Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Горюнов, Иван Анатольевич

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горюнов, Иван Анатольевич Владикавказ 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных

На правах рукописи

ГОРЮНОВ ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

003485104

НЕКОТОРЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'26 НОЯ 2009

ВЛАДИКАВКАЗ - 2009

003485104

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ДЖИОЕВ Инал Германович

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

ЧЕРНОСИТОВ Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 8 декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г.Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор КОЗЫРЕВ Константин Мурадинович

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Г. Джиоев

Актуальность темы

Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС I типа или РДСН) - тяжелое расстройство дыхания первых дней жизни, обусловленное первичным дефицитом количества и/или качества сурфактанта, ведущим к увеличению поверхностного натяжения на границе воздух-альвеола с нарушением открытия альвеол в процессе первого вдоха (Володин H.H., 2007; Greenough A., Robertson N.R.C., 1999). Последствиями этого состояния являются гипоксия, вводно-электролитный дисбаланс, метаболические расстройства, нарушения кислотно-основного равновесия, активация процессов свободнорадикального окисления, полиорганная дисфункция (Fa-naroffA.A„ Martin J.R., 1992).

Несвоевременная и не всегда адекватно проводимая терапия респираторного дистресс-синдрома новорожденных способствует высокой летальности, колеблющейся, по данным разных авторов, от 49 до 56% (Гребенников В.А., 1995; Сотникова К.А., 1995; Every G.B., 1994; Gomella T.L., 1995). Сложность лечения данной патологии заключается в сочетании тяжелых респираторных нарушений со значительными гемодинамически-ми расстройствами (Lewandowski К. et al., 1995).

Основным методом респираторной терапии у новорожденных в критических состояниях являются постоянное положительное давление в дыхательных путях и искусственная вентиляция легких. Эффективность этих методов подробно оценена в многочисленных исследованиях (Petty T.L., 1996, Luce J.M., 1998, Murray J.F., et al., 2000, Musante G. Et al., 2001, Piantadosi C.A., 2004). Особое место в настоящее время отводится сурфак-тантно-заместительной терапии, однако в отсутствии полномасштабной экономической возможности к применению сурфактантов, проводимое лечение основывается на подборе оптимальных параметров и режимов вентиляции в зависимости от тяжести дыхательных расстройств, клиническое выполнение которой невозможно без понимания патогенетических процессов в организме новорожденных с РДС.

Цель исследования

Анализ изменений респираторной системы, показателей гемодинамики и метаболических нарушений у новорожденных с РДС, изучение функциональных и патогенетических характеристик для совершенствования диагностики и патогенетически обоснованной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить состояния функции внешнего дыхания и сурфактантно-альвеолярного комплекса, кислородно-транспортной системы и пока-

зателей кислотно-основного состояния в процессе проведения искусственной вентиляции легких у новорожденных с РДС.

2. Выяснить патогенез имеющихся гемодинамических нарушений и их изменения при переводе новорожденных с РДС на искусственную вентиляцию легких.

3. Изучить процессы свободнорадикального окисления и антиоксидант-ной защиты на фоне проведения комплексной терапии.

4. Патогенетически обосновать диагностику и лечение РДС новорожденных.

Научная новизна исследования

Впервые произведена оценка функции внешнего дыхания у новорожденных в норме и в процессе развития РДС, изучено изменение состояния гемодинамики до и после начала респираторной терапии, установлена связь дезадаптации сердечно-сосудистой системы со стадией РДС и степенью «агрессивности» искусственной вентиляции легких.

Впервые проведен функционально-количественный анализ нарушений сурфактантно-альвеолярного комплекса при РДС новорожденных, а также нормализации его в процессе терапии.

Изучены механизмы метаболических нарушений, свободнорадикального окисления и кислотно-основного состояния, кислородно-транспортной системы, определены патогенетические варианты их коррекции.

Обоснован диагностический комплекс и программа лечения РДС новорожденных.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные, уточняющие представления об особенностях функции внешнего дыхания у новорожденных при РДС, относятся к области фундаментальных знаний, так как расширяют наши представления о стадийности его течения для последующего прогнозирования и терапии.

Показано, что выявленные патогенетические механизмы нарушений гемодинамики новорожденных с РДС и при переводе их на искусственную вентиляцию легких зависят от стадии синдрома, соответственно которой определяется тяжесть расстройств и принципы реанимационных мероприятий.

Проведенная оценка процессов свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системы в процессе лечения подтверждают возможность применения мексидола и аскорбиновой кислоты на различных стадиях респираторного дистресс-синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Нарушения функции внешнего дыхания у новорожденных с РДС

связаны с уменьшением количества и качества сурфактанта, реги-

стрируемого по сниженному уровню фосфолипидов лаважной жидкости, что приводит к повышению поверхностного натяжения на границе воздух-альвеола и способствует развитию ателектазов, снижению дыхательного объёма, с последующим развитием ги-поксемии, декомпенсированного ацидоза, что в сочетании с гемо-динамическими нарушениями снижает доставку кислорода к тканям.

2. У новорожденных с РДС наблюдаются снижение ударного объёма и ударного индекса, минутного объёма крови и сердечного индекса, среднего артериального давления и объёма циркулирующей крови, одновременно отмечается прирост общего периферического сосудистого сопротивления, как компенсаторно-защитная реакция, выраженность которой зависит от тяжести состояния, а относительный прирост центрального венозного давления при прогресси-ровании стадии РДС способствует развитию отёка легкого и вторичному дефициту сурфактанта.

3. У новорожденных с РДС состояние перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной активности характеризуется снижением активности каталазы эритроцитов и повышением содержания гидроперекисей и малонового диальдегида; терапия указанного состояния мексидолом замедляет процессы инициации, а аскорбиновая кислота ещё и снижает уровни накопленных продуктов перекисного окисления липидов.

Личный вклад соискателя Автором составлен план, определены цель, задачи, этапы и методы исследования. Исследовались функции внешнего дыхания и состояния гемодинамики у новорожденных здоровых (49 детей) и с РДС (42 пациента), а также процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, для чего использовались методы определения количества и функции сурфактанта, выполнялись спирометрия, эхокардиография, регистрация основных показателей жизнедеятельности в процессе терапии, в том числе исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния. Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, выводы и практические рекомендации по результатам работы, сформулированы лично автором.

Апробация диссертационной работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на научно-практической конференции СОГМА «Молодые ученые медицине». -Владикавказ, 2008 г.; 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА, -Владикавказ, 2009 г.; международной научно-

практической конференции "Развитие производственной и экологической безопасности в XXI веке". -Владикавказ 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. В библиографическом указателе приведено 274 источника (82 отечественных и 192 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего был обследован 91 новорожденный, из них 42 выставлен диагноз РДС. В целом масса тела всех новорожденных при рождении составила 2540±120 г.

Объективная оценка тяжести и прогноза заболевания является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, для сравнения исходов у пациентов в зависимости от метода терапии, качества оказания помощи. По аналогии с РДС взрослых в работе произведено деление новорожденных по альвеолярно-артериальному градиенту кислорода, который был < 300 мм рт.ст. (РДС II стадии, п = 13); > 300, но < 500 мм рт. ст. (РДС III стадии, п = 12) или > 500 мм рт. ст. (РДС IV стадии, п = 17).

В зависимости же от проводимой метаболической терапии были выделены две подгруппы, в каждой из которых было по 9 новорожденных с РДС, получавших мексидол и аскорбиновую кислоту. Контрольную группу составляли 11 пациентов, не получавших метаболизм-коррегирующих препаратов.

Материалами лабораторного исследования были: лаважная жидкость для определения поверхностного натяжения методом счета капель и фосфо-липидов по 3 и л ьверсм игу-Девису в собственных модификациях, как показателей сурфактанта; кровь в объёме 1 мл для определения газового состава, гидроперикисей по Гаврилову В.Е., Гавриловой А.Р. и Мажуль Я.М., малонового диальдегида по Камышникову B.C. и каталазы по Beutler Е.

Кислотно-основное состояние организма изучалось с помощью аппарата Rapidlab (Bayer), Германия с определением основных показателей: парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, бикарбонатная ёмкость и актуальный бикарбонат.

Каждому пациенту проводили ультразвуковое исследование сердца аппаратом Sonoline Adara (Siemens), Германия с замером систолического и диастолического размеров левого желудочка и последующим расче-

том показателей центральной гемодинамики (ударный и минутный объёмы, систолический и сердечный индексы, общее периферической сосудистое сопротивление). Комбинация центрального венозного давления, среднего артериального давления и времени наполнения периферических сосудов позволяют судить об объеме циркулирующей крови (%), то есть об уровне волемии, для чего применялись номограммы Грушевского (Грушевский В.Е., 1981).

Измерение дыхательного объема производилось посредством лицевой маски, подключенной к аппарату Vent (Novametrix Mechanics).

Оценка показателей вентиляции проводилась по встроенным датчикам данных аппаратов вентиляции Puritan 750, Sechrist IV 200, Bear Cub 750. Сатурация, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, частота сердечных сокращений и артериальное давление оценивалась прикроватными мониторами. Показатели концентрации кислорода артериальной крови и доставки кислорода определялись расчетным методом (Коряч-кин В.А. и соавт., 2001).

У здоровых детей мы, естественно, не могли проводить интубацию и брать лаважную жидкость, измерять центральное венозное давление, поэтому результаты исследований, полученные у новорожденных с РДС и в момент их поступления, и в динамике лечения, мы сравнивали не только с данным здоровых детей, но и снятых с искусственной вентиляции легких, то есть осуществляли двойное контрольное сопоставление результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дыхательный объём у всех новорожденных с РДС был в 2,3 раза меньше, чем у здоровых детей (16,27±1,26 мл). На вторые сутки объём воздуха при вдохе у здоровых новорожденных оставался на прежнем уровне, а с РДС стал на 11,3% меньше (6,27±0,42 мл). При делении же на стадии РДС, дыхательный объём у пациентов, которым диагностировали РДС 2 стадии, был на 45% меньше, а с 3 и 4 стадиями снижен ещё в большей степени - на 10 и 20%, соответственно (табл.1). Проводимое лечение дало прирост величины дыхательного объёма обратно пропорционально стадии заболевания - минимально (на 38%) при 2 стадии и максимально (на 59%) при 4 стадии.

