Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Некоторые клинико-патогенетические особенности осложненного и неосложненного течения инфаркта миокарда

РГ b Vtt 1 о ДПР 1995

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЖИРКОВ Анатолий Михайлович

НЕКОТОРЫЕ КЛИИИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕННОГО И НЕОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06. Кардиология

АВТОРЕФЕPAT диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор В. Яковлев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. О. Нестерко член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор В. А. Алмазов

доктор медицинских наук профессор 10. Н. Гришкин

Ведущая организация - центральный военный клинический госпиталь им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится "у " года

в "41" часов на заседании диссертационного совета Д 106. 03.02 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан / марта 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Новицкий Виктор Александрович

актуальносп

Болезни сердечно-сосудистой системы являются основной причиной фтности населения планеты (Голиков А.П. и соавт., 1990; Сыркин I.. 1991; Чазов F И., 1992; F^tes Е., 1993). Несмотря на некото! снижение летальности от шпемической болезни сердца ( ИБС) в нюмически развитых странах .ежегодно от этого заболевания поги-т до 1,5 млн.человек (Чазов Е.И.,1992;Internatlon Study Gro- ' 1990;Naylor D.С.,1994).При инфаркте миокарда (ИМ), даже г усло-х применения самых современных методов лечения, она остается таточно высокой и колеблется в различных лечебных учреждениях 10-12 до 20-25% (Алмазов В.А. и соавг., 1990; Голиков А.П.. O.Norrls R.M.,1991). В связи с этим изучение проблемы ИМ вклю-о в ряд международных комплексных программ (AIMS,QISSI,SAVE, AL), предусматривающих совершенствование системы профилакти- . диагностики и разработку новых методов лечения заболевания.

Большинство исследователей связывают неблагоприятные исходы лрежде всего с несвоевременной госпитализацией больных в специ-зированные кардиологические отделения, ■ поздним началом интеи-юй терапии и развитием вследствие этого фатальных осложнений 1Иков А.П.,1990;Руда М.Я.,1991;Сиркин Ф.Л.,1991¡Чазов ,1992).перспективным направлением профилактики которых является 1яя тромболитическая терапия (Алмазов В.А. и соавт.,1990;Карпов и соавт.,1992;Чазов Е.И.,1992;Bates Е.,1993).Дальнейшее повы-ie эффективности лечения ИМ невозможно без совершенствования [ставлений о механизмах развития некроза сердечной мышцы (Голи-А.П. ,1990;Сакс В.А. и соавт.,1992;Чазов Е.И. ,1992;0р1е ,1988;Loscado J.,Erratty A.,1991).

Среди важнейших направлений изучения самых ранних проя? лен 1й острой ишемии миокарда привлекают внимание работы, посвящеь ннс' энергетике миокарда и реологии крови (Люсов В.А. и сс авт.,1988,1990;Максимов В.Л. и соавт.,1990;Сакс В.А. и сс авт.,1992; Opie L.Н.,1988; Sperelakis N.,1990; Bates Е.,1993). Однако в более поздние периоды осложненного и неосложненного V они исследованы кр:ише нед статочно (Ольбиг-кая Л.И. .Литвицга II.Ф., 1986;Сакс В.А. и соавт. ,1992;Люсов В.А. ,1993). Выяснение взг имоотношений механизмов развития некроза сердечной мышцы и функвд системы кровообращения в- этих условиях позволит по мнению рял исследователей более глубоко понять патогенез осложнений ИМ (Пост нов Ю.В.,1993;Чазов Е.И.,1994;Gersh В.Е..Rahimtoola S.Н..1991) Уточнение патофизиологических особенностей заболевания будет спс собствовать более обоснованному применению в клинике методов квак товой терапии (ультрафиолетовое облучение крови и лазеротерапия) отношение к которым в настоящее время неоднозначно (Ганелил И.Е.,1986;Максимов В.А. и соавт.,1990;Люсов В.А. и соавт.1992;Оле син А.И. и соавт.,1992). Таким образом,проблема совершенствована диагностики,прогнозирования течения и выбора лечебной тактики пр ИМ остается крайне актуальной. Несмотря на большое количество ps бот, посвященных ИМ в литературе имеются лишь единичные сообщени об особенностях биоэнергетики и состоянии реологии крови у больнь: с различным клиническим течением заболевания. Не в полной мер проанализирован вопрос о связи нарушений текучести крови с состоя нием центральйой гемодинамики и массой некроза сердца. При ИМ тре бует дальнейшего изучения состояние барьерной функции пс :jk, игра ющей важную роль в развитии недостаточности кровообращения. Прак тнчески отсутствуют работы, посвященные патогенетическому анализ

езультатов математического прогнозировали! течения заболевания Ардашев В.Н., 1990; Лисовский В.А.Яковлев Г.М., 1982). Противо-. эчивие взгляды высказываются на применение ультрафиолетового обучения (УФО) крови и лазеротерапии при данном заболевании. Выше сложенное свидетел1 отвует об а туалыюсти настоящего исследова-1я, посвященного продолжению изучения клинико-патогенетических зобенностей ИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить клинико-патогенетические особен-)сти осложненного и неосложненного течения ИМ,используя своъобра-1е клинической картины заболевания, высокоинформативные методы 1енки реологии крови,структуры эритроцитов, физические характе-ютики биологических жидкостей и новые способы аналива злектрокар-юграммы.Показать их значение в системе математического прогноаи-вания течения болезни и оптимизации квантовой терапии ИМ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую картину заболевания с помощью формали-ванной истории болезни.

2. Исследовать показатели реологии крови, морфологии зритро-тов, оптические характеристики крови и мочи, состояние вегета-вной нервной системы у больных с различными формами ИБС.

3. Апробировать возможности новых методических подходов, к зчету электрокардиографических (ЭКГ) показателей (определение :сы некроза, гармонический анализ по принципу "золотого сечения") 1елях прогнозирования течения ИМ.

4. Установить роль нарушений реологии крови,структуры эритро-•ов, оптических характеристик крови и мочи, особенностей вегета-¡ной нервной системы в диагностике,прогнозировании течения и ¡нке эффективности лечения ИМ.

5. Уточнить значение показателей клинических,лабораторных инструментальных методов исследования, в том числе впервые ислта эог.шных в данной работе, 'при динамическом прогнозировании угре развития осложнений ИМ.

6. Выяснить влияние квантовой гемотерапии на динамику клш •носких' проявлений,лабораторные и инструментальные показатели ■г.'иске возможности е^ оптимизации у больных ИМ с патогенетичес* позиций.

7. Разработать рекомендации для практического использовш информативных методов оценки клинических симптомов, показател реологии крови,структуры эритроцитов,физических параметров биоI гических жидкостей в целях прогноза течения, диагностики и контр ля эффективности терапии больных ИМ.

научная Новизна исследования:

1. У больных ИМ изучена зависимость вязкости крови от скорс ти ее сдвига и температуры. Установлено, что в обоих случаях с носит нелинейный характер. Максимальные значения вязкости крови больных ИМ определяются при низких скоростях сдвига. Выявлено т типа'зависимости вязкости крови от температуры. При неосложненн течении заболевания она удовлетворительно описывается динамик фаговых переходов липидов клеточных мембран, при осложненном - з висит от.большего числа факторов.

