Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Неотложные состояния при повышении артериального давления и возможности дифференцированного подхода к оказанию скорой медицинской помощи

На правах рукописи

ГРИШИН

Олег Валерьевич

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.05 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

21 МОЯ 2013

005538640

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Руксин Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Свистов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Панов Алексей Владимирович — доктор медицинских наук профессор, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится «16» декабря 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.06 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО Российской Федерации. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, ВМедА)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны РФ

Автореферат разослан «_ ГГ» ці & 2013 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Самым частым осложнением артериальной гипертензии является гипер-тензивный криз, который отмечается у 20-34% больных (Ратнер Н. А., 1974). Гипертензивный криз — одна из самых частых причин вызова СМП (По-лосьянц О. Б. и др., 2003). По данным ряда авторов, в РФ доля вызовов СМП по поводу ГК может доходить до 20% (Калинин А. М. и др., 2002; Голиков А. П. и др., 2004; Комиссаренко И. А., 2005). Общее число вызовов СМП составляет около 50 млн в год (Слепушенко И. А., 2007). Таким образом, только в службу СМП в связи с повышением АД ежегодно обращаются около 10 млн россиян, в то же время структура этих неотложных состояний изучена недостаточно.

При повышении АД, не доходящем до ГК, и неосложненном ГК на протяжении десятилетий используют назначение таблетированных форм таких антигипертензивных средств, как нифедипин, каптоприл, клонидин (Ку-шаковский М. С., 1982; Руксин В. В., 1993; Оганов Р. Г., 2007; 1. Kuwajima et al., 1978; Huysmans F. et al., 1983: Masotti G. et al., 1986; Schillinger D., 1987; Houston M., 1988; Guerrera G. et al., 1990; Hasdai D., 1992; Gemid K. et al., 1999; Hebert C. et al., 2008; Varón J., 2009; Rodrigues M. et al., 2010), однако критерии для дифференцированного применения этих препаратов разработаны недостаточно.

В последнее время появилось немало публикаций о том, что нифедипин у больных с ГК вызывает много нежелательных явлений и поэтому не рекомендуется (Ceyhan В. et al., 1990; Angelí P. et al., 1991; Komsuoglu S. et al., 1992; Varón J. et al., 2003).

При применении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД — «эффект первой дозы» (Чернов Ю. Н. и др., 1999; Navookarasu N. et al., 1999).

Наиболее эффективный и безопасный препарат — клонидин (Frye С. et al., 2000; Varón J. et al., 2003) — вызывает большое количество нежелательных явлений и в нашей стране отнесен к группе контролируемых (учетных) лекарственных средств, что существенно ограничивает возможность его применения для оказания неотложного медицинского пособия.

В связи с этим уточнение структуры обращений за СМП при повышении АД, изучение возможности замены клонидина другим антигипертензив-ным препаратом и поиск критериев для дифференцированного назначения таблетированных антигипертензивных средств при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях представляются актуальными.

Степень разработанности темы исследования

Отечественных и зарубежных исследований, посвященных неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления проведено немало, однако большинство из них выполнено в прошлом веке: A. J1. Мясников (1954); Н. А. Ратнер (1958); С. Г. Вайсбейн (1962); Е. Baldini (1964); А. П. Голиков (1976); М. С. Кушаковский (1982); J. Burris (1985); V. Just (1991) и ряда других (Hirschl М., 1991).

В современных работах как зарубежных, так и отечественных авто-

ров: J. Martin (2004), A. Link (2005), И. А. Комисаренко (2005), E. Г. Лилеевой (2006) и других (Papadopoulos D., 2010) приведены общие сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе гипертонических кризов, механизме действия основных антигипертензивных лекарственных средств.

Для выбора антигипертензивных средств предложены таблицы, содержащие перечисление показаний и противопоказаний к назначению препаратов (Полосьянц О. Б., 2010), или оценка активности ренина плазмы, недоступная на догоспитальном этапе (Blumenfeld J., Laragh J., 2001 ).

В результате проведенного исследования удалось детализировать структуру обращений за скорой медицинской помощью при повышении артериального давления, предложить адекватную замену клонидину, разработать доступные критерии для дифференцированного назначения антигипертензивных средств при повышении артериального давления, не угрожающем жизни.