Причиной столь выраженного уменьшения дыхательного объёма является, отсутствие полного раскрытия легких в результате снижения количества и функции сурфактанта. Действительно, поверхностное натяжение лаважной жидкости у новорожденных с РДС на момент их поступления было 73,18±0,04 дН/см, что достоверно больше (р<0,001) в сравнении с обобщённым контролем, равным 72,93±0,04 дН/см. Перевод детей на искусственную вентиляцию и начало всех необходимых реанимационных

мероприятий способствовали тому, что уже в первые сутки поверхностное натяжение лаважной жидкости начало снижаться, причём в зависимости от стадии РДС оно нормализовалось на третье-пятые сутки при 2 стадии и на седьмые-девятые - при 4 стадии.

Определение содержания фосфолипидов, как количественной характеристики сурфактанта, показало, что у новорожденных с РДС их уровень был 0,46±0,06 ммоль/л (р<0,001), что в среднем было в 2,5 раза ниже контроля (рис.1) и обратно пропорционально увеличению поверхностного натяжения. При сравнении же результатов контроля и РДС, в зависимости от состояния тяжести, можно отметить, что при 2 стадии уровень фосфолипидов был снижен в 2,1 раза, при 3 стадии - в 2,3 раза и в 3,45 раза при 4 стадии РДС, что имело высокую степень достоверности (р<0,001) отличия во всех стадиях РДС (табл.1). С переводом детей на искусственную вентиляцию содержание фосфолипидов в лаважной жидкости начало увеличиваться, при этом скорость изменений также зависела от стадии РДС. При этом, несмотря на нормализацию содержания фосфолипидов в лаважной жидкости, контроль для 4 стадии РДС, равный 0,96±0,08 мкмоль/л, был на 22% и 20% меньше абсолютных значений стадийных контролен для 2 и 3 стадии, соответственно.

Таблица 1

Динамика изменений некоторых показателей в зависимости от стадии РДС

Показатель РДСН 2 ст. (п=13) РДСН 3 ст. (п=12), р2 РДСН 4 ст. (п=17), Р2 // РЗ

Дыхательный объём (мл) 8,92±0,43 7,56±0,52 <0,001 5,54±0,23 <0,001

Фосфолипиды лаважной жидкости (мкмоль/л) 0,55±0,08 0,49±0,07 0,34±0,06 <0,05 // •

Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (мл 0?/мл смеси) 0,51±0,04 0,8±0,02 <0,001 1,0±0,03 <0,001//<0,001

Бикарбонатная ёмкость венозной крови (ммоль/л) -8,2±0,61 -8,39±1,1 * -10,56±0,8 <0,05 // *

Сердечный индекс (л/м2хмин) 2,33±0,14 2,07±0,16 * 1,95±0,12 <0,05 // *

Общее периферическое сосудистое сопротивление (кПахсхл"') 6,54±0,45 7,29±0,53 * 8,31 ±0,58 <0,05// *

Активность каталазы эритроцитов (МЕ/гНЬ) 9,65±0,34 12,62±0,46 * 12,62±0,63 <0,001// <0,001

Гидроперекиси плазмы крови (мкмоль/л) 10,87±0,87 8,98±0,78 * 7,85±0,63 <0,01 // *

Рг, з, 4 - достоверность отличий по отношению к соответствующей стадии РДС новоро- жденных

* - отсутствие достоверных отличий

Однако, несмотря на такие нарушения внешнего дыхания, за счет высокого гемоглобина (189,0±4,3 г/л), в том числе, возможно, и фетально-го, и предшествующей масочной оксигенотерапии, в крови на высоком уровне (25,24±0,58 мл/100 мл) держалась общая концентрация кислорода, которая при поступлении, в 1,3 раза превышала контроль (р<0,001). При переводе же детей на искусственную вентиляцию им, в зависимости от стадии, повышали уровень кислорода во вдыхаемой смеси от 2,4 до 4,8 раза, одновременно достоверно увеличивая величину пикового давления вдыхаемой смеси (рис.1).

Степень сатурации крови новорожденных практически не менялась в суммарных значениях (96,48±0,38% - контроль, 95,12±0,51% - при поступлении), но при этом сатурация крови новорожденных с 4 стадией РДС достоверно (р<0,05) снижалась до 86,7б±4,97%, что, скорее всего, было относительным снижением насыщения кислородом крови, за счёт высокого содержания фетального гемоглобина.

На момент поступления у всех новорожденных доставка кислорода тканям в среднем бьша 93,46±4,38 л/мин, а при снятии с искусственной вентиляции превышала её на 14,0%, достигнув уровня в 106,59±6,86 л/мин (р<0,02). Параллельно степени насыщения кислородом крови происходило снижение его парциального напряжения, особенно у новорожденных с 4 стадией, у которых оно было в 1,2 раза ниже контроля (р<0,05). Увеличившаяся площадь и толщина аэрогематического барьера за счет ателектазов и отёка, была основной причиной уменьшения объёма диффузии кислорода и его парциального напряжения в артериальной крови у новорожденных в поздних стадиях РДС.

Одновременно для устранения возможного развития гиперкапнии, во всех случаях РДС увеличивали время вдоха на 12% и частоту дыханий на треть (р<0,001 для обоих показателей), что элиминировало концентрацию углекислого газа в венозной крови до 19,47±0,46 мкмоль/л (р<0,002). Изменения парциального напряжения углекислого газа имели противоположную направленность, которое при поступлении было 44,15±2Д7 мм рт.ст., а после снятия с искусственной вентиляции — 39,89^1,98 мм рт.ст. Подобные ножницы могут быть объяснены двумя причинами: снижением активности карбангидразы при ацидозе, и нарушением вымывания из тканей углекислого газа из-за нарушения гемодинамики.

Первое предположение подтверждается снижением актуального бикарбоната, достигшего на четвертой стадии 17,54±0,75 мммоль/л, и увеличившегося при лечении до 22,88±1,07 ммоль/л (р<0,005).

Снижение бикарбонатов увеличивало степень ацидоза и уровень водородных ионов крови был ниже на 1,5% по сравнению контролем, но это имело достоверное отличие (р0,001), с наибольшей выраженностью при 4 стадии до (рис. 1).

1.51.2 ; 0.90.6 0.3 0.0

Содержание фосфолипидов в лаважной жидкости

пЬ

2 стадия

3 стадия

4 стадия

27 24 21

1 18

153

|Ь

Концентрация кислорода в артериальной крови Т

2 стадия 3 стадия

Концентрация водородных ионов

4 стадия

Ij.ii

3 стадия

4 стадия

2 стадия

1-1 контроль общий (при снятии с ИВЛ) рдс общий (при поступлении)

И • И контроль стадийный ВЕН РДС стадийньв"!

^^ РДС 1 сутки рдс 3 сутки РДС 5 сутки ГПТП РДС 7 сутки I?™ РДС 9 сутки

Рис. 1 Динамика изменений фосфолипидов лаважной жидкости, концентрации кислорода артериальной крови и водородных ионов венозной крови у новорожденных с РДС

Показатель декомпенсации ацидоза - бикарбонатная ёмкость венозной крови (-9,25±0,5 ммоль/л - при поступлении, против -4,01±0,65ммоль/л - при снятии с искусственной вентиляции), имела достоверные отличия как в подгруппе со 2 стадией (-8,2±0,61 ммоль/л), так и при 4 стадии (-10,56±0,8 ммоль/л), что было в 1,8 раза и 4 раз меньше стадийных контролен (табл.1). , ;

Нарушение функции дыхательной системы не может не сказаться на деятельности сердечно-сосудистой системы. Так у новорожденных с РДС без терапии ударный объём был равен 2,9±0,26 мл, что было достоверно (р<0,002) меньше контроля на треть. После начала интенсивной терапии ударный объём у новорожденных к пятым суткам со 2 стадией возрос на 34% (р<0,01), и лишь к 7 суткам у новорожденных с 3 и 4 стадиями РДС не отличался от контроля.

Ударный индекс, как показатель насосной функции сердца, при поступлении у новорожденных со 2 стадией РДС был на 10% меньше, чем при 4 стадии (табл.1).

Одновременно с этим наметилась тенденция и к снижению фракции выброса крови, что, при не меняющейся частоте сердечных сокращений, привело к достоверному, почти 50%, уменьшению минутного объёма крови с 569,6±32,6 мл/мин до 380,9±33,6 мл/мин (р<0,001). На пятые сутки у детей со 2 стадией РДС минутный объём крови восстановился и был всего на 1,2 % меньшего стадийного контроля, а при 4 стадии - на 9 сутки.

Исходное достоверное отличие в величине сердечного индекса между новорожденными со 2 и 4 стадиями было на 16% (табл.1, рис.2), что говорит о нарушении объёмного кровотока при прогрессировании РДС. Показатель оставался сниженным при РДС 4 и в конце лечения, но уже не отличался между стадиями РДС.

Среднее артериальное давление при 2 стадии (43,65±2,17 мм рт. ст.) было недостоверно меньше контроля (49,25±2,13 мм рт.ст.), а при 4 стадии имело достоверное (р<0,001) отличие (38,92±2,39 мм рт. ст.), показывая обратные цифры прироста в процессе терапии: при 2 стадии на 7%, на 9% при 3 стадии РДС и максимальное на 13% при четвертой стадии.

Снижение ударного и минутного объёмов крови при падении артериального давления компенсировалось приростом общего периферического сопротивления сосудов, равного на момент поступления 7,38±0,46 кПахсхл что достоверно выше уровня контроля (р<0,05). При этом общее периферическое сопротивление сосудов было достоверно выше при 4 стадии в сравнении со второй (табл.1, рис.2), что в соотнесении со снижением артериального давления, вероятно, указывает на раскрытие шунтов с элементами централизации кровообращения.