2-. При им форма эритроцитов существенно изменяется.Характ ее трансформации связан с тяжестью течения заболевания. Патоген тические механизмы структурной перестройки эритроцитов при ИМ м гут быть обусловлены биохимическими, биофизическими и го.мунолог ческими особенностями течения патологического процесса.

3. Впервые использованные для стандартизации субъектиЕН

ощущений больных показатели опросника С'Н (самочувствие,активность, настроение) позволяют оценивать состояние вегетативной нервной, системы больных ИМ.

4. Комплексный анализ использованных клинико-лабораторных и инструментальных ло"азателей позволил уточнит' последовательность развития патогенетических механизмов при ИМ.

5. Показана возможность использования для прогнозирования осложненного тече:.ия заболевания гармонического анализа ЭКГ по принципу "золотого сечения".

6. Установлено влияние квантовой терапии на тонкие патогенетические механизмы ИМ. Доказана возможность оптимизации параметров данного вида лечения на основании анализа оптических свойств биологических жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Показано значение стандартизированного анализа жалоб боль-юго для прогнозирования угрозы развития конкретных осложнений ИМ.

2. Выработаны критерии оценки состояния реологии крови при осложненном и неосложненном ИМ. Отмечена необходимость использова-1ия функциональных проб ,"ля суждения о роли нарушений вязкости срови в патогенезе ИМ.

3. Дополнены представления о неоднородности механизмов развития осложнений ИМ. Даны рекомендации по использован™ для оптими-¡ации лечения больных квантовой терапии.

4. Установлена высокая достоверность прогноза осложненного 'ёчения ИМ с помощью амплитудно-временного анализа ЭКГ по принципу 'золотого сечсия".

5. Выявлена возможность оценки тяжести ИМ по характеристикам 'рансформации эритроцитов.

6. Предложена последовательность использования новых методов исследования на этапах оказания медицинской помощи.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования нашли отражение в 30 публикациях. Они обсуждены на следующих конференциях: 10 Пленуме правления Всероссийского общества терапевтов (.1991), Вс российской конференции кардиологов (1993), Международном конгрессе "Оптика лазеров - 93" (1993), Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф.Ланга (1993), Конференциях врачей Санкт-Петербурга по неотложной кардиологии (1984, 1986, 1987, 1990), Всесоюзной научно-практической конференции "Применение У<ЮК в медицине и ветеринарии" (1989), 1-ом и 2-ом Международных панславянских конгрессах по стимуляции и электрофизиологии сердца (1993, 1995). Результаты используются в преподавании на кафедрах терапии академии, внедрены в работу клиники неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Первого военно-морского клинического госпиталя,Центральной медико-санитарной части N 122, ТМО N 20 Санкт-Петербурга. ■ Материалы вошли в "Пособие по интенсивной терапии в Еоенно-лечебных учреждениях CA и ВМФ" (1991).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 367 страницах, из них текста 250. Она содержит 95 таблиц, 60 рисунков, список литературы 452 источника, из них иностранных - 256.

положения выносимые на заоту

1. Анализ клинической картины ИМ с-использованием характерно-, тик реологии крови, структуры эритроцитов, стандартизированной оценки субъективных ощущений больного, люминесценции й спектрофс-тометрии биологических жидкостей допольлет щ. .дставления об особенностях осложненного и неосложненного течения заболевания.

2. Новые подходы к анализу ЭКГ (вычисление массы некроза миокарда, гармонический анализ по принципу "золотого сечения") позволяют получить информацию об угрозе осложнений ИМ. Вычисление массы некроза наиболее оправдано для прогнозирования проявлений сердечной недостаточности, гармонический анализ ЭКГ имеет практически одинаковую значимость при угрозе всех жизнеопасных осложнений ИМ.

3. Совокупный анализ клинической, лабораторной и инструментальной информации о больном позволяет выделить три группы взаимосвязанных признаков ИМ. С позиций теории функциональных систем организма они могут Сыть отражением его адекватной, чрезмерной и недостаточной реакции.

4. Получерные данные позволяют оптимизировать применение квантовой терапии при ИМ пу.ем определения оптических характеристик биологических жидкостей.

5. Разработанные методы обследования больных целесообразно применять для оценки прогноза, характера течения и контроля эффективности проводимой терапии. Анализ ЭКГ с использованием предложенных подходов следует выполнять на первых этапах оказания медицинской помощи. Исследование реологии крови, оптических параметров 5иологических жидкостей, оценка функции вегетативной нервной системы позволяют получить информацию не только об угрозе осложнений,

но н роли в их развитии сдельных патогенетических механизмов. Эти данные следует использовать на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в услов'ях специализированных кардиологических отделений и блоков интенсивной т.ерапии клиники терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии им. М.С.Молчанова ВМедА, Первого военно-морского клинического госпиталя, Территориального медицинского объединения N 20 обследовано 644 больных.•

Для решения некоторых частных вопросов использовалась база клиники неотложной кардиологии института скорой медицинской помощи имени И.И. Джанелидзе. Характеристика обследованных больных приведена в табл. 1.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Диагноз Возраст (пол м/ж)

< 40 41-50 51-60 61-70 > 70 Итого

Инфаркт миокарда 8/0 42/10 165/47 104/99 68/37 387/193

Нестабильная стенокардия 2/0 4/2 17/5 3/3 1/1 27/11

Стабильная стенокардия 2/0 4/2 7/5 2/2 1/1 70/39 16/10

Всего 12/0 50/14 189/57 109/104 430/214

- о -

Больных ИМ с зубцом Ц (ОМП было - 369, без зубца 0 (пОМ1) -211. Диагноз повторного ИМ установлен 177 больным. В обследованной группе зарегистрировано 99 летальных ис юдов, подтвержденных пата-логоанатомнческими исследованиями. Всего к осложненному течению ИМ отнесено 260 случаев заболеваний. Их распределение по вариантам осложнений представлено в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения ИМ в обследованной группе

Осложнения Число больных

всего умерло

Отек легких 35 20

Кардиогенный шок 24 16

Разрыв миокарда 17 17

Сердечная недостаточность 104 25

Фибрилляция желудочков 43 14

Нарушение сердечного ритма 37 5

и проводимости

Тромбоэмболические осложнения 10 2

Всего 260 99

Объем исследования представлен в табл. 3 , из которой видно, то анализу подвергнуто 114 признаков ИМ. Наряду с предложенным .Н.Ардашевым (1990) использована оценка агрегации тромбоцитов по

В.А.Люсову и Ю.Б.Белоусову (1976).агрегации эритроцитов, плотности их мембран, вязкости крови по А.Е.Громову (1982-1986), исследованы люминесценция и спектры поглощения плазмы, сыворотки и мочи в диапазоне длин волн 400-650 нм,определение самочувствия,активности, настроения по методике САЩ1973). Функции сердечной мышцы оценивались с помощию реографни по Кубичеку (1972), эхокардиографии по Фридбауму (1975), размеры некроза миокарда определены по Вагнеру (1982).

