Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые патофизиологические механизмы формирования бессимптомной бактериурии и клинических проявлений инфекций мочевых путей

На правах рукописи

НЕДОРИЗАНЮК СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Соломенников Александр Васильевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.101.01 в зале ученого совета при государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Бердический Борис Аркадьевич

Сторожок Сергей Анатольевич Долгих Владимир Терентьевич

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

¿LoQQ¿

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекции мочевыделительной системы являются самыми распространенными заболеваниями, занимая второе место по частоте после инфекций верхних дыхательных путей. По данным ряда авторов инфекционные заболевания мочевыделительной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа (Шильман А. И. и др., 2000; Арбулиев М. Г. и др., 2000; Лоран О. Б., Страчунский Л. С., Синякова Л. А., 2004; Hooton Т. N., Stamm W. Е., 2004.

Несмотря на современную терапию, включающую в себя антибактериальные средства, различные уросептики, гормональную терапию, течение пиелонефрита, наиболее часто диагностируемой формы инфекции мочевыделительной системы, отличается длительным и рецидивирующим течением (Аляев Ю. Г., Григорьев Н. А., 2000; Мирошниченок В. И. Кокин Ю. А., 2000; Малышев А. В., Васильев Ю. В., 2004; Sidor Т. А., 1992; Wullt В., Holst Т., 2004).

В то же время исходом воспалительных заболеваний мочевыделительной системы могут быть сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность, сосудистые осложнения, которые, в настоящее время, практически не излечиваются и ведут к инвалидизации и, в конечном счете, могут привести к гибели больного (Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1982; Джелиев И. Ш., 1999; Довлятян А. А., Касабов А. В., 2003; Schaeffer A. J., 2003). Затраты на современное лечение одного эпизода обострения заболевания, в зависимости от тяжести и течения заболевания, составляет от 100 до 2500 долларов США, а длительность нетрудоспособности, в среднем, от 5 до 15 дней. Эти цифры демонстрируют, что проблема лечения заболеваний мочевыделительной системы, помимо своего социального значения, включает дополнительный экономический аспект своего решения (Рябов С. И., 1982,2000; Лопаткин Н. А., 1998; Журавлев В. Н., 2000; Деревянко И. И. и др., 2003; Koff S. А., Lapides О., Piazza Д. Н., 2003).

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение инфекции мочевыделительной системы на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой урологии.

Одним из аспектов, тормозящих решение проблемы профилактики и обоснования показаний раннего начала лечения инфекций мочевыделительной системы, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания (Рябов С. И., 2000; Атаджанов У. Ж, Утегенов Н. У., 2003). По мнению авторов, важным дополнительным фактором возникнове-

ния патологии почек являются местные транзиторные функциональные изменения в сосудах и паренхиме органа, возникающие на фоне различных острых заболеваний (Бердичевский Б. А., 2004). При этом сочетание гематогенного аутоинфицирования и местных морфо-функциональных изменений может приводить к различным формам проявления активности воспалительного заболевания мочевыделительной системы (Иванова Е. Е., 2000; Разумов С. В., Медведев А. А., Чирун Н. В., 2003; Сох С. Е., 1989; Goya N. et al., 1997; Schaeffer A. J., 2003). Однако факторы, способные провоцировать местные почечные нарушения на фоне аутоинфицирования (проникновение бактерий и вирусов в среды организма из внутренних очагов естественного или сформировавшихся патологических хронических очагов бактериального обитания), условия их возникновения и механизмы реализации патогенного действия остаются малоизученными.

Цель исследования

Определить роль иммунной системы и процессов пероксидации липидов в механизмах формирования бессимптомной бактериурии и клинических проявлений инфекций мочевых путей.

Задачи исследования

1. Провести изучение спектра бактериальной флоры мочи, выделенной у пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевыделительной системы.

2. Изучить и сопоставить иммунологические показатели больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

3. Исследовать и проанализировать степень активности процессов пероксидации в мембранах эритроцитов у пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

4. Определить и проанализировать активность мембранных АТФаз мембран эритроцитов у больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

5. Оценить эффективность применения антиоксиданта эмоксипина у больных с клинически выраженным течением воспаления мочевыделительной системы.

Научная новизна исследования

Впервые в настоящей работе проведено комплексное изучение бактериального профиля мочи пациентов с различными клиническими проявлениями бактериурии.

Новыми являются данные об особенностях иммунологических реакций в организме у пациентов, с различными проявлениями бактериального присутствия в мочевых путях. Научную новизну представляют также данные об активности процессов пероксидации липидов у пациентов с бессимптомной бак-териурией и клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях адаптации организма человека к операционной травме имеет место транслокация аутобактерий из желудочно-кишечного тракта в мочевые пути.

2. Клинические проявления бактериального присутствия в мочевых путях коррелируют с особенностями иммунного статуса пациентов.

3. Степень активности процессов пероксидации липидов в организме человека зависит от формы проявления бактериурии от бессимптомного варианта до клинических проявлений инфекции мочевых путей.

Апробация работы

Основные положения настоящего исследования доложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень., 1997), Региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень., 1998), юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии (Екатеринбург., 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Тюмень., 2003;2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной и местной печати.

