Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Неоадъювантная полихимиотерапия в сочетании с иммуномодуляторами и антиоксидантами в терапии колоректального рака

Набатова Оксана Сергеевна

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ИММУНОМОДУЛЯТОРАМИ И АНТИОКСИДАНТАМИ В ТЕРАПИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 2015

Ростов-на-Дону - 2015

005567224

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (директор - д.м.н., профессор О'.И. Кит)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кит Олег Иванович

Официальные оппоненты: Соловьев Владимир Иванович - доктор

медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой онкологии

Тотиков Валерий Зелимхаиовнч - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №2

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российский Федерации.

Защита диссертации состоится

2015 г. в 1

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.rnioi.ru ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан " ^ Ъ "_0 V_2015 г.

Ученый секретарь совета ^

по защите докторских и кандидатских диссертаций;-^-^

доктор медицинских наук, профессор - . Позднякова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительное количество фундаментальных и прикладных научных исследований, онкологическая патология толстой кишки остается крупной и во многом нерешенной проблемой. Глобальный ее характер определяется значительной частотой данной патологии (Чиссов В.И. и соавт., 1998, 2003, 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008), а также недостаточной изученностью многих аспектов, включая вопросы ранней диагностики, профилактики и совершенствования методов лечения.

Из года в год повсеместно растут показатели онкологической заболеваемости в целом, и колоректальным раком (КРР) в частности. Выраженный рост заболеваемости КРР отмечается у людей в возрасте старше 60 лет (Слесаренко А. С. и соавт., 2007; Царьков П.В., Секачева М.И., 2008; Amemiya Т. et al., 2007). У больных КРР старшей возрастной группы выявляется сопутствующая патология и снижение адаптационных механизмов (Брискин Б.С. и соавт., 2006; Левашов В.А. и соавт., 2007; Landrum М.В. et al., 2012). Тем не менее, применение современного комплексного лечения позволяет в значительном количестве случаев КРР добиваться радикальности при лечении онкопатологии (Гончаров Ю.И. и соавт., 2007).

Неоднократно была подтверждена эффективность химиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином (5-ФУ+ЛВ) в адъювантном лечении КРР (Сакаева Д.Д., 2005), а также использование этих препаратов при лечении метастатического КРР (Патютко Ю.И. и соавт., 2009; Li D. В. et al., 2013; Ihemelandu С. et al., 2013). Это позволяет рассчитывать на ее положительный эффект и при неоадъювантном применении этих препаратов у больных КРР. Неоадъювантная эндолимфатическая химиотерапия применяется для уменьшения объема опухоли (Позднякова В.В., 2006) и угнетения ее биологической активности, что повышает резектабельность опухоли и

снижает частоту развития рецидивов (Сидоренко Ю.С., 1998). Предложен лимфотропный способ введения цитостатиков с поступлением их в лимфатическое русло у онкологических больных. Имеются данные об использовании лимфотропной антибиотикотерапии при различных воспалительных процессах в брюшной полости (Левин Ю.М., 1986). Получены результаты о противоопухолевой эффективности НПХТ водорастворимыми химиопрепаратами у больных КРР (Ивановский С.О., 2009).

Определенные надежды возлагаются на использование иммунотерапии при лечении больных КРР химиопрепаратами, обладающими помимо иммуномодулирующего, детоксицирующим и антиоксидантным эффектами (Маремкулов В. X. и соавт., 2005). Среди этих препаратов заслуживает внимания галавит, оказывающий выраженное влияние на макрофагальное звено иммунной системы. В результате такого влияния макрофаги подавляют синтез биологически активных веществ, таких как ИЛ-1, ИЛ-3, а также провоспалительных цитокинов, ФНОа и некоторых других. Препарат при иммуносупрессии способен нормализовать уровень Т- и В-лимфоцитов (Абидов М.Т. и соавт., 2004), что способствует улучшению непосредственных результатов оперативного лечения больных КРР (Моргоев А.Э., 2011). С положительной стороны при лечении многих заболеваний зарекомендовал себя мощный антиоксидант мексидол, обладающий антигипоксическими свойствами и устраняющий энергодефицитные состояния тканей (Леонтьев В.К. и соавт., 2012).

Однако в литературе отсутствуют сведения об эффективности применения иммуномодуляторов, в частности галавита и антиоксиданта мексидола при их включении в схему неоадъювантной НПХТ препаратами: 5-ФУ+ЛВ при лечении больных КРР II-III стадии.

Цель: улучшить результаты неоадъювантной полихимиотерапии больных колоректальным раком за счет применения галавита и мексидола.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака.

2. Изучить иммунологическую эффективность галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака.

3. Выяснить биохимические доказательства эффективности галавита и мексидола в комплексном лечении колоректального рака.

4. Изучить патоморфоз колоректального рака под влиянием полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковорин) без и в сочетании с галавитом и мексидолом.

5. Исследовать показатели качества жизни и выживаемость больных колоректальным раком после курса неоадъювантного полихимиотерапевтического лечения (5-фторурацил + лейковорин) без и в сочетании с галавитом и мексидолом.