Таблица 3

Объем исследований

Методика Число Количество

(число признаков) обследованных исследований

1 2 3

Формализованная история болезни

(59 признаков) 580 1420

Реология крови

Вязкость крови (6 признаков) 134 487

Агрегация тромбоцитов (2 призн.) 283 801

Агрегация эритроцитов (2 призн.) 134 487

Структура эритроцитов

- квантированная эритрограмма 104 318

(7 призн.)

- электронная микроскопия 21 38

Плотность мембран эритроцитов

; (3 призн.) 134 487

Продолжение табл. 3

1 2 3

Физические характеристики биологических жидкостей (8 призн.) 204 869

Определение массы некроза по ЭКГ по эхокардиограмме 580 40 1420 60

Суточное мониторирование ЭКГ (9 призн.) 20 30

Гармонический анализ ЭКГ (4 призн.) '118 118

Опросник САН (6 призн.) 134 169

Статистическая обработка материала выполнена с использованием: Т-критерия Стъюдента; программ кластерного, факторного, регрессионного анализов пакета 1ЩЦП; программ логического программирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические особенности осложненного и неосложненного ИМ.

Результаты исследования свидетельствуют, что клиническая картина осложненного и неосложненного ИМ отличалась. У исследованных больных отмечены качественные различия жалоб, анамнеза и данных объективных способов диагностики. Перед развитием осложнений достоверно чаще (Р<0.05) предгявлялись жалобы на не полностью купиро-

ванный к моменту поступле: пя в стационар болевой синдром. Его продолжительность и интенсивность при осложненном им оценивалась большим количеством баллов. Из анамнестических признаков с осложненным течением им ассоциировалось длительное течение гипертонической болезни, перенесенные ранее ИМ, сахарный диабет 2 типа. Характеристики истории развития заболевания были сопоставимы с результатами ряда кослеративнь.:, исследований (GISSI, AIMS, SAVE). При объективном исследовании часто определяли расширение гр- • 4i сердечной тупости и ослабление сердечных тонов. При сравнении лабораторных и инструментальных признаков осложненного и неосложнен-ного ИМ были отмечены достоверные различия в объеме поражения миокарда левого желудочка и активности кардиоспецифических ферментов - (КФК.КФК-МВ). Эти признаки им позволили с большой вероятностью прогнозировать осложнения течения заболеваний, а так же оценивать его возможную тяжесть.Однако этой информации оказалось недостаточт для построения клинико-патологических моделей течения заболевания в период до манифестации его осложнений.

'2. Особенности реологии крови и структуры эритроцитов при осложненном и неосложненном течении инфаркта миокарда.

Агрегационная способность тромбоцитов оказалась достоверно увеличенной как при осложненном (63+3), так и при неосложненном (66±4) ИМ.При анализе связи состояния функции тромбоцитов и особенностей течения ИМ показано,что ее значение при отдельных осложнениях существенно различается. Например,у больных с разр шом миокарда угол наклона агрегатограммы при поступлении в стационар составил 69±3, а при кардиогенном шоке - 54±4. Корреляция показателей

функции тромбоцитов и угрозы ИМ по дан:.им математического прогнозирования сказалась достоверной, однако различной для отдельных, жизнеопасных осложнений (г=0.33-0.66). Число же тромбоцитов было достоверно связано с угрозой отека легких (г=0.41) и фибрилляции жедудочков (г=0.33)

Функционально-морфологические особенности эритроцитов при инфаркте миокарда характеризовались увеличением их агрегабельности. плотности мембр;л, разрушения при нагревании до I = 42°С. При осложненном течении заболевания отмечен достоверный рост макс..маль-ного диаметра сгустков красных кровяных телец (296±20 мкм), в то время как их средние размеры у больных осложненным и неосложнен-ным ИМ в начальном периоде заболевания достоверно не отличались (р>0.05). Чаще при осложненном ИМ агрегаты эритроцитов выявлялись при морфометрическом обследовании (р<0.05). Наряду с этим изменялась и их форма при исследований по методике В.Н. Кидалова(1989). Достоверно уменьшалось число дискоцитов, а возрастал процент эхи-ноцитов, отоматоцитов и пойкилоцитов. При осложненном течении ИМ ародолжался сдвиг эритрограммы в сторону трансформированных видов слеток. Увеличивалось коли,-^ство эритроцитов с сочетанными проявлениями деформации. Связь их отдельных форм и угрозы осложнений заболевания оказалась неоднозначной. Так при угрозе КШ наибольшее значение имело увеличение процента гемолизированных форм эритроцитов (г=0.73), а наименьшее-количество стоматоцитов (г=0.22). Высо-соинформативным в целях оценки тяжести течения ИМ оказался индекс трансформации эритроцитов, который сохранял устойчиво высокую кор-эеляцию с угрозой всех жизнеопасных осложнений ИМ (г=0.67-0.81). 1альнейшим этапом анализа данных явилась оценка влияния Еьплепере-шсленных составляющих на интегральный показатель текучести крови

- ее вязкость. Показано, '.го у больных ИМ вязкость крови достовер но увеличена (р<0.05). Наибольшие изменения выявляются при низки, ск^ристях сдвига (2-,7.5 с'1), в то время как при скорости с^виг. 15 с-1 они были меньше выражены. При осложненном течении заболева ния продолжался дальнейший рост вязкости крови, при этом в относи тельно большей степени это касалось скорости сдвига 15 с"1.

У 18 пациентов, погибши., в стационаре от осложнений ИМ, при первом исследовании выявлены нормальные значения вязкости крови при t 37°С на фоне повышенной способности эритроцитов к слипанию. Проведенное исследование текучести крови в зависимости от температуры позволило выявить причину отмеченного факта. Оказалось, что у больных ИМ определяется три. типа зависимости вязкости крови от температуры. Для первого (I) характерно закономерное снижение вязкости крови при повышении температуры, для второго (II) - увеличение вязкости при ее подъеме, для третьего (111) - особенность проявляется в увеличении вязкости при любом отклонении температуры крови от 37°С. У всех пациентов с летальными исходами ИМ выявились II и III типы температурной зависимости вязкости крови. Выяснено, что в определенной степени особенности изменения вязкости крови связаны с угрозой тех или иных осложнений. Для III типа наиболее выражена корреляция с угрозой разрыва миокарда , для II типа - кардиогенного шока . С позиций современной биофизики возможно объяснить снижение вязкости при повышении температуры крови за счет фазовых переходов в липидах клеточных мембран (Кагава Я., 1985). Изменение фосфолипидной оболочки элементов крови приводит к перестройке их проницаемости для ионов и воды, вследствие чего происходит перераспределение электростатических сил.Это обуславливает-снижение вязкости крови при увели-

шнии температуры. Два других типа зависимости вязкости крови но-;ят с позиций биоэнергетики аномальный характер и требуют учета юльшего числа причинных факторов (Кидадов В.Н., 1989), не все из ;оторых к настоящему времени при ИМ хорошо исследованы. Таким об-1азом, изучение состояния реологии к; зш у обследованных больных ¡ыявило определенные особенности ее при осложненном и неосложнен-ом течении ИМ.Определены черты патогенетической неоднородности арушений текучести крови при угрозе различных жизнеопасных ос-ожнений ИМ.

