Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность немедикаментозных методов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

—т—м-:-

9 Ь РЕ^ ^^ На правах рукописи

ГЕППЕ НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

Эффективность немедикаментозных методов в комплексном лечении бронхиальнрй астмы у детей

14. 00. 09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ка соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: ____

академик АМН СССР, профессор|д.А.Исаева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балаболкин И.И. доктор.медицинских наук, профессор Каганов C.U. доктор медицинских неук, профессор Тюрин H.A.

V

Ведущее учреждение т Россейсшй Государственный медицинский Университет,

Защита состоится " " 1992г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д 074.05.03

при Московской медицинской Академии юл. И.М.Сеченова (119435,

Москва, ул.Большая Пироговская, д.19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ША (Москва, пл.ШолоховаД).

Автореферат разослан 199^ г.

Учёный секретарь специализированного Совета Д 074. 05. 03, кандидат медицинских наук, старший

научный сотрудник Т.В.Рябова

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В мире наблюдается постоянный рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей. В 1050-60 годах бронхиальной астмой страдало 0,2-0,41 детского населения (Звягинцева С. Г. ,1958, Маслов ' Ы. С. ,1960, Тюрий R А. ,1974) , в 70-80 годы заболеваемость возросла до 1,5-3 Z ( Адо'А. Д., Бого-ва А.В., 1975, Зисельсон А.Д.. 1985, Каганов С.П. и др., 1984, Лебедева RA., и др., 1978),в 1981-90гг. в некоторых странах и регионах "до 6-8Z (Boner A. L, 1988, Сгорр й А. ,1985, Gretrg I. ,1983 ). Отмечается также более частое формирование тяжелых форм астмы (Балаболкин И. И. ,1985, Mitchell Е. А. ,19.83) и увеличение летальности ( Sly R.M. 1988, Murphy С. М. et al. .1991).

Причины, вызывающие изменение частоты и тяжести астмы у детей^несомненно сложны и многообразны. Астма относится к re- ^ терогенным заболеваниям,которое модифицируется у каждого больного разнообразными факторами окружающей среды, степенью обратимости обструкции дыхательных путей, сочетающихся с индивидуальной ответной реакцией на различные медикаменты и применяемые дозы препаратов (Федосеев Г. R, и др. 1982, Bardana Е. J.,1983). Важное значение имеет изучение возможных факторов, оказывающих влияние на формирование бронхиальной астмы и исход заболевания, общих тенденций в развитии заболевания, особенностей течения , применяемых методов лечения.

За последние 20-30 лет достигнуты значительные успехи в разработке разнообразных лекарственных препаратов, однако результаты терапии, которая может продолжаться у ребенка в течение многих лет, не всегда удовлетворяют врача, пациента и его родителей. Отмечается увеличение частоты аллергических и токси-

ческих проявлений на лекарства, формирование резистентности к различным препаратам (Молостова Т. Е , 1991,Коструков Г. К и др. 1979, Brede H.D. ,1988, Carmlohael J., et al. ,1981,Larsen G.L ,1992). Нередко благоприятное действие на состояние больных оказывают немедикаментозные методы терапии, предупреждая прогресснровише заболевания, уменьшая риск развития побочных проявлений на лекарственные препараты (Вайнбаум С. Я,1979, Га-валов С. М.. 1986, Исаева Л. А., и др., 1986, Студеникин Ы.Я., и др. 1983, Хрущев С. Е и др. 1986, Blessing-Uoore J. et al. ,1985, Goldstein A., 1974.). Методы тренировки дыхания, психотерапевтические воздействия, дозированные физические нагрузки становятся неотъемлемой составной частью лечения детей с. v астмой. Вместе' с тем, актуальной задачей пульмонологии представляется разработка программ лечения с применением разнообразных немедикаментозных методов воздействия, когда больной становится активным участником терапии,изучение отдаленного прогноза при таком подходе к терапии. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, роль и место нелекарственных методов лёчения-являогся важными вопросами, практической медицины.

Сель исследования. Изучить эффективность и прогноз при использовании немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей, с учетом особенностей современного течения. Определить роль и место немедикаментозных методов в комплексной программе реабилитации.

Задачи исследования.

- 1. Проанализировать особенности формирования и течения бронхиальной астмы у детей за период с I960 по 1990 гг.

2. Сравнить эффективность и прогноз при различных тера-

певтических подходах, за 30-летний период . ^

а Изучить ближайшие и отдаленные результаты влияния на течение астмы у детей немедикаментозных методов терапии: волевого управления дыханием, биологической обратной связи, нормо-барической гипоксической стимуляции, интенсивных дозированных ^ нагрузок на велозргометре..

4. Сравнить клинико-функциональную эффективность различных немедикаментозных методов лечения,разработать алгоритм терапии.

5. Разработать комплексную программу реабилитации больных с легким и средне-тяжелым течением астмы с использованием немедикаментозных методов терапии.

Научная новизна

1. Анализ формирования и течения бронхиальной астмы у детей с 1960 по 1990 гг. , позволил выявить особенности заболевания характерные для последнего десятилетия . доказано, резкое увеличение аллергического компонента а течении астмы.который реализуется, как правило , в сочетании с инфекционным фактором и неспецифическими раздражителями,более частое сочетание клинической картины астмы , начиная с раннего возраста,с атопи-ческим дерматитом, ринитом,поллинозом, аллергическими реакциями на лицевые продукты, лекарства.

2. Ретроспективный анализ показал, что дети раннего возраста, остаются наиболее ранимой возрастной группой, в которой чаще всего формируется начало астмы. Выявлен значительный рост частоты перинатальной патологии среди больных астмой, что может вести к нарушению процессов регуляции со стороны цент&ль- V ной и вегетативной нервной системы.

3. В дебюте заболевания резко возросла частота респираторных заболеваний с обструктивным синдромом, что затрудняет диф-

ф-гренгдальнуи диагностику, ведет к поздней постановке диагноза бронхиальной астмы и соответственно несвоевременному началу терапии, способствует формированию более тяжелых форм астмы.

4. Неадекватная терапия,незавершенность лечения бронхиальной астмы в первые годы заболевания являются одной из причин ведущих к прогрессировални заболевания.

5. Анализ терапевтической тактики 8а последние 30 лет показал, что при многолетнем течении астмы,практически каждый ребенок применяет почти все существующие виды лечения. Частота аллергических реакций на лекарства возросла с 10 до 421. Оценка современных особенностей течения астмы позволила обосновать необходимость активизации профилактического направления в лечении астмы , 6 ранним и более широким использованием немедикаментозных методов терапии.

6. На основе 10- летнего опыта показана клинико-функциональная эффективность нетрадиционных немедикаментозных методов терапии: метода волевого управления дыханием, биологической обратной связи, велоэргометрии, нормобарической гипоксической стимуляции и патогенетически обосновано использование этих методов при бронхиальной астме у детей.

7. Показано место немедикаментозных методов лечения в многофакторной программе терапии, рационально сочетающей медикаментозную и немедикаментозную коррекцию нарушенных функций.

8. Выделены клинико-функциональные особенности больных, которым локазг чо применение НМТ, предложены критерии, которые должны учитываться при дополнительном назначении лекарственных препаратов. .

Практическая значимость работы.

1. Установлены особенности течения астмы характерные для

современного периода, которые необходимо учитывать при выработке лечебных и профилактических мероприятий у каждого индивидуального больного, с увеличением роли немедикаментозных методов терапии при астме легкого и средне-тяжелого течения.

2. Показано, что при наличии частого обструктивного синдрома у детей раннего возраста нередко отсутствует своевременное распознавание астмы, что является фактором формирования в этой группе более тяжелых форм заболевания. Обосновывается' необходимость применения у детей с рецидивирующим обструктивным синдромом тех же тактических подходов, которые применяются при бронхиальной астме.

3. Выявленные взаимосвязи и современные тенденции послужили основой для выработки тактики лечения с ограниченным применением лекарственных препаратов и ранним, с первых лет заболевания использованием в комплексном лечении немедикаментозных методов терапии: тренировки дыхания ( волевое управление дыханием, биологическая обратная связь).дозированных физических нагрузок( велоэргометрия), неспецифической стимуляции (нормобарическая гипоксическая стимуляция).

4. В программе лечения -течения детей с бронхиальной астмой "•<' необходимо учитывать взаимодействие физических, психологических и окружающих факторов, рационально сочетать лекарственные и немедикаментозные методы лечения. Показана роль немедикаментозных методов в программе реабилитации детей больных астмой преимущественно легкого и средне-тяжелого течения и влияние их на исход заболевания.

5. Полученные данные о состоянии вентиляторной функции, микроциркуляции, гиперреактивности бронхов могут использоваться для расширения знаний о патогенезе формирования и под-

/ держания бронхообструктивного синдрома во внеприступном перио-^ де и основньп^направления немедикаментозной коррекции .

Положения выносимые на защиту.

1. В лечении детей больных бронхиальной астмой с первых лет заболевания необходимо широко использовать немедикаментозное лечение (метод волевого управления дыханием, мет'вд основанный на принципе биологической обратной связи, дозированные нагрузки на велозргометре, нормобарическую гипоксическую сти-

^ муляцию). представляющее одну из основ профилактического направления в лечении астмы.

2. Немедикаментозные методы терапии имеют много сходного в механизме действия, что определяет их универсальность и взаимозаменяемость у'больных астмой легкого и средне-тяжелого течения.