Научная новизна работы

Впервые показана эффективность воздействия полихимиотерапии 5-ФУ с JIB в сочетании с галавитом и мексидолом на морфологию КРР, заключающуюся в выраженном патоморфозе опухоли с замещением некротизированных участков опухоли соединительной тканью с ее лимфоидной инфильтрацией и хорошо развитой капиллярной сетью.

Впервые доказана клиническая эффективность использования разработанной НПХТ для больных КРР, выражающаяся в редукции клинических проявлений уже с первых сеансов терапии и приводящая к достоверному уменьшению объема опухоли.

Впервые получены данные о биохимических, иммунологических изменениях в организме и особенностях опухолевого патоморфоза при дополнительном включении в схему полихимиотерапии: 5-ФУ+ЛВ мексидола и галавита - препаратов с антиоксидантным и иммуностимулирующим действием.

Практическая значимость работы

Предложенный способ неоадъювантной полихимиотерапии может использоваться в практике онкологических стационаров.

Обоснована целесообразность дополнительного включения в схему НПХТ галавита и мексидола, нормализующих иммунологический статус больных и снижающих показатели эндогенной интоксикации.

Использование в клинике НПХТ с галавитом и мексидолом приводит к уменьшению вероятности риска диссеминации опухоли во время оперативного вмешательства.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Дополнительное включение галавита и мексидола в схему НПХТ 5-фторурацилом и лейковорином является рациональным, так как ее применение приводит к выраженному патоморфозу КРР, выражающемуся в деструкции опухоли, ликвидации отека перитуморозных тканей и других проявлений инвазивного роста; уменьшает объем опухоли, что делает ее подвижной, а в 10% случаев иноперабельная опухоль становится операбельной. Клинические симптомы КРР редуцируются (нормализуется температура тела, уменьшается частота стула, улучшается общее самочувствие, ликвидируется кишечное кровотечение).

2. Дополнительное включение галавита и мексидола в схему НПХТ обусловливает нормализацию показателей иммунологического статуса, снижение процессов липопероксидации в эритроцитах крови на этапе химиотерапевтического лечения, оказывает корригирующее действие на состояние окислительного метаболизма крови больных КРР в послеоперационном периоде.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Основные положения и научные выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология.

Результаты работы соответствуют пункту 6 (внедрение в клиническую практику достижений фармакологии в области создания и использования

цитостатиков, гормонов, биологически активных препаратов) паспорта научной специальности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России и использовались в РЦФХГ.

Апробация работы. Диссертация апробирована на Ученом совете ФБГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 11.09.2014 г.

Основные положения диссертации доложены на VIII Конференции гастроэнтерологов ЮФО, Ессентуки, 2009; Общероссийской научной конференции РАЕ «Инновационные медицинские технологии», Москва, 2009; Научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Краснодар, 2012, XVII Международной научной конференции РАЕ «Инновационные медицинские технологии», Сочи, 2013.

Публикации. По материалам диссертации опубликована монография: «Повышение эффективности комплексного лечения больных раком толстой кишки» (2012 г.), а также 13 научных статей, из них 4 напечатаны в источниках, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация напечатана на 121 странице машинописного текста. Она включает в себя введение, обзор сведений литературы, материалы и использованные методы исследования, а также следующие главы: результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 273 источника, в том числе 97 зарубежных. В работе приведены 17 цветных микрофотографий, 1 рисунок и 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

Набор клинического материала осуществлялся на базе отделения общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

Обследовано 80 больных КРР. В основной группе мужчин было 36, женщин - 14, в контрольной — 19 мужчин и 11 женщин. Возраст больных колебался от 49 до 79 лет. Средний возраст больных основной группы составил 73,5±3,5 года, а в контрольной группе - 74,0±4,2 года.

Основная группа из 50 больных получала неоадъювантную ПХТ (5-ФУ+ЛВ) в сочетании с галавитом и мексидолом. После операции больные получали адъювантную ХТ с оксалиплатином.

Контрольную группу составили 30 больных КРР, получавших только неоадъювантную НПХТ(5-ФУ+ЛВ).

Наиболее часто встречалась II стадия (T3.4N0M0) заболевания (в 34 случаях в основной и у 23 больных в контрольной группе). Реже встречалась III стадия (TmNi.2Mo) заболевания (в 16 случаях в основной и в 7 - в контрольной группе). В группах наблюдения чаще встречалась умереннодифференцированная аденокарцинома - 31 (62,0%) и 23 (76,7%) соответственно.

Методика проведения неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ): В области нижней трети бедра накладывали манжетку от аппарата для измерения АД и создавали давление 40 мм. рт. ст. Через 30 мин подкожно вводили 10 мг химотрипсина, предварительно разведенного в 20 мл 0,5% раствора новокаина. Через 5-7 мин на 0,5 см дистальнее места введения химотрипсина внутримышечно вводили 0,1 г галавита, растворенного на 3-5 мл воды для инъекций, и 5 мл мексидола. Затем в расширенную малую подкожную вену вводили химиопрепараты, разовая доза которых составила для 5-ФУ - 425 мг/м2, доя ЛВ - 20 мг/м2. Манжетку оставляли в раздутом положении еще на 2 ч. и после

ее снятия в место предыдущей инъекции подкожно вводили 50 мл 0,5% раствора новокаина. Затем производили эластичное бинтование нижней конечности. Процедуру введения химиопрепаратов при условии создания лимфовенозного застоя в нижней конечности осуществляли 1 раз в сутки. Дополнительно пациент ежедневно получал детралекс по 2 таблетки 3 раза в сутки и ему вводили фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки. Продолжительность курса НПХТ составляла 5 дней. Таким образом, средняя суточная доза 5-ФУ для больного с массой тела 60 кг составляла 780 мг, а курсовая - 3900 мг. Площадь тела среднем составила 1,82 м2 в основной группе и 1,86 м2- в контрольной группе больных.