Цель исследования

Повышение эффективности неотложной антигипертензивной терапии с помощью дифференцированного применения лекарственных средств.

Задачи исследования

1. Изучить изменения основных показателей гемодинамики и вариабельности синусового ритма при неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления.

2. В зависимости от клинических проявлений, показателей гемодинамики и вариабельности синусового ритма выделить группы больных и уточнить структуру обращений за скорой медицинской помощью.

3. Оценить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств в выделенных группах больных.

4. Оценить возможность замены таблетированной лекарственной формы учетного препарата клонидина на не подлежащий специальному контролю моксонидин.

5. Разработать доступные критерии для дифференцированного назначения таблетированных антигипертензивных средств при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления.

Научная новизна исследования

1. Впервые детализирована структура обращений за скорой медицинской помощью по поводу повышения артериального давления с учетом клинической картины, изменений показателей гемодинамики и вариабельности синусового ритма.

2. В зависимости от симпатической активности показаны различия в эффективности таких таблетированных лекарственных форм, антигипертензивных средств, как нифедипин, каптоприл, клонидин и моксонидин при оказании скорой медицинской помощи.

Теоретическая значимость исследования

Теоретическая значимость работы заключается в том, что для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления, не

угрожающем жизни, показана зависимость эффективности таблетированных антигипертензивных средств от симпатической активности.

Практическая значимость исследования

1. Разработаны доступные критерии дифференцированного назначения основных таблетированных антигипертензивных средств для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления.

2. Доказана возможность замены таблетированной лекарственной формы клонидина (учетного препарата) на аналогичную лекарственную форму моксонидина.

Методология и методы исследования

Работа проведена в период с 2008 по 2011 г. на базе отделения СМП поликлиники № 8 Санкт-Петербурга и кафедры неотложной медицины СПбМАПО, в настоящее время кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова (СЗГМУ имени И. И. Мечникова).

В исследование включали взрослых пациентов, обратившихся за СМП в связи с повышением АД и подписавших добровольное информированное согласие, одобренное этическим комитетом СПбМАПО.

Исключали пациентов:

1. С постоянной формой фибрилляции предсердий и другими нарушениями сердечного ритма или проводимости, не позволяющими корректно оценить ВСР либо показатели гемодинамики.

2. Принявших любые лекарственные препараты перед прибытием бригады СМП.

3. Пациентов, которые отказались от проведения дополнительного обследования.

В первую очередь обращали внимание на подразделение неотложных состояний на угрожающие и не угрожающие жизни (Руксин В. В., 1998; ВНОК, 2010; JNS VI, 1997; Hebert С. et al., 2008).

АГ и ГК диагностировали в соответствии с рекомендациями ЕОАГ-

ЕОК (2007) и ВНОК (2010).

Высокую симпатическую активность определяли по общепринятым клиническим признакам и далее уточняли по показателям вариабельности сердечного ритма.

На всех пациентов заполняли специально разработанную дополнительную анкету, позволяющую учитывать длительность и тяжесть АГ, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

На догоспитальном этапе исходно и в процессе оказания скорой медицинской помощи 531 больному провели традиционное клиническое обследование. Определяли ЧСС, регистрировали ЭКГ, АД измеряли методом Корот-кова дважды с интервалом в 5 минут (учитывали минимальные значения).

Из этой группы у 245 пациентов непосредственно перед оказанием СМП на догоспитальном этапе провели дополнительное исследование показателей гемодинамики (МОК, СИ, ОПСС и др.) и показателей ВСР (SDNN, RMSSD, ИН, ПАРС и др.) с помощью автоматизированного комплекса «Кар-

диометр-МТ» (Микард-Лана, Санкт-Петербург), рекомендованного Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (сертификат соответствия № РОСС ГШ. МЕ 95В 26374 от 22.04.2010 г.).

124 пациентам проведены повторные исследования показателей гемодинамики и ВСР перед назначением и через 10, 20 и 30 минут после однократного сублингвального приема 10 мг нифедипина (кордафлекса), 25 мг каптоприла (капотена), 0,15 мг клонидина (клофелина) или 0,4 мг моксони-дина (физиотенза). Антигипертензивные препараты назначали методом случайной выборки (конвертов).

