Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые изменения в гепатобилиарнопанкреатической зоне и качество жизни больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

НИКИФОРОВ Павел Николаевич

НЕКОТОРЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГЕПАТОБИЛИАРНОПАНКРЕА ГИЧЕСКОЙ ЗОНЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЫ 1ЫХ РРВМАТОИД11ЫМ

АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Пет ербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Богданов Александр Николаевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Бонитенко Юрий Юрьевич доктор медицинских наук доцент Гордиенко Александр Болеславович

Ведущая организация - Медицинская академия последипломною образования, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «УУ» 2005 I ода в -У/ часов на

¡аседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Автореферат разослан: « декабря 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

2 ¿>¿6 ■ ч

S32

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Ревматоидный артрит (РА) хроническое системное воспалительное заболевание соединитетьной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно -эрозивного полиартрита, сопровождающееся нарушениями г\ моратьного и клеточного иммунитета (В.И. Маз>ров, 2001; В.А Насонова, 1989) и воздействующее на все составляющие качества жизни человек физическое, психологическое и социальное функционирование (А А Новик, 2002; A. Morris, 1997) 'Заболевание можег быстро приводить к инвалидности, а нередко и к уменьшению продолжи гельности жизни пациентов (М.Г. Астапенко, 1996; С.Г Варне, 1990; JR O'Del! , 1946) Средняя продолжительность жизни больных РА на 10 - 15 лет короче ожидаемой, а 5-летняя выживаемость пациентов с системными вариантами РА не превышает 50%, что сравнимо с исходами при лимфогранулематозе или тяжелом поражении коронарных артерий (С.Г. Барнс, 1990, J М Kim, 2000). Увеличение смертности во многом обусловлено нарастанием частоты системных проявлений и осложнений заболевания, развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемыми ревматоидным воспалением и дефектами иммунитета (В.А. Насонова, 1997; N. Despres, 1992). Патология внутренних органов при РА разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения (Е. Girbal-Neuhauser, 1999). Стертость клинических проявлений и сочетание с другими заболеваниями затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому при паюлогоанатомическоч исследовании больных, умерших от РА, поражение внутренних органов выявляется значительно чаще, чем при клиническом обследовании (А.Ф. Блюгер, 1983). В связи со слабо выраженными клиническими проявлениями происходит несвоевременное выявление поражений в органах гепатобилиарнопйнкреатической зоны (ГБГТЗ) (Т.А. Балтаева, 2000). В то же время гистологически в биоптатах из органов ГБПЗ при РА выявляются как признаки нозонеспецифического медикаментозного поражения, так и картина цирроза и отложение амилоида в печени и поджелудочной железе (А Ф. Блюгер, 1983). Несвоевременная диагностика данной патологии приводит к отсутствию адекватной комплексной терапии РА и развитию необратимых изменений в ГБПЗ (Т.А. Балтаева, 2000; А.П. Мешков, 1999; L. Frank, 2000). Имеющиеся в литературе данные описывают влияние течения основного заболевания и применяемых методов терапии на качество жизни больных РА. Так, боль, слабость и выраженные функциональные ограничения приводят к ухудшению физического состояния больных (N.K. Аагопьоп, 1994; J Ingham, 1998; Т lonova, 2001), а хроническое ----------

трудоспособности и

психолсмического характера и офаничение социальной активности (Т.И Ионова, 2002, A.A. Новик, 2001). Однако до сих пор в качестве инструмента исследования качества жизни использовались либо общие опросники, либо нозоспецифические по РА опросники, что не позволяло всесторонне оценить воздействие изменений в органах и системах на качество жизни больных.

Таким 'образом, на сегодняшний день отсутствует единый подход в оценке изменений, возникающих в органах ГБПЗ у больных, страдающих РА, причинах их возникновения и влиянии этих изменений на качество жизни пациентов.

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные и инструментальные данные при изменениях, возникающих в гепатобилиарнопанкреатической зоне, у больных РА и их влияние на качество жизни пациентов.

Задачи исследования. 1 Изучить характер клинико-лаоораторнык и инструментальных (ультразвуковых) изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне у больных РА на фоне базисной терапии.

2. Оценить показатели качества жизни больных РА на начальных этапах лечения..

3. Провести сравнительный анализ влияния различных методов базисной терапии на состояние гепатобилиарнопанкреатической зоны и показатели качества жизни больных РА.

4. Установить влияние изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне на качество жизни больных РА.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных РА, включающее стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы и параллельное исследование качества жизни пациентов с использованием нозоспецифических и нозонеспецифических опросников и шкал.

Получены новые данные о влиянии раз1ичных методов базисной терапии РА на течение заболевания и развитие висцеральных поражений.

Впервые изучено качество жизни у больных РА с учетом изменений, возникающих в ГБПЗ, и показано их влияние на общее самочувствие больных РА.

Подтверждена целесообразность использования шкалы гастроэнтерологических симптомов для изучения качества жизни больных РА с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость. Сочетанное использование табораторно инструментальных методов обследования и шкалы гастроэнтерологических симптомов (GSRS) дает возможность >т\чшить диагностику, оптимизировгть патогенетическую протективную терапик. и облегчить динамическое наблюдение за больными РА.

Доказано, что с учетам риска развития висцеральных изменений, больным с .высокими показателями активности РА с момента ныяиления заболевания необходимо нг.значение терапии, направленной на коррекцию состояния органов ГБПЗ.

Оценка качества жиз-ш больных РА может служить адекватным показателем эффективности как базисной, так и симптоматической терапии.

Апробация работы и реализация полученных данных По теме диссертаций опубликовано 8 научных работ. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии им С.М Кирова.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Течение ревматоидного артрита часто сопровождается развитием

изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне (ГБПЗ). 2 Изменения, формирующиеся в ГБПЗ на начальных этапах развития РА, являются следствием побочного действия применяемых при лечении базисных препаратов, а не результатом течения основного заболевания 3. Динамика компонентов качества жизни (физического, социального и психологического) болыых РА на начальных этапах развития болезни зависит от течения основного заболевания и развития системных проявлеций и осложнений (в т.ч. изменений в ГБПЗ), и не зависит от выбранного метода базисной терапии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвяшенной результатам собственных исследований, заключения, указателя литературы, в/слючаюицего 55 отечественных и 87 иностранных источников. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных и методов исследования

В клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии и больнице №25 города Санкт-Петербурга (городской ревматологический центр) было обследовано 100 пациентов с РА (78 женщин и 22 мужчины) в возрасте от 19 до 64 лет Постановка диагноза бсуществлялась на основании диагностических критериев Американской коллегии по ревматологии 1997 года У всех обследованных заболевание было диагностировано впервые (табл 1)

Таблица I

Характеристика пациентов, включенных в исследование__

Изучаемый параметр Количественная характеристика % от oóuiei о количества больных

Средний возраст 48,19 ± 9.9

Пол Мужчины Женщины 22 78 22 78

Ревматоидный фактор Серопозитивный Серонегативный 59 41 59 41

1 степень 18 18

Активность заболевания 1! степень 57 57

III степень 25 25

Функциональная I степень 22 22

недостаточность II степень 75 75

суставов (ФПС) III степень 3 3

Рентгенологическая стадия 1 стадия И стадия III стадия 21 68 11 21 68 11

Критерием включения пациентов в исследование являлось отсутствие при первичном обследовании клинических и лабораторно-инструментальных признаков поражения ГБПЗ.

