Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Неорганная забрюшинная липосаркома: клинико-морфологические особенности, результаты хирургического лечения и прогноз.

Ни правах рукописи

005057315

Болотский Виктор Иванович

Неорганная забрюшинная липосаркома: клинико-морфологические особенности, результаты хирургического

лечения и прогноз.

14.01.12. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва-2012 г.

005057315

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохнна» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН) (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Сергей Николаевич Неред

Официальные оппоненты:

Комов Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, заведующий отделением диагностики опухолей

Самойленко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Военно-медицинское управление ФСБ России, Главный специалист (онколог).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональное образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зашита диссертации состоится

в ( С. часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан

« и» A-P.^j^ 20 /4ода

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

¿¿Ш1

Шишкин Юрий Владимирович.

Актуальность исследования.

Неорганные забрюшинные опухоли являются редкой патологией [Адамян Л.В. 1992, Цвиркун В.В 2001 г., Junginger Т. 1998], их частота не превышает 1,0 Уо от всех опухолей человека [Rossi C.R., 1993, Wang Y.N., 1994], а показатель ¡аболеваемости составляет от 1,6 до 2,0 на 100 000 населения. Наиболее часто встречаются неорганные забрюшинные опухоли мезенхимальной природы, :реди них - новообразования, исходящие из жировой ткани [Lewis J.J. 1996г., S. 3. Stawicki. 2007 г.].

Согласно классификации ВОЗ (2002г.), в разделе опухолей жировой ткани ш делены следующие гистологические типы липосарком: ¡ысокодифференцированная, миксоидная, дедифференцированная,

1леоморфная и смешанная липосаркома. Высокодифференцированная шпосаркома имеет пять подтипов: - склерозирующий, липомаподобный, ¡еретеноклеточный, воспалительный и смешанный. Литературные данные о тстоте встречаемости, особенностях клинического течения и прогнозе при :аждом гистологическом типе и подтипе липосаркомы малочисленны и гротиворечивы. В нашей стране подобных исследований, как и анализа оотношения гистологических типов при первичной и рецидивной [ипосаркомы забрюшинной локализации практически не проводилось.

На сегодняшний день проблема диагностики и лечения неорганных абрюшинных опухолей является актуальной, поскольку отдаленные результаты ечения этой патологии нельзя считать удовлетворительными. Практически у '0% больных в течение пяти лет после хирургического лечения возникает ецидив заболевания (S.Singer с соавт., 2003). Возрастной состав заболевших, реимущественно от 40 до 60 лет - добавляет этой проблеме явную оциальную значимость.

Длительное отсутствие клинических проявлений болезни приводит к тому, то на момент обращения больного в специализированное учреждение ипосаркома имеет большие размеры, иногда достигая гигантских (M. Wagner,

й Уапс1ег1ее, 2005). Все это создает дополнительные трудности выполнен самого оперативного вмешательства. В этой связи очевидна значимое проблемы улучшения непосредственных результатов хирургического лечеш забрюшинных липосарком, однако в литературе этот вопрос изуче недостаточно. Практически отсутствуют данные о частоте и характе] послеоперационных осложнений и летальности.

Совершенствование принципов лечения неорганных забрюшиннь опухолей - важная проблема современной онкологии, изучение которс затруднено рядом причин. Во-первых, относительной редкостью эте патологии. Во-вторых, многообразием морфологических форм неорганнь забрюшинных опухолей, каждая их которых имеет свои биологичесю особенности и прогноз. В итоге, опыт лечения неорганных забрюшиннь опухолей даже в крупных медицинских учреждениях не превышает двух-трё десятков случаев, различающихся по микроскопическому строению опухоли.

В настоящее время в РОНЦ им. Н.Н.Блохина накоплен опыт лечеш достаточно многочисленной группы больных НЗО одной морфологическс формы - липосаркомой, что позволяет изучить клинико-морфологичесю особенности и результаты хирургического лечения этой опухоли и дать отв( на ряд малоизученных вопросов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результате хирургического лечения больных забрюшинными неорганньш липосаркомами.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические особенности и прогностическс

значение различных гистологических типов и подтипов забрюшинно неорганной липосаркомы.

2. Оценить степень злокачественности забрюшинных неорганны липосарком и её влияние на прогноз заболевания.

4

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения первичных и рецидивных забрюшинных липосарком.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у больных H3JI и определить основные факторы прогноза заболевания.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале (228 больных) проведен анализ клинико-морфологических особенностей различных гистологических типов и подтипов неорганной забрюшинной липосаркомы. Изучена степень злокачественности опухоли, её влияние на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Установлено, что липосаркома — наиболее частая забрюшинная мезенхимальная опухоль, способная достигать больших размеров, длительное время не вызывая клинических проявлений. Диаметр опухоли более чем у половины больных превышает 20см. Забрюшинные неорганные липосаркомы чаще всего представлены высокодифференцированным и миксоидным гистологическими типами опухоли, при этом липосаркома дедифференцированного, плеоморфного и смешанного типов развивается в более старшем, а высокодифференцированного и миксоидного — в более молодом возрасте пациентов. Выявлено, что оценка степени злокачественности для забрюшинной липосаркомы имеет меньшее прогностическое значение, чем при других НЗО, поскольку различий в общей выживаемости при липосаркомах I и II степени злокачественности не выявлено, III степень злокачественности наблюдалась в лишь 6.1% случаях. Липосаркома, возникшая из жировой капсулы почки, не отличается по клиническому течению от липосарком, развившихся в других отделах забрюшинного пространства.

Наиболее важными и статистически значимыми прогностическими факторами являются гистологический тип ЛС и радикальность хирургического вмешательства. К ЛС низкой степени злокачественности с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифференцированную и миксоидную липосаркому с содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%. К

5

опухолям высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом -миксоидную J1C с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

Показано, что отдаленные результаты после радикальных операций существенно лучше, чем после паллиативных, однако выполнение паллиативных вмешательств оправдано тем, что треть больных переживает 5-летниц срок после паллиативных вмешательств.

Научно-практическая значимость

Выявленное прогностическое значение различных типов H3JI позволяет более рационально осуществлять выбор метода лечения. При высокодифференцированных липосаркомах показано хирургическое вмешательство. Больные с низкодифференцированным типом опухоли и неблагоприятным прогнозом являются кандидатами для комбинированного лечения. Полученные результаты обосновывают расширение показаний к комбинированным операциям, позволяющим повысить радикализм хирургических вмешательств и достичь показателей выживаемости, существенно не отличающихся от таковых при органосохранных операциях.

При рецидиве НЗО возможно выполнение радикального хирургического вмешательства с отдаленными результатами, сопоставимыми с аналогичными показателями при первичной опухоли.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 18 июня 2012 года на совместной научной конференции с участием отделений: хирургического отделения абдоминальной онкологии торако-абдоминального отдела, хирургического отделения торакальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения проктологии, хирургического отделения диагностики опухолей и отдела патологической анатомии и морфологии опухолей человека НИИ КО ФГБУ «РОЩ им H.H. Блохина»РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Тезисы, отражающих основные выводы проведенного исследования, представлены на Российских и иностранных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 35 отечественных и 187 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы

Клинико-морфологические особенности НЗЛ изучены у 228 больных, находившихся на обследовании и лечении в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в период 1971-2010гг.. Из них 127 (55,7%) поступили в РОНЦ с диагнозом первичной забрюшинной опухоли, а 101 (44,3%) - по поводу рецидива забрюшинной липосаркомы после операций, выполненных в других лечебных учреждениях.

В первой группе из 127 больных у 11 опухоль признана неоперабельной из-за распространенности процесса или выраженной сопутствующей патологии, у 103 больных выполнена операция в объеме радикального (77 больных) или паллиативного (26 больных) удаления опухоли, у 13 — пробная лапаротомия. В последующем из 103 больных у 35 развился один или несколько локальных рецидивов в забрюшинном пространстве, по поводу которых выполнено 31 повторное вмешательство (в том числе 28 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли). Следует отметить, что 17 больных с первичной НЗЛ поступили в РОНЦ после пробной лапаротомии в других лечебных учреждениях. Из них у 6 удалось выполнить радикальное вмешательство, у 5 - паллиативное удаление опухоли. Пробная лапаротомия

7

произведена у 3 и у 3 опухоль признана неоперабельной.

