Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов (клиническое исследование)

На правах рукописи

ЧМЫРЁВ Игорь Владимирович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИССЕКЦИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова Научный руководитель -

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

доктор медицинских наук профессор ФИЛАТОВ Владимир Ильич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «/£» _2005 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, Д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан июня 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсннович

ш HbftM

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из основных методов оперативного лечения глубоких ожогов, уже в течение длительного времени привлекающим внимание хирчргов, является раннее иссечение омертвевших тканей и пластическое закрытие образующихся ран [Арьев ТЛ., 1966; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Крылов K.M., 2000; Алексеев A.A. и соавт., 2004]. Интерес к такого рода вмешательствам постоянно увеличивается и это не странно, так как выполнение некрэктомии имеет целью не только ускорить оперативное восстановление кожного покрова, но и предупредить общие нарушения жизнедеятельности человеческого организма [Крылов K.M., 2000; Порембский Я.О., 2000].

Основным отрицательным моментом некрэктомии является значительная кровопотеря. В зависимости от способа иссечения некротических тканей, от площади ожога, от срока выполнения операции, от состояния свертывающей системы крови пострадавшего, от использования гемостатических агентов и методов гемостаза, от возраста пострадавшего кровопотеря при некрэктомии составляет от 0,5 до 3 мл с 1 см2 иссеченного струпа [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Арьев Т.Я., 1966; Яругский Е.Е., 1987; Desai М.Н. et al., 1990; McGill V. et al., 1997].

В настоящее время существует множество различных способов, позволяющих снизить интраоперационную кровопотерю. Самые простые в техническом использовании способы: жгут, гемостатические средства местного применения, электрюнож, электрокоагулятор; и более сложные: тепловой криокоагулотом, лазер, плазменные устройства, контактная инфракрасная коагуляция и другие [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Lewis R.J., 1975; Diem Е., Berger А., 1976; Герасимова Л.И., 2000; Gomez M. et al., 2001].

Относительно новым физическим фактором, нашедшим широкое применение в медицине, является ультразвук. Основной эффект ультразвука - кавитация. Изучение этого эффекта привело к созданию ультразвуковых диссекторов, позволяющих разъединять ткани в слое подкожно-жировой клетчатки. Такие ультразвуковые аппараты применяются во многих разделах хирургии [Мишенькин Н.В. и соавт., 1992; Бахтадзе Н.Р., 1998; Варданян В.Г., 1998].

Механизм работы ультразвукового диссектора заинтересовал нас для применения в комбустиологии, в частности при выполнении некрэктомии.

Данных об использовании ультразвуковой диссекции для таких операций в литературе не обнаружено.

Цель исследования: эазработать показания, противопоказания и технику выполнения некрэктомий при глубоких ожогах, используя ультразвуковую диссекцию. I ---

Задачи исследования:

1. Определить принципиальную возможность удаления некротизированной

кожи и других погибших тканей при помощи ультразвуковой волны 2 Установить величину интраоперационной кровопотери при выполнении

некрэктомии с помощью ультразвукового диссектора. 3. Исследовать морфологические изменения в тканях при воздействии на них ультразвука.

4 Отработать тактику ведения ран и оперативного восстановления кожного

покрова после ультразвуковой некрэктомии. 5. Оценить влияние ультразвуковой некрэктомии на сроки лечения.

Научная новизна. Разработан абсолютно новый, не имеющий аналогов в комбустиологии, способ удаления погибших тканей при глубоких ожогах.

Установлено, что ультразвуковая некрэктомия позволяет существенно уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Доказано, что ультразвуковое воздействие на жизнеспособную подкожно-жировую клетчатку и фасцию не препятствует приживлению на них расщепленных кожных трансплантатов.

Практическая значимость. Разработаны показания, противопоказания и техника выполнения некрэктомии с использованием ультразвукового диссектора.

Определены оптимальные сроки аутодермопластики после ранних и поздних ультразвуковых некрэктомии.

Положения выносимые на защиту:

1. С помощью ультразвуковых аппаратов возможно иссечение нежизнеспособных тканей после ожога.

2. Ультразвуковая диссекция позволяет уменьшить величину интраоперационной кровопотери при некрэктомии.

3. Ультразвуковая диссекция не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Ультразвуковая методика иссечения омертвевших тканей сокращает сроки госпитализации пострадавших с глубокими ожогами.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на:

•• V] Всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2003 г.;

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков». Екатеринбург. 2003 г.,

- IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003 г.;

- заседаниях секции пластической хирургии Пироговского общества № 376 и № 391. Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг.;

- IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2004 г.

Реализация работы. Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиологов, травматологов и хирургов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено ) рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 117 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 23 таблицы. Список литературы включает 169 источников, из них 102 отечественных и 67 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала.

Работа основана на данных обследования и лечения 211 больных, госпитализированных в клинику термических поражений Военно-медицинской академии. Из них 44 пострадавших подверглись некрэктомии с использованием ультразвукового диссектора Бопоса. Изучены истории болезни 167 идентичных больных, взятые из архива клиники. Этим больным некрэктомии выполнялись классическими способами: скальпелем (единым блоком) или электродерматомом (тангенциально).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту._______

1 1 ! 1 Метод лечения i Пол 1 1 Воз] эаст больных (лет) ' Всего

до 20 2130 3140 41- i 5150 I 60 старше ! . , 60 ¡ Абс- %

Классическая ! некрэктомия ж 9 27 23 - ; - - , 59 35,33

м 7 22 ] 53 25 i - 1 1 108 64,67

j Итого | 167 100,0

j Ультразвуковая некрэктомия ж - з 1 3 > _L_l_ 3 11 25,0

м 6 4 9 11 12 1 33 75,0

! Итого 44 100,0

Из данных таблицы 1 видно, что классическая некрэктомия выполнялась преимущественно у лиц молодого и среднего возраста - от 21 до 50 лет (150 больных). Старше 51 года прооперирован только 1 пострадавший (0,6%).

