Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые показатели иммунитета у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и методы коррекции

На правах рукописи

Тхазаплижева Лариса Владимировна

Некоторые показатели иммунитета у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и методы коррекции

14.00.21 - Стоматология 14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик, 2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мустафаев Магомет Шабазович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Лбидов Муса Тажудинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Павленко Сергей Георгиевич

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «¿Яг » илСЦ. 2005 г. в ^ ч. на заседании диссертационного совета К212.076.02 Кабардино-Балкарского государственного университета по адресу: г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Иванова М.Р.

/оЛ9/

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи является чрезвычайно сложной и актуальной (H.H. Бажанов и соавт., 2002; Маг.Ш. Мустафаев и соавт., 2002; Б.Т. Килымжанова, 2003; Г.П. Тер-Асатуров и соавт., 2003), несмотря на множество проведенных в этой области исследований (A.M. Романов, 2000; А Я. Тайченаев, 2003) и совершенствование методов лечения (Е.И. Дерябин и соавт., 2000). Результаты ранее проведенных исследований указывают на рост числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: 40-50 % от числа всех пациентов, поступающих в челюстно-лицевой стационар указывают А.Г. Шаргородский и соавт. (1996); по данным Е.С. Кудиновой (1999) на больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица приходится 40,7-61,7 % всего коечного фонда челюстно-лицевых стационаров, а по данным H.H. Бажанова (2002) - более 50-70 %. По результатам исследования Х.К. Каршиева (1997), острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения в 0,56% случаев являются причиной летального исхода. Отмечается неуклонная тенденция к утяжелению течения заболевания (А.Г. Шаргородский, 1985; В.Н. Царев, 1993), повышению склонности гнойной инфекции к генерализации, что, видимо, обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов, а так же - изменениями в иммунологической реактивности организма.

В большинстве случаев (до 92,8 %) острые воспалительные заболевания лица и шеи вызываются одонтогенной инфекцией (Т.Г. Робустова и соавт., 1990; H.H. Бажанов и соавт., 2002). Наибольшее число больных с одонтогенными флегмонами составляют лица самого трудоспособного возраста (19-49 лет), вследствие чего проблема лечения и профилактики одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области является не только медицинской, но и социальной (И.И. Крецу, 2002).

Многолетние исследования одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний установили прямую зависимость клинической симптоматики и иммунологических показателей (Т.Г. Робустова, 1979, 1985, 2003; A.A. Лабазанов, 1999; Е.А. Дурново, 2003). По данным В.П. Зуева (1981), почти у 60 % больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявляются патологические изменения иммунной системы. Легкая и средняя степени тяжести гнойного процесса (как правило, абсцессы) вызывают умеренные изменения в иммунной системе. При тяжелых флегмонах происходит угнетение иммунитета, особенно резко выраженное при гнилостно-некротических формах (А.Ф. Потапов, 1994; М.М. Соловьев, О.П. Большаков. 1997 и др.). чем обуславливается необходимость проведения иммунн : иммунобиологи-

ческой реактивности организма. Иммунная недостаточность может развиться на разных стадиях воспалительного процесса (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1996). У подавляющего большинства больных иммунологические нарушения носят вторичный транзиторный характер и лишь у незначительного их числа в основе этой патологии лежат врожденные дефекты иммунной системы, частота которых в популяции составляет 0,2% (A.A. Лабазанов, 1999).

Таким образом, представляется необходимой динамичная оценка иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой и подбор адекватных методов иммунокоррекции. Предложено множество препаратов для иммунокоррекции, среди которых можно выделить следующие:

- синтетические аналоги веществ эндогенного происхождения -ликопид, тимоген (В.Т. Иванов, P.M. Хаитов и соавт., 1996);

- препараты тимусного происхождения, воздействующие на Т-систему иммунитета - тактивин, тималин, тимастимулин (А.И. Воложин, B.C. Агапов, 1996; В.Ю. Дробышев и соавт., 1996);

- препараты, регулирующие функцию моноцитов/макрофагов участвующих в воспалительной реакции - «Тамерит» (М.Т. Абидов, 1994).

Рациональной тактикой при остром воспалительном процессе, сопровождающемся избыточным выбросом провоспалительных медиаторов, представляется обратимое подавление чрезмерной секреторной функции моноцитов/макрофагов. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим, помимо иммуномодулирующего, детоксицирующим и анти-оксидантным эффектами (М.Т. Абидов и соавт., 2001). Одним из таких препаратов является новый иммуномодулятор Тамерит. Тамерит обладает непосредственным влиянием на иммунную систему опосредованно через макрофагальное звено. Препарат проявляет свою противовоспалительную и иммуномодулирующую активность через ингибирование синтеза макрофагами целого комплекса биологических активных веществ (провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-Iß и др.), усугубляющих клеточные и сосудистые нарушения, а также нормализацию показателей Т- и В- лимфоцитов (М.Т. Абидов, 2002).

Цель работы: Изучить состояние иммунной системы у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами и разработать методы иммунокоррекции с целью повышения эффективности комплексного лечения.

Задачи:

1.Оценить состояние иммунной системы путем изучения клеточного звена иммунитета и ИРИ у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстио-лицевой области

2. Определить уровень провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-ф в сыворотке крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в динамике течения заболеваний.

3. Изучить действие препарата «Тамерит» на показатели клеточного иммунитета и концентрацию провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1р) в сыворотке крови у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами.

4. Оценить клиническую эффективность препарата «Тамерит» в комплексной терапии больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна. Впервые проведена оценка состояния клеточного иммунитета и цитокинового статуса (уровень ФНОа и ИЛ-1(3 в сыворотке крови) в зависимости от клинического течения и распространенности патологического процесса при острых гнойно-воспалительных заболевания челюстно-лицевой области. Обоснована эффективность применения ингибитора гиперактивации макрофагов, препарата Тамерит, в комплексном лечении больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами.

Установлено, что Тамерит потенцирует эффективность традиционного комплексного лечения одонтогенных абсцессов и флегмон ввиду своей противовоспалительной и имунномодулирующей активности.

Практическая ценность. Практическая ценность заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора Тамерит в комплексном лечении острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Уточнена зависимость уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-1 (3) и клинической картины течения заболевания у больных одонтогенными абсцессами и флегмонами. Препарат способствует более быстрой нормализации показателей крови, а также исследуемых иммунологических показателей (Т- и В-лимфоциты, соотношение субпопуляции иммунокомпетентных клеток, снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-10) в сыворотке крови, что сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общими закономерностями изменения иммунологических показателей явилась депрессия клеточного звена иммунитета и ИРИ и повышения уровня провоспалительных цитокинов. зависящие от выражен-

ности общих и местных симптомов воспаления и распространенности патологического процесса.