Во 2-й группе из 101 больных у 4 подозрение на рецидив опухоли не подтвердилось, 16 отказано в хирургическом лечении в связи распространенностью опухолевого процесса, а у 81 по поводу первого и последующих рецидивов выполнены 99 операций, в том числе 92 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли.

Таким образом, в обеих группах по поводу первого и последующих рецидивов в РОНЦ выполнены 130 операций, из них 120 в объеме радикального (69) и паллиативного (51) удаления опухоли.

Анализ клинико-морфологических характеристик включал изучение возрастного состава и пола пациентов, локализации опухоли, ее макро- и микроскопических признаков, таких как максимальный диаметр, гистологическое строение, степень дифференцировки, атипия ядер и клеток, количество митозов, наличие очагов некроза, степень инвазии в окружающие ткани. Для установления типов и подтипов ЛС, степени злокачественности проведен пересмотр послеоперационных гистологических препаратов. В сложных случаях для уточнения гистогенеза опухоли использовалось иммуно-гистохимическое или электронно-микроскопическое исследование. Степень злокачественности устанавливалась с учетом дифференцировки опухоли, числа митозов и площади некротических повреждений в соответствии с классификацией, разработанной Французской Федерацией национальных противораковых центров FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer).

В группе больных, первоначально оперированных в других лечебных учреждениях, информация о клинико-морфологических характеристиках первичной опухоли, а в ряде случаев и первых рецидивов опухоли, была известна не у всех пациентов. Анализ результатов в этих случаях проводился только среди больных с установленной характеристикой изучаемых факторов. Соотношение гистологических типов и подтипов при первичной НЗЛ, безрецидивная выживаемость изучались только среди больных, у которых

первичная опухоль была удалена в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (103 больных), поскольку судьба больных, первоначально оперированных в других лечебных учреждениях, у которых рецидив не развился, не могла быть нам известна.

Отдаленные результаты прослежены у 160 (70.2%) больных, в том числе у 73 (70,9%) оперированных по поводу первичной опухоли в РОНЦ. Статистический анализ данных выполнен с помощью программного пакета Statistica для Windows (StatSoft Inc., 1996, версия 6,0). Сравнение полученных значений осуществлялось с использованием критерия у2 Пирсона и точного критерия Фишера. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Kaplan-Meier, достоверность различий показателей выживаемости оценивали по критерию Gehan-Wilcoxon.

Клннико-морфологнческне особенности неорганных забрюшинных

лнпосарком.

Риск развития H3J1 увеличивается после 40 лет и достигает пика в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст заболевших в общей группе составил 55,5 + 10,5 года, при первичной JIC 52.7 ± 8.4 года и 58.3 ± 8.5 года при рецидивной опухоли. Преобладаний больных по половому признаку не выявлено: количество мужчин - 101(44,3%), женщин- 127 (55,7%).

В большинстве случаев (75.2%) опухоль занимала более, чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства (по классификации В.В.Цвиркуна), что обусловлено большими размерами новообразований. Наибольший диаметр первичной НЗЛ в среднем составил 22,2см. Опухоли менее 5см в диаметре отмечены лишь в 2,0% случаев, в то время как у 57,4% больных размеры опухоли превышали 20см. Данные предоперационной лучевой диагностики и операционной ревизии позволили считать, что НЗЛ исходила из жировой капсулы почки в 50,8% случаев, из жировой клетчатки других отделов забрюшинного пространства - в 49,2%.

Опухоль чаще располагалась в левой половине забрюшинного

пространства (50.3%), чем в правой (33.9%). В большинстве случаев (75,2%) опухоль занимала более, чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства (по классификации В.В.Цвиркуна): две зоны были вовлечены в опухолевый процесс в 54,5% случаев, три - в 9,7%, четыре - в 6,7%, а в 4.2% случаев распространялась почти на все забрюшинное пространство. Наиболее часто J1C локализовалась в I и II зонах (26,9% и 25,9%), несколько реже - в IV и V зонах (19,8% и 18,8%). Изолированное поражение III зоны (полость таза), выявлено в 8,4%. Локализация опухоли в одной анатомической зоне выявлена у 24,8% больных.

У впервые выявленных больных НЗЛ выглядела в виде одноузловой гомогенной опухоли в 53,4% случаев, единой опухоли, состоящей из нескольких узлов, разной плотности, - в 35,6%, множественных опухолей, отдельно расположенных в забрюшинном пространстве, - в 10,9%. Рецидив заболевания проявился множественными, отдельно расположенными узлами, в 24,2% случаев, причем количество узлов нарастало с каждым новым рецидивом, что может указывать на имплантационный механизм возникновения рецидива НЗЛ.

Лимфогенное метастазирование липосаркомам не свойственно. Отдаленные метастазы НЗЛ выявлены одномоментно с первичной опухолью у 4 больных (у 3-х — в печени, у одного — в подкожно-жировой клетчатке бедра). При рецидиве опухоли в одном случае возник метастаз в мягких тканях туловища, в другом — в легких. Еще у одного больного пятый рецидив опухоли сопровождался метастатическим плевритом.

Первичная НЗЛ чаще всего была представлена высокодифференцированным типом — 66,9%, затем миксоидным - 15,5%, дедифференцированным - 8,7%, плеоморфным — 3,8% и смешанным - 2,9% типами липосаркомы. В 2 случаях (1,9%) - тип ЛС не установлен (рис.1). В большинстве случаев при высокодифференцированном типе первичной ЛС выявлен склерозирующий подтип (43,5%), далее - липомаподобный (17,4%), смешанный (17,4%), веретеноклеточный (3,5%) и воспалительный (2,9%)

подтипы. В ¡7,4% случаев подтип ВДЛС не был установлен.

Рисунок 1. Гистологические типы первичной неорганной забрюшинной липосаркомы

Соотношение гистологических типов при рецидивной опухоли существенно не отличалось от такового при первичной, однако отмечено снижение доли высокодифференцированного типа липосаркомы (с 66,9% до 50,0%, р<0,05) и некоторое увеличение процента миксоидного типа (с 15,5% до 25,0%, р>0,05). При дедифференцированном, плеоморфном и смешанном типах липосаркомы показатели практически не изменились.

Изучена взаимосвязь между гистологическим типом (подтипом) НЗЛ и возрастом пациента, размерами опухоли, ее связью с жировой капсулой почки. Высокодифференцированная и миксоидная липосаркомы развивались в более молодом возрасте пациентов, чем липосаркомы дедифференцированного, плеоморфного и смешанного типов. Средний возраст больных в этих подгруппах составил 49,5 и 50,8 против 56,0; 54,3 и 53,0 лет, соответственно. Корреляции между гистологическим типом (подтипом) опухоли и ее размерами не выявлено. Соотношение гистологических типов в ЛС, исходящих и не исходящих из капсулы почки, не различалось.

В общей группе больных ЛС была представлена опухолями 1-ой степени злокачественности в 54,5%, И-ой — в 39,4% случаев, Ш-я степень злокачественности наблюдалась лишь у 6,0% больных. При развитии рецидива

□ Высокодифференцированный И Миксоидный ВДедифференцированный ПППлеоморфный

□ Смешанный_ШТип не установлен

66,9%

1.9% 2,9% 3,8%

15,5%

степень злокачественности НЗЛ увеличивалась: доля опухолей 1-ой степени злокачественности снизилась до 48,7%, а Н-ой и Ш-ей степени возросла до 42,5% и 8,7%, соответственно. Увеличение степени злокачественности отмечено, в основном, при миксоидном, дедифференцированном типах ЛС.

