Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности использования аутоплазмы в лекарственной терапии больных раком молочной железы

На правах рукописи

Владимирова Любовь Юрьевна

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОПЛАЗМЫ В ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИСТИТУТЕ МЗ РФ ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С СИДОРЕНКО

Научный консультант: - академик РАМН, засл. деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Сидоренко

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Г.К. Максимов

Защита диссертации состоится «До) июня 2005 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан « мая 2005 г.

Ученый секретарь

- чл.-корр РАМН, засл. деятель науки, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Семиглазов

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

Ведущая организация: - Волгоградский государственный

Медицинский университет

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

4 РОЯ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы проблема направленного транспорта лекарственных препаратов к органам-мишеням вышла в ряд приоритетных, как в экспериментальной, так и в клинической химиотерапии. Такой подход позволяет повысить эффективность лекарственной терапии опухолей и осуществлять коррекцию побочных токсических эффектов ци-тостатиков. В этой связи разрабатывают различные варианты введения химио-препаратов: образование лекарственных форм антрациклинов с эритроцитами (Attaullakhanov F.I. et al., 1997), иммунолипосом (Барышников А.Ю. и соавт., 2001) и стабилизированных температурой гранул альбумина, содержащих хи-миопрепараты (Truter E.J., 1995), использование для введения цитостатиков естественных сред организма - аутокрови, аутолимфы, аутоплазмы, аутомиелов-звеси (Сидоренко Ю.С., 1987; Лазутин Ю.Н., 1996; Айрапетов К.Г., 2002; Абрамова H.A., 2002; Чертова H.A., 2003; Черникова Н.В., 2004; Орловская JI.A., 2004; Нестерова Ю.А., 2004), а также иных путей введения химиопрепаратов -внутриартериальная (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1997), эндолимфатическая (Сидоренко Ю.С., 1985; Розенко Л.Я., 1999; Кабанов С.Н., 2003), внутритканевая и внутриопухолевая химиотерапия (Неродо Г.А., 1990; Родионова О.Г., 2004; Ульянова Ю.В., 2004).

С этих позиций интересен также и метод плазмафереза, который в последние годы стал использоваться в онкологии для лечения эндогенной интоксикации, связанной с химиотерапией и комбинированным лечением (Саркисян А.П. и соавт., 2001; Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., 2002; Смоля-кова P.M. и соавт., 2004; Топузов Э.Г., 2004). Однако малоизученными остаются вопросы использования его для преодоления химиорезистентности опухоли (Громова Е.Г., 2004; Baeksgaard L., Sorensen J.B., 2003; Di Carlo J.V. et al., 2003; Kato A. et al., 2003) а также получения аутоплазмы как источника белков, транспортирующих лекарственные вещества. Возможность экстракорпоральной модификации аутоплазмы физическими факторами (УФО, фото- и криомодифика-

ция и др.) и лекарственными

2004; Чечеткин A.B. и соавт., 2004) позволяют использовать ее модифицирующие свойства в химиотерапии опухолей.

Лекарственная терапия рака молочной железы является одним из наиболее развивающихся разделов клинической онкологии и может быть примером для оценки возможности использования новых направлений лекарственной терапии опухолей Рак молочной железы занимает в России первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Семиглазов В.Ф., 2004; Старинский В.В., 2004) при сохраняющейся тенденции выявления местно-распространенного и диссеминированного процесса у 30-50% первичных больных (Летягин В.П., 1992, 2004; Семиглазов В.Ф., 2002, 2004; Моисеепко В.М. и соавт., 1997, 2002, 2003). Особенно приоритетна роль химиотерапии в увеличении показателей выживаемости этой категории больных (Моисеенко В.М. и соавт., 1997, 2002; Переводчикова Н.И., 2000, 2001; Стенина М.Б., 2002; Тюляндин С.А., 2002, 2004).

Еще одной нерешенной проблемой в онкологической практике, и в частности при химиотерапии опухолей, являются инфекционные осложнения. Риск развития инфекции у онкологических больных существенно повышен в связи с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии, длительностью и объемом оперативных вмешательств, предшествующей химио- или лучевой терапии и использованием глюкокортикоидных препаратов (Дмитриева Н.В. и соавт, 2001, 2004; Варлан Г.В., 2001; Ливанов A.B., 2001; Стилиди И.С., 2002; Gupta R. et al., 2000; Rolston K.V.I., 2001).

Рост частоты антибиотикоустойчивой микрофлоры, отрицательное влияние антибактериальных препаратов на иммуногенез, наличие микроциркулятор-ного барьера для проникновения антибиотиков в очаг поражения (Bertin M.L. et al., 1998; Hughes W.T., 2002) обусловливают поиски новых подходов к этиотроп-ной терапии инфекционных осложнений в онкологии. В конце XIX - начале XX века в классических работах Пауля Эрлиха была высказана идейная близость лечения бактериальной инфекции и химиотерапии рака на основе принципа избирательной токсичности. В воплощении идеи о «волшебной пуле», избира-

тельно повреждающей патологически чуждую для организма клетку (опухолевую или бактериальную), имеет смысл применение предложенного академиком РАМН Ю.С. Сидоренко направления использования аутоплазмы в качестве модификатора и биорастворителя препаратов, а также применения эфферентных методов в области экстракорпоральной фармакотерапии опухолей.

Цель работы. Клинико-экспериментальное обоснование лекарственной терапии на аутоплазме у онкологических больных.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать и применить для лечения больных местно-распро-страненным и диссеминированным раком молочной железы аутоплазмохи-миотерапию с использованием различных вариантов плазмафереза и путей введения цитостатиков на аутоплазме.

2. Разработать и применить в клинике способ профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у онкологических больных -аутоплазмоатибиотикотерапию, изучить ее возможные механизмы действия.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы, подвергнувшихся аутоплазмохимиотерапии с использованием различных вариантов плазмафереза, дать оценку в сравнении со стандартной химиотерапией.

4. Разработать и применить в клинике способы снижения токсичности химиотерапии с использованием различных вариантов плазмафереза, экстракорпоральной криомодификации аутоплазмы, дать оценку в сравнении со стандартной химиотерапией.

5. Изучить иммунологический статус пациентов, адаптационные реакции организма, структурно-функциональные характеристики мембран клеток крови и реакции свободно-радикального окисления в плазме крови больных раком молочной железы, подвергшихся аутоплазмохимиотерапии, на различных этапах лечения.

6. Изучить in vitro динамику связывания химиопрепаратов с составляющими нативной и криомодифицированной аутоплазмы у больных раком молочной железы.

7 В эксперименте на животных изучить особенности фармакокинети-ки противоопухолевых химиопрепаратов, лечебный патоморфоз в опухоли, морфологические особенности в органах животных, свободнорадикальные и гидролитические процессы в ткани миокарда и дренирующих его лимфоцитов в условиях аутоплазмохимиотерапии.

Научная новизна

• Впервые разработаны и применены в клинике способы аутоплазмохимиотерапии для лечения больных местно-распространенным и диссемини-рованным раком молочной железы с получением аутоплазмы седиментацией форменных элементов крови, центрифугированием (патент №2158588. Бюл. №31 от 10.11.2000 г.), аппаратным непрерывным плазмаферезом (патент №2203687 Бюл. №13 от 10.05.2003 г.), с использованием криомодифицирован-ной аутоплазмы с целью дезинтоксикации при химиотерапии (патент №2201260. Бюл. №9 от 27.03.2003 г., патент №2210390. Бюл. №23 от 20.08.2003 г.), с проведением эндолимфатической аутоплазмохимиотерапии у больных с массивным метастатическим поражением регионарных лимфоузлов (патент №2218186. Бюл. №29 от 10.10.2003 г.), внутриплевральной аутоплазмохимиотерапии у больных с опухолевыми плевритами (патент №2225228. Бюл. №7 от 10.03.2004 г), внутрибрюшинной аутоплазмохимиотерапии у больных с опухолевым асцитом.

• Впервые разработан и применен в клинике способ профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у онкологических больных -аутоплазмоантибиотикотерапии (патент №2195294. Бюл. №36 от 27.12.2002 г.).

• Впервые разработан способ определения эффективности лечения с использованием ультразвуковой доплерографии, а также на основании исследования ряда показателей свободнорадикального окисления, антиоксидантного статуса и структурного состояния клеточных мембран клеток крови больных раком молочной железы разработаны способ определения распространенности патологического процесса при онкологических заболеваниях (решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2002114678/14 (015493) от 21.06.2004 г.), способ прогнозирования эффективности лечения больных раком

молочной железы III—IV стадий (решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение №2003106104/15 (006353) от 20.12.2004 г.).

• Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность аутоплазмохимиотерапии, в том числе с использованием различных вариантов плазмафереза, у больных местно-распространенным и диссеминированным раком молочной железы, показана возможность применения аутоплазмохимиотерапии во 2-й линии для перевода в операбельное состояние больных местно-распространенным раком молочной железы при неэффективности стандартной химиотерапии по схеме FAC.

• Впервые доказана возможность влияния на клинико-терапевтические особенности аутоплазмохимиотерапии при использовании различных вариантов плазмафереза, а также снижения побочных эффектов химиопрепаратов при применении криомодифицированной аутоплазмы.

• Впервые показана возможность использования для введения цитоста-тиков на аутоплазме различных путей - внутривенного, эндолимфатического, внутрибрюшинного, внутриплеврального.

• Изучены механизмы аутоплазмохимиотерапии in vitro и in vivo. Получены доказательства преимуществ аутоплазмохимиотерапии на уровне субклеточных и клеточных структур (свободно-радикальные и метаболические процессы), на системном уровне (иммунная система) и целостного организма (регрессия опухоли, повышение противоопухолевой резистентности).

• Впервые изучен лечебный патоморфоз опухоли под влиянием аутоплазмохимиотерапии в клинике и эксперименте, иммунологический статус пациенток, интегральные реакции организма при различных вариантах аутоплазмохимиотерапии Впервые исследованы структурно-функциональные характеристики мембран клеток крови и реакции свободно-радикального окисления в плазме крови больных раком молочной железы в зависимости от степени распространения заболевания и эффективности аутоплазмохимиотерапии.

• Впервые в опытах на животных изучены особенности фармакокине-тики противоопухолевых химиопрепаратов (на примере доксорубицина) в органах и тканях в условиях аутоплазмохимиотерапии, изучены морфологические

особенности в органах животных при аутоплазмохимиотерапии, исследована система свободнорадикального окисления и гидролитических процессов миокарда и дренирующих его лимфоцитов при введении доксорубицина стандартно и на аутоплазме.

• Впервые изучены особенности связывания доксорубицина с белками нативной и криомодифицированной аутоплазмы крови больных раком молочной железы. Впервые изучены некоторые показатели метаболизма для оценки дезинтоксикационных свойств криомодифицированной аутоплазмы, а также ее влияние на иммунобиологические свойства лимфоцитов и нейтрофилов крови больных раком молочной железы.

• Впервые доказана эффективность аутоплазмоантибиотикотерапии в лечении сопутствующих воспалительных заболеваний, резистентных к стандартной антибиотикотерапии у больных раком молочной железы, изучены особенности связывания цефазолина с белками плазмы и эритроцитами приауто-плазмоантибиотикотерапии.