3. Клинический эффект . у детей больных астмой, получающих преимущгственно немедикаментозную терапию, не всегда сопровождается восстановлением нарушенных функций, поэтому лечение необходимо проводить под контролем функциональных исследований, помогающих в решении вопроса о своевременной медикаментозной коррекции.

4. Немедикаментозные методы терапии могут оказать решах>-щее положительное влияние на развитие заболевания, что не исключает возможность обострения астмы при провоцирующих воздействиях.

Апробация работа Диссертация апробирована на научной конференции кафедры детских болезней, сектора функциональной диагностики, лаборатории по изучению иммунопатологии и диффузных болезней соединительной ткани у детей, отделения эндоскопических исследований в педиатрии (8 октября 1992г.). Основные положения работы докладывались и обсуждались на Международном

симпозиуме "Иммунологические аспекты диагностики и лечения аллергических заболеваний (т. Тбилиси,1684).Всероссийской конференции пульмонологов"Актуальные вопросы организации пульмонологической помощи населению РСФСР. Острые и хронические заболевания органов . дыхания",Рязань.1986.конференции"Актуальные проблемы патологии . детского возраставг. Красноярск, 1986) .Всесоюзных школах-семинарах ВДНХ СССР: "Современное представление о диагностике и лечении бронхиальной а£т-мы"(Москва ,1986), "Диагностика, лечение и профилактика аллергических заболеваний у детей"( Москва,1986),"Медицинское обеспечение массовых видов физической 'культуры и спорта "(Москва,1988), "Бронхологические методы диагностики и лечения в педиатрии'Ч Москва, 1989), областных конференциях г.Тулы "Острые и хронические бронхолегочные заболевания у детей"(1989).XV симпозиуме педиатров-пульмонологов социалистических стран (Киев, 1989) .научно-практической конференции "Нормобарическая гипоксия в профилактике,лечении и реабилитации"(Шсква. 1990), городских конференциях педиатров г.Зеленограда (1985,1990), межреспубликанской конференции "Лечебно-профилактическое действие оротерапии и нормобарической гипоксюГС Киев, 1991).Пленуме правления Всероссийского научно-медицияского общества детских врачей (г.Нальчик, 1991). на пленарных и секционных заседаниях Московского общества детских врачей 6.1987,4.1988,6.1992. Фрагменты работы неоднократно экспонировались на ВДНХ СССР( свидетельство участника N 22378,1982г., N48518,1986, N161, 1988, N547 1989,N 40,1990г).

Внедрение результатов работы. Немедикаментозные методы терапии для лечения бронхиальной астмы внедрены в отделении респираторной патологии детей раннего и старшего возраста, ам-

булаторно-поликлиническом отделении клиники детских болезней Московской медицинской Академии им. £ U Сеченова, бронхо-пуль монологическом санатории 70 г. Зеленограда , в отделении аллергологии аллергоцентра при детской городской больнице N1 г. Ленинграда, в больнице г. Яоиноватая УССР.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации МЗСССР "Немедикаментозные методы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей",М. 1986 и аудио-визуальные методические рекомендации"Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы", М. 1988,

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов .ординаторов, аспирантов и 'слушателей ФПК Московской медицинской Академии им. И. И. Сеченова, представлены в учебном фильме "Лечение бронхиальной астмы у детей", М. 1992.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ .

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 стр. машинописного текста и состоит из введения. IV глав, заключения, выводов,практических рекомендаций,указателя литературы, который содержит 417 источников, из них 158 отечественных и 259 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами,13 рисунками,6 фотографиями, 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой -член-корр. РАМН - Баранов А.А.) и бронхо-пульмонологического санатория N 70 г. Зеленограда ( гл. врач - Кулакова М. Л. ), основана на анализе клинико-функциональных показателей у 586 детей

с бронхиальной астмой, находившихся под нашим наблюдением с 1981 по 1990 гг. В терапии этих детей применялись нетрадиционные немедикаментозные методы терапии: волевого управления дыханием (160 больных), биологической обратной связи (145), интенсивных дозированных нагрузок на велозргометре (88), нормо-барической гипоксической стимуляции (193). Длительность катам-нестического наблюдения составляла от 2 до 10 лет.

Проведено сопоставление особенностей формирования, течения и лечения бронхиальной астмы у детей за 30 летний период по данным ретроспективной оценки 300 архивных историй болезни детей, лечившихся в клинике с 1960 по 1980 год и 200 больных, наблюдавшихся в последнее десятилетие. 30 -летний период наблюдения был разбит на три фрагмента: с 1960 по 1970 г. (1 период), с 1971 по 1980 г. (2 период), с 1981 по 1990 гг. (3 период). В анализ было включено более 200 признаков.

У всех больных применялся единый подход к оценке Форш и тяжести течения в соответствии с классификацией, принятой в 1981 г. на пленуме Научного совета по педиатрии АМН СССР совместно с пленумом президиума правления Всесоюзного общества детских врачей.

Среди госпитализированных детей преобладали больные со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы (табл.1). Атопи-ческая форма заболевания в группе в целом диагностирована у 47,4%, инфекциояно-аллергическая у 19,5% , смешанная у 33,12. Отмечается увеличение атопической формы заболевания за 30-летний период среди детей лечившихся в клинике с 26,15% до 48,4%.

Для объективной оценки полученных результатов использовалось более 20 различных показателей. Функциональные исследования проводились в секторе функциональной диагностики клиники

Таблица 1

Распределение детей с бронхиальной астмой по форме и тяжести течения в различные периоды наблюдения (в %).

тяжесть течения 1 | период 1 наблюдения |

форма 1 1 1 2 Г з 1

легкая 1 3,5 | ------------1---- 9.8 | 6,86 |

средней-тякести 173,35 Г 62,75 | 72,34 |

тяжелая |23,15 | 27,45 | 20,8 |

атопическая 126,15 | 35,29 | 48,4 |

инфекционно-аллерг. 133,31 | 25,49 | 14,74 |

смешанная ; |40,54 | 1 г 39,22 | 35,79 | 1

детских болезней ММА им. И. М. Сеченова (зав. проф. Анохин НИ.). Больные обследовались в после- и внеприступном периодах, при поступлении, в процессе лечения, в конце курса терапии и в ка-тамнеэе.

Характер вентиляторных нарушений оценивался'по данным спирографии у 586 больных на спирографе "Ри1топеЫ^" фирмы "6ои1Ь-6э<ЗагЬ" (Голландия), с компьютером "СЫотзис", учитывающим в нормативах возраст и рост больного.

Измерялись и оценивались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких - (РУС), объем форсированного выдоха за перьую секунду (РЕ'.'1), остаточный объем легких (ЯУ), функциональная остаточная емкость (ГЮ), максимальная объемная скорость на уровне 25-75% форсированнной ЖБЛ (РЕР25-75), максимальная объемная скорость на уровне БОХ ФЖЕЛ (РЕР50), максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ на вдохе,

(FIF 50), максимальная скорость форсированного вдоха (PIFR).

Капнограмма позво.1яет оценить бронхиальную обструкцию при спокойном дыхании ребенка. Анализировались . данные у 520 детей, полученные на капнографе фирмы "Datex "(Финляндия). Запись проводилась при движении ленты 25 мм/мин и 750 мм/мин.

Ингаляционные пробы с бронхолитиками и бронхоконстрикторами дают ценную информацию о функциональном состоянии бронхорецеп-торного аппарата, реакции бронхиальной мускулатуры на стимулирующие или блокирующие вещества,наличии скрытого бронхоспазма, гиперреактивности дыхательных путей. Ответная реакция на дозированную ингаляцию бронхолитика (беротек.беродуал) оценивалась через 5 и 30 мин по динамике кривой поток-объем.

Бронхоконстрикторная проба проводилась у 164 детей с аэрозольным дозированным введением ступенчато возрастающих доз ацетилхолина на аппарате Astograf ТСК-6100Н производство компании Chest Corporation (Япония) Оценивалась исходная резистентность дыхательных путей ( Rrs. Cont. ), бЬояхочувств!}-тельность к ацетилхолину ( (J,min),и восстановление резистентности после посла ингаляции бронхолитика ( Sr ). -

Проба с физической нагрузкой проводилась в межприступном периоде у 286 детей на велоэргометре в течение 6-8 мин, мощность 1,5 вт/кг, при скорости вращения педалей 60 в мин. Снижение бронхиальной проходимости ниже 12-15% расценивалось , как бронхоспазм на нагрузку.

Газы крови^кислотно-основное состояние определяли на приборе "Micro-Astrup"(Radlometr", Дания).

Состояние вегетативной нервной системы исследовалось у 50 больных с помощью специальной клинической таблицы Белоконь К А. (1987), интегральному показателю кардиоинтервалографии-

индексу напряжения в покое , а также гяазо-сердечной,' синока-ротидной , эпигастральной и клиноортостатической пробам. У 40 больных проведена гипервентиляционная проба , . позволяющая моделировать гипервентиляционное состояние ,- оценить вегетативные влияния, и адаптивное поведение пациента

У 14 д.тей исследовалось дыхание во сне с помощью прибора MESAM IV,фирма Madaus Msdizin Electron I С (ФРГ), с автоматической регистрацией насыщения крови кислородом (Sa02).частоты сердечных сокращений, интенсивности дыхательных шумов по трехбальной шкале, положения ребенка в постели. Комплекс показателей обрабатывался на ЭВМ по специальной программе. Исследование проводилось совместно с центром вегетативной патологии. ММА (зав. проф.' Вейн A.M.).