Следующим этапом исследования нами выделена группа больных, у которых на протяжении болезни изменялась гистологическая структура опухоли и степень её злокачественности. Из 153 пациентов, как минимум дважды оперированных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина, изменение гистологического типа ЛС при развитии рецидива выявлено в 17 (11,1%) случаях. Из них первичная ЛС высокодифференцированного типа в 2 случаях трансформировалась в ЛС плеоморфного типа, в 9 - в миксоидный тип ЛС. Миксоидная липосаркома в одном случае трансформировалась в дедифференцированный тип ЛС и в 2 случаях - в смешанный тип. Нами зафиксирован случай изменения гистологического диагноза дедифференцированной первичной ЛС на высокодифференцированную ЛС при рецидиве опухоли.

Изменение степени злокачественности выявлено в 6,7% случаев. У 6 больных отмечено увеличение степени злокачественности: в 4 наблюдениях произошла трансформации I степени злокачественности во II, в 2 случаях - II в III. В одном наблюдении выявлено уменьшение степени злокачественности рецидивной опухоли: II степень злокачественности установлена при морфологическом исследовании первичной опухоли и I степень при её рецидиве.

Хирургическое лечение

Непосредственные результаты.

Преобладающий тип прогрессирования липосаркомы после хирургического лечения - местный рецидив опухоли. С каждым последующим рецидивом сложность хирургического вмешательства возрастает. С учетом этого непосредственные результаты хирургического лечения оценивались нами как при первичной, так и при рецидивной опухоли.

Показатели резектабельности при первичной (88.8)% и рецидивной

12

липосаркомах (92,3%) существенно не различались (р>0.05), причём современные методы предоперационной диагностики распространенности опухоли позволили не уменьшить этот показатель при каждом последующем рецидиве (92,5%, 91,2%, 100,0%).

В динамике с 1971 по 2010 г. показатель резектабельности возрос с 70% до 96.4% при первичной опухоли и с 89.5% до 96.0% при ее рецидиве (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателя Рисунок 3. Зависимость показателя

резектабельности резектабельности от размеров

первичной и рецидивной опухоли.

Большие размеры липосаркомы не являются препятствием к её удалению. В наших наблюдениях отмечена парадоксальная тенденция к возрастанию показателя резектабельности по мере увеличения размеров как первичной, так и рецидивной опухоли. Это можно объяснить тем, что опухоли небольших размеров чаще располагались в труднодоступной анатомической зоне -полости малого таза (рис.3).

Четкой зависимости показателя резектабельности от гистологического типа первичной и рецидивной липосаркомы не выявлено. При ВДЛС он составил 93,2% и 98,4%, при МЛС 80,0% и 88.2%, при ДДЛС 100% и 78.5%, при ПЛМ 100% и 100%>, соответственно.

Вместе с тем, очевидна зависимость показателя резектабельности от

степени злокачественности НЗЛ. Липосаркомы I степени злокачественности имели наиболее высокий показатель резектабельности (97.9%) по сравнению с опухолями II (90,5%) и III (77,8%) степенями злокачественности (рис.4).

□ I степень злокачественности

□ I! степень злокачественности ■ III степень злокачественности

Рис 4. Зависимость показателя резектабельности от степени злокачественности НЗЛ.

Агрессивный хирургический подход позволил выполнить радикальное вмешательство в 74,7% при первичной НЗЛ и в 57,5% при её рецидиве. С каждым последующим рецидивом число паллиативных вмешательств увеличивалось (39,2% - 38,7% - 61,5% - 100.0%), и к 3 рецидиву ЛС соотношение паллиативных и радикальных операций составило 2:1.

Комбинированные вмешательства выполнялись чаще, чем операции без резекции соседних органов как при первичной ЛС (60,2% против 39,8%), так и при рецидиве опухоли (53,3% против 46,7%). Следует отметить, что, начиная с первого рецидива ЛС, процент комбинированных операций постоянно снижался и к третьему рецидиву составил всего 23,1%. Наиболее часто в процессе комбинированных операций выполнялась нефрэктомия - в 71,0% случаев при первичной и в 42,2% - при рецидивной ЛС. На втором месте среди резецированных органов - ободочная кишка (22,2%), далее - селезенка (14,3%), тонкая кишка (10,8%), тело и хвост поджелудочной железы (9,5%), тонкая кишка (8,7%о). Частота резекции других органов составила небольшой процент (4,0%) наблюдений.

В послеоперационном периоде различные осложнения возникли у 56 (25,1%) из 223 оперированных больных, при чём в 36,5% случаев они носили сочетанный характер. Хирургические осложнения развились в 19,7% случаев (11,6% при первичной и 26,7% при рецидивной опухоли). Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице №1.

Таблица №1.

Частота и характер послеоперационных хирургических осложнений у больных оперированных в объёме удаления опухоли при забрюшннной неорганнои липосаркоме

Характер осложнений Первичная опухоль п=103 Рецидивная опухоль п=120 Всего п=223

Внутрибрюшное кровотечение 1 (1,0%) 6 (5,0%) 7 (3,1%)

Спаечная кишечная непроходимость 2 (1,9%) 3 (2,5%) 5 (2,2%)

Перитонит без НША 1 (1,0%) 2 (1,7%) 3 (1,3%)

НША - 3 (2,5%) 3 (1,3%)

Абсцесс брюшной полости 1 (1,0%) 3 (2,5%) 4 (1,8%)

Нагноение раны 5 (4,8%) 14 (11,7) 19 (8,5%)

Панкреатит 2 (1,9%) 1 (0,8%) 3 (1,3%)

Всего хирургических осложнений 12 (11,6%) 32 (26,7%) 44 (19,7%)

Хирургические послеоперационные осложнения наблюдались чаще, чем терапевтические (19,7% против 12,5%), и наиболее значимым из них являлось внутрибрюшное кровотечение (3,1%), источником которого в 6 случаях было диффузное кровотечение из ложа опухоли и в 1 - дефект селезеночной вены в области хвоста поджелудочной железы. Гнойные осложнения представлены

перитонитом, который в 3 (1,3%) случаях развился вследствие перфорации десерозированной стенки кишки и в 3 (1,3%) случаях был обусловлен несостоятельностью швов межкишечного анастомоза (HUIA). В 4 случаях диагностирован абсцесс брюшной полости, излеченный пункционным дренированием под контролем УЗИ или КТ.

Послеоперационные осложнения чаще развивались при рецидивной опухоли (26,7%), после паллиативной (22.1%) и комбинированной (27.0%) операций.

Наиболее частой причиной смерти после хирургического лечения являлись гнойно-септические осложнения: послеоперационный перитонит вследствие перфорации кишки (1,2%), несостоятельность швов анастомоза (1,2%) и внутрибрюшной абсцесс (0,8%). Внутрибрюшное кровотечение составляет 1,2%, ТЭЛА - 0,8% а полиорганная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность 0,4%. Общая послеоперационная летальность, рассчитанная к числу всех оперированных больных в объёме удаления опухоли, составила 6,5%. Наиболее высоким этот показатель оказался в возрастной группе пациентов от 70 до 79 лет (18,2%). В других возрастных группах показатель послеоперационной летальности колебался в пределах от 2,8% до 7,7%.

Среди больных, оперированных в объёме радикального и паллиативного удаления опухоли, общая послеоперационная летальность составила 5,4%.

Показатель послеоперационной летальности при первичных липосаркомах (2,9%) в два раза меньше, чем при рецидивных опухолях (7,5%). Анализируя процент летальных исходов в динамике, следует отметить снижение послеоперационной летальности при операциях по поводу рецидивных опухолей, отличающихся особой сложностью (с 15,3% до 7,5%). Важно отметить, что снижение послеоперационной летальности достигнуто на фоне увеличения количества комбинированных вмешательствах (с 33,3% до 69,3%). После радикальных операций по поводу забрюшинной неорганной липосаркомы показатель летальности значительно меньше, чем при

паллиативных вмешательствах (2,7% против 10,4%). После комбинированных операций при распространенном опухолевом процессе показатель послеоперационной летальности почти в два раза выше, чем после операций без резекции соседних органов (6,3% против 4,1%).