96п 92 8884-

80-'-4т

Объём циркулирующей крови

2 стадия 3 стадия 4 стадия

Общее периферическое сосудистое сопротивление

2 стадия 3 стадия 4 стадия

I РДС общий (при поступлении)

I I контроль общий (при снятии с ИВЛ) и . .1 контроль стадийный ьддо РДС стадийный ^^ РДС 1 сутки 1=1 РДС 3 сутки ШЗ РДС 5 сутки ШШ РДС 7 сутки

3 РДС 9 сутки

Рис. 2 Динамика изменений объёма циркулирующей крови, общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного индекса у новорожденных с РДС

Объём циркулирующей крови при поступлении детей в отделение реанимации был ниже контроля, составляя 83,2&Ы,07%. Уже в первые сутки терапии у новорожденных с 4 стадией РДС, которым переливали на 36% больше коллоидов, объём циркулирующей крови, по сравнению с тем, что было при поступлении, увеличился на 7%, у детей же с 2 и 3 стадиями РДС на 5% и 6%, соответственно. Тенденция восполнения объёма сохранилась до седьмых суток, когда был достигнут уровень контроля (рис.2).

Центральное венозное давление у всех новорожденных с РДС на момент поступления было снижено на 19% в сравнении с контролем (р<0,001). При 2 стадии оно было снижено до 45,62±3,71 смводн. ст.; при 4 стадии, лишь на 10% (до 52,24±2,92 см води, ст.); а при 3 стадии занимало промежуточное положение, снизившись на 22% (до48,33±3,89 см водн. ст.). То есть, относительно высокие цифры центрального венозного давления констатированы на более поздних стадиях синдрома. Вне зависимости от этиологии, повышение венозного возврата на фоне снижения сердечного выброса влечет за собой прирост давления в малом круге кровообращения, отёк легкого и усугубление стадии РДС.

Наблюдаемые проявления дыхательной недостаточности и значительные сдвиги в гемодинамике, сопровождающиеся гипоперфузией тканей и их гипоксией, несомненно, ведут к разобщению окисления и фосфо-рилирования, что, конечно, отражается на активации перекисного окисления липидов, о которой мы судили по содержанию в плазме крови гидроперекисей и малонового диальдегида в эритроцитах, и антиоксидантной системе, маркером которого была активность каталазы в эритроцитах.

Содержание гидроперекисей в плазме крови у новорожденных с РДС на момент их поступления в отделение реанимации превышало норму на 27%, достигая 9,23±0,59 мкмоль/л, а при снятии с аппаратной вентиляции уровень их достоверно снизился до 6,61±0,53 мкмоль/л (р<0,005). Парадоксально, но больше всех содержание гидроперекисей было у новорожденных, имеющих 2 стадию РДС, а при 3 и 4 стадиях было, соответственно, на 17% и 28% меньше (табл. 1, рис.3).

Уровень малонового диальдегида в эритроцитах, по мере проведения всех необходимых мероприятий, снизился с 74,26± 4,23 мкмопь/л до 56,64±4,89 мкмоль/л (р<0,01). При поступлении новорожденных с РДС в отделение реанимации максимальные значения содержания малонового диальдегида в эритроцитах также, как и гидроперикисей, приходились на пациентов со 2 стадией, а минимальные - с 4 стадией, у детей же с 3 стадией оно было всего на 2,5% больше среднего значения (рис.3).

Напротив, активность каталазы была 11,63±0,37 МЕ/гНЬ, то есть ниже контроля на 21% (р<0,001), причём степень проявлений этого процесса зависит от тяжести состояния новорожденных: меньшая активность фер-

мента у пациентов со 2 стадией РДС (табл.1). На 33,5% активность была выше у пациентов с 3 стадией, но самой высокой, активность фермента при 4 стадии РДС - почти в два раза (48%) превосходила результат пациентов со 2 стадией. При стадийном контроле активность каталазы в эритроцитах у новорожденных со 2 стадией снижена на 14,5% (до 9,65±0,34 МЕ/гНЬ), при 3 и 4 стадиях - на 17% и 25%, соответственно (рис.3).

Подобные изменения антиоксидантной системы можно объяснить эффектом повышения аэробных возможностей организма в зависимости от времени гипоксического воздействия, когда более длительная гипоксия вызывает значимый прирост каталазы. Каталаза также активируется при периодической гипоксии (Сазонтова Т.Г., Ткачук E.H., 1995). Кроме того, известно повышение каталазной активности у пациентов с высокой легочной гипертензией, наличие которой у новорожденных нельзя отрицать, исходя из данных исследования гемодинамики.

Рассматривая группы метаболической коррекции, можно отметить, что к третьим суткам достоверно (р<0,02), до 14,16±1,12 МЕ/гНЬ, наросла активность каталазы при назначении аскорбиновой кислоты, и не изменилась при применении мексидола и без коррекции. Значения активности к пятым суткам в подгруппе пациентов получавшей мексидол и аскорбиновую кислоту составили 23% и 37%, а у новорожденных, не получавших метаболической коррекции, активность фермента стала всего на 14% больше.

Несмотря на то, что уровень гидроперекисей у детей, не получавших метаболической коррекции, снизился до 8,12±0,76 мкмоль/л, что было на 12% от исходного уровня, введение мексидола дало большее снижение -на 18%, а внутривенное введение аскорбиновой кислоты - на 21%. То есть наблюдаемые изменения содержания гидроперекисей были наиболее значительными в подгруппе, получавших аскорбиновую кислоту.

Содержание малонового диальдегида в эритроцитах к третьим суткам снизилось на 9% в подгруппе детей не получавших метаболической коррекции, на 12,1% получавшей мексидол и на 16% при введении аскорбиновой кислоты. К концу терапии в подгруппе детей, не получавших метаболической коррекции, уровень малонового диальдегида был на 14% меньше исходного , при введении мексидола на 17%, а аскорбиновой .си-слоты на 23% меньше по сравнению с исходным состоянием.

Основная точка приложения мексидола - ингибирование начальных реакций перекисного окисления. Между тем действие аскорбиновой кислоты базируется не только на блоке стартовых стадий процессов перекисного окисления липидов, но и на прямой антирадикальной активности в отношении накопленных продуктов перекисного окисления.

1816141210-

8-*-2

Ак-1ивность каталазы эритроцитов *

шл

2 стадия

3 стадия

4 стадии

Содержание гидроперекисей в плазме крови

2 стадия 3 стадия 4 стадия

Содержание малонового диальдегида в эритроцитах

2 стадия 3 стадия 4 стадия

I-1 контроль общий(лри снятии с ИВЛ) Я^Н РДС общин (при поступлении)

I ■» ^ kOtnjxt.ii> стадийный Б3£3 РДС стадийный

РДС 1 сутки РДС 3 сутки ШЯ, РДС 5 сутки ГПТП РДС 7 сутки КЗШ РДС 9 сутки

Рис.3 Динамика изменений активност и каталазы. содержаний гидроперекисей в плазме крови и малонового диальдегида в эритроцитах новорожденных с РДС

По материалам работы нами была составлена схемы патогенеза

поражения дыхательной системы и нарушений гемодинамики, на которой

четко прослеживается взаимосвязь между обоими процессами (схема 1).

ВЫВОДЫ

1. Для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, который в зависимости от альвеолярно-артериального градиента по кислороду подразделяется на 2, 3 и 4 стадии, характерно достоверное уменьшение дыхательного объёма, прогрессирующее без соответствующей терапии, что приводит к сочетанным нарушениям дыхательной системы и кровообращения, проявляющимся ацидозом, снижением парциального напряжения кислорода, степени сатурации и доставки кислорода тканям.

2. Снижение содержания фосфолипидов в лаважной жидкости новорожденных с респираторным дистресс-синдромом способствует изменению количества и качества сурфактанта, приводя к нарастанию поверхностного натяжения и ателектазированию легких, усугубляя стадию синдрома. Проводимая респираторная, гемодинамическая и метаболическая терапия ведет к восстановлению уровня фосфолипидов и поверхностного натяжения, но в зависимости от стадии респираторного дистресс-синдрома, в разные сроки.

3. В первые двое суток терапии новорожденных с респираторным дистресс-синдромом наблюдается краткосрочное снижение общей концентрации углекислого газа (гипокапния), актуального бикарбоната, сопровождающегося декомпенсацией ацидоза.

4. В послеродовый период у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, в противоположность здоровым, наблюдаются снижение ударного и сердечного индексов, среднего артериального давления и объёма циркулирующей крови, одновременно отмечается прирост общего периферического сосудистого сопротивления. Выраженность изменений гемодинамики и скорость их нормализации зависят от тяжести состояния.

5. Относительный прирост центрального венозного давления при про-грессировании стадии РДС может способствовать развитию отёка легкого и вторичному дефициту сурфактанта.

6. У новорожденных с РДС состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности характеризуется достоверным снижением активности каталазы эритроцитов и повышением содержания гидроперекисей и малонового диальдегида. Применение мексидола замедляет начальные процессы, а аскорбиновая кислота ещё и снижает уровни накопленных продуктов перекисного окисления липидов.

НЕДОНОШЕННОСТЬ, РОДОВОЙ СТРЕСС, ФЕТАЛЬНЫЕ ТРАНСФУЗИИ КРОВИ

снижение количества сурфактанта (первичное и вторичное)

^фетальное состояние сосудов малого круга

тенденция к снижению ударного и сердечного индексов (субкомпенсация, соответствует стадии РДСН 2 ст.)

повышение поверхностного натяжения, коллабирование альвеол, ателектазы легких (РДСН 2 ст., 3 ст.)

относительный прирост центрального венозного давления

снижение объёма циркулирующей крови и центрального венозного давления, ударного и сердечного индексов (декомпенсация соответствует РДСН 4 ст.)

снижение дыхательного объёма, дыхательная недостаточность Пет.

отёк легкого (РДСН 4 ст.)

разобщение окисления и фосфорилирования, угнетение антиоксидантной активности, активация перекисного окисления липидов, повреждение альвеолоцитов 2 типа, кардиомиоцитов, клеток сосудов

повышение альвеолярно-артериального градиента по кислороду

дыхательная недостаточность

замедление кровотока, «капиллярные утечки», снижение венозного возврата

гиповолемия

гипоксия

дыхательный + метаболический ацидоз

гипервентиляция, гипокапния, дефицит буферных оснований: снижение бикарбонатной емкости, актуального бикарбоната

снижение артериального давления Ш

гУ

повышение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение пре- и спазм посткапиллярных сфинктеров

Схема 1 Патофизиологические механизмы развития сочетанных нарушений дыхательной системы, центральной гемодинамики и процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной акшвности у новорожденных с РДС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение респираторного дистресс-синдрома новорожденных на стадии развития болезни по уровню альвеолярно-артериального градиента по кислороду предполагает под собой сочетание нарушений респираторной системы, гемодинамики, кислородного транспорта, кислотно-основного состояния и баланса перекисного окисления липидов, что даёт возможность обеспечения адекватного лечения.