з. Реология крови и функциональная'способность миокарда при сложненном и неосложненном течении ИМ.

Текучесть крови и функция миокарда тесно связаны в ранние зриоды ишемии миокарда (Ольбинская Л.И., Литвицкий С.А., 1986). юведенное исследование электрической функции сердца и сократи-зльной способности миокарда при осложненном и неосложненном ИМ гавило их своеобразие у обследованных больных. При осложненном 4 чаще наблюдались нарушения возбудимости, проводимости и реф-ш-ерности по данным ЭКГ' исследования. При суточном мониториро-шии подтверждены более частые аритмии преимущественно желудоч->вого происхождения, которые статистически были достоверно святы с угрозой фибрилляции желудочков. Однако в ряде случаев вы-женные аритмии наблюдались на начальном этапе заболевания у льных с угрозой развития кардиогенного шока (Kill), отека легких ) и других проявлений сердечной недостаточности (СИ). В этой язи требовалс:ь объяснение различий в клинических . проявлениях

заболевания и универсаль'ости механизмов, обеспечивающих электрическую стабильность и сократительную способность миокардиоцитов (Оке В.А. исоавт., 1992; Кушаковский М.С., 1993). Состояние сократительной способности миокарда подтвердило мнение о том, что у всех больных ИМ имеет место сердечная недостаточность. Степень ее выраженности коррелирует с тяжестью течения заболевания. Однако при угрозе ра вития рас.шчных осложнений зе патогенетическая роль была неоднозначной. В относительно меньшей степени она имела значение как фактор, приводящий к разрыву миокарда. При развитии кардиогенного шока, отека легких сократительная недостаточность выходила на первое место.

Таким образом, результаты изучения функции сердечной мышцы у обследованных больных выявили важность изучения механизмов ишеми-ческого повреждения кардиомиоцитов при ИМ. Однако полученные данные одновременно подтвердили и мнение о патогенетической роли при ИМ нарушения функции сердца как органа (Чазов Е.И., 1992; Rahim-toola R.,1991). Важнейшим е этом плане является объем некроза сердечной мышцы. Среди известных в настоящее время способов его оценки мы остановились на ЭКГ методе (Wagner Р., 1982). Полученные данные подтвердили мнение большинства авторов о том, что осложненное течение ИМ наблюдается при объеме поранения миокарда более 25% массы левого желудочка (Nikohara I., 1991). По нашим данным масса некроза при осложненном ИМ составила 27%, а при не-осложненном - 17% левого желудочка. В то же время связь угрозы клинической манифестации СН в виде картины кардиогенного шока была нелинейной и достигала еысокой достоверности при об ¡.оме поражения свыше 40% массы левого желудочка. Эти данные согласуются с результатами других исследователей (Чихваидзе Л.И.. 1990).

Взаимоотношение реологических свойств крови и функциональных эаметров сердца выявили неоднозначный характер их статист«чес-"1 связи. Не удалось установить строгой корреляции между функци альними характеристикам эритроцитов и тромбоцитов, а также, зкости крови и изменением насосной функции сердца в начальном эиоде ИМ. Более тесной оказалась связь между нарушениями сокра-гелыюй способности миокарда и индекса трансформации эритроци-з (Итр.) Ото свидетельствовало о некоторых различиях в механиз с функциональных и морфологических нарушений при ИМ. Они могли ззначить два варианта объяснения полученных результатов. . При звом - пригнается ведущая роль некроза сердечной мышцы в разви-I нарушений реологии крови, при втором - допускается определен-[ ее самостоятельность по отношению к гемодинамическим проявле-!м заболевания. Важную информацию о состоянии системы крово->ащения в условиях ИМ может содержать показатель, отражающий )рость нарастания массы некроза (СМН). Доказано, что он имеет ¡реляции с такими характеристиками форменных элементов крови, : количество эхиноцитов и стоматоцитов. При увеличслии массы роза более чем на 257. в сутки значительно вероятнее угроз-', нической манифестации сердечной недостаточности, однако в ряде чаев ити больные:погибали от таких осложнений заболевания, как рилляция желудочков и разрыв миокарда.

Для продолжения анализа соотношения реологии крови и состоя-сердечно-сосудистой сиг-темы при ИМ изучены связи реологичес-и реографических показателей. Они показали достоверные корре-ии вязкости крови при низких скоростях сдвига, характеристик лочки эритроцитов и параметров дифференцированной реограм:,.ы (г ,68). Обращено внимание, что при ссложненном и неосложненном

ИМ существует устойчивая зависимость ударного объема, вязкое] крови при низких скоростях сдвига и с изменением электрически сопротивления крови. ' Это позволило привлечь внимание к возможне активной роли физических свойств крови в регуляции сосудистог тонуса у больных' ИГ, что рг":ее было показано в экспериментах i животных В.А.Говыриным и соавт.(1986). Представляется, что 3] данные имеют важное значение и с практической точки зрения. Oí подтверждают возможности реографического метода исследования re модинамики при ИМ и конкретизируют роль реологических нарушений гене&е реографического сигнала. Полученные данные в этой свяе подтверждают тесную связь вязкости крови и реографического сопрс тиьления при данном заболевании. Они указывают на перспективное использования реографического метода изучения гемодинамики (Якоб лев Г.М. и соавт., 1992).

Полученные результаты изучения соотношений реологических пс казателей и функциональных характеристик миокарда, а также сос> дистого тонуса выявили их особенности при осложненном и неослол ненном течении ИМ и подтвердили необходимость их использован!' для объяснения новых функциональных показателей.

.При их выборе обращено' внимание на учение о функциональнь системах организма (Анохин П.К., 1970; Судаков К.В., 1988,1992) С этих позиций система кровообращения занимает центральное поле женив во взаимоотношении организма с внешней средой. В условия ее-повреждения при ИМ изменяется и функция других функци:нальнь систем. Получены данные о существенных нарушениях в дыхательнс системе (Алмазов В.А. и соавт., 1987; Кательницкая Л.И. и соавт. 1990). Нам представлялось целесообразным рассмотреть с этих пози ций некоторые характеристики нервной системы и органов зыделенил

4. Некоторые характеристики вегетативной нервной оистёмы и чечного барьера.