Практическая значимость работы

• Разработаны и применены в клинике новые способы аутоплазмохимиотерапии в лечении больных местно-распространенным и диссеминирован-ным раком молочной железы.

• На примере больных раком молочной железы показаны варианты получения аутоплазмы у онкологических больных, возможности использования для введения аутоплазмы различных путей введения - внутривенно, эндолим-фатически, внутрибрюшинно, внутриплеврально.

• Разработан способ снижения токсичности химиотерапии с использованием криомодифицированной аутоплазмы.

• Разработан способ аутоплазмоантибиотикотерапии для лечения исходно резистентных к стандартной антибиотикотерапии сопутствующих воспалительных заболеваний у онкологических больных.

• Показано, что аутоплазмохимиотерапия позволяет улучшить эффективность лечения больных местно-распространенным и диссеминированным РМЖ, обладает иммуномодулирующим и стресс-лимитирующим действием.

• Предложены способы определения эффективности аутоплазмохимио-терапии путем ультразвуковой доплерографии и исследования структурно-функциональных характеристик мембран клеток крови, способ определения степени распространения заболевания у онкологических больных.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты работы внедрены в практику клинических отделений Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону, Таганрога.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аутоплазма является местным и системным модифицирующим фактором действия лекарственных препаратов, позволяющим образовывать несущие цитостатик фрагменты белка с прооксидантными свойствами, обладающие выраженным противоопухолевым эффектом, а также влиять на частоту и выраженность побочных токсических эффектов при криомодификации за счет образования белковых макромолекул со свободными сульфгидрильными группами, повышающими естественную сорбционную способность аутоплазмы, и за счет улучшения иммунобиологических свойств лимфоцитов и нейтрофилов in vitro.

2. Аутоплазмохимиотерапия является эффективным методом лечения больных местно-распространенным и диссеминированным раком молочной железы, позволяющим улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения с возможностью достижения III и IV степеней лечебного патоморфоза и индивидуализировать тактику лечения, используя различные варианты плазмафе-реза, экстракорпоральной модификации и пути введения цитостатиков (внутривенно, эндолимфатически, в полости). Аутоплазмоантибиотикотерапия является эффективным методом лечения сопутствующей воспалительной патологии у онкологических больных, резистентной к стандартной антибиотикотерапии.

3. Экспериментальная аутоплазмохимиотерапия способствует большему суммарному накоплению препарата (доксорубицина) в организме по сравнению

со стандартным введением, с преимущественным содержанием в ткани опухоли, печени, легких, почек, плазме и минимальным - в миокарде, обладая карди-опротективным действием, в основе которого лежит предотвращение депрессии антиокислительных систем и нарушений гидролитических процессов миокарда и дренирующих его лимфоцитов при введении антрациклинов.

4. Под влиянием аутоплазмохимиотерапии у больных раком молочной железы развиваются антистрессорные реакции, сопровождающиеся позитивными изменениями в иммунной системе, перекисном метаболизме и структурно-функциональном состоянии мембран клеток крови.

Апробация диссертация состоялась 23 декабря 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследования доложены на II Европейском конгрессе по биогеронтологии (С-Петербург, 2000), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), XI международном конгрессе противоопухолевого лечения (Париж, 2001), III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), IV международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002), IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2003), IX научной конференции «Новые направления развития онкоморфологии» (Москва, 2003), III съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 35 печатных работах. По материалам работы получено 7 патентов, 2 положительных решения о выдаче патента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 463 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 310 отечественных и 281 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 106 таблицами и 127 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Изучение применения аутоплазмохимио- и антибиотикотерапии в лечении больных местно-распространенным и диссеминированным раком молочной железы (РМЖ) проводилось нами на базе отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с сентября 1997 г. по сентябрь 2004 г. В исследование включено 409 больных РМЖ. Было сформировано несколько групп: 1) основная, состоящая из 2 подгрупп - 204 больных местно-распространенным РМЖ и 113 больных диссеминированным РМЖ, подвергшихся аутоплазмохимиотерапии (АПХТ); 2) контрольная, состоящая из 32 больных местно-распространенным РМЖ и 35 больных диссеминированным РМЖ, которым проводилась стандартная химиотерапия (СХТ); 3) 25 больным РМЖ, которым применена аутоплазмоантибиотикотерапия (АПАТ), в связи с сопутствующими воспалительными заболеваниями, исходно резистентными к стандартной антибиотикотерапии (рис. 1).

Местной

распростр,

аненный РМЖ

Неоадъювантная ХТ

204 АПХТ (в т.ч. 21 -II линия ХТ) п 32 СХТ (контроль)

Оперативное лечение

АПХТ

96,6%

409 больных РМЖ

Ж

Диссеминированный РМЖ

Ц ЗЗЕ

СХТ

87,5%

| Дистанционная гамма-терапия |

Стандартное фракционирование по 2 Гр 5 р/нед. до СОД 40 Гр на молочную железу и аксиллярную, над-, подключичную и парастернальную зоны

_л

Адъювантная химиотерапия

6 курсов с антрациклиновыми _антибиотиками_

Химиотерапия 6 курсов

113 АПХТ 35 СХТ (контроль)

25 б-х РМЖ аутоплазмоантибиотикотерапия (АПАТ)

САМГ

Химиопрепарат Доза Сроки лечения Суммарная курсовая доза

Метотрексат 15 мг/м2 1 и 8 дни 60-80 мг

Доксорубицин 15 мг/м2 1, 3, 5, 8, 10,12-й дни лечения в/в капельно 120-180 мг

5-фторурацил 250 мг/м2 2500-3500 мг

Циклофосфан 100 мг/м2 1000-1200 мг

Рис. 1. Дизайн клинической части исследования.

Больным местно-распространенным РМЖ проводилось 2 курса АПХТ на первом этапе комплексного лечения. Больным диссеминированным РМЖ проводилось 6 лечебных курсов АПХТ. В основе АПХТ лежала схема САМБ.

В соответствии с задачами исследования нами выделены отдельные подгруппы больных, подвергшихся различным вариантам и модификациям АПХТ. На 1 этапе получения аутоплазмы рассмотрены следующие варианты плазма-фереза: аппаратный непрерывный центрифужный и фильтрационный, а также дискретное центрифугирование и седиментация форменных элементов крови. На II этапе экстракорпоральной модификации аутоплазмы, кроме инкубирования с химиопрепаратами, у 28 больных местно-распространенным РМЖ проводилась ее криомодификиция. На III этапе реинфузии аутоплазмы были рассмотрены различные пути ее введения - кроме общеизвестного внутривенного, эндолимфатический (применен у 21 больной местно-распространенным РМЖ) и внутриполостной - внутрибрюшинный (применен у 12 больных с асцитом) и внутриплевральный (у 32 больных с опухолевыми плевритами) (рис. 2).

I этап

Аппаратный способ

Получение аутоплазмы

Непрерывно N

Фильтрационный п = 21 МР РМЖ + 6 ДРМЖ+ 4 АПАТ Центрифужный п = 32 МР РМЖ+ 6 дис. РМЖ

Объем получения аутоплазмы - 800 мл

Центрифужный 1500 об/мин, 30 мин.

п = 32 МР РМЖ+ 20 ДРМЖ + 8 АПАТ + 6II линия ХТ

Седиментационный способ р = +4 - +8°С, 2-3 часа

п = 42 МР РМЖ + 37 ДРМЖ +13 АПАТ+ 15II линия ХТ

Объем получения аутоплазмы -100-250 мл

II этап модификация

Криомодификация (п = 28 МР РМЖ) (режим: I - 20°С, 3-5 часов, размораживание при 1 =+4°С)

Соединение с химиопрепаратами (п = 317) (режима-37°С, 40-60 мин.)

Внутривенно (п = 255 МР и ДРМЖ)

III этап реинфузия

Эндолимфатически (п = 21 МР РМЖ)

В полости

X

Внутрибрюшинно (п = 12 ДРМЖ)

Внутриплеврально (п = 32 ДРМЖ)

Рис. 2. Дизайн методов лечения, примененных в исследовании.

Характеристику групп больных проводили по следующим критериям: возрасту, состоянию менструальной функции, степени распространения опухолевого процесса, клинико-анатомической форме РМЖ, данным гистологического исследования. Сопоставимость исследуемых групп и подгрупп по всем перечисленным критериям сравнения представлена на рис. 3

Характеристика групп больных местно-распространенным РМЖ

1 ■ криомодифицированная аутоплазма, 2 • эндолимфатическая АПХТ, Диссенинированным 3 - седимектационный плазмаферез, 4 - центрифужное получение аутоллазмы, 5 - непрерывное центрифугирование, 6 - непрерывный фильтрационный плазмаферез, 7—11 линия химиотерапии

Характеристика групп Характеристика больных больных РМЖ, которым РМЖ проведена

аутоплазмоанти-оиотикотерапия

схт АПХТ

Всего 1 2 3 4 5 6 7

Число б-х 32 204 28 21 42 34 32 26 21

?р. возр. 49,8 48,6 49,1 48,6 47,9 49,3 48,1 47,6 49,5

АПХТ схт в/плев АПХТ в/бр АПХТ

69 35 32 12

51,6 50,3 53,1 51,9

АПАТ

48,6

Сохранена! I

Состояние И

после овариоэктомии

Менопауза

Ш-ЗНОП тзм-змоП

Т4М-ЗМ0^ Т2-4Ш-ЗШН

Узловая! | Узловая!—| со втор, отеком—1 Отечноинфиль-^ тративная ПанцирнаяИ

Инфильтрирующий СП токовый рак >трирующии| | >к6выи рак с—1

§ обладанием потокового _ компонента Другие (слиз^стыи. Ш Таедулярныи и лр]_ не установлено Д|

Менструальная функция

По степени распространенности пио-зшГ

Т2М-ЗМ0 ТЗШМО: Т4Ы1-ЗМ0|

Клинико-анатомическая форма РМЖ

Т2Ш-ЗМ0[_ ТЗЖ-ЗМ0[

^ т\т\

" Т2-4Ы1-2М1 ^

й ш

И Ы Ш кв У У У й й е й ш

Гистологическая структура

11ВI

Рис. 3. Сравнительная характеристика групп больных, включенных в исследование

При анализе степени поражения регионарных лимфоузлов в группе эндо-лимфатической АПХТ у всех больных (100%) отмечено наличие N2-3, что отличало данную группу от контрольной, в которой состояние лимфоузлов, расцененное как N2, отмечено лишь у 28,1% (9 пациенток).

Сравниваемые группы больных дессиминированным РМЖ с применением АПХТ и СХТ были сопоставимы по числу вовлеченных в метастатический процесс органов и систем, их качественной характеристики, а также по характеру висцеральных проявлений метастатического процесса (рис. 4).