"Ультразвуковая некрэктомия также выполнялась у лиц преимущественно среднего возраста, однако старше 51 года прооперировано 7 пациентов (16%).

Таблица 2.

Распределение пострадавших по локализации глубокого ожога, способам

выполнения некрэктомии и площади вмешательства (%).

Локализация Классическая некрэктомия Ультразвуковая Некрэктомия

до 10% более 10% до 10% более 10%

Верхние конечности 57(41,6%) 8 (26,7%) 7(18,9%) -

Нижние конечности 36 (26,5%) 12(40%) 10(27,1%) 2 (28,6%)

Туловище изолированно 43 (31,2%) 1 (3,3%) 3(8,1%) 3 (42,8%)

Туловище и конечности - 9 (30%) 12(32,4%) 2 (28,6%)

Голова, шея 1 (0,7%) - 5(13,5%) -

Всего 137(100%) 30(100%) 37(100%) 7(100%)

Как видно из данных таблицы 2, классическая некрэктомия применялась в основном при изолированных поражениях той или иной локализации. Подавляющее число таких некрэктомий было выполнено на конечностях (68,1%) с обязательным наложением жгута. Ультразвуковая некрэктомия осуществлялась при любой локализации глубокого ожога, без наложения жгута.

Таблица 3.

Распределение пострадавших по этиологии ожогов и способу ___некрэктомии.____

Причинный фактор ожога Классическая Некрэктомия Ультразвуковая Некрэктомия

Пламя 117(70%) 34 (77,3%)

Горячая жидкость 3 (1,8%) 3 (6,8%)

Контакт с раскаленным предметом 47 (28,2%) 2 (4,5%)

Кислота - 5(11,4%)

Всего 167(100%) 44(100%)

Из данных таблицы 3 видно, что наиболее частым причинным фактором ожогов являлось пламя Выполнение некрэктомий объясняется характером струпа (сухой) и заведомо глубоким поражением от воздействия пламени.

Распределение пострадавших в зависимости от способа выполнения некрэктомии и площади иссечения омертвевших тканей представлено в таблицах 4 и 5.

Таблица 4.

Некрэктомии у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами.

Способ некрэктомии I Площадь глубоких ожогов (%) Всего

1 до 5 6-10 Больных

Классическая 104 (76%)* 33 (24%) 137(100%)

Ультразвуковая 29 (78,4%) 9(21,6%) 37(100%)

* - % от общего числа больных.

Из данных таблицы 4 видно, что оба способа некрэктомии применялись преимущественно при ограниченных глубоких ожогах на площади до 5%

поверхности тела.

Таблица 5.

_Некрэктомии у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Способ некрэктомии Площадь глубоких ожогов (%) Всего больных

11-15 16-20 21-25 26-30 более 30

Классическая 13(2)* 7(3) 5(1) - 5(5) 30(11)

Ультразвуковая 6(1) 1 - 7(1)

* - в том числе умерших.

Из данных таблицы 5 следует, что некрэктомия на больших площадях характеризуется большой смертностью. Кроме того, из данных таблиц 4 и 5 видно, что активная хирургическая тактика в отношении омертвевших тканей уменьшается с возрастанием площади одномоментного иссечения как при классической, так и при ультразвуковой некрэктомии.

Таблица 6.

Способ некрэктомии Сроки некрэктомии (сутки)

до 7 позже 7

абс % абс %

Классическая 142 85 25 15

Ультразвуковая 30 68,2 14 31,8

Всего 172 81,5 39 18,5

Большая часть операций (таблица 6) независимо от способа некрэктомии была выполнена до 7 суток с момента травмы, что представляется вполне оправданным, так как в эти сроки местное воспаление и регионарный отек тканей, как правило, выражены умеренно.

2. Характеристика ультразвуковых диссекторов.

В клинике термических поражений Военно-медицинской академии разработана технология некрэктомии с помощью ультразвукового диссектора Sonoca (немецкой фирмы Soring). Использовали 2 модификации аппарата: Sonoca-400 и Sonoca-180.

Каждый аппарат состоит из основного компонента - генератора ультразвука и рабочей части - ручной насадки-зонотрода.

Основные характеристики аппаратов приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Технические характеристики ультразвуковых диссекторов._

Технические данные Sonoca-400 8опоса-180

Используемая частота ультразвука 25 и 35 кГц 25 кГц

Подключаемые насадки все «шарик»

Инфильтрационный насос + -

Система аспирации + -

Скорость орошения 0-150 мл/мин струйная подача жидкости, регулируется на насадке

Скорость аспирации 0-350 мл/мин -

Давление вакуумной аспирации в режиме с ультразвуком 0-0,45 бар -

Как видно из таблицы 7 технические характеристики аппарата Яопоса-400 более широкие, так как он дополнен инфильтрационным насосом и системой аспирации. Управление скоростью подачи жидкости и аспирации вынесено на переднюю панель. Кроме того, более широкие возможности выбора частот расширяют параметр использования насадок

У обоих аппаратов также имеется регулятор мощности ультразвука в пределах от 0 до 100%, вынесенный на переднюю панель, и напольная педаль, включающая ультразвук.

С ультразвуковыми диссекторами использовали 5 различных насадок, частотами 25 и 35 кГц.

Генератор ультразвука и ручная. насадка соединены между собой волноводом, шлангом для подачи ирригационного раствора (8опоса-180, 5опоса-400) и шлангом для аспирации (5опоса-400).

3. Метод ультразвуковой диссекции.

Ультразвуковой генератор вырабатывает акустические колебания, которые через волновод передаются в насадку, на излучающей поверхности последней возникают кавитационные процессы.

В качестве ирригационной жидкости использовался раствор ЫаС1 0,9%.