Практическое внедрение

Полученные данные убедительно подтверждают наличие закономерной фазности в реализации микробно-воспалительного процесса в мочевых путях. Бессимптомная бактериурия является фоном, на котором при опреде-

ленных патофизиологических условиях реализуется манифестация воспаления мочевых путей. Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических и нефро-урологических отделений больниц Тюменской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 122 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, из двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 11 таблицами, Список литературы состоит из 190 источников, из них 141 отечественных и 49 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический материал для исследования, составили 114 пациентов с синдромом бактериурии, лечившихся в урологическом отделении Тюменской областной клинической больницы с 1992 по 2003 год. Специального отбора больных для исследования не проводилось.

Все больные поступали в стационар для оперативного лечения заболеваний, не связанных с поражением системы мочевыделения (варикоцеле и гид-роцеле - у мужчин, простые кисты почек — у женщин). В предоперационном периоде диагноз ставился на основании жалоб, анамнестических данных и результатов лабораторных, физикальных и специальных методов исследования. При этом особое внимание обращалось на состояние мочевыделитель-ной системы. Все больные обследовались на предмет бактериурии в доопе-рационном и послеоперационном периодах. Постановку диагноза осуществляли в соответствии с рекомендациями. Лопаткина Н. А и. Пугачева А. Г (1998, 2002).

Основанием включения больных в группы наблюдения являлось появление бактериурии и (или) инфицирования мочевыводящих путей в послеоперационном периоде. В дальнейшем, наряду с общеклиническими методами исследований, эти больные подвергались специальным иммунологическим и биохимическим методам обследования.

В качестве контрольной группы обследовано 30 доноров, которые к моменту обследования были соматически здоровы. Все больные по клиническим признакам, выявляемым в послеоперационном периоде, были разделены на 3 группы:

- бессимптомная бактериурия

- латентное течение инфекции мочевыделительной системы

- клинически манифестированное течение воспаления. Распределение больных по формам заболевания, возрасту и полу представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по формам заболевания, полу и возрасту

Возраст Бессимптомная Инфекция мочевыделительной системы

(лет) бактериурия латентное активный воспали-

течение тельный процесс

М Ж М Ж М Ж

16-26 1 _ _ _ _ 1

27-36 4 1 3 3 1 2

37-46 9 7 4 8 3 2

47-56 7 6 8 7 3 1

56 и

старше 8 5 7 6 2 —

ВСЕГО 29 19 22 24 9 11

Как следует из представленной таблицы среди наблюдавшихся пациентов 60 человек (53%) составили мужчины и 54 (47%) - женщины. Среди встречавшихся форм заболевания наиболее часто в 42% случаев диагностировали бессимптомную бактериурию, в 40% - латентное течение инфекции мочевых путей и в 18% активную фазу воспаления мочевых путей. По возрастным характеристикам наиболее часто во всех группах встречались пациенты старших возрастных групп (более 50 лет).

Таким образом, представленный результат распределения больных по группам позволил, из общего числа пациентов с диагностированной бактери-урией в послеоперационном периоде сформировать две большие группы, отличавшиеся по характеру ее течения, а именно: первая с транзиторной бакте-риурией, спонтанно исчезающей через 14 дней после операционного вмешательства и вторая с латентным течением и клинически выявляемыми признаками поражения мочевыделительной системы на фоне продолжающейся бактериурии. Такое распределение наблюдавшихся пациентов позволило, в дальнейшем, оценить и сопоставить клинико-биохимические изменения крови и мочи и определить их роль в возникновении патологии мочевыделитель-

ной системы на фоне бактериурии в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде помимо общеклинических лабораторных методов обследования дополнительно выполняли:

— определение количества диеновых коньюгатов и шиффовых оснований в липидных экстрактах мембран эритроцитов.

— определение содержания малонового диальдегида в эритроцитах.

Определение иммунологических показателей

Для определения клеток участвующих в имунном ответе (Т- и В-лимфо-цитов) использовали метод иммунофлюорисцентного анализа. Моноклональ-ные антитела, меченные флюорисцентной меткой («MKA»DT-ANTI-CD3) избирательно связывается с антигенами CD-3 лимфоцитов человека и специфично по отношению к зрелым Т-лимфоцитам. МКА реагируют с 60%-70% лимфоцитов периферической крови с 25% тимоцитов (медуллярных) и не взаимодействуют с другими типами клеток.

МКА DT-ANTI-CD-19 избирательно связывается с антигенами CD-19 лимфоцитов человека. МКА реагируют с В-лимфоцитами периферической крови.

При оценке В-системы определяли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G) методом G. Mancini et al. (1965).

Определение циркулирующих иммунных комплексов

Определение ЦИК в ходе иммунологической реакции между антителом и антигеном осуществляли по методу (Кетлинский С. А., Калинина Н. М., 1998).

Бактериологические исследования в эксперименте и клинике осуществляли по известным методикам (Лабинская А. С., 1978., ПокровскийВ. И., По-здеев О. К., 1998).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью программного пакета Statistica for Windows (5.7.7.) и включала:

1. Проверку соответствия распределения случайной величины нормальному закону (критерий Колмогорова);

2. Нахождение среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения d и средней ошибки среднего т;

3. Проверка нулевой статистической гипотезы - отсутствия достоверных различий между средними величинами двух различных выборок. В зави-

симости от параметров распределения, использовали 1—критерий Стью-дента или II критерий Манна-Уитни, (доверительная вероятность, р<0,05).