2. Закономерные изменения показателей клеточного иммунитета п уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови можно использовать в качестве дополнительного критерия оценки глубины патологического процесса и эффективности методов лечения.

3. Применение в комплексной терапии больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами нового иммуномодулирующего препарата Та-мерит приводит к более быстрому купированию клинических симптомов и нормализации показателей Т-клеточного иммунитета и цитокинового статуса.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского государственного университета (г. Нальчик, 2003), на Всероссийской конференции челюст-но-лицевых хирургов, посвященной 120-летию А.И. Евдокимова (г. Москва. 2002), на I Всероссийской конференции по иммунотерапии (г.Сочи, 2003), на Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (г. Геленджик, 2005), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Перспектива-2005» (г. Нальчик, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 173 отечественных и 44 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 28 таблицами, 7 рисунками и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Для обоснования необходимости применения новых эффективных методов лечения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области нами произведен анализ распространенности гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в Кабардино-Балкарии. Изучен архивный материал, включающий анализ 1373 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что составило 46,7% от общего числа больных, госпитализированных в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы за 2001-2003 годы.

Согласно полученным данным, из этою числа госпитализировано 495 (36,05 %) больных с диагнозом флегмона или абсцесс, периостит -6

244 (17,75 %) человек, лимфаденит - 192 (14 %). Из общего количества проанализированных историй болезни (1373) около 60 % - одонтогенной этиологии. Отмечается более высокая заболеваемость флегмонами и абсцессами среди лиц мужского и женского пола в возрасте 20-40 лет (т.е. наиболее трудоспособный возраст). Наряду с этим, наибольшее число больных с периоститами, фурункулами и лимфоаденитами выявлено у лиц до 20 лет, преимущественно мужского пола.

При абсцессах и флегмонах наиболее частой локализацией воспалительного процесса была поднижнечелюстная область - 91 (18,4 %) человек, челюстно-язычный желобок - 62 (12,5 %) человек, щечное пространство - 53 (10,7 %) человек. При анализе распространенности воспалительного процесса с поражением одной анатомической области выявлен 351 больной с флегмонами и абсцессами, что составило 70,9 %; с поражением двух и более клетчаточных пространств - 144 (29,1 %) больных.

Принимая во внимание вышеуказанные особенности течения одонтогенных абсцессов и флегмон, регистрируется следующее- очищение раны наступает на 8 сутки с момента начала общепринятых лечебных мероприятий, гранулирование раны начинается с 9 суток.

Для решения поставленных задач было обследовано 113 больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в возрасте от 18 до 66 лет, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы за период с 2002 по 2004 гг. Эти больные составили основную (53 человека) и контрольную (60 человек) группы. Для определения физиологических границ иммунологических показателей было обследовано 30 практически здоровых лиц.

При обследовании основной и контрольной группы учитывались следующие параметры:

- возраст больных;

- распространенность инфекционно-воспалительного процесса;

- характер и выраженность некоторых общих реакций организма;

- показатели OAK (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);

- средняя продолжительность стационарного лечения больных в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Все больные поступали в клинику в экстренном порядке. Проводилось клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование.

Комплексное лечение больных обеих групп осуществлялось в соответствии с общепринятыми принципами и с учетом степени выраженности воспалительной реакции.

Всем больным в первые сутки при поступлении проводилось удаление «причинного зуба», вскрытие и дренирование гнойного очага.

Комплекс консервативных лечебных мероприятий назначали индивидуально для каждого больного с учетом общего состояния. Выбор ан-

тибиотиков осуществляли с учетом обобщенных данных изучения чувствительности микроорганизмов - возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи (В.В. Тец, 1994), а после получения результатов бактериологического исследования - с учетом результатов бактериологического исследования - определения ее чувствительности к антимикробным препаратам.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, тяжести и распространенности патологического процесса. Распространенность воспалительного процесса, определяющая тяжесть течения и сроки стационарного лечения была следующей (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО в зависимости от распространенности воспалительного процесса

Количество пораженных областей Контрольная группа, чел. Основная группа, чел

Одна анатомическая область 21 (35 %) 19 (36 %)

Две анатомических области 27 (45 %) 25 (47 %)

Более двух анатомических областей 12 (20 %) 9(17%)

Всего 60 53

Больные с одонтогенными абсцессами составили - 44 человека, из них 24 человека - в контрольной группе и 20 человек - в основной. Больные с одонтогенными флегмонами составили - 69 человек, из них 36 человек - в контрольной группе и 33 человека - в основной (рис.1).

Абсцессы Флегмоны

Рис.1. Распространенность одонтогенных абсцессов и флегмон в исследуемых группах.

В послеоперационном периоде всем больным назначалась дезин-токсикационная, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, по показаниям - физиотерапия, симптоматическое лечение.

В основной группе больным в день поступления в стационар вводилось 0,2 г Тамерита внутримышечно, а затем по 0,1 г ежедневно до устранения симптомов воспаления. При благоприятном течении заболевания, по показаниям больной выписывался из стационара ранее установленных сроков наблюдения (т.е., до наступления 10-х суток). В этой связи, на 10-е сутки больной вызывался в клинику, где осуществлялся забор крови и проводилась оценка объективного статуса больного.

У всех больных клиническая оценка течения раневого процесса производилась по следующим показателям: размеры и динамика изменения инфильтрата по дням; сроки гноетечения, экссудации и время появления видимых островков грануляций, время возможного наложения ранних вторичных швов и их состоятельность в дальнейшем, сроки госпитализации. Оценивалась также температурная реакция и субъективные ощущения больных: наличие и выраженность болевого синдрома, степень нарушения функций, общее самочувствие.

Клиническую оценку состояния больного при поступлении проводили также с использованием системы оценки по баллам, разработанной В.В. Шулаковым для оптимизации оценки клинических симптомов.

Для объективной оценки течения раневого процесса у больного и эффективности лечения изучались общепринятые показатели периферической крови.

Важнейшими показателями реактивности организма, влияющими на характер течения раневого процесса после вскрытия флегмоны, является активность клеточного и гуморального иммунитета. Из иммунологических методов в своих исследованиях мы оценивали количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов, уровень провоспалительных цитоки-нов ФНОа и ИЛ-1 р в периферической крови больных. Осуществлялся забор венозной крови. Показатели изучались в динамике лечения воспалительного процесса. Исследования проводились на 1-й, 5-й и 10-й день после госпитализации в стационар.