После курса НПХТ через 7-14 дней больные подвергались оперативному вмешательству.

Для оценки штучного статуса в крови больных определяли содержание Т-лимфоцитов, хелперно-индукторную субпопуляцию - (CD4+), уровни цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), а также NK - (CD 16+) и В-клетки. Субпопуляционный состав лимфоцитов определяли в непрямом иммунофлюоресцентном тесте (X. Фримель, 1987; P.M. Хаитов и соавт., 1995). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-3 путем подсчета процентного содержания лимфоцитов с зеленой мембранной флюоресценцией. Результаты выражали в процентах.

Для изучения влияния проводимого лечения на состояние окислительного метаболизма и уровень эндотоксемии в крови больных было проведено исследование ряда биохимических показателей. Для оценки прооксидантно-антиоксидантного баланса определяли содержание малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Горешвили Т.Г., 1977), интенсивность перекись-индуцированной люминолзависимой

хемилюминесценции плазмы крови (Шестаков В.А. и соавт., 1979), оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982), активность супероксиддисмутазы (СОД) (Misra Н. P., Fridovich I. 1972), каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988), глутатионпероксидазы

(ГПО)(Моин В.П., 1986), глутатионтрансферазы(Арутюнян A.B. и соавт., 2000), глутатионредуктазы (Юсупова А.Б., 1989), содержание восстановленного глутатиона (ВГ)(Арутюнян A.B. и соавт., 2000). Уровень эндотоксикоза оценивали по содержанию веществ средней молекулярной массы (МСМ) (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984), общей концентрации альбумина (ОКА) (унифицированным колориметрическим методом), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Мельник И.А., Барановский П.В., 1985), связывающей способности альбумина (ССА) (Матвеев С.Б. и соавт., 2003).

Для характеристики лекарственного патоморфоза КРР под воздействием НПХТ 5-ФУ и ЛВ у больных основной и контрольной групп мы прибегли к патоморфологическому изучению биопсийного и операционного материала. В биопсийном материале выявлялся КРР, а также паратуморозные участки слизистой оболочки толстой кишки. Из резецированного во время операции участка кишки, содержащего разрастания опухолевой ткани, производили забор материала как из самой опухоли, так и окружающих ее тканей для гистологического исследования. Выбор методов гистологической и гистохимической окраски производился с учетом их достаточной информативности для получения необходимых сведений. Были применены традиционные способы окраски, описанные в известных руководствах (Ромейс Б., 1953; Меркулов Г.А., 1969; Пирс Э., 1962; Автандилов Г.Г., 1960; Лилли Р., 1969). Кроме того, использовали новые методы окраски, разработанные в лаборатории функциональной морфологии РЦФХГ (Сычева Н.Л., Сычев В.А., 2002; Сычева Н.Л., Фаустов Л.А., 2012).

Качество жизни больного КРР определяли с помощью опросника SF-36, с помощью которого больной оценивал свою физическую, психологическую, социальную, эмоциональную составляющие жизнедеятельности. Опросник использовался дважды в предоперационном периоде (до и после проведения НПХТ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ (^а^БЙса 6.0». Использовали параметрический ^критерий Стьюдента. Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Майера. Оценивая существенность наблюдаемых различий, считали их статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных основной группы, в схему лечения которым включали галавит и мексидол, клинические проявления были более значимыми (табл. !)•

Таблица 1

Частота клинических проявлений у больных КРР до и после НПХТ по модулю к опроснику БР-Зб, абс. ч.

№ п/п Клинические проявления До проведения НПХТ, п=80(%) После проведения НПХТ

Контрольная группа (НПХТ), «=30(%) Основная группа (НПХТ+галавит+ мексидол), «=50 (%)

1 Боли в прямой кишке и тазу 80(100%) 12 (40,0%) 2 (4,0%)

2 Учащение стула 58 (72,5%) 6 (20,0%) 0

3 Нарушение характера стула 80(100%) 8 (26,7%) 0

4 Тенезмы 63 (78,8%) 3(10,0%) 0

5 Кровотечение из прямой кишки 69 (86,3%) 7 (23,3%) 0

6 Повышенная температура тела 54 (67,5%) 9 (30,0%) 3 (6,0%)

7 Слабость 75 (93,8%) 21 (70,0%) 9(18,0%)

8 Отсутствие аппетита 65 (81,3%) 26 (86,7%) 8(16,0%)

При этом необходимо подчеркнуть, что у 48 из 50 больных основной группы исчезли боли в малом тазу и прямой кишке (пункт 1), у всех больных этой группы нормализовался стул (пункт 2), исчезли тенезмы (пункт 4), прекратилось кровотечение из прямой кишки (пункт 5). Только у 3 человек сохранялась повышенная температура тела, у 9 - наблюдалась слабость, а у 8 - отсутствовал аппетит. Можно сделать вывод, что наступало полное купирование основных клинических проявлений КРР. Трое больных из основной группы высказали мнение о том, что дальнейшее оперативное

лечение им не потребуется, однако после разъяснения они согласились на второй этап лечения - операцию.

