Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Экстренная уретеролитотрипсия

УДК 616.62-003.7-089.878

На правахрукописи

РОСЛЯКОВ Андрей Юрьевич

ЭКСТРЕННАЯ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИЯ

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яков Дмитриевич КАН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рапопорт доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Чепуров

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО «РУДО» МЗ РФ)

заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: г. Москва, ул. Дол! оруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

Ю993

ит

Общая характеристика работы Введение

Актуальность проблемы

Экстренное хирургическое лечение пациентов с почечной коликой, обусловленной острой обструкцией мочеточника камнем, является одним из наиболее актуальных вопросов современной урологии. Это обусловлено несколькими причинами и, в первую очередь, чрезвычайно широкой распространенностью мочекаменной болезни, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту (Мирошников В.М., 2000). Удельный вес мочекаменной болезни составляет 40-50% среди всей хирургической патологии мочевыводящих путей, поэтому синдром почечной колики при уретеролитиазе является одним из наиболее часто встречающихся ургентных урологических состояний. Как известно, основными клиническими симптомами, появляющимися при локализации камня в мочеточнике, являются резко выраженный болевой синдром, микро- и макрогематурия, что требует безотлагательного лечения, поэтому задачи оптимизации диагностики и экстренного хирургического вмешательства больных уретеролитиазом постоянно привлекают внимание урологов (Вахлов С.Г., 1995; Деревянко И.М., 1996; Долгий О.Н. , 1998; Трапезникова М.Ф., 1999; Gonzalez-Enguita С. et 2000; Rofeim 0.,2001).

В настоящее время основными хирургическими методами экстренного лечения больных с острой обструкцией мочеточника камнем являются как эндоскопические манипуляции, так и оперативные вмешательства (Каприн А.Д., 2003; Rofeim О., 2001). Выбор метода лечения пациентов с уретеролитиазом нередко вызывает трудности у

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

врачей-урологов. Решающее значение для определения хирургической тактики имеют размеры, форма и локализация конкремента, а также функциональное состояние мочевых путей и анатомические особенности строения мочеточника.

В последние годы ведущую роль в экстренном лечении больных с уретеролитиазом играют различные методы литотрипсии -дистанционной (экстракорпоральной) и контактной (эндоскопической, интракорпоральной) (Дондуков Ц.В., 1997; Каприн А.Д., 2003; Hess В., 1997; Kageyama S et al, 2000). Эти методы характеризуются высокой клинической эффективностью, малой инвазивностыо, низкой травматичностью, поэтому они получили распространение и признание у специалистов всего мира. Однако, как и все другие методы лечения уретеролитиаза, литотрипсия имеет недостатки и может вызывать ряд осложнений (Жиборев Б.Н., 1996; Камалов А.А. 1992; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996, 1999; Kageyama S et al, 2000). При этом до настоящего времени не сформировано единого мнения о возможностях и клинических результатах использования литотрипсии в экстренных условиях, о преимуществах и недостатках экстренного применения контактного и дистанционного методов, о целесообразности дифференцированного подхода к выбору каждого из них.

Современная урология поставлена перед необходимостью учета не только клинической эффективности лечения, но и трудовых и финансовых затрат на его обеспечение. Так, лечение больного в специализированном стационаре государственного медицинского учреждения сопровождается значительными финансовыми затратами бюджетных средств. Следует подчеркнуть, что широкое распространение в лечебных учреждениях и контактной, и дистанционной литотрипсии ограничивается дороговизной оборудования и его эксплуатации, необходимостью специальной

подготовки персонала, высокой квалификации специалистов, иногда потребностью в проведении дополнительных процедур (в частности, дополнительных сеансов литотрипсии, стентирования или дренирования мочевыводящих путей, эндоскопии с литоэкстракцией и др.) или применении других методов лечения (в том числе, различных методов литотрипсии, уретеролитотомии) (Дондуков Ц.В., 1999; Камалов А.А. 1992; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996, 1999). Кроме того, важно отметить, что почечная колика чаще развивается у лиц молодого возраста, длительное пребывание которых в стационаре сопровождается значительным расходом бюджетных средств в связи с вынужденной нетрудоспособностью пациента. Все это подчеркивает перспективность именно экстренного лечения больных с камнями мочеточника, которое позволяет в значительной мере сократить период госпитализации и реабилитации пациентов, повысить экономическую эффективность метода. Экстренное применение минимально инвазивных хирургических методов открывает перспективы амбулаторного лечения пациентов с уретеролитиазом, что отвечает современным тенденциям в урологии.