4. Для оценки зависимости между переменными вычисляли коэффициент корреляции Спирмена /В. Е. Гмурман, 1977; Г. Ф. Лакин, 1990/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Современные данные о влиянии стресс-реакции и, в том числе, хирургической травмы, на состояние иммунитета характеризуют ее, как состоящую из нескольких фаз. Первый этап развития стресс-реакции, согласно имеющимся многочисленным экспериментальным и клиническим работам, характеризуется угнетением иммунной системы (иммунносупрессия). В наших исследованиях состояние иммунологического статуса больных в послеоперационном периоде соответствовало эти представлениям (табл. 2-6).

Таблица 2

Показатели лейкоцитарной формулы пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей

(Х±ш) п=32

Показатель Контроль Бессимптомная Клинические формы

Доноры бактериурия ИМП

Лейкоциты 7013±881 7276+577 8583±323*

Нейтрофилы 3077+357 3658±224 5078+311*

Лимфоциты 3315±112 2818±109* 2497+112*

Моноциты 309±112 504,2+101 641,1+133*

Эозинофилы 260,8+55 211,6+108 333,0±132

Базофилы 52,6+14 85,8+20 34,9±11*

Примечание: * — р<0,05 достоверность различий относительно контроля; п — количество пациентов.

Как следует из полученных данных, у пациентов с послеоперационной бессимптомной бактериурией имеет место тенденция к увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается относительный нейтрофилез, моноцитоз и увеличение количества базофилов. При этом отмечена тенденция к снижению количества эозинофилов и достоверное снижение уровня лимфоцитов в периферической крови (3315±112 и 2818±109; р<0,05).

Клинические формы инфекции мочевых путей характеризовались достоверно более высоким лейкоцитозом за счет нейтрофилов, моноцитозом и тенденцией к увеличению количества эозинофилов. Это сопровождалось достоверным уменьшением базофилов и лимфоцитов в периферической крови 2818±109 и 2497±112; р<0,05.

Анализ состояния клеточного иммунитета пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей показал, что в условиях послеоперационной транзиторной элиминации бактерий через мочевые пути имеет место достоверная лимфопения за счет уменьшения количества Т-хелперов, B-лимфоцитов и клеток натуральных киллеров. Одновременно возрастает уровень Т-супрессоров что, сопровождается снижением значения иммунорегуляторных индексов CD4/CD8 и CD16+56/CD3. Результаты проведенных исследований указывали на реакцию иммунной системы характерную для стресса, как в нашем исследовании являлась операционная травма. В свою очередь операционный стресс стимулировал проявление бессимптомной транзиторной бактериурии.

Через 2 недели контрольные исследования иммунной системы данных пациентов не выявили существенных отклонений показателей от нормы и в этих условиях бактериологические тесты мочи оказались отрицательными.

Клинические проявления ИМП наблюдались в условиях более выраженной лимфопении за счет достоверного дефицита, как Т-хелперов, так и Т-супрессоров. Одновременно отмечалось достоверное увеличение в периферической крови B-лимфоцитов и натуральных киллеров не только относительно пациентов с бессимптомной бактериурией, но и группы соматически здоровых доноров. Показатели клеточного иммунитета представлены в табл. 3.

Выявленные параметры клеточного иммунитета характерны для состояния активации, причем не только в условиях антибактериального контроля (Т-хелперы, Т-супрессоры) но и тканевой состоятельности (В-лимфоциты, натуральные киллеры) Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 возрастал, а CD16+56/CD3 даже превосходил нормативные показатели.

Полученные данные дают основание считать, что манифестация бактериального присутствия в мочевых путях есть проявление стетеротипных естественных защитных реакций в организме пациентов в условиях конфликта макро- и микросистем.

Исследование неспецифических факторов резистентности организма пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями ИМП по тесту фагоцитоза и системы комплемента показали, что при бессимптомной элиминации бактерий через мочевые пути имеет место достоверное повышение спонтанного и стимулированного тестов HCT нейтрофилов (Зурочка А. В., 1998).

Показатели клеточного иммунитета пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей

(Х±ш) п =32

Показатель Контроль (доноры) Бессимптом, бактериурия Клинические формы ИМП

Лейкоциты 7013±881 7276±577 8583±323

Лимфоциты 3315±112 2818±109* 2497±112**

СД (Т-лимфоциты) 2294±57 1937±48** 895±23**

CD4 (Т-хелперы) 1343±30 859±43* 420±20*

СД8 (Т-супрессоры) 951±14 1078±32* 475±13*

CD4/CD8 (индекс) 1,41 0,76 0,88

CD19 (В-лимфоциты) 617±27 521±33 853±22**

CD 16+5б{ЫКклетки) 404+13 360±56 749+45

CD16+56/CD3 (инд.) 0,30 0,18 0,83

Примечание: * — р<0,05; ** — р<0,01 достоверность различий относительно контроля; п — количество пациентов.