Перед началом операции определяются границы предстоящего иссечения нежизнеспособных тканей. В зависимости от деликатности работы выбирается насадка. Чем толще и грубее струп, тем толще может быть насадка. Устанавливаются необходимые показатели скорости подачи жидкости, мощности ультразвука, скорости аспирации.

Из небольшого (5-10 мм) разреза скальпелем по границе иссечения канюля зонотрода вводится под струп, при этом сразу начинается разрушение подкожно-жировой клетчатки и насадка без усилий проходит вперед. Медленными возвратно-поступательными движениями в разные стороны канюлю продвигают под струпом параллельно ему на глубину 5-10 см (длина канюли зонотрода), в том числе в зоне предстоящих разрезов кожи. Разрушенные клетки либо удаляются при помощи аспирирующего устройства, встроенного в аппарат и в насадку, либо остаются в ране (в зависимости от вида используемого аппарата и насадки). В последнем случае целесообразно использование дополнительной внешней аспирации.

После работы ультразвука между струпом и дном раны остаются соединительнотканные перемычки, содержащие сосуды и нервы (перфоранты из мышц), которые ультразвук разрушить не может. Последние пересекаются скальпелем или электроножом.

Так, перемежая воздействие ультразвука в слое подкожно-жировой клетчатки, пересечение перемычек с помощью скальпеля или электроножа, с использованием электрокоагуляции выполняется иссечение омертвевши:« тканей.

Ультразвуковая техника является динамической, но кавитация не сможет проявиться, если времени для формирования и разрушения микропузырьков окажется недостаточно Канюля зонотрода должна двигаться через ткани медленно, с минимальным сопротивлением, что будет обеспечивать разрушение клеток на пути ее продвижения. На практике это похоже на движение смычка при игре на скрипке. Критерием окончании

применения ультразвука в данной зоне является полное исчезновение сопротивления движению канюли.

Однако, сопротивление вдоль канюли может вызвать преобразование механической энергии ультразвука в тепловую с возможным образованием термических ожогов. Поэтому, любые движения канюли кроме поступательных могут вызвать ее нагревание и, как следствие, тепловое повреждение тканей.

Из-за постоянных, особенно быстрых возвратно-поступательных движений насадкой просвет канюли может забиваться фрагментами подкожно-жировой клетчатки, что приводит к прекращению распыления подаваемой жидкости, нагреванию насадки, а, следовательно, термическому повреждению тканей. Поэтому насадку периодически необходимо промывать раствором перекиси водорода.

При выполнении ультразвуковой некрэктомии, особенно в местах близкого прилегания к коже костных структур (гребень большеберцовой кости, локтевая кость), в результате случайного контакта с ними канюли на последней могут появляться трещины. От частых контактов, в том числе с металлическими предметами (хирургические инструменты), с ёмкостью для промывания (фарфоровая чашка), канюля может сломаться.

Таким образом, при правильном использовании ультразвуковых диссекторов происходит разрушение только клеток, содержащих жидкость (подкожно-жировая клетчатка, рыхлая соединительная ткань), при этом сохраняются перфорантные сосуды из мышц к коже. Образованная эмульсия из жира, воды и крови аспирируется при помощи интегрированного в аппарате аспирирующего устройства.

Ультразвук не в состоянии расслоить фасцию или мышцы (последние только разволокняет и сильно нагревает канюлю). Поэтому ультразвуковая диссекция бесполезна при ожогах IV степени

4. Методы исследования. 4.1 Методы определения интраоперационной кровопотери при некрэктомии. I

При классической некрэктомии интраоперационную кровопотерю определяли гравиметрическим методом (54 пациента), изучали изменения показателей красной крови и общего белка (167 пациентов).

Интраоперационную кровопотерю при ультразвуковой некрэктомии определяли путем подсчета гемоглобина в аспирате (31 пациент), при невозможности собрать аспират - гравиметрическим методом (13 пациентов). Также изучали изменения показателей красной крови и общего белка (44 пациента).

Так как аспират представлял собой эмульгат из жира и воды, всплывший через 30 мин тканевой детрит и жир удаляли ложечкой Забирали только прозрачный гемолизат, опустившийся на дно емкости Содержание

гемоглобина в полученном прозрачном гемолизате определяли гемиглобинцианидным методом с помощью набора реактивов НПФ «АБРИС+». Набор реактивов состоял из смеси для трансормирующего раствора (калий железосинеродистый и натрий двууглекислый) и ацетонциангидрина. Для каждого анализируемого образца подбирали оптимальное соотношение между объемом исследуемого гемолизата и трансформирующего реактив«. Через 5-10 мин измеряли оптическую плотность опытной пробы против воды или трансформирующего раствора на спектрофотометре СФ-2000 (Россия) при длине волны 540 нм в кювете с толщиной слоя 1 см. Расчет концентрации гемоглобина производили с использованием коэффициента молярной экстинкции гемоглобина и величины молярной (эквивалентной) массы гемоглобина по формуле:

С = (Ео„хРхМ)/(с|хЕ)==(Ео„хРх 16114)/(d * 11000)

С - концентрация гемоглобина в образце Ео„ - экстинкция опытной пробы Р - коэффициент разведения гемолизата М - молярная масса гемоглобина d - толщина слоя (1 см)

Е - коэффициент молярной экстинкции гемоглобина (Емо=11000)

Рассчитанное содержание гемоглобина в аспирате сравнивали с исходным уровнем гемоглобина в крови пациента в момент исследования.