Согласно результатам 1 исследований, выполненных в последние ды, показана тесная связь самочувствия, актиьности и настроения состоянием веге' ативной нервной системы (Шпак М.И., 1989), а гае функцией гисто-тематических барьеров при ИМ (Алексеева П., 1992). Опираясь на эти данные, мы использовали определение росник (САН) для суждения о динамике состояния вегетативной рвной системы и оценивали барьерную функцию почек по особ^ннос-м оптических свойств крови и мочи. Полученные результаты выяви-нарушения САН у больных с осложненным-и неосложненным течением . 0б1,ая закономерность в обеих опытных группах состояла в еньшении числа адекватных реакций и возрастании дистимических. и угрозе осложнений достоверно чаще выявлялись пациенты с ипо-идрическими и эйфорическими проявлениями. Корреляционный анализ явил у них достоверные связи с угрозой жизнеопасных осложнений. ,1 ипохондрическом синдроме наиболее вероятным осложнением была достаточность кровообращения (г = 0,73), а при эйфорическом -зрыв миокарда (г = 0,66). Этими результатами удалось научно утвердить хорошо известный клиницистам факт о недооценке боль-ш, погибшими от разрыва миокарда, своего состояния,а также штенное состояние пациентов с угрозой манифестации сердечной }остаточности. Полученные результаты в целом указывали на целе-збразность изучения фунгацш нервной системы для характеристики збешгостбй патологического процесса при ИМ.

Состояшг барьерной функции почек при различных состояния*

привлекает пристальное внимание исследователей (Наточин Ю.Е 19ГЗ). Полученные нами результаты свидетельствуют, что такие л казахечи функции почек, как суточное количество мочи, относител ноя плотность, прс.'еин-, креатининурия при осложненном и неослс иенном Ш в ранние сроки заболевания достоверно не изменяются, то же время происходит достоверное снижение рН мочи, которое ус ливается при осложненном течении заболевания. Этот факт слол "гьяснить ллшь иьменениями концентрационной функции почек, пс кольку рН кргви у больных осложненным и неосложненным ИМ в дебк заболевание не отличались. Возможным объяснением может быть ака вация в условиях ИМ К+- Н+противотранспорта в проксимальных г чечных канальцах (УазИака Л., 1988), приводящая к снижению рН к чи.

Эптическио характеристик-! биологических жидкостей широко ^ пользуются для исследования их особенностей в норме и при патол гических состояниях. Нами применено исследование спектров погл щения и люминесценции плазмы, сыворотки и мочи.. Установлено, ^ при *!М возрастает поглощение плазмы в диапазоне 400-650 им, у! личьваются и значения люминесценции (А= 360 чм; = 440; 520 нь При осложненном течении заболевания дальнейшего их роста не вы? лено.- Лзменения со стороны спектров поглощения и люминесцеж мочи носили разнонаправленный характер. Определяли как увел№ ние| '"ак и сшакение спектров по: лощения и люминесценции. От незначительной степени были связаны с характером проводимого л чения, в то же время выявлены достоверные корреляции этих пока" телей с угрозой осложнений ИМ. При фибрилляции желудочков и рг рыве миокарда она носила отрицательный характер, при недостатс ности кровообращения регистрировалась отчетливая полсжителы

СВЯЗЬ.

Попытки путем логического анализа связать выявленные изменения с конкретными химическими веществами, в том числе и лекарственны'!/ :-епаратами не принесли удовлетворительных результатов. В этой .тчзи для объяснения полученных данных привлечены по; ттия современной биоэнергетики. Использование положений, предложенных в работах Митчела П. (1975) и Кагава Я. (1983) позволило определить место использованных нами методов исследования применительно к превращен™ энергии и энергетическим потокам.

Из представленных данных видно, что методы спектрофотометрии и люминесцентного анализа используются для оценки электронного транспорта и электрохимического сопряжения на уровне специфических лнергосопрягающих мембран.

В условиях ишемии миокарда и развития его инфаркта естественно предположить нарушение электрохимического сопряжения и выхода из клеток протонов и свободных электронов.Активную барьерную функцию в отношений их выделения должны играть почки.Это,по-видимому .является одной из причин изменения оптических параметров и рН мочи при различных вариантах течения ИМ.Роль различных химических веществ в реализации выявленной закономерности требует дальнейшего изучения.Однаг.о доказательство связи оптических свойств мочи и угрозы осложнений ИМ имеет существенное как научное, так и практическое значение.

Энергетические потоки

Энергетические субстраты

Дегидрирование

О —

Система электронного транспорта

Энергосопрягающие мембраны

Электрогенез

Определение концентрации

Определение

активности

ферментов

Люминесцентный анализ

рН,Red-Ox -метрия спектрофотометрия

Транспорт и превращение макроэргов Определение

концентрации

Электрофизиологические и другие Продукция тепла методы функциональной диагностики

Движение

Рис. 1. Энергетические потоки и способы их оценки.

5.Возможности совокупного тнализа клинических,лабораторных и инструментальных признаков заболевания.

Использование положений теории функциональных систем организма позволило установить связь изменений в различных внутренних орга"ах при осложненном и неосложненном течении ИМ.Определенную помощь в патогенетической трактовке полученной информации при ИМ могут дать методы гатематического обеспечения.С помощью кластерного анализа получены сочетания признаков,отражающих основные патофизиологические механизмы осложненного и неосложненного ИМ.К ним относятся:обширность поражения миокарда,особенно его ЭКГ признаки, степень поражения сосудов атеросклерозом,выраженность биохимических изменений,характеризующих состояние клеточ шх мембран и иммунные нарушения.При дискриминантном анализе установлены решающие правила для прогнозирования осложненного и неосложненного течения заболевания. Среди традиционно используемых в клинической практике наибольший прогностический вес имели следующие признаки: увеличение печени (0,67),тоны сердца (0,41).инфаркт перегородки (0,39),хрипы в легких (0,32).Однако практическая значимость этих признаков уменьшается тем,что их можно рассматривать как ранние диагностические маркеры манифестации сердечной недостаточности, а инфаркт перегородки отражает, как правило, размеры некроза сердечной мышцы. В этой связи проведена повторная кластеризация признаков использованных для характеристики особенностей патогенеза в данной работе и угрозы осложнений ИМ.При згсм чоткс выявились три группы параметров связанных медцу ссбой.Они объединяли вероятность осложнений ИМ.Так в первую группу входили разрыв мио-

карда и фибрилляция желудочков,во вторую-отек легких,кардиогенный шок и недостаточность кровообращения,в третью-благоприятное (не-осложненное) течение заболевания Специфичность и чувствительность метода составила для рассмотренной группы осложнений 99%,в то же время не удалогь однозначно классифицировать случаи аУ блокад1, 3 степени и тромбозмболических осложнений. Результаты анализа факторной структуры каждой из выявленных групп представлены в табл.4.

Таблица 4

; Факторная структура выявленных групп

Группа

1 г 3

призна". Г? признак И признак I?

Вязкость 1 0,84' САН 0,80 Еср. 0,73

(ипохондрич.)

Эхиноциты 0,78 Стоматоциты 0,70 К 0,70

Стоматоциты 0,72 Эхиноциты 0,66 САН 0,68

(эйфорическ.)

Еср. . 0,36 СМИ 0,63 Стоматоциты 0,67

'УО С,36 МП 0,55 Эхиноциты 0,56

Продолжение таблицы 4

1 2 3

Ям 0,31 Еср. 0,35 СМН 0,65

СМИ 0,29 К 0,34 Дм 0,46

к 0,29 УО 0,34 Вязкость 3 0,54

САН 0,18 Дм -0,12 МН 0,34

(дистимич.)