Конъюнктивальная биомикроскопия (КЕМ) применялась для оценки состояния микроциркуляции у 150 больных. КЕМ проводили на щелевой лампе ЩТЛ-56 при 60- кратном увеличении, с бескрасным фильтром. В соответствии с качественно-количественными критериями предложенными Волковым ЕС. с соавт. (1976) учитывались пе-риваскулярные изменения (коньюнктивальный индекс-КИ1), сосудистые (КИ2). и внутрисосудистые (КИЗ).

Общий IgE в сыворотке крови определяли у 159 больных имму-ноферментным методом с использованием тест- систем выпускаемым НПО "Аллерген" (г. Ставрополь) в межклинической гормональной лаборатории ММА (зав. лабораторией проф. Большакова Т. Д.) и лаборатории отдегчния реанимации клиники детских болезней ММА.

Функциональное состояние надпочечников исследовали у 128 детей по содержанию 11-ОКС в крови . 11-ОКС и 17-КС в суточной моче в межклинической гормональной лаборатории ММА им И. М. Сеченова (зав.лабораторией,проф.Большакова Т.Д.).

Концентрация теофшшша в сыворотке и слоне 'определялась через 1 час после назначения стандартной дозы эуфиллина у 46

больных иммуноферментным методом с использованием наборов

»

Phadezym ïheophylline на автоматизированном аппарате "Phadezym Analyser".

Результаты наблюдений обрабатывались на ЭВЫ

в Лаборатории кибернетики Института хирургии им. А. В. Еисневского при участии ст. н. с. Курочкиной А. И. Применялся пакет программ для статистической обработки медицинской информации СО-ЫИЫД (Степанова У.Д., 1983), который является русифицированной версией американского пакета .программ ЕШР. Вычислялись средняя арифметическая, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка средней . Гипотеза о равенстве средних значений переменных в группах дантпс проверялась с помощью одно и двухвы-борочного t-критерия Стьюдента, при этом однородность дисперсии оценивалась по F-критерию Фишера. Вычислялся критерий^» таблицы процентных отношений, проводился корреляционный анализ.

Немеликазаентсзние методы терапии.

Штод волевого упрагаения дыханием (ВУД) применяется в кли- ^ кике детских болезней ММА им. И. VL Сеченова после апробации в 1981 г.методе аолевой регуляции глубокого дыхания .предложенного К. П. Byif ftîco (1964), в основе которого лежит концентрация внимания 'ли уменьшении глубины вдоха. ВУД представляет модификацию данного метода, при которой акцент делается на общей ре-заксацги, при исключении участия в акте дыхания всей вспомогательной мускулатуры, снятие психоэмоционального напряжения путем аутотренинга ка фоне шшечной релаксации, подавление навязчивого покашливания и непродуктивного кашля. Длительность за-

держки дыхания ( контрольна» пауза)постепенно увеличивается от 4-5. сек. индивидуально до 15-30 сек. Лечение проводилось в приступком, послепристушзом н мгжприступном периодах еаболева-ния у 160 детей с бронхиальной астмой.

Метод биологической обратной связи(БОС).основан ка принципе обратной биологической связи, представляет обучение самоконтролю sä дыханием с использованием аппаратуры, позволяющей больному самостоятельно контролировать подлежащие регуляции функции, в частности, частоту и глубину дыхания. Использовались ✓ кардиомонитор .j капнограф, с 198бг "Спиростат",разработанный во ВНИИМП (инженер Огурцов 0.П.).Метод БОС применялся у 145 детей. При занятиях на капкогра<5е контроль осуществлялся наблюдением за стрелкой капнографа, фиксирующей содержание С02 в конце выдоха Так как величина альвеолярной вентиляции обратно пропорциональна содержанию СОЙ, то чем реже дыхание ребенка, тем выше были показатели COS. Замедление дыхания и мышечное расслабление в конце выдоха сопровождалось максимальным уреже-ниеи ЧСС и служили контролем эффективности выполняемых упражнений по показателям кардиомонитора. На "Спиростате" больной контролировал частоту и глубину дыхания по движению двух цветовых индикаторов: на одном индикаторе больной видел заданную частоту и глубину дыхания, на параллельном - показатели своего дыхания,которые необходимо синхронизировать с предлагаемым эталоном. Лечение проводилось в приступном, послеприступном и V межприступном периодах астмы.

После занятий под контролем приборов, больной занимается самостоятельно. Через несколько дней, так же как при методе ВУД, в комплекс занятий вводятся физические нагрузки. По мере тренировки( ВУД,БОС) вырабатывается определенный стереотип да-

хания, который может в послед/ющем использоваться' при снятии приступа, выполнении физических нагрузок.

Лечебная велоэргометрия - ВЭРГ (88 больных), представляет курс интенсивных дозированных нагрузок на велоэргометре . Нагрузка назначалась 1-2 рага в день из расчета 1,5 вт/кг при скорости вращения педалей 60 в мин. по 10-20 мин через 1,5-2 часа после еды. Курс лечения составлял 2 недели. При выполнении нагрузки обращалось внимание на поддержание спокойного, плавного характера дыхания, без форсированного вдоха и выдоха и необходимость расслабления тех групп мышц , которые не участвуют в выполнении нагрузки. . ВЭРГ начинали после купирования приступа и в межприступном периоде . После окончания курса рекомендовалось продолжать занятия в амбулаторных условиях. В процессе занятий больной инструктировался, как вести себя при приступе или появлении бронхоспазма при Физической нагрузке .

Метод нормобарической гипоксической стимуляции (НТО) применялся у 193 больных. Принцип метода основан на вдыхании газовой смеси с пониженным содержанием 02 до 12-15% при изо- или незначительной гип'-'ркапшш до 0,5% (Henderson Y. 1919, Стрелков Р. Б. и др. J 985). Для проведения НГС применялся наркозный аппарат для ингаляционного наркоза прерывистого потока "Нар-кон-П", присоединенный к балону с газообразным азотом . В газовой смеси содержание кислорода снижалось до 12-15Х за счет увеличение притока азота . Более широкое применение получил метод НГС с использованием гипоксикаторов индивидуального пользования (Стрелков P. R и др. 1988) .работающий по принципу ^ возвратного дыхания с постепенным снижением содержание 02 во вдыхаемой смеси . Избыток С02 поглощается адсорбером (натронной известью). Лечение проводилось в циклично-фракционном режиме, в

виде чередующихся по 5 мин циклов дкхания гипохеической смесью иди. атмосферным воздухом. Общая длительность сеанса 25-40 мин в зависимости от возраста .Курс лечения повторялся через 3-6 мес. При всех видах НМГ в зависимости от состояния больных медикаментозная, терапия отменялась или значительно ограаичива-

1

V лась с первых дней занятий до 1/2 или 1/3 возрастной дозы, с возвращением при необходимости к исходному уровню.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По нашим данным средний возраст детей к началу заболевания за последние 30 лег «оставляет 5,7610,2 лет от 1,5 до 14' лет. Более половины детей за&одеьакг в первые 5 лет жязни „ н вторая менее выраженная волна увелтгченш» заболеваемости - это 6-9 лет. Отмечается сдвиг начала .-заболевания к более старшему возрасту . за счет увеличения количества детей в группе 6-9 и 10-14 лет. Стабильно сохраняется преобладание мальчиков , 63,6 против 84,4% девочек. Ваадое значение в развитии заболевания 'придается прешрбидному фону. Определенную роль в карузкнии регуляторам* процессов и формировании аатш играет перинатальная патология ц.н. с. (Шаляпина А, И. ,1991, Суровцева А. П. ,1991). За 30 лет достоверно возросла частота патологии береьюкности у матерей детей с астшй, и перинатальная патология от 4,55% в 1 периоде до 8,0% во 2 периоде и 24% в 3 периоде, р<0,01).

В последнее десятилетие более чем в 2 раза возросла частота различных аллергических проявлений у детей с астмой по сравнению с 60-70 годами ( 21 до 52%) , нередко аллергия носит поливалентный характер. Достоверно возросла частота пищэвой аллергии (с 12,32 до 50%,р<0,001) . атонического дерматита (с 16 до 31%,р<0.01), аллергических реакций на лекарства (с 10,6 до 42,1%),причем у половины детей на два и более препарата .

- 17 -

Большое значение в развитии астмы и ее обострений придается респираторным вирусным ¿/нфекциямч С Каганов С. Л . 1978, Шела- ^

гурова Л Н. , 1988, Ы гнетах о Н. 1986,ЬвЬо»Г^г М. 0. е^

/ * " * • *

»1.1975, Загко^у'Р'. еЬ а%1992)\В целом заболеваемость ОРВИ у детей с астмой, существенно не изменилась, но почти в 2 раза увеличилась частота обструктявного синдрома при ОРВИ , пневмониях с . достоверно более частым применением антибиотиков , что может способствовать формирований лекарственной аллергии. Рецидивирующий обструктивный синдром нередко сочетается с пищевой .лекарственной аллергией, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственность а Поддерживают сенсибилизацию, проявления бронхиальной гипереактивности изменения со стороны различных ^

Таблица. 2.

Сравнительная частота сопутствующей патологии при бронхиальной астме у детей за 30-летний период (в X).