Характеристика групп по степени Качественная характеристика опухолевого

распространения опухолевого процесса процесса у больных диссеминированным РМЖ (%) у больных диссеминированным РМЖ (%) Пораженные органы:

О мягкотканые Число И костные

пораженных ... ■висцеральные ^анов: 54'354,3 54,3

АПХТ, СХТ, Внутриллев- Внутрибрю-л = 69 п = 35 ральная АПХТ, шинная АПХТ, л = 32 л = 12

АПХТ, СХТ, Внутриллев- Внутрибрю-п = 69 л = 35 ральная АПХТ, шинная АПХТ, л = 32 л = 12

Висцеральные проявления метастатического процесса (%)

100

Пораженные М печень /о 120 органы: КЗ легкие

□ плевра шяичник

□ прочие (брюшина, средостение, надпочечники)

64,9 63 2

51'4^48 6 £23 52,6 56,3

100

41,7

18,8 II

0 О

АПХТ, п = 37

Внутриплевральная Внутрибрюшинная АПХТ, п = 32 АПХТ, п = 12

Рис. 4. Характеристика опухолевого процесса у больных диссеминированным РМЖ

Методы экспериментальных и лабораторных исследований

Для выяснения некоторых механизмов АПХТ и АПАТ был применен широкий спектр лабораторных и экспериментальных исследований (рис. 5, рис. 6).

Рис. 5. Дизайн экспериментальной части исследования.

ДИЗАИН

ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

^гНативная плазма ^Криомодифицированная

Изучение особенностей связывания доксорубицина с белками нативной и криомодифицированной плазмы _крови больных РМЖ (п=20)_

Исследование иммунного статуса больных РМЖ в процессе АПХТ (п=172)

Изучение некоторых показателей токсичности(п=40)

Морфологическое исследование изменений раковых опухолей молочной железы под воздействием неоадъювантной АПХТ (п=23ь)

плазма При получении аутоплазмы: ^гседиментац. -»непрерыв. центриф. >непрерыв. фильтр.

центрифугирование \»эндолимф. АПХТ >схт

^гПри АПХТ (п = 20)

При АПХТ с криомодифицированной плазмой (п = 20)

^ При I линии ХТ При II линии ХТ

Изучение иммунобиологических свойств клеток крови больных РМЖ под влиянием криомодифицированной аутоплазмы (п=15)

Исследование интегральных реакций организма больных РМЖ при АПХТ(п=40)

Изучение абсорбции и экскреции, а также особенностей связывания цефазолина в крови больных РМЖ (п=20)

^Нейтрофилы [■"»Лимфоциты

^»Различные виды ллазмафереза -* Криомодифицированная эктоплазма

Белки плазмы Эритроциты

Исследование структурно-функциональных свойств

мембран клеток крови, показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантного статуса больных РМЖ при АПХТ (п=Ю6)

__«-Лимфоциты

- Эритроциты ' Плазма

Рис. 6. Дизайн лабораторной части исследования.

Эксперименты выполнены в зимне-весенний период 2002-2003 гг. на 60 самках белых беспородных крыс массой 150-200 г в возрасте 2-3 мес, содержавшихся в стандартных условиях. В работе использован перевиваемый опухолевый штамм саркомы 45 (С-45). Проведение АПХТ осуществляли путем реинфузии аутоплазмы, выделенной центрифугированием и проинкубированной в термостате 45 мин при 37°С с химиопрепаратом. Эффективность противоопухолевого воздействия оценивали по динамике изменения объема С-45, проценту торможения роста опухоли, среднему эффективному времени гибели животных (Эмануэль Н.М., 1977; Красовский Г.Н., 1982). Изменения во внутренних органах животных оценивали по результатам микроскопии срезов селезенки и лимфоузлов, тимуса, щитовидной железы, надпочечников, печени, семенников, миокарда, почек, легких (приготовленных по общепринятой методике). Крыс умерщвляли методом декапитации. Изучение фармакологических особенностей введения химиопрепаратов (на примере доксорубицина) (Walter А., 1985) изучали на 30 самках белых беспородных крыс массой 150 г. Доксоруби-цин использовали в дозе, рекомендуемой для экспериментальных исследований - 6,7 мг/кг массы тела (Freireid et al., 1966). Оба вида экспериментальной химиотерапии проводили при достижении размеров опухоли равном 2±0,2 см3.

Для изучения сроков развития депрессии антиокислительных систем, а также нарушений в гидролитических процессах миокарда и дренирующих его лимфоцитов в эксперименте при введении доксорубицина на физиологическом растворе и на аутоплазме проведены опыты на беспородных половозрелых крысах-самцах, массой 150-160 г.

Ультразвуковое исследование молочных желез осуществляли на ультразвуковом аппарате модели «HDI 1500»; Logic 400; md линейными датчиками с частотой от 7,5 до 12 Мгц.

Иммунологическое исследование Оценку субпопуляционного состава проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием мо-ноклональных антител против рецепторов CD4+, CD8+ и CD 16+ (Хаитов P.M. и соавт., 1995; Фримель X., 1987), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (антитела фирмы «Сорбент», Москва). Функциональную активность

лимфоцитов оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с Т- и В-митогенами (ФГА, КонА, ЛПС) (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979). Фагоцитарную активность, фагоцитарное число и интенсивность кисло-родозависимых реакций «дыхательного взрыва» в нейтрофилах оценивали с помощью НСТ-теста с вычислением коэффициента НСТстим./НСТспонт. (Маян-ский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Уровень иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) изучали в реакции радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1965) Состояние NK-клеточного звена оценивали по содержанию в крови больших гранулярных лимфоцитов - БГЛ (Киндзельский Л.П., Бутенко А.К., 1983).

Биофизические и биохимические методы исследования Материалом исследования служили лимфоциты и эритроциты крови и плазма крови больных на различных этапах проведения химиотерапии. Выделение из цельной крови чистых популяций лимфоцитов и эритроцитов осуществляли в градиенте плотности фиколл-верографин или фиколл-урографин (р= 1,078 г/л). Фракцию альбумина и сыворотки крови больных выделяли методом ионообменной хроматографии (Кочетов Г.А., 1980). Сыворотку крови фракционировали с использованием анионообменной смолы ДЭАЭ-целлюлозы DE-32 («Whatman», США). Разделение проводили в колонках фирмы «Serva» (Германия) диаметром 5 см и длиной 50 см. Профиль фракционирования компонентов сыворотки фиксировали путем определения оптической плотности поглощения при 280 нм и регистрировали на Увикорде-1 (Швеция). Химиопрепараты добавляли к раствору альбумина в концентрациях, используемых при их клиническом применении, а именно: циклофосфан - 3 мг/мл, доксорубицин - 300 мкг/мл, метотрексат - 300 мкг/мл, винкристин - 10 мкг/мл.

Изучены: количество сульфгидрильных групп (Фоломеев В.Ф., 1981); концентрация молекул средней массы и коэффициент ароматичности, который рассчитывали как отношение показателей экстинции при 238/280 нм (Ковалевский А.Н , Нифантьев O.E., 1989); содержание доксорубицина в хлороформном экстракте (Куликова Е.В. с соавт., 1998); антиокислительная активность альбумина (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). О количестве свободных аминогрупп судили по приросту ТХУ-растворимых фоллин-положительных про-

дуктов Супероксидустраняющую активность альбумина определяли методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле (Маурер Г., 1971, Beauchamp С., Fridovich I., 1971).

В плазме и эритроцитах изучали активность каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988); суммарную пероксидазную активность сыворотки крови методом A.A. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (1979); активность су-пероксиддисмутазы (СОД) (Beauchamp, Fridovich, 1971); одновременное флуо-рометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984); определение эффективной концентрации альбумина (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. 1999).

Для выяснения некоторых механизмов АПА Т изучали уровень связывания цефазолина с альбуминовой и глобулиновой фракциями методом ультрафиолетовой спектрофотометрии (Кашкин П.Н., Безбородое A.M., Блинов Н.П. и соавт., 1970). Концентрация антибиотика в инкубационной среде составляла 100 мг/мл крови или плазмы. Экскрецию препарата, введенного на аутокрови или аутоплазме, определяли в моче больных в сроки от 1 до 8 часов.

Структурно-функциональные характеристики мембран лимфоцитов и эритроцитов (текучесть, полярность микроокружения и погруженность белков в липидный матрикс) изучали с использованием флюоресцентного зонда пи-рена по методу Ю.А. Владимирова и Г.Е. Добрецова (1980) на спектрофлюо-риметре Hitachi 650-660. Интенсивность хемолюминесценции оценивали в системе Н202-люминол по методу В.А. Шестакова и соавт. (1979). Окси-дазную активность церулоплазмина определяли колориметрическим методом по окислению n-фенилендиамина по В.Г. Колбу и B.C. Камышникову (1982).

Морфологическое исследование. Приготовленные с парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону, серебрением по методу Донскова в модификации Гаевской. Для измерения соотношения основных структурных компонентов опухоли использовали автоматизированный морфометрический измерительный комплекс «САГА» на базе ПЭВМ. Определяли маркеры рецепторов эстрогенов и прогес-тинов фирмы DAKO, маркер cerb-2-new фирмы Novocastro. Для идентификации

популяции лимфоцитов использовали маркеры фирмы DAKO: CD3 - Т-клеточный маркер; CD8 - Т-клеточный маркер; CD79a - В-клеточный маркер. В качестве системы визуализации использовали стрептавидин-биотиновый набор LSAB2 (DAKO), с пероксидазной меткой. Последнюю проявляли раствором диамино-бензидина (DAB), который окрашивал срезы в желтовато-коричневый цвет. Срезы с DAB заключали в канадский бальзам.

Определение структуры адаптационных реащий. Тип реакции устанавливался по содержанию лимфоцитов в подсчитанной на 200 клеток лейкоцитарной формуле крови в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза. Уровень реактивности определялся по изменению эозинофилов и моноцитов с учетом абсолютного числа лейкоцитов (Гаркави JI.X. и соавт., 1990, 2002). В качестве показателя динамики адаптивных процессов был использован синтетический показатель К АС/С, представляющий собой числовой коэффициент соотношения суммы антистрессорных реакций к стрессу.

Показатели выживаемости и времени до прогрессирования заболевания рассчитывались по методу Kaplan-Meier (1958). Данные по длительности ремиссии и выживаемости были обработаны на персональном компьютере с помощью Kaplan-Meier life table (Боровиков В., 2003; Crowley J., Ни М., 1977) Достоверность полученных результатов оценена с помощью log-rank теста.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2002. Для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах примерялся t-критерий Стьюдента, а также непараметрические методы - критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и %2 (Гублер Е.В., 1978). Применялись общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты лечения больных местно-распространенным РМЖ представлены в табл. 1, из которой видно, что АПХТ позволяет достоверно улучшить

результаты лечения по показателям общего эффекта (полная + частичная регрессия) и прогрессирования заболевания по сравнению с СХТ. Нами отмечена отчетливая тенденция возможности получения полной регрессии опухоли при АГТХТ. Следует отметить, что преимущества данного метода лечения были очевидны при всех вариантах получения аутоплазмы, а также при ее криомо-дификации. Учитывая малую сопоставимость групп СХТ и эндолимфатической АПХТ за счет более массивного поражения лимфоузлов в последней, полученное отсутствие достоверных отличий в этих группах тем не менее не лишает целесообразности применения данного метода, так как подведение химиопре-паратов эндолимфатическим путем к пораженным метастазами лимфоузлам позволило достичь их выраженной регрессии и перевести в операбельное состояние 20 из 21 больных (95,2%).