Уровень интраоперационной кровопотери (Sonoca-400) рассчитывали по формуле предложенной Э.А. Нечаевым, H.A. Ефименко, И.В. Данищуком для оценки кровопотери при липосакции (2003):

V, = HbA/HbKxVA

V) - объем кровопотери

НЬА - гемоглобин в аспирате

НЬк - гемоглобин в крови до операции

VA - объем жидкой части аспирата

При невозможности собрать аспират (Sonoca-180) интраоперационную кровопотерю определяли гравиметрическим методом по формуле:

v2=vB-v„

V: - объем кровопотери

Vb - объем жидкости в операционном белье, салфетках Vlt - объем использованного ирригата

4.2 Гистологическое исследование тканей после некрэктомии

При микроскопическом исследовании иссеченных тканей оценивали последствия воздействия ультразвука на подкожно-жировую клетчатку, соединительнотканные структуры, а также наличие кровоизлияний в тканях и термическое повреждение клеток при работе ультразвуком, электроножом, скальпелем.

Сравнивали изменения в тканях при воздействии ультразвука от двух диссекторов (5опоса-180 и Бопоса-400) и при работе различными насадками.

Наблюдали изменения в тканях при выполнении некрэктомии на разных мощностях ультразвукового аппарата.

Также выполняли гистологическое исследование дна иссеченной раны с целью определения жизнеспособности тканей, остающихся после некрэктомии.

4.3 Оценка приживления трансплантатов после некрэктомии.

Оценивали приживление кожных трансплантатов пересаженных на рану в разные сроки после выполнения некрэктомии.

Аутодермопластика после некрэктомии выполнялась одномоментно, стсроченно (через 1-2 дня) и на гранулирующие раны.

Приживление дерматомных трансплантатов оценивалось в процентном отношении к площади раны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Кровопотеря при различных видах некрэктомий.

Таблица 8.

Интраоперационная кровопотеря (мл/см") при различных видах _некрэктомий в зависимости от локализации._

Локализация Классическая некрэктомия (п=54) Ультразвуковая некрэктомия (п=44)

Верхние конечности 0,67±0,02 0,29±0,12

Нижние конечности 0,91 ±0,06 0,3±0,11

Туловище изолированно 1,24±0.05 0,31 ±0,12

Голова, шея 0,94±0.01 0,3±0,14

Из данных таблицы 8 видно, что при классической некрэктомии (КНЭ) наибольшая кровопотеря определялась при иссечении омертвевших тканей на туловище - 1,24±0,05 мл/см" Наименьшая кровопотеря была при иссечении струпа на конечностях, когда некрэктомия выполнялась под

жгутом Такая методика позволяла уменьшить кровопотерю до 0,67±0,02 мл/см".

Различия в величине интраоперационной кровопотери при различной локализации области иссечения при КНЭ достоверны (р<0,05).

Ультразвуковая некрэктомия (УЗНЭ) выполнялась без наложения жгута, при этом различия показателей в зависимости от локализации иссечения омертвевших тканей не значимые (р>0,05).

Зависимость интраоперационной кровопотери от сроков выполнения некрэктомии различными способами представлена в таблице 9.

Таблица 9.

Интраоперационная кровопотеря (мл/см2) при ранней и поздней

некрэктомии.

Способ некрэктомии Сроки некрэктомии (сутки)

до 7 позже 7

Классическая (п=54) 1,01 ±0,02 0,92*0,04

Ультразвуковая (п=44) 0,36±0,15 0,29±0,12

Из данных таблицы 9 видно, что статистически значимых различий между интраоперационной кровопотерей и сроками выполнения некрэктомии нет (р>0,05).

Интраоперационная кровопотеря при УЗНЭ составила 0,3±0,14 мл/см2, что в 3 раза меньше кровопотери при КНЭ - 0,94±0,04 мл/см2.

2. Изменения показателей красной крови.

Рис. 1. Изменение содержания эритроцитов в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади до 5% поверхности тела.

Приведенные данные (рис. 1) свидетельствуют о значительном уменьшении содержания эритроцитов в крови после КНЭ (-1,09±0,02* Ю^/л)

по сравнению с УЗНЭ (-0,3±0,01*10|:/л) и дальнейшем их более медленном приросте (р<0,05).

4.5

4

3.5

3

2.5

2

/

& Г /

?

Л

/

Классическая иекржтомия " Ультразвуковая некрэктомия

Рис. 2. Изменение содержания эритроцитов в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади от 6 до 10% поверхности тела.

Данные рисунка 2 указывают на выраженное уменьшение содержания эритроцитов в крови после обоих видов некрэктомий, однако большая интенсивность отмечается при КНЭ (-1,26±0,03*10|2/л), в сравнении с УЗНЭ (-0,69±0,01х10|2/л). Дальнейший прирост содержания эритроцитов в крови практически одинаков (р>0,05).

«2

5 • 4,5 •

Классическая

^^^____некрэктомия

3 3,5 •

-Ультразвуковая 1

а &

О.

3 ■ *• ______некрэктомия

2.5- -------

/ У У .У

о«* сГ' 7 " "

Рис. 3. Изменение содержания эритроцитов в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади более 10% поверхности тела.

Данные рисунка 3 также указывают на более выраженное снижение содержания эритроцитов в крови при КНЭ (-0,78±0,04х10'"/л), в сравнении с

УЗНЭ (-0,55±0,01 х 10|2/л) (р<0,05) при иекрэктомии на площади более 10% поверхности тела.

При исследовании изменений содержания эритроцитов в крови в зависимости от площади иссечения (рис. 1, 2, 3) видно, что более выраженное снижение содержания эритроцитов в крови отмечается при иссечении омертвевших тканей на плоШади от 6 до 10% поверхности тела при обоих видах некрэктомий (р<0,05). Однако показатели статистически не достоверны (р>0,05) при иссечении омертвевших тканей на площадях до 5% и более 10% поверхности тела, также при обоих видах некрэктомий.

Следует отметить, что при некрэктомиях на площадях до 5% поверхности тела переливание компонентов крови не применялось, в отличие от оперативных вмешательствах на площадях более 10%, когда гемотрансфузии проводились всегда.

я

X *8 5

о X

Классически несрэктомш ~ Ультразвуковая некрэетомия

//./ -/ У

0<Г ^

' /

Рис. 4. Изменение содержания гемоглобина в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади до 5% поверхности тела.