В качестве базисной терапии 15 человек получали аминохинолины (группа 1); 22 человека - препараты золота (группа 2); 49 человек -сульфасалазин (группа 3), 14 человек - цитостатики (группа 4).

Группу контроля составили 50 практически здоровых лиц, сопоставимы с обследуемыми по полу и возрасту, у которых отсутствовали признаки поражения ГБПЗ.

Для получения информации о состоянии ГБПЗ зоны были использованы следующие методы: биохимическое исследование крови: уровень ГТТП, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, ACT, AJIT, амилазы, трипсина и ингибитора трипсина в сыворотке крови; УЗИ органов брюшной полости.

Для исследования качества жизни больных использовались следующие, методики: опросник MOS-SF 36 (Medical Outcomes Study -Short Form); опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale); опросник AIMS2-SF (Arthritis Impact Measurement Scale).

Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу по общепринятым методам. Методы статистической обработки результатов выполнялись с использованием прикладных программ STATIST1CA 6 0 for Windows, NCSS - PASS 2000 и SPSS. Различия считали статистически значимыми"при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I И зменент биохимических показатели, характеризующих состояние органов ГБПЗ, у млькых РА на фоне стандартных методов терапии

До начала лечения биохимические показатели, характеризующие состояние органов ГБПЗ, в группе больных, страдающих РА, достоверно не отличались от показателей в группе контроля (табл 2).

Таблица 2

Биохимические показатели крови больных РА на фоне терапии

Группа контроля N=50 До начала лечения N=100 Через I месяц лечения N=75 Через 3 месяца лечения N=70

ГГТП (11-63) 19,2+15,6 13,3±4,4 26,1±6,9** 34,5+8,4***

ЩФ (0-270) 33,5x26,5 76,7+9,4** 163,8±12,3*** 211.8±14,1***

Билирубин (6,8-26,0) П,9+2.1 8,¡±2,1 12,1 ±6,9* 17,7±9,1***

АСТ (16-40) 20,2+19 21,2+2,4 28,4±2,4*** 32,5±3,3***

АЛТ (8-54) 19,7+21 26,9±2,1 39,8±2,9**** 42,7±3,1*****

Амилаза (28-100) 39,8+38 46,8 ± 6,4* 78,8 + 8,5* 114,2 ± 14,1*

Трипсин (0-0,35) 0,10+0,09 0,11 ±0,02 0,25 + 0,04*** 0,46 ± 0,08***

Ингибитор трипсина (1*8-36) 24,2+22,5 20,12 ±3,18 29,2 ± 4,2*** 39,3 ±8,1***

* - при сравнении с показателями до начала лечения при р^0,001; ** - при сравнении с показателями до начала лечения при р<0,02; *»* - при сравнении с показателями до начала лечения при р<0,03;

♦ - при сравнении с группой контроля р<0,03; ♦♦ - при сравнении с ¡руппой контроля р<0,001.

Через 1 и 3 месяц лечения отмечается достоверное повышение этих показателей по сравнению с группой контроля и до начала терапии При этом уровень ферментов поджелудочной железы в крови выходит за пределы нормы, т.е. появляются лабораторные признаки поражения поджелудочной железы в виде гиперферментемии. Изменения в органах ГБПЗ могут возникать как вследствие воздействия базисных препаратов, так и в связи с течением основного заболевания. Нами было проведено сравнение в динамике показателей, характеризующих активность РА и состояние органов ГБПЗ, в группах больных РА с различной активностью заболевания до начала базисной терапии.

У пациентов с минимальной активностью РА отмечалась тенденция к снижению показателей активности основного заболевания. При этом через 3 месяца после начала базисной терапии ни у одного пациента не отмечена

уветичение активности РА, что является доказательствам адекватности проводимой терапии (табл 3)

Вместе с тем, установлено достоверное ухудшение показателей, характеризующих состояние органов ГБПЗ.

Таблица 3

Динамика показателей активности РА и состояния органов ГБПЗ в группе __больных с I степенью активности на фоне лечения. _

До лечения Через 1 месяц 4epej3 1 месяца

Общее число больных 18 14 15

Степень активности I 18 13 15

II 0 1 0

III 0 0 0

Продолжительность утренней скованности, мнн 35,6+17,5 23,2+6,2 15,7+5.6

СОЭ мм/час 15,8+4,4 13.6+7,8 12,6+8,1

ГГТП (11-63) 15,2+8,9 25,3+19,5 33,9+11,5*

ЩФ (0-270) 72,2+23 3 153,7+44.6* 197,0+87.3*

Билирубин (6.8-26,0) 8,1 ±2.2 11,7+3,7* 14,7+8.6*

АСТ( 16-40) 23,1+12 9 24,2+8,8 33,7+17.6

АЛТ (8-54) 31,5+23 8 37,2+21,0* 47,5+32,6*

Амилаза (28-100) 49,3+26 5 82,0+32,9* 113,9+27.4**

Трипсин (0-0,35) 0,14+0, Сб 0,25+0,12* 0,36i-0,2*

Ингибитор трипсина (18-36) 21,2+3,5 30,2+5,8* 37,7+10,2**

* - при сравнении с показателями до начала лечения при р<0,02;

* - при сравнении с показателями через 1 мес яд после начала лечения при р<0,03

Аналогичные изменения были выявлены и при анализе показателей в группе больных со средней (табл. 4) и высокой (табл. 5) степенью активности-РА.

Так в группе со средней степенью активности РА через 3 месяца после начала терапии отмечено достоверное увеличении показателей характеризующих состояние ГБПЗ (ГГТП, ЩФ, билирубина, ACT, АЛТ, амилазы, трипсина, ингибитора трипсина). При этом показатели, характеризующие состояние поджелудочной железы, вышли за пределы нормальных величин

В группе с высокой степенью актчвности через 3 месяца после начала базисной терапии выявлено увеличение уровня ГГТП, ЩФ, билирубина, амилазы, трипсина и ингибитора трипсина.

