Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Неотложные трансуретральные оперативные вмешательства у больных с экстренной патологией нижних мочевыводящих путей



Куликов Игорь Александрович

НЕОТЛОЖНЫЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004614734

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росз-драва

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович; доктор медицинских наук,

профессор Мирошников Валентин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полянцев Александр Александрович; доктор медицинских наук, ' %

профессор Сергнеико Николай Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава

Защита состоится «9»декабря 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.03 доктор медицинских наук, профессор

Л. Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время малоинвазивные оперативные вмешательства широко внедряются в клиническую практику, так как обладают целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими доступами, при которых неизбежна выраженная травматизация здоровых тканей при подходе к патологическому очагу. Кроме того, малоинвазивные технологии позволяют сократить длительность оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации [Сергиенко Н.Ф. с соавт., 2000; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. 2002; Теодорович О.В., 2002; Сергиенко Н.Ф. с соавт., 2006].

Несколько последних десятилетий в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы к диагностике и лечению большинства заболеваний органов и систем человека. Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из тех ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых болезней, а «революционный» переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической стратегии в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний.

Одним m основных направлений, утвердившихся в клинической практике урологов, является трансуретральная электрохирургия нижних мочевыводящих путей (НМВП); мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. Сегодня трансурп-ральные вмешательства (ТУВ), по данным ведущих отечественных и зарубежных авторов являются «золотым стандартом» в лечении доброкачественной гиперплазии, склероза предстательной железы (в ряде случаев - злокачественных опухолей ее); доброкачественных опухолей и поверхностного рака мочевого пузыря. Внутренняя оптическая уретротомия - это метод выбора при непротяженных стриктурах простатического и мембраноз-ного отделов уретры, а контактная трансуретральная цистолитотрипсия используется более чем в 85% случаев цистолитиаза [Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Левковский Н.С., 2002; Лопаткин А.Н., Мартов А.Г., 2008].

У больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими интеркуррентнымн заболеваниями, выполнение традиционного оперативного вмешательства, направленного на создание адекватного оттока мочи, часто оказывается делом трудновыполнимым ¡¡ли невозможным. Малоинвазивные операции, обладая минимальной травматичностыо, избавляют эту категорию больных от вынужденных паллиативных вмешательств, приводящих, как правило, к социальной дизадаптации пациентов, а также способствуют прогрес-сированию воспалитсльно-регенционных заболеваний мочевых путей [Мартов А.Г., Ло-

паткин H.A., 1997; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2008; Степанов В.Н. 1997, 2006; Яненко Э.К., Теодорович О.В., Гаджиев А.Н., 2002; Beck А., 1990].

Актуальность широкого внедрения в клиническую практику щадящих и, - одновременно, - высокоэффективных методов оперативного лечения, в частности у больных с неотложной урологической патологией, становится все более очевидной при возрастающей продолжительности жизни людей и ростом требований населения к качеству оказания медицинской помощи. Национальная особешюсть Российской хирургии, и, в частности урологии - преобладание экстренных больных и операций над плановыми. Однако мало-инвазивные технологии предназначены в основном для плановых вмешательств. Поэтому изучение их возможностей у больных с экстренной патологией, в условиях неотложной урологической практики - еще одно подтверждение актуальности этого вопроса.

Цель исследования: Улучшение результатов трансуретральных оперативных вмешательств у больных с неотложной патологией нижних мочевыводящих путей: при мочепузырных кровотечениях и при синдроме острой инфравезикальной обструкции.

Задачи исследования:

1. Изучить характеристику группы больных с неотложной урологической патологией нижних мочевых путей, у которых были выполнены трансуретральные вмешательства.

2. Изучить особенности диагностики экстренной патологии нижних мочевыводящих путей перед выполнением ТУВ.

3. Изучить особенности трансуретральных операций при мочепузырных кровотечениях и синдроме острой инфравезикальной обструкции (в зависимости от характера патологии, сроков выполнения, технологических факторов).

4. Изучить непосредственные результаты неотложных трансуретральных вмешательств при мочепузырных кровотечениях и синдроме острой инфравезикальной обструкции.

5. Уточнить показания к выполнению неотложных трансуретральных вмешательств.

6. Разработать классификацию трансуретральных видеоэндоскопических оперативных вмешательств в неотложной урологической практике у больных с ургетной патологией нижних мочевыводящих путей.

