Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Немедикаментозная терапия послеродового нейрообменного эндокринного синдрома
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.51
Автореферат диссертации по медицине на тему Немедикаментозная терапия послеродового нейрообменного эндокринного синдрома
На правах рукописи
Урвачева Екатерина Евгеньевна
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО НЕЙРООБМЕННОГО ЭНДОКРИННОГО СИНДРОМА
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
О 0. ;.Г:? ИЗ
Пятигорск - 200^
003466478
Работа выполнена в ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГНИИК РОСЗДРАВА»
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Валентин Алексеевич ВАСИН доктор медицинских наук Анна Борисовна ОВСИЕНКО
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Виктор Алексеевич АКСЕНЕНКО доктор медицинских наук, профессор Людмила Владимировна ТКА ЧЕНКО доктор медицинских наук Александр Николаевич ЕЛИЗАРОВ
Ведущая организация: ФГУ «Томский НИИ курортологии и
физиотерапии Росздрава»
Защита диссертации состоится 2009 года
в часов на заседании диссертационной совета Д 208.015.01
при ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М.Кирова, 30
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского Государственного научно-исследовательского института, по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М.Кирова. 30
Автореферат разослан ((2-У
г.
Ученый секретарь диссертационного совета, ^
кандидат медицинских наук ^ Елена Николаевна Чалая
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
• АТ - акупунктур ная точка
• ГГЯ - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая
• ГРК - гормонально рецепторные комплексы
• ГТС - гипоталамический синдром
• ВНС - вегетативная нервная система
• ВПМВ - внутренний прием минеральной воды
• ИМТ - индекс массы тела
• ИР - инсулинорезистентность
• ИРТ - иглорефлексотерапия
• ИС - индекс созревания
• ИФА - иммуноферментный анализ
• КМВ - Кавказские Минеральные Воды
• КПИ - кариоиикнотический индекс
• ЛГ - лютеинизирующий гормон
• ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
• ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
• ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
• НМЦ - нарушения менструального цикла
• МВ - минеральная вода
• МДА - малоновый диальдегид
• НМС - неспецифические системы мозга
• НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
• ОБ - объем бедер
• ОХС - общий холестерин
• ОЛ - общие липиды
• ОТ - объем талии
• ПВС - психовегетативные расстройства
• ПКЯ - поликистозные яичники
• ПНЭС - послеродовый нейрообменноэндокринный
синдром
• ПОЛ - перекисное окисление липидов
• ППК - площадь под кривой
• РГ - рилизинг-гормон
• РЭГ - реоэнцефалография
• СД - сахарный диабет
• СНС - сосудисто-нервные сплетения
• СПКЯ - синдром поликистозных яичников
тг -триглицериды
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЛ - фосфолипиды
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
чсс - частота сердечных сокращений
цнс - центральная нервная система
хс - холестерин
ээг - электроэнцефалография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема лечения послеродового нейрообменного эндокринного синдрома (ПНЭС) остается актуальной в связи с недостаточной изученностью патогенеза, терапии и профилактики осложнений этого состояния у женщин.
Послеродовый нейрообменный эндокринный синдром описан как симптомокомплекс полиэтиологической, полигландулярной, полисистемной патологии, обусловленной нарушениями в центральном звене репродуктивной системы, приводящими к ожирению, нарушениям менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи, а также бесплодию (Серов В.Н., 1993, Прилепская В.Н., 1999, Кулаков В.И. и соавт. 2003 и др.). В патогенетических механизмах развития ПНЭС лежат нарушения функции гипоталамуса, в первую очередь чувствительности его нейросекреторных структур, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников и гиперкортицизму. По данным литературы известно, что пусковыми механизмами этого процесса являются нарушения гомеостаза во время беременности, нейроинфекции, стрессорных воздействий.
Использование только медикаментозной и, в том числе, гормональной терапии малоэффективно (Серов В.Н., Прилепская В.Н. и соавт. 1993), заболевание часто остаётся резистентным к лечению и характеризуется прогрессирующим течением. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, включающий индивидуальную диету, физическую нагрузку, медикаментозное лечение и физические факторы. Важная роль при этом отводится немедикаментозным методам воздействия, например, применению гидротерапии (Ушакова O.E., 2003), рефлексотерапии (Паршутин Н.П., 1990, Айвазов В.Н. и соавт. 1999, Жаркин А.Ф. и соавт., 2000).
Ранее было доказано, что природные физические факторы эффективно воздействуют на деятельность эндокринной и нервной систем, органы - мишени при гинекологической патологии (генитальный эндометриоз, постменопаузальный синдром, хронические воспалительные заболевания матки и придатков) (Ярустовская О.В. 1997; Албасова A.B. 2000; Луговая Л.П. 2001; Овсиенко А.Б. 2004; Гречкина B.C. 2007). Несмотря на выраженное позитивное влияние внутреннего приема минеральной воды и бальнеотерапии (минеральные ванны) на липидный и углеводный обмены (Боголюбов В.М. и соавт., 1986; Ботвинёва Л.А., 2000; Полушина Н.Д. и соавт. 2004), вышеуказанные факторы в терапии
больных ПНЭС до настоящего времени не применялись. В то же время, особенности полисистемного воздействия минеральных вод на организм человека позволили предположить, что их назначение может также способствовать уменьшению выраженности патологических проявлений и нарушений менструальной функции в периоде репродукции у женщин, страдающих ПНЭС. Возможность использования минеральных вод в лечении больных ПНЭС как монотерапии и в комплексе с рефлексотерапией, особенности влияния минеральных вод на патологические процессы у наблюдаемых женщин составили сущность данной работы.
В работе впервые применены методы санаторно-курортного лечения больных ПНЭС, разработаны тактика и наиболее эффективные лечебные комплексы с применением бальнеофакторов, а также в сочетании их с ИРТ на фоне двигательной нагрузки, рациональной диетотерапии, направленные на нормализацию метаболических процессов, гормонального статуса, психоэмоциональной сферы и восстановление регулярного менструального цикла у женщин с данной патологией. Однонаправленность и взаимопотенцирование происходящих благоприятных изменений при исследованной патологии под влиянием разработанных нами лечебных комплексов, позволили нам прогнозировать перспективность курортного этапа восстановительного лечения больных ПНЭС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка и научное обоснование принципов и методов лечения больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом с применением минеральных вод, как самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с иглорефлексотерапией на основе выявленных патогенетических механизмов данной патологии. Разработка концептуальных основ воздействия минеральных вод на патогенетические звенья послеродового нейрообменного эндокринного синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести системный анализ клинического, психоэмоционального статуса и лабораторных параметров у женщин с ПНЭС.
2. В эксперименте изучить содержание в крови гормонов, состояние углеводного и липидного обмена, изменение массы тела у животных после моделирования метаболического синдрома с оценкой влияния курса поения минеральной водой на указанные показатели.
3. Исследовать динамику клинических и лабораторных данных у пациенток с ПНЭС под влиянием различных лечебных комплексов с использованием только санаторно-курортных факторов и их сочетания с иглорефлексотерапией.
4. На основе полипараметрической оценки гомеостатических показателей липидного, углеводного обменов, гормонального профиля, нейровегетативных маркеров, гинекологического статуса разработать патогенетически обоснованную методологию и методы санаторно-курортной реабилитации и восстановления специфических функций организма женщины при ПНЭС в условиях Железноводского курорта.
5. Изучить эффективность применения курортных факторов у женщин с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом в отдалённые сроки после курортной терапии и оценить ее реабилитационный потенциал в отношении репродуктивной функции.
6. Разработать практические рекомендации по курортному лечению и реабилитации больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом для врачей санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведено научное обоснование возможности реабилитации менструальной и детородной функций больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом в санаторно-курортных условиях. Проанализировано состояние нейроэндокринной системы, показатели липидного и углеводного обмена, РЭГ и ЭЭГ при данном заболевании и их взаимосвязи у наблюдаемых больных. Уточнены особенности изменений антропометрических показателей при ПНЭС.
Разработаны концептуальные основы, методология и принципиально новые технологии лечения больных ПНЭС с применением бальнеологических факторов в виде внутреннего приема минеральной воды, приема ванн и гинекологических орошений. Установлена обоснованность акупунктурных воздействий в комплексной терапии больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом.
Получены новые данные о влиянии применяемых впервые лечебных методов на клиническое состояние наблюдаемых больных, метаболический и гормональный статус, электрофизиологические показатели, менструальную и фертильную функции женщин с ПНЭС.
Впервые экспериментально и клинически доказана способность маломинерализованных минеральных вод в виде внутреннего приема и бальнеотерапевтических процедур оказывать позитивное влияние на основные патогенетические звенья нейроэндокринных нарушений, свойственных ПНЭС и течение изучаемой патологии. Установлена возможность достижения стойкой ремиссии и регресса нарушений менструальной и фертильной функций в результате санаторно-курортной реабилитации.
Выявлено корригирующее влияние внутреннего приема минеральных вод Железноводского типа и бальнеотерапевтических процедур с использованием этой же воды на деятельность основных регуляторных систем по уровню секреции инсулина, кортизола, грелина, лептина, половых стероидных гормонов, гонадотропинов, а также биохимические маркеры метаболизма. Установлено потенцирующее действие иглорефлексотерапии на вышеуказанные показатели при комплексном курортном лечении.