Таблица л

Динамика показателей активности заболевания и состояния органов ГБПЗ в группе больных со II степенью активности на фоне базисной терапии

До Лечения Через 1 месяц Через 3 месяца

Обшес число больных 57 45 43

Степень активности I 57 26 26

11 0 19 16

П1 0 0 1

Продолжительность утренней скованности, мин 102,5+122.1 83.5+19 6 20,6-10,4

СОЭ мм/час 27,5+9,7 20,8-10.4 20,2-12 7 ,

ГГТП (11-63) 12,5+2.6 24,9^16,4* ?6,4Г22,£*Ф •

ЩФ (0-270) 74,4+34,5 157.8+70.6* 221.2+92.8** 1

Билирубин (6,8-26,0) 8,6+3,1 12,6+5,1* 19,5110,6** 1

АСТ (16-40) 21,1+21,5 27,5+21,9 34,5-30,4* 1

АЛТ (8-54) 26+28 40,2+16,8* 46.0^23.6* 1

Амилаза (28-100) 46,5+19,5 77,6+31,8* 115,7-39,8** 1

Трипсин (0-0,35) 0,11+0,06 0,27+0,09* 0,54+0,37** |

Ингибитор трипсина (18-36) 20.2+3,9 29,1+4,3* 39,9+9,8** '

*

- при сравнении с показателями I о начала лечения при р<0,03; * - при сравнении с показателями 1ерез 1 месяц после начала лечения при р<0,02

Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациентам, включенным в исследование, проводилась адекватная базисная терапия, так как практически у всех больных отмечена тенденция к снижению уровня показателей, характеризующих активность РА. При этом обнаруженч статистически достоверное увеличение уровня показателей, характеризующих состояние органов ГБПЗ. Следовательно, изменения, возникающие в органах ГБПЗ у больных РА на фоне базисной терапии, преимущественно являются следствием воздействия применяемых при лечении препаратов.

Кроме того, в группах ботьных с низкой, средней и высокой степенью активности РА, у которых соответствен но использовались разные схемы базисной -терапии, достоверных отличий в уровне показателей, характеризующих состояние органов ГБПЗ через 1 и 3 месяца после начала терапии, не обнаружено. Это подтверждает предположение о том, что на начальных этапах лечения РА изменения в органах ГБПЗ практически у всех пациентов развивают« вне зависимости от степени активности основного заболевания, а интенсивность этих изменений не связана с выбранной схемой базисной терапии

Таблица 5

Динамика показателей активности заболевания и состояния органов ГБПЗ _в группе больных с III степенью активности на фоне лечения._

До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца

ОбШее число больных 25 16 12

Степень активности 1 0 2 2

11 0 4 7

III 25 10 3

Продолжительность утренней скованности, мин 192+178,5 186,2+28,5 130,9-94.2*

СОЭ мм/час 45,7+11,7 31,9+20,2 35,(Н14,6*

• ГГГП (11-63) 13,6+4,5 29,5+19,5* 28,2+23,7*

ЩФ (0-270) 85+36 184,5+29,2* 196,7+51,8*

Билирубин (6,8-26,0) 6,8+1,9 11,6+5,6* 15,2+9,9*

АСТ (16-40) 20,3+14 33,5+22,8 23,7+10,7

АЛТ (8-54) 25,7+26,4 40,5+15,3 24,9+17,2

Амилаза (28-100) 45,9+20,5 76,4+15,3* 109,1+56**

Трипсин (0-0,35) 0,09+0,05 0,21 ±0,1* 0.32+0,16**

Ингибитор трипсина (18-36) 19,2+2,1 29,1+3,8* 38,9±9,8**

* - при сравнении с показателями до начала лечения при р<0,02;

* - при сравнении с показателями через I месяц после начала лечения при р<0,04.

2. Изменения, выявленные при УЗ-исследовании органов ГБПЗ у больных РА на фоне терапии

При проведении ультразвукового исследования печени на этапе постановки диагноза (I точка) у 96 человек (96%) УЗ-признаки поражения структуры печени отсутствовали, при этом у 97 человек (97%) сохранялись нормальные размеры печени.

Через J месяц после начала стандартной терапии (2 точка) у 19 человек (25,3%) выявлено поражение структуры печени в виде жирового гепатоза различной степени. I степень - 12 человек (16%); II степень - 6 человек (8%); III степень - 1 человека (1,3%). Кроме того, у 46 человек (61,4%) установлено увеличение размеров печени.

Через 3 месяца (3 точка) увеличение размеров печени определялось \ 59 человек (84,3%), а УЗ-признаки изменения структуры выявлялись у 43 человек (61,4%). При этом УЗ-признаки жирового гепатоза I степени определялись у 27 человек (38,6%), И степени - у 11 человек (15,6%), III степени - у 5 человек (7,2%).

При УЗ-исследовании желчного пузыря у больных РА до начата лечения у 95 человек (95%) признаков поражения желчного пузыря не

было выявлено, у 4 человек (4%) отмечены признаки дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) и у 1 человека (1%) - фиброз стенок желчного пузыря.

Через 1 месяц после начала стандартной терапии у 29 человек (38,7%) при УЗ-исследовании отмечены признаки поражения желчного пузыря: ДЖВП - 22 человека (29,3%); фиброз стенок - 5 человек (6,7%); деформация тела - 2 человека (2,7%).

При повторном обследовании больных РА, продолжающих получать базисную терапию, через 3 месяца УЗ-признаки поражения желчного пузыря были выявлены уже у 36 человек (51,4%), в том числе ДЖВП - у 23 человек (32,8%), фиброз стенок - у 9 человек (12,96%); деформация тела - у 4 человек (5,7%).

При УЗ-исследовании поджелудочной железы до начала терапии у 93 человек (93%) отсутствовали признаки поражения органа, у 7 больных (7%) выявлены фиброзные изменения структуры поджелудочной железы.

Через 1 месяц после начала терапии признаки поражения структуры поджелудочной железы определялись при УЗ-исследовании уже у 49 человек (65,3%). При этом у 8 человек (10,7%) были выявлены фиброзные изменения, у 13 человек (17,3%) - фиброзно-атрофические изменения, у 22 человек (29,3%) - диффузно-воспалительные изменения и у 6 человек (8%) - фиброзно-воспалительные изменения.