Отдаленные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных липосарком

Среди больных оперированных по поводу первичной ЛС, локальный рецидив опухоли в забрюшинном пространстве диагностирован в 45,2% наблюдений. У женщин рецидив возникал несколько реже, чем у мужчин (48,8 и 40,6% соответственно, р>0,1). Зависимости частоты рецидива опухоли от возраста не выявлено. Частота рецидивирования увеличивалась по мере нарастания злокачественности гистологического типа ЛС: - при ВДЛС она составила 37,8%, при МЛС - 35,7%, при ДДЛС - 66,7%, ПЛС - 75,5%, смешанном — 100,0%. При ВДЛС наиболее часто рецидивировали: опухоли липомаподобного подтипа (45,4%), затем - склерозирующего (38,9%) и смешанного (33,3%). Рецидивы при веретеноклеточном и воспалительном подтипе опухоли не отмечены.

При I степени злокачественности первичной ЛС рецидивы возникли в 39,5% случаев, при II - в 59,1%, при III - в 100%.

Частота рецидивирования зависела также от размеров первичной опухоли, количества опухолевых узлов и объема операции. Рецидив развился в 16,7% случае при максимальном размере опухоли до 10см, в 40,7%, 40,9%, 66,7% при размерах от 10 до 19см, от 20 до 29см и более 30см, соответственно. Если первичная НЗЛ была представлена одним гомогенным узлом, рецидив выявлен в 35,8% случаев, если единой многоузловой опухолью — в 42,3%, если множественными, отдельно расположенными узлами - в 100% (р>0,1). После операций без резекции соседних органов частота рецидивов составила 36,4%, после комбинированных вмешательств — 52,5% (р>0,1).

Кривая общей выживаемости после хирургического лечения представлена на рис.5 (медиана наблюдения - 48,2 месяца). Показатели 3-, 5-,

10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 70,1%, 54,5%, 31,9% и 76,0 месяцев, соответственно.

0 50 100 150 200 250 300 350

Месяцы

Рисунок 5 Общая выживаемость после хирургического лечения у больных неорганной забрюшинной липосаркомой.

Выживаемость больных до начала прогрессирования болезни (безрецидивная выживаемость) оказалась существенно хуже, чем общая выживаемость. Показатели 3-, 5-, 10-летней безрецидивной выживаемости, медиана безрецидивной выживаемости после удаления первичной НЗЛ составили лишь 39,1%, 26,2%, 13,9% и 22,8 месяцев, соответственно, и достоверно не отличались от результатов вмешательств по поводу рецидива опухоли (рис.6).

1.0

| I I оо, 1 ¿.\j.dL ы.с

1-й рецидив 37.0 21.4 16.0 26.0

2-й рецидив 12.5 12.5 0 9.7

3-й рецидив 26,7 26.7 26,7 21.4

Выживаемость --Злет -блет > Юпет Медиана

% мес.

Первичная НЗЛ 39.1 26.2 13.9 22.8

ш

От Ш Ш

— Первичная НЗЛ (п=73|

1-й РЦ(П=50|

р=0.181

0.0

—2-й РЦ(П=23)

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Месяцы

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость после хирургических вмешательств по поводу первичной неорганной забрюшинной липосаркомы и первых трех рецидивов (РЦ) опухоли.

Средняя продолжительность безрецидивного периода после операции по поводу первичной НЗЛ составила 35,8 месяцев, после вмешательств по поводу последующих рецидивов - 30,4; 14,3; 38,7; 16,5 месяцев. Важно отметить, что в 32,9% случаев длительность последующего безрецидивного периода превышала предыдущий в среднем на 20,7 месяцев. Этот факт указывает на недостаточный радикализм первичных операций у трети пациентов.

Общая выживаемость была достоверно лучше у женщин, чем у мужчин (р<0,02). Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости у женщин составили 76,9%, 63,2%, 37,6% и 54,0 месяца против 64,2%, 38,9%, 25,5% и 38,0 месяцев у мужчин. Достоверной зависимости отдаленных результатов от возраста пациентов не выявлено. Кривая общей выживаемости при НЗЛ, развившейся из жировой капсулы почки, располагалась на более низком уровне, чем в случаях ее возникновения в других отделах забрюшинного пространства, однако различия статистически не достоверны

(рис.7).

2 0.4

g л

m 0.2

Выживаемость Злет --5лет >10лет Медиана

"/■■ мес.

Капсула почки (-1 57.2 52.9 30.6 64.0

Капсула почки 1+) 56.7 36.1 11.7 52.0

р=0.77

Опухоль исходит из жировой капсулы почки:

— нет{г=36)

— ■ да (n=37i

0 50 100 150 200

Месяцы

Рисунок 7. Общая выживаемость после хирургического лечения по поводу забрюшинных липосарком, исходящих из жировой капсулы почки и жировой клетчатки других отделов забрюшинного пространства.

Выживаемость больных ухудшалась по мере нарастания размеров опухоли (рис.8).

Ш 0.2

V

>3лет -•5лет >10лет Медиана

% мес.

* 10см аз.з 83.3 S3.3 не достигнута

10-20см 61.7 61.7 29.3 110.0

> 20 см 36.8 27.2 21.1 42.0

р=0.23

-до 10см

---10-20см

— более 20см

100 150

Месяцы

Рисунок 8. Выживаемость после хирургического лечения в зависимости от размеров забрюшинной липосаркомы.

Так, 5-летняя выживаемость была в 3 раза, а 10-летняя почти в 4 раза больше при опухолях, максимальный размер которых не превышал 10 см, по сравнению с опухолями более 20 см в диаметре, однако, по видимому, в связи с малой численностью наблюдений различия статистически не достоверны (р=0,23). Выявлена достоверная зависимость отдаленных результатов от гистологического типа ЛС (р<0,007) (рис.9).

Рисунок 9. Общая выживаемость после хирургического лечения при различных гистологических типах неорганной забрюшинной липосаркомы.

ВД - высокоднфферепцированнын тип, МИК - мнксоидный тип с содержанием круглоклеточного компонента в опухоли менее 5%, МИК/КР - миксоидно-круглоклеточнын тип с содержанием круглоклеточного компонента в опухоли более 5%, ДД - дедифференцированнын тип, ПЛМ - плеоморфнын тип.

Показатели общей 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости при высокодифференцированном типе составили 77,9%, 55,6%, 30,8% и 85,0 месяцев, при дедиффференцированном - 61,5%, 50,3%), 16,8% и 74,0 месяца, при плеоморфном - 28,6%), 14,3%, 0% и 12,0 месяцев. Кривые выживаемости при миксоидной ЛС представлены на рис.9 в зависимости от содержания круглоклеточного компонента в опухоли. Если круглоклеточный компонент составлял менее 5% опухоли, общая выживаемость была достоверно

лучше, чем при опухолях с содержанием круглоклеточного компонента более 5%. Показатели 3-, 5-летней выживаемости составили 84,0%, 63,0% против 60,0%), 36,0%, соответственно. При опухоли с содержанием круглоклеточного компонента менее 5% 10-летняя выживаемость достигла 63,0%, в то время как при большем содержании круглоклеточного компонента переживших 10-летний срок после операции не было. Медиана выживаемости в первом случае не достигнута, несмотря на продолжительность наблюдения — 270 месяцев, во втором она составила 58,0 месяцев. Таким образом, содержание круглоклеточного компонента в опухоли более 5% является значимым фактором неблагоприятного прогноза при миксоидной ЛС, и кривая выживаемости в этом случае располагается даже ниже, чем при дедифференцированной ЛС. Напротив, если круглоклеточный компонент при миксоидном типе менее 5%, кривая выживаемости оказывается выше, чем при ВДЛС, традиционно считающейся наиболее благоприятной в отношении прогноза.

Месяцы

Рисунок 10 Общая выживаемость после хирургического лечения в зависимости от степени злокачественности забрюшинной липосаркомы.

Сравнительная оценка отдаленных результатов с учетом степени злокачественности опухоли показала, что градация НЗЛ по степеням злокачественности в соответствии с классификацией БЫСЬСС не имеет столь

важного значения для прогноза общей выживаемости, как при других неорганных забрюшинных опухолях (рис. 10).