С целью определения физиологических границ исследуемых показателей обследованы 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

В ходе проведенных исследований нами получены следующие данные по изучаемым показателям у здоровых лиц (табл.2):

Таблица 2

Некоторые иммунологические показатели у здоровых доноров

Показатели п У V А1пш" ¿ь-тах Х±ш Х+0

30 31-78 54,3±2,1 31,3-77,3

•|нсо4% 30 23-49 36,1+1,2 23,3-48,9

Те со8% 30 11-23 17,6+0,5 11,7-23,5

в,со22% 30 6-22 14,1±0,7 6,3-21,9

ИРИ у.ед. 30 1,2-2,3 2,05±0,06 1,55-2,55

Как видно, средний уровень общих Т-лимфоцитов (Т^ в сыворотке крови составил 54,3+2,1 %, при этом колебания фиксировались в пределах от 31 до 78 %. По субпопуляциям Т-лимфоцитов количественное соотношение их составило: 17,6±0,5 % (пределы колебаний от 11 до 23 %), ТЪ - 36,1+1,2 % (полученные данные фиксировались в пределах о г 23 до 49 %). Показатель ИРИ в среднем составил 2,05±0,06 у.ед. при границах полученных значений от 1,2 до 2,3 у.ед. Уровень В-лимфоцитов определялся в значениях от 6 до 29 % и составил в среднем 14,1 ±0,7 %.

При определении уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 р в сыворотке крови, как факторов указывающих на степень активности макрофагов, значения фиксированы в следующих пределах: ФНО-а - от 5 до 49 пкг/мл, ИЛ-ф - от 9 до 48 пкг/мл (табл. 3).

Таблица 3

Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови здоровых людей

Показатели п ^тш" ^тах Х±т Х+с

ФНО-а пкг/мл 30 5-49 27,2+2,0 5,6-48,7

ИЛ-1 пк|/мл 30 9-48 30,1±1,8 11,1-49,1

При подсчете средних показателей уровень ФНО-а составил 27,2±2,0 пкг/мл, а ИЛ-1(3 - 30,1+1,8 пкг/мл. Эти данные сопоставимы с литературными данными, указывающими на содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови здоровых людей не более 50 пкг/мл.

Результаты и обсуждение

Все больные были госпитализированы в стационар в экстренном порядке При внешнем осмотре больных с одонтогенными абсцессами отмечались отечность в челюстно-лицевой области и нарушение функции соответственно локализации и распространенности воспалительного процесса. Болевой синдром, как правило, был выражен умеренно или незначительно, боли усиливались при пальпации. Температурная реакция у больных с одонтогенными абсцессами была в пределах 37,3-38°С. В большинстве случаев воспалительный процесс локализовался в пределах одной анатомической области, лишь у 4-х больных - вовлечены две топо-графо-анатомические области.

Лейкоцитоз можно охарактеризовать как нейтрофильный и умеренный (11,8x10% - контрольная группа и 11,6x10% - основная группа) без регенераторною сдвига крови и других явных изменений в лейкоцитарной формуле. В основной группе на 5-6 сутки число лейкоцитов нормализовалось и достигло 7,2x10%, тогда как в контрольной группе в те же сроки число лейкоцитов достигало 10,0x10%. СОЭ было резко увеличено и составило в среднем 35+4,7 мл/час. На 5-е сутки стандартного комплексного лечения в контрольной группе наметилась четкая тенденция к снижению нейтрофилов и относительному увеличению числа других лейкоцитов, тогда как в основной группе нейтрофилы были в пределах нормы. На 10-е сутки нормализации СОЭ не происходило, но в то же время у больных основной группы СОЭ было ниже (21+3,0 мл/час), чем в контрольной группе (23±3,8 мл/час).

При одонтогенных флегмонах заболевание развивается быстро, что соответствует, в основном гиперэргическому типу течения воспалительной реакции. Время прошедшее от появления первых симптомов до обращения в клинику составило в среднем 0,5-1 сутки, реже 1,5 суток. Заболевание начиналось остро, ему предшествовало обострение хронического периодонтита «причинного» зуба (появляются боли в зубе, усиливающиеся при накусывании). Появление резко болезненной припухлости сопровождалось подъемом температуры тела выше 38,5°С, недомоганием, головной болью, ознобом. Выраженность нарушения функций зависела от локализации воспалительного процесса и его распространенности. В большинстве случаев воспалительным процессом были поражены 2 (у 52 человек), а также 2 и более анатомических области (у 15 человек), за исключением двух случаев, когда разлитое гнойное воспаление локализовалось в области дна полости рта, которое классифицируется как одна анатомическая область. Признаки интоксикации были значительно выраженными у большинства больных.

Пальпаторно определялся плотный, резко болезненный инфильтрат, как правило, с четким симптомом флюктуации. Кожа над инфильтра-

том резко гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Коллатеральный отек резко выражен. При вскрытии получали значительное количество гноя (15 мл и более).

По нашим наблюдениям, у больных с одонтогенными флегмонами выявлен резко выраженный лейкоцитоз в обеих исследуемых группах (в основной группе- 14,6x109/л, в контрольной - 18,5х109/л), по сравнению с показателями у больных с одонтогенными абсцессами. Регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы был обусловлен высоким содержанием палочкоядерных нейтрофилов в крови у больных обеих групп с одонтогенными флегмонами. Характерным являлось и низкое количество лимфоцитов (в среднем 20,5+1,6 %). Уровень гемоглобина у больных с одонтогенными флегмонами был значительно выше по сравнению с показателями при одонтогенных абсцессах. Число лейкоцитов у больных основных групп при обеих нозологиях на 5-е сутки нормализовалось, как и количество палочкоядерных нейтрофилов. У большей части больных контрольной группы эти показатели в те же сроки указывают лишь на тенденцию к нормализации.

Оценивая состояние больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области по баллам, выявлено следующее: количество баллов при одонтогенных абсцессах 69, при одонтогенных флегмонах - наибольшее количество баллов - 10-12.

Клинические проявления заболевания у больных с одонтогенными абсцессами коррелировали с данными иммунограммы. На 5-е сутки с момента начала лечебных мероприятий в обеих группах выявлялось существенное отличие как в выраженности клинических проявлений заболевания, так и в данных исследуемых показателей. Количество Т-лимфоцитов в тот же срок было достоверно выше в основной группе, где в комплексную терапию был включен Тамерит, чем в контрольной группе на фоне традиционного лечения (48,7±1,1 и 40,1 ±0,8% соответственно). Пограничные значения у большей части больных контрольной группы были ниже и на 5-е, и на 10-е сутки не достигли физиологических параметров, тогда как в основной группе больных уровень Т-лимфоцитов в сыворотке крови на 5-е сутки колебался в пределах от 38 до 54 %, а на 10-е сутки наблюдений - от 45 до 60 % (в среднем 52,5±1,2 %) Уровень Т$, был повышен в обеих группах больных с одонтогенными абсцессами на момент госпитализации, и был достоверно ниже в основной группе больных и на 5-е, и на 10-е сутки (20,1±0,2 и 17,9±0,1% соответственно). В те же сроки у большинства больных контрольной группы этот показатель фиксировался на уровне 21,8±0,3 и 19,3±0,5%, что было выше данных, полученных у больных основной группы (табл. 4).