Через 3 месяца после начала лечения поражение поджелудочной железы было выявлено у 57 больных (81,5%): у 24 человек (34,3%) -фиброзные изменения, у 6 человек (8,6%) - фиброзно-атрофические изменения, у 17 человек (24,29%) - диффузно-воспалительные изменения и 10 человек (14,29%) - фиброзно-воспалительные изменения

Таким образом, результаты, полученные при УЗ-исследовании ГБПЗ, подтверждают мнение о том, что у больных РА на фоне проводимой терапии достоверно ухудшается состояние органов ГБПЗ. При этом, с учетом лабораторных исследований, наиболее частым вариантом поражения ГБПЗ является развитие хронического панкреатита в сочетании с жировым гепатозом различной степени тяжести.

3 Сравнение показателей, характеризующих состояние органов ГБПЗ, в группах больных страдающих различными формами и клинико-иммунологическшли вариантами РА.

При сравнении изменений показателей, характеризующих состояние ГБПЗ больных различными формами РА (суставная и висцеральная формы), установлено, что до начала терапии достоверных различий между показателями в Группе больных с суставной формой РА и группой больных с висцеральной формой РА не получено, за исключением уровня амилазы крови (при суставной форме - 43,35 ± 16,7; при висцеральной форме - 57,19 + 26,9).

Через 1 месяц после начала терапии вычалены достоверные отличия уровня ГТТП, билирубина и ACT в группах с различными формами РА. При этом все показатели были выше в группе с висцеральной формой РА.

Через 3 месяца после начала терапии достоверные отличия в группах с различными формами РА выявлены по следующим показателям- щелочная фосфатаза (суставная форма - 189,1+91 1; висцеральная форма -245,8+18,9); билирубин (суставная форма - 15,6+9,5; висцеральная форма - 20,9+3,2); ACT (суставная форма - 26,2+14,9; висцеральная форма -41,6-34,6). Как и через 1 месяц после начала терапии, показатели в группе с висцеральной формой РА были выше, чем в группе с суставной формой РА.

При сравнении данных, характери »ующих состояние ГБПЗ, полученных при УЗ-исследовании до лечения, различий между контрольной группой и пациентами с суставной и висцеральной формами РА не получено. Далее отмечается тендешия к ухудшению в обеих группах больных РА по сравнению с контролем (различия статистически недостоверны).

Таким образом, в группах с суставной и висцеральной формами РА достоверные лабораторно-инструментальные признаки поражения ГБПЗ выявляются уже через 3 месяца после постановки диагноза. При этом в группе с висцеральной формой РА эти признаки появляются раньше (через месяц наблюдения) и являются достоверно более выраженными. Кроме того, в этой же группе через 3 месяца появляются достоверные признаки развития лабораторного синдрома цитолиза (уровень печеночных ферментов ACT и АЛТ выше нормы).

Это доказывает, что висцеральная форма РА протекает более агрессивно, чем суставная форма. В то же время суставная форма РА сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов и систем (в т.ч. ГБПЗ).

Следует отметить что достоверных отличий в состоянии органов ГБПЗ у больных, страдающих различными клинико-иммунологическими вариантами РА, не получено. Это свидетельствует об отсутствии на начальных этапах развития РА зависимости поражения органов ГБПЗ от наличия ревматоидного фактора (серопозитиЕности) в крови больного. 4 Влияние различных методов терапии на состояние гепатобилиарнопанкреатической зоны больно РА.

При сравнении показателей, характеризующих состояние органов ГБПЗ, в группах больных, получавших в качестве базисной терапии аминохинолины (группа 1) и препараты золота (группа 2), установлено, что через 1 месяц после начала терапии в группе 1 уровень ГТТП и ингибитора трипсина достоверно ниже, чем в группе 2. Кроме того, УЗ-признаки поражения желчного пузыря в группе 1 встречались достоверно

чаше, чем в группе 2 (22,8% и 41,7% соответственно). Через 3 месяца после начала лечения достоверных отличий межд> группами не пол\ чено.

Сравнение показателей, характеризующих состояние ГБПЗ, в группе 1 с показателями в группе больных, получавших в качестве базисной терапии сульфасалазин (группа 3), показало, что через 1 месяц после начала терапии в группе 1 достоверно ниже уровень ГГТП. При проведении УЗ-исследования установлено, что в группе 1 достоверно реже встречается жировой гепатоз различной степени по сравнению с группой 3 (4,5% и 47,1% соответственно). Через 3 месяца после начала терапии достоверных отличий между группами не обнаружено.

При сравнении показателей в группе 1 с показателями в группе больных, получавших в качестве базисной терапии цитостатики (группа 4) достоверных отличий не получено, за исключением данных УЗИ. Через I месяц после начала терапии при УЗ-исследовании в группе 1 достоверно реже, чем в группе 2 встречаются признаки поражения поджелудочной железы (54,5% и 78,6%) и желчного пузыря (22,7% и 57,2%). Через 3 месяца после начала лечения достоверных отличий по всем показателям не получено. .

При сравнении состояния органов ГБПЗ у больных РА в группах 3 и 4 выявлено, что через 1 месяц после начала терапии в группе 3 уровень ACT достоверно ниже, чем в группе 4. Кроме того, в группе 3 УЗ-признаки поражения желчного пузыря встречаются достоверно реже, чем в группе 4 (33,3% и 60% соответственно). Через 3 месяца после начала терапии з группе 3 сохранялись достоверно более низкие показатели, характеризующие состояние органов ГБПЗ, чем в группе 4 (уровень амилазы и щелочной фосфатазы). При УЗ-исследовании в группе 3 достоверно реже встречались признаки поражения желчного п>зыря, чем в группе 4 (36,4% и 64,7% соответственно).

При сравнении показателей в группе 2 с показателями в группе 3 и с показателями в группе 4 достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, при анализе изменений в ГБПЗ, возникающих на фонг лечения РА"различными базисными препаратами, достоверных отличий нг получено. Иными словами, не доказано наличие препарата, при лечении которым поражение ГБПЗ развивалось достоверно чаще и протекало с более выраженными лабораторно-инструментальными признаками. 5 Результаты, полученные при исследовании качества жизни при помощи опросчика SF-36.

Результаты, полученные при исследовании качества жизни больны < РА с помощью опросника SF-36, представлены на рис. 1.

На фоне проводимой терапии через 1 месяц после начала лечения значения показателей качества жизни статистически достоверно улучшаются по всем шкалам за исключением шкалы ролевого физического

ф) нкционирования и шкалы общего здоровья, а через 3 месяца - по всем шкалам, за исключением шкалы общего здоровья.

По шкалам, связанным с физическим функционированием, выяатены достоверные изменения физического функционирования: улучшение показателей качества жизни через 1 месяц после начала лечения на 25,5%, через 3 месяца - на 28,6%; ролевое физическое функционирование -улучшение _ показателей качества жизни через 3 месяца после начала лечения на 136%; боль - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц составило 55,3%, через 3 месяца - 59,8%.