Показатели гемодинамики оценивали с помощью метода ИРГТ по М. И. Тищенко (Колесников И. С. и др., 1981). Показатели ВСР оценивали по 5-минутным записям кардиоинтервапов в соответствии с общепринятыми рекомендациями Европейского Кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1999), а также с отечественными рекомендациями (Баевский Р. М. и др., 2002).

Во всех случаях, когда ГК был осложненным, проводили управляемую интенсивную антигипертензивную терапию с помощью внутривенного введения клонидина, альбетора или урапидила.

При неосложненном ГК и АГ, не доходящей до ГК, назначали таблети-рованные антигипертензивные средства (каптоприл, клонидин или моксони-дин) сублингвально. Нифедипин назначали только при повышении АД, не доходящем до ГК.

Эффективным и безопасным считали снижение АД не менее чем на 15%, но не более чем на 25% от исходной величины (ВНОК, 2010; Battegay Е. й а1., 2005) при условии полного исчезновения или значительного уменьшения жалоб.

Если через 30 минут эффект был недостаточным, то дополнительно назначали другие лекарственные препараты.

В зависимости от наличия доступных клинических признаков ГК и ги-персимпатикотонии пациенты были разделены на 4 группы: с ГК и гипер-симпатикотонией; с ГК без гиперсимпатикотонии; с повышением АД, не доходящим до ГК и гиперсимпатикотонией и с повышением АД, не доходящим до ГК без признаков гиперсимпатикотонии.

Дополнительно в соответствии с классификацией ВОЗ (1992) выделяли подгруппы в зависимости от возраста и подгруппы в зависимости от назначенного антигипертензивного препарата.

Расчет чувствительности, специфичности и диагностической эффективности проводили по методике В. В. Власова (1988).

Проверка эмпирического закона распределения переменных показала согласие с законом нормального распределения по критерию Р. ЗЬарко-ХУПк'з, так в этом случае р>0,05, то для описания числовых характеристик и количественных признаков использовали среднее арифметическое и среднюю квадратическую ошибку.

В качестве порогового уровня статистической значимости принимали р<0,05. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0.550.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре обращений за скорой медицинской помощью, связанных с повышением артериального давления, 81,2% составляют артериальные ги-пертензии, не доходящие до гипертензивного криза, и 12,4% — неосложнен-ные гилертензивные кризы. Таким образом, в 93,6% случаев повышение артериального давления непосредственно не угрожает жизни и для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления может быть достаточно назначения антигипертензивных средств внутрь или суб-лингвально.

2. При неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления, эффективность таблетированных лекарственных форм нифеди-пина, каптоприла, клонидина и моксонидина зависит от симпатической активности.

3. При неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления, антигипертензивная активность и время действия таблетированных форм клонидина и моксонидина достоверно не различаются. Моксони-дин вызывает значительно меньше нежелательных явлений, чем клонидин.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных результатов обеспечивали за счет значительного числа клинических наблюдений (531 больной), выбора четких критериев включения в исследование, единого подхода к формированию групп, применения современных способов исследования в динамике и адекватных методов статистической обработки материала.

Результаты исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2009» (Санкг-Петербург, 2009).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора заключался в определении критериев включения пациентов в исследование, оформлении информированного согласия, проведении дополнительного анкетирования, традиционного клинического обследования.

Автором выполнены исследования показателей гемодинамики и вариабельности синусового ритма до оказания скорой медицинской помощи и после применения изучаемых антигипертензивных лекарственных средств. Автором проведена статистическая обработка материала.

Внедрение результатов научных исследований в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в лечебный процесс: СПб ГУЗ ОСМП Невского района, МУЗ ГССМП г. Великого Новгорода, МУЗ ГССМП г. Вологды, используются в учебном процессе на кафедре скорой медицинской помощи СЗГМУ имени И. И. Мечникова.

Публикации материалов по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано В научных работ.

Все работы опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице текста, иллюстрирована 46 рисунками и 24 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, заключения, списка сокращений и списка литературы, включающего 79 отечественных и 95 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов, обратившихся за скорой медицинской помощью

В исследование включен 531 пациент в возрасте 65±0,6 года: 126 мужчин и 405 женщин.