Нами не выявлено различий в показателях 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиане выживаемости при липосаркомах I и II степени злокачественности (79,1%, 55,7%, 34,8%, 92,0 месяцев и 73,0%, 61,3%, 44,3%, 111,0 месяцев, соответственно, р<0,4). Аналогичные показатели при липосаркомах III степени злокачественности существенно хуже (57,1%, 38,0%, 0%, 50,0 месяцев, соответственно), однако из-за малой численности опухолей III степени злокачественности различия статистически не достоверны.

После комбинированных вмешательств выживаемость оказалась несколько хуже, чем в случаях удаления H3JI без резекции прилежащих органов (рис.11).

Риунок 11. Общая выживаемость при забрюшиннои липосаркоме после комбинированных операций.

Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 68,6%, 48,0%, 26,4%, 63,0 месяцев и 73,0%, 55,3%, 35,1%, 72,0 месяца, соответственно. Отсутствие статистически достоверных различий в сравниваемых группах (р<0,5) указывает на целесообразность выполнения комбинированных операций, позволяющих достичь необходимого радикализма

и отдаленных результатов, вполне сопоставимых с таковыми при органосохранных операциях.

Радикализм выполненного вмешательства существенно отразился на отдаленных результатах (рис.12).

Месяцы

Рисунок 12. Общая выживаемость при забрюшннной лииосаркоме в зависимости от радикальности операции.

После радикальной операции показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 76,6%, 51,5%, 37,8%, 89,8 месяца, после паллиативной - 50,0%, 31,8%, 11,1%, 28,6 месяца, соответственно. Хотя результаты паллиативных вмешательств достоверно хуже, чем радикальных (р<0,0008), их применение представляется оправданным, поскольку средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших паллиативное удаление опухоли, составила 41.6 месяца, в то время как после пробных операций по поводу первичной НЗЛ она не превышала 11,8 месяцев, а при нерезектабельном рецидиве опухоли - 6,5 месяцев.

выводы

1. Неорганные липосаркомы забрюшинной локализации чаще всего представлены высокодифференцированным гистологическим типом (55,7%). Миксоидная липосаркома встречается в 17,9%) случаев, дедифференцированная - в 10%), плеоморфный и смешанный типы - у 4,2% и 2,1% больных, соответственно.

2. В большинстве случаев забрюшинная неорганная липосаркома относится с опухолям I (57,0%) и II (38,3%>) степени злокачественности, III степень отмечена лишь в 4,5% случаев.

3. Неорганная липосаркома чаще локализуется в левой половине забрюшинного пространства, в большинстве случаев представлена опухолью более 20см в диаметре. В 10.9% наблюдений имеется первичная множественность опухолевых узлов.

4. Агрессивный хирургический подход позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство при первичной НЗЛ в 71,3%, при рецидиве опухоли - в 51,9% случаев.

5. Летальность после радикальных операций по поводу НЗЛ составляет 2,6%. Ведущими причинами смерти являлись гнойно-септические осложнения и внутрибрюшное кровотечение.

6. Частота рецидивирования НЗЛ нарастает по мере увеличения степени злокачественности и размеров опухоли, количества опухолевых узлов.

7. Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип ЛС и радикальность хирургического вмешательства.

8. К ЛС низкой степени злокачественности с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифференцированную ЛС и миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%. К опухолям высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом - миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

9. После радикального хирургического лечения показатели 5-, 10-летней

25

выживаемости достигают 57.5% и 37.8% соответственно. Результаты паллиативного удаления НЗЛ существенно хуже, однако выполнение паллиативных вмешательств оправдано тем, что трех- и пятилетний срок после операции переживают 50.0% и 31.8% больных.

10. Комбинированные операции составляют 54,2% от всех хирургических вмешательств при НЗЛ и позволяют достичь отдаленных результатов, сопоставимых с таковыми при органосохранных операциях: 5 и 10 лет пережили после комбинированных операций 48,0% и 26,4%, после органосохранных - 55,3% и 35,1% больных.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ.

1. Стилиди, И.С. Результаты радикальных и паллиативных хирургических вмешательств при забрюшинных неорганных липосаркомах. / Стилиди И.С., Неред С.Н., Болотскнй В.И., Ошродникова Е.В. // Паллиативная медицина и реабилитация» №2, 2011 г. С.9-12.

2. Неред, С.Н. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения забрюшинных неорганных липосарком. / Неред С.Н., Стилиди И.С., Климентов A.A., Болотскнй В.И., Анурова O.A. // Вопросы онкологии», том 58. №1, 2012 г. С 94-100.

3. Неред, С.Н. Гигантская неорганная забрюшинная липосаркома у больной с подковообразной почкой. / Неред С.Н., Болотскнй В.И., Фигурин K.M. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, т. 23, №2, 2012 г. С 59-62.

ТЕЗИСЫ:

4. Стилиди, И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей. / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков A.A., Сельчук В.Ю., Тюрин И.Е., Меликов С.А., Болотскнй В.И., Какиашвили H.H. // Вестник Московского онкологического общества, №5, май 2006г., стр. 4-6

5. Стилиди, И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей. / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Назлиев П.Б., Болотскнй В.И., Какиашвили H.H. // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». Барнаул, 4-5 июля 2006г., с. 39-40

6. Стилиди, И.С. К вопросу о лечении неорганных забрюшинных опухолей. / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Болотскнй В.И., Какиашвили H.H. // Материалы Х-го Российского онкологического конгресса. Москва 21-23 ноября 2006г., с.213

7. Стилиди, И.С. Актуальные вопросы хирургического лечения неорганнь. забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Тюрин И.Е. Болотский В.И., Какиашвили H.H., Меликов С.А. // Материалы XI Российской онкологического конгресса. - Москва, - 2007. 20-22 ноября, - С. 70-74.

8. Стилиди, И.С. Особенности хирургической тактики при неорганны: забрюшинных опухолях / Стилиди И.С., Губина Г.И., Меликов С.А., Назлие] П.Б., Болотский В.И., Какиашвили H.H. // Материалы первой международно! конференции по торакоабдоминальной хирургии. — Москва, - 2008. - С. 154-155.

9. Стилиди, И.С. Современные подходы к хирургическому лечении неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н. Болотский В.И., Меликов С.А., Какиашвили H.H., Назлиев П.Б. // V съезд онкологов и радиологов стран СНГ, - Ташкент, - 2008. Материалы съезда. - С.

10. Стилиди, И.С. Гистологические подтипы и степень злокачественности забрюшинных липосарком / Стилиди И.С., Неред С.Н., Губина Г.И., Болотский В.И., Близнюков О.П. // XII российский онкологический конгресс, - Москва, 2008.-С. 188.

11. Стилиди, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных неорганной забрюшинной липосаркомой. / Стилиди И.С., С.Н.Неред, Анурова O.A., Болотский В.И. // V съезд онкологов и радиологов СНГ, Душанбе, - 2010. Материалы съезда, - С. 279 - 280.

405-406.

Подписано в печать 07.11.12. Формат 60><84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 1041. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

1.1. Актуальность проблемы неорганных забрюшинных липосарком.

Неорганные забрюшинные опухоли - это обширная группа мягкотканных новообразований, локализующихся в забрюшинном пространстве и не имеющих органной принадлежности. Впервые забрюшинную опухоль выявил на вскрытии и описал Benivieni в 1507 году. Термин «забрюшинная саркома» был предложен Lobstein в 1829 году.

НЗО являются достаточно редкими новообразованиями и составляют до 1,0% от всех опухолей человека [2, 3, 21, 28, 110, 172, 209]. Липосаркома (JIC), относящаяся к мезенхимальным опухолям, - наиболее частая первичная злокачественная опухоль в забрюшинном пространстве [16]. Среди всех забрюшинных сарком она встречается в 40,0% случаев [193]. За последние годы показатель заболеваемости увеличился. В США ежегодно в среднем выявляется 1000 новых случаев мягкотканых сарком [195], из них в 14,0-18,0% диагностируется липосаркома [75].