Определение состояния неспецифической резистентности организма имеет важное значение в комплексной оценке иммунного статуса, так как от состояния неспецифических защитно-приспособительных механизмов зависит исход начальной стадии инфекционно-воспалительного процесса. Для оценки неспецифической резистентности используются два вида теста с HCT (нитро-синий тетразолий) в крови:

1. Величина спонтанного теста с HCT в крови в норме: — у взрослых число

НСТ-положительных нейтрофилов — 10 %.

Спонтанный тест с HCT (нитросиний тетразолий) позволяет оценить степень антигенной раздраженности не активированных In vitro гранулоцитов крови. Он характеризует степень активации внутриклеточных антибактериальных систем.

2. Активированный тест с HCT в крови.

Величина активированного теста с HCT в крови в норме: 40-80%.

Определение состояния неспецифической резистентности организма имеет важное значение в комплексной оценке иммунного статуса, так как от состояния неспецифических защитно-приспособительных механизмов зависит исход начальной стадии инфекционно-воспалительного процесса (Зурочка А. В, 1998).

Показатели функциональных тестов иммунного статуса пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей (Х±т) п=32

Название теста

Контроль Бессимптомная Клинические (доноры)_бактериурия_формы ИМП

НСТ-спонтанный

Нейтрофилов, % 8,5+1,2 15,25+2,1* 12,71+3,5

НСТ-стимулированный, % 60,1±8,4 43,0+3,1* 33,85±7,2 Фагоцитарная

активность, % 75,3±7,7 76,1±4,2 71,7±7,3 Фагоцитарное

число, ед. 2,0±0,5 1,87±03 1,83±0,25 Индекс

завершенности

фагоцитоза, ед. 1,10±0,2 1,12±0,25 1,14±0,34

Фагоцитарная

активность

моноцитов, % 68,3+5,2 65,2+2,4 51,7+5,3* Компоненты

комплемента СЗ, г/л 1,5+0,3 0,91+0,2 1,20±0,3 Компоненты

комплемента С4, г/л 0,25±0,6 0,23+0,5 0,25±0,4

Примечание: * — р<0,05 достоверность различий по фагоцитарному числу относительно контроля; п — количество пациентов.

Воздействие супернатанта активированных нейтрофилов на моноциты этих больных вело к достоверному снижению их фагоцитарной активности. Все это наблюдалось в условиях относительной стабилизации системы комплемента по тесту СЗ и С4.

Полученные данные дают основание считать, что бессимптомная элиминация бактерий через мочевые пути у пациентов, перенесших операционную травму, сопровождается достоверным снижением поглотительных и бактерицидных свойств нейтрофилов и моноцитов. Изменения показателей системы комплемента указывают, что в условиях ограничения фагоцитарной активности в организме этих пациентов идет образование циркулирующих иммунных комплексов.

Исследование одного из важнейших факторов гуморального звена иммунитета сывороточных иммуноглобулинов у пациентов с бессимптомной послеоперационной бактериурией и клиническими проявлениями ИМП показало, что

при бессимптомном варианте бактериурии, имеет место увеличение в крови уровня всех классов иммуноглобулинов, особенно 1д А. Одновременно достоверно возрастает в крови количество циркулирующих иммунных комплексов.

Таблица 5

Показатели гуморального иммунитета пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей

(Х±ш) п-32

Сывороточный Контроль Бессимптомная Клинические

иммуноглобулин (доноры) бактериурия формы ИМП

1д М, Г/л 124,5±11,6 154,8±13,5 178,3+14,9

1д в, Г/л 107,7±6,6 128,411,2 98,5±7,8

1д А, г/л 96,8±7,5 147,5±14,б* 74,59,2*

ЦИК, МЕ/мл 32,8±8,2 115,4±15,2* 118,7±14,7

Примечание: * — р<0,05 достоверность различий относительно контроля; п — количество пациентов.

Манифестация воспаления в мочевых путях протекает в условиях высокого содержания в сыворотке крови 1д М и циркулирующих иммунных комплексов, при снижении содержания 1д в и особенно 1д А.

В настоящей работе проведен корреляционный анализ клинических и лабораторных проявлений бактериального присутствия в мочевых путях. В результате проведенных исследований установлено, что имеет место отрицательная корреляционная связь между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и интенсивностью элиминации бактерий через мочевые пути (г —0,867; р<0,05) и активностью воспалительного процесса (г=-0,825; р<0,05).

Полученные данные дают основание косвенно подтвердить модулирующее влияние медиаторов иммунного ответа на кинетику уровня лимфоцитов в периферической крови. Вместе с тем длительное напряжение фагоцитарных функций нейтрофилов может стать причиной истощения адаптивных потенций этой системы с формированием условий для манифестации бактериального присутствия в мочевых путях.

Таким образом, проведенные комплексные исследования указывают на наличие достоверных взаимосвязей между различными звеньями иммунной системы и клинико-лабораторными проявлениями бактериурии.

Транзиторность анализируемых показателей в рамках 14 дней после хирургических вмешательств, при бессимптомной бактериурии может указывать

на адаптивную их направленность. Вместе с тем, пролонгированное напряжение иммунных механизмов защиты и, прежде всего, способности к фагоцитозу более двадцати дней после операции, может стать одной из причин формирования клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей.

В создавшейся ситуации правомерно ожидать возникновения дестабилизирующих процессов в тех структурах, которые участвуют в реализации адаптивных реакций, в том числе и мембранах эритроцитов, отражающих изменения в организме у конкретного пациента.