В 96,6% случаев в связи с повышением АД СМП вызывали пациенты среднего, пожилого и старческого возраста. Пациентов до 45 лет было всего 18 (3,4%) из 531, поэтому из изучения возрастной структуры обращений за СМП их исключили.

По поводу повышения АД за СМП чаще обращались пациенты среднего (37%), нежели старческого ( 30,2%) возраста (р = 0,04).

Среди больных, обратившихся за СМП по поводу повышения АД, АГ I ст. встречалась только у пациентов среднего возраста; АГ II ст. чаще встречалась в среднем ( 38,7%) и пожилом ( 37,1%), чем в старческом (24,2%) возрасте (р = 0,0001 и р = 0,0004 соответственно); АГ III ст. чаще встречалась в старческом (50,3%), чем в среднем (17%) и пожилом (32,7%) возрасте (р = 0,0000 и р = 0,002 соответственно).

Из вызвавших СМП в связи с повышением АД пациенты среднего возраста (23,3%) реже страдали ИБС, чем больные пожилого (39,9%) и старческого (36,8%) возраста (р = 0,0000 и р = 0,0001 соответственно).

При обращении за СМП по поводу повышения АД у пациентов старческого возраста ОИМ в анамнезе встречался чаще (50,4%), чем у пациентов среднего (21,8%) и пожилого (27,8%) возраста (р = 0,0000 и р = 0,0007 соответственно).

Среди обратившихся за СМП по поводу повышения АД у пациентов старческого возраста (56,2%) ОНМК в анамнезе встречалось чаще, чем у пациентов среднего (10,7%) и пожилого (33,1%) возраста (р = 0,0000 и р = 0,0005 соответственно).

Пациенты среднего возраста (23,9%) в прошлом реже вызывали скорую медицинскую помощь в связи с повышением АД, чем больные пожилого (37,6%) и старческого (38,5%) возраста (р = 0,0001 и р = 0,0000 соответственно).

Структура вызовов скорой медицинской помощи в зависимости от симпатической активности и наличия гипертензивного криза

Для определения структуры вызовов СМП при повышении АД в зависимости от наличия доступных клинических признаков ГК и высокой симпатической активности пациентов разделяли на 4 группы.

Первую группу составил 61 пациент с ГК и высокой симпатической активностью (ГК симп+), вторую — 39 больных с ГК без высокой симпатической активности (ГК симп-), третью — 137 пациентов с АГ, не доходящей до ГК, и высокой симпатической активностью (АГ симп+), четвертую группу — 294 больных с АГ без высокой симпатической активности (АГ симп-).

Структура вызовов СМП при повышении АД представлена на рисунке 1.

ГК симп + ГК симп - АГ симп + АГ симп -

Рисунок 1 — Структура вызовов скорой медицинской помощи при повышении артериального давления в зависимости от наличия гипертензивного криза и гиперсимпатикотонии.

* — достоверно чаще по сравнению с ГК без высокой симпатической активности; ** — достоверно чаще по сравнению с АГ с высокой симпатической активностью.

На рисунке 1 видно, что среди пациентов, вызвавших СМП в связи с повышением АД, больных с ГК оказалось 18,8% (100 из 531), в 81,2% случаев повышение АД не доходило до ГК.

ГК был осложненным у 34 обследованных (6,4% всех пациентов или 34% больных с ГК).

При осложненных ГК в 70,6% случаев отмечали ОКС, в 23,5% — острую тяжелую гипертензивную энцефалопатию, в 5,9% — отек легких. У четырех больных с ГК было тяжелое носовое кровотечение. У трех больных одновременно было 2 или 3 повода для того, чтобы считать ГК осложненным.

В 93,6 % случаев повышение АД не вызывало угрозы для жизни.