Несмотря на практическую важность этой проблемы, в зарубежной научной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные сопоставлению медико-экономического эффекта различных видов литотрипсии (Bierkens A.F. et al, 1998; Huang S. et al, 1998; Tan P.-K. et al, 1998), в отечественной литературе такие работы практически отсутствуют.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с остро возникшей окклюзией мочеточника камнем с учетом медико-экономических факторов.

Задачи исследования:

1). Изучить клиническую эффективность различных методов хирургического лечения острой окклюзии мочеточника камнем у больных с мочекаменной болезнью.

2). Определить показания для экстренной уретеролитотрипсии при камнях мочеточника.

3). Выявить преимущества и недостатки экстренной литотрипсии (контактной и дистанционной) в зависимости от размеров и локализации камней мочеточников.

4). Провести сравнительный анализ медико-экономической эффективности различных методов лечения острой окклюзии мочеточника камнем.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сравнительного анализа медико-экономической эффективности различных методов лечения больных с уретеролитиазом, определены показания для выполнения экстренной уретеролитотрипсии.

Впервые проведена оценка медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной уретеролитотрипсии и суммированы факторы, его определяющие.

Практическая значимость работы

На основании сравнительного анализа определены достоинства и недостатки различных методов лечения пациентов с уретеролитиазом.

Предложены принципы определения медико-экономической эффективности различных методов экстренного лечения больных с острой окклюзией мочеточника камнем.

Определены значения медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной контактной и дистанционной уретеролитотрипсии, а также уретеролитотомии.

Положения, выносимые на защиту:

1). Наиболее частыми послеоперационными осложнениями экстренной контактной уретеролитотрипсии являются инфекции мочевыводящих путей.

2). Важнейшими среди факторов, определяющих экономический эффект метода хирургического лечения, являются длительность пребывания больного в стационаре, затраты на амортизацию и техническое обслуживание оборудования, на лечение инфекций мочевыводящих путей.

3). Медико-экономический эффект контактной литотрипсии при экстренном лечении пациентов с уретеролитиазом выше, чем дистанционной литотрипсии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику 1-3 урологических отделений Городской клинической больницы N50, используются в учебно-методической работе кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2001-2004), на Международном симпозиуме по проблемам эндоурологии (Генуя,

Италия, 2003), на съездах Российского общества урологов (2001-2003). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры урологии и кафедры хирургии МГМСУ 03.09.2004 г.

Материалы диссертации положены в основу 5 научных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице текста, включает введение, обзор литературы но теме исследования, главу с описанием материала и методов исследования, 3, 4 и 5 главы, содержащие результаты и обсуждение собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературных источников, который состоит из 189 научных работ (73 отечественных и 116 зарубежных) Работа включает 26 таблиц, проиллюстрирована 12 рисунками.

Материал и методы исследования

Краткая характеристика больных

В работе проанализирован материал, полученный при комплексном обследовании, лечении и клиническом наблюдении 957 больных мочекаменной болезнью - 631 (65,9%) мужчин и 326 (34,1%) женщин, госпитализированных в экстренном порядке в клинику урологии Городской клинической больницы № 50 (главный врач - Морозов В.А.), являющейся клинической базой кафедры урологии МГМСУ (зав. кафедрой - профессор Пушкарь Д.Ю).

Пациенты были госпитализированы по поводу синдрома почечной колики, обусловленной острой обструкцией мочеточника камнем. Возрас! наблюдавшихся больных составил oт 17 до 89 лет (средний

показатель - 52,2 года). Наиболее многочисленные возрастные группы составили пациенты в возрасте от 41 года до 45 лет (121 пациент, 12,7%) и от 51 года до 55 лет (120 пациентов, 12,5%), самую малочисленную -пациенты в возрасте от 81 до 85 лет (11 пациентов, 1,1%). Группа больных пожилого возраста (старше 70 лет) составила 123 пациента, 12,9%.