Лейкопения I степени встречалась в контрольной группе - у 7 (23,3%) больных, в основной группе значительно реже - у 3 (6,0%) пациентов. Гастроинтестинальные реакции в контрольной группе отмечены у 4 (13,3%) больных, в основной же группе они встретились лишь у 2 (4,0%) пациентов.

При исследовании иммунологических показателей в крови больных после НПХТ с включением галавита и мексидола наблюдалось повышение процентного содержания Т-лимфоцитов за счет хелперно-индукторной субпопуляции (С04+) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у больных КРР при применении в комплексном лечении галавита и мексидола

Показатели, % Группы больных

Основная Контрольная

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Т-лимфоциты (С02+) 49,3±0,42 53,3±1,68* 47,6± 1,46 50,4± 1,59

СЭ4+ 27,0±1,7 31,0±0,9*х 26,5±1,0 27,0±1,7

СЭ8+ 26,0±1,7 28,3±2,9Х 22,5±1,3 20,7±1,7

N К-клетки (СЭ16+) 11,3±1,7Х 15,3±2,5 17,3±1,2 15,3±1,5

В-лимфоциты (СЭ20+) 17,7±1,3 19,0±3,0 17,3±0,7 18,3±0,4

Примечание. * - различия статистически достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05); * - различия статистически достоверны с соответствующими показателями контрольной группы (р<0,05).

Уровни СБ4+ и С08+ клеток при применении галавита и мексидола были статистически значимо выше, чем при стандартном лечении. Содержание >)К-клеток хотя и не имело различий между группами после лечения, но демонстрировало разнонаправленную динамику: тенденцию к повышению у больных основной группы и тенденцию к снижению в контрольной группе.

Т.е. применение в комплексном лечении галавита и мексидола обусловливает благоприятную динамику показателей клеточного иммунитета

у больных КРР. В процессе лечения также был выявлен положительный общеклинический эффект от проводимой терапии, отмеченный выше.

При исследовании биохимически х показателей, отражающих состояние окислительного метаболизма, в крови больных КРР до начала лечения было выявлено повышенное по сравнению с нормой содержание МДА в плазме и эритроцитах крови в 3,1 и 1,5 раза соответственно и увеличение интенсивности светосуммы хемилюминесценции плазмы крови в 2,1 раза. Усиление окислительных процессов происходило на фоне снижения оксидазной активности церулоплазмина в плазме, подавления активности ферментов первой линии антиоксидантной защиты в эритроцитах - СОД и каталазы, а также повышения активности ГПО относительно донорских величин (р<0,05) (рис.1).

МДА плазма МДА СОД Каталаза ГПО ВГ ЦП плазма

эритроциты эритроциты ЭРИТРОЦИТЫ эритроциты ЭРИТРОЦИТЫ

■ до лечения Ш после НПХТ с включением галавита и мексидола □ после комплексного лечения

Рис. 1. Интенсивность ПОЛ и активность антиоксидантной системы в крови больных КРР на этапах лечения (значения даны в процентах по отношению к значениям в группе доноров, принятых за 100%)

Примечание: * - достоверность различий по отношению к значениям в группе доноров, # - достоверность различий по отношению к значениям до лечения, V - достоверность различий по отношению к значениям после НПХТ.

МСМ254 МСМ280 ОКА ЭКА ССА

■ до лечения Ш после НПХТ с включением галавита и мексидола □ после комплексного лечения

Рис.2. Показатели эндогенной интоксикации в плазме крови больных КРР на этапах лечения (значения даны в процентах по отношению к значениям в группе доноров, принятых за 100%)

Примечание: * - достоверность различий по отношению к значениям в группе доноров, # - достоверность различий по отношению к значениям до лечения, V - достоверность различий по отношению к значениям после НПХТ.

Полученные нами результаты свидетельствуют об активации процессов свободнорадикального окисления и несостоятельности антиоксидантной защиты в крови больных КРР. В свою очередь, интенсификация ПОЛ, на фоне дисбаланса в работе антиоксидантной системы, является важным патофизиологическим механизмом развития эндогенной интоксикации (Васильков В.Г. и др., 2001; Наумов М.М. и др., 2004). Основной детоксикационной системой крови, связывающей и транспортирующей токсические вещества, является альбумин. В плазме крови больных КРР было обнаружено достоверное снижение всех показателей, отражающих функциональную активность молекулы альбумина - общей концентрации альбумина на 10%, эффективной концентрации на 24,6% и его связывающей способности на 16,2% (рис.2). Снижение детоксикационных возможностей

альбумина указывает на формирование эндогенной интоксикации у больных КРР.