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения местно-ряспространенного РМЖ в зависимости от способа введения цитостатиков, абс. ч. (%)

Группы лечения Прогресси-рование Стабилизация Частичная регрессия Полная регрессия Частичная + полная регрессия

I, п=28 0* 4(14,3) 21 (75,0) 3 (10,7) 24(85,7)*

II, п=21 I (4,8) 6 (28,6) 13 (61,9) 1 (4,8) 14(66,6)

III, п=42 0* 9(21,4) 28 (66,7) 5(11,9) 33 (78,6)

IV, п=34 1 (2,9) 6(17,6) 24 (70,6) 3 (8,8) 27 (79,4)**

V, п=32 0* 5(15,6) 24 (75,0) 3 (9,40 27 (84,4)*

VI, п=26 0* 3(11,5) 20 (76,9) 3(11,5) 23 (88,4)*

Всего АПХТ, п=183 2(1,1)* 34(18,6) 129 (70,5) 18 (9,80** 147(80,3)*

СХТ, п=32 3 (9,4) 9(28,1) 19 (59,4) 1 (3,10 20(62,5)

Примечание * - различие с группой СХТ достоверно (р<0,05); ** - тенденция к различиям СХТ (0,02<р<0,05), 1 - АПХТ с применением кримодифицированной аутоплазмы, II -эндолимфатическая АПХТ, III - АПХТ с получением аутопламы седиментацией форменных элементов крови, IV - АПХТ с получением аутоплазмы центрифугированием; V - АПХТ с получением аутоплазмы непрерывным центрифужным плазмаферезом; VI - АПХТ с получением аутоплазмы непрерывным фильтрационным плазмаферезом

Анализ токсичности исследуемого метода показал ее широкую вариабельность и возможность влияния на эти показатели путем экстракорпоральной модификации аутоплазмы. Так, снижение гематотоксического действия цитостатиков (рис. 7) на показатели белой крови (лейкоциты и нейтрофилы) отмечено при непрерывном варианте плазмафереза (как фильтрационном, так и центрифуж-

ном), а также при эндолимфатической АПХТ. Наибольшим дезинтоксикацион-ным свойством обладал метод криоплазмофильтрации, позволяющий достоверно снизить частоту лейко- и нейтропении за счет II степени и, что особенно важно, за счет клинически значимой IV степени.

% "

Нейтропения

Фебрильная нейтропения

1 2 3 4 5 6 АПХТ СХТ

Степень выраженности (по ВОЗ) ШПШ I СП Н 777Л III ЯШ IV

' - статистически достоверные различия с группой СХТ (р<0,05)

6 АПХТ СХТ

1 - криомодифицированная АПХТ (п=56)

2 - эндолимфатическая АПХТ (п=42)

3 - седиментационное получение

аутоплазмы (п = 84)

4 - центрифугирование (п = 68)

5 • непрерывный центрифужный

плазмаферез (п = 64)

6 - непрерывный фильтрационный

плазмаферез (п = 52) АПХТ (п = 366) СХТ (п = 80)

п - количество курсов_

Рис. 7. Проявления гематологической токсичности при АПХТ местно-распространенного РМЖ

Среди особенностей негематологической токсичности метода следует отметить резкое возрастание при АПХТ частоты и выраженности гипертермии (рис. 8). Резкое возрастание этого осложнения отмечено после непрерывного плазмафереза как центрифужного, так и фильтрационного. Это, прежде всего, связано с самой процедурой плазмафереза и выбросом при этом в кровь цитоки-нов и биологически активных веществ. Аналогично увеличилась частота гипертермии и при эндолимфатической АПХТ. Наряду с этим нами выявлена возможность достоверного уменьшения при АПХТ тошноты и рвоты, что, прежде всего, отмечено при седиментационном методе получения аутоплазмы, а также при эндолимфатической АПХТ Наилучшими дезинтоксикационными свойствами обладала криомодифицированная АПХТ, которая позволила снизить не только частоту и выраженность тошноты и рвоты, но и мукозитов, защитив, главным образом, слизистую желудочно-кишечного тракта, а также других ор-

ганов. Вместе с тем, другие варианты АГТХТ не позволяли достоверно влиять на данный вид осложнения. Обращает на себя внимание тот факт, что мукозиты при АПХТ были представлены поражением слизистой различных органов, а не только желудочно-кишечного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит, энтероколит/колит), которые встречаются наиболее часто, но также и мочевого пузыря, конъюктивы и слизистой носа. Вместе с тем, такой широкий спектр поражения мукозы достоверно не отличал эту группу от группы сравнения.

Гипертермия

Тошнота, рвота

Степень выраженности Стоматит (по ВОЗ)

О I Ш || □ III

Диарея

Гастрит, эзофагит

Проктит Ринит

□00DOBU ИоОаоа ПН 12345678 123 45678 1 23456 78 12345678 12345678 12345678 12345678 1 23 45678

Цистит

1 - криомодифицированная АПХТ (п=56)

2 - эндолимфатическая АПХТ (п=42)

3 - седиментационное получение аутоплазмы (п = 84)

4 • центрифугирование (п = 68)

5 - непрерывный центрифужный плазмаферез (п = 64)

6 - непрерывный фильтрационный плазмаферез (п = 52)

7 • АПХТ (п* 366)

8 - СХТ (п = 80)

п - количество курсов

Алопеция

Конъюнктивит

Нарушение ритма . (экстрасистолия) Артериальная

Синусовая гипеРтензия Боли в сердце тахикардия п[]п п Билирубин Креатинин

ОопОпа

12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678

* - статистически достоверные различия с группой СХТ (р<0,05)

Рис. 8. Проявления негематологической токсичности при АПХТ месгно-распространенного РМЖ

Таким образом, метод АПХТ, имея широкий спектр побочных эффектов, отличается от СХТ меньшей частотой и выраженностью побочных реакций, главным образом связанных с воздействием на систему крови и тошноту/рвоту. Однако не исключает развития побочных эффектов III и IV степени, что в ряде случаев является дозолимитирующим и демонстрирует ее умеренную агрессивность.

На основании анализа данных, полученных при УЗИ молочных желез с определением ЦЦК и ЭДК установлено, что при высокой эффективности (регрессия опухоли 50% и более по критериям ВОЗ) отмечалось уменьшение Vmdx в среднем по группе - 31,1% (25,8-61,3%), при стабилизации опухоли - 8,1%, (7,5-18,3%), при прогрессировании - увеличение на 28,0% (25,3-43,2%) (р<0,05), что позволило нам предложить новый способ определения эффективности проводимого лечения на основании анализа данных показателей (заявка на изобретение №2004102025/14 (001886), приоритет от 22.01.2004).

Анализ показателей общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от метода введения химиопрепаратов показал преимущества АПХТ при расчете показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости по Капла-ну-Мейеру с высокой степенью достоверности (р=0,0059 и р=0,029 соответственно) (рис. 9).

о СетрМи < С«лигм) о Camptet* * Caniortf

время {м*с ) Bp«UA (мс)

а б

Рис. 9. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость больных местно-распро-страненным раком молочной железы при аутоплазмохимиотерапии (по методу Каплана-Мейера).

Это подтверждают также данные по 5-летней общей и безрецидивной выживаемости с учетом эффективности лечения (рис. 10). При наличии полной и частичной регрессии АПХТ позволяет достоверно повысить эти показатели.

СопфМ* • Смюм

Рис. 10. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость больных местно-распро-страненным раком молочной железы при наличии полной и частичной регрессии (по методу Каплана-Мейера).

Подтверждением мысли об аутоплазме как модификаторе действия хими-опрепаратов явились результаты АПХТ местно-распространенного РМЖ во 2-й линии химиотерапии. Включенная в исследование данная группа больных была прогностически неблагоприятна как из-за распространенности процесса, так и вследствие невысокой чувствительности к предшествующему лечению. Возможности дальнейшего лечения представлялись нам незначительными. Непосредственные результаты лечения этой группы представлены на рис. 11. При этом в операбельное состояние удалось перевести 80,9% больных (17 из 21), что нам представляется очень важным для проведения комплексного лечения в полном объеме.

АПХТ (п=21)

14,3

I I Полная регрессия ШШ Частичная регрессия У///Л Стабилизация Н Прогрессирование * - из них минимальный эффект (регрессия 25-50%) - у 5 (23,8%)

Рис. 11. Непосредственные результаты АПХТ у больных местно распространенным РМЖ во второй линии химиотерапии, %.

Доказательством высокой эффективности метода АТТХТ также явились результаты лечения диссеминированного РМЖ. Возможность достижения частичной и полной регрессии была у этой категории больных достоверно выше по

сравнению с СХТ (табл. 2).

Таблица 2

Непосредственные результаты АПХТ больных диссеминированным РМЖ

Результаты лечения, абс. ч. (%)

Группа Прогрессиро- Стабилизация Частичная Полная Частичная+полная

вание регрессия регрессия регрессия

АПХТ, п=69 9(13,0) 22(31,9) 34 (49,3) 4(5,8) 38(55,1)*

СХТ, п=35 9 (25,7) 14(40,0) 12(34,3) 0 12 (34,3)

Примечание * - различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению с группой СХТ

Проявления гематологической и негематологической токсичности были аналогичными таковым в группе больных местно-распространенным РМЖ.

Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных диссеминированным РМЖ были достоверно выше, чем при СХТ (табл. 3, рис. 12).

Таблица 3

Показатели безрецидивной и общей выживаемости больных диссеминированным РМЖ

Срок Безрецидивная выживаемость,% Общая выживаемость,%

АПХТ СХТ АПХТ СХТ

1-летняя 39,1±6,2* 18,9±7,6 87,2±4,3 49,2±8,4

2-летняя 13,5±4,6* 2,8±3,0 49,3±6,6* 25,6±7,6

3-летняя 10,1±1,5 - 45,3±6,8* 20,4±7,3

5-летняя - - 35,1±7,1* 14,2±6,6

Примечание * - отличия статистически достоверны с группой СХТ (р<0,05).

о СотрМя * Смшм о СотрМя * Стом

а б

Рис. 12. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость больных диссеминированным РМЖ

Анализ выживаемости больных в зависимости от количества вовлеченных в процесс органов и систем, выявил преимущества АПХТ независимо от числа их поражения (1,2 или 3 и более) (рис. 13 а, б, в).

з СетрМе * Салгогж!

В

Рис. 13. Общая выживаемость больных диссеминированным РМЖ с поражением одной (а), двух (б) и трех (в) систем.

При анализе выживаемости больных диссеминированным раком молочной железы в зависимости от локализации метастатически пораженных органов получены достоверные отличия при метастазах в мягкие ткани (р=0,03) (рис. 14 а), висцеральные органы (р=0,03) (рис. 14 б) и сочетанном поражении костей и мягких тканей (р=0,04) (рис. 14 в), а также сочетанном поражении костей, мягких тканей и висцеральных органов (р=0,001) (рис. 14 г). Последняя группа также отличалась по показателям безрецидивной выживаемости (р=0,02).

з Сшп^Ма * СапкяМ

з СопфМ* * С«гаог*а

3 Сол1(ММ • С*ПМГ*И

з Сшл^м* Сетмхм!

"1

' схт с .................;........ 1 1

20Э040М 60 70МВ0 100 Яр^мя (мс)

Рис. 14. Общая выживаемость больных диссеминированным РМЖ с поражением мягких тканей (а), висцеральных органов (б), костей и мягких тканей (в), костей, мягких тканей и висцеральных органов (г).