По шкалам, связанным с социальным функционированием, установлено: жизнеспособность - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц составило 16,7%, через 3 месяца - 19,2%; социальное функционирование - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц на 53,8%, через 3 месяца на 38%.

По шкалам, характеризующим психологическое функционирование, выявлено: ролевое эмоциональное функционирование - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц на 52%, через 3 месяца на 58%; психологическое здоровье - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц на 22%, через 3 месяца на 25%.

г- популяционная норма -О до начала терапии • О не]5сз 1 месяц после начала терапии -О через 3 месяца после начала терапии

Боль» *• Со*

Шкалы опросника mos sf-36

рэф*

ПЗ*

» - при сравнении через 1 месяц после начала лечения р<0,01; X - при сравнении через 3 месяца после начала лечения р<0,01;

Рисунок 1 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36

Следует отметить, что показатели качества жизни по шкале общего здоровья на фоне терапии не изменились, а по шкале ролевого физическогЬ функционирования улучшились только через 3 месяца от начала терапии Кроме того, при сравнении показателей качества жизни больных РА через 1 месяц после начала терапии и показателей качества

жизни больных РА через 3 месяца после начала лечения статистически значимых отличий не получено.

При изучении зависимости показателей качества жизни от формы Р-\ (суставная или висцеральная) выявлены следующие изменения

До начала лечения выявлены статистически значимые отличия показателей качества жизни по шкалам ролевою физического функционирования (суставная форма - 17,15 + 3,02; висцеральная форма -7,14 + 1,83) и ролевого эмоционального функционирования (суставная форма - 37,25 + 3,87; висцеральная форма - 19,72 + 3,33)

Через 1 месяц после начала лечения достоверные отличия уровня качества жизни определялись по шкалам: боль (суставная форма - 54.33 ± 2,37; висцеральная форма - 39,58 + 1,51) и социальное функционирование (суставная форма- 68,91 + 1,81; висцеральная форма- 58,33 + 1,94).

Через 3 месяца после начала терапии статистически достоверных отличий в показателях качества жизни не получено.

Следует отметить, что по всем шкалам показатели качества жични ниже у пациентов с висцеральной формой заболевания.

При сравнении показателей качества жизни больных РА в группах в зависимости от серопозитивности достоверных отличий не выявлено. б. Результаты, полученные при исследовании качества жизни при помощи опросника Д1М52-$Р

Физические функции - достоверное увеличение показателей качества жизни через 1 месяц после начала терапии на 13% (при р<0,01), через 3 месяца - на 15% (при р<0,01).

Шкала симптомов - достоверное улучшение показателей через 1 месяц после лечения на 11% (при р<0,001), через 3 месяца - на 15% (при р<0,001).

Социальное взаимодействие - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц после лечения на 16%, а через 3 месяца снижение показателей качества жизни к уровню до начала терапии.

Работа - улучшение показателей качества жизни через 1 месяц составило 17%, а через 3 месяца - 20%.

На фоне стандартной терапии показатели качества жизни по всем шкалам (за исключением шкалы психологического состояния и шкалы социальногй взаимодействия) статистически достоверно улучшаются.

При исследовании показателей качества жизни у больных РА с суставной и висцеральной формами заболевания выявлено, что в группе больных с висцеральной формой РА до начала терапии показатели качества жизни были ниже чем в группе больных с суставной формой РА

После начала терапии показатели качества жизни в группах с суставной и висцеральной формами заболевания и в группах с различными клинико-иммунологическими вариантами заболевания статистически достоверно не отличались.

7 Реъпьтаты, полученные при исследовании качества жизни при помощи опросника GSRS

Результаты исследования качества жизни больных РА с помошью шкалы GSRS представлены на рис. 2.

1,2 l.i 1,0 0,9 0,8

1 ш

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

» - при сравнении в группах через 1 месяц после начала лечения р<0,01; V - при сравнении в группах через 1 месяц после начала лечения р<0,03; х - при сравнении в группах через 3 месяца после начала лечения р<0,04;

Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни по опроснику GSRS

Шкала боли: снижение показателей качества жизни через 1 месяц после начала терапии на 92%, через 3 месяца - дальнейшее ухудшение показателей на 18%.

Синдром гастроэзофагального рефлюкса: через 1 месяц после начала лечения ухудшение показателей качества жизни на 66%, а через 3 месяца -ухудшение на 23%.

Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики - снижение показателей качества жизни через 1 месяц составило 34%, а через 3 месяца - еще на 11 %.

Таким образом, выявлено, что при оценке состояния качества жизни пациентов, страдающих РА, при помощи опросника GSRS через 1 месяц от начала терапии отмечается ухудшение показателей по шкале абдоминальной боли, синдроме гастроэзофагального рефлюкса и общего показателя гастроэнтерологической симптоматики. Через 3 месяца после начала стандартной терапии по этим же шкалам тенденция к ухудшению сохранялась.

до начала терапии

через 1 месяц после начала терапии

через 3 месяца после начала тератт

аб*

дпс

ргг*д

дс

ос

общий показателе*

шкалы опросника gsrs

По шкалам диспептический синдром, синдром диареи и обстипационный синдром статистически значимых изменений показателей качества жизни на фоне стандартной терапии не получено.

При исследовании показателей качества жизни в группах больных в зависимости от формы и клинико-иммунологического варианта течения РА, статистически значимых различий по шкалам опросника GSRS не получено.

Через 1 месяц после начала стандартной терапии показатели качества жизни у больных в группе с висцеральной формой ревматоидного артрита в сравнении с показателями в группе больных с суставной формой ревматоидного артрита достоверно выше, т.е. качество жизни хуже, по шкале диспептического синдрома и шкале обшей гастроэнтерологической симптоматики. Через 3 месяца после начала терапии отличия сохранялись только по шкале диспептического синдрома.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На фоне стандартной терапии у больных РА уменьшилась активность основного заболевания. Это проявилось в снижении таких клинико-лабораторных показателей, как боль, число воспаленных суставов, продолжительность утренней скованности, СОЭ, что совпадает с данными литературы (В.И. Мазуров, 2001; В.А. Насонова, 1997). Однако у большей части пациентов при этом появл тются лабораторно-инструментальные признаки поражения органов и систем (в т.ч поражение органов ГБПЗ).

За время наблюдения наиболее часто у больных РА встречалось поражение поджелудочной железы в виде формирования хронического панкреатита с гиперферментемией (примерно у 80% пациентов) Об этом свидетельствовали данные проведенного УЗ-исследования (появление фиброзных, фиброзно-атрофических и отечно-воспалительных изменений структуры поджелудочной железы) и биохимического исследования крови (повышение в крови уровня амилазы, трипсина и ингибитора трипсина).