2. При диагностике 2 стадии РДС новорожденных, с целью компенсации сниженной каталазной активности, возможно применение аскорбиновой кислоты в дозе 25 мг 3 раза в сутки, а при 3 и 4 стадиях целесообразно включать в комплекс терапии мексидол в дозе 15 мг 2 раза в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горюнов И.А., Джиоев И.Г. Дополнительные методы оценки зрелости легких новорожденного с респираторным дистресс-синдромом в пост-натальном периоде // Вестник МАНЭБ. -2008. -Т.14, №3. -С.46-48.

2. Горюнов И.А., Биченов Р.Г., Елоев А.О. Значение многофакторности в развитии респираторного дистресс-синдрома новорожденных // Тезисы докладов седьмой научной конференции "Молодые ученые медицине". - Владикавказ, 2008. -С.37-39.

3. Биченов Р.Г., Елоев А.О., Горюнов И.А., Мерденова З.С. Нарушения кровообращения у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Материалы региональной научно-практической конференции "Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии". -Владикавказ, 2008. -С. 132-134.

4. Горюнов И.А., Джиоев И.Г.Особенности состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных // Вестник МАНЭБ. -2009. -Т. 14, №5. -С.208-211.

5. Горюнов И.А., Дзоблаева JI.A., Дзуцева Н.К. Опосредованная оценка легочного комплайнса как прогностический критерий при респираторном дистресс-синдроме новорожденных // Материалы 10-й юбилейной научной сессии СОГМА "Актуальные проблемы медицины". - Владикавказ, 2009. -С.131-132.

6. Горюнов И.А., Джиоев И.Г. Инновационные инструментальные и лабораторные методы обследования новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Вестник новых медицинских технологий. -2009. -T.XVI, т. -С.95-96.

Подписано в печать 2009г. Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0

Отпечатано в типографии

теп.: 8(8672) 44-29-94

г. Владикавказ, ул. Тамаева,21 Заказ №369

Оглавление диссертации Горюнов, Иван Анатольевич :: 2009 :: Владикавказ

ешай™.

Статья П. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧ-ЛАВА 1 НО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ НОВОРОЖДЕННЫХ (обзор литературы).

1.1. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

1.2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ.

1.3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ. 2 1 Физиологическая потребность новорожденного в жидкости.

1.3.2. Кислотно-основное состояние и методы его определения.

1.4. ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И СИСТЕМА АНТИОК-СИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ.

1.4.1. Окислительный стресс.

1.4.2. Система антиоксидантной защиты.

Окислительный стресс и система антиоксидантной • защиты у новорожденных.

1.5. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

1.5.1. Оценка нарушений гемодинамики у новорожденных.

1.6. ТЕРАПИЯ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ

1.6.1. Терапия дыхательных нарушений.

1.6.2. Терапия гемодинамических нарушений.

1.6.3. Общие принципы инфузионной терапии.

1.6.4. Инотропная поддержка.

1.6.5. Коррекция метаболических нарушений.

Статья III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. ^

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

2.2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.2.1. Биохимические методы исследования.

2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследований.

2Л• КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ.

Статья IV. ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ И ГАЗОТРАНСПОРТНАЯ ЛАВА 3 ФУНКЦИЯ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ С

РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

3.1. ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИНАМИКА PI3ME-НЕНИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

3.1.1. Изменения дыхательного объёма.

3.1.2. Изменения поверхностного натяжения лаважной жидкости и содержания в ней фосфолипидов.

3.2 ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

3.2.1. Изменения содержания гемоглобина и кислорода, парциального напряжения и степени насыщения крови кислородом.

3.2.2. Содержание углекислого газа и его парциальное напряжение.

3.3 ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

3.3.1 Концентрация водородных ионов и бикарбонатная мкость венозной крови.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ.

ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОДИНАМИКИ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

4.1. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОДИНАМИКИ У ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ.

4.2. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ В ПЕРВЫЕ ДВОЕ СУТОК БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ.

4.3 ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

4.3.1 Исходное состояние и динамика изменений ударного объёма, ударного индекса и фракции выброса крови

4.3.2 Исходное состояние и динамика изменений минутного объёма крови и сердечного индекса.

4.3.3 Исходное состояние и динамика изменений артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления.

4.3.4 Исходное состояние и динамика изменений объёма циркулирующей крови и центрального венозного давления.

ВЫВОДЫПО ГЛАВЕ.

ГЛАВА 5 СОСТОЯНИЯ ПЕРИКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИ-ПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

5.1. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

5.2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Горюнов, Иван Анатольевич, автореферат

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденного — тяжелое расстройство дыхания первых дней жизни, обусловленное первичным дефицитом количества и/или качества сурфактанта, ведущим к увеличению поверхностного натяжения на границе воздух-альвеола с нарушением открытия альвеол в процессе первого вдоха (Володин Н.Н., 2007; Greenough А., Robertson N.R.C., 1999). Последствиями этого состояния являются тканевая гипоксия, вводно-электролитный дисбаланс, метаболические расстройства, нарушения кислотно-основного равновесия, активация процессов свободно-радикального окисления, полиорганная дисфункция (Fanaroff A.Avroy, Martin J.Richard., 1992).

Несвоевременная и не всегда адекватно проводимая терапия РДС новорожденных способствует высокой летальности, колеблющейся, по данным разных авторов, от 49 до 56% (Самсыгина Г.А., 1990; Гребенников В.А., 1995; Сотникова К.А., 1995; Шабалов Н.П., 2004; Gomella T.L., 1995). Сложность лечения данной патологии заключается в сочетании тяжелых респираторных нарушений со значительными гемодинамическими расстройствами (Lewandowski К. et al., 1995).

Основным методом респираторной терапии у новорожденных в критических состояниях являются постоянное положительное давление в дыхательных путях и искусственная вентиляция легких. Эффективность этих методов подробно оценена в многочисленных исследованиях (Petty T.L., 1996, Luce J.M., 1998, Murray J.F., et al., 2000, Musante G. Et al., 2001, Piantadosi C.A., 2004). Особое место в настоящее время отводится сурфактантно-заместительной терапии, значение которой трудно недооценить. Однако, отсутствии экономической возможности к применению сурфактантов, заставляет, в зависимости от тяжести дыхательных и гемодинамических расстройств, проводить подбор оптимальных параметров и режимов вентиляции легких, также дающих положительные результаты.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Оценить состояния функции внешнего дыхания и сурфактантно-альвеолярного комплекса, кислородно-транспортиой системы и показателей кислотно-основного состояния в процессе проведения искусственной вентиляции легких у новорожденных с РДС.

3. Изучить процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты на фоне проведения комплексной терапии.

4. Патогенетически обосновать диагностику и лечение РДС новорожденных.

Научная новизна исследования

Впервые произведена оценка функции внешнего дыхания у новорожденных в процессе развития РДС, изучено изменение состояния гемодинамики до и после начала респираторной терапии, установлена связь дезадаптации сердечно-сосудистой системы со стадией РДС и степенью «агрессивности» искусственной вентиляции легких.

Впервые проведен функционально-количественный анализ нарушения сурфактантно-альвеолярного комплекса при РДС новорожденных, а также нормализации его в процессе проведения комплекса терапии.

Изучены механизмы метаболических нарушений, свободнорадикального окисления и кислотио-основного состояния, кислородно-транспортной системы, определены патогенетические варианты их коррекции.

Обоснован диагностический комплекс и программа лечения РДС новорожденных.

Научно-практическая значимость работы

Проведенная оценка процессов свободнорадикального окисления ли-пидов и антиоксидантной системы в процессе лечения подтверждают возможность применения мексидола и аскорбиновой кислоты на различных стадиях респираторного дистресс-синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение функции внешнего дыхания у новорожденных с РДС связаны с уменьшением количества и функции сурфактанта, регистрируемого по сниженному уровню фосфолипидов лаважной жидкости, что приводит к повышению поверхностного натяжения на границе воздух-альвеола и способствует развитию ателектазов, снижению дыхательного объёма, с последующим развитием гипоксемии, декомпен-сированного ацидоза, что в сочетании с гемодинамическими нарушениями снижает доставку кислорода к тканям.

2. У новорожденных с РДС наблюдаются снижение ударного объёма и ударного индекса, минутного объёма крови и сердечного индекса, среднего артериального давления и объёма циркулирующей крови, одновременно отмечается прирост общего периферического сосудистого сопротивления, как компенсаторно-защитная реакция, выраженность которой зависит от тяжести состояния, а прирост центрального венозного давления способствует прогрессироьанию стадии РДС и может приводить к развитию огёка легкого и вторичному дефициту сур ф актанта.

3. У новорожденных с РДС состояние перекисного окисления липидов и антиоксидаптной активности характеризуется снижением активности каталазы эритроцитов и повышением содержания гидроперекисей и малонового диальдегида; терапия указанного состояния мексидолом замедляет процессы инициации, а аскорбиновая кислота ещё и снижает уровни накопленных продуктов перекисного окисления липидов.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на научно-практической конференции СОГМА «Молодые ученые медицине». —Владикавказ, 2008 г.; 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА, —Владикавказ, 2009 г.; международной научно-практической конференции "Развитие производственной и экологической безопасности в XXI веке". -Владикавказ 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста Times New Roman 14 и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 18 рисунком. В библиографическом указателе приведено 82 отечественных и 192 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных"

выводы

2. Снижение содержания фосфолипидов в лаважной жидкости новорожденных с респираторным дистресс-синдромом способствует изменению количества и качества сурфактанта. приводя к нарастанию поверхностного натяжения и ателектазированию легких, усугубляя стадию синдрома. Проводимая респираторная, гемодинампческая и метаболическая терапия ведет к восстановлению уровня фосфолипидов и поверхностного натяжения, но в зависимости от стадии респираторного дистресс-синдрома, в разные сроки.