Обследование больных включало следующие методы:

- Клинико-анамнестический

- Лабораторное исследование

- Ультразвуковое исследование

- Рентгенологические методы исследования

- Компьютерное томографическое исследование

- Радиоизотопную ренографию

Распределение пациентов в соответствии с локализацией конкрементов в мочеточнике по данным инструментального исследования представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в соответствии с локализацией конкрементов в мочеточнике по данным инструментального исследования

Результаты инструментального исследования Число больных Относительное количество больных (%)

Камень верхней трети мочеточника 184 19,2

Камень средней трети мочеточника 156 16,3

Камень нижней трети мочеточника 617 64,5

ВСЕГО 957 100,0

Результаты оценки степени дилятации верхних мочевыводящих путей по данным ультразвукового и рентгенологического исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка выраженности дилятации верхних мочевыводящих путей по данным ультразвукового исследования и экскреторной

урографии

Относительное

Состояние верхних мочевыводящих путей Число больных кол-во больных (%)

Без нарушений 100 10,4

Незначительная дилятация 174 18,2

Умеренная дилятация 9 9,4

Выраженная дилятация 634 66,2

Блок - «молчание почки» 40 4 2

ВСЕГО 957 100,0

Хирургическое лечение больных включало следующие методы:

- Контактная литотрипсия

- Дистанционная литотрипсия

- Дистанционная литотрипсия, после которой выполняли контактную литотрипсию

- Уретеролитотомия

Особое внимание мы уделяли экстренному выполнению контактной и дистанционной литотрипсии.

Эффективность проведенного лечения оценивали по купированию болевого синдрома, стабилизации показателей азотного обмена, по степени дилятации чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников по данным ультрасонографического и/или рентгенологического

контроля. При дистанционной литотрипсии, кроме того, по размерам и локализации не отошедших фрагментов конкремента, выявленных при рентгенологическом контроле.

При обследовании пациентов оценивали ряд параметров, которые могли бы оказывать влияние на медико-экономический эффект хирургическою лечения, поскольку от них зависят длительность и характер предоперационной подготовки, возможность проведения экстренной литотрипсик, результаты лечения, развитие послеоперационных осложнений, необходимость, длительность и методы лечения больных в послеоперационном периоде.

К таким параметрам следует отнести:

выраженность болевого синдрома; локализацию камня в мочеточнике; размеры конкрементов;

наличие и характер аномалий и особенностей строения мочевыводящих путей; степень дилятации мочевыводящих путей; наличие инфекции мочевыводящих путей; наличие и характер сопутствующих заболеваний.

При неполной фрагментации конкремента, то есть при бошших размерах фрэскнтов после выполненной дистанционной литотрппсии, не позволявших рассчитывать на их отхождение, литотриисию выполняли поторно. Вид литотрипсии в таких случаях завис?! от локализации фрагментов иамня.

Сгатастичес<сую обработку результатов чсследсгглия поссорили, используя дрограмму мхговэй Ассс~з. Была составлена база данных, еюаоч2»ощая спедующие параметры:

- 4 Эмилия, имя, аГ"р:гзо больного

- возраст

- диагноз

- методы диагностики

- сопутствующие заболевания

- размеры конкремента

- положение камня в мочеточнике

- вид хирургического лечения

- квалификация специалистов

- время проведения операции

- эффективность операции

- осложнения

- лечение осложнений

- повторные операции

- длительность предоперационного периода

- длительность послеоперационного периода

Проводили анализ параметров базы данных.

Показатели, распределение которых соответствовало нормальному, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали методы корреляционного анализа.

Специальным фрагментом исследования явилась оценка стоимости лечения каждого больного в соответствии с двумя принципами: клинический эффект и медико-социальный эффект.

Результаты исследования

Для 01Г«ки результатов лечения пациентов с урсгеролитиазом кх распределили в группы, максимально сходные но возрасту и лижтт отк признакам:

ю

Группу №1 составили 273 пациента, которым проводили экстренную контактную литотрипсию (период предоперационной подготовки менее 1 суток).

Группа №2 - 446 пациентов, которым проводили отсроченную контактную литотрипсию (период предоперационной подготовки более 1 суток).

Группа №3 - 22 пациента, которым проводили экстренную дистанционную литотрипсию (период предоперационной подготовки менее 1 суток).

Группа №4 - 59 пациентов, которым проводили отсроченную дистанционную литотрипсию (период предоперационной подготовки более 1 суток).

Группа №5 - 25 пациентов, которым после экстренной дистанционной литотрипсии проводили отсроченную контактную литотрипсию.

Группа №6 - 76 пациентов, которым после отсроченной дистанционной литотрипсии проводили отсроченную контактную литотрипсию.

Группа №7 (группа сравнения) - 56 пациентов, которым выполняли уретеролитотомию.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения различными методами и клинического наблюдения пациентов с камнями мочеточника. Непосредственно при проведении литотрипсии использовали различные виды анестезиологического пособия: в подавляющем большинстве случаев (в 99,2%) - внутривенную анестезию и лишь у 0,8% больных - перидуральную (рис.1). При выполнении уретеролитотомии в основном использовали эндотрахеальный наркоз (80,4%) или, реже (19,6%), перидуральную анестезию.