Научная новизна исследования:

Впервые рассмотрена возможность широкого применения трансуретральных эндо-видеохирургических вмешательств в неотложной урологической практике при пато-

логии НМВП, в том числе - в условиях мочевой инфекции, разработана рабочая классификация неотложных ТУВ, уточнены показания к ним.

Практическая ценность работы:

Доказана эффективность ТУВ в неотложной хирургической практике - у пациентов с кровотечениями из нижних мочевыводящих путей и у больных с синдромом острой обструкции НМВП.

Предложены практические рекомендации по выполнению ТУВ и ведению до- и послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о возможности более широкого применения ТУВ в ургентной урологии, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения острой патологии НМВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Изучение особенностей трансуретральных оперативных вмешательств у больных с острой урологической патологией свидетельствует о целесообразности их разделения на три группы - экстренные, срочные и отсроченные. Разделение основано на сроках выполнения ТУВ и показаниях к их выполнению, что, в свою очередь, связано с характером и течением острой урологической патологии и тяжестью состояния больных. Результатом такого разделения стала предложенная нами рабочая классификация, облегчающая тактические решения и способствующая дальнейшей унификации ТУВ.

2.ТУВ в неотложной урологической патологии у больных с МПК и острой ИВО возможны и оправданы. По своей эффективности они не уступают аналогичным по своему объему вмешательствам у плановых больных: устраняя угрозу для жизни больного, они не сопровождаются опасными осложнениями и не приводят к увеличению послеоперационной летальности.

З.Залогом благоприятных результатов ТУВ в неотложной урологической практике являются опыт хирурга и дифференцированный подход к определению показаний к их выполнению.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Разработаны рекомендации по оперативному трансуретральному лечению больных с острой патологией НМВП. Основные результаты работы внедрены в практику урологических отделешш МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №15 г. Волгограда», ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Астраханского областного научно-практического общества урологов (март 2007 г., январь 2009 г., февраль 2010 г.), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (апрель 2006г.), на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные технологии его коррекции» (ноябрь, 2007 г.), на областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и практических врачей Астраханской области (ноябрь 2010 г.).

Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей хирургии с курсом урологии, урологии и нефрологии ФУВ ВолГМУ, хирургических болезней с нейрохирургией ФУВ ВолГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых одна - в центральном рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников: 108 отечественных и 79 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками и 9 выписками из историй болезни.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Быков А.В.) Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН Петров В.И.), на базе МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи Х»15» г. Волгограда (главный врач - к.м.н. Кузнецов В.И.). Связь с планом научных исследований:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Волгоградского государственного медицинского университета в рамках межкафедральной темы на 2010 год «Малоинвазивные современные технологии в лечении и профилактике осложнений хирургических заболеваний и травм» (№ Госрегистрации -01200805755).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 302 больными с патологией нижних мочевыводящих путей, лечение которых проводилось в урологическом отделении хирургической клиники факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета. Исследование не бьио рандомизированным и включало исторический контроль.

Генеральную совокупность наших наблюдений составили 302 пациента, которым выполняли ТУВ, обоих полов в возрасте от 32 до 89 лет. Средний возраст больных был равен 66,3 ± 8,9 года. Наши наблюдения распределены на 2 группы. Первую группу составил 141 больной с острой урологической патологией. Внутри данной группы пациентов распределили по признаку характера неотложного состояния на две подгруппы: больные с мочепузырными кровотечениями - 61 наблюдение больные с острой инфравезикалыюй обструкцией - 80 наблюдений. Группа больных с синдромом острой инфравезикальной обструкции рассмотрена в аспекте с группой сравнения - плановых ТУВ при синдроме хронической ИБО (141 наблюдение). Пациенты, оперированные по поводу мочепузырно-го кровотечения, не имели группы аналогичного сопоставления по понятным причинам. Под неотложными ТУВ мы подразумеваем операции, которые не могут быть отложены на длительное время и должны быть выполнены без выписки больного из стационара.

Несмотря на большой опыт эндовидеоскопических операций в отечественной медицине (с 1982), мы не встретили в доступной литературе систематизации и классификации видеоэндоскопических трансвезикальных вмешательств при неотложкой урологической патологии. Создание такой классификации, по нашему мнению, позволяет унифицировать ТУВ в условиях ургентной патологии НМВП.

Сравнительный анализ особенностей ТУВ показал, что сроки их выполнения и показания к ним, определяемые течением заболевания и тяжестью состояния больного были различными. Таким образом, мы разделили все ТУВ на три вида:

1. экстренные (до 24 часов от момента поступления больного в стационар);

2. срочные (24 - 72 часа от момента поступления);

3. отсроченные (через 1 - 2 недели от момента поступления больного в урологическое отделение).