Не меньший интерес, на наш взгляд, заслуживают результаты использования аутоплазмы для введения цитостатиков в полости - плевральную и брюшную - у больных диссеминированным РМЖ с серозитами (рис. 15, 16). Этот совершенно новый путь введения цитостатиков на аутоплазме позволил использовать ее как местный модификатор действия химиопрепаратов. Помимо высоких непосредственных результатов лечения как при внутриплевральной, так и при внутрибрюшинной АПХТ, была отмечена низкая токсичность изучаемых способов, не превышающая 1-Н степени и встречающаяся с малой частотой. Результаты выживаемости подтвердили перспективы АПХТ в лечении этой тяжелой категории больных. При внутриплевральной АПХТ время до про-

грессирования заболевания составило -14,0±2,4 мес., при внутрибрюшинной АПХТ- 10,3±4,3 мес.

Непосредственные результаты

Полная регрессия

регрессия 16 (50,0%)

Профессиро- Стабилизация вание-3(9,4%) 10(31,3%)

Проявления токсичности метода

□ I степень 34,4% □ II степень 28,1%

11

Лейкопения Тошнота Гипертермия

Показатели безрецидивной и общей выживаемости больных, % □ 1-летняя

2-летняя

3-летняя

18,8% 69,3

6 25,3

_ —-

Безрецидивная Общая

Рис. 15. Результаты внутриплевральной АПХТ в лечении опухолевых плевритов у больных диссеминированным РМЖ

Непосредственные результаты

Полная регрессия • 0% Частичная

Контроль ^гадСЖг" роста ^Щ^УУ^ '°> опухолиу|

10(83,3%) ¿ЩШ^

Стабилизация пР0ГРесси" 4(33,3%, Р—

Проявления токсичности метода

О I степень □ II степень

75,0%

75,5%

ВЕ

з

Боль Лейкопения

Гипертермия

а ш

Тошнота Диарея

Показатели 1-летней выживаемости больных

64,2%

39,8%

Безреци- Общая дивная

Рис. 16. Результаты внутрибрюшинной АПХТ в лечении асцита у больных диссеминированным РМЖ.

Итак, полученные при лечении больных местно-распространенным и диссеминированным РМЖ высокие показатели эффективности АПХТ потребовали раскрытия некоторых механизмов действия представленного в работе нового метода химиотерапии и доказательства гипотезы об аутоплазме как модификаторе действия химиопрепаратов.

Экспериментальное изучение фармакологических особенностей введения химиопрепаратов на аутоплазме (на примере доксорубицина) обнаружило принципиально иную фармакокинетику препарата. Прежде всего, обратило внимание большее суммарное накопление химиопрепарата, которое после введения его на аутоплазме на 57,9% превышало таковое по сравнению со стандартным применением цитостатика (рис. 17). Это обеспечивалось большим на-

коплением препарата во всех исследуемых образцах, кроме ткани миокарда: показатель был практически в 4 раза ниже, чем при стандартном применении. Во-вторых, селезенка как мишень для распределения доксорубицина, отмеченная при аутогемохимиотерапии (Солдаткина Н.В., 2000), теряла приоритет при АПХТ. Еще одной отличительной особенностью можно считать повышенное (практически вдвое по сравнению с внутривенным введением) накопление доксорубицина в ткани опухоли.

Через 1 час

¡§3 Селезенка ГЛ Печень Ш2 Легкое

Опухоль □ Тимус Шк Сердце ¡И1 Надпочечники ШШП Почка ЩЗ Эритроциты I I Плазма ШШ Костный мозг

АПХТ СХТ

Через 1 сутки

АПХТ СХТ

Через 3 суток

Всего 126,0 мкг 92,9 мкг

89,2 мкг 56,5 мкг

49,3 мкг 14,2 мкг

Статистически значимые отличия от показателей в группе СХТ: * - р < 0,001;" - р < 0,01; *** - р < 0,05

Рис. 17. Распределение доксорубицина в организме крыс с саркомой 45 в зависимости от способа его введения, мкг.

Установлено также снижение объема распределения (У,0 доксорубицина при АПХТ у опухолевых животных по сравнению с препаратом, введенным на физиологическом растворе. Так, Уа доксорубицина при АПХТ был снижен в 2,5 раза уже через 1 час от момента его введения. Через 1 сутки после введения доксорубицина, преинкубированного с аутоплазмой, величина кажущегося объема распределения была ниже аналогичного показателя уже в 3,6 раза, а через 3 суток - в 47,6 раза (рис. 18). Это свидетельствует о том, что значительная часть противоопухолевого антибиотика, преинкубированного с аутоплазмой, в отличие от препарата, введенного стандартно, задерживается белками плазмы крови и скорость потребления его тканями замедлена.

:°7 ' в

5

4

3 2 1 О

л/кг

-#-АПХТ -А-СХТ

70 60 5040 30 20 10 О

л/кг

1 час 1 сутки 3 суток Сроки 1 час 1 сутки 3 суток

* - статистически значимые отличия от показателей в группе СХТ (р < 0,01)

Рис. 18. Условный объем распределения доксорубицина у крыс в зависимости от способа его введения

В микропрепаратах опухолей заметный противоопухолевый эффект ци-тостатиков на аутоплазме у большинства животных подопытной группы морфологически выражался в появлении обширных очагов некроза опухолевых масс, окруженных соединительнотканной капсулой, очагово инфильтрированной лимфоидными и плазматическими элементами. В опухолевых клетках наблюдались выраженные дистрофические изменения. В оставшихся участках роста опухоли клетки были рыхло расположены, причем, содержание фигур митоза в них достоверно уменьшалось с 6,33±0,61 в контроле до 3,65±0,31 (р<0,01).

Кроме того, в экспериментальном исследовании мы изучили сроки развития депрессии антиокислительных систем, а также нарушений в гидролитических процессах миокарда и дренирующих его лимфоцитов. Было установлено, что первые признаки антрациклиновой кардиомиопатии появляются уже в 1-2 сутки от момента введения доксорубицина, тогда как использование аутоплаз-мы для его введения предотвращает нарушения в свободно-радикальных и гидролитических процессах в ткани миокарда и нормализует метаболическую активность дренирующих его лимфоцитов (рис. 19).

Показатели антиокислительных систем миокарда крыс

Коэф. СОД/СПА

%к

контролю

Витамин Е М-

Витамин А

Показатели антиокислительных систем лимфоцитов, дренирующих миокард крыс но % к Витамин Е

контролю

3 1-2 3 часа сут сут.

3 1-2 3 часа сут. сут.

3 1-2 3 часа сут сут.

3 1-2 3 часа сут сут

□ Введение доксорубицина на физрастворе Введение доксорубицина на аутоплазме Контроль_

Показатели гидролитических о/о к систем миокарда крыс

контролю Коэф. Кат.Д/КСИ

Коэф. Кат.Д/АТА •4

Показатели гидролитических систем лимфоцитов, дренирующих миокард крыс

Коэф. КФ/ЩФ

Катепсин Д

3 1-2 3 часа сут сут.

3 1-2 3 часа сут. сут.

3 1-2 3 часа сут сут.

Коэф. КФ/ЩФ

3 1-2 3 часа сут. сут.

Статистически достоверные различия с показателями. «- интактных животных, & - предыдущего срока исследования, # - 1-й группы крыс

Рис. 19. Показатели антиокислительных и гидролитических систем миокарда крыс и лимфоцитов, его дренирующих.

В процессе дальнейшего изучения особенностей связывания доксорубицина с белками плазмы крови больных установлено, что преинкубация натив-ной плазмы с доксорубицином и иммобилизация его на молекуле альбумина вызывает образование несущих цитостатик фрагментов белка с прооксидант-ными свойствами (рис. 20), которые могут поглощаться и фиксироваться как в ткани злокачественной опухоли, так и в любых, имеющих пул быстроделящих-ся клеток органах, что обуславливает выраженный противоопухолевый эффект.

Принципиально другая последовательность событий происходит вслед за экспозицией криомодифицированной плазмы с доксорубицином. Доксоруби-цин при инкубации с криомодифицированной плазмой не образует фрагментов с прооксидантными свойствами, а служит макромолекулярным носителем про-

тивоопухолевого препарата со свободными сульфгидрильными группами, способными повышать естественную сорбционную способность аутоплазмы и участвовать в процессе дезинтоксикации (рис. 20).

Изменение некоторых показателей состояния альбумина после инкубации с доксорубицином

МСМ

мкМ ш

тирозина/ гш2-1 р. г альбумина 60

Индекс у е ароматичности 10 •

ЭН-гр.

1 - альбумин нативной плазмы, 2 - альбумин нативной плазмы + доксорубицин, 3 - альбумин криомодифицированной плазмы, 4 - альбумин криомодифицированной плазмы + доксорубицин * - статистически значимые отличия от значений до инкубации (р<0,05)

150

100

Влияние альбумина, инкубированного с химиопрепаратами, на интенсивность ПОЛ в модельных системах

Спонтанное ПОЛ

ПОЛ, индуцированное Ре304 и аскорбатом

I Л

Статистически значимые отличия: * - от показателей в гомогенате мозга, **- от показателей без доксорубицина (р<0,05)

Гомогенат мозга (ГМ)

1_

ГМ + ГМ + ГМ + ГМ + альбумин

альбумин альбумин альбумин криомодифи-

нативной нативнои плазмы криомодифи цированной плазмы + доксорубицин -цированной плазмы +

плазмы доксорубицин

Рис. 20. Особенности связывания доксорубицина с альбумином крови больных РМЖ

Было показано, что использование криомодифицированной аутоплазмы в чередовании с введением химиопрепаратов снижает уровень молекул средней массы, креатинина и увеличивает эффективную концентрацию альбумина (рис. 21). При этом в мембранах и цитоплазме эритроцитов происходит накопление естественных антиоксидантов, сопровождающееся снижением продуктов перекисного окисления липидов (рис. 22). Вероятно, за счет этих механизмов использование криомодифицированной плазмы и помогает снизить токсический эффект химиотерапии.

Некоторые показатели токсичности действия химиопрепаратов в крови больных РМЖ

МСМ Креатинин ед./мл мкмоль/л 150

I 1 I

12 3 4 12 3 4

"- статистически значимые отличия от фона (р<0,05)

Изменение биохимических показателей плазмы крови больных РМЖ в процессе химиотерапии

20 о -20-■40

-во

Холестерин

п Г1 1Щ т

С+20^6)

Общим белок

«мр МСМ

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 — норма си 1 • фон

2- через 2 часа после ХТ 3 - через 1 сутки после ХТ 4- через 2 часа после

введения плазмы_

| н До криоплазмосорбции * - статистически значимые отличия от показателей до криоплазмосорбции (р<0,05)

Рис. 21. Результаты изучения некоторых показателей метаболизма для оценки дезинтоксикационных свойств криомодифицированной аутоплазмы

% от нормы

80 60 -40 20 О

* /сод

* X" — —Л^ит.Е

% от нормы 600

500 400 300 200 100 О

' ддк

у

МДА

_.,я "Д » ям ♦

• SH-rp.bc

Статистически значимые отличия:

* - от здоровых доноров,

# - от фона,

♦ - от значений через сутки после ХТ (р<0,05)

Рис. 22. Показатели свободнорадикальных процессов в эритроцитах крови больных РМЖ в процессе криомодифицированной АПХТ

Кроме того, было исследовано влияние криомодифицированной аутоплазмы на иммунобиологические свойства лимфоцитов и нейтрофилов крови больных in vitro. Нам удалось установить статистически достоверное возроста-ние процентного содержания лимфоцитов, образующих розетки не только с

эритроцитами мыши, но и с эритроцитами барана, а также экспрессирующих

ifUC. MAK«lvll<uldUn, БИБЛИОТЕКА { СЛетсрвург I О* W нт I

мембранный рецептор С08+, обнаружил тенденцию к повышению уровень клеток, экспрессирующих рецептор СБ4+, а количество клеток с рецептором СП16+ статистически достоверно возросло по сравнению с результатами, полученными после инкубации лимфоцитов с нативной аутоплазмой (рис. 23).