Впервые определена роль немедикаментозных лечебных физических факторов в восстановлении утраченных менструальной и репродуктивной функций женщин с ПНЭС. Доказана медицинская и социальная значимость курортного этапа в реабилитации данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости обязательного обследования всех женщин с подозрением на ПНЭС на предмет наличия у них инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и связанных с ними метаболических нарушений, которые могут привести к более раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний уже в репродуктивном возрасте. Разработана и впервые предложена для практического здравоохранения методика лечения больных ПНЭС минеральными водами Железноводского типа в виде ванн, гинекологических орошений и внутреннего приема этой же минеральной воды. Для потенцирования действия применяемых бальнеофакторов предложено использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении больных данной категории. Внедрение в клиническую практику разработанных методик лечения физическими факторами больных ПНЭС позволит повысить эффективность их лечения и реабилитации репродуктивной функции. Предложенные лечебные комплексы могут широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях, центрах
восстановительной медицины и реабилитации, обладающих маломинерализованными минеральными водами.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Разработанный метод лечения внедрен в практику гинекологического отделения Железноводской клиники ФГУ «ПГНИИК Росздрава», санаториев «Русь», «Дубовая роща», «Бештау» (г.Железноводск). Получены патенты на изобретения «Способ коррекции нарушений липидного обмена у больных нейроэндокринным синдромом» № 2236833 от 27.09. 04 г.; «Способ лечения нарушений менструальной функции у больных нейроэндокринным синдромом» № 2248196 от 20.03. 05 г.; «Способ лечения больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом» № 2304958 от 27.08.07 г. Получена приоритетная справка №2007130926 от 13.08.07 г на изобретение «Способ коррекции нарушений репродуктивной функции у больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом».
Разработаны новые медицинские технологии: «Комплексное лечение олигоменореи и вторичной аменореи у больных с нейрообменно-эндокринным синдромом (с использованием маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-
кальциевой воды)», регистрационное удостоверение № ФС-2006/119 от 06.06.2006г.; «Восстановительное лечение нарушенной репродуктивной функции женщин на курорте», регистрационное удостоверение № ФС 2008/235. от 07.11.2008г.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Материалы диссертации доложены на III международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект: социальные, педагогические и оздоровительные технологии» Кисловодск - Волгоград (2003); на Международном конгрессе «Здравница - 2003» Кисловодск - Москва (2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Волгоград, (2004); на Международном конгрессе «Мать и дитя» (2006); на Международном конгрессе «Здравница - 2007», Уфа - Москва (2007); на Международном конгрессе «Здравница - 2008», Москва.
По теме диссертации имеется 38 публикаций из них - 8 статей, опубликованных в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 новые
медицинские технологии, 3 авторских свидетельства на изобретения, 1 заявка на изобретение, по которой получена приоритетная справка.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У женщин репродуктивного возраста с послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом наблюдаются выраженные системные метаболические нарушения, характеризующиеся базальной гиперинсулинемией и постпрандиальной гипергликемией, дислипидемией, повышением уровня лептина, снижением уровня грелина, которые тесно коррелируют с массой тела, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции женщин.
2. Санаторно-курортная реабилитация с применением разработанного лечебного комплекса на основе маломинерализованной минеральной воды при ее внутреннем и наружном применении (в виде ванн и гинекологических орошений) способствует выраженной редукции массы тела, улучшению гинекологического и психосоматического статуса, нормализации вегетативной реактивности, коррекции дислипидемических и дисгормональных нарушений при позитивном клиническом эффекте как после курса лечения, так и в отдаленном периоде.
3. Включение в комплексное лечение иглорефлексотерапии с использованием аурикулярных и корпоральных точек потенцирует благоприятное действие минеральной воды и позволяет осуществить направленное корригирующее влияние на основные показатели патологического процесса, определяемые у женщин, страдающих ПНЭС. Более всего это способствует улучшению психоэмоциональной сферы, данных электрофизиологических исследований, менструальной и репродуктивной функций.
4. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о наиболее выраженном нормализующем влиянии на гормональный статус животных с моделью метаболических нарушений сочетания внутреннего приема минеральной воды и купания в ней. Применение такого бальнеологического комплекса сопряжено с повышением жизнеспособности потомства.
5. Системный анализ динамики клинико-биохимических, электрофизиологических, гормональных исследований и экспериментальных данных обосновывает научную концепцию и новую методологию восстановительного лечения женщин с ПНЭС на санаторно-курортном этапе с включением бальнео-, иглорефлексотерапии и позволяет использовать ее для разработки новых эффективных медицинских технологий.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, методов обследования и лечения больных, клинико-инструментальной характеристики, материалов собственных исследований по данным непосредственных и отдаленных наблюдений), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 35 рисунками. Указатель литературы включает 438 источников, из них 235 отечественных и 203 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Рандомизированное контролируемое исследование и лечение проведено 212 пациенткам с ПНЭС. Учитывая наличие множества взаимосвязанных факторов, определяющих прогноз, а также «скрытых» (неизвестных в настоящее время) или неизменяемых прогностических факторов, для достижения сопоставимости групп наблюдения в наиболее полном объеме, использовался метод случайного распределения (четн. и нечетн. день поступления) пациентов на группы.
Для решения поставленных задач больным проводились общеклинические и специальные исследования. Для систематизации и удобства проведения анализа жалоб нами применялась 4-х балльная оценка, разработанная А.Б. Овсиенко в 1994 году, что позволило улучшить оценку динамических изменений в результате лечения. Параметры оценивались в баллах, где 0 баллов свидетельствовал об отсутствии патологического признака (норма), 1 балл - о слабой степени выраженности патологических изменений, 2 балла - об умеренной степени, 3 балла - о значительной степени выраженности. Проводились следующие обследования:
• оценка клинико-анамнестических данных;
• оценка факторов риска;
• оценка антропометрических параметров;
• изучение вегетативной реактивности больных по пробе Даниньи-Ашнера;
• интегративная оценка функции высшей нервной деятельности (электроэнцефалография, реоэнцефалография);
• качественная оценка данных бимануального исследования;
• исследование вагинального биоценоза по данным бактериоскопии влагалищных мазков;
• лабораторные методы исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование общего холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, ЛПВП, ЛПНГТ, ЛПОНП и протромбиновый индекс);
• проведение перорального глюкозотолерантного теста глюкозо-оксидазным методом;
• методы исследования гормональной функции гипофизарно-яичниковой системы. Применялись радио иммунологические (эстрадиол, кортизол и инсулин) и иммуноферментные методы (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон) с использованием стандартных реактивов фирмы «Алкор» (С.-Петербург);
• определение лептина и грелина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА);
• обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, феномены "зрачка", "папоротника", натяжения шеечной слизи, кольпоцитология влагалищных мазков);
• Сонография (УЗИ) гениталий на аппарате «АЬОКА-1700 ББО» при помощи секторного (3,5 мГц) и полостного (трансвагинального) датчика с частотой 5,0 мГц.
Все исследования проводились до и после курсового лечения.
Экспериментальная часть работы заключалась в определении характера влияния маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» на состояние животных с моделированным нарушением жирового метаболизма по данным колебаний веса, гормональным исследованиям и изменениям фертильной функции. Вариант моделирования метаболических нарушений в экспериментальной модели был разработан ранее сотрудниками экспериментального отдела ФГУ «ПГНИИК Росздрава» под руководством профессора |Н.Д. Полушиной, с участием профессора Ю.М. Гринзайда.
Экспериментальная часть работы
Исследования проводили на 40 здоровых крысах-самках линии Вистар массой тела 250-300 грамм, содержащихся на общевиварийном режиме при обычной температуре и влажности воздуха в условиях естественной смены света и темноты.
Животным моделировался метаболический синдром в течении 3-х недель кормлением по высококалорийной диетой, введением интрагастрально при помощи шприца и зонда с оливой тирозола в дозе 10 мг/жив. в сутки и самопоением водопроводной водой. Стандарт питания включал зерно, молоко, овощи, рыба, рыбий жир, зелень, витамины, соль поваренная; дневная порция - 40,4 кормовые единицы.
Дополнительное питание для моделирования обменных нарушений назначалось в виде манной каши - на 10 г молока 25 г манной крупы, 2,5 г топленного сливочного масла, 2,5 г сахара, 0,2 г поваренной соли, (всего воды около 15 г); дневная порция - 133,4 кормовые единицы. В результате первой, подготовительной части эксперимента моделирование метаболических нарушений завершилось значительным повышением веса животных, которые стали весить на 64,3±8,67 г больше, чем в исходном состоянии. После успешного моделирования МС в клетку к самкам подсаживали самца, сроком на 2 недели. На такой же срок подсаживали самца и в клетку с интактными самками.
Во все время пребывания самцов в клетке у самок в основной группе (п = 25) животных проводилась терапия минеральной водой «Славяновская» в виде поения и купания в этой воде. Группа крыс, получавшая минеральную воду, имела к ней свободный доступ и находилась на самопоении. В течение этих двух недель нами были зафиксированы изменения веса у крыс основной группы: после курса лечения вес животных снижался в среднем на 32,2±3,25 г., в то время как в контрольной (без лечения) - не изменялся. Кроме оценки веса проводилось исследование гормонов крови у животных.