В настоящее время считается, что к основным факторам риска развития мягкотканых сарком можно отнести ионизирующую радиацию, алкилирующие вещества, пестициды и препараты, содержащие мышьяк и хлорвинил, иммуносупрессивные препараты, ВИЧ, вирус герпеса 8 типа и анаболические стероиды. Феноксигербециды, диоксин и хлорфенол относят к возможным факторам риска [77, 157].

Изучая заболеваемость мягкоткаными саркомами, ряд авторов [60, 75] отмечает некоторое преобладание этой патологии у мужчин (55,0-61,0%)), по мнению других [73, 76, 159, 196] мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Липосаркомы достаточно редки у детей [129, 184]: из 2500 больных липосаркомой лица моложе 16 лет составили лишь 0.68%) (17 наблюдений) [51].

Локализация J1C достаточно разнообразна. 5,0% J1C мягких тканей локализуются в области головы и шеи, 8,0% - в грудной клетке, от 10,0% до 12,0% - на верхних конечностях и от 26,0% до 56,0% - на нижних конечностях [151, 168, 200], около 23,0% опухолей располагается интраабдоминально или ретроперитонеально [45, 151, 168, 200]. По данным других источников, ретроперитонеальное расположение опухоли встречается в 10,0 - 36,0 % случаев [81, 136, 153]. Описана атипичная локализации JIC - семенной канатик, подмышечная впадина, молочная железа, желудок, брыжейка тонкой кишки, матка, вульва [119, 151], а Gundelach R. с соавт. опубликовал клиническое наблюдение JIC заглоточного пространства [169].

Неорганная забрюшинная липосаркома чаще (55,2%) располагается в левой половине забрюшинного пространства в виде одиночного узла или многоузлового конгломерата [186]. В 10,3% JIC представлена несколькими узлами, отдельно расположенными в забрюшинном пространстве. Забрюшинные JIC могут достигать гигантских размеров, занимая несколько анатомических зон забрюшинного пространства [145].

1.2 Морфологическая характеристика липосарком.

Липосаркома - злокачественная опухоль жировой ткани, представленная несколькими вариантами, различающимися по гистологическому строению и клиническому течению. Строение этих опухолей напоминает строение жировой ткани на различных этапах эмбриогенеза, с чем связано их многообразие.

Выделение ЛС по гистологическим признакам проводится с момента, когда Virchow 150 лет назад впервые описал эту опухоль [206]. В 1935г. Ewing J. [82], а затем Stout АР. [196], Enterline HP. и соавт. [74], Enzinger FM. [76] расширили гистологические критерии данной опухоли, выделив несколько подтипов ЛС. Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) были опубликованы 3 редакции классификации мягкотканных опухолей, первая из которых появилась в 1969 году. Ниже представлена морфологическая классификация опухолей жировой ткани в соответствии с последним вариантом гистологической классификации ВОЗ от 2002 г. (под редакцией D.M. Fletcher, K.K. Unni и F. Mertens ).

Доброкачественные опухоли

Липома

Липоматоз

Липоматоз нерва.

Липобластома/липобластоматоз

Ангиолипома

Миолипома

Хондроидная липома

Внепочечная ангимиолипома

Вненадпочечниковая миелолипома

Веретеноклеточная липома

Плеоморфная липома

Гибернома

Промежуточные (местно-агрессивные) опухоли Атипическая липоматозная опухоль/высокодифференцированная липосаркома

Злокачественные опухоли Дедифференцированная липосаркома Миксоидная/круглоклеточная липосаркома Плеоморфная липосаркома Липосаркома смешанного типа Липосаркома без признаков дифференцировки

Согласно этой классификации, опухоли жировой ткани разделяются на три группы: доброкачественные опухоли, которые характеризуются поверхностной локализацией и небольшими размерами. Для них не характерны местные рецидивы, хотя в исключительно редких случаях доброкачественные опухоли могут местно рецидивировать и давать метастазы (менее 1 на 50 ООО случаев). Причина такого метастазирования не всегда ясна и вероятно связана с ошибкой первичного морфологического диагноза.

- промежуточные (местно-агрессивные) опухоли. Характеризуются местными рецидивами, инфильтративным местно деструирующим ростом, без признаков метастазирования.

- злокачественные опухоли. Помимо местно-агрессивного роста обладают высоким потенциалом отдаленного метастазирования, что зависит от гистологического типа и степени злокачественности новообразования.

ЛС в классификации ВОЗ представлена несколькими гистологическими типами, причем ВДЛС отнесена к промежуточным (местно-агрессивным) опухолям, а остальные типы - к злокачественным опухолям (собственно саркомам).

В настоящее время из семи гистологических типов ЛС, представленных в классификации ВОЗ, наиболее изучены четыре: высокодифференцированная, миксоидная/круглоклеточная, плеоморфная и дедифференцированная липосаркома. Еще два типа отражают состояния, когда в опухоли имеются компоненты разных гистологических типов (смешанный тип липосаркомы) или гистологический тип липосаркомы не возможно установить в связи с отсутствием дифференцировки (липосаркома без признаков дифференцировки). ВДЛС подразделяют еще на пять гистологических подтипов: склерозирующий, жировой (липомаподобный), воспалительный, веретеноклеточный и смешанный [65, 210].

Наряду с определением гистологического варианта, морфологическая характеристика JIC, как и других опухолей мягких тканей, должна включать обязательную оценку степени злокачественности. Большинство исследователей считают, что число митозов в 50 полях зрения наиболее точно отражает степень злокачественности. Подсчет количества митозов должен производиться в областях опухоли с наибольшей митотической активностью. В настоящее время для оценки степени злокачественности опухоли и определения прогноза заболевания используется классификация, разработанная Французской Федерацией' национальных противораковых центров FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer), представленная в таблице №1. Показатель степени злокачественности, кодируемый индексом G, устанавливается с учетом дифференцировки опухоли, числа митозов и площади некротических повреждений.

Таблица № 1.

Оценка степени злокачественности опухоли по системе FNCLCC.

Гистологический признак Балл Определение гистологического признака

Дифференцировка опухоли 1 Высокая

2 Умеренная

3 Низкая

Количество митозов 1 От 0 до 9 митозов в 10 полях зрения Х400

2 От 10 до 19 митозов в 10 полях зрения Х400

3 Больше 19 митозов в 10 полях зрения Х400

Наличие некроза 0 Отсутствует некроз

1 Некроз опухоли менее 50%

2 Некроз опухоли более 50%

Сумма балов трех гистологических признаков определяет три степени злокачественности: степень I: 2-3 балла, степень II: 4-5 баллов, степень III: 6-8 баллов В последнем варианте системы TNM сарком мягких тканей обычно принято использовать две группы гистопатологической градации степени злокачественности: низкая степень - Gl и высокая степень - G2 и G3.

выводы

1. Неорганные липосаркомы забрюшннной локализации чаще всего представлены высокодифференцированным гистологическим типом (57,8%). Миксоидная липосаркома встречается в 20,6% случаев, дедифференцированная - в 8,9%, плеоморфная - 3,6%, смешанная - 3,1% больных.

2. В большинстве случаев забрюшинная неорганная липосаркома относится к опухолям I (54,7%) и II (39,4%) степени злокачественности, III степень отмечена в 6,0% случаев.

3. Неорганная липосаркома чаще локализуется в левой половине забрюшинного пространства, в большинстве случаев представлена опухолью более 20см в диаметре. В 10.9% наблюдений имеется первичная множественность опухолевых узлов.

4. Агрессивный хирургический подход позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство при первичной НЗЛ в 74,7% , при рецидиве опухоли - в 57,5% случаев.

5. Летальность после радикальных операций по поводу НЗЛ составляет 2,7%. Ведущими причинами смерти являлись гнойно-септические осложнения и внутрибрюшное кровотечение.

6. Частота рецидивирования НЗЛ нарастает по мере увеличения степени злокачественности и размеров опухоли, количества опухолевых узлов.

7. Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип ЛС и радикальность хирургического вмешательства.