Классическая некрэктомия - Ультразвуковая некрэктомия

Рис. 5. Изменение содержания гемоглобина в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади от 6 до 10% поверхности тела.

- Классическая нскрэстомия

— Ультразвуковая некрэктомия

Рис. 6. Изменение содержания гемоглобина в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади более 10% поверхности тела.

Как видно из данных рисунков 4, 5 и 6 уменьшение содержания гемоглобина в крови более выражено при КНЭ (р<0,05). Сравнение этих данных приведено в таблице 10.

Таблица 10.

Разница в содержании гемоглобина в крови до и после некрэктомии

в зависимости от площади иссечения.

Площадь иссечения Разница в содержании гемоглобина в крови до и после некрэктомии (г/л)

Классическая некрэктомия Ультразвуковая некрэктомия

до 5% 17,93±0,12 3,94±0,04

от 6 до 10% 27,05±0,09 17,04±0,11

более 10% 25,00±0.07 15,01±0,02

Как видно из данных таблицы 10 значительное снижение гемоглобина в крови отмечается при иссечении омертвевши* тканей на площади от 6 до 10% поверхности тела (р<0,05). Снижение гемоглобина в крови при иссечении на площади более 10% поверхности тела менее выражено по сравнению с иссечением от 6 до 10% (р<0,05), так как при иссечении более 10% всегда применялись гемотрансфузии.

Таблица 11.

Количество гемотрансфузий (абс./%) при некрэктомиях

в зависимости от площади иссечения. _

Площадь иссечения Классическая некрэктомия Ультразвуковая некрэктомия

Количество некр'жтомий Количество гемо!рансфузий (абс./%) Количество некрэктомий Котичество гемотрансфузий (абс./%)

до 5% 104 - 29 -

от 6 до 10% 33 20/60,6 9 2/22,2

более 10% 30 30/100 7 7/100

Из данных таблицы 11 видно, что гемотрансфузии потребовались в 60,6% случаев при КНЭ и в 22,2% случаев при УЗНЭ. Хотя достоверных различий (р>0,05) в частоте послеоперационных гемотрансфузий не получено, тем не менее тенденция указывает, что потребность в них отчетливо меньше при УЗГО.

При иссечении омертвевших тканей на площади более 10% поверхности тела гемотрансфузии выполнялись всегда при обоих видах некрэктомий.

3. Изменения показателей содержания общего белка в крови.

8

Классическая некрэктомия "Ультразвуковая некрэктомия

# / ^

Рис. 7. Изменение содержания обшего белка в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади до 5% поверхности тела.

70 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50

? /

к - Классическая некрэктомия Ультразвуковая некрэктомия

Рис 8. Изменение содержания общего белка в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади от 6 до 10% поверхности тела.

3

ю О

70 - ---

68

66 -

64 -

62 •

60 <

58 - -

56 - -

54

52 -

50 • -

У / ,/ /

£ £ ^ л*

<Г о* ' /

• * Классически 1

некрэктомия •— Ультразвуковая некрэктомия

Рис. 9. Изменение содержания общего белка в крови при КНЭ и УЗНЭ на площади более 10% поверхности тела.

Из данных рисунков 7, 8, 9 видно, что более выраженное снижение содержания общего белка в крови отмечалось при КНЭ, чем при УЗНЭ (р<0,05).

В зависимости от площади иссечения более выраженное снижение общего белка в крови отмечалось при иссечении омертвевших тканей на площади от 6 до 10% поверхности тела при обоих видах некрэктомий.

Таблица 12.

Количество переливаний плазмы (абс./%) при некрэктомкях _ в зависимости от плошали иссечения.

Классическая некрэктомия Ультразвуковая некрэктомия

Количество Количество Количество Количество

Площадь иссечения некрэктомий переливаний некрэктомий переливаний

'плазмы плазмы

(абс./%) (абс./%)

до 5% 104 - 29 -

от 6 до 10% 33 25/75,8 9 4/44,4

более 10% 30 30/100 7 7/100

Из данных таблицы 12 видно, что переливания плазмы после УЗНЭ потребовались реже (44,4%), чем после КНЭ (75,8%). Достоверных различий в частоте переливаний плазмы при различных видах некрэктомий нет (р>0,05), однако также как и при гемотрансфузиях сохраняется тенденция к уменьшению применения этих сред при УЗНЭ.

При иссечении более 10% поверхности тела всегда переливали белковые препараты.

Исследованные данные о средних объемах гемотрансфузий и переливаний плазмы на одного пациента указывают на отчетливое уменьшение (р<0,05) объемов гемотрансфузий при УЗНЭ (336±7,5 мл на одного пострадавшего), чем при КНЭ (678±10,2 мл). Аналогичная картина наблюдалась при переливаниях плазмы (1990±21,8 мл на одного больного при УЗНЭ и 3777±32,4 мл при КНЭ).

5. Результаты приживления кожных трансплантатов после УЗНЭ.

Таблица 13.

Результаты приживления кожных трансплантатов после ранней УЗНЭ.

Приживление трансплантатов Сроки пластики

Одномоментная Отсроченная На гранулирующие раны

90% и более абс. 8 4 3

% 61,5 36,4 60

80-70% абс. 3 4 2

% 23,1 36,4 40

60-50% абс. 1 - -

% 7,7 - -

менее 50% абс. - 3 -

% - 27,2 -

лизис абс. 1 - -

% 7,7 - -

всего абс. 13 11 5

% 100 100 100

Данные таблицы 13 свидетельствуют, что после ранней УЗНЭ наилучшие результаты приживления трансплантатов наблюдались при одномоментной аутодермопластике. На 70% ,и более поверхности раны трансплантаты прижили в 84,6% случаев. При отсроченной аутодермопластике, которая выполнялась преимущественно на следующий день после некрэктомии приживление трансплантатов хуже - 72,7% случаев. При аутодермопластике на гранулирующие раны приживление трансплантатов всегда было не менее 70%.