1 ........ I сопутствующая I патология 1 1 | период наблюдения ¡1 2 3 —г--------------- 1 1 Р(1-'3) 1 1 |

1 |ЛОР-органы 1 1 170,2 | 80,3 | 75,78 1 1 1 1

| неаллергическая 153,03 | 50,98 I 36,84 1 0,01 |

I аллергическая 1 7.561 &92 1 24,2 | 0,005 |

| сочетаниая 110,61 | 1 14,74

| желудочно-кишечный тракт143,94 | 45,1 | 65,2 1 0,01 |

Iнервная система 124,24 | 37,2 | 35,79 1 0,2 |

|ожирение 1 4,55 | 1,96 1 5,26 Г - 1

|глдокринная система 1 0,9 | 1,96 1 3,16 1 0,05 |

• | 1 '

органов и систем. Наиболее часто выявлялись сопутствующие за-

^ болев&ния ЛОР органов jfГ средя которых резко, увеличилась пропор-\/ ция аллергической патологии^ жлудочно-кишечного тракта, нервной системы(табл. 2).

Тяжелое течение бронхиальной астмы на современном этапе сочетается с наличием обструктивного рецидивирующего синдрома при ОРВИ, начиная с раннего возраста,патологией нервной системы, что возможно влияет на процессы регуляции функций, в - том числе дыхательной.

Из общего числа обследованных в стационаре детей у 30,6t диагноз не бьл поставлен своеврешнно . Из них на 1-2 года' позже астма диагностирована у 73,71, на 3-4 года у 15,61 и на 5-7 дет у 10,7* детей. Хотя есть много причин бронхообструк-тивного синдрома у детей, по мнекию Mllner A.D.(1987) , по крайней мере в 901 это астма. Наличие рецидивирупцего обструктивного синдрома, в каждом случае должно рассматриваться в плане дифференциальной диагностики с астмой и при его выраженности оцениваться как возможное начало астмы, с применением соответствующгй терапии.

Оценка терапевтической тактики при бронхиальной астме особенно трудна, так как ответная реакция варьирует даже у одного больного. Ми условно выделили четыре различных тактических варианта лечения больного, которые могли применяться в разные годы болезни ребенка 1 вариант-без лечения, отмечен у 24Х с начала заболевания . Продолжительность этого периода составляла от 6 мес до 4 лет. причем более чем у 80Z превышала 1 год. Причинами несвоевременного начала лечения бит поздняя постановка диагноза в основном у детей раннего возраста, при относительно легком характере течения в начале, страх родителей перед лекарственной терапией. 11 вариант - минимальное лечение

( 80,77.), длилось в среднем 3.6*0,17 года , от 1 до 11 лег. 422 больных в этой.группе были дети ранее не получавшие лечение (I),остальные (58Z) с начала заболевания лечились только симптоматически, Кратковременно, нерегулярно. Отсутствие адекватной терапии способствовало прогрессировали*) астмы при I варианте у 64|7 больных, при II варианте у 29,8Х. Прогностически неблагоприятным было сочетание высокой заболеваемости ОРБИ с обструктивным синдромом , ■ выраженных аллергических реакций и высокой неспецифической бронхиальной реактивности.- III -вариант-традиционное комплексное лечение,представляет патогенетически обоснованную медикаментозную комплексную терапию ( 58;8%). С первых лет заболевания систематически и комплексно лечились только у 16Х больных. IV вариант-представляет тактику лечения, . применяемую в клинике детских болезней за последние 10 лет, обязательной составляющей которой, являются немедикаментозные методы терапии(БУД,ВОС,ВЭРГ,НГС). Тактика лечения в этой группе отличалась также меньшим количеством бронхолити-ков, более редким использование комбинаций различных препаратов, реже в период обострений назначались антибиотики, проводилось лечение со'.гутствунцей патологии.

По клиническому эффекту больные были разделены на три группы: с хорошим эффектом (1) или значительным улучшением, • с удовлетворительным эффектом (2) и неудовлетворительным результатом лечения .без эффекта или ухудшение (3). Критериями эффективности в первую очередь служила клиническая симптоматика, продолжите.ньность ремиссии, дозы и длительность лечения. При III варианте хороший эффект лечения получен у 282? 'детей, у 5$,-удовлетворительный и\ 15,1% .неудовлетворительный. При IV варианте -■ соответственно 63,4 , 27,9, 38,7Z.

Таблица а

Распределение детей больных бронхиальной астмой на НОТ в зависимости от тяжести течения и клинического эффекта и длительности наблюдения в катамнезе (в X).

1 |метод тяжесть число клинич. 1 длительность наблюдения |

течения больных эффект 8-12мес 3-4 года | 6-8 лет 1

легкая 32 1 77 46 1 50 I

2 . 13 38 1 25 |

1ВУД 3 10 16 1 25 • I

средняя 94 1 (ИМ еУ 35,6 1 19,4 |

2 37.5 и ; 42,5 1 52,1. |

3 22.4 1 21,9 1 28,5 |

тяжелая 34 1 а 2 9,0 | ' - |

г г.7,8 • 10,3 1 20,8 |

8 50 72,7 1 79,1 |

легкая 27 1- 81,6 72,2 ¡нет данных|

2 18,5 16,7 1 |

3 - 11.1 1 - И_ И - |

1 БОС средняя 86 1 52,6 29 1 5,2 |

2 31,4 57 1 80,6 |

3 16 14 1 14.2 |

тяжелая 32 1 - - 1 - I

2 75 40,6 1 37.5 |

3 25 59,4 1 62.5 |

легкая _ . _ 1 - 1

средняя 71 1 18,4 7,3'

2 61,5 . 73,0

|ВЭРГ 3 20,1 19.7

тяжелая 10 1 -

2 65 37,5

3 35 62,5

легкая 45 1 42 68 1 - |

2' 45 21 1 - |

3 13 11 1 - 1

1 нгс средняя 136 1 27,3 43 1 21 |

2 ) 46,7 37 1 47 |

3 | 26 20 1 32 |

тяжелая 12 1 -

2 18,2 - 1 - |

1 1 1 3 1 1 81,8 1 1 1

- 21 -

Многолетние наблюдения в целом показали сходную эффективность НМГ среди больных легкого и средне-тяжелого течения (табл.3). У 30-40% больных приступы исчезали, у такого л® числа детей становились реже, легче, удлинялись периоды ремиссии, Снижение количества применяемых лекарств является одним из важнейших преимуществ НМГ. Наилучший эффект отмечается в первые 2-3 года, в последующие годы уменьшается число больных получающих только НМГ ив 1,5 -2 раза увеличивается число больных на комплексном с лекарствами лечении.

При сопоставлении различных методов можно отметить, что методы ВУД и БОС оказывали наибольший эффект на течение астмы. На фоне занятий НШ1 отмечалось урежение частоты дыхания (наиболее эффективно на методе ВУД и БОС),что возможно связано с акцентом на релаксации во время занятий. При НГС у детей с положительным эффектом,реакции дыхания на гилоксическую стимуля- V цию практически не отмечалось, во 2 группе ЧД незначительно увеличивалась и в 3 группе в большинстве случаев ЧД становилась несколько реже. Острке приступы удушья снимались более эффективно методом ВУД, чем БОС, однако субъективное отношение к методике БОС б^о лучге, что объясняется, по-видимому, более физиологическим характером упражнений,более ранним и существенным облегчением при сознательном увеличении экскурсий диаф-

г

рагмы, общр-й релаксацией. Методы БЭРГ и НГС непосредственное влияние на течение астмы оказывали в меньшей степени, чаще применялись на фоне медикаментозной терапии, эффект наблюдался в более отдаленные сроки. В основной массе больных , особенно получивших повторные курсы ВЭРГ, демонстративно улучшилась переносимость физических нагрузок. Рациональным является сочетание дыхательных упражнений, методов повышающих физическую ак-

тивность и методов неспецифкческого воздействия на организм больного. Эффект отсутствовал или был незначительным у большинства детей с тяжелым течением, различными отклонениями со стороны ц.н. с. .эндокринной системы, у детей , которые не могли овладеть методикой в связи с ранним возрастом или особенностями поведения и психики.

Побочные проявления при ВУД определялись явлениями гиповен-тиляции с нарастанием симптомов интоксикации в виде рвоты, лихорадки, болей в животе. При НГС у 10,3 X наблюдалось обострение гнойничковой инфекции, сонливость,' симптомы ОРВИ, что не исключает активацию бактериальной флоры или персистирующей вирусной инфекции на фоне гипоксемии. Проведение НГС или ВЭРГ при значительно сниженных показателях функции внешнего дыхания .могло провоцировать приступ удушья (у 1.8Z и 6.6Z). Отсутствие эффекта и увеличение группы детей с неудовлетворительными результатами НМГ определяется наряду с тяжестью тече-У ния и прогрессировали^-заболевания. также отсутствием систематического контроля и своевременной коррекции терапии.

Лучший эффект при использовании методов ВУД или БОС отмечался при исходно незначительном снижении показателей ФВД. У этих больных дыхательные упражнения, релаксация, позволяют уменьшить бронхолабильность. Спокойное медленное дыхание, по. давление неэффективного кашля уменьшает раздражение ирритант-ных рецепторов,занятия оказывают отвлекающий и успокаивающий эффект, снимают напряжение и уменьшают количество мышц участвующих в дыхании,нормализуют ритм и характер дыхания,уменьшают возбудимость дыхательного центра.