Рис.1. Количественноераспределение пациентов взависимости от анестезии, применявшейся прилитотрипсии

Длительность литотрипсии (как экстренной, так и отсроченной) составляла от 20 минут до 2 часов. У большинства больных, независимо от метода хирургического лечения, длительность операции не превышала одного часа: при контактной уретеролитотрипсии - у 89,3% больных, при дистанционной - у 87,3%, уретеролитотомии - у 46,4% больных. Существенных различий во времени выполнения экстренной и отсроченной операций выявлено не было. Важно отметить, что длительное, более 1,5 часов, время чаще требовалось для проведения уретеролитотомии, чем для контактной или дистанционной литотрипсии (4,69%, 0,99% и 9,73%, соответственно).

Среди интраоперационных осложнений наиболее серьезным являлся отрыв мочеточника в процессе контактной литотрипсии (у 2 пациентов - у одного во время экстренной контактной

уретеролитотрипсии, у другого - во время отсроченной) при атрофии стенки мочеточника при длительном (более 2 месяцев) «стоянии» камня. У большинства пациентов как при контактной, так и при дистанционной литотрипсии отмечалась гематурия, имевшая место в течение первых суток после процедуры и купировавшаяся без применения гемостатических препаратов. У 89,3% пациентов, которым выполняли уретеролитотомию, в поспеоперационном периоде также имела место гематурия.

Достаточно частыми у пациентов с уретеролитиазом были инфекционно-воспалительные послеоперационные осложнения: при экстренной контактной уретеролитотрипсии - у 9,89% пациентов, при отсроченной контактной уретеролитотрипсии - у 12,3%, при экстренной дистанционной уретеролитотрипсии - у 4,26%, при отсроченной дистанционной - у 4,44%, при уретеролитотомия - у 19,6% пациентов (рис. 2). Наиболее вероятной причиной этого является персистенция инфекции мочевыводящих путей.

Рис. 2. Частота распределения инфекциоино-воспалительных осложнений у больных с уретеролитиазом в исследованных группах.

Длительность периода госпитализации наблюдавшихся больных с уретеролитиазом составляла от 3 до 38 дней. У большинства больных при контактной литотрипсии, как при экстренной (72,5%), так и при отсроченной (61,7%) пребывание в стационаре не превышало 11 койко-дней. При экстренной дистанционной литотрипсии (в сочетании с контактной или без проведения контактной литотрипсии) пребывание в стационаре также продолжалось менее 11 суток.

При экстренном выполнении различных методов литотрипсии число больных, находившихся в стационаре менее 7 дней, было значительной больше, чем при отсроченном, что объясняется коротким предоперационным периодом (менее 1 суток) экстренного оперативного вмешательства.

При уретеролитотомии длительность периода госпитализации у большинства больных составляла более 15 дней (64,3%).

Клинический эффект хирургического лечения при контактной литотрипсии (как при экстренной, так и при отсроченной), чаще был «выраженным» (92,2% и 92,4%, соответственно), чем при при экстренной и отсроченной дистанционной литотрипсии (63,6% и 62,7%, соответственно). Полное восстановление выделительной функции почек имело место у всех больных, которым проводили уретеролитотомию.

Частота рецидивов заболевания не зависела от метода лечения и от экстренности операции, составляла после проведения контактной и дистанционной литотрипсии 11,2% и 12,9%, соответственно, после уретеролитотрипсии -10,7%.

Всем наблюдавшимся больным с целью профилактики или лечения инфекционно-воспалительных заболеваний назначали

антибактериальную терапию.

Анализ результатов лечения и клинического наблюдения 957 пациентов с уретеролитиазом позволил определить основные

параметры, обусловливающие медико-экономический эффект каждого из методов хирургического лечения:

объем и способы лечения больных в предоперационном периоде;

длительность предоперационного периода; вид анестезиологического пособия; дополнительные манипуляции;

количество и тяжесть интра- и послеоперационных осложнений;

длительность послеоперационного периода;

объем и характер лечения в послеоперационном

периоде;

дополнительные оперативные вмешательства; эффективность лечения; инструментальный и лабораторный контроль.

При анализе частоты различных факторов не выявлено достоверной разницы в возрасте пациентев, которых лечили различными методами (р>0,05). В тоже время частота пациентов с интеркуррентнммч заболеваниями существенно различалась в группах больных, которым выполняли операцию экстренно и отсроченно. Выявлена корреляция этого показателя с длительностью предоперационного периода.

