. Внутреннюю эндотелиальную оболочку кис выпаривают умеренно расфокусированным лучом углекислотпого лазе| При отсутствии хирургического лазера он может быть замен электрокоагулятором. Остаточную полость печени рыхло заполни] материалом «Аллоплант» с оставлением дренажной трубки. Рану пече над полостью ушивают, дренажную трубку выводят наружу чер отдельный прокол. После прекращения экссудации трубку удаляют.

2. Метод лечения поликистоза печени.

Под интубационным наркозом выполняют лапаротомию, оценива количество и локализацию кист. Сфокусированным лучом хирургическс лазера поэтапно выполняют фенестрацию кист, затем умерен расфокусированным лучом лазера выпаривают внутреннюю оболочку ки Остаточные полости больших кист рыхло заполняют аллогенш трансплантатом, также как при лечении солитарных кист. Мелкие поверхностные остаточные полости оставляют открытыми. Дрениру: трубками и резиновыми полосками подпеченочное, правое и леи поддиафрагмальное пространство.

3. Пункционное лечение непаразитарных кист.

В асептических условиях после анестезии брюшной стенки п контролем УЗИ иглой с внутренним диаметром 1,2 мм выполняют пункщ полости кисты, с помощью шприца эвакуируют ее содержимое. Пос полного удаления содержимого в полость кисты вводят раствор склероза1 (96% этиловый спирт) в объеме 1/4 эвакуированной жидкости. Пос экспозиции в течении 5-8 мин. раствор склерозанта удаляют, полос промывают физиологическим раствором. Не удаляя иглу, в остаточн полость вводят пастообразный препарат серии «Аллоплант» в объеме 1 содержимого кисты. Иглу удаляют.

4. Показанием к хирургическому лечению солитарных непаразитарн кист печени являются: кисты диаметром более 5 см; осложненные кис (нагноение, кровотечение, перфорация и др.); сочетание кист с друг хирургической патологией брюшной полости; увеличение кист н динамическом наблюдении и присоединение осложнений. Хирургичесь лечение при поликисгозе печени показано: при кистах диаметром 5 « более; при осложнениях поликистоза печени (кровотечение, нагноен озлокачествление, механическая желтуха и др.); компрессии киста внепеченочных желчных путей и сосудистых образований.

5. У больных с непаразитарными солитарными кистами и поликистоз печени размерами менее 5 см и при кистах размерами 5 см и более и тяжелой сопутствующей патологии и повышенным операционным риск

22

обходимо применять пункционные методы лечения с целью декомпрессии «раненной печеночной паренхимы с соблюдением техники и всех этапов тодик их применения.

G. При локализации кист в соседстве с важными анатомическими эуктурами (желчный пузырь, петли кишечника и др.) пункция кист под нтролем эхографии опасна в связи с возможностью их повреждения и возникновения кровотечения. В таких случаях пункцию необходимо полнять под контролем лапароскопии. При лапароскопии определяется кализация и размеры кист, оценивается возможность ее пункции без вреждения соседних органов. Под контролем зрения выполняется икция полости кисты, аспирация содержимого и обработка полости \ерозирующим раствором. После удаления склерозирующего раствора полость кисты вводится аллогенный материал серии «Аллоплант» ,сообразной консистенции в объеме 1/2 содержимого кисты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование трансплантата для замещения объемных дефектов хирургии печени//Методические рекомендации. — Уфа; 1994. — 8 с. апт. Сафин И.А., Нартайлаков М.А., Мустафин А.Х., Павлов В.Н.)

2. Хирургическое лечение кист печени//Методические рекомендации. Уфа, 1994 — 10 с. (соавт. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Мустафин

3. Способ пункционного лечения непаразитарных кист печени//Матер. конф. хирургов-гепатологов. — Санкт-Петербург, 1995. — с. 256 -257

авт. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Сафиуллина З.Х., Павлов В.Н.)