5. Относительный прирост центрального венозного давления при прогресси-ровании стадии РДС может способствовать развитию отёка легкого и вторичному дефициту сурфактанта.

6. У новорожденных с РДС состояние перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной активности характеризуется достоверным снижением активности каталазы эритроцитов и повышением содержания гидроперекисей и малонового диальдегида. Применение мекспдола замедляет начальные процессы, а аскорбиновая кислота ещё и снижает уровни накопленных продуктов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение респираторного дистресс-синдрома новорожденных на стадии развития болезни по уровню альвеолярно-артериального градиента по кислороду предполагает под собой сочетание наруптений респираторной системы, гемодинамики, кислородного транспорта, кислотно-основного состояния и баланса перекисного окисления липидов, что даёт возможность обеспечения адекватного лечения.

2. При диагностике 2 стадии РДС новорожденных, с целью компенсации сниженной кагалазной активности, возможно применение аскорбиновой кислоты в дозе 25 мг 3 раза в сутки, а при 3 и 4 стадиях целесообразно включать в комплекс терапии мексидол в дозе 15 мг 2 раза в сутки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Горюнов, Иван Анатольевич

1. Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И. Человек и противоокиелительные вещества,- Л.: Наука, 1985. 232 с.

2. Алехина С.П., Щербатюк Г.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н.Новгород: «Литера», 2003. -240с.

3. Артемчик В.Д., Кучеренко В.П., Метелица Д.Н. Пероксидазная активность ка-талазы по отношению к ароматическим аминам // Биохимия. — 1985. №5. - с.826-832

4. Артюхов В.Г., Башарина О.В. Кинетические закономерности термоинактивации супероксиддисмутазы // Украинский биохимический журнал. 1995. - Т.61. с.618-622

5. Аршавекий И.А. Очерки по возрастной физиологии. М.: Медицина, 1967. -476 с.

6. Афанасьев А.А. Цитофлавин в интенсивной терапии. СПб., 2005. — 36

7. Багдатьев В. Е. Респираторный дистресс-синдром / В. Е. Багдатъев, В. А. Голо-горский, Б. Р. Гельфанд // Вестн. интенсивной терапии. 1996. - № 2. - С. 15-25.

8. Бизенкова М.Н. Общие закономерное ги метаболических расстройств при гипоксии различного генеза и патогенетическое обоснование принципов их медикаментозной коррекции : диссертация . кандидата медицинских наук. -Саратов -2008. -227 с.

9. Ю.Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг// Соросовский Образовательный Журнал. -Т.7, № 4 -2001 -С. 12-2811 .Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиокеиданты. Вестник Российской Академии Медицинских Наук.- 1998.-№ 7 С. 43-51.

10. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука. 1972

11. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у детей/Под ред. Л. К. Семеновой. -М.: Медицина, 1978.-223 с.

12. З.Волкова Н.А. Влияние некоторых антиоксидантов на функциональную активность эритроцитов больных сахарным диабетом // Сборник тезисов 2-го Съезда Росс. науч. общ. фармакологов. -М. 2003. -С. 102.

13. Володин Н.Н. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации. -2007. -31 с.

14. Воронина Г.А., Смирнов Л.Д. Дюмаев К.М. Актуальные направления применения антиоксиданта мексидола // Труды нац. научно-практ. конф. с междун. участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека». Смоленск, 2001. -с.191-193

15. ГармашеваН. Л. Плацентарное кровообращение. -Л.: Медицина, 1967. -243 с.

16. Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология. -М. -1998. -640с.

17. Гребенников В.А. и соавт. Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Заместительная терапия синтетическим сурфактантом Exosurf Neonatal. М. -1995. -С. 10-16, 54-69

18. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. -М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000

19. Грицан А. И. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей / А. И. Грицаи, А. П. Колесниченко. Красноярск, 2002. - 202 с.

20. Грушевский В.Е. Номограмма для определения волемии по клиническим признакам // Анестезиология и реаниматология, 1981, N 5, С.2

21. Гусев В.А. Влияние мексидола на морфофункциональное состояние тканей кишечника при перитоните: автореф. дисс. канд. мед. паук. Саранск, 2000

22. Данилова JI.А. Справочник по лабораторным методам исследования. -Спб. -2003.-С .397-398

23. Девяткина Т.А. и соавт. Влияние мексидола и его структурных компонентов на содержание углеводов и ПОЛ при остром стрессе // Вопросы мед.химии. 1999, т.45-№3.-с.246-249

24. Евтюков Г.М. Иванов Д.О. Транспортировка новорожденных детей.- СПб.-2003

25. Ершов В.И. Клиника железодефицитной анемии и ишемической болезни сердца и свободнорадикальные процессы при них // Докт. дисс., Москва, 1996.

26. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Все ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов? // РМЖ. 2000. - Т.8, №4

27. Калюжная Р. А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы детей и подростков. М.: Медицина, 1973. - 327 с. Клиника заболеваний, физиология и гигиена в подростковом возрасте/ Под редакцией Г. Н. Сердюковской. - М.: Медицина, 1979.-480 с.

28. Камышников B.C. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: спр-к. -Минск, 2003. -Т.2. -С. 133 -136, 207

29. Кассиль В. JI. Респираторная поддержка: руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии / В. JI. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжигина. М. : Медицина, 1997. - 320 с.

30. Клебанов Г.И., Любицкий О.Б., Васильева О.В. и др. Антиоксидантные свойства производных 3-оксипиридииа: мексидола, эмоксипина и проксипина // Вопросы медицинской химии. — 2001. № 3

31. Колесниченко А. П. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии / А. П. Колесниченко, А. И. Грицаи. -Красноярск : КрасГМА, 2000. 216 с.

32. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов при коррекции гипоксиче-ских состояний физико-химическими методами: Авторсф. дис. докт. биол. наук. -СПб., 1992.-30с.

33. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Токарев В.Е. Метод определения активности каталазы // Лаб. дело. 1988. - №51. — с.16-19

34. Коронес Ш. Новорожденные высокого риска. (Пер. с аигл.)-М. -1981. -397 с.

35. Корячкин В.А. и соавт. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. -СПб. 2001. -С. 61 -161

36. Котлукова Н.П. и соавт. Роль окислительного стресса и антиоксидантной системы в патогенезе врожденных пороков сердца. -Педиатрия. -2009. -Т. 87. -№1. -С. 24 -28

37. Кулинский В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита. // Соровский Образовательный Журнал. № 1, 1999, с.2-7.

38. Ланкин В.З., Поляков В.М., Гуревич С.М. Метаболизм перекисей липидов и его регуляция в процессе роста трансплантируемых и индуцированных химическими канцерогенами опухолей // Липиды: структура, биосинтез, превращение и функции. М. 1977. с. 93-103

39. Ленинджер А. Основы биохимии, М., Мир, 1985

40. Лукьянова Л.Д. Гипоксия при патологиях. Молекулярные механизмы и принципы коррекции // Перфторорганическне соединения в биологии и медицине. М.: Иущино, 2001. С. 56-69.

41. Марино П.Л. Интенсивная терапия. / пер. с англ. доп.// гл. ред. Мартынов А.И. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

42. Маркова И.В. Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. -Руководство. -СПб. —1993. С. 97 -103

43. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ.- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000

44. Меныпугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглио-нарпой блокады и пульсирующего потока (руководство). -СПб., -1998. -С. 127

45. Меныцикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов // Успехи современной биологии. 1993. - Т.113. Вып.4. - с.442-454.

46. Михалкина Н.И. и соавт. Адаптационные изменения лак га г-пиру ватной системы и Na-K-АТФэзной активности сердца при гипоксически-гиперкапническнх воздействиях : кандидатская диссертация. -М.: ВНТИЦ. —2003. —196с.

47. Мурашко Е.В., Прахов А.В. Клинико-электрокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию.// Педиатрия. -1996. -№ 1. С. 38 -41.

48. Николаенко Э. М. Управление функцией легких в послеоперационный период после протезирования клапанов сердца : дис. д-ра мед. наук / Э. М. Николаенко. -М„ 1989.-504 с.

49. Никоноров А.А., Твердохлиб В.П. Изменение жидкостных характеристик биомембран как критерий эффективности адаптационного процесса // Hypoxia Medical Journal. -2001. -Т.9. -№4. -с.56-58.

50. Ништ И.П. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при же-лезодефицитной анемии // Дисс. канд., Уфа, 1997.

51. Напаян А.В., Стяжкина И.С. Неопатальная нефрология (руководство). -СПб. -2002. -432 с.

52. Попова Л. М. Нсйрореаииматология / Л. М. Попова. -М., 1983. -176 с.

53. Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г. Болезни сердца плода и новорожденного ребенка. -Н. Новгород. -2001. -С. 188

54. Робертрон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. —М. — 1998. — 400с.

55. Роулинсон Дж., Уидом Б. Молекулярная теория капиллярности. М.: Мир. 1986.

56. Русанов А.И. 100 лет теории капиллярности Гиббеа. В сборнике: Современная теория капиллярности. Л.: Химия, 1980.

57. Савич А.В. Роль супероксидного радикала в норме и при патологических состояниях // Нарушение биоэнергетики в патологии и пути их восстановления. -М., 1993. -с.33-43

58. Самсыгина Г.А. // Педиатрия. -2003. -№ 3. -С. 18 -25.

59. Семенова Л.К. Физиология плода и детей. -М. -1978. -С. 55 -58.

60. Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло // Соросовский Образовательный Журнал. №3, 1996, с. 2-10.

61. Сотникова К.А., Гаврюшова В.В. Неонатология (руководство). -Л. -1985. -336с.

62. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети. Ростов-н/Д; Красноярск.-2007. С. 11-50

63. Ткаченко Б.И. Физиология человека. —М. —2009. -496 с.

64. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неопатологии. Екатеринбург. Уральское издательство. 2002

65. Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. Л, - 1984. -231 с.

66. Чевари С., Андял Т., Штренгер Я. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте // Лаб. дело. 1991 №10. — с.9-13.

67. Чегенин М. Г. и соавт. Механика дыхания критерий оптимизации искусственной вентиляции легких / М. Г. Чег енин и соавт // Настоящее и будущее технологичной медицины: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецк, 2002. -С. 60.