Была также найдена прямая корреляционная зависимость размероз конкремента и длительности послеоперационного пергода после выполнения контактной литотрипсии (и при экстренном, и при отсроченном выполнении операции). Для дистанционной литотрипсии и уретеролитотомии такой закономерности выявлено не было.

Не найдено четкой оависимззти эффективности различных методоз лечения пациенюз от локализации к^^ременг«, хотя .цш кокгкгной

литотрипсии более эффективна фрагментация конкрементов нижней трети мочеточника.

Результаты исследований, их анализ, накопленный клинический опыт позволили сформулировать показания для проведения экстренной уретеролитотрипсии:

1) персистирующий болевой синдром, сохраняющийся несмотря на проведение адекватной медикаментозной терапии; 2) выраженная ретенция верхних мочевых путей; 3) персистирующая обструкция с нарушением выделительной функции почки; 4) инфекция мочевыводящих путей с риском развития пиелонефрита; 5) у пациентов с камнем мочеточника единственной почки.

При оценке медико-экономического эффекта нами были обобщены факторы, непосредственно определяющие экономические затраты на лечение пациентов, независимо от метода, которые можно объединить в нескольхо групп:

I. Затраты на предоперационную диагностику, которые зависят от:

1) стоимости обследования больного конкретным методом, которая складывается из стоимости оборудования, времени его эксплуатации, затрат на его техническое обеспечение, оплаты обучения и работы обслуживающего персонала;

2) совокупности применявшихся методов диагностики.

П. Затраты на лечение в предоперационном периоде, которые в основном зависят от:

1) стоимости лечения интеркуррентных заболеваний;

1б

2) стоимости антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

3) от затрат на купирование болевого синдрома;

4) от стоимости противовоспалительных препаратов;

5) от затрат на нормализацию психосоматического состояния больного.

III. Затраты на пребывание больного в стационаре в предоперационном периоде определяются числом койко-дней.

IV. Затраты, непосредственно ассоциированные с операцией зависят от:

1) вида анестезиологического пособия (внутривенная,

перидуральная анестезия);

2) метода лечения (контактная литотрипсия, дистанционная литотрипсия, уретеролитотомия);

3) стоимости конкретного метода лечения (стоимости оборудования, времени его эксплуатации, затрат на его техническое обеспечение, оплаты обучения и работы обслуживающего персонала в зависимости от квалификации работников).

V. Затраты на лечение и наблюдение в послеоперационном периоде зависят от:

1) наличия осложнений и затрат на их лечение;

2) необходимости дополнительного диагностического обследования;

3) необходимости консультаций специалистов (кардиологов, эндокринологов, нефрологов и т.д.);

4) числа дополнительных процедур или операций.

VI. Затраты на пребывание больного в стационаре в послеоперационном периоде определяются числом койко-дней.

Раздельный, а затем комплексный подсчет затрат, обусловленных каждым из факторов, позволили определить величину средних экономических затрат на одного больного при лечении окклюзии мочеточника камнем. Они составляют при экстренной контактной литотрипсии от 14045 до 17769 руб, при отсроченной контактной литотрипсии от 20661 до 24545 руб, при экстренной дистанционной литотрипсии - от 23275 до 27075 руб., при отсроченной дистанционной литотрипсии - от 33498 до 37298 руб., экстренной дистанционной литотрипсии, требующей дополнительных манипуляций, от 28666 до 32550 руб., при отсроченной дистанционной литотрипсии, требующей дополнительных манипуляций, от 34956 до 39180 руб., при уретеролитотомии - от 26245 до 30045 руб (рис. 3).

руб-40000 30000 20000 10000 0

□ Экстренная контактная лтчзтрипсия s Отсроченная контактная литотрилсия В Экстренная дистанционная литотрилсия □ Отсроченая дистани^яая литотрипсия ■ Экстренная ристашдоннаа+контгктмая □ Отсроченая дистанционная »-контактная ШУретеролитомия

Рис. 3. Затраты на лечение больных суретерочитиазоч различными методами

Аналогичные закономерности получены в единичных работах, опубликованных за рубежом (Bicrkens A.F. et a!, 1998; Eden C.G. et al, 1998; Lotan Y. et al, 2003).