Реже, у 62% пациентов, встречались признаки поражения печени в виде жирового гепатоза различной степени тяжести, сопровождающегося гепатомегалией Стоит отметить, что при биохимическом исследовании крови не получено подтверждения нарушения функциональной активности печени на фоне изменения структуры органа. Однако в группе больных с висцеральной формой РА через 3 месяца наблюдения появляются достоверные признаки развития лабораторного синдрома цитолиза (уровень печеночных ферментов ACT и АЛТ выше нормы). Это подтверждает более агрессивное ".ечение висцеральной формы РА по сравнению с суставной (В.И. Мазуров, 2001, Я.А. Сигидин, 1994)

При исследовании желчного пузыря в динамике выявлено, что через 3 месяца после начала стандартной терапии признаки поражения органа

встречаются > 51% пациентов Наиболее часто выявлялись ДЖВП (\ 33% больных) и фиброзирование стенок желчного пузыря (у 13% больных)

Столь раннее (в первые 3 месяца от начала заболевания) появление при УЗ-исследовании признаков фиброзирования структур органов ГБПЗ может являться следствием ятрогенного возаействия применяемых при лечении препаратов, что находит подтверждение в данных литературы (С.А Бацков, 2000; И.Э. Корочина, 2001).

Следует отдельно отметить, чтэ достоверных отличий по состоянию органов ГБПЗ в группах больных, страдающих различными клинико-иммунологическими вариантами РА, не получено. Следовательно, на начальных этапах развития РА нет зависимости поражения органов ГБПЗ от наличия в крови больного ревматоидного рактора. Это в свою очередь подтверждает гипотезу о том, что развитие поражения органов ГБПЗ у пациентов, страдающих РА, является следствием побочного эффекта от проводимой базисной терапии (Я.А Сигидин, 1994; Т. lonova, 2002).

Кроме того, при анализе изменений в органах ГБПЗ у больных РА, получавших различные методы лечения, установлено, что во всех группах, независимо от схемы терапии, через 3 месяца после начала лечения ■

отмечаются достоверно значимые признаки поражения органов ГБПЗ как при инструментальном (УЗ), так я при лабораторном (биохимическом) исследовании. Характер данных изменений не имеет специфичности в зависимости от метода терапии Во всех группах встречаются поражения печени в " виде жирового гепатоза различной степени тяжести, сопровождающегося гепатомегалией, фиброзирование стенок желчного пузыря с развитием ДЖВП и появление признаков панкреатита (фиброзные фиброзно-атрофические и отечно-воспалительные изменения структуры поджелудочной железы) с гиперферментемией.

Таким образом, при анализе изменений в ГБПЗ, возникающих на фоне лечения РА различными базисными препаратами, достоверных отличий не получено. Иными словами, не доказано наличие препарата, при лечении которым поражение ГБПЗ развивалось достоверно чаще и протекало с более выраженными лабораторнс-инструментальными признаками. Из •

этого следует, что на начальных этапах лечения РА, развитие поражений ГБПЗ не зависит от выбранной схемы терапии.

Динамическое наблюдение в ходе стандартной терапии выявило улучшение, всех составляющих качества жизни (удовлетворенность больным своим физическим, социальным и психологическим функционированием) через 1 месяц после начала лечения по данным опросника SF-36 Однако оценка пациентами общего состояния здоровья на начальных этапах лечения достоверно не изменилась, что совпадает с данными литературы (Т.И Ионова, 2002; A.A. Новик, 2002).

Через 3 месяца сохраняется тенденция к улучшению качества жизни, однако статистически значимые отличия не выявляются, несмотря на

достоверное снижение активности основного заболевания по клинико-лабораторным показателям Это может свидетельствовать о влиянии на качество жизни других факторов (изменений в других органах и системах, возникающее либо вследствие проводимой терапии, либо в результате висцеральных поражений на фоне течения системного процесса при РА).

Анализ данных, полученных при исследовании качества жизни с помощью опросника AIMSI'-SF, показал, что через 1 месяц после начала лечения качество жизни .достоверно улучшается по всем параметрам (физическим, социальным и психологическим) Однако в отличие от данных общего опросника SF-36, черев 3 месяца тенденция к улучшению сохраняется только по физическому функционированию, а по социальном и психологической составляющей качество жизни не только не улучшилось, а, напротив, вернулось к исходному уровню Таким образом, даже эффективная стандартная терапия РА не обеспечивает улучшение качества жизни больных по социальному и психологическому компонентам. При этом физический компонент продолжает улучшаться на фоне параллельного снижения симптоматики основного заболевания (уменьшение продолжительности утренней скованности и интенсивности болевого синдрома). Это подтверждает то, что качество жизни является многофакторным сомато и психогенно опосредованным понятием, и доказывает необходимость комплексного подхода в лечении РА, как психосоматического заболевания (A.A. Новик, 2002).

Результаты, полученные при анализе шкалы гастроэнтерологических симптомов .GSRS, показали, что через 1 месяц стандартного лечения отмечается появление ряда гастроэнтерологических симптомов, в том числе болевого абдоминального синдрома и синдрома гастроэзофагального рефлюкса. Ухудшился общий

гастроэнтерологический показатель. Через 3 месяца тенденция к ухудшению состояния по этой клинической шкале сохранялась. Эти данные коррелируют с результатами лабораторно-инструментального обследования больных РА, которые свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс оаганов ГБПЗ. Присоединение изменений со стороны ГБПЗ позволяет объяснить, отсутствие достоверного улучшения качества жизни больных РА через 3 месяца после начала терапии при исследовании нозонеспецифическим опросником SF-36. Таким образом, использование шкалы гастроэнтерологических симптомов может быть полезно для индивидуальной оптимизации терапии, в частности для своевременного назначения симптоматической протективной терапии. Это особенно актуально, так как сведения, получаемые при стандартных лабораторно-инструментальных исследованиях, не дают полной информации о состоянии органов ГБПЗ и их влиянии на общее самочувствие больного РА.

При сравнении качества жизни у пациентов, страдающих различными клинико-иммунологическими вариантами (серопозитивнь-й и серонегативный) РА, достоверных отличий по всем составляющим качества жизни не получено как по нозонеспецифическому (БР-Зб), так и по нозоспецифическому (А1МБ2-ЯР) опросникам. Это может свидетельствовать о том, что наличие или отсутствие у пациента в крови ревматоидного фактора, который является компонентом характеризующим основное заболевание, не оказывает существенного влияния на субъективное восприятие больным своего состояния, т.е. на качество жизни пациента.