В нашем исследовании в качестве фактора, способного инициировать местные воспалительные процессы, изучалась возможность избыточной активации процессов пероксидации липидов. В качестве маркера мембранных повреждений на уровне организма определяли интенсивность процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов у больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями воспаления мочевыделительной системы. Результаты исследований больных сравнивали с соответствующими показателями здоровых лиц. Полученные результаты приведены в табл. 6.

Таблица 6

Уровень свободнорадикального окисления липидов мембран эритроцитов в крови здоровых лиц, больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекций мочевых путей (Х±т), п=32

Показатель Контроль Бессимптомная Клинические _(доноры)_бактериурия_формы ИМП

Диеновые коныогаты,

нмоль/мг липидов 11,79±1,10 24,20±1,69* 36,82+0,58**

Малоновый

диальдегид,

10-'2 Моль/10е эрит. 2,22±0,16 3,6±0,18* 4,55+0,17**

Шиффовы

основания,

у.е./мг липидов 13,28±0,01 17,24±0,35* 21,61±0,45**

Примечание: * — р<0,05 по отношению к группе здоровых лиц; ** — р<0,05

между сопоставляемыми группами пациентов; п-количество пациентов.

Как следует из представленных результатов, уровень диеновых коньюга-тов в мембранах эритроцитов больных с бессимптомной бактериурией увеличивался практически в 2 раза, малонового диальдегида в 1,5 раза и шиффо-вых оснований в 1,3 раза. У пациентов с клинической манифестацией воспа-

лительного процесса в почках это увеличение было выражено в большей степени. В этой группе больных уровень диеновых коньюгатов в мембранах эритроцитов увеличивался в 3 раза, уровень малонового диальдегида и шиф-фовых оснований соответственно в 1,95 и 1,3 раза.

Таким образом, с одной стороны появление микроорганизмов в моче сочетается с усилением процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов, что можно экстраполировать на мембраны других клеток организма обследованных больных. Манифестация воспаления в мочевых путях характеризуется усилением процессов дестабилизации биологических мембран, что дает основание говорить о мембранопатологических основах патогенеза инфекции мочевых путей. В связи с выявленными изменения в активности процессов пероксидации, у наших пациентов представлялось важным оценить выраженность функциональных изменений транспортных систем клеточной мембраны эритроцитов, что косвенно могло указывать на степень их повреждения. Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Показатели активности систем трансмембранного транспорта в эритроцитах здоровых лиц, больных с бессимптомной бактериурией и клинически проявленной инфекцией мочевыделительной системы

(Х±т) (п=32)

Система транспорта Контроль Бессимптомная Клинические _(доноры)_бактериурия_формы ИМП

Мд2+-АТФаза,

10 'Моль(Фн)/ 106эр., час 19,62+0,74 11,77+0,81* 10,09±0,74* №+-К+-АТФаза,

10 6Моль(Фн)/106эр., час 17,15±1,13 15,34+1,51 11,99±0,91* Са2+-АТФаза,

106Моль(Фн)/106эр„ час 46,27+1,15 23,36+1,33* 21,69±1,04**

Примечание: * — р<0,05 по отношению к контролю, ** — р<0,05 между сопоставляемыми группами пациентов; Фн — неорганический фосфат; п — количество пациентов.

Результаты исследований представленных в таблице № 7 свидетельствуют о снижении активности систем мембранного транспорта эритроцитов, как у пациентов с бессимптомной бактериурией и при клинической манифистации мочевой инфекции. Выявленные нами изменения активности систем мембранного транспорта в эритроцитах при инфекции мочевыделительной системы может являться следствием активации процессов свободнорадикального окис-

ления липидов. Известно, что в первую очередь в процесс свободнорадикаль-ного окисления вовлекаются молекулы фосфолипидов, содержащих остатки полиненасыщенных жирных кислот. Это в свою очередь сказывается на характере липид-белковых взаимодействий в мембранах эритроцитов и соответственно на активности транспортных АТФаз.

Пытаясь суммировать приведенные выше результаты нашего исследования можно сделать общее заключение, что на фоне операционного вмешательства и связанных с ним негативных влияний на организм пациента создаются условия, ведущие к повышению массопереноса через стенку кишечника бактериальных токсинов и самих микроорганизмов. На этом фоне наблюдается активация процессов пероксидации липидов, как на системном уровне, так и уровне мочевыделительной системы.

Проведенный выше анализ полученных результатов исследования процессов пероксидации липидов подтверждал важную роль инициации процессов пероксидации липидов у больных с бактериурией в послеоперационном периоде и, в ее переходе из симптоматического в клинически манифестированную форму течения. Исходя из этого, становилось теоретически оправданной необходимость включения в комплекс терапии таких больных антиок-сидантов. К ряду таких препаратов, разрешенных к клиническому применению, относится препарат Эмоксипин. Эмоксипин включался в комбинированную терапию пациентов сразу после диагностики воспалительных проявлений в мочевыделительной системе. Препарат вводился в дозе 0,3 мг/кг массы тела в сутки однократно общим курсом 14 дней на фоне антибактериальной, мочегонной терапии. Общее число больных, получавших эмоксипин, составило 20 пациентов. Группой сравнения являлись пациенты с аналогичными проявлениями заболевания, лечившиеся традиционными методами. Забор крови осуществляли на 10 день лечения в обеих группах. Исходя из цели и задач исследования, основное внимание уделялось определению в эритроцитах реакций процессов пероксидации и активности мембранных АТФаз. Полученные результаты представлены в табл. 8.