МН 0.18 Вязкость 2 -0,64 УО 0,33

Видно,что в определении их содержания имеют значение эизнаки,которые характеризуют как особенное .'и биоэнергети-1,структуру и функцию форменных элементов и жидкой части : ро-1,так и состояние сердечной мышцы,вегетативной нервной системы и мечного барьера.При объяснении данных математического анализа [равдало себя использование представлений теории функциональных гстем организма об адекватной,чрезмерной и недостаточной реа: [И.С этих позиций представляется целесообразным рассмотреть па-|генетическую классификацию осложнений ИМ предложенную профессо-ми В.А.Лисовским, Г.М.Яковлевым,В.Н.Ардашевпм (1982,1990).

Выделение вариантов электрической нестабильности, сокр-ати-льной недостаточности и механической несостоятельности играет ложительную роль для конкретизации сценария течения ИМ. Наши иные позволяют предложить дополнение к этой 1ся&ссиФика.ции, учи-

тывающие своеобразие типов реакции организма при ИМ.

Целесообразность использования данной классификации была показана на примере оптимизации лазеротерапии.

чрезмерная

ИНФАРКТ МИОКАРДА

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА - адекватная —

недостаточная

СКРЫТЫЙ ЛЕРИОД

*

(Взаимодействие патологических и приспособительных реакций )

Электрическая нестабильность

Фибрилляция, желудочков Желудочковая тахикардия

МАНИФЕС'

■АЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

сократительная недостаточность

Кардиогенный шок

Отек легких

механическая несостоятельность

Разрыв миокарда Аневризма сердца

С позиций данной классификации неоднородными являются аУ-бдокада 2-3 степени и тромбоэмбодические осложнения

Рис.2.Патогенетическая классификация ашзнеопасных осложнений инфаркта миокарда.

6. Возможности рационального использования лазеротерапии в омплексной терапии ИМ.

К н"> вящему времени получьлы убедительные данные о ' положи-эльном влиянии лазеротерапии при ™БС. При ИМ разработаны крите-т использования квантового воздействия, исходя из понятия пада-цей дозы излучения (Максимов В.А и соавт., 1990). При этом до астоящего времени не существует критериев оценки эффективности шно: о вида лечения, учитывающие индивидуальные особенности ш>ных.

С целью апробации предложенных выше типов реакции для опти-[зации лазеротерапии обследовано 45 Оольных, получавших кванто-ю гемотерапию в комплексе терапевтического воздействия. По 1авнешю с больными, использовавшими традиционную терапию нит-■препаратами, антиагрегантами, анальгетиками, использование ла-рного воздействия приводило к положительному эффе сту. Однако, епень его выраженности была неодинакова. Наибольшее снижение декса тяжести, уменьшение периода гиперферментемии отмечено у льных с угрозой кардиогенного шока, отека легких, тотальной не-зтаточности кровообращения. С учетом выявленной патогенетичес-л неоднородности периода, предшествующего манифестации осложне-"I у отдельных больных проведено изучение влияния квантовой ге-герапии под этим углом зрения. Установлено, что влияние лазеро-запии проявляется в нормализации параметров центральной гемоди-шки, в уменьшении вязкости крови при низких скоростях сдвига. 1ако,последнее происходит лишь при ее исходных вьпких значени-В определенной мере происходило восстановление структуры фср-:ных элементов (уменьшение степени зхиноцитога и стсматодато-

за), а также уменьшение процента клеток с сочетанной формой деформации, увеличивалось насыщение крови кислородом, происходило увеличение резервной щелочности крови, отмечена тенденция к уве-чению рН. Обращало внимание отсутствие их выраженной динамики при исходно низких значениях вязкости крови и агрегации клеток. В этой связи особый интерес представили данные о влиянии лазерного облучения на оптические характеристики биологических жидкостей. Выявлено, что наибольшие положительные результаты получены в случае снижения спектров люминесценции и поглощения п^сле процеду ры.Варианты изменения средних значений поглощения приведены н, рис.3.

Еср.(отн. ед.)

I

Т

И до воздействия ' . О после воздействия Рис.5.Изменение значений поглощения света в зависимости от исходного значения.

И- рисунка видно,что при исходно высоких значениях свечения очи степень его снижения максимальна и достигает 15-20% от ис-одной характеристики.

Второй важной особенностью полученных результатов является Знаружение своеобразной динамики показателей вязкости крови в роцессо курса лазеротерапии.Установлено,что после первой и пос-эдующих процедур происходит снижение вязкости крови.которое но-ит временный характер и к началу следующего сеанса приближается исходному.В то же время происходит постепенная кумуляция эффек-а приводящая в конечном счете к достоверному снижению вязкости ри ее высоких первоначальных значениях.П[л ее низких значениях, юборот, наоборот уменьшение текучести крови.Клинические наб-одения о зависимости эффекта лазеротерапии от исходного состояли оптических свойств мочи проверено в опытах 1п vit.ro.В серии следований показало,что при исходно высоких значениях поглоще-1Я света облучение лазером мочи в пробирке сопрово; дается сниже-1ем среднего значения поглощения и люминесценции на длине волны 10 нм на 10Х и более от первоначальных значений.Этим пробам зответствовачи клинические примеры максимального положительного №екта квантовой гемотерапии.В это же время отмечено отсутствие эстоверного влияния на изучаемые показатели таких свойств мочи, 1К относительная плотность,рН:а также характера проводимого лежня.

Таким образом,исследование различных вариантов течения ИМ ¡идетельствует об их патоген этическом своеобразии,которое может определенной степени объясняться сложными ггаимоотношениями от-•льных внутренних органов на различных структурно-функционалэни';' юбнях.В последние годы для анализа этих пагсжокий кспсльс/ется

понятие "общей теории систем" (Урманцев Ю. А.,1386¡Цветке В.Д.,1393).Показана перспективность применения метода "золоти сечения" для изучения ЭКГ сигнала (Дмитриева Р.И.,1989;Суббоч А.Г.,1994).Нам представлялось важным изучение возможностей эт01 метода оценки функциональных систем для прогнозирования осложне НИИ ИМ.Полученные при обследовании 89 пациентов результаты покг вали,что при факторном анализе признаков,характеризующих благог риятное течение ИМ,амплитудно-временные зависимости отнесенные "золотому-сечению" имеют большой "вес".При осложненном ИМ их рол в формировании математического образа болезни незначительна.Обре щает на себя внимание тот факт,что наиболее тесная статисти«еск£ связь существует между индексом тяжести (степенью тяжести) ИМ , не угрозой конкретных осложнений.Для практической работы наиболе простым и доступным оказалось отклонение величины интервала ЦТ о значения 0,382 ТЖ. При его смещении на 10% от оптимального значе ния чувствительность и специфичность метода при прогнозировали осложненного течения ИМ составила 91%.Убедительной корреляции угрозой конкретных жизнеопасных осложнений не получено.Методоло гические аспекты использования гармонического анализа электрофи зиологических сигналов в настоящее время не до конца ясны.Однак уЖе сегодня полученные данные могут использоваться для решени практических задач прогнозирования течения ИМ.