Несмотря на несовершенство метода оценки медико-экономической эффективности, можно утверждать, что наиболее экономичным является метод экстренной и отсроченной контактной литотрипсии, далее дистанционной литотрипсии (при ее успешном выполнении), затем уретеролитотомии, и, наконец, дистанционной литотрипсии, осложненной неполной фрагментацией конкремента или формированием «каменной дорожки» и требующей проведения дополнительных сеансов литотрипсии. В последнем случае затраты на выполнение контактной и дистанционной литотрипсии различаются в 23 раза. При этом экстренная операция, независимо от метода литотрипсии, значительно экономичнее, чем отсроченная.

В заключение важно подчеркнуть, что экономическая эффективность метода является вторичной по отношению к клиническому эффекту и «качеству жизни» пациента.

В то же время в последние годы изменения социальных условий привели к расширению сферы платных медицинских услуг, к внедрению в урологию современных методов, требующих значительных затрат на приобретение оборудования, расходных материалов, техническое обслуживание. Существование в медицине такого понятия, как «метод выбора» обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению в соответствии с клиническим состоянием больного, а следовательно, и реальные различия в затратах на лечение пациентов с уретеролитиазом.

Выводы

1. Клиническая эффективность контактной литотрипсии при лечении острой окклюзии мочеточника камнем в средней и нижней трети у больных с мочекаменной болезнью составляет более 90,0%.

2. Дистанционная литотрипсия обладает большей эффективностью при лечении камней верхней трети мочеточника, чем контактная.

3. Выполнение экстренной уретеролитотрипсии показано при острой окклюзии мочеточника камнем у пациентов с персистирующим длительно не купирующимся болевым синдромом, с выраженной ретенцией верхних мочевыводящих путей, с персистирующей обструкцией мочеточника с нарушением выделительной функции почки, с инфекцией мочевыводящих путей с риском развития пиелонефрита, у пациентов с камнем мочеточника единственной почки.

4. Основными преимуществами контактной литотрипсии, как экстренной, так и отсроченной, является возможность полной

фрагментации и экстракции фрагментов конкремента более чем в 90% случаев. Основным недостатком метода является его инвазивность, что проявляется большим числом инфекционно-воспалительных осложнений по сравнению с дистанционной литотрипсией.

5. Основным достоинством экстренной и отсроченной дистанционной литотрипсии является его неинвазивность, основными недостатками - более чем в 30% случаев неполная фрагментация конкрементов, что требует дополнительных сеансов литотрипсии, а также более высокая стоимость метода.

6. При сравнительном анализе медико-экономического эффекта при лечении уретеролитиаза выявлена большая экономическая эффективность контактной литотрипсии по сравнению с дистанционной, и экстренной операции по сравнению с отсроченной.

Практические рекомендации

1. При локализации конкремента в верхней трети мочеточника методом выбора первичного лечения пациентов следует считать дистанционную литотрипсию, в случае локализации камня в средней и нижней трети - контактную уретеролитотрипсию.

2. При выборе метода лечения пациентов с уретеролитиазом наряду с клинической, рекомендуется учитывать и его экономическую эффективность.

3. В случае низкой клинической эффективности дистанционной литотрипсии целесообразно выполнение контактной уретеролитотрипсии.

4. Выполнение экстренной контактной литотрипсии рекомендуется в следующих случаях: при болевом синдроме, сохраняющемся, несмотря

на проведение медикаментозной терапии, у пациентов с камнем нижней трети мочеточника; с двусторонней обструкцией мочеточников, а также с камнем мочеточника единственной почки.

5. Стентирование верхних мочевыводящих путей после выполнения контактной уретеролитотрипсии целесообразно у пациентов с длительным нахождением конкремента в мочеточнике, значительной степенью дилятации чашечно-лоханочной системы и мочеточника, травмированием мочеточника, с наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, при длительном выполнении процедуры, при неполной фрагментации камня, ретроградной миграции фрагментов конкремента.

6. С целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений всем пациентам после выполнения литотрипсии показан курс антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Росляков А.Ю. Оценка эффективности литотрипсии при нефроуретеролитиазе. // Урология.- 2003. - N5.- С. 63-68.

2. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Дьяков В.В, Росляков А.Ю. К вопросу лечения «фиксированных камней» мочеточника. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Сочи, 2003. -С. 395-396.

3. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Росляков А.Ю. Медико-экономическая эффективность экстренных методов лечения нефроуретеролитиаза. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. -Сочи, 2003. - С. 396-397.

4. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Росляков А.Ю. Длительность периода госпитализации при дистанционной и контактной литотрипсии. //

Материалы Пленума правления Российского общества урологов. -Сочи, 2003.-С.397-398. 5. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Росляков А.Ю. К вопросу о выборе метода лечения у больных с камнями дистального отдела мочеточника. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. -Сочи, 2003.-С.398.