После проведения НПХТ, дополненной галавитом и мексидолом в эритроцитах больных КРР выявлена стабилизация процессов ПОЛ на фоне активации компонентов антиоксидантной системы: обнаружено снижение до нормативных значений содержания МДА, повышение активности перекись-устраняющих ферментов каталазы и глутатиопероксидазы - на 36,6% и 29,1% соответственно и возрастание содержания восстановленного глутатиона - на 40,6% относительно фоновых величин (рис.1). Поскольку каталазе принадлежит ключевая роль в защите эритроцитов от действия АФК, а восстановленный глутатион предохраняет гемоглобин от окисления (Меныцикова Е.Б.и соавт., 2008), то выявленное нами увеличение изначально сниженной активности каталазы и прирост содержания восстановленного глутатиона указывают на повышение устойчивости эритроцитов к окислительному повреждению, что имеет важное значение для их нормального функционирования. Возрастание в плазме крови уровня ПОЛ в данный период наблюдения очевидно обусловлено элиминацией токсических продуктов свободнорадикального окисления из клеток крови (Цыб А.Ф. и соавт., 2005; Петров В.Н. и соавт., 2001). Следствием связывания токсикантов молекулой альбумина явилось снижение его эффективной концентрации и резервной способности. В связи с этим, после проведения лекарственного воздействия имело место умеренное увеличение фракции МСМ28о (рис.2). Поскольку МСМ2во представляют собой биологически активные вещества, обладающие регуляторным действием (Юдакова О.В., Григорьев Е.В., 2004), то накопление их может свидетельствовать о стимуляции защитно-компенсаторных механизмов в организме больных.

В раннем послеоперационном периоде в плазме крови больных КРР было обнаружено почти двукратное увеличение содержания обеих фракций МСМ, обусловленное хирургическим вмешательством (Афанасьев С.Г. и соавт, 2007). При дальнейшем наблюдении отмечено существенное снижение

уровня эндотоксинов, хотя восстановления функциональной активности альбумина не происходило. Изучение параметров окислительно-восстановительных процессов после комплексного лечения, включавшего НПХТ, дополненную сопроводительной терапией и хирургическое пособие, выявило частичную или полную нормализацию большинства из исследованных показателей, что свидетельствует о корригирующем влиянии проведенного лечения на состояние окислительного метаболизма в крови больных КРР.

Проведенный морфологический анализ изменений в раковых опухолях толстой кишки под влиянием 5-ФУ и ЛВ в основной и контрольной группе больных позволил установить идентичный характер альтеративных изменений, вызванных выраженным цитопатическим эффектом химиопрепаратов. Различия между исследуемыми группами больных касались лишь изменений, обусловленных специфическими эффектами гагтавита как иммунокорректора и воздействием мексидола как ангиопротектора, а не альтеративным их влиянием (они лишены этих свойств) на раковые клетки.

Нами установлено, что после курса НПХТ в аденокарциномах в результате гибели опухолевых структур на 17-20% (р<0,001) уменьшилась площадь, занятая паренхимой опухоли. На месте погибших структур на значительной площади выявлялся тканевой детрит (рис. 3). Также отмечены скопления раковых клеток вокруг инкапсулированных участков опухоли (рис. 4), т. е. в зоне ее инвазивного роста.

Кроме того часто выявлялись сформированные кистозные образования, заполненные слизистыми массами, содержащими кислые и нейтральные глюкозаминогликаны (рис. 5). По-видимому, формированию этих кист предшествовала гибель опухолевых структур как раз в зоне бывшего инфильтрирующего роста. Они оказались наиболее чувствительными к повреждающему действию проведенной полихимиотерапии. Нежизнеспособные пикноморфные раковые структуры были окружены

молодой грануляционной тканью. На месте погибшей раковой ткани сформировалась молодая грануляционная и волокнистая соединительная ткань. Сохранившиеся участки опухоли подверглись инкапсуляции (рис. 6), что в известной мере разобщало раковые клетки и сосудистое русло.

Рис. 4. Вокруг ограниченных участков опухоли располагаются мелкие скопления погибающих раковых клеток.

Окраска альциановым синим и нейтральным красным (Ас-Нк). * 100.

Рис 3. Гибнущие и погибшие, лишенные ядер, опухолевые структуры превратились в тканевой детрит.

Окраска альциановым синим и нейтральным красным. Ув. х 200.

Рис. 5. Кистозное образование (обозначено стрелкой) справа от инкапсулированных опухолевых структур заполнено слизистыми массами, содержащими кислые (окрашены в синий цвет) и нейтральные (красного цвета) глюкозаминогликаны. Окраска ПАС-Ас. х 100.

Рис. 6. Обрастание сохранившегося участка опухоли волокнистой соединительной тканью по типу инкапсуляции. Слева формирующиеся кистозные полости на месте погибшей опухолевой ткани. Окраска Ас-Нк. х 100.

В перитуморозных тканях отмечалось купирование отека, при этом ликвидировалось одно из важных условий для осуществления инвазивного роста опухоли. Новообразованным волокнистым структурам вокруг кист и

сохранившихся участков опухоли была свойственна выраженная аргирофилия. В развившейся соединительной ткани выявлялись тучные клетки.