Содержание в сыворотке крови гормонов (инсулин, трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон, эстрадиол) определяли радиоиммунным методом с помощью тест-систем ("Immunoteh". Чехия) на гамма-анализаторе Гамма-800", сопряженного с компьютером для обработки результатов измерения. Концентрацию гормонов кортизола, прогестерона, тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина измеряли иммумоферментным методом с помощью тест-систем ЗАО «Алкор-био» (С.-Петербург) на иммуноферметном анализаторе «Multiskan Plus» (Швеция).
Оценивались данные в обеих группах наблюдения. В результате проведенного моделирования у животных отмечалось до приема лечения небольшое снижение уровня ФСГ (на 6% от нормы), пролактин оказался повышенным на 87% от значений у здоровых животных. Уровень тестостерона в основной группе приближался к верхней границе нормы, а у некоторых крыс превышал нормативы; содержание инсулина в крови было пониженным у всех животных после моделирования на 12%. Секреция кортизола превышала показатели нормы на 24,6%.
Проводимая терапия минеральной водой «Славяновская» в значительной мере нивелировала нарушения метаболизма. Так, зарегистрирован отчетливый гипохолестеринемический эффект (1,37 ±
0,06 против 1,74 ± 0,12 ммоль/л в контроле; Р<0,01). Отмечено существенное снижение содержания в крови липопротеидов высокой плотности (с 1,45 ± 0,28 до 0,79 ± 0,05 нмоль/л; Р<0,05) и, в меньшей степени, низкой плотности (с 0,65 + 0,08 до 0,51 ± 0,04 нмоль/л; Р>0,1).
Содержание в крови триглицеридов практически не изменилось (0.89 ± 0,93 против 0,84 ± 0,09 ммоль/л в контроле). Значительный интерес представляет гипогликемизирующий эффект Славяновской минеральной воды (6,31 ± 0,24 против 7,08 ± 0,26 ммоль/л в контроле).
Интересно, что это лечение вызывало существенное повышение активности аланинаминотрансферазы, тогда как повышение активности аспартатаминотрансферазы было несущественным в обеих группах. При этом коэффициент де Ритиса (АсТ/АлТ) снизился в среднем с 1,42 до 1,22, что может свидетельствовать об уменьшении сосудистого компонента метаболической патологии.
После проведенного лечения метаболических нарушений в группе животных, получавших минеральную воду в виде ее внутреннего приема и бальнеолечения (купания в минеральной воде), наблюдались изменения гормонального статуса.
Определялась тенденция к нормализации уровня ФСГ, снижение уровня пролактина на 42% по сравнению с исходными значениями, что все-таки превышало значение данного показателя по сравнению со здоровыми животными на 45%. Уровень тестостерона после лечения снизился и колебался в пределах нормы. Концентрация инсулина после вышеуказанных процедур повышалась у всех животных, а кортизола снижалась на 22%.
Отчетливая тенденция к снижению под влиянием лечении уровня кортизолемии у крыс - с 32,6 ± 2,02 до 28,0 ± 1,30 нмоль/мл (Р>0,05) на фоне значительно меньшей разницы инсулинемии (1.57 ± 0,11 против 1,70 ± 0,019 нг/мл в контроле) может свидетельствовать о преимущественном снижении интенсивности катаболических процессов, по сравнению с анаболическими. Таким образом, можно говорить об определенном саногенетическом действии минеральной воды «Славяновская» при экспериментальном метаболическом синдроме у крыс.
В контрольной группе нами не было обнаружено изменений веса, поскольку лечение в ней не проводилось.
Через положенный срок после подсадки самцов все самки, независимо от группы наблюдения, забеременели. Данный факт свидетельствовал об отсутствии нарушений фертильной функции у крыс на фоне полученных метаболических нарушений. Это расценено, как результат краткосрочности существования патологического
процесса у животных. Факт наступления беременностей позволил нам предположить, что глубина патологических изменений напрямую связана с длительностью течения заболевания. Кратковременное существование метаболических нарушений не вызывает у животных нарушений фертильности.
В то же время, было отмечено, что в группе животных, не принимавших минеральную воду в виде поения и купаний, рождалось маловесное потомство, менее жизнеспособное, чем в основной группе, причем разница в жизнеспособности потомства составила 17%. Этот процент соответствовал проценту смертности у самок-крыс в потомстве от крыс с моделированными метаболическими нарушениями, не получавших лечения минеральной водой.
Результаты биологического эксперимента дают убедительные доказательства влияния курсового приема Славяновской минеральной воды на некоторые патологические механизмы метаболического синдрома, давая основание к заключению о целесообразности ее применения для нормализации гормональной регуляции обмена веществ и жизнеспособности потомства.
Таким образом, результаты экспериментальных исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность применения разработанных методов лечения полисистемных нарушений у животных с моделью метаболического синдрома и стали обоснованием для клинических исследований.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился по традиционной методике с использованием статистической программы STATLAND, созданного под руководством академика МАИ, доктора биологических наук, профессора В.К.Фролкова и включал расчет средних значений вариационного ряда, дисперсии показателей, ошибок среднего значения. Достоверность различия средних значений оценивали по критерию Стьюдента, определялись частотные характеристики встречаемости того или иного показателя. Анализ зависимостей проводился с помощью корреляционного анализа по методике Пирсона. Все расчеты проведены на персональном компьютере Pentium IV с помощью пакета статистических программ. В расчетах использовались критерии параметрической и непараметрической статистики.
Методы лечения
Наблюдаемые нами больные получали 24-х дневный курс лечения в гинекологическом отделении Железноводской клиники Пятигорского ГНИИК. В сравнительном аспекте изучалась
эффективность применения 2-х лечебных комплексов у больных ПНЭС. Основными факторами курортного лечения были минеральные ванны, гинекологические орошения минеральной водой, внутренний прием минеральной воды (ВПМВ) и иглорефлексотерапия. Для бальнеотерапевтических процедур и внутреннего приема минеральной воды (ВПМВ) использовались углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые минеральные воды Славяновского источника г. Железноводска с минерализацией 3,0 - 3,7 г/л и содержанием углекислоты 0,7 - 1,3 г/л.
Базовыми факторами для изучаемых лечебных комплексов были тренирующий режим, дробное питание без изменения суточного калоража, а также терренкур (ежедневно 8-10 км с углом наклона до 10°). 124 женщины наблюдались в отдаленном периоде через 12 месяцев, при поступлении в клинику повторно, остальные - анкетным способом.
Пациентки были распределены в две группы.
В I группе (112 пациенток) был применен первый лечебный комплекс, он включал минеральные ванны, гинекологические орошения минеральной водой «Славяновская» температурой 37-38°С, продолжительностью 15 минут, на курс 10 процедур и внутренний прием этой же минеральной воды 3 раза в день за 40-60 мин. до еды из расчета 3,5 мл на 1 кг массы тела.
Во II группе был применен второй лечебный комплекс (100 пациенток), он состоял из комбинированного применения вышеуказанных бальнеопроцедур, внутреннего приема минеральной воды и иглорефлексотерапии (ИРТ), проводимой по методике А.Ф. Жаркина и H.A. Жаркина (1988г.) для коррекции ожирения и нарушений менструального цикла.
Методика иглорефлексотерапии включала использование корпоральных и аурикулярных акупунктурных точек, выбор которых был обоснован особенностями патогенеза изучаемого синдрома и способностью биологически активных точек влиять на те или иные стороны функциональной активности органов и систем. Лечение проводилось ежедневно, утром с 8 до 11 (время активности каналов желудка и селезенки, поджелудочной железы) с целью восстановления извращенного при ожирении суточного ритма липолиза и липосинтеза. Первые пять сеансов были у всех пациенток одинаковыми и целенаправленно применялись для уменьшения ожирения. Затем в зависимости от характера нарушений менструального цикла применялись 3 варианта рефлексотерапевтического воздействия: два
варианта - при олигомеиорее в зависимости от предполагаемой фазы цикла и третий - при аменорее.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В гинекологическом отделении Железноводской клиники ФГУ «ПГНИИК Росздрава» наблюдались 212 женщин с ПНЭС. Их возраст варьировал от 22 до 35 лет и составил в среднем 29,5±0,8 лет. Давность заболевания от 1 до 3 лет отмечалась у 59 (27,8%) женщин, от 4 до 5 лет - у 76 (35,9 %), от 6 до 10 лет - у 59 (27,8 %) и более 10 лет - у 18 (8,5)%.
Начало заболевания 58,1% наблюдаемых лиц связывали с родами (поздний токсикоз, слабость родовой деятельности, ручной контроль полости матки, сочетание каких-либо психологических стрессов и физиологического стресса в родах), 19,3% - с медицинским абортом, 6,1% - с самопроизвольным прерыванием беременности, а 16,5% - считали результатом стресса.
До санаторно-курортного лечения половине больных никакая терапия не проводилась. Курсы диетотерапии, физические нагрузки в виде лечебной физкультуры в разные сроки заболевания получали 46% женщин. 9% больным проводились курсы индукции овуляции с использованием кломифен цитрата (клостилбегит) по 50 мг 1 раз в день с 5 по 10 день менструального цикла, 2-3 месяца с кратковременным эффектом или без эффекта.