Таблица 4

Некоторые иммунологические показатели больных с одонтогенными абсцессами

Здоровые доноры п 1 сутки 5 сутки 10 сутки

Х±ш Р Р| Х±ш Р Р| Х±ш Р Р|

Контрольная группа

Ть% 54,3±2,1 24 37,3±0,3 <0,001 >0,05 40,1±0,8 <0,01 <0,01 45,1±1,4 <0,05 <0,05

т„% 36,1+1,2 24 30,1±0,5 <0,05 <0,05 33,7±0,7 >0,05 <0,05 35,4±0,1 >0,05 <0,01

Тз % 17,6±0,5 24 22,640,1 <0,001 <0,05 21,8+0,3 <0,01 <0,05 19,3+0,5 <0,05 <0,05

14,1±0,7 24 10,9±0,2 <0,05 <0,05 12,5±0,2 <0,05 >0,05 13,4±0,1 >0,05 >0,05

ИРИ, усл. ед 2,05±0,06 24 1,3±0,1 <0,01 >0,05 1,5±0,1 <0,01 <0,05 1,8±0,03 <0,05 <0,01

Основная группа

Т^/о 54,3+2,1 20 37,2±0,1 <0,001 >0,05 48,7±1,1 <0,05 <0,01 52,5±1,2 >0,05 <0,05

Ть% 36,1±1,2 20 31,9±0,4 <0,05 <0,05 35,3±0,1 >0,05 <0,05 35,9+0,1 >0,05 <0,01

Те % 17,6±0,5 20 22,3±0,1 <0,001 <0,05 20,1±0,2 <0,05 <0,05 17,9+0,1 >0,05 <0,05

в 14,1 ±0,7 20 10,3±0,1 <0,05 <0,05 12,1±0,1 <0,05 >0,05 13,6±0,04 >0,05 >0,05

ИРИ усл. ед. 2,05±0,06 20 1,4±0,04 <0,001 >0,05 1,8±0,02 <0,05 <0,05 2,0±0,01 >0,05 <0,01

Примечание■ * р - коэффициент достоверности по -сравнению с показателями здоровых доноров; р/ - коэффициент достоверности по сравнению с соответственными значениями в контрольной группе (по срокам наблюдений) в динамике

Количественное соотношение ТЬ и Те было также достоверно повышено в основной фуппе больных по сравнению с контрольной группой. Это сопровождалось менее выраженными симптомами воспаления' оставались жалобы на незначительные боли в пораженной области и повышение температуры до 37°С, которые сохранились у половины больных. У большинства больных отделяемого из раны не наблюдалось. Индекс ИРИ на 10-е сутки достигал значения 1,8+0,03 у.ед. в то время как в основной группе на 5-е сутки он составил 1,8+0,07 у.ед. Важно отметить, что количество В-лимфоцитов существенно не различалось в исследуемых группах и на 5-е, и на 10-е сутки. На 5-е сутки наблюдений уровень В-лимфоцитов в сыворотке крови больных с одонтогенными абсцессами в контрольной группе составил 12,5+0,2 %, а в основной - 12,1±0.1 %, в то время как на первые сутки этот показатель был равен 10,9±0,2% и 10,3+0,1 % соответственно. На 10-е сутки содержание В-лимфоцитов было выше в группе больных, получавших в комплексной терапии Тамерит и составило 13,6±0,04, а в контрольной - 13,4±0,1 %. Было выявлено, что предел колебаний полученных данных существенно не различался и в той, и в другой группе.

При исследовании уровня цитокинов было выявлено, что концентрация провоспалительных цитокинов при поступлении была существенно выше допустимых значений в основной группе больных, при этом на 5-е сутки от начала лечения уровни ФНО-а и ИЛ-1Р почти не различались в обеих группах. Было отмечено, что на 10-е сутки уровни цитокинов был достоверно ниже уровня таковых у больных контрольной группы на фоне применения Тамерита (табл.5).

Таблица 5

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных с одонтогенными абсцессами

Сроки наблюдения п ФНО-а пкг/мл N=27,212,0 ИЛ-1р пкг/мл N=30,1+1,8

Х±ш Р Р1 Х±т Р Р1

Контрольная группа

1 сутки 24 66,2±1,1 <0,001 <0,01 60,1+1,0 <0,001 <0,01

5 сутки 24 51,7+1,4 <0,001 >0,05 52,4±1,1 <0,001 >0,05

10 сутки 24 44,6+0,4 <0,001 <0,05 42,3+0,9 <0,01 <0,05

Основная группа

1 сутки 20 79,5±1,7 <0,001 <0,01 73,3±1,8 <0,001 <0,01

5 сутки 20 53,3±2,0 <0,001 >0,05 50,5±1,7 <0,001 >0,05

10 сутки 20 41,1+1,2 <0,01 <0,05 36,6±2,1 <0,05 <0,05

Примечание: * р - коэффициент достоверности по сравнению с показателями здоровых доноров; - коэффициент достоверности по сравнению с соответственными значениями в контрольной группе (по срокам наблюдений) в динамике

Приведенные выше данные анализа некоторых иммунологических показателей подтверждались объективным состоянием больных: на 5-е сутки наблюдения у больных основной группы, получавших Тамерит температурная реакция была субфебрильной, при этом оставались жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Местно определялся слабовыраженный отек мягких тканей, отсутствие отделяемого из раны (лишь у двух больных отделяемое из раны наблюдалось еще на 6-7 сутки), участки грануляций. В контрольной группе больных в эти сроки исследования у большей части больных сохранялись жалобы на боли при глотании, повышение температуры тела до 37,5°С. Объективно наблюдался отек умеренно выраженный, гнойное отделяемое из раны, на раневой поверхности фибринозный налет. Очищение раны происходило на 6-е сутки, лишь у четырех больных отделяемого из раны не наблюдалось на 5-е сутки. На 10-е сутки у больных этой группы наблюдалось заживление раны вторичным натяжением и признаки эпителизации были слабо выражены, тогда как в группе получавших Тамерит у большинства обследованных больных выявлялось заживление раны первичным натяжением

Стационарное лечение больных контрольной группы составило в среднем 8 койко-дней, в то время как в основной группе этот показатель был равен 6 койко-дням.