68. Шабачов Н.П. и соавт. Асфиксия новорожденных. М. -1999. С.19 -240 81 .Шабалов Н.П. Неонатология. -СПб. -2004. -Т.2. -С. 507 -567

69. AARC Clinical Practice Guideline. Blood Gas Analysis and Hemoximetry// Respir Care-2001-V.46

70. AARC Clinical Practice Guideline. Capillaiy Blood Gas Sampling for Neonatal & Pediatric Patienls//Respir Care 1994 - V.39(l 2)

71. AARC Clinical Practice Guideline. Capnography/Capnometry during Mechanical Ventilation// Respir Care 1995 - V.40(12)

72. AARC Clinical Practice Guideline. Pulse Oximetry// Respir Care 1991 - V.36 -P.1406

73. AARC Clinical Practice Guideline. Transcutaneous blood gas monitoring for neonatal & pediatric patients // Respir Care 1994 - V.3 9 - N. 12

74. Adrogue H., Madias N. Management of life-threatening acid-base disorders // New England Journal of Medicine 1998 V.338 - P.107

75. Adrogue H., Madias N. Medical Progress: Management of Life-Threatening acid-base disorders: Fist of two Parts // N Engl J Med 1998 - V.338 - P.26

76. Allen J.L., Greenspan JS, Deoras KS, et al: Interaction between chest wall motion and lung mechanics in normal infants and infants with bronchopulmonary dysplasia. Pe-diatr Pulmonol 11:37-43, 1991

77. Allen J.L., McDowell K. Wolfson MR, et al: Thoracoabdominal asynchrony in infants with airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 141:337-342, 1990

78. ARDS network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000: 342: 1301-8.

79. Artigas E., Blakeley C., Dunnil M., et al. High PEEP decreases hyaline membrane formation in surfactant deficient lungs. Br J Ancsth 1987: 59: 1278-85

80. Aubier M. et al. Effects of administration of 02 on ventilation and blood gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure / M.

81. Aubier, D. Murciano, J. Milic-Emili et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1980. - V. 122, № 5. - P. 747-754.

82. Avery M.Ellen. Taeusch H.William. Diseases of the newborn, 5th ed. W. B. Saunders Company, 1984

83. Bader D. Kugelman A. Maor-Rogin N. et al. The role of high-dose oral iron supplementation during erythropoietin therapy for anemia of prematurity // J Perinatol. 2001,21(4), p. 215-20.

84. Benito S., Lemaire F. Pulmonary pressure-volume relationship in acute respiratory distress syndrome in adults: role of positive end expiratoiy pressure //J. Crit. Care. -1990.-V. 5, № 1. P. 27-34.

85. Bergman N. A. Intrapulmonary gas trapping during mechanical ventilation at rapid frequencies 7 N. A. Bergman // Anesthesiology. 1972. - V. 37. № 6. -P. 626-635.

86. Bevilacqua G. et all. Randomized multicentre trial of treatment with porcine natural surfactant for moderately severe neonatal respiratory distress syndrome. -J. Perinat. Med. -1993. -V.21. -P.329 -340

87. Bhatia P. No difference in mortality between low and high PEEP / P. Bhatia // Thorax. 2004. - V. 59. - P. 842-852.

88. Biemson GA, Ward JE: A servopressure control system for the iron lung. Proceedings of the Institute of Radio Engineers 46:628, 1958

89. Bourchier D. et al. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for the treatment of hypotensive very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. -1997. -76(3). -P. 174-178

90. Brochard L. Respiratory pressure-volume curves // Tobin M. J. (eds.). Principles and practice of intensive care monitoring. Part 2. Columbus, OH: McGraw-Hill for Library of Congress; 1998. - P. 597-616.

91. Brochard L. Respiratoiy pressure-volume curves. In: Tobin M. ed. Principles And Practice Of Intensive Care Monitoring. NY, NcGraw Hill, 1998; 597-616.

92. Bruce EN, Smith JD. Grodins FS: Chemical and reflex drives to breathing during resistive loading in cats. J Appl Physiol 37:176-182, 1974

93. Bullock R. et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury / R. Bullock. R. M. Chesnut, G. Clifton et al. // Brain Trauma Foundation. 2000.

94. Carlo WA, Martin RJ, Versteegh FGA, et al: The effect of respiratoiy distress syndrome on chest wall movements and respiratory pauses in preterm infants. Am Rev Respir Dis 126:103-107. 1982

95. Carr A., Frei B. Toward a new recommended dietary allowance for vitamin С based on antioxidant and health effects in humans. //Am. J. Clin. Nutr.- 1999.- Vol. 69-P. 1086-1107.

96. Chapman KR, Bruce EN. Gothe B, et al: Possible mechanisms of periodic breathing during sleep. J Appl Physiol 64:1000-1008, 1988

97. Chesnut R.M. Hyperventilation in traumatic brain injury: friend or foe / R. M. Chesnut // Crit. Care Med. 1997. - V. 25, № 8. - P. 1275-1278.

98. Chisolm GM, Steinberg D. The oxidative modification hypothesis of atherogene-sis: an overview. //Free Radic Biol Med.- 2000,- Vol. 28(12).- P.1815-1826.

99. Corbridge Т., Wood L., Crawford G., et al. Adverse effects of large tidal volume and low PEEP in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 311-5.

100. Crotti S., Mascheroni D., Caironi P., et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure. A clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 131140.

101. Cuhaci В., Lee J., Ziauddin Ahmed. Evaluating Sodium Bicarbonate Controversy// Chest V. 119 N.5 - May 2001

102. Dales R. E. Use of mechanical ventilation in adults with severe asthma / R. E. Dales, P. W. Muni// Can. Med. Assoc. J. 1984. - V. 130. -P. 391-395.

103. Dean R.T. et all.// Ibid. 1997. Vol. 324. № 1. P. 1 -18

104. Derdak S. et al. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial / S. Derdak, S. Mehta, Т. E. Stew art et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2002. V. 166, № 6. - P. 801-808.

105. Douglas M. E., Downs J. B. Respiratory therapy for ventilatory failure // Shoemaker W. C, Thompson W. L., Holbrook P. R. (eds.). Textbook of Critical Care. Philadelphia : WB Saunders Company, 1984. - 310 p.

106. Egberts J. et all. Mortality, severe respiratory distress syndrome, and chronic lung disease of the newborn are reduced more after prophylactic than after therapeutic administration of the surfactant Curosurf. Pediatrics 1997; 100 (1)

107. Eric E. Roupie. Continuous assessment of arterial blood gases //Crit Care 1997, 1: 11-14

108. Escalante-Kanashiro R, Tantalean-Da-Fieno J. Capillary blood gases in a pediatric intensive care unit // Crit Care Med 2000 - V.28 - P.224

109. FanarolT A.Avroy, Martin J.Richard. Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant, 5th ed., Mosby-Year Book, Inc., 1992

110. Farris B.L. et al. Glucose infusion increases maximal duration of prolonged treadmill exercise in Standardbred horses // Equine vet. J. -1995. -18. -357-361

111. Feinsilver S.H. Respiratory Monitoring //Respiratory Care Clinics of North America V.6 N. 4 - December 2000

112. Fenn W. Mechanics of respiration. Am J Med 1951; 10: 77-91.

113. Forsylhe S, Schmidt G. Sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis // Chest 2000-V.117-P.260

114. Frerichs I., Hinz J., Herrmann P. et al. Detection of air lung content be electrical impedance tomography compared with electron beam CT. J Appl Physiol 2002; 93: 660-6.

115. Gattinoni L. et al. Effect of prone positioning on the Survival of Patients with acute Respiratory Failure / L. Gattinoni, G. Tognoni, A. Pesenti et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - V. 345, № 8. - P. 568-573.

116. Gattinoni L. Treatment of acute respiratory failure with low-frequency positive-pressure ventilation and extracorporeal removal of C02 / L. Gattinoni, A. Agostoni, A. Pesenti et al. // Lancet. 1980. - V. 2. - P. 292-294.

117. Gattinoni L., Pelosi P., Suter P., et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998: 158: 3-11.

118. Gattinoni L., Pesenti A., Bombino M., et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32.

119. Georgopoulos D, Mitrouska I, Bshouty Z, et al: Respiratory response to C02 during pressure support ventilation in conscious normal humans. Am J Respir Crit Care Med 156:146-154,1997

120. Gerhardt T, Bancalari E: Chestwall compliance in full-term and premature infants. Acta Paediatr Scand 69:359-364, 1980

121. GillcJ. P. Respiratory support by extracorporeal circulation with a membrane artificial lung / J. P. Gille // Bull. Physiopathol. Resp. (Nancy). 1974. -V. 10, № 3. - P. 373-410.

122. Gluck S.L. Electrolyte quintet: Acid-base //Lancet 1998; 352: 474-479

123. Goldsmith J.P., Karotkin E.H. Assisted ventilation of the neonate. 2nd ed., W. B. Saunders Company, 1988

124. Goldstein RF, Brazy JE: Fluctuations of arterial blood pressure decrease with mechanical ventilation in premature infants w ith respiratory distress syndrome. J Perinatal 10:267-271, 1990

125. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-call problems. Diseases, and Drugs. 5th ed. -Baltimore. -1995. -746 -764

126. Gorini M. et al. Non-invasive negative and positive pressure Ventilation in the treatment of acute on chronic respiratory failure / M. Gorini, R. Ginanni, G. Villella et al. // Intensive Care Med. 2004. - V. 30, № 5. - P. 875-881.

127. Greenough A., Robertson N.R.C., Acute respiratory diseases in the newborn. In: Rennie J.M., Robertson N.R. С. (eds): Textbook of Neonatology. Churchill Livingstone 1999; 29:481 -607

128. Gurer H., Ozgunes H., Oztezcan S., Ercal N Antioxidant role of alfa-lipoic acid in lead toxicity. Free Racid Biol Med 1999 Jul. 27 (1-2): 75-81.

129. Haberthur C, Fabry B, Zappe D, et al: Effccts of mechanical unloading/loading on respiratory loop gain and periodic breathing in man. Respir Physiol 112:23-36, 1998

130. Ilalliwell B. Reactive oxygen species in living systems // Amer. Journal of Med.-1991. -Vol.91, -p. 14-23.

131. Halliwell В., Gutteridge J.M. The antioxidants of human extracellular fuids. //Arch. Biochem. Biophys.- 1990,-Vol. 280,- P. 1-8.