При обследовании больных с нестабильной стенокардией отмече на тенденция к увеличению плотности эритроцитарных мембран,воз растанию числа трансформированных красных кровяных телец при исс дедовании по методике Кидалова-Бессп,уменьшалось число пациенте с адекватным типом психологических реакций.Происходило возраста ние потенций к тромбообразованио и спектров поглощения биологи

эских жидкостей.В то же Время установлена "нестабильность" функ-;юнальных характеристик эритроцитов и тромбоцитов,что подтверж-;но при изучении вязкости :фови у обследованных больных.Не уста-звлено корреляции реологических нарушений и динамики болевого шдрома.Однако сложилось представление,что в плане развития ИМ шболер опасен период резкого возрастания агрегабельности эрит-адитов и тромбоцитов,а татке вязкости крови при низких скоростях шига.

В целом полученные данные подтвердили мнение ряда исследова-■лей о сложностях дифференциальной диагностики нестабильной сте-«ардии и ИМ без чубца Q (Rahimtoola S.H.,1991).

Таким образом,в проведенном исследовании выявлены новые осо-нности осложненного и неосложненного течения ИМ.Впервые показа-,что нарушения реологии крови дополняют предсталенин о механиз-х патогенеза заболевания.Они закономерно изменяются не только в риод ишемического повреждения миокарда,но и на притяжении всего ana до манифестации жизнеопасных осложн'чий. Использование функ-ональных нагрузок позволило охарактеризовать индивидуальные обешюсти ее нарушений у отдельных пациентов. Исследова-е реологии крови во взаимосвязи с массой некроза миокарда и на-зиой функцией сердца позволило проследить причинно-следственные ношения между ними.Определение некоторых параметров вегетатиг-4 нервной системы и почечного барьера,проведенное с позиций те-•ш функциональных систем организма, позволило получить разносто-шюга характеристику обследованных больных.Закономерно выделены ^змерный,адекватный и недостаточный типы и/ реакции при рдзвм-1 ИМ.Они полностью описываются представлениями фундаментал.ъны/. дологических теорий (Судаков к. В., 1S92). С учетом i тих

- 'чО -

Oil.

данных предложены дополнения к патогенетической классификации осложнений инфаркта миокарда(Лисовский В.А..Яковлев Г.М.,1982,Ардаш В.Н.1990).Правомерность прсдложеннго подхода подтверждена данными о возможностях оптимизации лазеротерапии и перспективности гармонического анализа ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕ1ЩАЦИИ

1. Нарушение реологии крови при ИМ отражает своеобразие пато генеза заболевания. При возрастании угла наклона агрегатограмм тромбоцитов свыше 70° реальна угроза разрыва миокарда, при сниже нии менее 40° - кардиогенного лока и других проявлений сердечно: недостаточности. Для прогнозирования возможных осложнений заболе вания целесообразно также использовать определение диаметра эрит роцитарных агрегатов и температурной зависимости вязкости кров! при температурах 20, 37, 42°С.

2. У больных ИМ исследование формы эритроцитов может использ< ваться для характеристики тяжести заболевания. Обнаружение стоматс цитов и эхиноцитов высоких степеней деформации, а также гемолизирс ванных форм клеток свидетельствует о серьезном прогнозе ИМ.

• 3. Применение лазеротерапии (А=630 им, Е=0,1 Дж) оказывав: положительное влияние на клинико-лабораторные и инструментальные характеристики течения ИМ. С целью уточнения показаний данному виду лечения целесообразно использовать лазерное облучение плазмы i мочи in vitro (Х=630 нм, Е=0,01 Дж). Лазерное облучение крови наиболее показано больным при снижении люминесценции проб мочи более чем на IKS от исходного свечения (\=440).

4. Определение размеров некроза и гармонических характерно™

1КГ птволяет прогнозировать осложненное течение ИМ. Наиболее дос-упными для практического использовании из лих являются : возрас-ание массы некроза более »ем на 25% в сутки и отклонение интерва-а ОТ на 20% от значения 0.3С2 RR.

5. Анализ ЭКГ целесообразно использовать на первых этапах Казани'1 медицинской помощи больным ИМ. Показатели реологии крови, орФометрии эритроцитов, оптические характеристики биологических идкостей содержат информацию об особенностях патогенеза заболева-ия - их необходимо применять при оценке динамики заболевания в оспитальном периоде.

выводи

1. Неосложненный ИМ сопровождается достоверным увеличением язкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов,плотности обо-эчки эритроцитов, снижением скорости их разрушен 1я при тепловом эздействии и вязкости крови при повышении ее температуры. При ос-эжненном течении заболевания наблюдается дальнейшие увеличение зксимального диаметра эритроцитарных агрегатов,выявляется два ти-1 зависимости вязкости от температуры, которые с позиций биоэнер-:тики имеют аномальный характер.

2. При ИМ наблюдается существенное изменение формы эритроци->в.При неосложненном ИМ оно проявляется эхиноцитозом и стоматоци-щитозом начальных степеней. При осложненном ИМ преобладают эхп-щиты высоких степеней деформации и сочетанные изменения формы >итроцитов. Выявлены статистические связи индекса трансформации штроцитов и тяжести клинического течения заболевания.

3. Изучение оптических характеристик кроен и мочи позволяет

выявить достоверное увеличение показателей люминесценции и спек: рофотометрии биологических жидкостей у больных ИМ. При осложнение течении заболевания достоверно снижается рН мочи, определяется кг дальнейший рост, так и снижение значений спектров поглощения моч1-

4. Комплексное рассмотрение жалоб и анамнеза заболевания пс казало, что стандартизация оценки субъективных ощущений с помощь опросника САН выявляет достоверные изменения самочувствия,актш ности, настроения у больного ИМ. При осложненном те ;ении заболевг ния наблюдается высокая вероятность развития недостаточности кре вообращения прч ипохондрическом (г=0,73) и разрыва миокарда пр эйфорическом Сг=0,66) вариантах субъективных реакций.

Б. Совокупный анализ клинической,лабораторной и инструмен тальной информации о больных ИМ позволяет выделить три группы вза имосвязанных признаков. Для первой группы характерно значительно увеличение показателей самочувствия, активности, настроения, гюви шения вязкости крови, трансформация эритроцитов типа эхиноцитоза снижение значений спектров поглощения и люминесценции. При данно варианте течения заболевания наиболее частыми являются осложнени разрывом миокарда и фибрилляцией желудочков. Для второй групп свойственно умеренное увеличение значений вязкости крови, транс формация эритроцитов начальных степеней, дистимический тип психо логической реакции, незначительное увеличение люминесценции плазм и мочи. Заболевание в этом случае протекает без жизнеопасных ос дожнений. Третья группа характеризуется преобладанием ипохондри ческого типа психологической реакции, аномальной зависимостью вяз кости крови от температуры, снижением деформируемости эритроцитов уменьшением сократительной способности миокарда, максимальной вы раженностью трансформации эритроцитов и высокими значениями люми

сценции и спектрофотометр™. У этих больных наиболее часто наб-цается кардиогенный шок, отек легких и другие клинические прояв-ния сердечной недостаточности.