Показатели гемодинамики и вариабельности синусового ритма

Основные показатели гемодинамики при неотложных состояниях связанных с повышением АД, представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Основные показатели гемодинамики при неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления

Показатель Гипертензивный криз Артериальная гипертензия р < 0,05

СИМП+ (п = 61) симп— (п = 39) СИМП+ (п = 137) симп— (п = 294)

1 2 3 4

АД сист., мм рт. ст. 223,4±2,6 217,9±3,6 184,3±1,3 183,1±1,2 1-3; 1-4; 2-3; 2-4

АД диаст., мм рт. ст. 116,ЬЫ,5 133,8±1,1 96,1±0,8 96,9±0,7 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4

АД ср., мм рт. ст. 152,5±2,2 160±2 125,1±0,8 125,6±0,8 1-2; 1-3; 1—4; 2-3; 2-4

ДП, усл. ед. 223,6±3,6 157,2±3,3 170±1,7 132,5±1,5 1-2; 1-3; 1—4; 2-3; 2-4; 3-4

Повышение АД сист. от рабочего, % 63,4±1,8 54,1±1,9 40,2±1 35,3±0,7 1-2; 1-3; 1—4; 2-3; 2-4; 3-4

Повышение АД диаст. от рабочего, % 42,7±1,7 62,9±2,5 20,9±0,9 18,8±0,7 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4

ЧСС, в 1 мин 101,8±1,5 72,9±1,6 92,7±0,5 72,5±0,5 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 3-4

Как видно из таблицы 1, группы пациентов, выделенные по доступным клиническим признакам, достоверно различались по большинству основных показателей гемодинамики.

Также из таблицы 1 видно, что пациенты с ГК и АГ с высокой симпатической активностью достоверно отличались от таковых без высокой симпатической активности по ЧСС.

Как- показало проведенное исследование, у больных с высокой симпатической активностью максимальная ЧСС была 114 в 1 мин, минимальная — 79, средняя — 95,4±1,3 в 1 мин.

При АГ и ГК без повышения симпатической активности максимальная ЧСС была 84 в 1 мин, минимальная — 48, средняя — 69,1±0,7 в 1 мин.

ЧСС 85 в 1 мин и выше свидетельствовала о гиперсимпатикотонии как у больных с АД, не доходящим до ГК, так и при ПС.

Чувствительность данного признака составила 99%, специфичность — 98%, диагностическая эффективность (по методике В. В. Власова, 1988) составила 98,4%.

Показатели ВСР и дополнительные показатели гемодинамики при неотложных состояниях, связанных с повышением АД, представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Показатели вариабельности синусового ритма и гемодинамики при неотложных состояниях, связанных с повышением __артериального давления__

Гипертензивный криз Артериальная гипертензия

Показатель СИМП+ (11 = 37) симп-(п= 33) СИМП+ (п = 49) симп-(п= 126) р < 0,05

1 2 3 4

ЗБЫТМ, мс 10,5±0,4 25,3±0,9 14,5±0,7 34,5±1,5 1-2; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4

мс 5,1 ±0,2 18,6±0,9 8,6±0,6 25,5±1,3 1-2; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4

ИН, усл. ед. 1240,8±77,2 295,7±17,9 799,9±63,4 210,1±11,8 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 3-4

ПАРС, усл. ед. 8,9±0,1 4,8±0,2 7,7±0,2 3,7±0,1 1-2; 1-3; 1—4; 2-3; 2-4; 3^

МОК, л/мин 8,3±0,4 5,7±0,2 7,б±0,3 5,9±0,1 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4\ 3-4

СИ, л/мин/м2 5±0,2 3,3±0,1 4,4±0,2 3,4±0,1 1-2;1-3; 1-4; 2-3; 3-4

УОК, мл 84,3±3,7 78,2±3,5 81,9±2,9 84,4±1,9

УИ, мл/м2 49,7±2,4 45,7±1,9 47,6±2,2 52±3,6

ОПСС, ДИН X схем-5 156б,4±60,1 2317,4±95,7 1433,5±5б,9 1886,6±48,8 1-2; 1-4; 2-3; 2-4; 3^

ОВКЖ, л 12,8±0,3 13,7±0,4 13,3±0,3 13,7±0,2

ПБ, усл. ед. 1,2*0,1 1,2±0,1 1,2±0,1 1,2±0,1

Как видно из таблицы 2, группы пациентов, выделенные по доступным клиническим признакам, достоверно различались по всем изученным показателям ВСР и по дополнительным показателям гемодинамики: МОК, СИ, ОПСС, кроме ОВКЖ, ПБ, УОК и УИ.

В структуре обращений за СМП в зависимости от возраста пациенты с ГК и высокой симпатической активностью чаще встречались в среднем возрасте (52,5%), чем пожилом (24,6%), р = 0,003 и старческом (22,9%), р = 0,001. Антигипертензивная активность основных таблетированных гипотензивных средств Эффективность ангигипертензивных препаратов Оценка эффективности основных антигипертензивных средств при неотложных состояниях, связанных с повышением АД, не угрожающим жизни, представлена в таблице 3.

Таблица 3 — Эффективность таблетированных антигипертензивных

средств при повышении артериального давления, не угрожающем _жизни, %_

Препарат Гипертензивный криз Артериальная гипертензия р < 0,05

СИМП+ (п=16) симп— (п = 20) СИМП+ (п = 102) симп-(п = 216)

1 2 3 4

Каптоприл (п = 71) 33,3 а 50 55,9 а 90,5 а 1-*; 2-4; 3-4

Клонидин (п= 119) 90 40 89,6 62,7 1-2; 2-3; 3-4

Нифедипин (п = 164) — — 55 6 84,7 6 3-4

а — различия между эффективностью каптоприла и эффективностью клони-дина достоверны; — различия между эффективностью нифедипина и эффективностью клонидина достоверны.

Из таблицы 3 видно, что у пациентов с высокой симпатической активностью как при ГК, так и при АГ наиболее эффективен клонидин.

У пациентов с АГ без высокой симпатической активности наиболее эффективны каптоприл и нифедипин.

Предсказуемость антигипертензивного эффекта При использовании антигипертензивных средств в группах больных, где эти препараты были наиболее эффективны, отмечена связь между снижением систолического и диастолического АД с исходными показателями гемодинамики. Эта взаимосвязь была наиболее выраженной при назначении клонидина и менее выраженной при лечении каптоприлом и нифедипином.

При применении нифедипина у пациентов с АГ без высокой симпатической активности отмечена прямая связь между снижением диастолического АД и его исходной величиной (г = 0,4665 при р = 0,000).

При применении каптоприла у пациентов с АГ без высокой симпатической активности отмечена прямая корреляционная зависимость между снижением систолическою и диастолического АД от исходной величины (г = 0,6385 при р = 0,015 и г = 0,7129 при р = 0,032).

При использовании клонидина корреляционная зависимость между ЧСС и снижением систолического АД была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической активностью (г = 0,9023 при р = 0,000) и умеренной при АГ с высокой симпатической активностью (г = 0,6736 при р = 0,023). Зависимость между исходной ЧСС и снижением диастолического АД была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической активностью (г = 0,8473 при р = 0,002) и умеренной при АГ с высокой симпатической активностью (г = 0,4048 при р = 0,217). Снижение диастолического АД после приема клонидина было выражено тем сильнее, чем выше оно было исходно. При ГК с высокой симпатической активностью корреляционная зависимость между исходным диастолическим АД и его снижением составила г = 0,7847 при р = 0,007, а при АГ с высокой симпатической активностью — г = 0,7465 при р = 0,001.

Таким образом, эффективность таблетированных лекарственных форм нифедипина, каптоприла и клонидина была вполне предсказуемой и в определенной степени зависела от исходного повышения симпатической активности.

Нежелательные явления после однократного назначения таблетированных антигипертензивных средств

Общая частота нежелательных явлений при применении каптоприла (42,3%) достоверно реже, чем при назначении клонидина (61,3%) и нифедипина (65,9%) (р = 0,02 и р = 0,0009 соответственно).

Гиперемия кожного покрова (43,9%) и сердцебиение (14,1%) встречались только при применении нифедипина.

У пациентов, которым при оказании неотложной помощи был назначен каптоприл, основными нежелательными явлениями были слабость (26,8%) и головокружение (15,5%).

Сухость во рту (39,5%) и сонливость (16,8%) — основные нежелательные явления при применении клонидина.

Неотложная медикаментозная коррекция нежелательных явлений (проведение инфузионной терапии) потребовалась только одному больному вследствие выраженного снижения АД после приема 25 мг каптоприла («эффект первой дозы»).

Сравнительная антигипертензивная активность клонидина и моксонидина

Антигипертензивная активность и время наступления эффекта

В связи с тем, что клонидин вызывает много нежелательных явлений и в нашей стране отнесен к контролируемым (учетным) антигипертензивным препаратам, появилась необходимость в поиске препарата с аналогичными антигипертензивными свойствами. Таким препаратом оказался моксонидин.

Изменение АД после сублингвального применения 0,4 мг моксонидина и 0,15 мг клонидина представлено на рисунке 2.

20 30 мин мин

110

100

f=t <

до 10 20 мин мин

* Клонидин —°— Моксонвдин ■ ■ к-' ■ Клонидин —15— Моксонндин

Рисунок 2 — Изменение артериального давления после однократного сублингвального применения 0,4 мг моксонидина и 0,15 мг клонидина.

до — до лечения; 10, 20 или 30 мин — время после сублингвального назначения клонидина и моксонидина.

Как видно из рисунка 2, антигипертензивная активность и время действия таблетированных форм клонидина и моксонидина достоверно не различалась.

Эффективность клонидина и моксонидина

При ГК с высокой симпатической активностью эффективность моксонидина составляет 92,8%, эффективность таблетированной формы клонидина — 90%, р>0,05.

При АГ с гиперсимпатикотонией антигипертензивная активность моксонидина (89,2%) не отличалась от таковой у таблетированной лекарственной формы клонидина (89,6%), р > 0,05.

При ГК без высокой симпатической активности эффективность моксонидина и таблетированной формы клонидина одинакова и составляет 40%.

При АГ без гиперсимпатикотонии антигипертензивная активность моксонидина (62,5%) не отличалась от таковой таблетированной формы клонидина (62,7%), р > 0,05.

Таким образом, и моксонидин, и клонидин наиболее эффективны у пациентов с высокой симпатической активностью как при ГК, так и при повышении АД, не доходящем до ГК, и их антигипертензивная активность не различалась.

Предсказуемость антигипертензивного эффекта моксонидина

При использовании моксонидина в группах больных, где он был наиболее эффективен, отмечена связь между снижением систолического и диа-столического АД с исходными показателями гемодинамики.

Так, корреляционная зависимость между исходной ЧСС и снижением систолического АД была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической

активностью (0,9078 при р = 0,002) и умеренной при АГ с высокой симпатической активностью (г = 0,5527 при р = 0,006).

Зависимость между исходной ЧСС и снижением диастолического АД была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической активностью (г = 0,6080 при р = 0,023) и умеренной при АГ с высокой симпатической активностью (г = 0,4953 при р = 0,016).

Снижение диастолического АД после приема моксонидина было выражено тем сильнее, чем выше оно было исходно. При ГК с высокой симпатической активностью корреляционная зависимость между исходным диасто-лическим АД и его снижением составила г = 0,5609 при р = 0,048, а при АГ с высокой симпатической активностью — 0,6966 при р = 0,000.

Таким образом, антигипертензивная активность моксонидина была предсказуема.

Нежелательные явления после однократного приема моксонидина

Общая частота нежелательных явлений при применении моксонидина (38,7%) была почти в 2 раза меньше, чем при применении клонидина (61,3%), (р = 0,0004). В частности, при применении моксонидина сухость во рту отмечалась в 8,1% случаев, клонидина — в 39,5%, р = 0,0000. Сонливость при применении моксонидина развивалась в 7,3%, клонидина — в 16,8%, р = 0,02.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования предложен алгоритм выбора антигипертензивного препарата для оказания СМП при повышении АД, не

Повышение АД, не угрожающее жизни _,--—--*

т Неосложненный ГК Повышение АД без ГК

Нет признаков

высокой симпатической

активности + -

Каптоприл*

Есть признаки

высокой симпатической

активности +

Z

Есть признаки

высокой симпатической активности

Нет признаков

высокой симпатической активности

Моксонидин (клонидин*)

Каптоприл или нифедипнн

Рисунок 3 — Алгоритм выбора антигипертензивного препарата для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни.

* — обладает сопоставимой антигипертензивной активностью, но вызывает больше нежелательных явлений, чем моксонидин, и отнесен к контролируемым лекарственным средствам; ** — антигипертензивная эффективность препарата умеренная.

ВЫВОДЫ

1. Среди обращений за скорой медицинской помощью, связанных с повышением артериального давления, 81,2% приходится на артериальные ги-пертензии, не доходящие до гипертензивного криза, и еще 12,4% составляют неосложненные гипертензивные кризы. Таким образом, в 93,6% случаев повышение артериального давления не вызывает прямой угрозы для жизни.

2. При оказании скорой медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, не угрожающей жизни, эффективность таблетированных лекарственных форм нифедипина, каптоприла, клонидина и моксонидина зависит от симпатической активности.

3. У пациентов с повышением артериального давления, не доходящим до гипертензивного криза без гиперсимпатикотонии, наиболее эффективны нифедипин и каптоприл.

4. У пациентов с гиперсимпатикотонией при повышении артериального давления, не доходящем до гипертензивного криза, и при неосложненном ги-пертензивном кризе наиболее эффективны клонидин и моксонидин. Моксо-нидин вызывает меньше нежелательных явлений, чем клонидин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оказания скорой медицинской помощи при артериальной гипер-тензии, не доходящей до гипертензивного криза у больных без высокой симпатической активности, следует использовать таблетированные формы нифедипина или каптоприла.

2. Для оказания скорой медицинской помощи больным с высокой симпатической активностью как при артериальной гипертензии, не доходящей до гипертензивного криза, так и при неосложненном гипертензивном кризе следует назначать моксонидин.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

Исследование, посвященное дифференцированному оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, перспективно продолжить изучением эффективности и безопасности других антигипертензивных средств и их сочетаний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришин, О. В. Неотложные состояния при повышении артериального давления на догоспитальном этапе / В. В. Руксин, О. В. Гришин, Н. А. Энгель и др. // Скорая медицинская помощь. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 13-19.

2. Гришин, О. В. Особенности неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления и дифференцированный подход к оказанию скорой медицинской помощи / В. В. Руксин, О. В. Гришин, Ю. В. Соколов и др. // Скорая медицинская помощь. — 2009. — Т. 10, № 2. — С. 11-21.

3. Гришин, О. В. Сравнение эффективности и безопасности клонидина и моксонидина для оказания неотложной помощи / В. В. Руксин, О. В. Гришин, А. В. Кузнецов и др. // Скорая медицинская помощь. — 2009. — Т. 10, № 4. — С. 13-20.

4. Гришин, О. В. Критические состояния в структуре вызовов скорой медицинской помощи при повышении артериального давления / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Медицина критических состояний. — 2009. — № 6. — С. 44-49.

5. Гришин, О. В. Возрастные особенности неотложных состояний при повышении артериального давления / О. В. Гришин // Скорая медицинская помощь.— 2010, —Т. 11, № 3. — С. 33-42.

6. Гришин, О. В. Дифференцированная терапия неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Артериальная гипертензия. — 2010. — Т. 16, № 3. — С. 292-298.

7. Гришин, О. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. — 2011.—Т. 51 ,№ 2. — С. 45-51.

8. Гришин, О. В. Новые возможности интенсивной антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе / В. В. Руксин, О. В. Гришин, С. В. Ящен-кова и др. // Скорая медицинская помощь — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 9-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД диаст. — диастолическое артериальное давление

АД сист. — систолическое артериальное давление

АД ср. — среднее артериальное давление

ВСР — вариабельность синусового ритма

ГК — гипертензивный криз

ДП — двойное произведение

ИН — индекс напряжения регуляторных систем

ИРГТ — интегральная реография тела

МОК — минутный объем крови

ОВКЖ — объем внеклеточной жидкости

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ПАРС — показатель активности регуляторных систем

ПБ — показатель баланса

СИ — сердечный индекс

симп--без высокой симпатической активности

симп+ — с высокой симпатической активностью

СМП — скорая медицинская помощь

УИ — ударный индекс

УОК — ударный объем крови

ЧСС — частота сердечных сокращений

— корень квадратный из суммы квадратов разности величин последовательных пар кардиоинтервалов

— стандартное отклонение NN кардиоинтервалов

Подписано в печать 09.10.13.

Обьсм 1.п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 619

Типография ВМсдА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.