Заболевание у больных с одонтогенными флегмонами начиналось остро, болевой синдром был резко выраженным у всех больных. У 2-х больных состояние оценивалось как близкое к тяжелой степени. Температурная реакция в среднем достигала 38,5°С и выше. Выраженность нарушений функций челюстно-лицевой области зависела от локализации воспалительного процесса, но была значительно выраженной по сравнению с другими типами воспалительной реакции. Пальпаторно определялся плотный, резко болезненный инфильтрат. Как правило, симптом флюктуации был положительным. При вскрытии гнойного очага получали значительное количество гноя (5-10 мл и более) у подавляющего большинства обследуемых больных.

При определении уровня общих Т-лимфоцитов в сыворотке крови выявлено, что на 5-е сутки наблюдений в основной группе больных его уровень был выше (40,6±0,6 %), чем у больных контрольной группы (38,6+0,3 %) При этом пределы колебаний показателя были выше в группе с применением в комплексном лечении Тамерита по сравнению с контрольной группой. Такая тенденция сохраняется и к концу срока наблюдений: на 10-е сутки уровень Т-лимфоцитов в основной группе составил 51,3+1,1 %, тогда как в группе контроля больных с одонтогенными флегмонами содержание Т-лимфоцитов в сыворотке крови определялось на уровне в 47,6±0,7 % (табл. 6).

Таблица 6

Некоторые иммунологические показатели больных с одонтогенными флегмонами

Здоровые доноры п 1 сутки 5 сутки 10 сутки

Х±ш р Р1 Х±т Р Р1 Х±1Т1 Р Р1

Контрольная группа

Т^/о 54,3±2,1 36 34,2±0,2 <0,001 <0,05 38,6±0,3 <0,01 <0,01 47,6±0,7 <0,05 <0,001

Т„% 36,1+1,2 36 30,1+0,9 <0,05 <0,05 32,5+0,1 <0,05 <0,001 33,6±0,1 <0,05 <0,001

Те0/» 17,6±0,5 36 24,3±1,1 <0,01 >0,05 22,8±0,4 <0,001 <0,001 20,3±0,2 <0,01 <0,001

Вь% 14,1 ±0,7 36 10,1±0,3 <0,05 <0,05 11,0±0,02 <0,001 <0,001 13,6±0,03 <0,001 <0,001

ИРИ, усл. ед 2,05+0,06 36 1,2±0,07 <0,001 >0,05 1,4±0,01 <0,001 <0,001 1,6+0,01 <0,001 <0,001

Основная гр>ппа

ть% 54,3+2,1 33 33,3+0,2 <0,001 <0,05 40,6±0,6 <0,01 <0,01 51,3±0,7 >0,05 <0,001

т„% 36,1±1,2 33 25,6±1,3 <0,01 <0,05 33,6±0,3 <0,05 <0,001 34,3±0,2 >0,05 <0,001

Тз % 17,6+0,5 33 23,1±0,9 <0,01 >0,05 21,3±0,3 <0,01 <0,001 18,1 ±0,4 >0,05 <0,001

вь% 14,1+0,7 33 9,3±0,3 <0,01 <0,05 11,6+0,02 <0,05 <0,001 13,3±0,09 >0,05 <0,001

ИРИ, усл. ед 2,05±0,06 33 1,1±0,1 <0,001 >0,05 1,6+0,02 <0,001 <0,001 1,9±0,05 <0,05 <0,001

Примечание: * р - коэффициент достоверности по сравнению с показателями здоровых доноров; р/ - коэффициент достоверности по сравнению с соответственными значениями в контрольной группе (по срокам наблюдений) в динамике

Несмотря на значительное снижение количества ТЬ у больных основной группы (25,6±1,3 %) по сравнению с контрольной (30, !±0,2 %), на 5-е сутки наблюдений этот показатель иммунологической реактивности организма отличался достоверно более высоким уровнем содержания ТЬ в группе с применением Тамерита (в основной группе он составил 33,6±0,3%, в то время как в контрольной - 32,5±0,1 %). К концу срока наблюдений (на 10-е сутки) в основной группе больных, получавших традиционное лечение, уровень ТЬ мало отличается от предыдущего срока исследования. В те же сроки исследвоания в группе больных, получавших в комплексном лечении Тамерит содержание ТЬ в сыворотке крови было незначительно выше по сравнению с контрольной группой не получавших Тамерит (34,3±0,2 % и 33,6±0,1 %).

При определении уровня Т5у больных с одонтогенными флешонами в первые сутки исследуемый показатель равнялся 23,1+0,9 %. На 5-е сугки исследвоания, на фоне приема Тамерита отмечено достоверное снижение показателя Т5 (21,3+0,3 %) по сравнению с предыдущим сроком исследования. В последующие сроки, в период реконвалесценции отмечено дальнейшее снижение этого показателя до 18,1+0,4 %, что достоверно ниже по сравнению с первым сроком исследования. В контрольной группе, получавших традиционное лечение показатели Т5были выше во все сроки исследования по сравнению с основной группой больных, получавших Тамерит. При этом, в данной исследуемой группе, были отмечены закономерные изменения во все сроки исследования. Так, показатели Т5 на 5-е сутки были достоверно ниже по сравнению с предыдущим сроком исследования - 22,8+0,4 %, сохраняя динамику снижения и на 10-е сутки наблюдения (20.3±0,2 %).

Таким образом, исследование уровней субпопуляций Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров показало однонаправленные изменения показателей в обеих группах больных во все сроки исследвоания. В группе больных получавших Тамерит отмечено выраженно достоверное снижение Т5 во все сроки исследования сравнительно с контрольной группой. В то же время уровни ТЬ имели тенденцию к повышению во все сроки исследования в обеих группах больных. В группе больных получавших Тамерит, показатели ТЬ были достоверно выше во все сроки исследования по сравнению с группой больных, не получавших Тамерит.

Показатель ИРИ (ТЬ/Т5) был исходно низким в обеих группах больных с одонтогенными флегмонами и составил в среднем 1,1+0,09 у.ед. Это объясняется снижением уровня ТЬ (наиболее выраженном у больных основной группы) и повышением содержания в сыворотке крови Т$. Во все наблюдаемые сроки выявляется достоверное повышение уровня ИРИ в группе больных, где в комплексную схему был включен иммуномодулятор Тамерит: 1,6+0,02 у.ед. - на 5-е сутки и 1,9+0,05 у.ед - на 10-е сутки, в то время как

эп1 показатели в контрольной группе равнялись 1,4+0,01 и 1,6±0,01 у.ед. соответственно. Эти данные коррелируют с изменениями в количественном соотношении субпопуляций Т-лнмфоцитов, определенных в динамике и приведенных выше.

Уровень В-лимфоцитов, как один из показателей гуморального иммунитета, был достоверно более высоким у больных основной группы (11,6+0,02 %) на 5-е сутки наблюдений. На 10-е сутки существенных различий не отмечалось в сравнительной оценке этого показателя в исследуемых группах с одонтогенными флегмонами по данному показателю.