Характерными для всех наблюдаемых женщин были жалобы на головокружение, нарушение сна, ухудшение работоспособности, нарушение памяти, полидипсию, полиурию. У 83 больных (39,15%) наблюдалась галакторея. Все женщины, наблюдаемые нами в обеих группах, были с гиперстенической конституцией и повышенно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Ряд характерных изменений состояния определялся сразу же при осмотре больных. Почти у всех пациенток на животе, молочных железах, пояснице, бедрах определялись множественные стрии, которые появились (со слов женщин) во время последней беременности. Более чем у половины больных был зарегистрирован гирсутизм; у каждой третьей пациентки наблюдались гиперпигментация и нигроидный акантоз в складках кожи. Индекс массы тела (ИМТ) у наблюдаемых женщин I группы в среднем составил 34,0±0,5 кг/м2 и во II группе - 34,5±0,6 кг/м2.
Характернейшими признаками ПНЭС считаются нарушения менструального цикла - олигоменорея, аменорея и ановуляторные циклы. Этот факт подтверждался и нашими наблюдениями. Почти у всех женщин отмечалась олигоменорея, а у 15 человек (7,07%) в
течение достаточно длительного периода течения заболевания развилась вторичная аменорея. У 118 женщин зарегистрировано бесплодие: в I группе у 56, а во II группе у 62 лиц.
При анализе динамики клинических и параклинических показателей в процессе курортной терапии по ряду показателей было установлено преимущество второго лечебного комплекса, включавшего питьевое, бальнеолечение и ИРТ и значительное улучшение показателей при получении только бальнеотерапии (первый лечебный комплекс).
В результате лечения отмечалась тенденция к нормализации показателей вегетативной реактивности: чаще наблюдалась нормальная вегетативная реактивность, значительно реже встречались варианты пониженной и извращенной вегетативной реактивности. Так, например, в первой группе нормальная вегетативная реактивность после лечения отмечалась у 67 женщин, что увеличилось более чем в 3 раза сравнительно с исходным. Эти положительные тенденции были однонаправлены в обеих группах пациенток (табл. 1).
Таблица 1.
Изменения вегетативной реактивности по пробе Даниньи-Ашнера
под влиянием применяемых лечебных комплексов
Показатели Первая группа Вторая группа
До лечения После лечения До После
лечения лечения
п % п % п % п %
Норм. вегет. 18 16,1 67 59,8 14 14 62 62
реактивность
Повыш. вегет. 28 25 17 15,2 26 26 15 15
реактивность
Пониж. вегет.. 49 43,8 24 21,4 48 48 13 13
реактивность
Извращ. вегет. 17 15,2 4 3,6 12 12 10 10
реактивность
Наиболее интересными оказались результаты динамики антропометрических показателей. Каждая группа больных в комплексе лечения получала внутренний прием минеральной воды «Славяновская» и бальнеотерапию в виде ванн и гинекологических орошений; пациентки второй группы получали кроме бальнеофакторов в комплексной терапии еще и акупунктуру. Нами было установлено, что в каждой группе у женщин определялась существенная редукция массы тела. Необходимо отметить, что ни у одной пациентки при этом не уменьшался калораж назначаемой
диеты; в отношении питания кроме дробного приема пищи не было других особенностей по сравнению с питанием женщин обычного веса. После курсовой терапии по группам эти показатели изменялись неравнозначно, в большей мере объёмы талии и бедер уменьшились все-таки у больных второй группы, однако и при приеме минеральных вод в виде бальнеопроцедур и внутреннего приема у пациенток первой группы уменьшение данных показателей было значительным. Существенно изменялся ИМТ: в 1-й группе - до 31,8 кг/м2, во 2-й группе - до 30,4 кг/м2, против 34,0 кг/м и 34,5 кг/м2, соответственно, до лечения (рис. 1).
1 группа
2 группа
Ш До леч. ЕЭ После леч.
Рис. 1. Изменения ИМТ после получения различных лечебных комплексов.
Примечание: * - р<0,05.
Показатель соотношения ОТ/ОБ исходно был 0,86, в то время как после проведенной курсовой терапии в первой группе он составил 0,84, а во второй группе - 0,82, что свидетельствует о тенденции к уменьшению объема висцерального жира. Несмотря на то, что различия по данному параметру между группами были недостоверны, выявлялось отчетливое преимущество второго лечебного комплекса. Нами была установлена прямая корреляционная связь между ИМТ и ОТ/ОБ (1=0,473).
Суммарно по всем антропометрическим показателям также выявлялось более выраженное положительное влияние второго лечебного комплекса, однако эти различия между группами были недостоверны.
Положительные изменения гинекологического статуса, определяемые при бимануальном исследовании, в большей мере наблюдались у пациенток, получавших второй лечебный комплекс и включали уменьшение величины яичников, увеличение размеров матки во всех случаях исходной ее гипоплазии. Для оценки
морфофункционального состояния органов малого таза всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование внутренних гениталий. Нами была установлена прямая корреляционная зависимость между давностью патологического процесса и показателями изменений фолликулогенеза по данным УЗИ гениталий (г=0,523, р<0,01). По данным сонографии до лечения структура эндометрия и яичников была не изменена у 15,6% больных. Толщина и структура эндометрия не соответствовала дню менструального цикла у большинства пациенток, величина и структура яичников была изменена в сторону мультифолликулярных - у 34,3% и поликистозных - у 49,1% больных. После лечения данные показатели значительно улучшились в обеих группах, хотя тенденция к более выраженным положительным сдвигам определялась в большей мере у женщин, получавших второй лечебный комплекс. Так же уменьшилось количество атретичных фолликулов и признаки вторичных мультифолликулярных и поликистозных изменений яичников в обеих группах.
В то же время после лечения при фолликулометрии и доплерометрии с цветным картированием изображения у 75% больных первой группы и 87% - второй определялась овуляция, либо типичная картина изображения желтого тела. Изменения показателей ультразвукового исследования в результате курсового лечения приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Динамика ультразвуковых параметров матки и яичников в
процессе лечения
Изучаемые органы I группа (п=112) д/л I группа (п=112) п/л II группа (п=100) д/л II группа (п=100) п/л
Матка:
длина(мм) 53Д±1,2 52,0411,3* 52,7±0,95 52,610,9
ширина (мм) 45,2±0,8 44,311,0* 44,97±0,9 44,310,8
передне-задн. (мм) 37,6±0,8 35,7±0,9* 39,2±0,8 38,310,8*
объем (мм1) 92311,1 ±4614,4 84828,2±4700,7* 94845,614901,3 90745,414184,02*
Эндометрий 7,1±0,7 9,2 ± 0,9 8,2+0,6 9,8±0,4
Правый яичник: длина (мм) 41,2±10,1 34,518,4* 40,519,8 32,4Ю,6*
ширина (мм) 28,9+7,1 24,4+4,5* 29,716,9 23,2+0,5*
площадь (мм2) 1190,7±20,3 841,8±19,1* 1202,8127,0 751,7126,13*
Левый яичник:
длина(мм) 37,6+0,6 31,211,9* 36,910,7 29,6Ю,7*
ширина (мм) 31,3+0,6 23,9+0,6* 30,5Ю,8 23,4Ю,6*
площадь (мм2) 1176,9±21,9 745,7+23,3* 1125,4133,2 692,6132,1*
Примечание: д/л - до лечения, п/л - после лечения; * - р<0,05.
Анализ тестов функциональной диагностики до получения лечения показал наличие монофазной базальной температуры, существующей длительный временной период. У третьей части больных отмечалось незначительное увеличение базальной температуры выше 37°С, которое было во всех случаях наблюдения кратковременным, что можно расценить как недостаточность лютеиновой фазы. При кольпоцитологических исследованиях выявлялось длительное понижение КПИ (до 18-27 дня цикла) у 37,2% женщин с олигоменореей, смещение вправо в индексе созревания (ИС) с длительным преобладанием поверхностных клеток, низким пикнозом в ядрах поверхностных клеток, низким содержанием промежуточных клеток, что свидетельствовало о недостаточности прогестеронового влияния и укорочении второй фазы цикла. У женщин с исходной аменореей не удалось определить увеличения количества промежуточных клеток, однако поверхностные клетки были у данной категории женщин с очень низким пикнозом в ядрах, значения КПИ были низкими. Полученные исходные данные свидетельствовали о нарушении овуляции до лечения, а именно у 38,2% больных -недостаточность лютеиновой фазы, а у 61,8 - ановуляции. После курсовой терапии КПИ несколько повышался даже у пациенток с исходной аменореей, наблюдалась более частая встречаемость повышений базальной температуры, смещений ИС влево, причем у пациенток, получавших в комплексной терапии ИРТ, показатели нормализации второй фазы цикла встречались с большей частотой. До лечения повышение КПИ (до 18-19 дня цикла), смещение вправо в индексе созревания (ИС) с длительным преобладанием поверхностных клеток, низким пикнозом в ядрах поверхностных клеток, низким содержанием промежуточных клеток наблюдалось у 37,2% больных первой и 38% второй групп. После курсовой терапии подобные изменения по данным кольпоцитологических исследований сохранялись у 21,4% женщин первой и 11% - второй групп. У женщин с исходной аменореей в обеих группах до лечения не было увеличения количества промежуточных клеток, однако поверхностные клетки были с очень низким пикнозом в ядрах, КПИ были низким. Все это в полной мере нашло подтверждение в исследованиях гонадотропных и половых гормонов.
Применяемые лечебные комплексы оказывали также существенное влияние на функцию регуляторных систем высокого уровня биологической интеграции, о чем свидетельствовали положительные сдвиги в уровне некоторых гормональных показателей, в частности гонадотропинов и пролактина. Так, секреция
лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов стремилась к снижению (не достоверно), соотношение ЛГ/ФСГ приближалось к норме и после лечения составило 2,2±0,14ед. у больных первой и 2,0±0,1ед. у женщин во второй группе. Особенно положительным моментом лечения, на наш взгляд, является тот факт, что у 42,9% больных отмечалось достоверное уменьшение количества пролактина, а у остальных 57,1% женщин выявлялась тенденция к его нормализации, причем снижение уровня пролактина и изменение концентраций гонадотропинов были более значимыми во второй группе, при включении в лечебный комплекс иглорефлексотерапии.
Колебания концентраций половых стероидов были достоверными в обеих группах. Исходно сниженное содержание эстрадиола повысилось на 26,2% в I группе и на 37,3% во II группе не вызывая состояния гиперэстрогении, при этом нормальные показатели достигались только в единичных случаях наблюдения. В то же время фиксировалось и повышение уровня прогестерона более, чем в 2,5 раза у пациенток первой группы и более, чем в 3 раза - у больных второй группы. То есть, влияние на гормональный статус наблюдаемых больных минеральной воды в виде наружных ванн и гинекологических орошений, а также внутренний ее прием способствовали нормализации концентрации половых стероидов. Количество средних величин тестостерона оставалось без существенных перемен после лечения, а повышенная концентрация кортизола достоверно понизилась со 120% до 104%, что демонстрировало антистрессорное влияние применяемых методов лечения и также являлось положительным аспектом лечения. Достоверным было и снижение уровня инсулина после терапии в обеих группах (на 22,45% и на 37,05% соответственно), учитывая мнение О.Р. Григорян и М.Б. Анциферовой (2000), о воздействии инсулина на яичники при ожирении, являющемся основной причиной нарушений в репродуктивной системе, его снижение ликвидирует эту «основную причину», свидетельствуя об эффективности проведенного лечения. Рисунок 2 наглядно демонстрирует, что второй лечебный комплекс, включающий ИРТ, в сравнении с результатами после применения только бальнеофакторов способствовал более существенным гормональным изменениям.
Рис. 2. Изменения показателей гормональной секреции по группам после курсовой терапии (в процентах отклонения от нормы).
Примечания: * - р<0,05 А) 1 - ФСГ, 2 - ЛГ, 3 - пролактин, 4 -эстрадиол, 5 - прогестерон, 6 - кортизол, 7 - инсулин, 8 - тестостерон; Б) знак (+) перед значениями показателей означает повышение показателя в результате лечения; знак (-) — означает снижение показателя после лечения.
Таким образом, санаторно-курортное лечение включает каскад гормональных реакций, вследствие чего использование Славяновской минеральной воды может рассматриваться как модулирующее половые стероидные гормоны. Приведенные результаты гормональных исследований в лечении больных ПНЭС являются исключительно положительными, так как нивелируют до какой-то степени одно из основных составляющих данного синдрома -состояние хронической ановуляции, приводящей к гиперпластическим процессам в дальнейшем. Второй лечебный комплекс представляет наибольший интерес для практического применения, так как он более существенно оптимизирует гормональные нарушения.
Клинико-биохимическими исследованиями до применения лечебных комплексов установлены значительные нарушения, свойственные ПНЭС. После курсового лечения в обеих группах пациенток отмечалось уменьшение количества патологических изменений (рис. 3). В результате лечения значительно снизился уровень АЛТ, малонового диальдегида, тимоловой пробы, почти без изменения остался уровень билирубина. Существенной разницы в изменениях показателей по группам не наблюдалось, что подтверждает известное антиоксидантное и гепатопротекторное действие питьевых минеральных вод Железноводского типа и позволяет связывать эти эффекты именно с их приемом.
Рис. 3. Динамика изменений показателей биохимических исследований после курсового лечения по группам (в процентах).
Таблица 3.
Показатели липидного обмена у наблюдаемых женщин
Показатель (М+т) У здоровых При ПНЭС
1 группа % откл. 2 группа % откл.
Холестерин, 5,91+0,18 6,58+0,24 11,3 6,65+0.26 12,5
мМ/л 6,28+0,26 6,3 6,25+0,28 5,75
р-липопротеи-ды, 3,25+0,14 5,62+0,85 72.9 5.78+0,54 77.9
г/л 3,89+0,64** 19.7** 3,56+0,39** 9,5**
Триглицериды, 1,71±0,09 1,89+0,26 10,5 1,94+0,18 13.5
мМ/л 1,57+0,35* -8,2* 1,62+0,34 -5,3*
ХС-ЛПВП, 1,56+0,11 1.31+0.44 -16 1,27+0,43 -18.6
мМ/л 1,48+0,29* -5,1 1,51+0,19 -3,2
хс-лпнп. 2,86+0,09 3,79+0.73 32,5 3,85+0,78 34,6
мМ/л 2,92+0,32* 8,4* 2,92+0,38 8,4*
хс-лпонп, 0,54+0,07 0.73+0,15 35,2 0,69±0,1 27.8
мМ/л 0,62+0,17 14,8* 0.63+0,07 16,7
Коэф. 2,48±0,12 3,15+0.72 27 3,23+0.33 30,2
атерогенности 2,6+0,18* 4,8* 2,54+0,23* 2,4*
Фосфолипиды, 2,23±0,11 3.54+0.89 58,7 3,57+0,42 60,1
мМ/л 2,83+0,32* 6,9* 2,35+0,27* 5,4**
Общие липиды, 5,92±0,21 7,59+0,34 28,2 7.5+0,29 26,7
г/л 6,28+0,35* 6* 6,12+0,23* 3,4*
Примечание: в числителе — данные до лечения, в знаменателе — после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01. % отклонения - показателя от
нормативов.
После курсовой терапии показатели липидного обмена изменились значительно: достоверно снизились уровень холестерина,
концентрации фосфолииидов и общих липидов крови, коэффициент атерогенности, нормализовалось соотношение липопротеидов. После курсовой терапии значительно уменьшился процент отклонений от нормы по многим показателям липидограммы; так, уровень холестерина и коэффициента атерогенности приближались к нормальным значениям. По группам достоверных различий в данном блоке также не вьивлено (табл. 3).
Напротив, в отношении углеводного обмена отмечались более заметные различия по группам. После проведённого лечения нарушения углеводного обмена отсутствовали у 94% больных II группы, в то время как в I группе их не было у 72,3% больных.
Как в первой, так и во второй группах, при проведении перорального глюкозотолерантного теста до лечения нормогликемия встречалась значительно реже, чем после курсовой терапии с применением используемых в работе комплексов. В то же время результатом лечения стало значительное уменьшение частоты нарушений толерантности к глюкозе в обеих группах наблюдения (рис. 4).
нг нгн нтг
Рис. 4. Динамика изменений данных перорального глюкозотолерантного теста в результате курсовой терапии. Примечание: НГ - нормогликемия, НГН — нарушенная гликемия натощак, НТГ -нарушенная толерантность к глюкозе. * - р<0,05.
Отмечалось снижение гипергликемии за период 30-90 минут по данным глюкозотолерантного теста в динамике. В конце исследования указанные параметры не отличались от нормы. Данный итог лечения является, на наш взгляд, важнейшим положительным аспектом проводимой терапии, так как в значительной мере гарантирует стабильность полученных антропометрических результатов, а также ИМТ. Благодаря уменьшению частоты нарушений толерантности к глюкозе после полученного лечения в обеих группах наблюдения, практически ослабляется синдромальный «каркас» заболевания,
аннулируется одна из важнейших причин ожирения у наблюдаемых женщин. Корреляционный анализ показал усиление гипогликемического эффекта инсулина при одновременном снижении его базального уровня - свидетельство улучшения гормонально-рецепторного взаимодействия на мембранах клеток, что объясняется, прежде всего, повышением активности энтероинсулярных эндокринных влияний с последующим снижением уровня сахара в крови.
Нами была установлена также прямая корреляционная зависимость между базальным и постнагрузочным уровнем глюкозы, базальным уровнем глюкозы и ИМТ (г=0,458; г=0,472), базальным уровнем глюкозы и ОТ, ОБ (г=0,436; г=0,488) и обратная корреляционная связь базального уровня глюкозы с ЛПВП (г=-0,437), что подтверждало существенную оптимизацию течения метаболических реакций в организме женщин.
При оценке биоэлектрической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) у 63 пациенток (56,3%) первой и 55 (55%) второй групп зарегистрированы диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга; у 97 больных (86,6%) первой и 87 (87%) второй групп определялась дезорганизация альфа-ритма, с переходами в быструю бета-активность. У 15 женщин (13,4%) первой и 13 (13%) второй групп определялось уплощение волн. По данным электроэнцефалографии было установлено, что у 91% пациенток имелись признаки дисфункции мезодиэнцефальных структур, о чем свидетельствовали диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии были выявлены более, чем у половины (56,1%) больных. У части женщин определялось снижение порога судорожной активности.