Особенностью лекарственного патоморфоза у больных КРР, при дополнительном применении иммунокорректора галавита и антиоксиданта мексидола, заключалась в выраженной диффузной лимфоцитарной инфильтрации молодой созревающей грануляционной, а также зрелой волокнистой соединительной ткани (рис. 7). Грануляционная ткань была хорошо васкуляризирована, что может быть обусловлено мексидолом, обладающим способностью стимулировать ангиогенез (В. К. Леонтьев и соавт., 2012).

Таким образом, альтеративные изменения привели к интенсивному развитию соединительной ткани, при этом достоверно (р<0,001) уменьшилась площадь, занимаемая паренхиматозным компонентом с 68±3% до 51±3% у больных, дополнительно получавших галавит и мексидол и до 48±4% в контрольной группе больных с проведенной НПХТ, а сама опухоль клинически приобретала большую подвижность и улучшалась проходимость кишки.

Морфологические проявления патоморфоза КРР под влиянием 5-ФУ+ЛВ не ограничивались только альтеративными процессами со стороны опухолевой паренхимы с последующим развитием соединительной ткани и инкапсуляцией сохранившихся участков опухолевой ткани. Как правило, в сохранившихся опухолевых ячейках выявлялись гистологические признаки активизации пролиферативной активности с тенденцией к солидизации опухолевых структур, т.е. отмечались разрастания совершенно утративших форму железистого эпителия атипичных и полиморфных раковых клеток с резким снижением хроматина в ядрах клеток (рис. 8). Резкое снижение содержания хроматина связано с тем, что 5-ФУ вместе с ЛВ подавляет активность фермента, принимающего участие в синтезе ДНК (М. Д. Машковский, 2011).

Рис. 7. Развитие волокнистой соединительной ткани и молодой грануляционной ткани видны

немногочисленные раковые железы. Лимфоцитарная инфильтрация. Окраска Ас-Нк. х 100.

Рис. 8. Разрастания утративших форму железистого эпителия раковых клеток, отличающихся атипизмом и

полиморфизмом. В центре рисунка маргинация хроматина в ядрах с последующим их распадом. Хроматин распавшихся ядер в виде зерен свободно лежит среди раковых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

В апоптозных раковых клетках при маргинации хроматина у ядерной мембраны ядрышко утрачивалось. Численность таких апоптозных ядер достоверно увеличилось как в группе больных с проведенной НПХТ, так и при сочетании ее с применением галавита и мексидола (до 15±2 и 16±1%о против 10±2%о в интактных опухолях, р<0,001).

Следует отметить, что лекарственный патоморфоз опухоли в соответствие с классификацией Г.А. Лавниковой (1979) достигал II степени (при сохранении 20-50% опухолевой паренхимы) и также II степени (умеренный патоморфоз) по Е.Ф. Лушникову (1993).

Таким образом, описанные нами проявления лекарственного патоморфоза под влиянием НПХТ отражают то, что, наряду с альтеративными и склеротическими процессами с уменьшением размеров опухоли, в оставшейся опухолевой ткани сохраняются очаги раковых клеток. Реализация возрастающей злокачественности этих участков угрожает возобновлением инвазивного роста в окружающие ткани, т.е. возникновением рецидива. Именно поэтому НПХТ при местнораспространенных раках должна применяться в предоперационном

периоде для уменьшения объема опухоли и уменьшения проявлений ее инфильтрирующего роста, а также в целях снижении риска развития рецидивов и метастазов.

Показатели качества жизни отражают физическую, психическую, социальную, эмоциональную и другие сферы деятельности больного. Это оценка востребования пациента в социальной среде.

Все 80 больных КРР заполнили пункты опросника 8Р-36 при поступлении в клинику и после выполнения НПХТ. Статистический анализ этих показателей приведен в табл. 4.

Таблица 4

Показатели оценки сфер качества жнзнн больных КРР контрольной и

основной групп до и после НПХТ, баллы (М±т)

Сфера качества жизни До проведения НПХТ, и=80 После проведения НПХТ

Контрольная группа (НПХТ), /7=30 Основная группа (НПХТ+галавит+ мексидол), п=50

Физическая работоспособность 37,1±3,6 51,3±4,2* 63,5±4,4* х

Физическое состояние 24,0±3,4 41,7±4,2* 58,3±4,6* х

Энергичность 23,3±3,0 39,0±4,6* 47,7±5,1*

Социальная роль 24,4±4,1 49,2±5,4* 52,0±7,7*

Интенсивность болевого синдрома1 7,3±0,2 21,7±4,4* 96,1±4,6* х

Эмоциональная сфера 24,6±3,5 38,9±3,2* 43,8±4,1*

Психическое здоровье 18,5±2,6 26,3±2,1* 33,5±3,4*

Общее здоровье 35,8±5,3 51,3±4,5* 68,5±5,7* х

Суммарный балловый показатель качества жизни 195,0 322,8 446,4

Примечание: * - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю до проведения НПХТ; х - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю контрольной группы (НПХТ); 1 - при отсутствии болевого синдрома балловый показатель равен 100.