Приведенные выше данные по некоторым исследуемым иммунологическим показателям коррелировали с изменениями объективного статуса больных и степенью выраженности клинических симптомов воспаления.

При объективном осмотре на 5-е сутки у больных контрольной группы в большинстве случаев сохранялись более выраженные симптомы воспаления- отмечалось повышение температуры тела до 38°С, сохранялась умеренно выраженная болезненность в области операционной раны, а размеры инфильтрата, как и гноетечение из раны, в этот срок фиксировались как умеренные. В то же время указанные симптомы воспаления в основной группе больных получавших Тамерит были значительно менее выраженными. Общее состояние больных оценивалось как удовлетворительное и имело положительную динамику, температура тела была субфебрильной (до 37,0-37,2°С) (за исключением трех случаев, когда температура повышалась до 37,6, что обуславливалось наличием сопутствующего заболевания), размеры инфильтрата и воспалительный отек, у большей части больных были слабо-выраженными, а отделяемое из раны в указанный срок отмечено лишь в двух случаях (и определялось как скудное гнойно-геморрагическое). В области операционной раны определялись участки грануляционной ткани. Важно отметить, что при этом концентрация провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1(3 (уровень содержания которых в сыворотке крови определяет степень активности макрофагов, и, как следствие, выраженность симптомов воспаления), исходно при поступлении была значительно повышенной в обеих группах больных.

При определении уровня основного цитокина, ответственного за симптомы интоксикации и генерируемого гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухоли (ФНО-а), было отмечено его повышенное содержание в первые сроки исследования, то есть при поступлении составил (81,6±0,4 кг/мл), что существенно не отличается от показателя контрольной группы в эти же сроки исследования (80,1±0,4 кг/мл) (табл. 7).

Таблица 7

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных с одонтогенными флегмонами

Сроки наблюдений п ФНО-а пкг/мл N=27,212,0 ИЛ-1|3 пкг/мл N=30,1+1,8

Х±т Р Р1 Х±т Р Р1

Контрольная группа

I сутки 36 80,1±0,4 <0,001 >0,05 72,3+2,1 <0,001 <0,01

5 су гки 36 64,7±0,9 <0,001 <0,05 56,8±2,4 <0,001 <0,01

10 сутки 36 49,5±0,4 <0,001 <0,05 43,6±3,5 <0,01 <0,01

Основная группа

1 сутки 33 81,6+0,4 <0,001 >0,05 82,3+3,0 <0,001 <0,01

5 сутки 33 60,6+1,2 <0,001 <0,05 45,3±3,5 <0,01 >0,01

10 су гки 33 47,3±0,7 <0,001 <0,05 29,2+4,1 >0,05 <0,01

Примечание: * р - коэффициент достоверности по сравнению с показателями здоровых доноров; р! - коэффгщиепт достоверности пи сравнению с соответственными значениями в контрольной группе (по срокам иа-бтюдений) в динамике

В основной группе, после назначения Тамерита отмечено достоверное снижение уровня ФНО-а - 60,6±1,2 пкг/мл по сравнению с первым сроком исследования. На 10-е сутки, наравне с уменьшением выраженноеIи симптомов интоксикации отмечено дальнейшее снижение уровня ФНО-а, по сравнению с первыми и вторыми сроками исследования - до 47,3±0,7пкг/мл. В контрольной группе больных, получавших тардиционное лечение, была также отмечена схожая динамика снижения уровня ФНО-а во все сроки исследования, хотя это провлялось в меньшей степени, что также сопровождалось медленным снижением симптомов интоксикации.

Таким образом, под действием Тамерита отмечается достоверное снижение провоспалительного цитокина ФНО-а. что сопровождается снижением симптомов воспаления.

К 10-м суткам наблюдений уровень ИЛ-1 (3 был достоверно ниже у больных, получавших в комплексном лечении иммуномодулятор - 29,2+4,1 пкг/мл, по сравнению с предыдущим сроком исследования, хотя в контрольной группе эти показатели в эти сроки исследования фиксировались в пределах физиологических границ - 43,6+3,5 пкг/мл. Объективно, снижение цито-киновой активности макрофагов выражались в значительном улучшении и нормализации общего состояния и местной картины операционной раны у больных основной группы, тогда как у большинства больных контрольной

группы определялось гранулирование раны. В основной группе определялось заживление операционной раны вторичным натяжением, кроме одного случая. когда у больного сохранялся слабовыраженный отек и скудное геморрагическое отделяемое из раны. Сроки очищения раны составили: 7-8-е сутки -в основной группе, 9-10-е сутки - в контрольной группе с момента начала лечебных мероприятий Соответственно, улучшение субъективных ощущений у больных и снижение выраженности клинических симптомов проявлений заболеваний быстрее наступали на фоне применения Тамерита. Длительное^ пребывания в стационаре больных на фоне традиционного лечения составила 14 к/дн, а на фоне применения Тамерита 12 к/дн.

Оценка таких показателей, как сроки очищения раны и длительность пребывания в стационаре, выявила следующее (рис.2).

Контрольная группа

Основная фуппа

□ Сроки очищения раны

I Время пребывания в стационаре

Рис.2. Сроки очищения раны и пребывания в стационаре больных с одоню1енными абсцессами и флегмонами

При включении Тамерита в комплексную схему лечения больных с одонтогенпыми абсцессами и флегмонами сократились сроки очищения раны

- отделяемого из раны не отмечалось на 5,9±0,б сутки; у больных контрольной группы очищение раны наступало на 7,1+0,8 сутки. Выявляется сокращение сроков пребывания в стационаре: у больных контрольной группы эти сроки составили 10,4±1,2 койко-дней, тогда как у больных основной группы

- 8,8±0,6 койко-дней.

Исходя из вышеизложенного, при лечении больных по традиционно принятой комплексной схеме, у большинства определяется тенденция к нормализации изучаемых показателей иммунологического статуса к 10-м суткам наблюдений. Клинически, в контрольной группе у большей части больных с одонтогенными абсцессами выявляется снижение симптомов воспаления (как

общих, так и местных) на 5-е сутки (менее выраженная положительная динамика в сравнении с основной группой больных). При сравнительной оценке применяемых методов лечения в группе больных с одонтогенными флегмонами выявляется достоверно выраженная положительная динамика в плане снижения симптомов воспалительной реакции в основной группе больных.

Таким образом, проведенные исследования выявили снижение исследуемых иммунологических показателей у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с одновременным повышением уровня провоспалительных цитокинов, ответственных за симптомы интоксикации. Снижение иммунного статуса у больных с флегмонами было более выраженным по сравнению с больными с абсцессами.