Как следует из приведенных результатов, на фоне применения эмокси-пина следовало значительное снижение накопления продуктов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов, достоверно снижалось содержание диеновых коньюгатов, а уровень малонового альдегида оставался достоверно высоким, по сравнению с группой пациентов, получавших традиционную антибактериальную терапию. На этом уровне отмечено увеличение активности систем трансмембранного транспорта в эритроцитах.

Содержание продуктов перекисного окисления в эритроцитах и активности АТФ-аз фоне включения в комплексное лечение эмоксипина пациентов с клиническими проявлениями инфекции мочевыделительной системы (Х±ш) п=32

Показатель Контроль (доноры) Традиционное лечение Комбинация с эмоксипином

- Диеновые коньюгаты, нмоль/мг липдов 11,79±1,10 36,82±0,58 25,12±0,10*

Малоновый диальдегид, 10",2Моль/106 эрит. 2,22±0,17 3,6±0,18 4,55±0,17*

Шиффовы основания, у.е. мг липидов 13,28±0,01 21,61+0,45 12,2+1,12*

Мд2+-АТФаза, 106Моль(Фн)/106 эр., час 10,09±0,74 19,62+1,03 27,75+0,35*

Ма+-К+-АТФаза, 10"6Моль/106 эр., час 11,99±0,91 17,15±1,13 22,62±0,42*

Са2+-АТФаза, 10-*Моль(Фн)/106эр., час 46,27±1,15 23,36+1,33 * 21,69±1,04**

Примечание: * — р<0,05 между сопоставляемыми группами пациентов; п — количество пациентов.

Таким образом, включение эмоксипина в комплекс традиционной терапии инфекционных заболеваний мочевыделительной системы сопровождался существенным снижением активности процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов.

Таким образом, эмоксипин оказывал у наших пациентов выраженное антиоксидантное действие, которое клинически проявлялось более ранним исчезновением (в среднем — 10%-15%) клинических признаков заболевания мочевыделительной системы.

выводы

1. Операционная травма может служить фактором увеличения проникновения микроорганизмов из кишечника во внутреннюю среду организма, которое проявляется либо бессимптомной бактериурией, либо клиническими формами инфекции мочевых путей

2. Бессимптомная бактериурия реализуется на фоне относительной лим-фопении, снижения активности неспецифических факторов защиты, увеличения в крови иммуноглобулина. А и сочетается с тенденцией к росту интенсивности перекисных процессов в организме обследованных пациентов.

3. Клинические проявления инфекции в мочевых путях сопровождаются более выраженной лимфопенией на фоне общего лейкоцитоза, увеличением в крови иммуноглобулина М и достоверным увеличением уровня пероксидации липидов в организме больных.

4. На фоне бессимптомной бактериурии отмечается уменьшение активности АТФаз в мембранах эритроцитов, вместе с тем клиническая манифестация воспаления в мочевых путях сопровождается более выраженным и достоверным снижением анализируемых ферментов, определяющих интенсивность трансмембранного транспорта.

5. Эмоксипин, оказывая антиоксидантное действие, снижает активность процессов пероксидации липидов в послеоперационном периоде и тем самым, оказывает положительный эффект на течение воспалительного процесса в паренхиме почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные подтверждают наличие закономерной фазности в реализации микробно-воспалительного процесса в мочевых путях. Бессимптомная бактериурия является фоном, на котором при определенных патофизиологических условиях реализуется манифестация воспаления мочевых путей

2. Обоснована необходимость учета возможности развития воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы при операционной травме, провоцируемых повышением проницаемости кишечника и гематогенным обсеменением паренхимы почек.

3. Установлено положительное антиоксидантное действие эмоксипина в условиях операционной травмы. С этой целью препарат может назначаться внутримышечно, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном в дозе 300 мг в сутки, курсом 14 дней.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бердичевский Б. А., Цветцих В. Е., Султанбаев Р. А., Недоризанюк С. В. Функциональное состояние ферментов антиоксидантной защиты у урологических больных//Научный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 10-13.

2. Бердичевский Б. А., Иванов В. В., Овчинников А. А., Недоризанюк С. В. Состояние мембранодестабилизирующих процессов у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 19-22.

3. Бердичевский Б. А., Иванов В. В., Овчинников А. А., Недоризанюк С. В. Лазеротерапия в урологической практике//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 16-19.

4. Бердичевский Б. А., Иванов В. В., Овчинников А. А., Недоризанюк С. В. Состояние мембранодестабилизирующих процессов у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 19-22.

5. Бердичевский Б. А., Цветцих В. Е., Султанбаев Р. А, Недоризанюк С. В. Морфологические последствия транслокации аутобактерий в экспери-менте//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 24-26.

6. Бердичевский Б. А., Янин В. Л., Солвьев Г. С., Недоризанюк С. В. Роль эндогенной микрофдлоы в регенерации почки//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 69-71.