После курсового лечения диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга определялись у 49 пациенток (43,8%) первой и 28 (28%) второй групп; дезорганизация альфа-ритма наблюдалась у 79 больных (70,5%) первой и 42 (42%) второй групп, что свидетельствовало о более выраженном нормализующем воздействии на деятельность корковых и подкорковых структур второго лечебного комплекса, включающего помимо бальнеотерапии и внутреннего приема минеральной воды иглорефлексотерапии. Об этом свидетельствовал также и тот факт, что уплощение волн встречалось реже именно у женщин второй группы: соответственно у 11 женщин (9,8%) первой и 5 (5%) второй групп.
При оценке электроэнцефалографических исследований отмечалось снижение медленноволновой активности, в большинстве случаев наблюдения нормализовалась реактивность коры головного мозга, а также оптимизировались межполушарные соотношения. Признаки внутричерепной гипертензии оставались только у 23,1% пациенток, против 56,1% - до лечения. Полученные результаты ЭЭГ косвенно позволяли предполагать тенденцию к нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, а также ожидать нормализации или тенденции к нормализации гипоталамического контроля над функционированием гипофиза. Мы полагаем, что устранение чрезмерного перенапряжения регулирующих гомеостаз центров прерывает «порочный круг» изучаемой патологии. По данным ЭЭГ эффект комбинированной терапии был заметнее во 2 группе.
При РЭГ исходно выявлялись нарушения мозгового кровообращения у 108 (96,4%) женщин первой группы и у 95 (95%) -второй. Нарушения выражались в некотором снижении пульсового кровенаполнения сосудов в бассейнах вертебро-базилярных и внутренних сонных артерий, а также умеренном затруднении венозного оттока и дистонии церебральных сосудов. Асимметрия кровенаполнения преимущественно отсутствовала. Степень выраженности изменений реограмм прямо коррелировала с давностью заболевания, чем дольше болела женщина, тем более существенным было повышение сосудистого тонуса интракраниальных сосудов, а так же склонность к гипертонии.
При оценке показателей РЭГ после курсового лечения процент улучшения их был заметно более высоким у женщин, получавших второй лечебный комплекс.
Таким образом, динамика исследования мозгового кровообращения выявила преимущественно позитивный характер изменений, особенно заметный во второй группе наблюдения. Это выражалось в уменьшении признаков венозного застоя, нормализации сосудистого тонуса церебральных сосудов почти у половины пациенток (48,6%). Кроме того, наблюдалось увеличение кровенаполнения в бассейне внутренних сонных артерий. Отсутствие каких-либо видимых реакций на терапию отмечалось лишь в 8% случаев в 1 группе, в то время как во 2 группе этого не наблюдалось.
У 60 наблюдаемых пациенток определялось содержание лептина, циркулирующего в плазме крови. У 51,7% женщин уровень лептина превышал верхние границы нормы. В среднем концентрация лептина составляла 83,1±21,1 нмоль/мл в первой группе и 87,7±7,53 нмоль/мл во второй (р>0,05). После лечения отмечалось значительное
снижение данного показателя соответственно до 40,1±15,5 нмоль/мл (рЬ2<0,01) и 39,4±14,2 нмоль/мл (р3.4<0,01). Индекс лептин/ИМТ по 1.0. Вгапшап й а1. (2001) после получения первого лечебного комплекса составил в среднем 1,3±0,4, а во второй группе -1,3±0,6, что свидетельствовало о снижении уровня гиперлептинемии после курсового лечения у наблюдаемых нами женщин в обеих группах, причем нами не было выявлено какого-либо различия данного показателя после курсового лечения с использованием обоих лечебных методов (р>0,05).
Содержание грелина в плазме крови до лечения было у больных в первой группе (п-30) 16,4±6,9 нмоль/мл, а во второй (п-30) - 15,8±4,2 нмоль/мл; после лечения наблюдалось повышение его концентрации соответственно до 25,6±2,4 (рь2<0,05) и 27,3±3,2 нмоль/мл (р3.4<0,05).
Установлена обратная корреляционная зависимость между этими показателями (г<-0,447). До лечения определялась гиперлептинемия и низкий уровень грелина, что объясняет в какой-то мере у больных ПНЭС своеобразное сочетание высокого ИМТ, нарушений липидного обмена и гормонального фона, часто встречаемыми нарушениями толерантности к глюкозе и снижением повышенного аппетита. Исходно повышенный уровень лептина в обеих группах снижался, а пониженная концентрация грелина -повышалась. Это свидетельствовало не только об улучшениях обменных процессов в организме в результате лечения, но и о нормализации центральных механизмов регуляции обменных процессов. Достоверных различий уровней лептина и грелина по группам после лечения нами выявлено не было.
Отдаленные результаты лечения
В отдаленном периоде наблюдались при повторном лечении 52 пациентки из первой группы и 48 - из второй группы. Состояние остальных больных оценивалось анкетным методом. В обеих группах состояние по данным клинической симптоматики оставалось в течение 12 месяцев наблюдения достаточно стабильным.
Наблюдалась стабилизация состояния вегетативной реактивности определяемой нами по пробе Даниньи-Ашнера. Более выраженные эти положительные тенденции были в группе пациенток, получавших бальнеотерапию, внутренний прием минеральной воды и иглорефлексотерапию.
В отдаленном периоде масса тела у 57,7% женщин приблизилась к исходной (до лечения) в обеих группах, с незначительными различиями по данному параметру. Индекс массы тела (ИМТ) у
наблюдаемых женщин I группы в отдаленном периоде составил 32,1±0,43 кг/м2, а во второй группе - 31,6±0,48 кг/м2 (р>0,05).
При оценке антропометрических показателей в отдаленном периоде сохранялись улучшения показателей. В большей мере данные изменения были заметны в группе с включением в лечебный комплекс ИРТ.
Несмотря на то, что различия по данному параметру между группами были недостоверны, выявлялась тенденция к преимуществу второго лечебного комплекса по влиянию на данные показатели.
Для оценки морфофункционального состояния органов малого таза всем пациенткам в отдаленном периоде было проведено ультразвуковое исследование внутренних гениталий. Результаты сонографического исследования органов малого таза прямо коррелировали с данными гинекологического осмотра. По данным УЗИ более выраженные положительные сдвиги определялись у женщин, получавших бальнеотерапию, внутренний прием минеральной воды и иглорефлексотерапию. Уменьшение количества атретичных фолликулов и признаков вторичных поликистозных изменений яичников в обеих группах сохранялось и в отдаленном периоде. При фолликулометрии и доплерометрии с цветным картированием изображения у 32,14% больных первой группы и 44% -второй определялся преовуляторный фолликул или изображение желтого тела.
Данные тестов функциональной диагностики в отдаленном периоде продемонстрировали преимущество II лечебного комплекса над I (чаще встречались подъем базальной температуры, смещение ИС влево). КПИ на фоне проводимой терапии повышался у тех женщин, которые имели менструальноподобные кровянистые выделения. Заметного увеличения пикноза в поверхностных клетках у женщин в обеих группах наблюдения не было, что подтверждалось и увеличением секреции половых гормонов. Так, уровень прогестерона после лечения превысил исходный в 3,2 раза и составил 29,66 ± 5,17 нмоль/л. Соотношение ЛГ/ФСГ приближалось к норме и после лечения составило у больных первой 2,2±0,14 и 2,0±0,1 у женщин во второй группах. При оценке гормонального статуса в отдаленном периоде, как и после курсовой терапии, отмечалась тенденция к некоторому повышению ФСГ, пролактин достоверно снижался. Данная тенденция к нормализации соотношения ЛГ/ФСГ сохранялась и в отдаленном периоде. Уровень тестостерона оставался в пределах нормальных значений, а прогестерон - сохранялся достоверно повышенным у 38% женщин. Наблюдалась тенденция к нормализации
содержания эстрадиола. Уровень инсулина оставался сниженным от исходного, однако его уменьшение было недостоверным. Сохранялось некоторое понижение секреции кортизола. Все изменения концентраций гормонов были более выраженными при включении в комплекс ИРТ, в сравнении с результатами после бальнеотерапии в комплексе с внутренним приемом минеральной воды.
Клинико-биохимические исследования, проведенные в отдаленном периоде, так же определили стабильность произошедшей оптимизации биохимических показателей непосредственно после курсового лечения. Степень выраясенности положительных изменений несколько снизилась в обеих группах, в большей мере - у женщин, получавших первый лечебный комплекс. Так, несколько повысился уровень АЛТ и МДА, изменения билирубина и тимоловой пробы в отдаленном периоде были несущественными.
В отдаленном периоде, как и после курсовой терапии, сохранялась относительная стабилизация изменений показателей липидного обмена: уменьшение уровня холестерина, нормализация соотношений липопротеидов, снижение коэффициента атерогенности, концентрации фосфолипидов и общих липидов крови, что показано на рис. 5.
Рис. 5. Динамика изменений показателей липидограммы в отдаленном периоде в сравнении с показателями непосредственно после курсового лечения по группам (в разнице процентов отклонения от нормы).
В обеих группах, при проведении перорального глюкозотолерантного теста в отдаленном периоде нормогликемия встречалась чаще (20,3%), чем до лечения (14,2%), однако значительно реже, чем сразу после курсового лечения (50,7%). В то же время результатом лечения, сохраняющимся и в отдаленном периоде, стало значительное уменьшение количества эпизодов нарушений
толерантности к глюкозе после полученного лечения в обеих группах наблюдения. Подобные случаи имелись в отдаленном периоде чаще, чем непосредственно после курса лечения на 4,8% в первой группе и на 4,4% - во второй.
Это подтверждалось и клиническими изменениями: менструальный цикл у большинства наблюдаемых больных оптим изировался.
Данные катамнеза свидетельствовали, что менструальная функция была не нарушена в течение 2 месяцев после проведённой терапии у 19 (8,96%) пациенток; 3-4 месяцев - у 40 (18,86%) женщин, у 103 (48,58%) лиц цикл был регулярным 6-7 месяцев, 10-12 месяцев этот эффект оставался у 38 (17,92%) человек. Восстановления менструального цикла у остальных пациенток (5,68%) не наблюдалось. Масса тела вернулась к исходной через 4-10 месяцев у 57,55% женщин. Установлено, что в течение прошедшего времени беременность наступила у 34 из 118 человек, страдавших бесплодием, у 14 из 56 в I группе и у 20 из 62 - во II. У 1-й из них беременность прервалась в сроке 9-10 недель, у 29 - благоприятно завершилась родами, у остальных 4 человек - прогрессирует.
Таблица 4.
Клиническая эффективность проведенного лечения_
Клинические проявления До лечения (п 212) После лечения
I группа (п 112) П группа (п 100)
Аменорея 7,07% 2,68% 3%
Гипоменструальный с-м 76,42% 18,75% 11%
Регулярный м. цикл с ановуляцией 10,38% 24,1% 24%
Регулярный м. цикл с НЛФ 3,13% 22,97% 24%
Регулярный м. цикл с овуляцией 0% 31,25% 38%
Беременность в отдаленном периоде 0% 25% 32,25%
Таким образом, результаты клинических исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность используемых в работе методов лечения у пациенток с послеродовым нейроэндокринным синдромом и позволили рекомендовать их включение в комплексную программу реабилитации таких больных.
Выводы
1. При системном анализе антропометрических, клинико-лабораторных, электрофизиологических данных, гормонального и психо-эмоционального статуса женщин, страдающих послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом, выявлены выраженные системные метаболические, гормональные и нейровегетативные нарушения, которые тесно коррелируют с массой тела и нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи (76,42%) и вторичной
аменореи (7,07%), сопровождающихся нарушением репродуктивной функции у 55,7 % пациенток.
2. Метаболические нарушения, определяемые у больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом, проявляются базальной гиперинсулинемией (100%) и постпрандиальной гипергликемией (75,9%), дислипидемией (80,2%) на фоне повышенного уровня малонового диальдегида, маркера усиления процессов пероксидации липидов, а также достоверно сниженного уровня грелина (76,9%) и гиперлептинемии (72,2%) с их обратной корреляционной зависимостью (г<-0,447), свидетельствующей о значительном дисбалансе этой гормональной оси и нейроэндокринной регуляции пищевого поведения.
3. Гормональный статус у больных послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом характеризовался напряжением основных регуляторных систем (гипофиз, надпочечники, яичники), что выражалось в достоверном повышении уровня кортизола, инсулина, пролактина и дизритмии секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в крови, при этом уровень половых гормонов, эстрадиола и прогестерона, был снижен с одновременным повышением содержания тестостерона.
4. У 91% пациенток с нейрообменным эндокринным синдромом имелись признаки дисфункции мезодиэнцефальных структур, о чем свидетельствовали диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии были выявлены более чем у половины больных. При РЭГ у 96,2% женщин отмечено снижение пульсового кровенаполнения сосудов в бассейнах вертебро-базилярных и внутренних сонных артерий, а также умеренное затруднение венозного оттока из полости черепа. Степень выраженности реографических изменений прямо коррелировала с давностью заболевания. У 86,3% пациенток определялась извращенная вегетативная реактивность, что в целом свидетельствовало в пользу нейровегетативных нарушений у данной категории больных.
5. Анализ гинекологического статуса у обследованных нами пациенток выявил: изменения величины и структуры эндометрия и яичников с увеличением количества атретичных фолликулов и признаков их вторичной поликистозной трансформации, что подтверждалось выраженными изменениями тестов функциональной диагностики, свидетельствовавшими об отсутствии полноценной овуляции у 92,9%.
6. В эксперименте установлено нормализующее влияние на гормональный статус животных с моделью метаболических
нарушений внутреннего применения маломинерализованной минеральной воды Славяновская и купаний в ней; что свидетельствует о ее саногенетическом действии при экспериментальном метаболическом синдроме у крыс. Кратковременность и нестойкость существования метаболических нарушений у животных не вызывает нарушений фертильности, однако сопряжено со снижением жизнеспособности потомства на 17%.
7. Бальнеотерапия в виде ванн, гинекологических орошений и внутреннего приема маломинерализованной минеральной воды Славяновская является мощным лечебным фактором, способствует редукции массы тела, коррекции индекса массы тела, нормализации клинической симптоматики, психосоматического статуса и вегетативной реактивности, улучшает данные ультразвукового исследования органов малого таза, корригирует нарушения липидного обмена и гормонального статуса, улучшает показатели электрофизиологических исследований, определяет оптимизацию соотношений лептин/грелин, что патогенетически обосновывает ее применение при послеродовом нейрообменном эндокринном синдроме.
8. Включение в лечебный комплекс иглорефлексотерапии с использованием аурикулярных и корпоральных акупунктурных точек потенцирует воздействие минеральной воды на основные патологические процессы, характерные для ПНЭС, за счет направленного корригирующего и управляющего влияния на гипоталамический центр, и тем самым повышает эффективность курортного лечения по данным различных клинических и параклинических показателей на 10-20%.
9. Отдаленные результаты лечения показали, что менструальная функция была не нарушена в течение 2 месяцев после проведённого санаторно-курортного лечения у 21,7% пациенток; 3-4 месяцев - у 43,4%, 6-7 месяцев - у 24,5% женщин. При этом беременность наступила у 34 из 118 человек, страдавших бесплодием, у 14 - в I группе и у 20 - во И, что подтверждает данные непосредственных наблюдений о преимуществе комплексной терапии с включением ИРТ. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о значительной медико-социальной эффективности санаторно-курортных методов в реабилитации репродуктивной функции женщин, страдающих послеродовым нейрообменным эндокринным синдромом.
10. Разработанные концептуальные основы синдромально-патогенетического воздействия минеральных вод и иглорефлексотерапии на ведущие показатели послеродового
нейрообменного эндокринного синдрома научно обосновывают новую методологию восстановительного лечения женщин с ПНЭС и открывают новые перспективы в сфере не медикаментозной терапии этой сложной патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для практического применения разработаны и предложены бальнеотерапевтические методы воздействия включающие прием минеральной воды Железноводского типа Славяновская внутрь и в виде ванн и гинекологических орошений, а так же комплекса состоящего из бальнео- и иглорефлексотерапии у больных, страдающих олигоменореей или аменореей на фоне ПНЭС.
2. Рекомендовано обследовать всех женщин с подозрением на послеродовый нейрообменный эндокринный синдром на инсулинорезистентность и определять соотношение ОТ/ОБ.
3. Курс лечения составляет 18-24 дня. Больным назначают минеральные ванны и гинекологические орошения с использованием гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды Славяновского источника температура 36-38°С, экспозиция каждой процедуры - 15 минут, на курс - по 8-12. Гинекологические орошения назначают в дни приема ванн с теми же параметрами. В течение всего курса санаторно-курортного лечения осуществляется внутренний прием этой же минеральной воды 3 раза в день за 45 мин. до еды по 3,5 мл на 1 кг массы тела. Питание дробное - 5-6 раз в день, без снижения калоража.
4. Комплексный метод бальнеолечения и ИРТ применяется следующим образом: бальнеотерапевтическое воздействие осуществляется по методике описанной в п.2, которое дополняется ИРТ, назначаемой по методике А.Ф.Жаркина и Н.А.Жаркина (1988), используемой при лечении ожирения и нарушениях овариально-менструальной функции, на курс 8-10. Методика ИРТ включала использование корпоральных и аурикулярных точек (АТ 18, 23, 28, 45). Первые пять сеансов были у всех пациенток одинаковыми и целенаправленно применялись для уменьшения ожирения. Затем в зависимости от характера нарушений менструального цикла применялись 3 варианта воздействия: 2 - при олигоменорее в зависимости от предполагаемой фазы цикла и 1- при аменорее. При олигоменорее ИРТ проводилась с учетом парасимпатического влияния вегетативной нервной системы в первую фазу цикла, для повышения тонуса симпатического отдела нервной системы — во вторую его фазу. Использовали метод тонизации с пребыванием игл в тканях до 5-7
минут при их периодическом вращении. У больных с вторичной аменореей для усиления симпатического тонуса с целью увеличения гестагенного влияния и получения возможной секреторной трансформации эндометрия, использовались соответствующие точки, по второму тормозному методу (экспозиция 15-20 минут). Лечение проводится ежедневно, утром с 8 до 11 (время активности каналов желудка и селезенки, поджелудочной железы) с целью восстановления извращенного при ожирении суточного ритма липолиза и липосинтеза.
5. Методика комплексного применения может использоваться для более глубокой оптимизации функции нейро-эндокринной системы и удлинения срока ремиссии заболевания, восстановления менструальной функции у 86,3% пациенток и наступления беременности у 32,25% больных.
6. Методы санаторно-курортного лечения бальнеотерапия и комплексное воздействие могут применяться в условиях санаториев, санаториев-профилакториев, лечебниц с использованием минеральных вод Железноводского типа.
7. Противопоказаниями для применения предложенных методов лечения данного контингента больных являются общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Урвачёва Е.Е. Диетическое питание в лечении больных послеродовым нейроэндокринным синдромом в санаторно-курортных условиях. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии Юга России», 2007 - с. 262-265.
2. Урвачёва Е.Е. Лечение женщин, больных бесплодием на курорте. / Васин В.А., Гречкина B.C. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии Юга России», 2007 -с. 265-266.
3. Урвачёва Е.Е. Природные физический факторы в коррекции менструальной и репродуктивной функции у женщин с послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Вестник восстановительной медицины № 4 (22) - М., 2007 - с. 75-79.
4. Исаева Л.В. Метаболический нарушения и репродуктивное здоровье женщин. / Урвачёва Е.Е., Богатырёва Л.Н., Минец Ю.В. // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского
Университета № 4 (24) - Волгоград, Издательство ВОЛГМУ, 2007 -с. 8-10.
5. Урвачёва Е.Е. Клинические и параклинические показатели у больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. / Овсиенко А.Б. // Вестник новых медицинских технологий- Тула, Издательство ТулГУ, - 2008 - Т. XV, № 2 - с. 42-43.
6. Овсиенко А.Б. Санаторно-курортное лечение при послеродовом нейроэндокринном синдроме. / Урвачёва Е.Е. // Вестник новых медицинских технологий - Тула, Издательство ТулГУ, 2008 -Т. XV, № 2 - с. 43-45.
7. Урвачёва Е.Е. Влияние маломинерализованной сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды Славяновская на метаболизм у крыс с экспериментальным ожирением. / Гринзайд Ю.М. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры — М., Издательство «Медицина», 2008 - № 4 - с. 50-51.
8. Урвачёва Е.Е. Влияние курсовой бальнеотерапии на уровень лептина и грелина у женщин с послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - М., Издательство «Медицина», 2008 - № 5 -с. 38-39.
9. Урвачёва Е.Е. Терапия послеродового нейрообменноэндокринного синдрома на этапе курортной реабилитации. / Овсиенко А.Б. // Материалы научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» -Томск, 2002-с. 246-247.
10. Урвачёва Е.Е. Курортная терапия послеродового нейрообменноэндокринного синдрома // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2002» - М., 2002 - с. 215.
11. Урвачёва Е.Е. Терапия послеродового нейрообменноэндокринного синдрома на этапе курортной реабилитации. / Овсиенко А.Б. // Материалы V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2002 - с. 405-406.
12. Урвачёва Е.Е. Иглорефлексотерапия в комплексном курортном лечении больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Материалы Международного конгресса «Здравница -2003» Кисловодск-М., 2003 - с. 201.
13. Урвачёва Е.Е. Курортный этап в восстановительном лечении больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Материалы
научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи» - Железноводск, 2003 - с. 85.
14. Урвачёва Е.Е. Комплексное немедикаментозное лечение в условиях Железноводского курорта женщин, страдающих послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Материалы VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» - Астрахань, 2003 - с. 169-170.
15. Урвачёва Е.Е. Восстановление репродуктивной функции у женщин, страдающих послеродовым нейроэндокринным синдромом в условиях Железноводского курорта. // Материалы III международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект: социальные, педагогические и оздоровительные технологии» Кисловодск - Волгоград, 2003 - с. 45.
16. Урвачёва Е.Е. Опыт лечения больных послеродовым нейроэндокринным синдромом на Железноводском курорте. // Материалы VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2003 - с. 399-400.
17. Урвачёва Е.Е. Бальнеотерапия послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома. / Овсиенко А.Б., Гречкина B.C. // Первый международный конгресс восстановительной медицины и реабилитации - М., 2004-С.321.
18. Урвачёва Е.Е. Природные факторы в терапии послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Всероссийский форум «Здравница-2004» С-Петербург - М., 2004 -с. 252
19. Урвачёва Е.Е. Коррекция нарушений менструального цикла при послеродовом нейрообменно-эндокринном синдроме курортными факторами. // Материалы VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2004-с. 706-708
20. Урвачёва Е.Е. Комплексная немедикаментозная терапия больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Волгоград, 2004-с. 176.
21. Урвачёва Е.Е. Восстановление чадородной функции у больных послеродовым нейрообменным синдромом на курорте. / Васин В.А., Гречкина B.C. // Материалы VIII Международной
конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2005 - с. 682-684.
22. Урвачева Е.Е. Акупунктура в комплексном курортном лечении функциональных нарушений у больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. / Васин В.А., Гречкина B.C. // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2005» - Москва, 2005-с. 211-212.
23. Урвачёва Е.Е. Эффективность курортного лечения нарушений менструальной функции у больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. // Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 85-летию Пятигорского ГНИИК «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» - Пятигорск, 2005 -с. 265-266.
24. Васин В.А. Медицинская технология «Комплексное лечение олигоменореи и вторичной аменореи у больных с нейрообменно-эндокринным синдромом (с использованием маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой воды)». / Урвачёва Е.Е., Овсиенко А.Б., Гречкина B.C. // Регистрационное удостоверение № ФС-2006/119 от 06.06.2006г.
25. Урвачёва Е.Е. Реабилитация нарушений менструальной функции у больных послеродовым нейроэндокринным синдромом. / Васин В.А., Овсиенко А.Б., Гречкина B.C. // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2006» Сочи - М., 2006 - с. 230
26. Урвачёва Е.Е. Коррекция нарушений менструальной функции у больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом на курорте. / Васин В.А., Гречкина B.C. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов - С.-Петербург, 2006 - с.261-262.
27. Урвачёва Е.Е. Восстановление репродуктивной функции у женщин, страдающих послеродовым нейроэндокринным синдромом в условиях Железноводского курорта. // Материалы И Международного конгресса «Проблемы и перспективы развития рекреационных территорий: Инновационные факторы их устойчивого развития» -Ессентуки, 2007 - с. 202-206.
28. Урвачёва Е.Е. Лечение больных послеродовым нейрообменным синдромом на курорте. / Васин В.А. // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2007» Уфа - М., 2007 -с. 216-217.
29. Урвачева Е.Е. Санаторно-курортное лечение больных с послеродовым нейрообменным синдромом. / Васин В.А. // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау», в рамках форума «Здравница-2007» «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» -Екатеринбург, Издательство АМБ, 2007 - с. 173-175.
30. Урвачева Е.Е. Лечение больных послеродовым нейрообменным синдромом. / Васин В.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии № 5, Т. XVII. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели -М., 2007-с. 179.
31. Урвачёва Е.Е. Природные факторы в коррекции нарушений липидного обмена у больных нейрообменным эндокринным синдромом. / Овсиенко А.Б., Васин В.А. // Курортные ведомости № 4 -М., 2007-с. 22.
32. Урвачёва Е.Е. Бальнеотерапия метаболического синдрома у женщин. / Овсиенко А.Б., Гречкина B.C. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008 - с. 506-507.
33. Урвачёва Е.Е. Санаторно-курортный этап в системе восстановительного лечения бесплодия у женщин. / Истошин Н.Г., Гречкина B.C. // Материалы Международного конгресса «Здравница — 2008» - М., 2008— с. 200.
34. Урвачёва Е.Е. Изобретение «Способ коррекции нарушений липидного обмена у больных нейроэндокринным синдромом». / Овсиенко А.Б. // Патент № 2236833 от 27.09. 04 г.
35. Урвачёва Е.Е. Изобретение «Способ лечения нарушений менструальной функции у больных нейроэндокринным синдромом». / Гречкина B.C. // Патент № 2248196 от 20.03. 05 г.
36. Урвачёва Е.Е. Изобретение «Способ лечения больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом». / Гречкина B.C. // Патент № 2304958 от 27.08.07 г.
37. Урвачёва Е.Е. В настоящее время подана заявка на изобретение «Способ коррекции нарушений репродуктивной функции у больных с послеродовым нейроэндокринным синдромом». / Васин В.А., Овсиенко А.Б., Гречкина B.C., Ефименко Н.В., Кривунова Н.В. // Получена приоритетная справка № 2007130926 от 13.08.07 г.
38. Урвачёва Е.Е. Новая медицинская технология «Восстановительное лечение нарушенной репродуктивной функции женщин на курорте». / Истошин Н.Г., Гречкина B.C., Овсиенко А.Б. // Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2008/235 от 07.11.2008 г.
Подписано в печать 15.01.2009. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 145.
Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