Рис. 23. Влияние преинкубации лимфоцитов и нейтрофилов с нативной и криомодифи-цированной аутоплазмой на их иммунобиологические свойства.

Были исследованы иммунологические показатели у больных местно-распространенным и диссеминированным РМЖ основной и контрольной групп. У больных большинства подгрупп основной группы с различными вариантами АПХТ, в отличие от контрольной, отмечены позитивные иммунологические изменения, а именно, повышение факторов клеточного иммунитета, тогда как у больных контрольной группы происходило их снижение (рис. 24). Следует отметить, что среди всех использованных методов получения ауто-плазмы для проведения АПХТ наиболее выраженные положительные изменения иммунного статуса выявлены в подгруппах, где выполнялись аппаратные методы, особенно непрерывный фильтрационный плазмаферез, при котором количество Т- и В-лимфоцитов увеличилось на 15%, их функциональная активность - на 16-20% (в тестах с КонА - 16%, ЛПС - 16%, ФГА - 20%), уровень БГЛ - на 40% (р<0,05).

f

к

% К фону 40

ЩЗЗ Фильтрационный плазмаферез CD Непрерывный центрифужный плазмаферез

Седиментационный СИ Центрифужный Y//A АПХТ эндолимфатическая

■■схт

% к фону

-го-" Т Т-"акт" В CD4i CD., ФГА КонА ЛПС Лейк.

*-статистически достоверные отличия от исходного фона (р < 0,05)

Рис. 24. Динамика иммунного статуса у больных РМЖ при различных способах химиотерапии

Проведенное морфологическое исследование свидетельствовало о более выраженном регрессе раковых опухолей молочных желез, наступающем под действием химиопрепаратов, введенных на аутоплазме, по сравнению с СХТ. Терапевтический патоморфоз III и IV степени при АПХТ был отмечен у большей части больных в отличие от СХТ (рис, 25) и сопровождался выраженной десмопластической реакцией, нскробиотическими и дистрофическими процессами в паренхиматозном компоненте (рис. 26).

АПХТ

Степень повреждения опухоли:

□ I

Hiv

статистически достоверные различия с группой СХТ (р<0,05)

Рис. 25. Степень повреждения опухоли при различных видах неоадыовантной химиотерапии,%

о Паренхима

ЩЩ Строма

* - статистически достоверные различия с группой СХТ (р<0,05)

ИП - 59,1

Рис. 26. Соотношение паренхимы, стромы и очагов некроза в опухоли РМЖ при различных видах неоадъювантной химиотерапии,%.

Результаты исследования позволили рекомендовать использование ряда изученных структурно-функциональных показателей мембран клеток крови для оценки эффективности проводимого лечения и степени распространения заболевания. Среднее значение коэффициента отношения интенсивности хемилю-минесценции к активности церулоплазмина (КХд/цп) в плазме крови, вычисленное для всех обследованных больных РМЖ, было снижено по сравнению с соответствующим показателем у женщин без онкопатологии на 56%. У больных с местно-распространенным процессом К хл/цп был ниже нормы лишь на 38%, в то время как у больных с отдаленными метастазами снижение достигало 85% (рис. 27). Выявленные закономерности позволили разработать способ определения распространенности патологического процесса при онкологических заболеваниях, основанный на определении отношения интенсивности хе-милюминесценции к активности церулоплазмина.

□ Доноры

1 Местно-распространенный РМЖ (п = 32)

¡РМЖ с п№ в надключичные лимфоузлы (п=16)

I РМЖ с отдаленными т1$(п=17)о

Церулоплазмин Хемшминесрция К »

1,5 , 1Я 1,18 МОО

ХЛ/ЦП

Рис. 27. Показатели состояния клеточных мембран и свободно-радикальных процессов в крови больных РМЖ в зависимости от степени распространения заболевания

Кроме того, выявлены закономерности изменения структурно-функционального состояния плазматических мембран клеток крови и интенсивности свободнорадикальных процессов в плазме крови в зависимости от эффективности лечения (рис. 28). Для больных с высокой эффективностью лечения - полной регрессией опухоли - после проведения химиотерапии характерна нормализация текучести мембран и погруженности белков и значительная коррекция соотношения свободно-радикальных процессов и антиоксидантной активности. У больных со стабилизацией процесса после проведенной химиотерапии наблюдается, напротив, снижение текучести мембран при отсутствии нормализации других показателей. Таким образом, динамика интенсивности хемилюми-несценции, активности церулоплазмина, текучести плазматических мембран и погруженности белков в липидный матрикс после химиотерапии отражает ее эффективность, что позволило разработать способ прогнозирования эффективности лечения больных раком молочной железы ПНУ стадии.

I I Доноры У/7а До лечения ■I После лечения

Церулоплазмин Ста6ипи.

Частичная зация

Б/липидный 0.» контакт о,в

0,4 0,2 о

Полная Стабили.

Доноры регрессия зация 1 ,=, Н Частичная^4

■регрессия

I

Хемилюминесценция

Полная

регрессия Частичная Доноры и регрессия

Стабили зация

Доноры

4 хл/цп

4500, _

Полная регрессия

Частичная регрессия Стабилизация

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Статистически достоверные различия: » - с донорами, t • с местно-распространенкым процессом, & - со 2-й группой (р < 0,05) ♦ • тенденция к достоверным различиям с донорами

Рис. 28. Показатели состояния клеточных мембран и свободно-радикальных процессов в крови больных РМЖ.

Проанализировав структуру адаптационных реакций в разных группах больных РМЖ при использовании различных модификаций АГГХТ и определив статистические показатели частоты встречаемости каждого архетипа реакции,

мы выявили возможности переходов дискретных состояний организма больных РМЖ в процессе лечения. Нами были отмечены межгрупповые различия К АС/С, связанные с использованием различных вариантов АПХТ. Наиболее выраженным стресслимитирующим влиянием на организм характеризовался н е-прерывный центрифужный плазмаферез. В меньшей степени выраженным анти-стрессорным влиянием обладала седиментационная, затем центрифужная и, наконец, аппаратная модификация АПХТ. Особое место в формировании пролонгированного активационного эффекта в период окончания лечения занимала АПХТ с криомодификацией аутоплазмы. Специфика СХТ ограничивает адаптивные возможности, как опухоли, так и организма и задействует адекватные механизмы реагирования развития стресса или ареактивности (рис. 29).

Числовое 15 значение .. к. АС 14 С 13 12 11 10 9 ♦ —•— а - непрерывный центрифужный плазмаферез —М— Ь - центрифужное получение аутоплазмы —А— с - седиментационный плазмаферез -♦- - с! - непрерывный фильтрационный плазмаферез -А— е - криомодифицированная аутоплазма \ -О- - f - стандартная полихимиотерапия

8 7 6 •. Ъ—\

4

2 1 .......л^

До АПХТ В период АПХТ После АПХТ

Рис. 29. Динамика адаптационных реакций у больных РМЖ в условиях АПХТ различных модификаций К - коэффициент отношения суммы антистрессорных реакций к стрессу

Доказав на основании данных клинических лабораторных и экспериментальных исследований, что аутоплазма является модификатором действия хими-опрепаратов, мы сочли возможным использовать в клинике аутоплазму для введения антибиотиков у больных РМЖ с сопутствующими воспалительными заболеваниями, исходно резистентными к стандартному антибактериальному лечению. Поводом для назначения антибактериальной терапии послужили: пиело-

нефрит - у 5 (20,0%), цистит - у 2 (8,0%), пневмония - у 3 (12,0%), плеврит - у 4 (16,0%), фурункулез кожи - у 2 (8,0%), некроз опухоли - у 4 (16,0%), отит - у 2 (8,0%), фебрильная нейтропения - у 3 (12,0%). По способу получения аутоплаз-мы для АПАТ больные распределились следующим образом: методом седиментации - 13 (52,0%) больных, методом центрифужного дискретного плазмафереза - 8 (32,0%) больных, методом аппаратного фильтрационного плазмафереза - 4 (16,0%) больных. Среди антибиотиков применялись цефазолин - у 15 (60,0%), цефуроксим (кетоцеф) - у 3 (12,0%), цефтриаксон (лендацин) - у 2 8%), гента-мицин - у 3 (12,0%), линкомицин - у 2 (8,0%) больных Результаты этого раздела исследований свидетельствуют о том, что использование АПАТ является эффективным методом для лечения и профилактики воспалительных заболеваний у онкологических больных, купируя их проявления в короткие сроки (рис. 30).

Шкала общего клинического счета

Признак Выраженность Балл

удовлетворительное 1

Общее состояние относительно удовлетворительное 2

средней тяжести 3

тяжелое 4

Температура тела, °С <37,0 0

37,1 - ЗВ,0 1

>38,0 2

Ознобы нет 0

есть 1

Пульс норма 0

тахикардия 1

нет 0

Боль слабая 1

умеренная 2

сильная 3

Гиперемия нет 0

есть 1

слабая 1

Отек умеренная 2

сильная 3

Нарушение нет 0

функции есть 1

слабое 1

Клиническое проявление умеренное 2

сильное 3

Динамика общего клинического счета у больных при аутоплазмоантибиотикотерапис ю

Сумма баллов 8

\

123456789 10 Сутки

Динамика некоторых показателей периферической крови у больных при АПАТ

хЮ'/л Лейкоциты % Нейтрофилы

10

лечения После лечения (сут) лечения После лечения (сут

% Палочкоядерные

мм/г СОЭ

лечения После лечения (сутки) лечения После лечения (сут

* - статистически значимые различия с показателями до лечения (р < 0,05)

Рис. 30. Результаты аутоплазмоантибиотикотерапии в лечении сопутствующих воспалительных заболеваний у больных РМЖ

Для раскрытия возможных механизмов АПАТ были изучены особенности связывания цефазолина, преинкубированного с аутоплазмой, с основными неспецифическими транспортными системами крови - белками плазмы и эритроцитами больных РМЖ.

Важный момент метода АПАТ - это связывание цефазолина в 54,9% с глобулярными белками и фрагментация их молекул. После инкубации плазмы крови с цефазолином при проведении АПАТ обнаружено, что с белками плазмы связалось 87,8% от введенного количества. При этом с альбумином связывалось 45,1%, а с глобулиновой фракцией - 54,9% цефазолина. Инкубация цефазолина с плазмой крови больных приводила к достоверному снижению концентрации белка во фракциях альбумина и глобулинов в 1,5 и 1,7 раза соответственно (рис. 31).