После проведения курса НПХТ у больных контрольной и основной групп показатели качества жизни достоверно возросли во всех исследованных сферах. Включение галавита и мексидола в схему НПХТ обусловило превышение этих показателей более чем в 2 раза по сравнению с

контрольной группой в сферах: физическая работоспособность, физическое состояние, интенсивность болевого синдрома и общее здоровье (р<0,05).

Это объясняется, прежде всего, тем, что существенно изменяется клиника: прекращается кровотечение из прямой кишки, уменьшаются или исчезают боли и нормализуется стул. Снятие этих тягостных симптомов после курса НПХТ возрождало у больных надежду на выздоровление, что само по себе благотворно влияло на послеоперационный период.

Отдаленная выживаемость больных оценивалась с помощью метода по Каплану-Мейеру. На рис.9 представлена динамика общей выживаемости в обеих изучаемых группах. Сравниваемые показатели оказались статистически недостоверными, поскольку базисная химиотерапия в обеих группах проводилась в одинаковом режиме. Различие состояло во введении в НПХТ галавита и мексидола в основной группе, что положительно повлияло на клинико-лабораторные показатели у пациентов в предоперационном периоде.

1.0

0.9 0,8

СЯ

I 0,7

| 0,6 о

о 0,5 и

0

£ 0,4

ф >

1 0,3 Е

О 0,2 0,1 0,0

0'1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

— опыт

Time

Cox's F-Test (Spreadsheetl) p = 0,32342

Рис. 9. Динамика общей выживаемости по Каплану-Мейеру в группах.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete i Censored

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что проведение неоадъювантной полихимиотерапии в схеме 5-фторурацил + лейковорин в комплексе с иммуномодулятором галавитом и антиоксидантом мексидолом в качестве терапии сопровождения, вызывают уменьшение объема опухоли, улучшение клинических, иммунологических и биохимических показателей, что оптимизирует дальнейшее хирургическое лечение больных колоректальным раком.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительное включение в схему неоадъювантной ПХТ (5-ФУ+ЛВ) больных КРР иммуномодулятора галавита и антиоксиданта мексидола является целесообразным. Это приводит к улучшению общего состояния, уменьшению болей, нормализации температуры тела, повышению аппетита и урежению стула, прекращению кишечных кровотечений в 100% наблюдений.

2. Включение галавита и мексидола в схему НПХТ ингибирует интенсивность окислительных процессов в эритроцитах за счет активации отдельных компонентов антиоксидантной системы, о чем свидетельствует увеличение содержания восстановленного глутатиона на 40,6% (р<0,01), повышение активности глутатионпероксидазы и каталазы на 29,1% и 36,6% соответственно (р<0,01; р<0,001) по сравнению с фоном до лечения и снижение содержания МДА до нормативных значений от 850,9±112,0 до 597,7±32,1 нМ/мл после проведения химиотерапевтического лечения; способствует нормализации антиоксидантного статуса в послеоперационном периоде.

3. Применение в комплексном химиотерапевтическом лечении препаратов галавита и мексидола оказывает позитивное влияние на показатели клеточного иммунитета у больных КРР, выражающееся в статистически достоверном увеличении числа Т-лимфоцитов по сравнению с исходными показателями (с 49,3±0,42 до 53,3±1,68), а также в возрастании основных Т-клеточных субпопуляций лимфоцитов относительно значений в

контрольной группе: CD4+ до 31,0±0,9 против 27,0±1,7 и СОБ+до 28,3±2,9 против 20,7±1,7 (р<0,05).

4. Морфологическими исследованиями установлено, что неоадъювантная полихимиотерапия КРР в схеме 5-ФУ+ЛВ приводит к достоверному сокращению площади, занятой паренхимой опухоли на 20%, а также к ликвидации отека и других проявлений инвазивного роста в перитуморальных тканях. Погибшие участки опухолевой ткани замещались грануляционной тканью разной степени зрелости, а сохранившиеся участки опухоли подвергались инкапсуляции. Процессы гибели раковой ткани под воздействием 5-ФУ и ЛВ не захватывали все опухолевые структуры, и поэтому НПХТ не является самостоятельным способом лечения КРР. Ее следует рассматривать как предоперационный этап лечения.

5. За счет дополнительного включения галавита и мексидола в схему неоадъювантной НПХТ больных КРР установлено увеличение показателей качества жизни более чем в два раза. Выживаемость больных основной и контрольной группы достоверно не отличались, поскольку в обеих группах использовалась одинаковая базисная химиотерапия (р = 0,32342).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания благоприятных условий хирургического лечения больным КРР показано проведение неоадъювантной полихимиотерапии 5-ФУ - 425 мг/м2 и ЛВ - 20 мг/м2 1 раз в сутки в течение 5 дней в условиях лимфовенозного застоя в нижней конечности.

2. Для коррекции иммуносупрессии у больных КРР целесообразно в схему проведения неоадъювантной полихимиотерапии включать иммунокорректор галавит. Для профилактики общетоксических эффектов НПХТ и купирования токсических эффектов избытка свободных кислородных радикалов целесообразно в схему проведения неоадъювантной ПХТ включать антиоксидант мексидол.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павленко, С.Г. Воздействие лимфотропной химиотерапии на патоморфоз колоректального рака у пожилых больных / С.Г. Павленко, JI.A. Фаустов, Н.Л. Сычева, О.С. Набатова // Гастроэнтерология Юга России. -Ростов-на-Дону: Издат. АПСН Северо-кавказского научного центра высшей школы ЮФУ, 2009. - С. 182-185.