2 2 058

РЫБ Русский фонд

2005-4 20993

Актуальность проблемы

Экхтренное хирургическое лечение пациентов с почечной коликой, обусловленной острой обструкцией мочеточника камнем, является одним из наиболее актуальных вопросов современной урологии. Это обусловлено несколькими причинами и, в первую очередь, чрезвычайно широкой распространенностью мочекаменной болезни, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту [48]. Удельный вес мочекаменной болезни составляет 40-50% среди всей хирургической патологии мочевыводящих путей, поэтому синдром почечной колики при уретеролитиазе является одним из наиболее часто встречающихся ургентных урологических состояний. Как известно, основными клиническими симптомами, появляющимися при локализации камня в мочеточнике, являются резко выраженный болевой синдром, микро- и макрогематурия, что требует безотлагательного лечения, поэтому задачи оптимизации диагностики и экстренного хирургического вмешательства болыплх уретеролитиазом постоянно привлекают внимание урологов [2, 3, 11, 16, 71,56, 110, 156].

В настоящее время основными хирургическими методами экстренного лечения больных с острой обструкцией мочеточника камнем являются как эндоскопические манипуляции, так и оперативные вмешательства [34, 48, 156, 164]. Выбор метода лечения пациентов с уретеролитиазом нередко вызывает трудности у врачей-урологов. Решающее значение для определения хирургической тактики имеют размеры, форма и локализация конкремента, а также функциональное состояние мочевых путей и анатомические особенности строения мочеточника.

В последние годы ведущую роль в экстренном лечении больных с уретеролитиазом играют различные методы литотриисии дистанционной (экстракорпоральной) и контактной (эндоскопической, интракорпоральной) [34, 48, 17, 21, 125, 117]. Эти методы характеризуются высокой клинической эффективностью, малой инвазивностыо, низкой травматичпостыо, поэтому они получили распространение и признание у специалистов всего мира. Однако, как и все другие методы лечения уретеролитиаза, литотрипсия имеет недостатки и может вызывать ряд осложнений [1, 21, 29, 69, 70, 71, 125]. При этом до настоящего времени не сформировано единого мнения о возможностях и клинических результатах использования литотрипсии в экстренных условиях, о преимуществах и недостатках экстренного применения контактного и дистанционного методов, о целесообразности дифференцированного подхода к выбору каждого из них.

Современная урология поставлена перед необходимостью учета не только клинической эффективности лечения, но и трудовых и финансовых затрат на его обеспечение. Так, лечение больного в специализированном стационаре государственного медицинского учреждения сопровождается значительными финансовыми затратами бюджетных средств. Следует подчеркнуть, что широкое распространение в лечебных учреждениях и контактной, и дистанционной литотрипсии ограничивается дороговизной оборудования и его эксплуатации, необходимостью специальной подготовки персонала, высокой квалификации специалистов, иногда потребностью в проведении дополнительных процедур (в частности, дополнительных сеансов литотрисии, стентирования или дренирования мочевыводящих путей, эндоскопии с литоэкстракцией и др.) или применении других методов лечения (в том числе, различных методов литотрипсии, уретеротомии) [1, 17, 29, 69, 70, 71]. Кроме того, важно отметить, что почечная колика чаще развивается у лиц молодого возраста, длительное пребывание которых в стационаре сопровождается значительным расходом бюджетных средств в связи с вынужденной нетрудоспособностью пациента. Все это б подчеркивает перспективность именно экстренного лечения больных с камнями мочеточника, которое позволяет в значительной мере сократить период госпитализации и реабилитации пациентов, повысить экономическую эффективность метода. Экстренное применение минимально инвазивных хирургических методов открывает перспективы амбулаторного лечения пациентов с уретеролитиазом, что отвечает современным тенденциям в урологии.

Несмотря на практическую важность этой проблемы, в зарубежной научной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные сопоставлению медико-экономического эффекта различных видов литотрипсии [79, 123, 170], в отечественной литературе такие работы практически отсутствуют.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с остро возникшей окклюзией мочеточника камнем с учетом медико-экономических факторов.

Задачи исследования:

1). Изучить клиническую эффективность различных методов хирургического лечения острой окклюзии мочеточника камнем у больных с мочекаменной болезнью.

2). Определить показания для экстренной уретеролитотрипсии при камнях мочеточника.

3). Выявить преимущества и недостатки экстренной литотрипсии (контактной и дистанционной) в зависимости от размеров и локализации камней мочеточников.