В ходе наблюдений показана высокая эффективность Тамерита в быстром купировании симптомов интоксикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области через ингиби-цию гиперактивности макрофагов, снижение уровня провоспалительных цитокинов и восстановление уровня Т- и В-лимфоцитов. Это сопровождается сокращением сроков очищения раны, более быстрым его заживлением и снижением сроков госпитализации.

Выводы

1. При одонтогенных абсцессах и флегмонах установлена недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, более выраженная у больных с одонтогенными флегмонами.

2. Выявлен повышенный уровень провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1р в сыворотке крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами, зависящий от глубины распространения патологического процесса.

3. Включение в комплексную терапию больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имму-номодулятора Тамерит способствует более быстрой нормализации количественного соотношения субпопуляций иммунокомпетентных клеток и уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

4. Применение Тамерита в комплексном лечении болных приводит к более раннему купированию воспалительного процесса, ускоряет рано-заживление и сроки нормализации общего состояния пациентов

Практические рекомендации

1. При абсцессах и флегмонах лица и шеи следует проводить оценку общей и местной воспалительной реакции организма, что позволяет улучшить диагностику и определить прогноз заболевания.

2. Клиническую диагностику одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области рекомендуется дополнять иммунограммой, которая помогает в прогнозе заболевания и контроле эффективности проводимого лечения.

3 Уровень изученных показателей можно использовать как дополнительный критерий глубины патологического процесса и эффективности проводимого лечения.

4. Применение Тамерита показано в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области, сопровождающимися развитием иммунной недостаточности организма. Тамерит способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, исчезновению интоксикации, уменьшению отека и ускорению ранозаживления.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мустафаев Mar.LLL, Тхазаплижева J1.B Влияние тамерита на количественное соотношение субпопуляции иммунокомпетентных клеток у больных с одонтогенными флегмонами // Сборник тезисов, посвящ. 120-летию Евдокимова А.И.. М, 2002. -С.92-93.

2 Мустафаев Маг.Ш., Тхазаплижева Л.В. Тамерит и его влияние на количественное соотношение субпопуляций лимфоцитов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы I Всероссийск.конф. по иммунотерапии. -Сочи, 2003. -С.246.

3. Мустафаев Маг.Ш., Тхазаплижева Л.В., Абидов М.Т. Уровень цито-кинов (ФИО, ИЛ-1) в сыворотке крови у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы I Всероссийск.конф. по иммунотерапии. -Сочи, 2003. -С.246.

4 Абицов М.Т., Мустафаев Маг.Ш., Тхазаплижева Л.В Влияние Тамерита на секрецию ИЛ-Iß у больных одонтогенными флегмонами // Сборник научных трудов поев. 75-летию основания каф.ЧЛХ и стом. BMA им.С.М.Кирова. -Санкт-Петербург, 2004. -С.11.

5. Тхазаплижева Л.В., Абидов М.Т., Мустафаев Маг.Ш., Абидов A.M. Оптимизация комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами // Материалы Южнороссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России". -Геленджик, 2005. -С. 122-124.

6. Абидов М.Т., Мустафаев Маг.Ш., Тхазаплижева Л.В., Абидов A.M. Некоторые показатели клинического иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами // Перспектива 2005: Материалы Всероссийск.научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. -Нальчик: Каб-Балк.ун-т, 2005.-С. 13-15.

7. Мустафаев Маг.Ш., Абидов М.Т., Тхазаплижева Л.В. Результаты клинического применения Тамерита в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами. // Перспектива 2005: Материалы Всероссийск.научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. -Нальчик: Каб-Балк.ун-т, 2005. -С.33-36.

печать 26.05.2005 г. Тираж 100 экз. Заказ № 4494 Типография КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

05-1299 4

РНБ Русский фонд

2006-4 10291

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболевании мягких тканей лица и шеи является чрезвычайно сложной и актуальной [А.М.Романов, 2000; Н.Н.Бажанов и соавт., 2002; Маг.Ш.Мустафаев и соавт., 2002; Б.Т.Килымжанова, 2003; Г.П.Тер-Асатуров и соавт., 2003], несмотря на множество проведенных в этой области исследований и совершенствование методов лечения [Е.И.Дерябин и соавт., 2000; А.Я.Тайченаев, 2003]. Ранее проведенные исследования указывают на рост числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: на 40т50% от числа всех пациентов, поступающих в челюстно-лицевой стационар указывают А.Г.Шаргородский и соавт. (1996); по данным Е.С.Кудиновой (1999) на больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица приходится 40,761,7% всего коечного фонда челюстно-лицевых стационаров, а по данным Н.Н.Бажанова (2002) - более 50-70%. Результаты исследования Х.К.Каршиева (1997) отмечают, что острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения в 0,6% случаев являются причиной летального исхода. Отмечается неуклонная тенденция к утяжелению течения заболевания [В.Н.Царев, 1993; А.Г.Шаргородский, 1999], повышению склонности гнойной инфекции к генерализации, что, видимо, обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов, а так же - изменениями в иммунологической реактивности организма [В.С.Агапов, Н.А.Ляпунов и соавт., 1996]. Из всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области флегмоны являются наиболее обширными процессами по площади поражения мягкотканных структур [Е.С.Кудинова, 1999]. Частое развитие абсцессов (гнойно-ограниченное воспаление), флегмон (гнойно-разлитое воспаление) в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзилогенной инфекции [Маг.Ш.Мустафаев, Ф.Р.Батырбекова, 2001].

В большинстве случаев (до 92,8 %) острые воспалительные заболевания лица и шеи вызываются одонтогенной инфекцией [Т.Г.Робустова и соавт., 1990; Ф.И.Кислых и соавт., 1996; А.А.Лабазанов, 1999; Н.Н.Бажанов и соавт., 2002]. Наибольшее число больных с одонтогенными флегмонами составляют лица самого трудоспособного возраста (19-49 лет), вследствие чего проблема лечения и профилактики одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области является не только медицинской, но и социальной [И.И.Крецу, 2002].

Утяжеление клинической картины острых одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области обусловлено, в основном, нарушением иммунологической реактивности макроорганизма, а также биологической агрессивностью микрофлоры [В.А.Коробкин, Е.С.Тихонов и соавт., 1998; С.В.Тарасенко и соавт., 2000; Т.Г.Робустова, 2003]. Из-за бессистемного применения антибиотиков образуются устойчивые штаммы микроорганизмов, что делает возможным развитие осложнений после антибактериальной терапии [Т.М.Алехова, А.И.Яременко, 2002]. В большинстве случаев антибиотики подавляют размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация из организма является результатом действия факторов иммунитета, поэтому на фоне подавленной иммуннореактивностн организма действие антибактериальных, противовоспалительных и других химиотерапевтических средств будет малоэффективным [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 2000].