8. К ЛС низкой степени злокачественности с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифференцированную ЛС и миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%. К опухолям высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом - миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

9. После радикального хирургического лечения показатели 5-, 10-летней выживаемости достигают 57.5% и 37.8% соответственно. Результаты паллиативного удаления НЗЛ существенно хуже, однако выполнение паллиативных вмешательств оправдано тем, что трех- и пятилетний срок после операции переживают 50.0% и 31.8%) больных.

10. Комбинированные операции составляют 54,2% от всех хирургических вмешательств при НЗЛ и позволяют достичь отдаленных результатов, сопоставимых с таковыми при органосохранных операциях: 5 и 10 лет пережили после комбинированных операций 48,0%> и 26,4%, после органосохранных - 55,3% и 35,1% больных.

Заключение

Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении НЗО в целом, непосредственные и отдаленные результаты лечения забрюшинных опухолей, относящихся к одной морфологической форме на сегодняшний день остаются малоизученными. Это обусловлено разнообразием морфологических форм и относительной редкостью этой патологии и, как следствие, отсутствием большого опыта лечения больных в одной клинике. Неорганные забрюшинные опухоли одной морфологической формы также не являются однородной группой. Так, забрюшинная липосаркома представлена несколькими гистологическими типами и подтипами. Изучение особенностей клинического течения и прогноза при разных гистологических типах забрюшинной липосаркомы может способствовать выбору наиболее эффективного метода лечения и улучшению результатов хирургических вмешательств, что является актуальной проблемой современной клинической онкологии.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-морфологических особенностей неорганных забрюшинных липосарком и улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения этой патологии.

В основу нашей работы положен ретроспективный анализ клинических наблюдений 228 пациентов, находившихся на лечении в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1971г. по 2010г. с диагнозом: забрюшинная неорганная липосаркома. В исследуемой группе 103 больных оперированы по поводу первичной ЛС в объеме радикального (77 больных) или паллиативного (26 больных) удаления опухоли, ещё 120 операции (69 радикальные, 51 паллиативные) проведены в связи с рецидивами ЛС, развившимися после операций, выполненных в РОНЦ (31 операции) и других лечебных учреждениях (89 операций). У 13 больных с первичной

ЛС и у 10 - с рецидивом опухоли вмешательство завершилось пробной лапаротомией.

Средний возраст больных, находившихся на лечении, составил 55,5 ± 10,46 года. Риск развития заболевания увеличивался после 40 лет и достигал пика в возрасте от 50 до 60 лет, что совпадает с данными литературы. Следует отметить, что за последние семь лет выявлена тенденция к увеличению среднего возраста заболевших, который на период с 2000 по 2010 гг. составил уже 63,2 года. Среди больных НЗЛ 44,3% составляли мужчины, 55,7% - женщины.

Длительность анамнеза у больных первичной липосаркомой с момента выявления новообразования и до обращения в лечебное учреждение составила 5,9 ± 10,5 месяцев. Средний размер первичного новообразования, оцениваемый нами по наибольшему диаметру, составил

22,2см, средний размер рецидивной опухоли - 16,7см. Вследствие длительного бессимптомного течения болезни, характерного для НЗЛ, на момент обращения пациентов в РОНЦ размеры новообразования у 57,4% больных превышали 20см, в то время как опухоли менее 5см в диаметре отмечены лишь в 2,0%> случаев. Зависимости размера опухоли от возраста больных не выявлено.

Опухоль чаще располагалась в левой половине забрюшинного пространства (50,3%о), чем в правой (33,9%>). В полости малого таза она локализовалась у 11,5% больных, а в 4,2%о случаев распространялась почти на все забрюшинное пространство. В большинстве случаев (75,2%) опухоль занимала более, чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства (по классификации В.В.Цвиркуна): две зоны были вовлечены в опухолевый процесс в 54,5% случаев, три - в 9,7%, четыре - в 6,7% и пять - в 4,2%. Наиболее часто ЛС локализовалась в I и II зонах (26,9% и 25,9%), несколько реже - в IV и V зонах (19,8%> и 18,8%). Локализация опухоли в одной анатомической зоне выявлена у 24,8% больных.

Для установления типов и подтипов ЛС, степени злокачественности проведен пересмотр послеоперационных гистологических препаратов. В сложных случаях для уточнения гистогенеза опухоли использовалось иммуно - гистохимическое или электронно - микроскопическое исследование.

Морфологическая структура липосарком в нашем исследовании представлена пятью гистологическими типами и подтипами: высокодифференцированный тип с пятью подтипами (склерозирующий, липомаподобный, веретеноклеточный, воспалительный и смешанный), миксоидный тип, дедифференцированный тип, плеоморфный и смешанный типы.

В большинстве случаев как первичная, так и рецидивная опухоли имели высокодифференцированный тип (66,9% и 50,0%). Вторым по частоте встречаемости был миксоидный (15,5% и 25,0%), третьим -дедифференцированный (8,7% и 9,7%), затем - плеоморфный (3,8% и 3,3%) и смешанный типы липосаркомы (2,9 % и 3,3%). Полученные результаты нашего исследования совпадают с данными литературы [39, 65, 142,160].

В 17 (11,1%) случаях при развитии рецидива заболевания обнаружено изменение гистологического типа опухоли. При этом чаще наблюдалась трансформация высокодифференцированных типов опухоли в менее дифференцированные: высоко дифференцированной ЛС в миксоидную (9 случаев) и плеоморфную (2 случая), миксоидной ЛС в липосаркому дедифференцированного (1 случай) и смешанного (2 случая) типов.

Изучена взаимосвязь между гистологическим типом (подтипом) НЗЛ, возрастом пациента, размерами опухоли, ее локализацией в забрюшинном пространстве и степенью злокачественности.

Высокодифференцированная и миксоидная липосаркомы развивались в более молодом возрасте пациентов, чем липосаркомы дедифференцированного, плеоморфного и смешанного типов. Средний возраст больных в этих подгруппах составил 49,5 и 50,8 против 56,0; 54,3 и 53,0 лет, соответственно. Подобная зависимость дифференцировки H3JI от возраста больного отмечена в работе S.Singer с соавт. [24]. По данным этих авторов дедифференцированная H3JI обнаружена в 32% случаев у больных моложе 63 лет и в 47% - у пациентов более старшего возраста.

Корреляции между гистологическим типом опухоли и ее размерами не выявлено, вместе с тем отмечено, что в левой половине забрюшинного пространства чаще возникали высокодифференцированная (52,9% против 39,3%) и миксоидная (60,0%> против 32,5%) липосаркомы, а в правой -липосаркомы де дифференцированного (65,0%> против 30,0%), плеоморфного (50,0%) против 33,3%) и смешанного (75,0%) против 25,0%) типов.

Оценка степени злокачественности забрюшинной неорганной липосаркомы выявила следующие закономерности: первичная и рецидивная липосаркома в подавляющем большинстве случаев имела I степень злокачественности (60,0% и 48,7%) и в наибольшем проценте случаев была представлена высокодифференцированным типом липосаркомы (74,2% и 74,5%) и значительно реже миксоидным (38,5% и 14,3%). Случаев I степени злокачественности дедифференцированного и плеоморфного типов липосаркомы не выявлено.

Первичные и рецидивные опухоли II степени злокачественности встречались в меньшем проценте случаев (36,5%о и 42,5%). Однако при II степени злокачественности первичной липосаркомы преобладал дедифференцированный (75,0%) и миксоидный (61,5%>) типы липосаркомы, а высокодифференцированный гистологический тип встречался реже (25,8%). При рецидиве же опухоли отмечено увеличение процента миксоидного типа (85,7%) и высокозлокачественных типов: де дифференцированного - 54,5%, и плеоморфного - 50,0%. Доля высокодифференцированного типа уменьшилась до 25,5%.

Опухоли III степени злокачественности первичной (3,5%) и рецидивной (8,7%) липосаркомы представлены единичными наблюдениями и имели плеоморфный (100,0% и 50,0%>) и дедифференцированный (25,0% и 45,5%>) гистологические типы строения. Малое количество наблюдений при высокозлокачественных типах липосаркомы не позволяет сделать значимых выводов.