Отсроченные аутодермопластики выполняли чаще одномоментных из-за сомнений в жизнеспособности дна раны после УЗНЭ.

Таблица 14.

Результаты приживления кожных трансплантатов после поздней УЗНЭ.

Приживление трансплантатов Сроки пластики

Одномоментная Отсроченная На гранулирующие раны

90% и более абс. - - 8

% - - 72,7

80-70% абс. - 1 3

% - 50 27,3

10% абс. - 1 -

% - 50 -

лизис абс. 1 - -

% 100 - -

всего абс. 1 2 11

% 100 100 100

Из данных таблицы 14 видно, что одномоментная аутодермопластика после поздней некрэктомии оказалась не удачной. В дальнейшем к одномоментной аутодермопластике не прибегали. Основной причиной отказа от этого были выраженные признаки воспаления в ране. К тому же при поздней некрэктомии сложно достигнуть радикальности иссечения и по этому на дне раны могут оставаться участки некроза. Отсроченная аутодермопластика также на дает удовлетворительных результатов. Лучшее приживление трансплантатов отмечено при аутодермопластике на гранулирующие раны.

6. Результаты гистологического исследования.

Гистологическое исследование иссеченных тканей показало наличие пузырей газа и полостей в подкожно-жировой клетчатке, что подтверждает эффект кавитации ультразвука Наличие полостей наблюдалось всегда, при воздействии ультразвука любой мощности

После работы скальпелем отмечались кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку между клетками.

После УЗНЭ кровоизлияний в ткани нет, это доказывает, что ультразвук не разрушает стенки сосудов, тем самым не вызывает кровотечения.

Также при гистологическом исследовании было определено, что участки термических повреждений оставались только после работы электроножом и/или биполярной коагуляцией. Нагревание тканей при ультразвуковой диссекции не вызывало их коагуляцию при любых значениях мощности.

Достоверных различий в гистологических картинах при применении ультразвуковых диссекторов 8опоса-180 и 5опоса-400, а также при воздействии на ткани различными насадками - не выявлено.

Гистологическая картина тканей дна раны не отличается от таковой в иссеченном струпе. Это подтверди то, что ультразвук не оказывает неблагоприятного воздействия на ткани.

Также, при УЗНЭ мекьше встречается вторичных некрозов, так как приходится реже коагулировать сосуды.

7. Сроки лечения пострадавших.

Таблица 15.

Сроки лечения пострадавших после выполнения УЗНЭ _до 10% поверхности тела._

Сроки лечения (сутки) Методы лечения

Ранняя УЗНЭ с одномоментной аутодермопластикой п=11 Рани«« УЗНЭ с отсроченной аутодермопластикой П=7 Поздняя УЗНЭ с отсроченной аутодермопластикой п=2 Аутодермопластнка на гранулирующие раны п=16

30,5±3,81 32,7+2,83 41,5 45,3 ±6,46

Данные таблицы 15 показывают, что средний срок лечения I пострадавших с необширны ми глубокими ожогами наименее продолжителен

(30,5±3,81) после выполнения ранней УЗНЭ с одномоментной аутодермопластикой. В целом по группе средний срок лечения пострадавших после выполнения УЗНЭ без учета сроков аутодермопластики составил 37,5 суток.

Таблица 16.

Сроки лечения пострадавших при КНЭ, неполитической терапии и

самостоятельном отторжении струпа (до 10% поверхности тела).

Методы лечения

Классическая Некролитическая Самостоятельное

Сроки некрэктомия терапия отторжение

лечения струпа

(сутки) 52±2,05 56±1.23 58±3,40

Из данных таблицы 15 и 16 видно, что УЗНЭ по срокам лечения пострадавших (37,5 суток) выигрывает (р<0,05) по сравнению с другими методами лечения без учета сроков аутодермопластики.

Таблица 17.

Сроки лечения пострадавших после выполнения УЗНЭ __более 10% поверхности тела._

Методы лечения

Ранняя УЗНЭ с Ранняя УЗНЭ с

одномоментной отсроченной

аутодермопластикой аутодермопластикой

п=2 п=4

Сроки лечения (сутки) 64±5,7 72±4,1

Из данных таблицы 17 видно, что средний срок лечения пострадавших с обширными (более 10% поверхности тела) глубокими ожогами наименее продолжителен (64+5,7) после выполнения ранней УЗНЭ с одномоментной аутодермопластикой.

Из 7 прооперированных умер один пострадавший на 5-е сутки после получения травмы с общей площадью поражения 72% поверхности тела, которому была выполнена некрэктомия на площади 15%.

Таблица 18.

Сроки лечения (для умерших - продолжительность жизни до летального

исхода) пострадавших с обширными глубокими ожогами (в днях) _по данным Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова (1984)._

Группа больных Площадь глубокого ожога (%) Среднее по группе

11-15 16-20 более 20

Выздоровевшие 106 113 105 108

Умершие: оперированные 62 62 42 55

не оперированные 13 9 8 10

Как следует из данных таблицы 18 продолжительность лечения тяжелообожженных классическими способами превышает 100 дней (в среднем 108). Обращает на себя внимание, что летальный исход в ходе оперативного лечения наступал обычно в сроки от 42 до 62 дня, а продолжительность жизни крайне тяжелообожженных, у которых оперативное лечение даже не могло быть начато, равнялась в среднем 10 дням.

Выводы

1. Ультразвуковая диссекция является эффективным малотравматичным способом разъединения мягких тканей в слое рыхлой соединительной ткани и подкожно-жировой клетчатки и может быть использована для некрэктомии при ожогах III Б степени.

2. Ультразвуковая некрэктомия позволяет втрое снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения омертвевших тканей.