Анализируя данные, полученные при сравнении качества жизни больных с различными формами РА (суставной и висцеральной), следует отметить, что до начала терапии физическая и психологическая составляющие качества жизни были достоверно хуже в группе с висцеральной формой РА по данным общего и нозоспецифического для РА опросника. Это, вероятно, объясняется более агрессивным течением висцеральной формы РА и, как следствие, более тяжелым объективным состоянием больного. При этом по шкале гастроэнтерологических симптомов достоверных отличий между группами до начала терапии не получено. .

Через 1 месяц после начала лечения физический компонент качества жизни улучшился в обеих группах (суставной и висцеральной), но в группе с суставной формой РА сохранялся достоверно выше, чем в группе с висцеральной формой. При этом социальная и психологическая составляющие качества жизни в этих группах не имели статистически значимых отличий. А уже через 3 месяца после начала лечения по всем компонентам качества жизни (физическому, социальному и психологическому) при исследовании опросниками БР-Зб и А1М52-8Р достоверных отличий между гругпами нет. Это доказывает, что нет параллелизма между качеством жизни пациентов и формой РА, а есть зависимость качества жизни от самочувствия больного.

ВЫВОДЫ

1. У 85% бйльных ревматоидным артритом в первые три месяца от начала заболевания появляются клинико-лабораторные и инструментальные признаки поражения гепатобилиарнопанкреатической зоны. 2 Поражение органов гепатобилиарнопанкреатической зоны развивается вне зависимости от клинико-иммунологического варианта (серонегативный или серопозитивный) и формы (суставная или суставно-висцерапьная) ревматоидного артрита. 3. На начальных этапах развития ревматоидного артрита изменения в гепатобилиарнопанкреатической зоне являются следствием побочного действия используемых базисных препаратов.

4 По данным нозоспецифического опросника AIMS2-SF стандартная терапия ревматоидного артрита улучшает физический компонент качества жизни больных на фоне параллельного снижения симптоматики основного заболевания (уменьшение боли, числа воспаленных суставов, продолжительности утренней скованности и уровня СОЭ).

5. Развитие изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне приводит к существенному снижению качества жизни пациентов с ревматоидным артритом, что подтверждается данными опросников MOS SF-36 и GSRS.

6. Использование шкалы гастроэнтерологических симптомов позволяет оптимизировать терапию РА и облегчить динамическое наблюдение за больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять постоянный лабораторно-инструментальный контроль за состоянием органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, так как появления патологических изменений в этой области оказывает непосредственное влияние на общее самочувствие больного.

2. Больным с высокими показателями активности РА с момента выявления заболевания необходимо назначать профилактическую терапию! направленную на коррекцию состояния органов гепатобилиарнопанкреатической зоны.

3. Целесообразно использовать шкалу гастроэнтерологических симптомов GSRS для скрининга развития изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне и индивидуальной оптимизации терапии, в частности для своевременного назначения симптоматической протективной терапии, так как сведения, получаемые при стандартных лабораторно-инструментальных исследованиях, не дают полной информации о состоянии органов гепатобилиарнопанкреатической зоны.

4. С момента установления диагноза РА необходимо проводить психологическую коррекцию состояния больных, так как по мере развития заболевания происходит ухудшение показателей качества жизни пациентов по социальному и психологическому компонентам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никифоров П.Н. К вопросу о висцеральных поражения при ревматоидном артрите / П.Н. Никифоров, С.С. Бацков, В.В. Стеценко // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы' диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (материалы конференции) - СПб 2001 -С.78-79

2 Никифоров П.Н Гетерогенность поражения

гепатобилиарнопанкреатической зоны у больных ревматоидным артритом и СКВ / П.Н. Никифоров, В.Н. Акимов, С.С. Бачков, В.В. Стеценко // V Всероссийская научная конференция с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (материалы конференции) - СПб.: 2001. - С. 67.

3. Никифоров П.Н. Особенности поражения гепатобилиарнопанкреатической зоны у больных ревматоидным артритом / П.Н. Никифоров, С.С. Бацков, В В. Стеценко // Юбилейная онференция, посвященная 170 летию со дня рождения С.П Боткина (материалы конференции). - СПб.: 2002. - С.45.

4. Никифоров П.Н. Особенности показателей качества жизни больных ревматоидным артритом при исследовании опросником GSRS / П.Н. Никифоров, Т.Н. Ионова, A.A. Новик // Исследование качества жизни в медицине ( материалы конференции) - СПб.: 2002. - С.66-67.

5. Никифоров П.Н. Использование нозонеспецифического опросника GSRS для исследования качества жизни у ревматологических больных / П.Н. Никифоров, Т.И. Ионова, Т.Г. Шемеровская II Исследование качества жизни в медицине ( материалы конференции) - СПб.: 2002. -С.65-66.

6. Никифоров П.Н. Влияние различных методов базисной терапии ревматоидного артрита на развитие поражений органов гепатобилиарнопанкреатической зоны / П.Н. Никифоров, В.Н. Акимов, С.С. Бацков, В.В. Стеценко // III конференция по ревматологии СевероЗападного федерального округа РФ (материалы конференции). -Великий Новгород.: 2003. - С.54-55.

7. Никифоров П.Н. Изменения в гепатобилиарнопанкреатической зоне % больных ревматоидным артритом и их влияние на качество жизни пациентов / П.Н Никифоров, В.Н Акимов. А.Н. Богданов, С.С. Бацков, H.H. Петрова // Актуальные вопросы ревматологии (материалы конференции). - Нижний Новгород.: 2003. - С. 87.

8. Никифоров П.Н Влияние изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне на качество жизни больных ревматоидным артритом на фоне базисной терапии / П.Н. Никифоров, А.Н Богданов. М П Бломж, II Н Петрова, В В Стеценко // VIII Российская конференция «Гепатология сегодня» (материалы конференции) - М.: 2003. - С. 74.