2. Шевченко, E.H. Патоморфоз рака прямой кишки под воздействием лимфотропной химиотерапии / E.H. Шевченко, О.С. Набатова, Ж.М. Луговец // «Медицинская наука и здравоохранение». Матер. VII науч.-практ. конф. молод, ученых и студ. Юга России. - Краснодар, 2009. - С. 135-136.

3. Павленко, С.Г. Клинико-морфологические эффекты предоперационной лимфотропной полихимиотерапии колоректального рака у лиц старше 60 лет / С.Г. Павленко, С.О. Ивановский, Н.Л. Сычева, О.С. Набатова // Фундаментальные исследования. - 2009. - №9. - С. 62-64.

4. Павленко, С.Г. Сопутствующая патология у больных колоректальным раком в возрасте старше 60 лет / С.Г. Павленко, O.A. Шевченко, А.Э. Моргоев, О.С. Набатова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - №7. - С. 109-111.

5. Ивановский, С.О. Эффекты неоадъювантной полихимиотерапии в лечении колоректального рака / С.О. Ивановский, О.С. Набатова // Колопроктология. - Матер. III Всеросс. съезда колопроктологов.-№3(37). -

2011.-С. 70.

6. Набатова, О.С. Морфологические проявления патоморфоза колоректального рака под влиянием химиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином / О.С. Набатова, С.Г. Павленко, О.В. Кадол и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -

2012.-№3.-С. 35-36.

7. Павленко, С.Г. Влияние лимфотропной полихимиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином в сочетании с аминофтапгидразидом и мексидолом на патоморфоз колоректального рака / С.Г. Павленко, О.С. Набатова, Н.Л. Сычева, Л.А. Фаустов. - Актуальные вопросы инфекционной патологии // Матер.VII науч.-прак. конф. Южн. Федер. Окр. с междунар. уч.-Краснодар. - 2012. - С. 120-121.

8. Набатова, О. С. Повышение эффективности комплексного лечения больных раком толстой кишки / О.С. Набатова, С.Г. Павленко, С.О.

Ивановский, Н.Л. Сычева. - Под ред. акад. РАМТН профессора Л.А. Фаустова. - Монография. - Краснодар, 2012. - 135с.

9. Набатова, О.С. Морфологические проявления патоморфоза колоректального рака под влиянием лимфотропной химиотерапии 5-фторурацнлом / О.С. Набатова, О.И. Кит, С.Г. Павленко и др. // Научные ведомости Белгородского гос. ун-та, Медицина. Фармация, 2013. - №4 (147). - Вып. 21. - С. 57-62.

10. Набатова, О.С. Влияние лимфотропной полихимиоиммунотерапии колоректального рака на некоторые биохимические показатели крови / О.С. Набатова, О.И. Кит, И.А. Горошинская и др. // Научные ведомости Белгородского гос. ун-та, Медицина. Фармация, 2013. - №4 (147). - Вып. 21. - С. 30-36.

11. Набатова, О.С. Применение галавита и мексидола в комплексном лечении больных колоректальным раком / О.С. Набатова, О.И. Кит, Е.Ю. Златник и др. // Росс, аллергол. журн. - 2012. - №2, ч. 2. - С. 205-206.

12. Физулин, М.М. Сочетанные вмешательства у больных колоректальным раком старшей возрастной группы / М.М. Физулин, С.Г. Павленко, О.С. Набатова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - №9. - С.31-33.

13. Кит, О.И. Динамика некоторых показателей клеточного иммунитета у больных колоректальным раком в комплексном лечении иммуномодуляторами и антиоксндантами / О.И. Кит, О.С. Набатова, Е.Ю. Златник и др. // Фундаментальные исследования, № 7 (часть 2), 2014. С. 286-289.

14. Набатова, О.С. Влияние неоадъювантной полихимио-иммунотерапин на показатели свободнорадикального окисления у больных колоректальным раком / О.С. Набатова, О.И. Кит, И.А. Горошинская н др. // Фундаментальные исследования, № 7 (часть 2), 2014. С. 329-333.

Список сокращений:

5-ФУ - 5-фторурацил

АОС - антиоксидантная система

Ас-Нк - альциановый синий - нейтральный красный

АФК - активированные формы кислорода

Г-Э — гематоксилин-эозин

ГПО - глютатионпероксидаза

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КРР - колоректапьный рак

ЛВ - лейковорин

ЛХТ - лимфотропная химиотерапия

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

НПХТ - неоадъювантная полихимиотерапия

ОКА - общая концентрация альбумина

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПХТ - полихимиотерапия

РПК - рак прямой кишки

СОД - супероксиддисмутаза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

С04+ — хелперно-индукторная субпопуляция Т-лимфоцитов

С08+ — цитотоксические Т-лимфоциты

СО 16+ -ЫК-клетки

СЭ20+ - В-лимфоциты

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3857. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88