7. Бердичевский Б. А., Цветцих В. Е., Султанбаев Р. А., Недоризанюк С. В. Аутобактерии в патогенезе хронического пиелонефрита. //Научный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2001. № 2. С. 10-13.

8. Бердичевский Б. А., Цветцих В. Е., Султанбаев Р. А., Недоризанюк С. В. Антигенная мимикрия аутобактерий выделенных из мочи. //Научный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень. 2001. № 2. С. 10-13.

9. Бердичевский Б. А., Мурычев А. В., Овчинников А. А., Недоризанюк С. В. Новые направления в консервативной терапии пиелонефритов//На-учн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2002. № 4. С. 92-95.

10. Недоризанюк С. В., Бердичевский Б. А., Мурычев А. В., Овчинников А. А. Новые направления в консервативной терапии пиелонефритов//Науч-ный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2002. N° 4. С. 92-95.

11. Бердичевский Б. А., Янин В. Л., Солвьев Г. С., Недоризанюк С. В. Роль эндогенной микрофдлоы в регенерации почки//Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2002. № 2. С. 52-53.

12. Бердичевский Б. А, Мурычев А. В., Овчинников А. А, Недоризанюк С. В. Транслокация аутобактерий и ее значение в формировании синдрома бактериурии. //Научный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2002. № 4. С. 92-95.

13. Бердичевский Б. А., Цветцих В. Е., Овчинников А. А, Недоризанюк С. В. Аутофлора как самостоятельная система защиты организма человека// Научн. вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2004. № 4. С. 11.

14. Бердичевский Б. А., Овчинников А. А., Султанбаев Р. А., Недоризанюк С. В. Состояние мембранодестабилизирующих процессов у пациентов с хроническим обструктивным пиелронерфитом//Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2004. № 1. С. 8.

15. Бердичевский Б. А., Овчинников А. А., Султанбаев Р. А., Недоризанюк С. В. Эндогенное инфицирование в патогенезе острого пиелонефрита// Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2004. № 1. С. 53.

16. Бердичевский Б. А., Овчинников А. А., Недоризанюк С. В. Структура и функция клеточных мембран в уронефрологии//Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2004. № 1. С. 68-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФаза — аденозинтрифосфатаза

ДК — диеновые конъюгаты

МДА — малоновый диальдегид

ШО - шиффовые основания

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

ФА - фосфолипазная активность

ИМС - инфекция мочевыводящей системы

ИМП - инфекция мочевых путей

ПОЛ — пероксидация липидов

г

НЕДОРИЗАНЮК СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии издательского центра «Академия». Лицензия ИД №05351 от 10.07.01 г. Подписано к печати 24.11.2004 г. Печать ризограф. Печ. листов 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №686

f

a;

i

РНБ Русский фонд

2006-4 20993

>í. А

ы

1 ь wtú /иУ5

Актуальность проблемы Инфекции мочевыделительной системы являются самыми распространенными заболеваниями, занимая второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. По данным ряда авторов инфекционные заболевания мочевыделительной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа (Шильман А.И. и др., 2000; Арбулиев М.Г. и др.,2000; Лоран О.Б.,Страчунский Л.С.,Синякова Л.А., 2004; Hooton T.N., Stamm W.E.,2004). Согласно публикаций Дутца X. и др. (1968), такое грозное инфекционное заболевание почек как пиелонефрит, выявляется в 6-18% всех вскрытий, в тоже время Н.А.Лопаткин и А.Л. Шабад (1985) показывает еще более значимые цифры -до 30%. Исходя из этого можно констатировать, что начало инфекционных заболеваний мочевыделительной системы, зачастую, просматривается и, соответственно, начало адекватной терапии отодвигается, что, в свою очередь, ведет к ухудшению результатов лечения. Несмотря на современную терапию, включающую в себя антибактериальные средства, различные уросептики, гормональную терапию, течение пиелонефрита, наиболее часто диагностируемой формы инфекции мочевыделительной системы, отличается длительным и рецидивирующим течением (Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., 2000; Мирошниченок В.И. Кокин Ю.А., 2000; Малышев А.В.,Васильев Ю.В., 2004; Sidor Т.А.,1992; Wullt B.,Holst Т.,2004 )

В то же время исходом воспалительных заболеваний мочевыделительной системы могут быть сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность, сосудистые осложнения, которые, в настоящее время, практически не излечиваются и ведут к инвалидизации и, в конечном счете, могут привести к гибели больного (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.,1982; Джелиев И.Ш.,1999; Довлятян А.А.,Касабов А.В.,2003; Schaeffer A. J., 2003 ). Затраты на современное лечение одного эпизода обострения заболевания, в зависимости от тяжести и течения заболевания, составляет от 100 до 2500 долларов США, а длительность нетрудоспособности, в среднем, от 5 до 15 дней. Эти цифры демонстрируют, что проблема лечения заболеваний мочевыделительной системы, помимо своего социального значения, включает дополнительный экономический аспект своего решения (Рябов С.И.,1982,2000; Лопаткин Н.А.,1998; Журавлев В.Н.,2000; Деревянко И.И. и др., 2003; Koff S.A., Lapides О., Piazza Д.Н., 2003).

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение инфекции мочевыделительной системы на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой урологии.