Подписано в печать 9 U £><)■ Формат 60x84 '/,

Объем )'/ пл._Тираж 100 экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

2 7 1 И

РНБ Русский фонд

2006-4 832

Актуальность проблемы:

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно - эрозивного полиартрита, сопровождающееся нарушениями гуморального и клеточного иммунитета [23, 24] и воздействующее на все составляющие качества жизни человека: физическое, психологическое и социальное функционирование [26, 27, 29, 75, 111]. Заболевание может быстро приводить к инвалидности, а нередко и к уменьшению продолжительности жизни пациентов [5, 9, 113, 130]. Средняя продолжительность жизни больных РА на 10 - 15 лет короче ожидаемой, а 5-летняя выживаемость пациентов с системными вариантами РА не превышает 50%, что сравнимо с исходами при лимфогранулематозе или тяжелом поражении коронарных артерий [9, 15, 16, 17, 83, 87, 95]. Увеличение смертности во многом обусловлено нарастанием частоты системных проявлений и осложнений заболевания, развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемыми ревматоидным воспалением и дефектами иммунитета [15, 38, 41, 60, 71]. Патология внутренних органов при РА разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения [17, 24, 80]. Стертость клинических проявлений и сочетание с другими заболеваниями затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому при патологоанатомическом исследовании больных, умерших от РА, поражение внутренних органов выявляется значительно чаще, чем при клиническом обследовании [12]. В связи со слабо выраженными клиническими проявлениями, происходит несвоевременное выявление поражений в органах гепатобилиарнопанкреатической зоны (ГБПЗ) [10]. В то же время гистологически в биоптатах из органов ГБПЗ при РА выявлятся как признаки нозонеспецифического медикаментозного поражения, так и картина цирроза и отложение амилоида в печени и поджелудочной железе [12]. Несвоевременная диагностика данной патологии приводит к отсутствию адекватной комплексной терапии РА и развитию необратимых изменений в ГБПЗ [10, 12, 15, 22, 78, 96].

Имеющиеся в литературе данные описывают влияние течения основного заболевания и применяемых методов терапии на качество жизни больных РА. Так, боль, слабость и выраженные функциональные ограничения приводят к ухудшению физического состояния больных [57, 91, 92, 124], а хроническое прогрессирующее течение, ранняя потеря трудоспособности и инвалидизация вызывают проблемы психологического характера и ограничение социальной активности [18, 28, 30, 31]. Однако до сих пор в качестве инструмента исследования качества жизни использовались либо общие опросники, либо нозоспецифические по РА опросники, что не позволяло всесторонне оценить воздействие изменений в органах и системах на качество жизни больных.

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единый подход в оценке изменений, возникающих в органах ГБПЗ у больных, страдающих РА, причинах их возникновения и влиянии этих изменений на качество жизни пациентов.

Цель:

Изучить клинико-лабораторные и инструментальные данные при изменениях, возникающих в ГБПЗ, у больных РА и их влияние на качество жизни пациентов.

Задачи:

1. Изучить характер клинико-лабораторных и инструментальных (ультразвуковых) изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне у больных РА на фоне базисной терапии.

2. Оценить показатели качества жизни больных РА на начальных этапах лечения.

3. Провести сравнительный анализ влияния различных методов базисной терапии на состояние гепатобилиарнопанкреатической зоны и показатели качества жизни больных РА.

4. Установить влияние изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне на качество жизни больных РА.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное обследование больных РА, включающее стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы и параллельное исследование качества жизни пациентов с использованием нозоспецифических и нозонеспецифических опросников и шкал.

Получены новые данные о влияние различных методов базисной терапии РА на течение заболевания и развитие висцеральных поражений.

Впервые изучено качество жизни у больных, страдающих, РА с учетом изменений, возникающих в ГБПЗ, и показано их влияние на общее самочувствие больных РА.

Подтверждена целесообразность использования шкалы гастроэнтерологических симптомов для изучения качества жизни больных РА с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость работы и ее реализация:

Сочетанное использование лабораторно-инструментальных методов обследования и шкалы гастроэнтерологических симптомов (GSRS) дает возможность улучшить диагностику, оптимизировать патогенетическую протективную терапию и облегчить динамическое наблюдение за больными РА. заболевания необходимо назначение терапии, направленной на коррекцию состояния органов ГБПЗ.

Оценка качества жизни больных РА может служить адекватным показателем эффективности как базисной, так и симптоматической терапии.

Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах.

Полджения, выносимые на защиту:

1. Течение ревматоидного артрита часто сопровождается развитием изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне (ГБПЗ).

2. Изменения, формирующиеся в ГБПЗ на начальных этапах развития РА, являются следствием побочного действия применяемых при лечении базисных препаратов, а не результатом течения основного заболевания.

3. Динамика компонентов качества жизни (физического, социального и психологического) больных РА на начальных этапах развития болезни зависит от течения основного заболевания и развития системных проявлений и осложнений (в т.ч. изменений в ГБПЗ), и не зависит от выбранного метода базисной терапии.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, заключения, указателя литературы, включающего 55 отечественных и 87 иностранных источников. Диссертация изложена на 142 страницах, содержит 42 таблицы и 22 рисунка.

выводы

1. У 85% больных ревматоидным артритом в первые три месяца от начала заболевания появляются клинико-лабораторные и инструментальные признаки поражения гепатобилиарнопанкреатической зоны.

2. Поражение органов гепатобилиарнопанкреатической зоны развивается вне зависимости от клинико-иммунологического варианта (серонегативный или серопозитивный) и формы (суставная или суставно-висцеральная) ревматоидного артрита.

3. На начальных этапах развития ревматоидного артрита изменения в гепатобилиарнопанкреатической зоне являются следствием побочного действия используемых базисных препаратов.

4. По данным нозоспецифического опросника AIMS2-SF применение стандартной терапии ревматоидного артрита улучшает физический компонент качества жизни больных на фоне параллельного снижения симптоматики основного заболевания (уменьшение боли, числа воспаленных суставов, продолжительности утренней скованности и уровня СОЭ).

5. Развитие изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне приводит к существенному снижению качества жизни пациентов с ревматоидным артритом, что подтверждается данными опросников MOS SF-36 и GSRS.

6. Использование шкалы гастроэнтерологических симптомов позволяет оптимизировать терапию РА и облегчить динамическое наблюдение за больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять постоянный лабораторно-инструментальный контроль за состоянием органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, так каК появления патологических изменений в этой области оказывает непосредственное влияние на общее самочувствие больного.

2. Больным с высокими показателями активности РА с момента выявления заболевания необходимо назначать профилактическую терапию, направленную на коррекцию состояния органов гепатобилиарнопанкреатической зоны.

3. Целесообразно использовать шкалу гастроэнтерологических симптомов GSRS для скрининга развития изменений в гепатобилиарнопанкреатической зоне и индивидуальной оптимизации терапии, в частности для своевременного назначения симптоматической протективной терапии, так как сведения, получаемые при стандартных лабораторно-инструментальных исследованиях, не дают полной информации о состоянии органов гепатобилиарнопанкреатической зоны.

4. С момента установления диагноза РА необходимо проводить психологическую коррекцию состояния больных, так как по мере развития заболевания происходит ухудшение показателей качества жизни пациентов по социальному и психологическому компонентам.

115