Индекс ароматичности К238/280 Молекулы средней массы

ИНг • группы

Альбумин О Альбумин + Цефазолин ^ Глобулин □ Глобулин + Цефазолин

Статистически значимые отличия от показателей до инкубации с цефазолином: * - р<0,05," ■ р<0,01

ЭН - группы мкМ/гбелка

мкМ тирозина /г белка 501

40 30 20 10 0

Г/Л

9,6

44,3

24,0

*

10,3

1

Количество белка

Л0П-1 269,5 «1

250 242,4 „„ ш „¡¿я 224,8 УШ ю

200 щ Ш1 8

150 ¡11 Шя 6

Щщ У/у/А 05,1

100

Ш

50 сШ 1 2

0 йа УШ, г 0

Рис. 31. Изменение некоторых показателей состояния альбумина и глобулярных белков после инкубации плазмы крови больных РМЖ с цефазолином

Это происходило вследствие фрагментации белков, о чем свидетельствовало нарастание молекул средней массы: во фракции альбумина - в 1,6 раза, а во фракции глобулинов - 4,2 раза. При этом количество концевых аминогрупп увеличивалось в 4,6 и 2,3 раза соответственно. Связывание цсфазолина с альбумином происходило в индолсвязывающем участке молекулы, на что указывало снижение индекса ароматичности в 5,3 раза. При этом сульфгидрильные группы альбумина не использовались. С глобулярными белками цефазолин связывался, используя как сульфридрильные группы, количество которых снижалось в 2,8 раз, так и индолсвязывагощий участок - индекс ароматичности снижался в 4,8 раза.

Период полувыведения цефазолина, введенного на аутоплазме, составил 6±0,5 часа. Следовательно, предполагаемое общее время нахождения антибиотика при АПАТ в организме больных составляет 24±2,1 часа.

Таким образом, в исследовании нами применен в клинике и детально изучен лабораторно и экспериментально принципиально новый метод лечения больных РМЖ - аутоплазмолекарственная терапия, полностью отвечающий принципу химиотерапевтического «радикализма». Исследованные различные варианты получения аутоплазмы, возможность ее экстракорпоральной криомо-дификации, а также предложенные, кроме внутривенного, новые пути введения цитостатиков на аутоплазме - эндолимфатический, внутрибрюшинный, внут-риплевральный, применение аутоплазмоантибиотикотерапии у онкологических больных открывают широкие перспективы использования аутоплазмы в качестве местного и системного модификатора действия химиопрепаратов и других лекарственных веществ в онкологии При этом, важнейшим преимуществом данного метода является не только высокая эффективность химиотерапевтического воздействия, но и комплексное адаптивное влияние на организм с включением биохимических, иммунных, энергетических и других гомеостатических процессов, позволяющее осуществлять физиологическую реабилитацию организма онкобольных. Полученные результаты высокоэффективного лечения больных РМЖ позволяют рекомендовать метод аутоплазмолекарственной терапии для широкого применения в онкологической клинике.

ВЫВОДЫ

1. Аутоплазмохимиотерапия у больных местно-распространенным раком молочной железы позволяет достигнуть лучших непосредственных результатов лечения по сравнению со стандартной химиотерапией по показателям общего ответа (частичной и полной регрессии) в 80,3% против 62,5% и про-грессирования заболевания - 1,1% против 9,38% (р<0,05), а также достоверно улучшить показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости -75,1±5,9 и 55,7±6,9 против 42,0+91 и 29,3±8,7% при стандартной химиотерапии (р<0,05). Доказано достоверное улучшение этих показателей при достижении частичной и полной регрессии заболевания.

2. Применение аутоплазмохимиотерапии у больных диссеминирован-ным раком молочной железы демонстрирует преимущества перед стандартной химиотерапией по количеству случаев общего ответа 55,4% против 34,3% (р<0,05), а также позволяет улучшить показатели 1- и 2-летней безрецидивной выживаемости - 39,1+6,2 против 18,9±7,6 и 13,5±4,6 против 2,8±3,0 соответственно и показатели 2-, 3- и 5-летней общей выживаемости 49,3±6,6 против 25,6+7,6%, 45,3±6,8 против 20,4±7,3 и 35,1+7,1 против 14,2+6,6 соответственно. Преимущества аутоплазмохимиотерапии не зависят от числа поражения вовлеченных в процесс органов и систем: доказаны преимущества аутоплазмохимиотерапии при метастатическом поражении мягких тканей, висцеральных органов, сочетанном поражении мягких тканей и костей, а также висцеральных органов, костей и мягких тканей.

3. Улучшение непосредственных результатов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы не зависит от способа плазмафереза и позволяет достигнуть общего ответа на лечение в 84,4% при непрерывном центрифугировании аутоплазмы и в 88,4% при непрерывном фильтрационном плазмаферезе по сравнению со стандартной химиотерапией (62,5%), а также отсутствия прогрессирования заболевания против 9,4% при стандартной химиотерапии (р<0,05).

4. Эндолимфатическая аутоплазмохимиотерапии позволяет достигнуть общего ответа опухоли на лечение в 66,6% случаев и перевести в операбельное состояние 95,2% больных с массивным поражением метастазами регионарных лимфоузлов Использование аутоплазмохимиотерапии у больных местно-распространенным раком молочной железы во 2-й линии при исходно резистентном состоянии к стандартной химиотерапии позволяет перевести в операбельное состояние 80,9% больных.

5. Применение аутоплазмохимиотерапии вызывает выраженные изменения в опухоли: в клинике позволяет достичь III степени лекарственного пато-морфоза в 48,0% и IV - в 12,7%, что достоверно отличает ее от стандартной химиотерапии, при которой III степень отмечена лишь в 13,3%, а IV - выявлено не было (р<0,05); в эксперименте наблюдаются некробиотические и дистрофические изменения С-45 и снижение митотической активности в 2 раза по сравнению с контрольной группой с 6,33±0,61 до 3,65±0,31°/00 (р<0,001). Это обусловлено образованием несущих цитостатик фрагментов белка с проксидант-ными свойствами, с их последующим поглощением опухолевой тканью.

6. Наилучшими дезинтоксикационными свойствами обладает аутоплаз-мохимиотерапия с применением криомодифицированной аутоплазмы. Экстракорпоральная криомодификация аутоплазмы позволяет влиять на побочные токсические эффекты, уменьшая частоту и выраженность лейко- и нейтропе-нии, в том числе IV степени, а также тошноты и рвоты, проявлений мукозитов по сравнению со стандартной химиотерапией (р<0,05). В основе дезинтоксика-ционных свойств криомодифицированной аутоплазмы лежит образование мак-ромолекулярного носителя противоопухолевого препарата со свободными сульфгидрильными группами, повышающими естественную сорбционную способность аутоплазмы, а также улучшение иммунобиологических свойств лимфоцитов и нейтрофилов, демонстрируемых результатами функциональных иммунологических тестов in vitro.

7. Аутоплазмоантибиотикотерапия обеспечивает купирование в короткие сроки проявлений воспалительных заболеваний, резистентных к стандарт-

ной антибактериальной терапии, у больных раком молочной железы. В основе эффекта аутоплазмоантибиотикотерапии лежат процессы связывания антибиотика (цефазолина) с альбумином и глобулярными белками и последующая фрагментация их молекул, увеличение периода полувыведения цефазолина с 1,5-2 часов при стандартном введении до 6+0,5 часов, следовательно увеличение времени нахождения антибиотика в организме до 24+2,1 часа.

8. Применение внутриполостной аутоплазмохимиотерапии у больных диссеминированным раком молочной железы позволяет достигнуть общего эффекта в 59,4% при внутриплевральной химиотерапии и частичного эффекта в 50% при внутрибрюшинной химиотерапии со средним временем до прогресси-рования заболевания 14,0±2,4 и 10,3±4,3 мес. соответственно, обладает низкой системной токсичностью.

9 При экспериментальной аутоплазмохимиотерапии отмечено большее суммарное накопление доксорубицина по сравнению со стандартным введением с преимущественным содержанием в ткани опухоли, печени, легких, почках, плазме и минимальным - в миокарде, обуславливая кардиопротективное действие аутоплазмохимиотерапии. В его основе лежит предотвращение депрессии антиокислительных систем и нарушений в гидролитических процессах миокарда и дренирующих его лимфоцитов при введении антрациклинов на аутоплазме.

10. Применение аутоплазмохимиотерапии способствует более благоприятной динамике иммунного статуса по сравнению с больными, подвергшимися С1андартной химиотерапии, главным образом за счет сохранения количественных и функциональных показателей Т-клеточного иммунитета. Наиболее выраженные положительные изменения иммунного статуса выявлены при непрерывном фильтрационном плазмаферезе, после которого количество Т- и В-лимфоцитов увеличилось на 15%, их функциональная активность - на 16-20%, уровень БГЛ - на 40% (р<0,05).

11. Анализ структуры адаптационных реакций у больных раком молочной железы выявил, что наиболее выраженным стресслимитирующим влиянием на ор1анизм обладал вариант аутоплазмохимиотерапии с применением

криомодифицированной аутоплазмы, при этом отмечено возрастание коэффициента соотношения антистрессорных реакций к стрессу за счет его дискретных переходов в реакцию тренировки.

12. Показатели интенсивности свободнорадикальных процессов и структурного состояния мембран клеток крови больных раком молочной железы могут использоваться для оценки и/или прогнозирования возможного эффекта на этапах специального лечения. Нормализация этих параметров наблюдается при достижении полной регрессии после аутоплазмохимиотерапии. Коэффициент соотношения интенсивности хемилюминесценции к активности церулоплазми-на в плазме крови является наиболее информативным показателем, отражающим как распространенность процесса, так и эффективность проведенной химиотерапии при раке молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности химиотерапии местно-распростра-ненного и диссеминированного рака молочной железы целесообразно применять аутоплазмохимиотерапию с включением в схему лечения антибиотиков антрациклинового ряда, особенно больным раком молочной железы при исходно резистентном состоянии к стандартной химиотерапии.

2. С целью снижения побочных токсических эффектов аутоплазмохимиотерапии и стандартной химиотерапии целесообразно использование криомодифицированной аутоплазмы для инкубации химиопрепаратов и чередования ее инфузии с введением химиопрепаратов.

3. Выбор способа получения аутоплазмы, пути введения цитостатика следует проводить индивидуально с учетом клинико-терапевтических характеристик каждого варианта; а) больным с иммунодефицитными состояниями целесообразно проведение непрерывного аппаратного (фильтрационного или центрифужного плазмафереза); б) больным раком молочной железы с массивным поражением метастазами регионарных лимфоузлов целесообразно применение эндолимфатической аутоплазмохимиотерапии; в) больным диссеминиро-

ванным раком молочной железы с выпотом в полости - целесообразно проводить внутриплевральную или внутрибрюшинную аутоплазмохимиотерапию.

4. Для оценки эффективности химиотерапии рака молочной железы целесообразно проведение ультразвуковой доплерографии, позволяющее рассчитывать изменение скорости кровотока опухоли V max. При уменьшении V max на 25% и более - констатируют эффективность лечения. При уменьшении менее чем на 25% или увеличении более, чем на 25% от исходной - констатируют стабилизацию процесса. При увеличении более, чем на 25% от исходной - констатируют прогрессирование процесса.

5. Для определения степени распространения рака молочной железы рекомендуем определять показатели интенсивности хемилюминесценции и активности церулоплазмина.

6. С целью прогнозирования эффективности лечения больных раком молочной железы III—IV стадий, рекомендуем в лимфоцитах определять текучесть мембран в зоне белок-липидных контактов и погруженность белков в липид-ный матрикс, а в плазме крови - в светосумму хемилюминесценции в системе перекись водорода-люминол и активность церулоплазмина и расчет коэффициента их соотношения.

7. Для лечения исходно резистентных к стандартной антибиотикотера-пии сопутствующих воспалительных заболеваний у онкологических больных рекомендуем введение антибиотиков на аутоплазме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы метода аутоплазмохимиотерапии в паллиативной онкологии // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Материалы III конгресса с международным участием. Анталия, 2000. №1-2. С.58. (Со-авт. Сидоренко Ю.С., Златник Е.Ю., Верховцева А.И.).

2. Role of plasma albumine ageing in mechanisms of autoplasmochemotherapy in patients with breast cancer // 2nd European Congress on Biogerontology. Advances

in Gerontology, 2000. Vol. 5. P. 80. (Соавт. Sidorenko Yu.S., Franziyantz E.M., Tkacheva G.N., Verkhovtseva A.I.).

3. Влияние химиопрепаратов на структуру и функциональные свойства альбумина как возможный механизм химиотерапии на естественных средах // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. Т.1. С. 515-517. (Соавт. ФранциянцЕ.М., Мусиенко Н.В.).

4. Аутоплазмохимиотерапия в лечении рака молочной железы: повышение эффективности при использовании эпиталамина // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. Т.З. С.309—311. (Соавт. Златник Е.Ю., Кучерова Т.И., Козлова М.Б., Верховцева А.И., Закора Г.И.).

5. Возможности метода аутоплазмохимиотерапии в паллиативном лечении онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. №2-3. С.40. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Верховцева А.И., Николаева Н.В.).

6. Использование хемилюминесцентных методов исследования крови в оценке состояния онкологических больных и эффективности их лечения // Перспективы развития научных исследований в предстоящем столетии. Ростов-н/Д, 2001. С. 214-220. (Соавт. Горошинская И.А., Ровда Т.А., Шугалей B.C., Голоти-на Л.Ю.)

7. Chemoagents influence on structure and functional properties of albumine // lllh International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, 2001. Abstr. AR №447. (Соавт. Sidorenko Yu.S., Frantziyants E.M.).

8. Medical treatment with the use of natural liquid automediums // 11th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, 2001. Abstr. AR №448. (Соавт. Sidorenko Yu.S., Verkhovtseva A.I.).

9. Аутогемохимиотерапия онкологических больных: Метод, рекомендации № 2000/221. Ростов н/Д, 2001. 12с. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Верховцева А.И.).

10. Влияние химиопрепаратов на структуру и функциональные свойства альбумина сыворотки крови больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 2001. Т.47. №3. С.303-306. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М.).

11. Влияние новых методов иммунотерапии на биологических средах организма на иммунный статус больных раком молочной железы. //Вопросы он-

кологии. 2002. Т.48. №2. С.202-205. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Златник Е.Ю., За-кора Г.И.).

12. Применение экстракорпоральных методов в химиотерапии онкологических больных // Сибирских онкологический журнал. 2002. №3 С.86. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Верховцева А.И., Шепеленко A.B.).

13.. Влияние аутоплазмохимиотерапии на иммунный статус больных раком молочной железы // Материалы III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2002. С. 130. (Соавт. Кабанова С.М., Сорокина Е.А., Филимонова Я.В.).

14. Перспективы метода аутогемохимиотерапии в паллиативной онкологии. Проблемы паллиативной помощи в онкологии // Антология научных публикаций. T.I-II. / под ред. В.И. Чиссова, Н.А.Осиповой. М., 2002. С.545. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Златник Е.Ю., Верховцева А.И.).

15. Возможности метода аутоплазмохимиотерапии в паллиативном лечении онкологических больных // Антология научных публикаций. T.I-II. / под ред. В.И. Чиссова, H.A. Осиповой. М., 2002. С.564. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Верховцева А.И., Николаева. Н.В.).

16. Оценка эффективности химиотерапии рака молочной железы с помощью УЗИ: Пособие для врачей. Ростов н/Д, 2002. С.11. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Арзамасцева М.А.).

17. Состояние антиоксидантной системы и процессы свбоднорадикально-го окисления в крови онкологических больных // Материалы IV Международной конференции « Биоантиоксидант». М., 2002. С. 680-681 (Соавт. Горошин-ская И.А., Сурикова Е.И., Голотина Л.Ю., Шалашная Е.В.., Немашкалова Л.А.).

18. Показатели свободнорадикального окисления и состояния мембран в крови больных раком молочной железы при аутоплазмохимиотерапии // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 2002. №2. С. 53 (Соавт. Горошин-ская И.А., Шалашная Е.В., Немашкалова Л.А., Нескубина И.В., Ровда Т.А.),

19. Оценка активности свободнорадикальных процессов и состояния мембран в крови больных раком молочной железы при аутоплазмохимиотерапии // Материалы Первой межвузовской научно-практической конференции

студентов, молодых ученых и специалистов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2002. С. 30. (Соавт. Шалашная Е.В.., Нескуби-на И.В., Большакова П.С.).

20. Морфологические изменения раковых опухолей молочной железы под действием неоадъювантной аутоплазмохимиотерапии // Известия ВУЗов Севе-ро-Кавказкий регион. Естественные науки. Приложение. 2003. №8. С.67-69. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Непомнящая Е.М.).

21. Влияние эпиталамина на активность свободнорадикальных процессов в форменных элементах крови больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №3. С.332-336. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Хавинсон В.Х., Франциянц Е.М., Мусиенко Н.В.).

22. Исследование некоторых фармакокинетических параметров аутогемо-и аутоплазмоантибиотикотерапии // Известия ВУЗов. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки. Приложение. 2003. №5. С.84-89. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М., Авдиенко E.H.).

23.Клинико-морфологическая оценка эффективности неоадъювантной аутоплазмохимиотерапии рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Мат. IV Всероссийской конференции молодых ученых. М., 2003. С.34-35. (Соавт. Кабанова С.М.).

24.Клинико-морфологическая характеристика патаморфоза рака молочной железы под действием неоадъювантной аутоплазмохимиотерапии // Материалы IX научной конференции «Новые направления развития в онкоморфоло-гии», посвященная 75-летнему юбилею академика РАМН, профессора Ю.Н.Соловьева. М., 2003. С.32-33. (Соавт. Непомнящая Е.М., Тартанова Т.М.).

25. The role of free radical processes in blood of patients with local and disseminated breast casncer // International conference "Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health". Smolensk, 2003. P 96 (Goroshinskaya I.A., Shalashnaya E.V., Nemashkalova L.A., Neskubina I.V.).

26. Иммунологические аспекты обычных и модифицированных методов химиотерапии на аутологичных жидких тканях // Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск 2004 4.1. С.406-407. (Соавт. Златник Е.Ю., Голоти-

на Л.Ю., Старжецкая М.В., Козель 10.Ю., Касьяненко В.Н., Чилингарянц С.Г.,. Айрапетов К.Г, Попова И.Л.).

27 Исследование процессов перекисного окисления липидов у больных раком молочной железы при химиотерапии с использованием криомодифици-рованой аутоплазмы // Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ Минск 2004. 4.1. С.415-416. (Соавт. Сидоренко Ю.С , Франциянц Е.М.).

28. Аутоплазмохимиотерапия таксанами в лечении местнораспостранне-ного и метастатического рака молочной железы // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 4.1. С.416. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Абрамова H.A.).

29. Показатели эндогенной интоксикации у больных раком молочной железы при химиотерапии с использованием криомодифицированной аутоплазмы // Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 4.1. С.416. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М.).

30. Использование некоторых показателей свободнорадикального окисления в крови больных раком молочной железы для оценки распространенности опухолевого процесса // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 17-24. (Соавт. Горошинская И.А., Владимирова Л.Ю., Немашкалова Л.А., Не-скубина И.В.).

31. Использование показателей свободнорадикальных процессов и состояния мембран в крови для прогнозирования эффективности лечения рака молочной железы // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 27-35. (Соавт. Сидоренко 10 С., Горошинская И.А., Шалашная Е.В., Немашкалова Л.А.).

32.Патоморфоз в раковых опухолях молочных желез под действием не-оадъювентной аутоплазмохимиотерапии // Известия ВУЗов. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки. Приложение. 2004. №12. С.85-89. (Соавт. Непомнящая Е.М., Гудцкова Т.Н., Тартанова Т.М.).

33. Исследование показателей свободнорадикальных процессов и состояния мембран у больных раком молочной железы // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 2004. №4. С.46-51. (Соавт. Горошинская И.А., Шалашная Е.В., Немашкалова Л.А.).

34. Условия оптимальной реализации иммуномодулирующего действия препарата эпиталамина у больных местнораспространенным раком молочной железы при неоадъговантной химиотерапии на естественных средах организма // Вопросы онкологии. 2004. Т.50. №3. С.357-360. (Соавт. Златник Е.Ю., Закора Г.И.).

35. Влияние экстракорпоральной обработки аутоплазмы на иммунный статус онкобольных // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №2. С.49. (Соавт. Сидоренко Ю.С., Златник Е.Ю.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. «Способ лечения рака молочной железы» (патент № 2158588. Бюл. № 31 от 10.11.2000 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Бордюшков Ю.Н., Златник Е.Ю., Верховцева А.И., Горошинская И.А., Малютина Л.И.)

2. «Способ антибиотикотерапии» (патент №2195294. Бюл.№36 от 27.12.2002 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С.).

3. «Способ лечения рака молочной железы» (патент № 2203687. Бюл. № 13 от 10.06.2003 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С.).

4. «Способ снижения токсичности химиотерапии злокачественных опухолей» (патент № 2201260. Бюл. №9 от 27.03.2003 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С.).

5. «Способ лечения злокачественных опухолей» (патент №2210390. Бюл. №23 от 20.08.2003 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С.).

6. «Способ лечения неоперабельного рака с метастазами в лимфоузлы» (патент №2218186. Бюл. №29 от 10.10.2003 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Ро-зенко Л.Я.).

7 «Способ лечения опухолевых плевритов» (патент №2225228. Бюл. №7 от 10.03 2002 г ) (Соавт,- Сидоренко Ю.С.).

8. «Способ определения распространенности патологического процесса при онкологических заболеваниях» (заявка «2002114678/14 (015493), приоритет от 4.06.2002 г. Решение от 21.06.2004 г.). (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Горошинская И.А., Нескубина И.В., Немашкалова Л.А., Шалашная Е.В.)

9. «Способ прогнозирования эффективности лечения больных раком молочной железы 1И-1У стадий» (заявка №2003106104/14 (006353), приоритет от 3.03.2003 г. решение от 20.12.2004 г.) (Соавт.: Сидоренко Ю.С, Горошинская И.А., Немашкова Л.А., Шалашная Е.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПАТ - аутоплазмоантибиотикотерапия

АПХТ - аутоплазмохимиотерапия

ДРМЖ - диссеминированный рак молочной железы

МР РМЖ - местно-распространенный рак молочной железы

МСМ - молекулы средней массы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РМЖ - рак молочной железы

С-45 - саркома 45

СОД - супероксиддисмутаза

СХТ - стандартная химиотерапия

ЦЦК - цветное доплеровское картирование

ЭДК - энергетическое доплеровское картирование

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,2 уч -изд -л

Заказ № 524 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

í-9023

РНБ Русский фонд

2006^4 4502