Таким образом, большинство забрюшинных липосарком являются опухолями 1-ой и П-ой степени злокачественности. Липосаркомы III степени злокачественности наблюдаются крайне редко. Рецидивные опухоли имеют более высокую степень злокачественности по сравнению с первичными и чаще представлены высокозлокачественными гистологическими типами липосаркомы.

Изменение степени злокачественности по мере развития рецидивов липосаркомы выявлено в 7 (6,7%) случаях. Из них у 6-х отмечено увеличение степени злокачественности, а у одного - уменьшение степени злокачественности рецидивной опухоли, что вероятно связано с трудностями установления степени злокачественности при больших размерах опухоли.

Лечение липосарком забрюшинного пространства представляет собой сложную задачу. Чувствительность неорганной забрюшинной липосаркомы к дополнительной терапии довольно низкая, основным методом лечения остаётся хирургический.

При анализе характера хирургических вмешательств в динамике с 1971 по 2010 гг. в общей группе больных выявлено существенное снижение процента паллиативных операций (с 50,0% до 22,4%) и увеличение радикальных (с 35,7% до 71,9%) за счет роста комбинированных вмешательств (с 33,3% до 69,3%), то есть операций органов. Наиболее частое интраоперационное осложнение - кровотечение в большинстве случаев наблюдалось из ложа опухоли и пресакрального венозного сплетения. Ранение крупного сосуда отмечено лишь в одном случае. Среди случаев с травмой прилежащих органов имело место повреждение стенки тонкой и/или толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточника. Из паренхиматозных органов чаще всего травмировались печень и селезенка.

В последние десятилетия выявлена тенденция к увеличению объёма интраоперационной кровопотери вследствие расширения объёма хирургических вмешательств. Средний объём кровопотери при удалении забрюшинных липосарком составил 1882 мл. Во многом, объем кровопотери связан со степенью васкуляризации опухоли. Аваскулярный тип первичной липосаркомы сопровождался наименьшим объёмом интраоперационной кровопотери - 1010 мл. При слабо и умеренно выраженной васкуляризации опухоли средний объём кровопотери в процессе удаления первичных JTC составлял 1592 мл и 1645 мл, соответственно. При выраженном кровоснабжении опухоли средний объём кровопотери достигал 3766 мл. Кровопотеря при удалении рецидивных JIC исходно была больше, чем при первичных новообразованиях (1951 мл против 1814 мл), и также зависела от степени кровоснабжения опухоли.

Послеоперационные осложнения выявлены у 56 (25,1%) больных. Мы разделили все послеоперационные осложнения на хирургические и терапевтические.

Хирургические послеоперационные осложнения наблюдались чаще, чем терапевтические (19,7% против 12,5%). Низкий процент терапевтических осложнения объясняется относительно молодым возрастом оперированных больных и тщательным предоперационным обследованием.

Среди хирургических послеоперационных осложнений основное значение имели внутрибрюшное кровотечение (3,1%) и гнойно-септические осложнения: разлитой перитонит вследствие НТТТА (1,3%) или перфорации десерозированной кишки (1,3%), абсцесс брюшной полости (1,8%), нагноение послеоперационной раны (8,5%) больных. Спаечная кишечная непроходимость отмечена в 2,2% случаев.

Из терапевтических послеоперационных осложнений чаще других наблюдалась гипостатическая пневмония (8,0%), тромбоэмболические осложнения (2,2%) и почечно-печеночная недостаточность (1,3%).

Следует отметить, что сложность выполнения повторных операций при рецидивных опухолях оказывала прямое влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений. После операций по поводу рецидива опухоли внутрибрюшное кровотечение наблюдалось в 6 раз чаще, спаечная кишечная непроходимость - в 1,5 раза чаще, нагноение послеоперационной раны - более чем в три раза чаще, чем при первичных ЛС. Все случаи несостоятельности швов анастомоза диагностированы после удаления рецидивных опухолей.

Анализ частоты послеоперационных осложнений в период с 1971 по 2010 гг. показал тенденцию к снижению как хирургических (с 54,1% до 13,0%), так и терапевтических (с 25,0% до 1,9%) осложнений, что связано с более точной оценкой функционального состояния больного, возросшим мастерством хирургов и совершенствованием реанимационно-анестезиологического пособия.

Анализ послеоперационной летальности не выявил различий с данными мировой литературы [209], в нашем исследовании этот показатель составил 6,5% к числу всех оперированных и 5,4%> к числу оперированных в объеме радикального и паллиативного удаления опухоли. Наиболее высокая послеоперационная летальность (18,2%) отмечена в возрастной выраженной васкуляризации опухоли ни один больной не дожил до 3 лет. Полученные нами данные указывают на то, что степень васкуляризации опухоли может служить еще одним прогностическим фактором при забрюшинной липосаркоме.

Оценка прогностического значения гистологического типа забрюшинной липосаркомы показала, что наихудшие отдаленные результаты после хирургического лечения наблюдались при плеоморфной липосаркоме: 3-х и 5-летняя выживаемость составила 28,6% и 14,3%, соответственно, а переживших 10-летний срок после операции не было. При дедифференцированном и высокодифференцированном типах опухоли показатели 3-, 5- и 10-летней выживаемости оказались достоверно лучше -61,5%, 50,3%, 16,8% и 77,9%, 55,6%, 30,8%, соответственно. Выживаемость при миксоидной ЛС зависит от содержания кругл оклеточного компонента в опухоли. Если круглоклеточный компонент составлял менее 5% опухоли, общая выживаемость была достоверно лучше, чем при опухолях с содержанием круглоклеточного компонента более 5%. Показатели 3-, 5-летней выживаемости составили 84,0%о, 63,0% против 60,0%, 36,0%, соответственно. При опухоли с содержанием круглоклеточного компонента менее 5% 10-летняя выживаемость достигла 63,0%, в то время как при большем содержании круглоклеточного компонента переживших 10-летний срок после операции не было. Таким образом, гистологический тип ЛС является важным прогностическим фактором. К ЛС с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифференцированную ЛС и миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%. К опухолям с неблагоприятным прогнозом - миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

Анализ влияния степени злокачественности опухоли на отдаленные результаты хирургического лечения не выявил статистических значимых различий в показателях общей выживаемости. При липосаркомах 1-й и Н-й степени злокачественности 3-, 5- и 10 - летняя выживаемость была практически одинаковая - 79,1%, 55,7%, 34,8%о и 73,0%, 61,3% и 44,3%, соответственно. При опухолях III степени злокачественности показатели выживаемости оказались хуже: 3 - и 5- летняя выживаемость составила 57,1%о и 38,0%о, соответственно, десять лет не пережил ни один пациент. Однако из-за малой численности больных с опухолями III степени злокачественности различия также недостоверны. Таким образом, оценка степени злокачественности при НЗЛ в отличие от других неорганных забрюшинных опухолей не позволяет составить достаточно точный прогноз заболевания.

При агрессивном хирургическом подходе в 71,9%о случаев удается выполнить радикальное вмешательство, после которого показатели 5-, 10-летней выживаемости достигают 51,5% и 37,8%, соответственно. Результаты паллиативного удаления НЗЛ существенно хуже (р<0,0008), однако выполнение паллиативной операции оправдано тем, что трех- и пятилетний срок переживают 50,0% и 31,8% больных.

Достижению необходимого радикализма при хирургическом лечении НЗЛ способствует расширение показаний к комбинированным операциям. Хотя после комбинированных вмешательств за счет более распространенной опухоли отдаленные результаты несколько хуже по сравнению с операциями без резекции соседних органов, достоверных различий в показателях общей выживаемости не выявлено. После комбинированных вмешательств 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 68,6%, 48,0% и 26,4%, после удаления опухоли без резекции прилежащих органов - 73,0%, 55,3% и 35,1%, соответственно. Таким образом, целесообразность комбинированных операций при НЗЛ обосновывается отдаленными результатами, вполне сопоставимыми с таковыми при органосохранных операциях.

Таким образом, наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип НЗЛ и радикальность хирургического вмешательства. Менее выраженное влияние на течение опухолевого процесса оказывают также пол больного, размеры опухоли, выраженность ее васкуляризации и степень злокачественности.