4). Провести сравнительный анализ медико-экономической эффективности различных методов лечения острой окклюзии мочеточника камнем.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сравнительного анализа медико-экономической эффективности различных методов лечения больных с уретеролитиазом, определены показания для выполнения экстренной уретеролитотрипсии.

Впервые проведена оценка медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной уретеролитотрипсии и суммированы факторы, его определяющие.

Практическая значимость работы

На основании сравнительного анализа определены достоинства и недостатки различных методов лечения пациентов с уретеролитиазом.

Предложены принципы определения медико-экономической эффективности различных методов экстренного лечения больных с острой окклюзией мочеточника камнем.

Определены значения медико-экономического эффекта экстренной и отсроченной контактной и дистанционной уретеролитотрипсии, а также уретеролитотомии.

Положения, выносимые на защиту:

1). Наиболее частыми послеоперационными осложнениями экстренной контактной уретеролитотрипсии являются инфекции мочевыводящих путей.

2). Важнейшими среди факторов, определяющих экономический эффект метода хирургического лечения, являются длительность пребывания больного в стационаре, затраты на амортизацию и техническое обслуживание оборудования, на лечение инфекций мочевыводящих путей.

3). Медико-экономический эффект контактной литотрипсии при экстренном лечении пациентов с уретеролитиазом выше, чем дистанционной литотрипсии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику 1-3 урологических отделений Городской клинической больницы N50, используются в учебно-методической работе кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2001-2004), на Международном симпозиуме по проблемам эндоурологии (Генуя, Италия, 2003), на съездах Российского общества урологов (2001-2003).

Материалы диссертации положены в основу 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Клиническая эффективность контактной литотрипсии при лечении острой окклюзии мочеточника камнем в средней и нижней трети у больных с мочекаменной болезнью составляет более 90,0%, что значительно выше, чем при выполнении дистанционной литотрипсии (62,6%).

2. Дистанционная литотрипсия обладает большей эффективностью при лечении камней верхней трети мочеточника, чем контактная.

3. Выполнение экстренной уретеролитотрипсии показано при острой окклюзии мочеточника камнем у пациентов с персистирующим длительно не купирующимся болевым синдромом, с выраженной ретенцией верхних мочевыводящих путей, с персистирующей обструкцией мочеточника с нарушением выделительной функции почки, с инфекцией мочевыводящих путей с риском развития пиелонефрита, у пациентов с камнем мочеточника единственной почки.

4. Основными преимуществами контактной литотрипсии, как экстренной, так и отсроченной, является возможность полной фрагментации и экстракции фрагментов конкремента более чем в 90% случаев. Основным недостатком метода является его инвазивность, что проявляется большим числом инфекционно-воспалительных осложнений по сравнению с дистанционной литотрипсией.

5. Основным достоинством экстренной и отсроченной дистанционной литотрипсии является его пеинвазивность, основными недостатками - более чем в 30% случаев неполная фрагментация конкрементов, что требует дополнительных сеансов литотрипсии, а также более высокая стоимость метода.

6. При сравнительном анализе медико-экономического эффекта при лечении уретеролитиаза выявлена большая экономическая эффективность контактной литотрипсии по сравнению с дистанционной, и экстренной операции по сравнению с отсроченной.

Практические рекомендации

1. При локализации конкремента в верхней трети мочеточника методом выбора первичного лечения пациентов следует считать дистанционную литотрипсию, в случае локализации камня в средней и нижней трети — контактную уретеролитотрипсию.

2. При выборе метода лечения пациентов с уретеролитиазом наряду с клинической, рекомендуется учитывать и его экономическую эффективность.

3. В случае низкой клинической эффективности дистанционной литотрипсии целесообразно выполнение контактной уретеролитотрипсии.

4. Выполнение экстренной контактной литотрипсии рекомендуется в следующих случаях: при болевом синдроме, сохраняющемся, несмотря на проведение медикаментозной терапии, у пациентов с камнем нижней трети мочеточника; с двусторонней обструкцией мочеточников, а также с камнем мочеточника единственной почки.

5. Стентирование верхних мочевыводящих путей после выполнения контактной уретеролитотрипсии целесообразно у пациентов с длительным нахождением конкремента в мочеточнике, значительной степенью дилятации чашечно-лоханочной системы и мочеточника, травмированием мочеточника, с наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, при длительном выполнении процедуры, при неполной фрагментации камня, ретроградной миграции фрагментов конкремента.

6. С целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений всем пациентам после выполнения литотрипсии показан курс антибактериальной терапии.