4. Методы временной и окончательной остановки паренхиматозных >вотечений //Здравоохранение Башкортостана. — 1994. — N 3. — с. 58 (соавт. Сафин И.А., Мустафин А.Х., Нартайлаков М.А., Павлов В.Н.)

5. Перспективы применения пластических методов в хирургическом ении повреждений печени//Юбилейный сборник научных трудов >ургов РБ. — Уфа, 1995. — с. 157 (соавт. Мустафин А.Х., Сафин И.А., мов В. Н.)

6. Лечение доброкачественных очаговых заболеваний печени// -уальные вопросы онкологии. Матер, науч. практ. конф. — Уфа, 1995.

171-172 (соавт. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Сафиуллина З.Х.)

7. Экспериментальное обоснование и клиническое применение ерной фотокоагуляции раневой поверхности печени//Применение зров в науке и технике. Матер, межресп. заочного научно-технич. инара. — Иркутск, 1995. — с. 58-60 (соавт. Нартайлаков М.А., ■матзянов С.С., Каюмов Ф.А., Мурзабаев Х.Х.)

8. Лечение доброкачественных очаговых заболеваний печени// авоохранение Башкортостана. — 1995. — N 6. — с. 71 (соавт. >тайлаков М.А., Сафин И.А., Сафиуллина З.Х.)

9. Нерешенные аспекты диагностики и лечения кист печени//Научные труды респ. конф. — Смоленск-Москва, 1993. — с. 375-376 (соавт. Сафиг H.A., Нартайлаков М.А., Мулдашев Э.Р., Мингазов P.C., Сафиуллина З.Х. Нугаев Р.Г.)

10. Пункционное лечение кист печени под контролем лапароскопии/ /Мат. Междун. симпозиума: Тез. докл. Городской центр хирург.гепатологии Всерос. центр пластич. хирургии глаза. — Уфа, 1994 — с. 55-57 (соавт. Сафин И.А., Нартайлаков М.А., Муслимов С.А., Мингазов P.C.)

11. Механическая желтуха при кистозных поражениях печени// Механическая желтуха; Тез. всероссийской конф. хирургов — М., 1993 — с. 59-60 (соавт. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Павлов В.Н., Мингазог P.C., Мустафин А.Х.)

12. Новые возможности применения лазеров в хирургии печени// Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии Материалы III межд. конф. — М., Видное, 1994, — с. 99-100 (соавт Нартайлаков М. А., Сафин И.А., Соколов В.П., Павлов В.Н.)

13. Диагностика и лечение солитарных кист печени//Здравоохранени< Башкортостана. — 1993. — N 3,4. — с. 18-20 (соавт. Сафин H.A. Нартайлаков М.А., Шакиров Ф.З., Сафиуллина З.Х., Мингазов P.C., Батище! О. Ю.)

14. Новые направления в хирургическом лечении очаговых i диффузных заболеваний печени//Проблемы клинческой медицины. — Уфа, 1996.— с. 91-96 (соавт. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Мингазо] P.C., Сафиуллина З.Х.)

15. Ультразвуковая томография в лечении непаразитарных кист ] поликистозов почек и печени//Всероссийский симпозиум «Новы< технологии в хирургии»: Тез. докл. — Уфа, 1996. — с. 108 (соавт Сафиуллина З.Х., Муфазалов Ф.Ф., Шакиров Ф.З., Сафин И.А.)

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ хирургического лечения очаговых заболеваний печени/ Удост. N 1455 от 20.11.92 г., выданное Башмединститутом.

2. Способ гемостаза паренхиматозных органов//Удост. N 1487 о 27.04.1993 г., выданное Башмединститутом.

3. Способ остановки паренхиматозного кровотечения//Удост. N 154 от 09.09. 1994 г., выданное Башмединститутом.

Отпечатано в Уфимской городской типографии N 1 Министерства печати и массовой информации РБ Заказ N 1987, Тир. 100.