Основными видами вмешательств при неотложных состояниях НМВП были трансуретральная резекция аденомы предстательной железы, опухолей мочевого пузыря, эвакуация сгустков крови из полости мочевого пузыря у больных с мочепузырными кровоте-

чениями с определением источника и гемостазом путем коагуляции и вапоризации (табл.1).

Таблица 1

Характеристика ТУВ

Характер операции Плановые Неотложные Всего

ТУРДГПЖ 120 69 189

ТУР опухоли м.п. 8 37 45

ТУ деблокада м.н.+коагуляция — 17 17

ТУР шейки м.п. 2 7 9

ТУР злокачественной опухоли предстательной железы 5 — 5

ТУ цистолитотрипсия 5 1 6

Внутренняя оптическая уретротомия 21 10 3L

Beer о... 161 141 302

Более 90% больных в исследуемых группах имели ту или иную сопутствующую па-толоптю, наличие которой оказывало существенное влияние на выбор хирургической тактики (табл. 2). Многие пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний.

Таблица 2.

Характер сопутствующей патологии среди больных, подвергшихся ТУВ

Характер ведущей сопутствующей патологии Группы больных Всего (п=302)

Неотложные ТУВ (п=141) Плановые ТУВ (п=161)

Хронические сердечно-сосудистые заболевания 83 (58,8%) 103 (63,9%) 186 (61,5%)

Хронические болезни органов дыхания 14 (9,9%) 15 (9,3%) 29 (9,6%)

Хронические болезни органов пищеварения 4(2,8%) 2(1,24%) 6(2%)

Эндокринная патология 8(5,«%) 7 (4,3%) 15 (5%)

Метаболические нарушения 8 (5,6%) 7 (4,3%) 15 (5%)

Сосудистая патология головного мозга 3 (2,1%) 9 (5,6%) 11 (3,6%)

Прочие 13 (9,2%) 6(3,7%) 19 (6,3%)

Количество «соматически отягощенных» больных в группе 133 (94,3%) 149 (92,5%) 282 (93,3%)

Как следует из таблицы 2, наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, различные нарушения ритма сердца и др.) и хронические заболевания легких (хронический бронхит, пневмоск-

лероз, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь), которые отмечались практически у всех больных старше 60 лет. Следует подчеркнуть, что более 50% больных при оказании им неотложной помощи и выборе хирургической тактики нуждались в срочной коррекции сопутствующей патологии вследствие ее тяжести и декомпенсации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Мочепузырное кровотечение манифестировало при таких заболеваниях, как: опухоль мочевого пузыря (52 случая), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (7 случаев), злокачественные опухоли предстательной железы (2 случая).

В группе преобладали мужчины (51 больной). Средний возраст составил 61+10 лет, большинство пациентов - 32 человека (52,4%), повергшихся ТУВ, были в возрастном диапазоне 61-74 года.

Практически все больные имели сопутствующую патологию, в 59% представленную заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наибольшее число больных с сопутствующей патологией оказалось в группе отсроченных ТУВ (60,6%).

В рамках постоянного бактериологического мониторинга в урологическом отделении всем больным выполнялось бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с целью назначения антибиотикотерапии а пе-риоперационном периоде.

При кровотечениях выполнено 61 ТУВ, причем более половины всех ТУВ по поводу мочепузырных кровотечений выполнены в объеме удаления опухолей мочевого пузыря (табл.3).

Таблица 3

Характер ТУВ ври мочепузырных кровотечениях.

ОПЕРАЦИЯ экстренные срочные отсроченные Beer о...

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ТУ «деблокада» мочевого пузыря 4 6,5 5 8,2 8 13,1 17 27,8

ТУРДГПЖ 0 0 2 3,2 2 3,2 4 6,5

ТУР опухоли мочевого пузыря 1 1,6 7 11,4 29 47,5 37 60,6

ТУР шейки мочевого пузыря 0 0 1 1,6 2 3,2 3 4,9

Всего... 5 8,2 15 24,5 41 67,2 61 100

Экстренные операции производились в течение 24 часов с момента поступления по жизненным показаниям, когда процесс с самого начала имел угрожающую симптоматику. Таких операций выполнено 5.

Срочные операции проводились 15 больным в связи с нестабильностью консервативного гемостаза при кровоточащих опухолях мочевого пузыря и предстательной железы, после дообследования и медикаментозной подготовки.

Наибольшее количество наблюдений составили опкроченные вмешательства: (67,2%). Они проведены в тех случаях, когда комплексное консервативное лечение оказывалось малоэффективным. В этих случаях выписать больного не представлялось возможным из-за нестабильности консервативного гемостаза. Проводилась терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию жизненно важных функций, а затем, не выписывая больного, проводилась операция.

Послеоперационные осложнения возникли в группе у 14 больных (22,9%). Их характер и частота представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характер и частота послеоперационных осложнений в группе больных с мочепузыр-ным кровотечепием, подвергшихся неотложным трансуретральиым вмешательствам (в % от общего числа больных в подгруппе (п))

Характер послеоперационного осложнения Срочность первого трансуретралыюго вмешательства

экстренные (п=5) срочные (п=15) отсроченные (п=41) Всего (п=61)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Кровотечение 1 20 3 20 7 17 11 18

Острый эпидидимит 0 — 1 6,6 0 — 1 1,63

Острая задержка мочи 0 — 1 6,6 1 2,4 1 1,63

Всего 1 20 5 33,3 8 19,5 14 22,9

Наибольшая частота осложнений (33,3%) в груше зафиксировано после срочных операций. Наименьшая - после отсроченных ТУВ(19,5%). В таблице 5 сопоставлена длительность послеоперационного пребывания больных в зависимости от наличия осложнений

Таблица 5

Продолжительность послеоперационного периода у больных с мочепузырными кровотечениями*

Течение послеоперационного , периода Виды ТУВ Койко-дни

Экстренные (М±т) Срочные (М±га) Отсроченные (М±т)

Осложненное 25±0~ 20,2±1,0 17,7+9,5

Неосложненное 14,5±5,0 12,1±5,0 14,5+6,0

*р<0,05

Статистически малодостоверно из-за малой выборки наблюдений

Таким образом, послеоперационные осложнения приводили к достоверному увеличению продолжительности послеоперационного периода (примерно на 14 дней), однако на общие сроки госпитатизации это существенного влияния не оказывало. Повторные ТУВ потребовались всего у 10 больных.

Летальных исходов не было.

При синдроме ннфравезикальной обструкции выполнено 241 ТУВ: при синдроме острой ИВО (основная группа) - у 80 больных, при хронической ИВО (группа сравнения) - у 161 больного.

ТУВ в неотложном порядке подвергались лица от 45 до 89 лет, средний возраст составил 65±2,2 лет. Распределение больных в основной группе по возрасту представлено на рисунке 1:

69

Рис.1. Распределение больных по возрасту в основной группе (п=80)

Как видно из рисунка 2, ТУВ в неотложном порядке подвергались в основном (в 86% случаев) пациенты пожилого возраста (61-74 года).

В группе сравнения средний возраст пациентов 66,7±8,7 лет (р<0,05). По возрасту пациенты в контрольной группе распределились практически так же, как в основной: 76% больных были в возрасте 61 - 75 и более лет. Характер сопутствующей патологии.

В подавляющем числе наблюдений оперированные больные имели сопутствующую патологию как в основной (24 пациента (88,9%)), так и в контрольной (197 больных (92%))группах. Большинство сопутствующих заболеваний в обеих группах группах представлено патологией сердечно-сосудистой системы (59 и 64% соответственно). Экстренные ТУВ - при угрозе инфекционно-токсического шока выполнены у 6 больных.

Срочные ТУВ - проводили в связи с неэффективностью консервативной терапии, когда сохранялся стойкий болевой синдром, опасность развития инфекционных осложнений. Они выполнены у 30 больных.

Отсроченные ТУВ - выполнены у больных при консервативном купировании острых, после коррекции сопутствующей патологии и более детального обследования. В эту категорию входили больные с повторной острой задержкой мочи в короткие сроки, а также пациенты, у которых после удаления катетера акт мочеиспускания восстановился, но признаки ИВО у них сохранялись. Таких ТУВ выполнено 44. Характеристика ТУВ представлена в таблице 6.

Таблица 6

Характер и срочность ТУВ у больных с синдромом инфравезикальной обструкции

Характер ТУН^-^^ Вид ТУВ Число операций

Экстренная Срочная Отсроченная Плановая

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ТУРДГПЖ 5 2 20 8.2 40 16,5 120 49,7 185 76

Внутренняя оптическая уретротомия 0 - 8 3,3 2 0.8 21 8,7 31 13

ТУР шейки мочевого пу-змра 0 - 2 0,8 2 0,8 2 0,8 « 2,5

ТУ контактная цистоли-тотрипсия 1 0,4 0 - 0 - 5 2 6 2,5

ТУР опухоли мочевого пузыря 0 - 0 - 0 - 8 3,3 8 3,3

ТУР опухоли предстательной железы 0 - 0 - 0 - 5 2 5 2

В се г о ... 6 2,4 30 12, 5 44 18,2 161 66,8 241 100

Как следует из таблицы б, основным видом ТУВ была трансуретральная резекция аденомы предстательной железы (185 операций), выполненная преимущественно по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы - заболевания, в подавляющем большинстве случаев вызывающего ИВО.

Характер послеоперационных осложнений представлен в таблице 7.

Таблица 7

Характер послеоперационных осложнений после ТУВ в % от числа операций в подгруппе (п).

Характер осложнения У' Вид ^^ ТУВ Число больных Всего (п=241)

Экстренные (п=6) Срочные (п=30) Отсроченные (п=44) Плановые (п=161)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Кровотечение из ложа резекции 2 33,3 1 3,3 1 2,2 9 5,6 13 5,4

Острый эпидидимит — —' 2 6,6 1 2,2 7 4,3 10 4,1

Острая задержка мочи — — 1 3,3 — — 7 4,3 8 3,3

Острый пиелонефрит — — — — 4 9 1 0,6 S 2

Внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря, гид-роперитонеум 2 1,2 2 0,8

Всего 2 33,3 4 од 6 13,6 26 16,1 48 19,9

Не было

Как видно из таблицы 7, частота осложнений в основной группе составила 15% (12 случаев). Все осложнения неотложных ТУВ купированы консервативно.

В группе сравнения число осложнений составило 16,1% (26 случаев). То есть существенной разницы в частоте осложнений между неотложными и плановыми ТУВ не выявлено.

Таблица 8

Сроки пребывания в стационаре больных в основной и контрольной группах в до- и послеоперационном периодах. '

Срочность ТУВ Пребывание больного в стационаре, койко-день Р

До операции М±т После операции М±т

Экстренные — 21±3,1

Срочные 2,2+0,6 13,7±6,0 р<0,05

Отсроченные 9,5+4,25 15,5±6,4 р<0,05

Плановые 8,5±4,9 10,0±6,0 р<0,05

Статистически недостоверно из-за малой выборки наблюдений

Сравнительная оценка сроков послеоперационного периода показала, что наиболее длительной реабилитации требуют больные после экстренных и отсроченных вмешательств.

По-видимому, при сокращении срока предоперационной подготовки до минимального снижается качество и объем операции, в связи с чем и увеличивается продолжительность послеоперационной реабилитации пациента. Однако, - при увеличении по различным причинам предоперационного пребывания больного послеоперационный койко-день также увеличивается. Наиболее коротким оказался послеоперационный период у больных, перенесших срочные ТУВ с короткой, но очевидно достаточной предоперационной подготовкой в течение 24 - 72 часов.

Таким образом, трансуретральные оперативные вмешательства, рассчитанные изначально как паллиативные для ослабленных, отягощенных выраженной соматической патологией больных, - могут и должны широко применяться при ургентных состояниях в урологической практике: синдроме инфравезикальной обструкции и мочепузырном кровотечении. Этому способствует щадящая технология - эндовидеохирургический контроль, обеспечивающий максимальный лечебный эффект, при одновременной минимальной интраопе-рационной хирургической агрессии.

выводы

1. Изучение характеристики оперированных больных показало, что большинство составили пациенты-c высоким наркозно-операциошшм риском (III - IV ст.), связанным с возрастными изменениями, характером основной и выраженной сопутствующей патологии.

2. Анализ особенностей предоперационной диагностики показал, что в условиях дефицита времени и скорейшего получения четкой визуальной информации наиболее эффективным является использование диапевтических технологий.

3. К основным особенностям неотложных ТУВ следует отнести то, что они по срокам выполнения и параметрам предоперационного периода могут быть разделены на три вида: выполненные до 24 часов с момента поступления, в сроки от 24 до 72 часов и позже.

4. Выделение трех видов неотложных ТУВ (экстренные, срочные и отсроченные) позволило предложить рабочую классификацию ТУВ при ургентной патологии НМВП, которая показала свою практическую целесообразность.

5. Изучение непосредственных результатов неотложных ТУВ показало, что они вполне сопоставимы с таковыми у больных после плановых вмешательств.

6. Уточнение показаний к неотложным ТУВ заключалось в их дифференциации в случае экстренного, срочного или отсроченного вмешательства, что и предопределило благоприятные исходы операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острой урологической патологии НМВП показаниями к выполнению экстренных ТУВ являются: при мочепузырном кровотечении - его профузный характер и безуспешность консервативных мероприятий, при синдроме острой ИВО - реальная угроза развития инфекционно-токсического шока.

2. Показаниями дм срочной операции является: 1) при мочепузырном кровотечении - неэффективность гемостатической терапии в течение 2-3 суток, нарастание признаков анемии; 2) при синдроме острой ИВО - сохраняющаяся на фоне консервативных мероприятий задержка мочеиспускания.

З.Огсроченные ТУВ следует выполнять у больных после относительной стабилизации их состояния и коррекции тяжелой сопутствующей патологии.

4.0бъем ТУВ выбирается в соответствии с характером основной патологии и тяжестью сопутствующего заболевания: при экстренных вмешательствах в случае мочепузырного кровотечения оно должно сводиться к остановке кровотечения, при синдроме острой ИВО - к

«паллиативному» ТУР. При срочных и отсроченных вмешательствах - ТУВ необходимо

проводить в максимально возможном объеме.

Публикации по теме диссертации.

1. Куликов, И.А. Результаты применения неотложных малоинвазивных оперативных вмешательств в ургентной урологической практике / Быков A.B., Куликов И.А. // Тезисы научно-практической конференции молодых ученых. Волгоград, апрель 2006, с.85.

2. Куликов, И.А. Возможности применения трансуретральных операций при неотложной патологии нижних мочевыводящих путей/ Быков A.B., Куликов ИЛ., Ми-рошников В.М., Чугунов A.C. //Астраханский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С.63-69.

3. Куликов, И.А. Трансуретральные вмешательства у больных с неотложной патологией нижних мочевыводящих путей в условиях мочевых путей/ Быков A.B., Куликов И.Л., Чугунов A.C. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г. С.295.

4. Куликов, И.А. Классификация малоинвазивных вмешательств у больных с острой урологической патологией/ Быков A.B., Куликов И.А., Чугунов A.C. // Труды Вол-ГМУ т.61,вып. 1, Волгоград. С.131 -134.

5. Куликов, ИЛ. Антибиотикопрофилактика инфекционно-воспалительных осложнений при трансуретральных оперативных вмешательствах/ Быков A.B., Куликов ИЛ. // Материалы I съезда урологов республики Беларусь. Минск, 8-10 октября 2009 г.

6. Куликов, ИЛ. Неотложные оперативные вмешательства при окклюзии мочевыводящих путей/ Быков A.B., Куликов ИЛ., Сучков О.Н., Чугунов A.C. // Материалы II Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Москва, 12 -14 мая. С.34-35.

7. Куликов, И.А. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при трансуретральных оперативных вмешательствах/ Быков A.B., Куликов ИЛ //Тезисы VII Всеармейской международной конференции РАСХИ «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургических инфекций». Москва, сентябрь 2007 г. С. 104.

8. Куликов, И.А. Трансуретральные операции при мочепузырных кровотечениях/ Быков A.B., Куликов ИЛ., Чугунов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН, № 1 .Волгоград,, 2009 г. С.36 - 39.

9. Куликов, И.А. Трансуретральные зндохирургические вмешательства при синдроме инфравезикальной обструкции/ Быков A.B., Куликов И.А., Сучков О.Н., Мирошни-ков В.М., ЧугуйЬв A.C. // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 41. Астрахань, 2010. С.184 - 185.

10. Куликов, И.А. Трансуретральные вмешательства при неотложной патологии нижних мочевыводящих путей/ Быков A.B., Куликов H.A., Орешкин А.Ю., Чугунов А.С //Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные технологии его коррекции». Волгоград, 2007. С.60-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;

дгпж -доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

жкт - желудочно-кишечный тракт;

ПВО - инфравезикальная обструкция;

KT - компьютерная томография

мпк - мочепузырное кровотечение;

МП - мочевой пузырь;

мскт - мультиспиральная компьютерная томография

нмви - нижние мочевыводящие пути;

озм - острая задержка мочеиспускания;

омп - опухоль мочевого пузыря;

пж - предстательная железа;

ПСА - простатоспецифический антиген;

соэ - скорость оседания эритроцитов;

ТРУЗИ - транеректальное ультразвуковое исследование;

ТУВ - трансуретральное вмешательство;

ТУР - трансуретральная резекция;

ТУРП - трансуретральная резекция простаты;

шмп - «шейка» мочевого пузыря;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

цлт - цистолитотрилсия;

КУЛИКОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

НЕОТЛОЖНЫЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Автореферат

Подписано к печати 2.10.10 г. Формат 60x84/16 Печать офс. Бум. Офс. Уч. Печ.л.1,5 Тираж 100 экз! Заказ 200

Отпечатано с готового оригинал - макета

В типографии ИП «Сулаев В.А.» 400112 г. Волгоград Бульвар Энгельса, 18 * www.absolut34.com

Актуальность.

В настоящее время малоинвазивные оперативные вмешательства широко внедряются в клиническую практику, так как обладают целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционными хирургическими доступами, при которых неизбежна выраженная травматизация здоровых тканей при подходе к патологическому очагу. Кроме того, малоинвазивные технологии позволяют сократить длительность оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации [Сергиенко Н.Ф. с соавт., 2000; Мартов А.Г., JIo-паткин H.A. 2002; Теодорович О.В., 2002; Сергиенко Н.Ф. с соавт., 2006].

Несколько последних десятилетий в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы к диагностике и лечению большинства заболеваний органов и систем человека. Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из тех ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых болезней, а «революционный» переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической стратегии в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний.

Одним из основных направлений, утвердившихся в клинической практике урологов, является трансуретральная электрохирургия нижних мочевыводящих путей (НМВП): мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. Сегодня трансуретральные вмешательства (ТУВ), по данным ведущих отечественных и зарубежных авторов являются «золотым стандартом» в лечении доброкачественной гиперплазии, склероза предстательной железы (в ряде случаев — злокачественных опухолей ее); доброкачественных опухолей и поверхностного рака мочевого пузыря. Внутренняя оптическая уретротомия - это метод выбора при непротяженных стриктурах простатического и мембранозного отделов уретры, а контактная трансуретральная цистолитотрипсия используется более чем в 85% случаев цистолитиаза [Коган М.И., ГГерепечай В.А., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Левковский Н.С., 2002; Лопаткин А.Н., Мартов А.Г., 2008].

У больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, выполнение традиционного оперативного вмешательства, направленного на создание адекватного оттока мочи, часто оказывается делом трудновыполнимым или невозможным. Малоинвазивные операции обладая минимальной трав-матичностью, избавляют эту категорию больных от вынужденных паллиативных вмешательств, приводящих, как правило, к социальной дезадаптации пациентов, а также способствуют прогрессирова-нию воспалительно-ретенционных заболеваний мочевых путей [Мартов А.Г., Лопаткин H.A., 1997; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2008; Степанов В.Н. 1997; Теодорович О.В., Гаджиев А.Н., 2002; Beck А., 1990].

Актуальность широкого внедрения в клиническую практику щадящих и, - одновременно, - высокоэффективных методов оперативного лечения, в частности у больных с неотложной урологической патологией, становится все более очевидной при возрастающей продолжительности жизни людей и ростом требований населения к качеству оказания медицинской помощи. Национальная особенность Российской хирургии, и, в частности урологии - преобладание экстренных больных и операций над плановыми. Однако малоинвазивные технологии предназначены в основном для плановых вмешательств. Поэтому изучение их возможностей у больных с экстренной патологией, в условиях неотложной урологической практики — является весьма актуальным.

Цель исследования:

Улучшение результатов трансуретральных оперативных вмешательств у больных с неотложной патологией нижних мочевы-водящих путей: при мочепузырных кровотечениях и при синдроме острой инфравезикальной обструкции.

Задачи исследования:

1. Изучить характеристику группы больных с неотложной урологической патологией нижних мочевых путей, у которых были выполнены трансуретральные вмешательства.

2. Изучить особенности диагностики экстренной- патологии нижних мочевыводящих путей перед выполнением ТУВ.

3. Изучить особенности трансуретральных операций при мочепузырных кровотечениях и синдроме острой инфравезикальной обструкции (в зависимости от характера патологии, сроков выполнения, технологических факторов).

4. Изучить непосредственные результаты неотложных трансуретральных вмешательств при мочепузырных кровотечениях и синдроме острой инфравезикальной обструкции.

5. Уточнить показания к выполнению неотложных трансуретральных вмешательств.

6. Разработать классификацию трансуретральных видеоэндоскопических оперативных вмешательств в неотложной урологической практике у больных с ургентной патологией нижних мочевыводящих путей.

Научная новизна исследования.