Одним из аспектов, тормозящих решение проблемы профилактики и обоснования показаний раннего начала лечения инфекций мочевыделительной системы, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания (Рябов С.И., 2000; Атаджанов У.Ж., Утегенов Н.У., 2003). По мнению авторов важным дополнительным фактором возникновения патологии почек являются местные транзиторные функциональные изменения в сосудах и паренхиме органа, возникающие на фоне различных острых заболеваний.(Бердичевский Б.А., 2004). При этом сочетание гематогенного аутоинфицирования и местных морфо-функциональных изменений может приводить к различным формам проявления активности воспалительного заболевания мочевыделительной системы (Иванова Е.Е.,2000; Разумов С.В., Медведев А.А., Чирун Н.В., 2003; Сох С.Е., 1989; Goya N. et al., 1997; Schaeffer A. J., 2003 ). Однако факторы, способные провоцировать местные почечные нарушения на фоне аутоинфицирования (проникновение бактерий и вирусов в среды организма из внутренних очагов естественного или сформировавшихся патологических хронических очагов бактериального обитания), условия их возникновения и механизмы реализации патогенного действия остаются малоизученными.

Цель исследования: Определить роль иммунной системы и процессов пероксидации липидов в механизмах формирования бессимптомной бактериурии и клинических проявлений инфекций мочевых путей .

Задачи исследования:

1. Провести изучение спектра бактериальной флоры мочи, выделенной у пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевыделительной системы.

2. Изучить и сопоставить иммунологические показатели больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

3. Исследовать и проанализировать степень активности процессов пероксидации в мембранах эритроцитов у пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

4. Определить и проанализировать активность мембранных АТФаз мембран эритроцитов у больных с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевых путей.

5. Оценить эффективность применения антиоксиданта и адаптогена эмоксипина у больных с клинически выраженным течением воспаления мочевыделительной системы.

Научная новизна исследования. Впервые в настоящей работе проведено комплексное изучение бактериального профиля мочи пациентов с различными клиническими проявлениями бактериурии.

Новыми являются данные об особенностях иммуноллогических реакций в организме у пациентов с различнми проявлениями присутствия бактериий в мочевых путях.

Научную новизну представляют также данные об активности пероксидации процессов у пациентов с бессимптомной бактериурией и клиническими проявлениями инфекции мочевыделительной системы. Положения, выносимые на защиту

1. В условиях адаптации организма человека к операционной травме имеет место транслокация аутобактерий из желудочно-кишечного тракта в мочевые пути.

2. Клинические проявления бактериального присутствия в мочевых путях коррелируют с особенностями иммунного статуса пациентов.

3. Степень активности процессов пероксидации липидов в организме человека зависит от формы проявления бактериурии от бессимптомного варианта до клинических проявлений инфекции мочевых путей.

Апробация работы Основные положения настоящего исследования доложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень.,1997), Региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни.» (Тюмень.,1998), юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии (Екатеринбург., 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Тюмень.,2003;2004 ).

По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной и местной печати.

Практическое внедрение Полученные данные убедительно подтверждают наличие закономерной фазности в реализации микробно-воспалительного процесса в мочевых путях. Бессимптомная бактериурия является фоном на котором при определенных патофизиологических условиях реализуется манифестация воспаления мочевых путей

Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических и нефро-урологических отделений больниц Тюменской области.

выводы

1. Операционная травма может служить фактором увеличения проникновения микроорганизмов из кишечника во внутреннюю среду организма, которое проявляется либо бессимптомной бактериурией, либо клиническими формами инфекции мочевых путей

2. Бессимптомная бактериурия реализуется на фоне относительной лимфопении, снижения активности неспецифических факторов защиты, увеличения в крови иммуноглобулина. А и сочетается с тенденцией к росту интенсивности процессов пероксидации липидов в организме обследованных пациентов.

3. Клинические проявления инфекции в мочевых путях сопровождаются более выраженной лимфопенией на фоне общего лейкоцитоза, увеличением в крови иммуноглобулина М и достоверным увеличением уровня пероксидации липидов в организме больных.

4. На фоне бессимптомной бактериурии отмечается уменьшение активности АТФаз в мембранах эритроцитов, вместе с тем клиническая манифестация воспаления в мочевых путях сопровождается более выраженным и достоверным снижением активности анализируемых ферментов, определяющих интенсивность трансмембранного транспорта.

5. Эмоксипин, оказывая антиоксидантное действие, снижает активность процессов пероксидации липидов в послеоперационном периоде и тем самым, оказывает положительный эффект на течение воспалительного процесса в паренхиме почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1.Полученные данные убедительно подтверждают наличие закономерной фазности в реализации микробно-воспалительного процесса в мочевых путях. Бессимптомная бактериурия является фоном на котором при определенных патофизиологических условиях реализуется манифестация воспаления мочевых путей

2.Обоснована необходимость учета возможности развития воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы при операционной травме, провоцируемых повышением проницаемости кишечника и гематогенным обсеменением паренхимы почек.

2.Установлено положительное антиоксидантное и адаптогенное действие эмоксипина в условиях операционной травмы. С этой целью препарат может назначаться внутримышечно, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном в дозе 300 мг в сутки, курсом 14 дней.