3. Воздействие ультразвуковой кавитации на ткани при выполнении ранней некрэктомии не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Применение ультразвуковой некрэктомии дает основания для расширения показаний к раннему хирургическому лечению пострадавших с площадью глубокого поражения более 10% поверхности тела, в том числе на участках, где наложение жгута невозможно (голова, шея, туловище).

5. Внедрение в хирургическое лечение обожженных ультразвуковой диссекции позволяет сократить сроки лечения пострадавших на 14,5±2,06 суток.

Практические рекомендации

1 Ультразвуковая некрэктомия может применяться при ожогах III Б степени до 15% поверхности тела любой локализации.

2 Противопоказаниями иссечения омертвевших тканей с помошью ультразвуковой диссекции являются" острое воспаление в ранах и окружающих их неповрежденных тканяк, тяжелое общее состояние пострадавшего и неблагоприятный преморбидный фон (шок, анемия, выраженная сопутствующая патология).

3. Ультразвуковые насадки выбираются в зависимости от толщины струпа. Чем толще слой омертвевших тканей, тем больше диаметр насадки и короче канюля.

4. Увеличение мощности ультразвука усксряет разрушение подкожно-жировой клетчатки, но может приводить к нагреванию тканей. Поэтому оптимальный уровень мощности следует выбирать 40 - 60% от мощности аппарата.

5. При выполнении некрэктомии до 7 суток после получения травмы и радикальном иссечении всех нежизнеспособных тканей аутодермопластика может выполняться одномоментно. При сомнении в радикальности некрэктомии аутодермопластику можно отложить на 1 - 2 дня. Пластическое закрытие осущес гвляется в таком случае при отсутствии вторичных некрозов, высохшей подкожно-жировой клетчатки, признаков острого воспаления в ране. При затягивании со сроками аутодермопластикой более 3-х дней, а также после поздней некрэктомии кожную пластику следует выполнять на гранулирующую рану.

6. После ультразвуковой некрэктомии без одномоментной аутодермопластики накладываются влагосохраняющие повязки с целью избежания высыхания подкожно-жировой клетчатки, оставшейся в ране:

1 -ый слой - полиферментные салфетки

2-ой слой - салфетки с 0,05% раствором хлоргексидина

биглюконата

3-ий слой - впитывающий слой (толстые ватно-марлевые повязки)

4-ый слой - полиэтилен

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Первый опыт применения ультразвуковой обработки при лечении ран// Тез. докл. V] Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2003. - С. 97 - 98. В соавт. с Ю.Р. Скворцовым, A.A. Минченко.

2. О возможностях применения ультразвуковой диссекции при оперативном лечении глубоких ожогов// Тез. докл. Межрегиональной науч -практич. конф. «Проблемы термической травмы у детей и подростков». -СПб, 2003. - С. 93 - 94. В соавт. с С.Х. Кичемасовым, Ю.Р. Скворцовым, С.Б Каспаровым, М.Ю. Тарасенко, Д.Б. Каллистовым, А.Л. Адмакиным.

3. The first experience of application of ultrasonic dissection at surgical treatment of deep burns// 2nd International Young Medics Conference. - Yerevan, 2003-P. 31-32.

4. The first experience of application of ultrasonic processing for wounds treatment// 2nd International Young Medics Conference. - Yerevan, 2003 - P. 30.

5. Сравнение объемов интраоперационной кровопотери при различных способах иссечения ожогового струпа// Тез. докл. Российской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». - СПб, 2004. -С. 213-214. В соавт. с A.C. Плешковым.

6. Ультразвуковая некрэктомия при ожогах III б степени// Тез. докл. VIII Всероссийской науч.-практич. конф. «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». - Н.Новгород, 2004. - С. 185 - 186. В соавт. с С.Х. Кичемасовым, Ю.Р. Скворцовым.

7. Новая технология некрэктомии при ожогах III Б степени// Тез. докл. Юбилейной науч. конф. молодых ученых сев-зап. региона. - СПб, 2004. - С. 194-195.

8. Новая технология некрэктомии при ожогах III Б степени// Тез. докл. IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». - СПб, 2004. -С. 164.

9. Ультразвуковая некрэетомия при глубоких ожогах// Тез. докл. VII Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2005. - С. 250. В соавт. с С.Х. Кичемасовым, Ю.Р. Скворцовым, С.А. Повзуном, B.C. Чирским.

10. Применение ультразвукового диссектора при подготовке ожоговых ран к аутодермопластике// Тез. докл. VII Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2005. - С. 296 В соавт. с А.Л. Адмакиным, A.A. Степаненко, В.А. Кабановым.

Список рационализаторских предложений н изобретений

1 Способ выполнения некрэктомии. № 8259/1 от 11.03.2003.

Подписано в печать Формат 60x84 '/|6.

Объем У Уд пл._Тираж угс экз._Заказ _

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2006-4 11128

Актуальность исследования.

Одним из основных методов оперативного лечения глубоких ожогов, уже в течение длительного времени привлекающим внимание хирургов, является раннее иссечение омертвевших тканей и пластическое закрытие образующихся ран [Арьев Т.Я., 1966; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Крылов К.М., 2000; Алексеев А А. и соавт., 2004]. Интерес к такого рода вмешательствам постоянно увеличивается и это не странно, так как выполнение некрэктомии имеет целью не только ускорить оперативное восстановление кожного покрова, но и предупредить общие нарушения жизнедеятельности человеческого организма [Крылов К.М., 2000; Порембский Я.О., 2000].

Основным отрицательным моментом некрэктомии является значительная кровопотеря. В зависимости от способа иссечения некротических тканей, от площади ожога, от срока выполнения операции, от состояния свертывающей системы крови пострадавшего, от использования гемостатических агентов и методов гемостаза, от возраста пострадавшего кровопотеря при некрэктомии составляет от 0,5 до 3 мл с 1 см иссеченного струпа [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Арьев Т.Я., 1966; Яругский Е.Е., 1987; Desai М.Н. et al., 1990; McGill V. et al., 1997].