Впервые рассмотрена возможность широкого применения трансуретральных эндовидеохирургических вмешательств в неотложной урологической практике при патологии НМВП, в том числе - в условиях мочевой инфекции, разработана рабочая классификация неотложных ТУВ, уточнены показания к ним.

Практическая ценность работы

Доказана эффективность ТУВ в неотложной хирургической практике - у пациентов с кровотечениями из нижних мочевыво-дящих путей и у больных с синдромом острой' обструкции НМВП.

Предложены практические рекомендации по выполнению ТУВ и ведению до- и послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о возможности более широкого применения ТУВ в ургентной урологии, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения острой патологии НМВП.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Разработаны рекомендации по оперативному трансуретральному лечению больных с острой патологией НМВП. Основные результаты работы внедрены в практику урологических отделений МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №15 г. Волгограда», ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение особенностей трансуретральных оперативных вмешательств у больных с острой урологической патологией свидетельствует о целесообразности их разделения на три группы - экстренные, срочные и отсроченные. Разделение основано на сроках выполнения ТУВ и показаниях к их выполнению, что, в, свою очередь, связано с характером и течением острой урологической патологии и тяжестью состояния больных. Результатом такого разделения стала предложенная нами рабочая классификация, облегчающая тактические решения и способствующая дальнейшей унификации ТУВ.

2. ТУВ в неотложной урологической патологии у больных с МПК и острой ИВО возможны и оправданы. По своей эффективности они не уступают аналогичным по своему объему вмешательствам у плановых больных: устраняя угрозу для жизни больного, они не сопровождаются опасными осложнениями и не приводят к увеличению послеоперационной летальности.

3. Залогом благоприятных результатов ТУВ в неотложной урологической практике являются опыт хирурга и дифференцированный подход к определению показаний к их выполнению.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Астраханского областного научно-практического общества урологов (март 2007 г., январь 2009 г., февраль 2010 г.), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (апрель 2006г.), на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные технологии его коррекции» (ноябрь, 2007 г.), на областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и практических врачей Астраханской области (ноябрь 2010 г.).

Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей хирургии с курсом урологии, урологии и нефрологии ФУВ ВолГМУ, хирургических болезней с нейрохирургией ФУВ ВолГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых одна — в центральном рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников: 108 отечественных и 79 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 26 рисунками и 9 выписками из историй болезни.

выводы

1. Изучение характеристики оперированных больных показало; что большинство составили пациенты с высоким наркозно-операционным риском (III — IV ст.), связанным с возрастными изменениями, характером основной и выраженной сопутствующей патологии.

2. Анализ особенностей предоперационной диагностики показал, что в условиях дефицита времени и скорейшего получения четкой визуальной информации наиболее эффективным является использование диапевтических технологий.

3. К основным особенностям неотложных ТУВ следует отнести то, что они по срокам выполнения и параметрам предоперационного периода могут быть разделены на три вида: выполненные до 24 часов с моментапоступления, в сроки от 24 до 72 часов и позже.

4. Выделение трех видов неотложных ТУВ (экстренные, срочные и отсроченные) позволило предложить рабочую классификацию ТУВ при ургентной патологии НМВП, которая показала свою практическую целесообразность.

5. Изучение непосредственных результатов неотложных ТУВ показало, что они вполне сопоставимы с таковыми у больных после плановых вмешательств.

6. Уточнение показаний к неотложным ТУВ заключалось в их дифференциации в случае экстренного, срочного или отсроченного' вмешательства, что и предопределило благоприятные исходы операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острой урологической патологии НМВП показаниями к выполнению экстренных ТУВ являются: при мочепузырном кровотечении -его профузный характер и безуспешность консервативных мероприятий, при синдроме острой ИВО — реальная угроза развития инфекци-онно-токсического шока.

2. Показаниями для срочной операции является: 1) при мочепузырном кровотечении - неэффективность гемостатической терапии в течение 2

- 3 суток, нарастание признаков анемии; 2) при синдроме острой ИВО сохраняющаяся на фоне консервативных мероприятий задержка мочеиспускания.

3.Отсроченные ТУВ следует выполнять у больных после относительной стабилизации их состояния и коррекции тяжелой сопутствующей патологии.

4.0бъем ТУВ выбирается в соответствии с характером основной патологии и тяжестью сопутствующего заболевания: при экстренных вмешательствах в случае мочепузырного кровотечения оно должно сводиться к остановке кровотечения, при синдроме острой ИВО — к «паллиативному» ТУР. При срочных и отсроченных вмешательствах — ТУВ необходимо проводить в максимально возможном объеме.