Многолетние исследования одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний установили прямую зависимость клинической симптоматики и иммунологических показателей [Т.Г.Робустова, 1979, 1985, 2003; А.А.Лабазанов, 1999; Е.А.Дурново, 2003]. У подавляющего большинства больных иммунологические нарушения носят вторичный транзиторный характер и лишь у незначительного их числа в основе этой патологии лежат врожденные дефекты иммунной системы, частота которых в популяции составляет 0,2% [А.А.Лабазанов, 1999]. По данным В.П. Зуева (1981), почти у 60 % больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявляются патологические изменения иммунной системы. Легкая и средняя степени тяжести гнойного процесса (как правило, абсцессы) вызывают умеренные изменения в иммунной системе. При тяжелых флегмонах происходит угнетение иммунитета, особенно резко выраженное при гнилостно-некротических формах [А.Ф.Потапов, 1994; М.М.Соловьев, О.П.Большаков, 1997 и др.], что обуславливает необходимость проведения иммунной терапии и повышение иммунобиологической реактивности организма. Иммунная недостаточность может развиться на разных стадиях воспалительного процесса [К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1996].

Таким образом, представляется необходимой динамичная оценка иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и подбор адекватных методов иммунокоррекции. Предложено множество препаратов для иммунокоррекции, среди которых можно выделить следующие:

- синтетические аналоги веществ эндогенного происхождения — ликопид, тимоген [В.Т.Иванов, Р.М.Хаитов и соавт., 1996];

- препараты тимусного происхождения, воздействующие на Т-снстему иммунитета - тактивин, тималин, тимастимулин [А.И.Воложин, В.С.Агапов, 1996; В.Ю.Дробышев и соавт., 1996];

- препараты, регулирующие функцию моноцитов/макрофагов, участвующих в воспалительной реакции - тамерит [М.Т.Абидов, 1994].

Рациональной тактикой при остром воспалительном процессе, сопровождающемся избыточным выбросом провоспалительных медиаторов, представляется обратимое подавление чрезмерной секреторной функции моноцитов/макрофагов. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим, помимо иммуномодулирующего, детоксицирующим и антиоксидантным эффектами [М.Т.Абидов и соавт., 2001]. Одним из таких препаратов является новый иммуномодулятор Тамерит. Тамерит обладает непосредственным влиянием на иммунную систему путем воздействия на макрофагальное звено. Препарат проявляет свою противовоспалительную и иммуномодулирующую активность через ингибирование синтеза макрофагами целого комплекса биологических активных веществ (провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-ip и др.), усугубляющих клеточные и сосудистые нарушения, а также нормализацию уровней Т— и В-лимфоцитов [М.Т.Абидов, 2002].

Цель работы: изучить состояние иммунной системы у больных с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевои области и разработать методы иммунокоррекции с целью повышения эффективности комплексного лечения.

Задачи:

1. Оценить состояние иммунной системы путем изучения клеточного звена иммунитета и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами.

2. Определить уровень провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1Р в сыворотке крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в динамике течения заболеваний.

3. Изучить действие препарата «Тамерит» на показатели клеточного иммунитета и концентрацию провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-lp) в сыворотке крови у больных с одонтогенными флегмонами и абсцесами.

4. Оценить клиническую эффективность препарата «Тамерит» в комплексной терапии больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна. Впервые обоснована эффективность применения ингибитора гиперактивации макрофагов, препарата Тамерит, в комплексном лечении больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами путем оценки состояния клеточного иммунитета и цитокинового статуса уровень ФНОа и ИЛ-ip в сыворотке крови) в зависимости от клинического течения и распространенности патологического процесса.

Установлено, что Тамерит усиливает эффективность традиционного комплексного лечения одонтогенных абсцессов и флегмон ввиду своей противовоспалительной и имунномодулирующей активности.

Практическая ценность. Практическая ценность заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора Тамерит в комплексном лечении острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Определена корреляция уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-ip) и клинической картины течения заболевания у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами. Препарат способствует быстрой нормализации показателей крови, а также исследуемых иммунологических показателей (Т- и В-лимфоциты, соотношение субпопуляции иммунокомпетентных клеток, снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-ip) в сыворотке крови, что коррелирует с уменьшением выраженности клинических симптомов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1) общими закономерностями изменения иммунологических показателей явилась депрессия клеточного звена иммунитета и ИРИ и повышение уровня провоспалительных цитокинов, зависящие от выраженности общих и местных симптомов воспаления и распространенности патологического процесса.

2) закономерные изменения показателей клеточного иммуниета и уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови можно использовать в качестве дополнительного критерия оценки тяжести течения патологического процесса и эффективности методов лечения.

3) применение в комплексной терапии больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами нового иммуномодулирующего препарата Тамерит приводит к более быстрому купированию клинических симптомов и нормализации показателей Т-клеточного иммунитета и цитокинового статуса.

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика МЗ КБР. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинского факультета КБГУ при изучении темы: «Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях Кабардино-Балкарского государственного университета (г.Нальчик, 2003), на Всероссийской конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 120-летию А.И.Евдокимова (г.Москва, 2002), на I Всероссийской конференции по иммунотерапии (г.Сочи, 2003), на Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (г.Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (г.Геленджик, 2005), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Перспектива-2005» (г.Нальчик, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 172 отечественных и 44 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 28 таблицами, 7 рисунками и 3 клиническими примерами.

Выводы

1. При одонтогенных абсцессах и флегмонах установлено изменение количественного соотношения субпопуляций т-лимфоцитов: снижение Т-хелперов, повышение Т-супрессоров, снижение иммунорегуляторного индекса, что коррелировало с распространенностью гнойно-воспалительного процесса.

2. Выявлен повышенный уровень провоспалительных цитокинов ФНО-а и HJI-ip в сыворотке крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами, зависящий от распространенности патологического процесса.

3. Включение в комплексную терапию больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области иммуномодулятора Тамерит способствует более быстрой нормализации количественного соотношения субпопуляций иммунокомпетентных клеток и уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

4. Применение Тамерита в комплексном лечении больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами приводит к более раннему купированию воспалительного процесса, ускоряет ранозаживление и сроки нормализации общего состояния пациентов.

Практические рекомендации

1. Клиническую диагностику одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области целесообразно дополнять иммунограммой, а также определением концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1(3 в сыворотке крови, что позволит улучшить прогноз заболевания и мониторинг эффективности проводимой терапии.

2. Уровень изученных показателей можно использовать как дополнительный критерий оценки тяжести течения патологического процесса и эффективности проводимого лечения.

3. В комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области целесообразно применение Тамерита, который способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, исчезновению интоксикации, уменьшению отека и ускорению ранозаживления.