В настоящее время существует множество различных способов, позволяющих снизить интраоперационную кровопотерю. Самые простые в техническом использовании способы: жгут, гемостатические средства местного применения, электронож, электрокоагулятор; и более сложные: тепловой криокоагулотом, лазер, плазменные устройства, контактная инфракрасная коагуляция и другие [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Lewis R.J., 1975; Diem Е., Berger А., 1976; Герасимова Л.И., 2000; Gomez M. et al., 2001].

Относительно новым физическим фактором, нашедшим широкое применение в медицине, является ультразвук. Основной эффект ультразвука — кавитация. Изучение этого эффекта привело к созданию ультразвуковых диссекторов, позволяющих разъединять ткани в слое подкожно-жировой клетчатки. Такие ультразвуковые аппараты применяются во многих разделах хирургии [Мишенькин Н.В. и соавт., 1992; Бахтадзе Н.Р., 1998; Варданян В.Г., 1998].

Механизм работы ультразвукового диссектора заинтересовал нас для применения в комбустиологии, в частности при выполнении некрэктомии.

Данных об использовании ультразвуковой диссекции для таких операций в литературе не обнаружено.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать показания, противопоказания и технику выполнения некрэктомий при глубоких ожогах, используя ультразвуковую диссекцию.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить принципиальную возможность удаления некротизированной кожи и других погибших тканей при помощи ультразвуковой волны.

2. Установить величину интраоперационной кровопотери при выполнении некрэктомии с помощью ультразвукового диссектора.

3. Исследовать морфологические изменения в тканях при воздействии на них ультразвука.

4. Отработать тактику ведения ран и оперативного восстановления кожного покрова после ультразвуковой некрэктомии.

5. Оценить влияние ультразвуковой некрэктомии на сроки лечения.

Научная новизна.

Разработан абсолютно новый, не имеющий аналогов в комбустиологии, способ удаления погибших тканей при глубоких ожогах.

Установлено, что ультразвуковая некрэктомия позволяет существенно уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Доказано, что ультразвуковое воздействие на жизнеспособную подкожно-жировую клетчатку и фасцию не препятствует приживлению на них расщепленных кожных трансплантатов.

Практическая ценность.

Разработаны показания, противопоказания и техника выполнения некрэктомии с использованием ультразвукового диссектора.

Определены оптимальные сроки аутодермопластики после ранних и поздних ультразвуковых некрэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С помощью ультразвуковых аппаратов возможно иссечение нежизнеспособных тканей после ожога.

2. Ультразвуковая диссекция позволяет уменьшить величину интраоперационной кровопотери при некрэктомии.

3. Ультразвуковая диссекция не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Ультразвуковая методика иссечения омертвевших тканей сокращает сроки госпитализации пострадавших с глубокими ожогами.

Реализация работы.

Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиологов, травматологов и хирургов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

- VI Всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2003 г.;

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков». Екатеринбург, 2003 г.;

- IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003 г.; заседаниях секции пластической хирургии Пироговского общества № 376 и № 391. Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг.;

- IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2004 г.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации представлены на 117 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 51 рисунок и 23 таблицы. Список литературы включает 169 источников, из них 102 отечественных и 67 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая диссекция является эффективным малотравматичным способом разъединения мягких тканей в слое рыхлой соединительной ткани и подкожно-жировой клетчатки и может быть использована для некрэктомии при ожогах III Б степени.

2. Ультразвуковая некрэктомия позволяет в 3 раза снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения омертвевших тканей.

3. Воздействие ультразвуковой кавитации на ткани при выполнении ранней некрэктомии не препятствует приживлению кожных трансплантатов.

4. Применение ультразвуковой некрэктомии дает основания для расширения показаний к раннему хирургическому лечению пострадавших с площадью глубокого поражения более 10% поверхности тела, в том числе на участках, где наложение жгута невозможно (голова, шея, туловище).

5. Внедрение в хирургическое лечение обожженных ультразвуковой диссекции позволяет сократить сроки лечения пострадавших на 14,5±2,06 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая некрэктомия может применяться при ожогах III Б степени до 15% поверхности тела любой локализации.

2. Противопоказаниями иссечения омертвевших тканей с помощью ультразвуковой диссекции являются: острое воспаление в ранах и окружающих их неповрежденных тканях, тяжелое общее состояние пострадавшего и неблагоприятный преморбидный фон (шок, анемия, выраженная сопутствующая патология).

3. Ультразвуковые насадки выбираются в зависимости от толщины струпа. Чем толще слой омертвевших тканей, тем больше диаметр насадки и короче канюля.

4. Увеличение мощности ультразвука ускоряет разрушение подкожно-жировой клетчатки, но может приводить к нагреванию тканей. Поэтому оптимальный уровень мощности следует выбирать 40 - 60% от мощности аппарата.

5. При выполнении некрэктомии до 7 суток после получения травмы и радикальном иссечении всех нежизнеспособных тканей аутодермопластика может выполняться одномоментно. При сомнении в радикальности некрэктомии аутодермопластику можно отложить на 1 — 2 дня. Пластическое закрытие осуществляется в таком случае при отсутствии вторичных некрозов, высохшей подкожно-жировой клетчатки, признаков острого воспаления в ране. При затягивании со сроками аутодермопластикой более 3-х дней, а также после поздней некрэктомии кожную пластику следует выполнять на гранулирующую рану.

6. После ультразвуковой некрэктомии без одномоментной аутодермо-пластики накладываются влагосохраняющие повязки с целью избежания высыхания подкожно-жировой клетчатки, оставшейся в ране:

1-ый слой - полиферментные салфетки

2-ой слой - салфетки с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата

3-ий слой - впитывающий слой (толстые ватно-марлевые повязки)

4-ый слой - полиэтилен