Нередко при клиническом купировании одышки методом ВУД или ВОС при спирографии сохранялись признаки тяжелой обструкции и

- 2.3 -

эмфиземы. Систематические занятия ВУД при полном исключении медикаментов у 24% больных вели к сохранению и даже нарастанию признаков обструкции . При средне-тяжелом течении через 1-2 го- V да явления эмфиземы обнаруживались у 30* и обструкции ниже 70% должной у 40% . через 5-8 лет у 10-13% и 22% соответственно. Подключение бронхолитиков, при исходно выраженном нарушении ^ вентиляторной функции или стойких нарушениях даже в половинной возрастной дозе, всегда демонстративно улучшало показатели. В и-группе детей со среднетяжелым и тяжелым течением у которых показатели ФЕД были самыми низкими, т. е. снижены ниже 60% должной в периоде ремиссии,эффекта от изолированного применения НОТ практически не отмечалось. Эуфиллин является бронхолитиком наиболее широко применяемым при бронхиальной астме. Мы исследовали фармакокинетику эуфиллина у 40 детей разного возраста в сыворотке и слюне после однократного приема и на фоне лечения от 2 недель до 3 месяцев. Больные были в после- и внеприступном периоде в нарушениями бронхиальной проходимости разной степе- ^ ^ ни. Всего проведено 87 исследований. Эуфиллин назначался в средней суточной лозе 10 мг/кг через 6 часов( Тюрин Е А. ,1974, Weinberger ML ,1974).

Таблица 4

Концентрация теофиллина в сыворотке и слюне у детей разного возраста (мкг/мл', М±т)

----1-1-1-1-1

конц. теоф».ллина| 4-5лет | б-9лет | 10-14лет | р |

сыворотка | 8,43+2,69 | 6,141:1,47 | 8,3il,2 | - | слюна | 7,7+ 1,69 | 4,8 +1,3 | 5,36+0,87 | - |

-1_I_:_I_I_I

Средняя концентрация теоф/ллина в сыворотке составила 6.92*1,22 мкг/мл с колебаниями от 1,4 до 22,5, независимо от возраста детей и тяжести состояния больных,у 82% детей черев час после приема концентрация теофиллина в сыворотке была ниже оптимального терапевтического уровня (10 мкг/мл), при этом у 46Z больных наблюдалось улучшение бронхиальной проходимости по данным спирографии. При продолжении лечения концентрация тео--филлина повышалась в 1.5-2 раза у 67% больных и сохранялась около 2 недель с последующи* снижением до субтерапевтического уровня, функциональный эффект при огсутствии терапевтической' концентрации излет быть обусловлен индивидуальной чувствительностью, скоростью элиминации, возможностью кумуляции теофилли-на(Goldstein A. ,1974,Jennd J.N. 197fj).

Эффективность бронхолитиков нередко зависит от процессов играющих ведущую роль в развитии бронхиальной обструкции (бронхоконстрикция,воспаление, гиперсекреция,структурные изменения). Медикаментозная ингаляционная проба с бронхолитиками (бе-ротек и беродуал) показала, что как беротек , так и беродуал через 5 мин после ингаляции вызывали увеличение показателей у 57Z больных (FVC возрастал в среднем .соответственно, на 10,8,4+4,6% и 8.4t4.5Z, FEV1 на 12.9t9.2Z и 12,8i7.1, FEF50 на 18.lt4.3Z й 10.9i2.7Z , р>0,05) и у 28Z ФВД оставалась ниже нормы.-Через 30 мин после ингаляции беродуала показатели продолжали увеличиваться у 70Z больных еще в среднем на 12±4,5% .Возможно этот эффект обусловлен комплексным адренергическим и антихолинергическим воздействием. Выявлена зависимость бронхо-литической реакции на эуфиллин и ингаляционные бронхолитики от исходного уровня. В группе, где показатели внешнего дыхания были ниже 70Z должных, после ингаляции бронхолитика или ораль-

ного приема эуфиллина они не достигали нормальных цифр у 20 -25%. При исходно незначительных изменениях , показатели возрастали почти у всех детей дв нормального уровня после ингаляции бронхолитика или на фоне лечения эуфиллином в половинной возрастной дозе. Ингаляционная проба с бронхолитиками показдаа-ет, что явления скрытого бронхоспазма,у больных в основном связано с элементами бронхоксйтрикции. Стабильный характер функциональных нарушений требует сочетанного лечения бронхолитиками и НОТ, а также применения других средств улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих воспаление.

Существенную роль в возникновении обострений играют пси-хо-вегетативные нарушения (Вейн А. М. 1991,Бутейко К. П. ,1986,ЯЮанкова R XI .1989, Farley R. D. ,1988, Papp I. ,1985). Вегетативные и невротические реакции у больных могут быть следствием длительного воздействия как гипоксии, так и гипервентиляции. У детей с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям , подтверждавшаяся тенденцией к гипокапнии. Положительный эффект норм?лизации дыхания , как на методе ВУД, так и БОС, может быть обусловлен уменьшением гипервентиляции.

Началу занятий ВЭРГ предшествовала функциональная проба с физической нагрузкой той же мощности, позволявшая оценить реактивность дыхательных путей, наличие бронхоспазма на нагрузку, переносимость ВЭРГ> После первых двух сеансов выделена 1 группа больных(41%) с бронхоспастической реакцией на нагрузку. FEF60 в среднем снижалась с 86,1+10,3 до 75+11,3% .В результате курса интенсивных дозированных нагрузок показатели ФВД нор-малиэуются или улучшаются,в основном у детей без бронхоспазма на нагрузку. ■ У остальных сохранялись на спирограмме явления

умеренно нарушенной бронхиальной проходимости. Шсле повторных курсов число детей с бронхослэзмом побле нагрузки (БПН) уменьшается до 32%,однако у третьей части из них сохранялись признаки скрытого бронхоспазма . Проведение перед повторным курсом \/ ВЭРГ дополнительного 10-дневного курсЧуфиллина в половинной возрастной дозе, позволяет существенно уменьшить бронхоспасти-ческую реакцию на нагрузку. Таким образом при стойком, выраженном характер изменений фуыщии внешнего дыхания для-более эффективного использования ВЗРГ, необходима медикаментозная подготовка, обучение по мет оду БОС эффективному расслаблению .во' время нагрузки, умению концентрировать внимание на дыхании, избегать гипервентиляции.

Во время проведения сеансов НГС у 30% больных с легким и , 40% больных со средне-тяжелым течением астмы умеренно возрастали бронхообструктивные явления по показателям спирограммы. При проведении повторных курсов НГС увеличивался процент больных с бронхоспастической реакцией на гипоксическое воздействие до 60% при легком и 45% при средне-тяжелом течении,однако отклонения были менее выражены (после 1 курса РУС и РЕУ1 снижались на 10-15%, после последующих- на 5-9%) . Исследование в катам-незе после 3 курсов показало положительную динамику со стороны большинства показателей . У детей без существенных исходных отклонений на спирограмме гипоксическая стимуляция, вызывая бронхоспастическую реакцию, может оказывать тренирующий эффект. Прогностически неблагоприятными являются ,исходно низкие и длительно сохраняющиеся явления бронхиальной обструкции.

Исходно у 56% больных не выявлялось альвеолярное плато, как при тяжелом (72%)и средне-тяжелом (57%) , так и при легком течении (50%), что свидетельствует и неравномерности

- 27 -

Алгоритм лечения детей с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелог« течения с применением НИТ.

I-1

г-1 1 посещение 1-р

|амбулаторный прием

госпитализация!

Оценка : состояния противопоказаний эмоционального статуса окружающих факторов знаний, умений

| Обучение методу ВУД или БОС| -,-:---1-

|период приступный | послеприступный

I

внеприступный

(Исследование ФВД, ингаляционные пробы | |с бронхолитиками,физической нагрузкой.ЭКГ|

|ВУД или БОС |

Т

±

|снятие приступа|—-Некрытый бронхоспазм | |без лекарств | |выр,лженный Т умеренный •)

I

без эффекта

^продолжение |

|БУД или БОС , | 1+1/2 или Еозрастеая|

т

т

—I г

|ЗУД или БОС |(ВУД или БОС (•♦•возрастная Н 1/2 дозы | доза бронхоН бронхолитика | литика ||

^т—г—

! доза бронхолитика |—Н ВУД, БОС + ВЭРГ

и-

без

кта

•(сезонная профилактикаЬ*-|интал, задитен |

I___I

(Продолжение БОС,отмена| !ВУД, бронхолитикк |

I_I

|ФВД-норма(

V/

-Ч

-Н нгс

I-■--I

(обследование 3-4 раза в год|

I_I

альвеолярной вентиляции. Д) занятий рС02 в выдыхаемом газе составляло 27-28 мм рт-ст. (в среднем 29.2+1.3) и прирост рС0£ в сек варьировал, от 1,2 до 0,5 мм., рт. ст. В целому больных с положительным эффектом отмечалось улучшение альвеолярной вентиляции с существенным повышением' рССе в выдыхаемой газе,снижением прироста COS , у 8QX болышх появлялось альвеолярное плато. Роль понижения РаС02 пр» пшервентиляци» .по-видимому,' не столь велика, главным юпциатором бронхоспастичаскопз рефлекса является не снижение С02, а увеличенный объем вентиляции сопровождающийся снижение»; температуры И влажности в респираг торном тракте. Гипоксическая стимуляция при методе НГС , &

также при методе ВУД, в результате ограничения глубины дыхания ./ О/о

v или кратковременных периодических апноэ,могут вызывать сниже-

. ние вентиляторной реакции на СОЕ в послеприступном и внеп-риступном периодах у больных с легким и средне-тяжелым течением- При хорошем эффекте в процессе занятий Рър2 повышалось у большинства больных (табл .5),умеренная гипоксемия сохранялась при методе ВУД у 60Z и методе НГС у 30Z больных.

Во время ночного сна у детей с астмой изменяется характер дыхания , что может влиять на развитие эпизодов апноэ, гипоп-ноэ, насыщение кислородом артериальной крови, развитие ночных приступов удущья( Зимин KL Е ,1991,Asai Н. et al. 1991, Sharp J. Т. ,1980). Во время сна у обследованных детей отмечались периоды падения насыщения 02 в среднем до 87,29*2,16, максимально до 73Х(в контрольной группе 94,5±0,87% ,р<0,05).Эпизоды десатурации повторялись от 10 до 37 раз sa ночь,наиболее часто в предутренние часы, когда увеличивается доля быстрого сна, и были более длительными, чем в контрольной группе ( 45,5+4,3 сек. против 17,28tl,92ceK, р< 0,05).

Таблица 5.

Шкаэатели рН,Ра02 и РаС02 в процессе лечения НКГ при положительных результатах лечения (Мил).

метод т -------------- I показатель г— ■'■ ------ 1 исходные I ..................... | в катамнезе " 1

| данные I....._.,„......... I 6мес-1год 3-7 лет |

1 РИ 1 | 7,41+0,04 I 7,44+0,05 7,4210,04 |

Ш | Га02 | 75,4+0,65 | 76.510,54 69,710,4* |

п-88 I РаСОЙ | 34,6+1,1 1 ! 38.2+0,61 к. 39,0+0,51* |

1 РН | 7,39+0,01 I 7,43+0,03 7,46+0.03 |

вое | Ра02 | 69,9+0,13 I 78,413,5* 76.9+3,1* |

п-92- I расог I 32,610,06 1 I 34,8+0,05 36.7+0.05* |

1 ГН 1 I 7,41+0.04 1 7,44+0,05 7,42+0,04 |

ЕЗРГ | РаОЙ 1 70.4+1,66 I 79+6,2* 77,2+1.1* |

г>53 | Рассе 1 35.4+1,2 1 I 37,8+1,9 38,1+2,3 |

1 рн 1 | 7,4с0,05 I 7.4+0,02 7,42+0,05 |

КПЗ I ВаСЙ I 69,911,2 1 72,9+1,4 75,410,4* |

п«72 1 рассе 1 34,9+1.7 1 36,2±2,1 • 38,1+1.3 | г

* - г< 0,05 по сравнению с исходными данными. У больных с положительными результатами лечения НМГ частота дыхания и контрольная пауза достоверно коррелируют кевду собой (г-0,72,р<0,05) и с функциональными показателями Г^С.ПГ 50 и р02. Уменьшается минутная альвеолярная вентиляция, исчезает гипервентиляция, уменьсается неравномерность

вентиляции, что, в свою очередь, способствует нормализации газового состава крови . Наличие отрицательной корреляции между частотой дыхания и приростом С02/сек в выдыхаемом газе в груп-v пе с отрицательными результатами^ указывает на усиление неравномерности вентиляции у больных с тяжелым течением при волевом урежении и уменьшении глубины дыхания. Наличие корреляций между активными бикарбонатами (АВ) и РаС02 в крови (г-0,85) и КП' (г-0,72) подтверждает, что у больных с тяжелой астмой увеличение С02 при росте КП Сг=©7т^-мэжет вести к развитию гиперкап-нии, с задержкой бикарбоньтов и альвеолярной гиповентиляцией.

Более чем у половины детей с бронхиальной астмой во внеп-риступном периоде отмечалось повышение реактивности дыхательных путей на АЦХ (62%).

Таблица 6

Резистентность дыхательных путей в пробе с АЦХ в зависимости от эффекта немедикаментозных методов терапии (cm H20/L/S/U,Mtm).

1 метод число больных эффект RS cont 1 1 | С min 1 1 1 1 1 ' 1 1 Sr 1 1 1 1 1

ВУД 51 1-2 5,55±1,5* 1 16,43+0,9 1 1 15,37+0,4*1

3 5,83+0,4 |6,38+1,1*15,72+0,7 |

БОС 26 1-2 5,72+2,1 |7,2±2,2 15,44±0,3*|

3 6,1-1,1 17,0+0,8 15,68+1,1 |

контр. 8 6,16+1,2 18,33+2,1 16,16+0,121 | |

*-достоверность различий с нормой (р<0,05).

Значительные корреляции между бронхоконстрикторной реак-

V цией Ю АЦХ, физическую нагрузку , холодный воздух,кашель, V смех указывают на высокий урогень неспецифической бронхиальной реактивности. У больных на методе ВУД и БОС применение дыхательных упражнений с щаженном рефлексогенных зон, подавление неэффективного кашля, релаксация, способствуют ослаблению бронхоспастической реакции на Еаэличщ^ неспецифическ«? .стимулы,.однако снижение чувствительности к АЦХ у 48% детей было незначительным. Сочетание высокой бронхиальной реактивности и скрытого бронхоспазма, нередко определяется взаимоподдерживаю-цим характером этих факторов. Чувствительность бронхов к АЦХ на фоне НМТ является относительно стабильной,что согласуется с данными Khan Aman V. (1977), тогда как по мере снижения скрытого бронхоспазма, существенно уменьшается реакция на физическую нагрузку, особенно при проведении лечения НМТ в сочетании с небольшой дозой бронхолитиков. Снижение неспецифической реактивности на фоне нормализации функции дыхания может в последующем уменьшить провоцирующую роль и аллергических факторов (Moss R.B. ,1989, Plf.tts-Mills Т. А.Е. etal.1982).

Исходно у большинства детей(70-80%) уровень IgE был повышен, вне зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома. В процессе занятий у детей с положительными результатами лечения динамика была разнонаправленной: у 26,9% IgE повышался, у 50% снижался и у 23,1% оставался без изменений. Через 1,5-2 года при отсутствии обострений содержание IgE снижалось, но превышало нормальный уровень у половины обследованных (табл.7) .Показатели нормализовались в основном у детей с легким течением астмы и сохранялись повышенными у 70% детей со средне-тяжелым течением, что может бьггь обусловлено к^ходним,наследственно обусловленным состоянием реактивности.

Таблица 7

Уровень 1еЕ у детей с бронхиальной астмой в зависимости от эффекта различных методов немедикаментозной терапии (кЕ/л, М*т).

метод|число

|больных +

ВУД |п-54 I

БОС |п-25 I

НГС |п-80

I

эффект | концентрация IeE в сыв. лечения|исходно через 2 мес б мес 1 - 2 г

1-2 |445±7!>.7 |40Е±115

3 |566*£2 | (1-2 |312*'"6,7 | -

3 |298*64,5 | 1-2 |235,5±51 1243,2+57

3 |242,7*134|

1633*92,4 |206*88,3* | |488*77

|294,2±140|273±135,8' | 1302£152

|2Ш88,7 1111,3*95, I |252* 125,4

^-достоверность различий с исходными данными (р<0,05). ,( Вальтищев Ю. Е.,Каганов С. JCL ,1986,Blumenthal M. H. et al. 1987). Тенденция к снижению IgE может расцениваться как иымуномодули-рующий эффект^ ведущий к уменьшению уровня аллергической реактивности, без дополнительных медикаментозных воздействий.

Динамика.кортикостероидов в крови н моче на методе ВУД и НГС отражала обще тенденции в нормализации функций организма при благоприятном течении заболевания,однако нельзя исключить стимулирующего влияния гипоксии, которое при НГС выявлялось в виде волнообразных изменений с повышением после каждого курса и снижением практически до базисного уровня меаду курсами. Через б мес при положительном эффекте НГС, отсутствии обострений содержание 11-ОКС в крови превышало исходный уровень(табл.8). При методе ВУД более равномерная динамика отражала адаптацию организма и постепенное восстановление имеющейся дисфункции

% . -зз-

надпочечников. При отрицательном результате лечения,- первоначальное • повышение суммарных 41-ОКС ,в последующем сменялось их умеренным сннжением( табл. 8).

Таблица 8 •

Динамика 11-ОКО в крови' детей с бронхиальной астмой в зависимости от эффективности к.тодов ВУД и НГС (мкг/л; М+т).

метод ------ эффект лечения |до лечения 11-0КС в крови через2-4недеди 2-3 мес | 1,5-2 года |

ВУД 1-2 1 93,5+7,8 1 75*2+5,5 | 78,7+6,7 1 1 |115,6+11,2*|

п-68 3 1 81,4±6,8 100,9+16,4 | 92+9,1 I 66,8+7,4* |

НГС 1-2 1 61,6±3,1 78,5+11,9 | 75,3+3,1 | 83,2±5,4* |

п-60 3 | 80,8+3,4 85,3+14,3 | 71,0+3,6 | 62,9+5,4* |

контр. 1 1 1

группа 2 I 61,5+6,9 79,0+8,1 | - ' ' | 81,3+10,8 |

п-28 | 1 ■ 1 . 1 | |

★-достоверность различий с показателями до лечения. Применение НЫТ способствует нормализации функции надпочечников без дополнительных стимулирующих воздействий,что особенно важно у больных с выраженными аллергическими проявлениями характерными для современного течения астмы.

Обследование детей в различные периоды БА до начала ле-чесвидетельствовало о заинтересованности всех компонентов конечного кровотока, наиболее выраженное при тяжелом и средне-тяжелом течении. Наличие гиперинфляции и бронхообструктивно-го синдрома в послеприступном и внеприступном периодах и изменения конечного кровотока могут взаимообусловливать нарушения

вентиляционно-перфузионных отношений. Изменения сосудистого тонуса развивающиеся при нарушении бронхиальной проходимости .исчезают более медленно , чем периваскулярные и внутрисосу-диетые нарушения и у больных при длительном , многолетнем заболевании могут способствовать формированию необратимых изменений. Выявлена корреляция между нарушением бронхиальной про-J ходимости у сосудистыми (КИ2 с FEV г —0,59, с FEV1 г—0,67, о MEF 25-75 г—0,47) и внесосудистыми изменениями (КИ1 с FVC , г—0,73, с FEV1 , г—0,36) и Ра02 с внесосудистыми ( г—0,62), / так-л-сосудистыми ( г—0,55) и внутрисосудистыми изменениями ( г—0,45). Стойкие изменения микроциркуляции, коррелируя с нарушением бронхиальной проходимости, возможно отражают более, глубокие изменения воспалительного характера в•респираторной системе , поддерживают затяжные явления бронхиальной обструкции и недостаточную ответную реакцию больных на НМТ.

Выраженное положительное воздействие на показатели ко- нечногоо кровотока оказывали интенсивные дозированные нагрузки. После курса ВЭРГ увеличивалось количество функционирующих капилляров/ с ускорением в них кровотока, уменьшением внут-рисосудистой аггрегация. При длительных тренировках возможно становление определенного типа сосудистых реакций^в том числе и микроциркуляторного русла, обеспечивающих экономную деятельность сердечно-сосудистой системы. При гипоксической стимуляций НГС) увеличилось число детей с умеренными нарушениями, в сочетании с увеличением бронхообструктивных явлений без клинического ухудшения. Обследование детей через 3-4 мес показало, что параметры вернулись к исходному уровню или улучшились. Патофизиологические сдвиги при гипоксической стимуляции, возможно путем моделирования отклонений,характерных для приступа

бронхиальной астмы, оказывают тренирующий, десенсибилизирующий эффект. Стойкая г«токсемия может поддерживать изменения конечного кровотока С целью коррекции изменений конечного кровотока применялся теоникол, вазоактивный препарат, в течение 30 дней,что было достаточным для исчезновения основных микроцир- ^ куляторных нарушений е

Многолетние исследования показали, что ШГ (ВУД, БОС, ВЭРГ, НТО) могут использоваться в многофакторной программе лечения . Практически не представляется возможным выделить индивидуальные особенности больных, которым показан тот,-' или иной метод. Ближайший эффект - это снятие приступа или урежение частоты приступов обусловлен успокоением, отвлечением ребенка, улучшением механики дыхания с выработкой нового близкого к физиологическому стереотипа дыханияС по ритму, частоте, глубине), снижение гипервентиляции, щажение рефлексогенных зон, от-.' ветственных за возникновения бронхоспазма и кашля .улучшение микроциркуляций. Отдаленный эффект наблюдается при длительном использовании дыхательных упражнений в виде восстановления нормального образа жизни ребенка, расширения двигательной активности, снижения уровня сенсибилизации, умения справиться с дыхательной паникой при ' возникновении обострений,снижения чувствительности ц. н. с. к изменению С02 . Немедикаментозные методы терапии могут ' применяться изолированное ионотерапия) ,последовательно или в различных комбинациях. Комплексная многофакторная программа реабилитации больных с астмой наиболее эффективна, когда применяется в начальных стадиях заболевания, В межприступном периоде НМГ могут быть базисными в профилактическом лечении бронхиальной астмы у детей.

- 36 -

выводы

1. Анализ особенностей течения астмы за 30 - летний период свидетельствует, что начало заболевания остается характерным преимущественно для детей первых 5 лет жизни, чаще мальчиков, с отягощенной наследственностью. Высокая частота обструктивного синдрома при ОРВЙ и пневмониях у детей раннего возраста, перинатальной патологии способствуют реализации бронхиальной гиперреактивности и развитию астмы более тяжелого течения.

2. Недооценка симптомов бронхиальной обструкции^особенно у

х/ детей раннего возраста.ведет к несвоевременной постановке диаг-

' V

ноза бронхиальной астмы более чем у 30% больных, отдаляет сроки начала терапии.ухудшает прогноз заболевания. Недостаточность и незавершенность терапии в первые годы заболевания является прогностически неблагоприятньм фактором.

а Прогрессирующий рост частоты аллергических проявлений при бронхиальной астме у детей , в том числе на лекарственные препараты (по данным ретроспективной оценки 30-летних наблюде-^ кий)^ определяет необходимость широкого использования немедикаментозных методов лечения.

4. Немедикаментозные методы терапии(НШ') являются неотъемлемой частью программы лечения детей с бронхиальной астмой. Назначение ШТ в приступном периоде бронхиальной астмы позволяет отменить или существенно уменьшить дозы лекарственных препаратов, обеспечить самопомощь и самоконтроль за состоянием функций организма. Дыхательные упражнения (метод волевого управления дыханием-ВУД,метод биологической обратной связи-БОС), интенсивные дозированные физические нагрузки (ВЭРГ),нормобзри-ческая гипоксическая стимуляция (НГС) являются эвеньями единой программы реабилитации.

5. В межппиступном периоде НМГ могут быть базисными в профилактическом лечении бронхиальной астмы у детей.направлены на восстановление физиологических параметров дыхания, сердечно-сосудистой системы, .увеличивают продолжительность ремиссии, уменьшают частоту и выраженность обострений.

6. Наилучший эффект от НМГ отмечается в первые 1-2 года занятий при легком и средне-тяжелом течении астмы . Хороший и удовлетворительные результаты при легком течении получены на методе ВУД у 777. и 13%, БОС 81% и .18,57., НГС-427. и 45%, при средне-тяжелом течении ВУД-41% и 37%,БОС 52% и 31%, НГС 27% и 46%. В последующие годы уменьшается число больных получающих только НЫТ и в 1,5 -2 раза увеличивается число больных на комплексной с лекарствами терапии .что свидетельствует о преимущественном суггестивном воздействии НШ.

7. Клинический эффект НМГ более демонстративен,, чем динамика функциональных показателей. При выраженных нарушениях 1 функции внешнего дыхания необходимо.рациональное сочетание НМТ

с медикаментозным воздействием.

8. Предполагаемый механизм положительного действия ВУД и БОС связан с релаксацией,улучшением механики дыхания, умень- ^ шенлем дыхательной паники, успокоением и отвлечением, щамением рефлексогенных зон,адаптацией к физическим нагрузкам, нормализацией деятельности сердечно-сосудистой системы. Кратковременная гипоксия, создаваемая различными путями при ВУД и НГС,способствует нормализации дисфункции надпочечников, способствует мобилизации резервных возможностей дыхательной и кардиореспираторной системы оказывает иммунорегулируюший эффект без дополнительных медикаментозных воздействий.

9. Гипервентиляциоиные расстройства при астме развиваются

чаще у детей о психовегетативной дисфункцией с преобладанием симпатического вегетативного тонуса. НМТ уменьшают проявления гипервентиляции, ведут к нормализации газового состава крови и уменьшению эмоциональных и вегетативных нарушений. У детей с исходно низкими показателями функции внешнего дыхания на методе ВУД возможно ухудшение признаков гиповентиляции.

10. В процессе развития бронхиальной астмы у детей нарастает неспецифическая бронхиальная реактивность: более чем у 80% больных снижен порог чувствительности к ацетилхолину, с реакцией на физическую нагрузку у третьей части детей. Методы ВУД.Б0С.БЭРГ уменьшают реактивность бронхиального дерева на неспецифические раздражители, но индивидуальный порог возбудимости рецепторов бронхиальной системы к АЦХ остается довольно стабильным.

11. При многолетнем течении астмы появляются стойкие изменения конечного кровотока и бронхиальной проходимости, поддерживающие вентиляционно-перфузионные нарушения и гипоксемию, что отражает более глубокие изменения воспалительного и структурного характера . Восстановление микроциркуляторного русла с помощью немедикаментозного или комплексного с лекарствами воздействия является важным этапом реабилитации детей с бронхиальной астмой.

12. Отсутствие эффекта и увеличение группы детей с неудовлетворительными результатами НМТ определяется наряду с тяжестью течения и прогрессированием- заболевания, отсутствием систематического контроля и своевременной коррекции терапии.

Практические рекомендации:

1. Раннее применение ЖГ у детей с бронхиальной астмой 0 условиях бронхо-пульмонологических стационаров, реабилитационных центров поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров может

- 39 -

существенно улучшить прогноз заболевания.

2. Повторный обетруктивный синдром при ОРВИ и пневмониях должен рассматриваться в первую очередь в плане дифференциального диагноза с бронхиальной астмой. Отсутствие отягощенной наследственности, аллергических проявлений не противоречит возможности развития астмы у.этих детей. У таких больных рекомендуется программа лечения и реабилитации,как при бронхиальной астме.

'3. Выбор НМГ должен учитывать возраст ребенка, тяжесть течения, период заболевания,организационные возможности,сознательность и активность ребенка и родителей.

4. Немедикаментозные методы терапии проводятся при обязательном функциональном контроле состояния легочной функции. Медикаментозные пробы с бронхолитиками и проба с физической нагрузкой позволяет оценить фактор бронхоконстрикции у больных астмой , выявить скрытый бронхоспазм, с выбором адекватного комплекса терапии.

5. Метод ВУД и' ВОС ре коме ((дуемся применять в приступ-

ном, послеприступном й межприступном периодах при легком и средне-тяжелом течении астмы; БОС-может применяться у детей с тяжелым течением; метод НГС- в межприступном периоде при легком и средне-тяжелом течении; метод ВЭРГ- в послеприступном и межприступном периоде при легком и средне-тяжелом течении, межприступном периоде при тяжелом течении. При наличии изменений на спирограмме или скрытого бронхоспазма показана комбинация НМГ с бронхолитиками ,

6. Противопоказанием к занятиям ВУД,НГС,ВЭРГ являются снижение ГУС,ГЕУ1,ГЕР50 ниже 60-70% должной,выраженная гипоксемия, тяжелое течение астмы, интеркуррентные заболевания, сопутствующая патология нервной системы, ЛОР-органов, эндокринной

системы, требующая предварительного лечения. Существенных противопоказаний к занятиям ВОС не выявлено.

7. Немедикаментозные методы терапии могут применяться изолированное ионотерапия),последовательное дыхательные упражнения -ВУД,БОС, затем курсы ВЭРГ; курсы НГС и ВЭРГ,НГС затем ВУД) или комбинированно (ВУД и ВЭРГ,БОС и ВЭРГ,НГС и-ВЭРГ).

8. У больных с бронхоспазмом после нагрузки, перед интенсивными дозированными нагрузками на велоэргометре рекомендуются занятия по методу БОС и- 7-10 дневный курс лечения эу-филлином или беродуалом . При выявлении исходно умеренного скрытого бронхоспазма возможно проведение ВЭРГ на фоне половинной возрастной дозы зуфиллина

9. Центральным звеном НМТ( ВУД,БОС,ВЭРГ) является релаксация, направленная на уменьшение напряжения в мышцах тела,уменьшение групп мышц участвующих в дыхании, снимающая тревожность.

10. У детей с изменениями микроциркуляторного^русла , выраженными вегето-сосудистыми нарушениями в комплексе с НМГ рекомендуется применение теоникола

11. Профилактическое действие НМТ в значительной мере зависит от систематичности наблюдения, своевременной коррекции или замены методов лечения,заинтересованности врача , взаимопонимания и сотрудничества с ребенком и родителями,

12. Методические рекомендации "Немедикаментозные методы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей" и аудиовизуальные методические рекомендации "Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей" могут использоваться в практической деятельности врачей педиатров и пульмонологов, в процессе преподавания детских болезней студентам медицинских вузов, слушателям факультетов повышения квалификации врачей.

- 41 -

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность метода волевой гиповентиляции при лечении бронхиальной астмы у детей. //Тез. докл. всесоюзной конф. "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста". - М. ,1985.

с. 143. - Соавг. Исаева Л. А. .Анохин М. И. .Андреева Е. И. и др.

2. Немедикаментозные методы в комплексном леченйи бронхиальной астмы у детей. // Методические рекомендации МЗ СССР..-М. .1986. -19 с. -Соавт. Исаева Л А.Андреева Е. И. .Анохин Ч. И. и др.

3. Применение теоникола при бронхиальной астме у детей. //Педиатрия. - 1986. - N 12. - с. 52-53. - Соавт. Соколовский Г. А., Ахматалиева М. А.

4. Изменение конечного кровотока у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода,тяжести и формы заболевания. //МРЖ. - 1986.- N12. - N2843. - Соавт. Ахматалиева М. А. .Соколовский Г. А.

5. Короткие интенсивные велоэргометрические нагрузки в послеприступном и внеприступном периодах бронхиальной астмы у детей. //Тез. докл. всесоюзной конференции "Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой". - М. ,1986. -с. 6-7. - Соавг. Анохин М. К , Силуянова а А. , Ахматалиева М. А. и др.

6. Некоторые немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей.// Там же. - с.20-21. - Соавт.Исаева Л.А.,Анохин М. И., Даирова Р. А. и др.

7. Значение оценки микроциркуляторных нарушений в выработке терапевтической тактики при бронхиальной астме у детей. //Тез. докл. всесоюзной конф. пульмонологов. - Рязань, 1986. - с. 25. - Соавт. Ахматалиева М. А.. Соколовский Г. А.

8. Немедикаментозные ■ методы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей. //Аудиовизуальные методические рекомен-

дации ЫЗ СССР. - U. 1987. - Соавт. Исаева Л.А.-. Анохин КМ. .Андреева Е.И. и др.

9. Изменения в системе микроциркуляции при бронхиальной астме у детей и их коррекция. // Тез. докл. всесоюзной, конф. "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии" - М., 1987. - часть 1. - с. 129. - соавт. Ахматалиева к А., Соколовский Г. А.

10. Газы крови при естественном и волевом изменении глубины дыхания. // Тез. всесоюзной конф. "Актуальные вопросы патологии дыхания". - Куйбышев, 1989. • - с. 133-134 - Соавт. Анохин М. И., Оичинава И. В.. Даирова Р. А.

11. Состояние вентиляционной функции у детей с бронхиальной астмой при волевом управлении дыханием (результаты 5-лет-, них наблюдений). // Там же. - с. 190-191 - Соавт. Анохин М. И., Даирова Р. А.

12. Значение иммунологических показателей в характеристике бронхиальной астмы у детей. //Тез. докл. всесоюзного симпозиума с международным участием. "Иммунодефициты и аллергия", под ред. Петрова Р. В. - М. ,1986. - с. 279-280. - Соавт. Левина С. Г. , Ульяновская И. А.

13. Диагностическое значение провокационного ингаляционного теста с ацетилхолином. //В кн. : "Материалы к XV симпозиуму социалистических стран по проблемам детской пульмонологии" . -Киев, 1989. - с .97-98. - Соавт. Анохин М. И.,Умарова 3. С. .Пономарева ЕВ. и др.

14. Гипоксическая стимуляция в лечении детей с бронхиальной астмой. //Там же. - с. 147-148. - Соавт. Анохин М. И. .Мельникова Е. В.. Урбах В. А.

15. Сравнительная эффективность некоторых немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей. //Там же. -

- 43 -

с. 158-160. - Соавт. Исаева Л. А. .Анохин 11 И..Даирова Р. А.

16. Вронхолитическая активность беротека и беродуала при бронхиальной астме у детей. //Там же. - с. 50-51. -. Соавт. Фаро-бина Б. Г. .Кулешов & Е

17. Функция легких у детей с бронхиальной астмой при волевом управлении дыханием и анализ физиологического механизма данного метода. // В кн.: Влияние нарушений легочной биомеханики и изменений газовой среды на дыхание н его сенсорный контроль. - Куйбышев, 1989. -с. 61-67. -Соавт. Анохин М. И., Даирова Р." А. .Умарова а С.

18. Изменение стереотипа дыхания и гипоксическая стимуляция в лечении бронхиальной астмы у детей. // В кн.: "1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". - Киев, 1990. -с. 92. - Соавт. Анохин М. И. .Урбах В. А. .Мельникова Е. а

19. Нормобарическая гипоксическая стимуляция в профилактике бронхиальной астмы у детей. //Тез. докл. всесоюзной конф. "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". -М. ,1990. - с. 45. - Соавт. Анохин М. И. .Урбах В. А.,Мельникова Е. Е , Стрелков Р. Б.

20. Роль некоторых показателей иммунитета и функции коры надпочечников в оценке эффективности нрЗормобарической ги- ^ поксической стимуляции у детей с бронхиальной астмой. //Тез. докл. всесоюзной конф. "Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких у детей"»' - Москва-Нальчик, 1991 - с. 107-108. - Соавт. Анохин ^ Ы. И., Урбах Е А., Клюшкина Е С. и др.

21. Клинике-экспериментальное обоснование прерывистой нор-мобарической гипоксии в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой. // Тез. докл. всесоюзной конференции "Аллергические

заболевания у детей". - Махачкала. 1991. - о. 62. - Соавт. Исаева Л. А., Анохин U. Л , Урбах Е А. и др.

22. Ретроспективная оценка гормональной терапии при бронхиальной астме у детей. //Там яе. - с. 55. - Соавт. Кудрявцева А. В.

23. Фактор гипоксии в немедикаментозном лечении бронхиальной астмы } детей . //В кн.: "2-ой Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". - Челябинск, 1991. - с.2227 - Соавт. Урбах В. А.. Даирова Р. А., Мельникова Б. В.

24. Нормобарическая гипоксическая стимуляция как немедикаментозный метод реабилитации детей с атопической формой бронхиальной астмы. //Там же. - с. 229. - Соавт. Анохин М. И., Буна-тян А. Ф., Урбах В. А. и др.

25. Метод биологической обратной связи в лечении бронхиальной астмы у детей. // Там же - с. 94. - Соавт. Мельникова Е. В., Фаробина Е. Г., Снеготская Ы. Е

26. Организация физического воспитания и закаливания детей. //Сб. МЗ СССР. 1 ММИ им Л М. Сеченова "Памятки больным после лечения в клиниках института". М. , 1988. - с. 48-53.

27. Эозинофилия при бронхиальной астме и системных васку-литах у детей . //Тезисы докладов 1 съезда детских врачей Туркменистана. - Ашхабад, 1991. - с. 75-76.'- Соавт. Лыскина Г. А.

28. Дозированная гипоксия в комплексе немедикаментозного лечения бронхиальной астмы у детей. // Там же. - с. 76-77. Соавт. Анохин М. И. , Урбах R А., Даирова Р. А.

29. Гипоксическая и гиперкапническая стимуляция в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей. // Пульмонология, приложение. - 1992. - N 4 - с.209. - Соавт. Даирова P.A. , Анохин М. И., Снеготская М. R и др.