В соответствии с представлениями теории функциональных систем ганизма они могут быть охарактеризованы как проявления соответс-энно чрезмерного, адекватного и недостаточной типов его реак-л.

6. Патогенетическую классификацию осложнений ИМ целесообразно толнить путем внесения в нее типов реакции организма. В началь-а периоде заболе!ания для их определения могут быть использованы '.азатели реологии крови, особенности формы эритроцитов, оптичес-з характеристики биологических жидкостей.

7. При прогрессирующей стенокардии отмечается тенденция к сличению трансформации эритроцитов, возрастанию значений люми-:ценции и спектрофотометрии, изменение САН. Для нее характерна стабильность реологии крови не всегда тесно связанная с клини-:кими проявлениями заболевания.

8. Применение лазеротерапии в комплексной терапии заболевания гсобствует уменьшен® выраженности болевого синдрома,скорости >мирования некроза сердечной мышцы, частоты нарушений сердечного ма, наблюдается существенная динамика лабораторных и инструмент ьных показателей. Этот вид лечения наиболее показан при угрозе диогенного шока, других проявлений недостаточности крогообраио-

и возникающих на их фон? крушениях сердг- шого ритма.

9. Использование гармонического анализа ОКГ по принципу "Ьо-ого сечения" позволяет выделить больных с неблагоприятным прог-см заболевания. Наиболее доступным в практической работе яеля-я определение отклонения интервала СТ от оптимального значения 382 интервала ИИ).

список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Современные методы исследования ' периферического кровос ращения//Актуальные вопросы кардиологии и гастроэнтерологии /Тру дн Военно'-медицинской академии им. С. М. Кире ва.-Л.,1982,Т.210.-С.60-66.(Соавт. Яковлев Г.М..Андрианс В.П..Рындин A.A.)

2.Гравитационный гистерезис вен нижних конечностей в оцени периферического кровообращения//Вестник хирургии.-1984, 11.-С.73-76.(Соавт.Г.М.Яковлев,В.П.Андрианов).

3.Новые методы диагностики острого инфаркта миокарда//Неко торые вопросы диспансеризации ■ и реабилита ции.-Л.,1986.-С.25-29.(Соавт.В.Н.Кидалов,А.Е.Громов,С.А.Чернов).

4.Возможности люминесцентного анализа биологических жидкое тей при лшемической болезни сердца//Тез.докл.молодых ученых ВМе ДА.-Л. ,1986.-0.34.

Б.Способ профилактики осложнений острого инфаркта миокар да//Совершенствование методов научных исследова

ний.-Л.,1986.-вып.15.-С.33.(Соавт.С.А.Чернов).

б.Особености полярязационно-оптических свойств раствсров.об лученных лаэером//Совершенствование методов научных исследова .ний.-Л,1986.-Вып.15;-С.48.(Соавт.С.Б.Оникиенко).

7.Возможности реологических исследований в неотложной карди ологии//Неотложная помощь и интенсивная тера ПИЯ.-Л.,1987.-0.38-41.(Соавт.В.А.Лисовский).

8.Способ оценки агрегационных свойств тромбоцитов//Совер

шенстьование методов научных исследований.-Л.,1987.-Вып.16.-С.27.

9.Особенности структуры эритроцитов при ишемической болезни сердца//Научно-технический прогресс и медици-

на. -Л. .,П°8.-С.35-36. (Соавт.В.Н.Кидалов).

10.Реологические свойства к^ови при неотложных состояниях в кардиол :гии//Научно-технический прогресс и медицина. -Л.,1988.-С.37.(Соавт.А.Е.Громов,В.Н.Носов).

. 11.Применение люминесцентного анализа биологических жидкостей при инфаркте миокарда//Научно-техничесикй прогресс и медицина. -Л.,1988.-С.40-42.

12.Прогноз осложнений инфаркта миокарда и превентивная тера-пия//Научно-технический прогресс й медицина.-Л.,1988.-0.46-48.

13.Соотношения показателей эффекта Кирлиан и физических свойств крови//Биоэнергефикация - народному хозяйству.-Алма-Ата, 1988. -С. 86. (Соавт.В.А.Лисовский,А.Е.Громов,Ю.Я.Каменев).

14.Патогенетический подход к оценке прогноза осложнений инфаркта миокарда//Тез.докл.конференции врачей Северного Флота.-Полярный, 1989.-С.69-70.(Соавт.В.Н.Ардашев).

15.Спектрофотометрия биологических жидкостей при ишемической болезни сердца//Тез.докл.конференции пачей Северного Флота.-Полярный, 1989.-С. 78-79.

16.Трансформация эритроцитов при ишемической болезни серд-ца//Тез.докл.научн.конф.поев.275 летию 1 ВМОЛГ.-С.46.(Соавт .Ю.Я.Достанко).

17. Функционально-морфологические, особенности крови при ишемической болезни сердца//Нес.тложная диагностика и .интенсивная терапия в кардиологии.-Л.,1989.-С.39-44.(Соавт.В.А.Лисовский).

18.Кардиогенный шок//Пособие по интенсивной терапии в гоен-

но-лечебных учреждениях СА и ВМФ/отв.ред.Э.А.Нечаев. -М;Изд-во МО СССР,1991.-С.83-86.

19.Оптимизация применения УФО аутокрови при инфаркте миокар-да//Экономная и рациональная терапия/Тез.докдЛО Пленума ВНМОТ.-Махачкала,1991.-С.34-35.

20.Психосоматические модели в диагностике и прогнозировании исходов инфаркта миокарда//Неотложная диагностика и интенсивная терапия в кардиологии.-Л.,1990.-С.37-40.(Соавт.В.А.Яковлев).

21.Сравнительная оценка эффективности некоторых трансдер-мальных методов лечения ишемической болезни сердца//3кономная и рациональная терапия/Тез. докл. 10 Пленума ВНМОТ.-С.42. (Соавт. А. С. Свистов).

22.Первый опыт клинического применения фенкарола в качестве антиаритмического средства при пароксизмальных аритмиях у больных ИБС//Тез.цокл.2 Всерос.конф.по хирургии аритмий и злектрокэрдиос-тимуляции.-Л.,1993,-С. 124.(Соавт.Г.М.Яковлев,А.С.Свистов,В.И.Ско-робогатов).

23.Некоторые показатели реактивности организма у больных инфарктом миокарда//Актуальные вопросы клинической диагностики. -СПб. 1993. -С.67.(Соавт.В.А.Чижик).

• 24.Оптимизация лечебного применения лазерного излучения при ИБС с позиций теории функциональных систем организ-маУ/Тез.докл.международн.конф."Оптика лазе-

ров-93". - Т.2.-СПб, 1993.- С.583-584. (Соавт.В. А.Яковлев,В.Н.Кида-лов.А.Е.Громов.В.Б.Жубринский).

25.Взаимосвязь реологических и реографических показателей при ИБС//Тез.докл.Всерос.конф.по плетизмографии.-Челя-

бинск, 1992.-С.98-99.(Соавт.Г.М.Яковлев,А.Е.Громов,В.Н.Ардашев)