132. Harris R. S. An objective analysis of the pressure-volume curve in the acute respiratory distress syndrome / R. S. Harris, D. R. Hess, J. G. Venegas // Am. J.Respir. Crit. Care Med. 2000. - V. 161, № 2. - P. 432-439.

133. Heldt GP, Mcllroy MB: Distortion of chest wall and work of diaphragm in preterm infants. J Appl Physiol 62:164-169, 1987

134. Heldt GP, Mcllroy MB: Dynamics of chest wall in preterm infants. J Appl Physiol 62:170-174, 1987

135. Hickling K. Best compliance during decrimental, but not incremental, PEEP trial is related to open lung PEEP: a mathematical model of ARDS lungs. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 69-78.

136. Hickling K. Reinterpreting the pressure-volume curve in patients with ARDS. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 32-8.

137. Hickling K. The pressure-volume curve is greatly modified by recruitment. A mathematical model of ARDS lungs. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 194-202.

138. Higgins B. Assisted Ventilation in acute severe asthma / B. Higgins, A. P. Greening, G. K. Crompton // Thorax. 1986. - V. 41. - P. 459-463.

139. Higgins Т., Yared JP. Clinical effects of hypoxemia and tissue hypoxia// Respir Care 1993-V.38-N.6

140. Higher versus lower positive end-cxpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network // N. Engl. J. Med. 2004. - V. 351. -P. 327-336.

141. Honig E. G. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma // Mechanical ventilatory support / A. Perel, M. Ch. Stock (eds.). Baltimore : Williams & Wilkins, 1992.-P. 227-246.

142. Huang T.T. Raineri I., Eggerding F., Epstein C.J. Transgenic and mutant mice for oxygen free radical studies. Metods Ensimol. 2002. V. 349. p. 191-213.

143. J. Howard James. Fred A. Luchette, Freda D. McCarter, Josef V. Fischer. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis //Lancet 1999; 354: 505-08

144. Jardin F. Recruitment maneuvers during lung protecth с ventilation in acute respiratory distress syndrome / F. Jardin, A Villagra. J. L. Aguilar, L. Blanch // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - V. 167, № 1. - P. 92.

145. Jobe A. The new BPD: an arrest of lung development // Pediatr. Res. -1988. -№2. -P. 240-245

146. John A. Kellum. Determinants of blood pH in health and disease // Crit Care 2000, 4: 6-14

147. John A. Wolfe. The ABCs of ABGs. Se\en steps help to obtain blood gas samples with safe and consistent results // December 1, 2001

148. John G. Laffey, Brian P. Ka\ anagh. Hypocapnia // N Eng J Med 2002 -V.347:43-53

149. Kallet R.H. Evidence-Based Management of Acute Lung Injury and Acute respiratoiy distress syndrome / R. H. Kallet // Respir. Care. 2004. - V. 49, № 7. - P. 793809.

150. Kallet R. II. Pressure-volume curves in the management of acute respiratory distress syndrome / R. H. Kallet // Respir. Care Clin. N. Am. 2003. - V. 9. № 3. - P. 321341.

151. Karason S., Sondergaard S., Lundin S., Wiklund J., Slenquist O. A new method for non-invasive, manoeuvre-free determination of "static* pressure-volume curves during dynamic/therapeutic mechanical \ entilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 57885.

152. Karason S., Sondergaard S., Lundin S., Wiklund J., Stenquist O. Continuous online measurement of respiratory system, lung and chest wall mechanics during mechanical ventilation. Intensive Care Med 2001; 27: 1328-39.

153. Karason S., Sondergaard S., Lundin S., Wiklund J., Stenquist O. Evaluation of pressure/volume loops based on intratracheal pressure measurements during dynamic conditions. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 571-7.

154. Katona M. et al. Maturation of cardiac control in foil-term and preterm infants during sleep. -Early Human Development. -1980. -4(2). -P. 145 -159

155. Kellum J.A., Teaching critical appraisal during critical care fellowship training: a foundation for evidence-based critical care medicine. -Critical care medicine. -2000. -28(8). -P. 3067-70

156. Khoo M.C.K., Gottschalk A, Pack Al: Sleep-induced periodic breathing and apnea: A theoretical study. J Appl Physiol 70:2014-2024, 1991

157. Khoo M.C.K., Kronauer RE, Strohl KP, et al: Factors inducing periodic breathing in humans: A general model. J Appl Physiol 53:644659, 1982

158. Kimball W. R. Dynamic hyperinflation and ventilator dependence in chronic obstructive pulmonary disease / W. R. Kimball, D. E. Leith, A. G. Robins // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. - V. 126, № 6. - P. 991-995.

159. Knutson M. D., Walter P. В., Ames B. et al. Both Iron Deficiency and Daily Iron Supplements Increase Lipid Peroxidation in Rats // Journal of Nutrition, 2000, 130, p. 621-628.

160. Kregenov D. A. et al. Permissive hypercapnia reduces mortality with 12 mL'kg tidal volumes in acute lung injury / D. A. Kregenov, G. Rubcnfeld, L. Hudson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 166. - P. 616.

161. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V., et al. Antioxidant Vitamin Supplements and Cardiovascular Disease. //Circulation 2004 - Vol. 110 - P. 637-641.

162. Krishnan J. A. ct al. A prospective, controlled trial of a protocol-based strategy to discontinue mechanical ventilation / J. A. Krishnan, D. Moore, С Robeson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - V. 169, № 6. -P. 673-678.

163. Kuni F.M., Shchekin A.K., Rusanov A.I., Widom B. Role of surface forces in heterogeneous nucleation on wettable nuclei. Advances in Colloid and Interface Science, 1996, v.65, p.71-124.

164. Kurtoglu E., Ugor A., Baltaci A. K. and Undar L. Effect of iron supplementation on oxidative stress and antioxidant status in iron deficiency anemia // Biol Trace Elcm Res, 2003, 96 (1-3), p. 117-124.

165. Lachmann В. Open up the lung and keep the lung open / B. Lachmann // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18, № 6. - P. 319-321.

166. Lafley J. G. et al. Permissive hypercapnia role in protective lung ventilatory strategies / J. G. Laffey, D. O'Croinin, P McLoughlin, B. P. Kavanagh et al. // Intensive Care Med. - 2004. - V. 30, № 3. - P. 347-356.

167. Lebowitz HH, Poon CS: Negative impedance ventilation: An improved inspiratory pressure support mode. Chest 98:76S, 1990

168. Levy A.P. Friedenberg P., Lotan R., et at. The Effect of Vitamin Therapy on the Progression of Coronary Artery Atherosclerosis Varies by Haptoglobin Type in Postmenopausal Women //Diabetes Care.- 2004.- Vol. 27,- P. 925-930.

169. Levy P., Similov* ski Т., Corbeil C. et al. A method for studying the static pressure-volume curves of the respiratory system during mechanical ventilation. J Crit Care 1989; 4: 83-9.

170. Lewandowski K. et al. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany / K. Lewandowski, J. Metz, С Deutschmann et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. -V. 151, №4,-p. 1121-1125.

171. Lichtwarck-Aschoff M., Kessler V. Sjostrand U., et al. Static versus dynamic respiratory mechanics for setting the ventilator. Br J Anaesth 2000; 85: 577-86.

172. Linda A. Kirschenbaum, Mark E. Astiz, Eric C. Rackow. Interpretation of blood lactate concentrations in patients with sepsis // Lancet 1998 V.352, N.9132

173. Luce J. M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome / J. M. Luce // Crit. Care Med. 1998. - V. 26, № 2. - P. 369-376.

174. Luksza A. R. et al. Acute severe asthma treated by mechanical ventilation: 10 years' experience from a district general hospital / A. R. Luksza, P. Smith, J. Coakley et al. // Thorax. -. 1986. V. 41. - P. 459-463.

175. Maggiore S. M. Pressure-volume curve in the critically ill / S. M. Maggiore, L. Brochard// Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - V. 6. - P. 1-10.

176. Mancebo J. et al. Volume-controlled ventilation and pressure-controlled inverse ratio ventilation: a comparison of their effects in ARDS patients / J. Mancebo, I. Vall-verdu, E. Bak et al. // Monaldi. Arch. Chest Dis. 1994. - V. 49, № 3. - P. 201-207.

177. Marini J.J. Bedside impedance and acoustic lung mapping. 24th International Symposium On Intensive Care And Emergency Medicine, 2004.

178. Marini J.J. Should PEEP be used in airflow obstruction? / J. J. Marini // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - V. 140, № 1. - P. 1-3.

179. Mergoni M. et al. . Impact of positive end-expiratory pressure on chest wall and lung pressure-volume curve in acute respirator}' failure / M. Mergoni, A. Martelli, A. Volpi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997. - V. 156, № 3. - P. 846-854.

180. Mergoni M., Martelli A., Volpi A., et al. Impact of PEEP on chest wall and lung pressure-volume curvcs in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 846-54.

181. Meza S., Giannouli E., Younes M.: Control of breathing during sleep assessed by proportional assist ventilation. J Appl Physiol 84:312, 1998

182. Meza S., Mendez M., Ostrowski M., et al: Susceptibility' to periodic breathing with assisted ventilation during sleep in normal subjects. J Appl Physiol 85:1929-1940, 1998

183. Meza S, Younes M: Ventilatory stability during sleep studied with proportional assist ventilation. Sleep 19:1648-8166, 1996

184. Michael J. R. et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: effect on oxygenation in ARDS / J. R. Michael, R. G. Barton, J. R. Saffle et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - V. 157, № 5. - P. 1372-1380.

185. Milic-Emili J, Zin WA: Breathing responses to imposed mechanical loads. In Geiger SR, Cherniack NS, Widdicombe JG, et al (eds): Handbook of Physiology. Baltimore, Waverly Press, 1986, pp 751-769

186. Mitrouska J, Xirouchaki N, Patakas D, et al: Effects of chemical feedback on respiratory motor and ventilatory output during different modes of assisted mechanical ventilation. Eur Respir J 13:873-882, 1999

187. Morrell M.J. Shea S.A., Adams L., et al: Effects of inspirator}' support upon breathing during wakefulness and sleep. Respir Physiol 93:57-70, 1993

188. Muir J. F. When should patients with COPD be ventilated? / J. F. Muir, P. Levi-Valensi // Eur. J. Respir. Dis. -1987. V. 70, № 3. - P. 135-139.

189. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed., W. B. Saunders Company. 2000

190. Murray J. F. et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome / J. F. Murray, M. A. Matthav, J. M. Luce et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. -V. 138, №3,-P. 720-723.

191. Musante G, Schulze A, Gerhardt T, et al: Proportional assist ventiation decreases thoracoabdominal asynchrony and chest wall distortion in preterm infants. Pediatr Res 49:175-180, 2001

192. Muscedere J., Mullen J., Gan K„ Slutsky A. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327-34.

193. Nott J. C. Control of the foetal circulation. -J. exp. Biol. 1982, vol. 100, p. 129 -146.

194. Ohkawa FI„ Ohishi N. Yagi K. Assay for lipid peroxidation in animal tissues by thiobarbituric acid reaction // Anal. Biochcm. 1979. Vol.95. P. 351-358.

195. Padayatty, S. J., Katz, A., Wang, Y., Eck, P., Kwon, O., Lee, J.-H., Chen, S., Coipe, C., Dutta, A., Dutta, S. K, Levine, M. Vitamin С as an Antioxidant: Evaluation of Its Role in Disease Prevention. //J. Am. Coll. Nutr.- 2003,- Vol. 22,- P. 18-35.

196. Palmer R. M. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothe-lium-derived relaxing factor / R. M. Palmer, A. G. Ferrige, S. Moncada //Nature. 1987.- V. 327. P. 524-526.

197. Pang L. M., Mellins R. B. Neonatal cardiorespiratory physiology. Anaesthesiol-ogy, 1975, vol. 42, N 2, p. 171 196.

198. Parsons P. Eisner M., Thompson В. et al.: ARDS network. Lower tidal volume ventilation and plasma cytokine markers of inflammation in patients with acute lung injur} . Crit Care Med 2005; 33: 1 -6.

199. Pelosi P., D'Andrea L., Vitale G., et al. Vertical gradient of regional lung inflation in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 8-13.

200. Pelosi P., Goldncr M., McKibben A., et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure. A clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 122130.

201. Pelosy P. Prone position in acute respiratory distress syndrome / P. Pelosi, L. Brazzi, L. Gattinoni // Eur. Respir. 2002. - V. 20. - P. 1017-1028.

202. Perlman JM, Goodman S, Kreusser KL, et al: Reduction in intra\ entricular hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 312:1353-1357,1985

203. Pencil A. et al. High versus Low PEEP in ARDS / A. Perren, Al. T. Rotta, R. Brower et al. //N. Engl. J. Med. 2004. - V. 351. - P. 2128-2129.

204. Petty T. L. Acute respiratory distress syndrome: consensus, definitions and future directions / T. L. Petty // Crit. Care Med. 1996. - V. 24. № 4. -P. 555-556.

205. Piantadosi С A. The Acute Respiratory Distress Syndrome / С A. Piantadosi, D. A. Schwartz//Ann. Intern. Med. 2004. - V. 141. - P. 460-470.

206. Poon C.S., Huang KA: An assist device for selective reduction of the work of breathing. Biomed Sci Instrum 23:16-167, 1987

207. Poon C.S., Lebowitz H.H., Sidney D.A., et al: Negative-impedance ventilation and pressure support ventilation: A comparative study. Respir Physiol 108:117-127, 1997

208. Putensen C. Selecting ventilator settings according to variables derived from the quasi-static pressure/volume relationship in patients with acute lung injury / С Putensen, M. Baum, С Hormann // Anesth. Analg. 1993. - V. 77, № 3. - P. 436-447.

209. Ranieri V., Brienza N., Santostasi S. et al. Impairment of lung and chest wall mechanics in patients with ARDS. Role of abdominal distension. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1082-91.

210. Ranieri V., Giunta F., Suter P., Slutsky A. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000; 284: 43-4.

211. Ranieri V., Suter P., Tortorella C., et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome. JAMA 1999;282:54-61.

212. Ranieri V., Zhang H., Mascia L., et al. Pressure-time curve predicts minimally in-jurous ventilatory strategy in an iso;ated rat lung model. Anesthesiology 2000; 93:13208.

213. Rasanen J. Monitoring during ventilatory support // Mechanical ventilatory support. Perel A., Stock M.Ch. (eds.) Baltimore: Williams & Wilkins. 1992.-P. 31-40.

214. Robertson С S. et al. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury / С S. Robertson, A. B. Valadka, H. J. Hannay et al. // Crit. Care Med. 1999. - V. 27, № 10.-P. 2086-2095.

215. Roupie E. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome / E. Roupie, M. Dambrosio, G. Servillo et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - V. 152, №1,- P. 121-128.

216. Roze et al. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive \ ery preterm infant. -Arch Dis Child. -1993. P. 59-63

217. Rozycki II., Sysyn G. Marshall M. et al. Mainstream end-tidal carbon dioxide monitoring in the Neonatal Intensive Care Unit// Pediatrics 1998 - V. 101 - P.648

218. Schaller P: A method to calculate the magnitude of airflow through an endotracheal tube leak during mechanical ventilation and pulmonary mechanics measurements. Germany. AKZ10023473.g patent, 2001

219. Schulze A, Gerhardt T. Musante G, et al: Proportional assist ventilation in low birth weight infants with acute respiratory' disease: A comparison to assist/control and conventional mechanical ventilation. J Pediatr 135:339-344, 1999

220. Schulze A, Jonzon A, Sindelar R, et al: Assisted mechanical ventilation using combined elastic and resistive unloading in cats with severe respiratory failure: Effects on gas exchange and phrenic nerve activity. Acta Paediatr 88:636-641, 1999

221. Schulze A, Schaller P, Dinger J, et al: A method of calculating total respiratory system compliance from resonant frequency: Validity in a rabbit model. Pediatr Res 28:599-602, 1990

222. Schulze A. Schaller P, Gehrhardt B, et al: An infant ventilator technique for resistive unloading during spontaneous breathing: Results in a rabbit model of airway obstruction. Pediatr Res 28:79-82, 1990

223. Forsythe S.M. Gregory A. Schmidt. Sodium Bicarbonate for the Treatment of Lactic Acidosis // Chest 2000 V.l 17 - P.260

224. Servillo G., Svantensson C., Beydon L., et al. Pressure-volume curves inacutc respiratory failure: automated low flow versus occlusion. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1629-36.

225. Sincha S., Donn S (eds). Manual of Neonatal respiratory care. Futura Publishing Company, Inc., 2000

226. Slutsky A. S. The Acute Respiratory Distress Syndrome, Mechanical Ventilation, and the Prone Position / A. S. Slutsky // N. Engl. J. Med. -2001. V. 345. - P. 610-612.

227. Smith R. A., Downs J. B. Breathing circuits for spontaneous ventilation and the work of breathing. In: Perel A., Stock M. Ch. (eds.). Handbook of Mechanical Ventilatory Support, Baltimore: Williams & Wilkins, 1992. P. 195-210.

228. Spragg R. G. et al. Effect of recombinant surfactant Protein С based surfactant on the acute respirator} distress syndrome / R. G. Spragg. J. F.'Lewis, H.-D. Walmrath et al. //N. Engl. J. Med. - 2004. - V. 351. № 9. - P. 884-892.

229. Stark A.R., Frantz A.D. Respirator}' distress syndrome. -Pediatr. Clin. North Am. -1986.-33(3).-P. 533-544

230. Steinberg D., Witztum J.L. Is the Oxidative Modification Hypothesis Relevant to I Iuman Atherosclerosis? Do the Antioxidant Trials Conducted to Date Refute the Hypothesis? //Circulation.- 2002.- Vol. 105,- P. 2107-2111.

231. Stenquist O. Practical assessment of respiratory mechanics. Br J Anaesth 2003; 91:92-105.

232. Suzuki Y.J., Forman H.J., Sevanian A. // Free Radical Biol. Med. 1996. Vol. 22. № 1/2. P.269 -285

233. Sweet D.G., Halliday H.L. Current perspectives on the drug treatment of respiratory distress syndrome. Pediatr. Drugs 1999; 1: 19 -30

234. Teichholz L. et al. Problems in echocardiographic volume determination: Echocar-diographic volume and angiographic correlation in the presence of absence of asynerg y. // Am. J. Cardiol. -1976. 37. - P. 7-11

235. Troncy E. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: a pilot randomized controlled study // Am. .1. Respir. Crit. Care Med. 1998. -Vol. 157. - № 5. Pt 1,- P. 1483-1488.

236. Viera S. Puvbasset L.m, Lu Q., et al. A scanographic assessment of pulmonary morphology in ALL Significance of the lower inflection point detected on the lung pressure-volume curve. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 531-537.

237. Vijaya S.D. et all. Arterial Blood Gas Analysis in Clinical Practice. // Indian Pediatrics. -2001; -V. 38: -P. 1116-1128

238. Vijaya Sekaran D., L. Subramanyam, A. Balachandran. Arterial Blood Gas Analysis in Clinical Practice // Indian Pediatrics 2001; 38: 1116-1128

239. Weil M.H., Tang W. Management of acidosis: the role of buffer agents //Crit Care 1997. 1: 51-52

240. Wendel A. Enzymes acning against reactive oxygen // Enzymes: Tools and Targets.-Basel: Karger, 1988.-p. 161-167.

241. Williams A. Assessing and interpreting arterial blood gases and acid-base balance // BMJ, 1999

242. Wiseman H, Halliwell B. // Biochem. J. 1996. Vol. 313. № 1. P. 17-29

243. Yuan Y.V., Kitts D.D. Endogenous antioxidants: role of antioxidant enzymes in biological systems. In: Shahidi F., ed. Natural antioxidants: Chemistry, Health Effects, and Applications, Illinois: AOCS Press, Champaign -1997. p. 258-270.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Оглавление диссертации Горюнов, Иван Анатольевич :: 2009 :: Владикавказ

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Горюнов, Иван Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Горюнов, Иван Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций