Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые изменения функции печени и гепатотропная терапия при хронической недостаточности кровообращения

25 12 83 &

Министерство здравоохранении СССР

1 МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАЛ1ЕНН .МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616.136.41 -616.12-008.46: 616-08-039.

73 МКИ3—А 61 К 37/62

КУЗНЕЦОВ Николай Евгеньевич

НЕКОТОРЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ГЕПАТОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1989

Работа ньпюлпсиа па кафедре пропедевтики внутренних болезн 1 лечебного факультета 1 Московского ордена Ленина и ордена Трудовс Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова. ■

Научный руководитель: Герой Социалистического Труда, Лауре Государственной премии СССР, заслуженный деятель пауки, акадсм АМН СССР, профессор В. X. Василенко.

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских на} профессор А. Л. Гребенев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О. С. Радбиль, доктор медицинских наук Э. Р. Агабабова.

Ведущее учреждение: Московский .медицинский стоматологический институт им. Н. Л. Семашк

Защита состоятся «......»..............1990 года в......часов иа зас

дашш специализированного сонета Д.074.05.03 н 1-м Московском ордс1 Ленина и Трудового Красного Знамени медицинском циститу им. II. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1 ММИ ими И. М. Сеченова.

Автореферат разослан «......»............. 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Т. В. Рябое

' :' ОБЩАЯ ШАКЕЕРИСПШ, ГАЕиТЫ

Агсг/адьность темы. Сордечно-сосудистые заболевания являот-з основной причиной инвалидности и смертности, так з нашей гране. так и большинстве экспо:гдчески развитых странах мира, зализ причин сиертностя указывав? на то, что в 40% к леталь-[йл исходам при сердечно-сосудкотнх заболевавши приводит недо-гаточнссть кроЕоофащенкя (3.II.Чазов, 1382).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения почти 25$ сах заболеваний сердца составглг.т вабслеванкя ревматической тиолостя, а у лиц молодого возраста тсс'частота достигает 9С$; странах с умерешш климатом ревматические поразенкя зстре-аютея у 1% детэй и подростков.

Среда различных видов патологии сердечно-сосудистой спс-емы удельный вес поражения средца ревматической этиологии, как ричина недостаточности кровообращения по данным В.Х.Василенко 7260) составляет 25,7$, по даннкм О.А.Пятак и А.Г.Каминского 1984) - 23,555.

Несмотря на достигнутые за последние поды большие успехи 1 лечении сердечной недостаточности, обусловленной ревматически пороками сердца, шэется значительная группа пациентов с [алеко зашедшими стадиями застойной яздостаточксстк крозообра-ющяе у которнх тлеют ыэсто выраженный изменения функции лег-:их, печени и дочек. Нарушения обменных процессов усиливаются о только вследствии прогрессирования недостаточности кровооб->ацеНия, но и в результате 'деко^иенсзцяп системы дыхания, функциональной недостаточности печашг и других систем. В условиях гстощеяия функциональной способности большинства органов сер-

дечные средства обычно неэффективны (В.Х.Василенко, 1987).

Лечение таких больных - сложная задача, поскольку патологический процесс на поздних стадиях с трудом корригируется медикаментозной терапией, хирургическое лечение представляет бояь< шоё риск или вообще противопоказано* По данным ведущих кардиохирургов страны (В.И.БуракоЕский с соавт., 1972; Б.А.Константинов с соавт., 1975) госпитальная смертность среди больных ревматическими пороками сердца, осложенных крайними степенями застойной недостаточности кровообращения, колеблется при операциях на "открытом сердце" от 24 до 33%.

В настоящее время положение, согласно которому расстройств кровообращения при ревматических пороках сердца приводит к изменению структуры и функции печени, является совершенно очевидным, что подтверждается огромным опытом и многочисленными работами крупнейших советских терапевтов (В.Х.Василенко, 1933,1966; Д.Д.Плетнев, 1933; Г.Ф.Данг, 1938; З.А.Бондарь, 1975; А.Ф.Блю-гер, 1975), а такае исследованиями последних лет.

Меяду тем, следует отметить, что хотя со времени описания rrtcet/non "мускатной печени" прошло более 150 лет, значительная часть работ, посвященных рассматриваемой проблеме, была выполнена в период, когда возможности получения информации о многообразных функциях печени бшш весьма ограничены.

Более детальные работы, с применением современных методов исследования, выполненные в последние годы, расширили представления о характере и особенностях порааения печени при недостато ности кровообращения (Я.В.Ганетюович, 1980; А.С.Кузнецов, 1982; fliZOUZe 1982; Ф.И.Абазова, 1983; А.А.Кршюв,

IS84; В.IÎ.Хворостинка, 1986; С.Д.Подшлова, 1984,1987,1988). Тем

ею менее, делн'х ряд вопросов этой лробле н до настоящего временя остается неясным и порешенным.

Так в литэрааурз отсутствует четкое представление о выраженности синдромов холестаза, цитолиза и печепочноклеточной недостаточности у больных с далеко зашедшиет стадиями недостаточности кровообращения, остаются: неизученными жедчовцделитель-ная фушищя застойной печени, печеночно-кшочиая циркуляция желчных кислот, состояние внутри- и впеночепочных желчных путей в зависимости от стадии недостаточности кровообращения.

Безусловно важным представляется также изучение "влияния . гшероаричесаой одсигеяации (1Б0), включенной в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения П Б и Ш стадии на функциональное состояние печени; мало изучена роль ге-патопротекторов, в частности карсила и фэрментойндуцарующих препаратов (знясорана) в когдолокснсм лечении подобных больных.

Все вше перечисленное обуславливает актуальность работы.

С учетом теоретической и практической значимости проблемы были сформулированы основная цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась комплексная клиническая и лабораторная сценка состояния печени при иронической недостаточности кровообращения, развившейся у больных ревматическими пороками сердца. Для достижения поставленной цели .били определены следующие задачи:

I/ Оценить выраженность основных'биохимических синдромов (холестаза, цитолиза, печеночноклеточной недостаточности) при различных стадиях застойной сердечной недостаточности.

2. Уточнить клиническую значимость определения Дхзрментов холестаза, яэлчной кислоты-халилглицина,' билирубина для диаг-

ностики холестаза при застойной средечной недостаточности.

3. Изучить аелчевыделительную функцию застойной печени на основании биохимического исследования желчи.

4. Изучить состояние внутри- и внепеченочннх аелчкых путей при различных стадиях недостаточности кровообращения.

5. Изучить поглотительно-экскреторную функцию застойной-печени в зависимости от стадии недостаточности кровообращения

с помощью радионуклидного исследования гепатобилиарной системы, пршленяя меченную селеном-75 аминокислоту метионин.

6. Оценить влияние гепатопрогекторов, ферментоиндуцкрующих препаратов и Ш) на функции застойной печени.

Научная новизна. IIa основании комплексного изучения раз- . лпчнцх показателей функционального состояния печени, биохимического состава желчи, изучения состояния внутри- и внепеченоч-1шх келчных путей по данным ультразвукового и рентгеновского исследования в различные стадии нарушения кровообращения установлено преобладание синдрома холестаза и слабая выраженность синдромов цитолиза и печеночноклеточной недостаточности при хронической застойной сердечной недостаточности, осложняющей точение ревматических пороков сердца.

Впервне получена данные о повышении концентрации в сыворотке крови первичной коньюгнровагаюй келчной кислоты - холил-глицина у-больных с далеко зашедшими стадиями недостаточности кровообращения.

о

Впервые проведен анализ особенностей изменения физико-химических свойств нелчц у больных при ПБ в Iii стадии недостаточности кровообращения, выявивший статистически значимое сличение концентрации липпдяого комплекса, холевой кислоты и

общего билирубина как в печеночной, так и пузырной нелчи.

Установлено, что нарушение желчеобразования и хелчевцде-ления при хронической недостаточности кровообращения, осложнившей течение ревматических пороков сердца, создают предпосылки к развитию холецистита и клг/деобразонашпо. Доказано', что частота поражения втавчеиочта: желчных путей увеличивается по маре прогрессирования недостаточности кровообращения.

Впервые изучено влияние ГБ0Е включенной в комплексную терапию больных ревматическими пороками сердца в далеко зашедших стадиях недостаточности кровообращения, на функциональные возможности застойной печена. Научно обоснована безопасность и эффективность данной терапии.

Практическая ценность. Б результате проведенного исследования выявлено, что повышение активности секреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гаша-глутамилтранспептидазы и увеличение концешрации в сыворотко 1фови желчной кислоты - холилглицина . вляются достовернши признаками холестаза у больных с недостаточностью кровообращения П Б и Ш стадии.Этим диктуется целесообразность широкого использования этих лабораторных исследований в клинической практике'.

Получоп положительный эффект включения в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения карсила, зиксо-рына и ГБО, что позволяет добиться лучших результатов лечения по сравнению с традиционными методами.

Знакомство широкого круга врачей терапевтов с зависимостью меяду функциональной недостаточностью печени и тяжестью келче-вцделительных расстройств, с частили вариантами поражения вне-печеночных желчных путей у больных с застойной недостаточностью

кровообращения, позволит проводить профилактику, своевременную диагностику и лечение этих расстройств и будет способствовать более успешной терапии основного заболевания.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета I ШИ ш.И.М.Сеченова I декабря 1988 года.

Материалы диссертации доложены и обсувдены: на годичных научно-практических конференциях кафедры пропедевтики 1-го лечебного факультета I ШИ им. И.М.Сеченова и академической группы, которую возглавлял академик АМН СССР, профессор В.Х.Ва-силонко (1986, 1987, 1988), на международном симпозиуме "Новый принцип лечения желчнокаменной болезни хенодезоксихолевой кислотой" (Москва, 1984), на Всесоюзной научно-практической конференции по вопросам гастроэнтерологии, лабораторной диагностики и медицинской техники (Смоленск, 1987), на научной конференции межклшшческого отдела гипербарической оксигенации I ШИ им. И.М.Сеченова (1988).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 12^ отечественных и 68 иностранных источников. Текст диссертации излояен на 83 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 рисунками и 14 таблицами, а такяе выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалн к метопы исследования. Проведено комплексное итшико-лабораторное и инструментальное обследование 106 боль-шх о 1-Ш стадиями недостаточности кровообращения, осложнившая течение ревматических пороков различных ютапанов сердца. !з обследования исключались бальные, у которых выявлялись кли-шчоскиэ и биохимические признаки активности ревматического провеса.

Дня анализа полученных данных мы сгруппировали обслодован-шх лиц на основе классификации сердечно* недостаточности [.Д.Стражеско и В.Х.Еасиленко (1935, 1972) по степеням вират.ен-юсти клинических признаков застойных явлений в различных ор-'анах.

. Основными ДЕфферепцзшп-швот критериями подразделения боль-[нх по стадиям недостаточности кровообращения служили:

1. Признаки недостаточности кровообращения по малому кру-у кровообращения - выраженность одышки и условия ее возник-ювения, наличие и частота приступов кардкальной а силы, отеков гегких, рентгенологические признаки застоя крова в легких, вре-и кровотока на участке рука-язык (сульфат магния).

2. Признаки недостаточности кровообращения по большое :ругу 1фовообращения: утомленно при мышечном напряжении,, явле-:ия застоя по большому кругу кровообращения - увеличение пече-'и, постозность и отеки голеней, набухшие и пульсирующие вены [ей, асцит, повышенное венозное давление, измеряемое прямым ме-юдом аппаратом Вальдмана.

В цэуппу больных с недостаточностью кровообращения I ста-

дии включено 0 больных, П А стадии - 28, П Б стадии - 44, Ш ста дли - 26 больных. Контрольную группу составили 10 практически здоровых ад: 5 мужчин и 5 яенщин, в возрасте от 20 до 40 лет, у которых при клиническом обследовании не было обнаружено признаков заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения функционального состояния печени.

Всем больным проводились общеклинические, лабораторное, рентгенологические, рздионуклидные, радиоиымунные, электрокардиографические , поликардиографические, эхокардиографические исследования, определялось периферическое Еенозное давление.

Для опенки функции печени при хронической недостаточности кровообращения в сыворотке крови определяли: уровень билирубина общего белка и его фракций, активность ферментов алаиин- и аспарататтрапсферазы (МТ и ACT), щелочной фосфатазы (Щ<5), гач-ма-глутамплтранспептидазы (у-ГТ), лактатдегидрогеназы (ДДГ), холшюстеразы (ХЭ); содержите яелчной кислоты-холилглицина (ХГ) проводилось с использованием стандартных наборов фирмы "АЕБОТТ" (США) радиоимыушшм методом.

Двд интерпретации результатов биохимических исследований, полученных у больных с ревматическими nopoKai.ni сердца, ослок-нившимися недостаточностью кровообращения, функциональные показатели почонн били сгруппированы в биохимические синдромы: холестаза (прямой и непрямой билирубин, 11$, у-ГТ, XI'), цитолиза (АЛТ, ACT, Ш), печеночноклоточной недостаточности (ХЗ, протромбин, альбумины, холестерин).

Сценка поглатптелыю-экскреторной функции печени проводилась радпонуюшдным исследованием гепатобшшарной системы с использованием седен-чдет;ган;я!а-?о (Д.Г.Палиикаши, 1972-1984).

Состояние вне- и внутрипеченочных желчных путей оценивалось по данным хохецистографии, которая проводилась врачягяг-рентгенологами клиники пропедевтики внутренних болезней Л.Л.Бродской и Е.А.Петровой п па основании ультразвукового исследования келчного пузыря и печени, совместно с к.м.н. З.А.Лемешко.

Для изучения желчевнделительной фупкцли застойной печени 30 пациентам, сошестно с врачом-лаборантом 1.Л.Гильвер, проведено исследование химического состава желчи (порции В и С), полученной при дуоденальном зондировании, в качестве стимулятора использовали 33$ раствор сернокислой магнезии.

Результата исследований и их обсуждения.

Оценка функционального состояния почегнт у больных-ревматическими пороками сердца, ослоглитапгмися недостаточностью кровообращения по данным биохимических показателей сыворотки крови.

В проведенных исследованиях выявляется четкая зависимость выраженности синдрома холестаза от прогресспровапия недостаточности кровообращения, что отражено в таблице I.

Анализ результатов исследования показал, что уже при НК П А стадии отмечаются начальные проявления холестаза, о чем свидетельствует повышение активности ферментов маркеров холестаза:

и у-ГТ более, чем на Ю0£ при сравнении с контрольной группой, при нормальных показателях концентрации в сыворотке крови желчной кислоты-холилглиципа, а такае' непрямого и прямого билирубина.

При прогрессировании недостаточности кровообращения у наблюдавшихся- больных с НК 1Г Б и Ш стадии, признака! холостаза становятся более выраженными, что подтверждается значительным (р -с 0,05 по сравнению с контрольной группой) повышением актив-

ности в сыворотке крови ЩФ при НК П Б стадии на 140$ и при НК Ш стадии более, чем на 200$; у-ГГ при ЕК П Б стадии более чем иг 300$ и при НК Ш стадии более чем на 700$; значительным повышением в крови концентрации хешилглицияа. •

Таблица I.

Изменение показателей, характеризующих синдром холестаза.у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения

; коптооль_ ; Стадии недостаточности кровообращения Показатели | ^ группа! П А (п=28) ' - - ' —

| (п=10) 1

П Б (п=44)

Ш (п=26)

Холилглицин ++ +++

(ыкмель/л) 0,52+0,05 0,74+0,048 2,58+0,44 8,31+1,24

Непрямой + +++ бшшцубга!

(мюлольД) 10,8+1,02 17,6+1,19 25,3+0,44 37,6+3,7

Прямой ++ бИЛИОубШ

(мкмоль/л) 2,56+0,68 5,13+0,34 6,32+0,51 15,9+1,6

11$ + ++ +++

(шлоль/с л) 766,6+13,66 1470,3+158,3 1852,1+163,6 2868,9+213,Е

У-ГТ + ++ +++

(шлоль/с л) 255,05+45 586,78+1967 1180+165 2105+439

Примечание: р<. 0,05 +; р < О.ОГ*4"; р< 0,001+++,

Обращает внимание тот факт, что у 19,2$ больных с ПК Ш стг дни, у которых уровень ХГ бил выше 5,65 мкмоль/л, проводная общепринятая кардиальнап терапия не давала эффекта, а в после-.дукщеы в течение года батьные умераяи, несмотря на постоянно провсд,1мую терапию. Изучая патогенез нарушения деятельности сердца при холемии, В.А.Поставит (1966, 1969) провел орягикаль-

ое исследование с многократным введением глвотншл препаратов :елчкых кислот. Длительное введение небольших доз аелчи, холеной, гллкохоловой и дезоксихолевой кислоты приводило к развитию ¡радикардкл, явлениям миотрдцодистрсфии, сочетающейся с гипок-шей и коронарной недостаточностью, снижением сократительной ункции шюкарда. Одновременно желчные кислота; влияли на про-¡ицаемость кровеносных сосудов. Поэтому, исходя из результатов собственных наблюдений и экспериментальных данных В.И.Постовита, гокно рассматривать повншегоге концентрации ХГ в сыворотке 1фови зше 5,65 мкмоль/л у больных с далеко зашедшими стадиями НК, .так прогностически неблагоприятный признак.

Согласно полученным результатам, синдром холестаза у больных с недостаточностью кровообращения сочетался с незначительно выраженными признаками цитолиза. Отмечалось статистически значимое по сравнению с нормой (3634+92,7 шлоль/с л) повышение активности ЛДГ при НК П А стадии (4375+198,3 даоль/с л), П Б С'хлдни (5301+191,7 нмоль/с л) и Ш (5401+252,3 шлоль/с л) стадиях (рс 0,05). При нормальной средней активности таге называемых индикаторных ферментов (ACT s AIT) во всех стадиях ПК. Частота превышения выше нормальных цифр-активности ACT при ПК П А стадии составляла 14,при НК П Б - II,3£, при НК Ш - 3,8$; МТ - при НК П А стадии 14,2£, при НК П Б стадии - 14,80, при НК Ш стадии - 7,6%. Наиболее высокая средняя активность ферментов выявляется при НК П Б стадии, а при НК Ш стадии отмечается сличение активности ферментов. Результаты проведенных наших исследований согласуются с данными других авторов (М.И.Сидоренко, 1962; Н.Е.Федорова, 1966; А.С.Кузнецов, 1982), которые так-28 отмечали редкое и незначительное повышение активности трале-

аминаз во П Б и Ш стадиях недостаточности кровообращения.

Оценивая признаки печеночноклеточной недостаточности при застойной сердечной недостаточности, следует обратить внимание на возникновение их в далеко зашедшей Ш стадии ПК. Синдром печеночноклеточной недостаточности обусловлен нарушением синтетической функции печени, и характеризуется тенденцией к снижению уровня альбуминов (37+1 г/л), общего белка (73+1 г/л), холестерина (3,86+0,07 ммоль/с л), протромбина (76,5+0,75%), снижением активности ХЗ (30006+1917,1 шлоль/с л) в сыворотке крови. Большинство исследователей также находили, что с прогрессиро-ванкем недостаточности кровообращения уменьшается содержание общего белка,альбуминов, протромбина и холестерина в сыворотке крови (Б.Х.Василенко, 1937; В.Б.Липницкая, 1368; И.И.Сивков,. В.Г.Кукес, 1973; А.Ф.Ьлюгер, 1975).

Изучение скорости выделения веществ, метаболизируешх только печенью, позволяет сделать заключение о суммарной фушециояаль-ной способности печени (С.Д.Поднмова, 1904). Поэтому ми попытались изучить поглотительно-экскреторную функцию печени при помощи радионуклидного исследования гопатобилиарной систеш с использованием сслсн-ыотиошша-75 (Д.Г.Палинкаши, 1972-190'!). . При ПК П А стадии отмечалась лишь тенденция к снижению показа-толя выведения сслен-мэтиошша-75 из печени (22,5+3, а при ПК П Б и 111 стадии отмечалось значительное (р0,05 ) снижение этого показателя (18,2+1,05 и 1С,1+2,0£), что указывает на наиболее выраженное снижение выделительной функции печени при далеко заиедших стадиях сердечной недостаточности.

Особенности нарушения г.:е.лчевцдслптелъпой футещш печени пун хронической недостаточности кровообращения. В настоящей ра-

боте впервые проведено исследование желчевыделительной функции застойной печени. Изучение содержания липидного комплекса показало, что при НК П А стадии в порции "В" концентрация липидного комплекса была нормальной (0,22+0,01 ед/эк), а в порции "С" отмечалась тенденция к его снижению (0,12+0,01 ед/эк). При ПК П Б стадии отмечалось снижение липидного комплекса как в порции "В" (0,15+0,03 ед/эк), так и в порции "С" 0,02+0,001 ед/эк (р< 0,05). Значительное снижение липидного комплекса определялось при ПК 111 стадии - в порции "В" до 0,07+0,02 ед/эк, в порции "С" до 0,01+0,006 ед/эк (р* 0,01).

При изучении содерглния холевой кислоты в пузырной (818+ +136 ит%) и печеночной (240+37,4 ыт%) желчи болышх с хронической недостаточностью кровообращения установлено, что при НК П А стадии концентрация ее была нормальной, тогда как при НК П Б (440+77 М1$) и при Ш (137+33,4'мг^) стадии содержание холевой кислоты было значительно снижено (р <с 0,05), У 40% больных с НК П Б стадии и у 50$ больных с НК Ш стадии концентрация ее в печеночной желчи была ниже 100 мг%, причем у этих больных ли-пидный комплекс определялся в виде следов.

В проведенных исследованиях отмечалось повышение концентрации холестерина в печеночной и пузырной желчи у больных с НК П Л (180+23 И 45,3+16,9 , П Б (186+54,5 и 44,5+5,13 ыг£) л Ш (134¿7,24 и 134+31,3 иг%) стадий, причем концентрация холестерина в пузырной и печеночной келчи при НК Ш стадии практически сохранялась на одном уровне.

Холиево-холестершпвьй коэффициент в пузырной нелчл (5,4+ +0,7) у пациентов, у которых была выявлена НК П А стадии, плел тенденцию к сшгаешю, в печеночной яелчи (5,3+0,6) не отличался от нормы. При НК П Б и Ш стадии, как в пузырной (2,3+0,5 я

3,2+0,7), так и в печеночной (2,5+0,4 и 3,2+0,2) желчи холиево-холестериновый индекс был резко снижен (р4 0,05) .

Результаты исследований показали, что в группе больных с НК П А стадии концентрация билирубина как в пузырной (64,3+11,9 ш%). так и в печеночной (15,4+5,05 мг$) желчи оставалась нормальной. При ПК П Б стадии и Ш стадии концентрация билирубина (52,1+4,7 и 43,3+9,45 тф и печеночной (10,6+2,43 и 9,47+ +0,68 мг$) желчи была резко снижена (р< 0,05).

Снижение концентрации общего билирубина в печеночной и пузырной желчи при Ш Б и Ш ,стадии, вероятнее всего связано с наличием у этих больных препятствий нормальному оттоку желчи из-за сдавления желтых путей переполненными и расширенными . синусоидами, что дает основание более полно судить о степени холестаза. Значение определения общего билирубина в. желта для оценки выраженности холестаза показано в работах Г.Ш.Бараыия и соавт. (1984), так как билирубин в желчном пузыре не секретирует-ся и не всасывается.

Содержание лшшдного фосфора у большинства больных существенно не отличалось от нормы, а в ряде случаев превышало ее. Лишь у 2-х больных с НК Ш стадии содержание липидного фосфора в пузырной желчи было резко снижено .(ниже 15 мг^), а в печеночной желчи - определялось в виде следов.

Полученные результаты изучения жёлчевыделительной функции печени при НК П Б и 111 стадии позволяют говорить о четкой зависимости между тяжестью сердечной недостаточности и нарушением желчеобразования, а также - келчевцделения. Вполне понятно, что • дясхолия у этих больных создает все предпосылки к развитию холецистита и образованию кашей. Эти обстоятельства побудили нас

провести целенаправленное ультразвуковое и рентгенологическое исследования внутри- и вяепеченочных аелчных путей у больных ревматическими пороками сердца, осложнившихся недостаточностью кровообращения.

Состояние яелчного пузыря по данным ультразвукового исследования желчного пузыря и холеграФии у больных ревматическими пороками сердца, осложнившимся недостаточностью кровообращения. Изменения функционального состояния печени являются причиной дисхолии с последующим нарушением коллоидальной устойчивости желчи. Эти изменения приводят к развитию внутрипеченочного хо-лестаза, а также создают предпосылки к развитию холецистита и образованию камней (ОЛ.Ковш, 1972; О .Я. Ковш и соавт., 1900; В.А.Максимов, 1980; Н.А.Скуя, 1988).

При тщательном сборе жалоб и анамнеза у больных недостаточностью кровообращения было отмечено, что помимо постоянных •тупых болей в правом подреберье у 66 из 106 наблюдаемых болышх периодически возникали приступообразные боли в области, проекции желчного пузыря. Иногда эти боли сопровождались рвотой нелчыо у 15$ больных, тошнотой или чувством горечи во ÇTy у 4S£ пациентов. Повышение температуры тела у 9 из них ошибочно расценивали как обострение ревматического процесса.

Анализ результатов ультразвукового и рентгенологического пс. следований желчного пузыря у болышх ревматическими пороками сердца, осложнившихся недостаточностью кровообращения, позволил выявить, что частота поражений внепеченочных желчных путей увеличивается по мере прогрессировал!«! недостаточности кровообращения. Taie, при ПК I стадии дискинезия желчных путей была выявлена у 25£ больных, желчный осадок - 12,5%, конкременты :::елч::о:го

пузыря.у 12,5$; при НК П А стадии дискинезия желчных путей наблюдалась у 35,7$, желчный осадок - 7,1$, конкременты желчного • пузыря 17,2$; при НК П Б стадии дискинезия желчного пузыря - у 59$, желчный осадок - 20,5$, кошфементы желчного пузыря -27,3$; при НК Ш стадии дискинезия желчного пузыря - у 69,2$, желчный осадок - у 23,1$, конкременты желчного пузыря - у 23,6$ больных. В то время, как'в Москве в среднем обращаемость по поводу заболеваний желчнокаменной болезнью и желчевыводящих путей составила в 1980 году 6,5 случая на 1000 населения (А.С.Логинова и соавт., 1982), в СССР заболеваемость холелитиазом в различных регионах колеблется от 5 до 10$ -(В.В.Виноградов, М.Х.Ходжаева, 1977). - \

Причиной столь высокой частоты поражения внепеченочных желчных путей у больных ревматическими пороками сердца, осложнившихся недостаточностью кровообращения, являются, по-видимому, изменения в функциональном состоянии гепатоцитов, которые вызывают дисхолию с последующими изменениями коллоидальной устойчивости желчи, приводящим к холециститам, камнеобразованию. Способствующими моментами поражения желчного пузыря в этих случаях являются стаз желад и дискинезия желчевыводящих путей, возникшая на фоне застойных изменений в станке желчного пузыря, которые в свою очередь способствуют развитию трофических нарушений и воспалительных изменений в ней.

Знакомство широкого круга врачей терапевтов с частыми ва-. риантачи поражения внепеченочных желчных путей, зависимостью между функциональной недостаточностью печени и тяжестью желче-выделителышх расстройств у бальных с хронической недостаточностью кровообращения, позволит проводить профилактику, свое-

временную диагностику и лечение этих расстройств, и будет способствовать более успешной терапии основного заболевания.

Оцепка эффективности карсила, зиксорина и метода гипербарической оксигенации, включенных в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения. В проведенных исследованиях не было необходимости создания специальной контрольной группы, поскольку наблюдались больные, у которых интенсивная медикаментозная терапия (сердечными гликозидами, периферическими вазодиля-таторами, антогонистами альдестерона, мочегонныгли препаратами), продолжавшаяся в течение двух-трех недель, либо совсем не улучшала состояние пациентов, либо с применение!: максимально допустимых в кадцом конкретном случае доз препаратов лишь незначительно уменьшала выраженность расстройств кровообращения. Этим больным повторно проводились необходимые исследования, и только поело этого к медикаментозной терапии подключались или карсил, или зиксорин.или ГБО.

Как показали результаты проведенных исследований, включение гепатопротекторного препарата карсила в комплексную терапию больных с НК П Б стадии оказываю положительный эффект на функциональное состояние застойной печени. Отмечалось снижение содержания в. сыворотке крови непрямого билирубина с 24,6+3,59 до 16,2+2,05 мкмрль/л, уменьшилась активность АЛТ с 443,4+73,3 до 293,3+48,3 ¡толь/о л, улучшался показатель выведения селен-метионина-75 из печени с 18,2+2,9,^ до 21,1+1,4% (р<с 0,05), а такко имелась тенденция к енжеепшо активности ферментов, отражающих холестаз: у-ГТ с 658,4+89,01 до 561,7+70,18 нмоль/с л и 1198,5+94,18 до 1110,2+94,18 нмоль/с л (р ^ 0,05); тлелась тенденция к повышению активности ХЭ с 42841+3940 до 46876+

+4234 нмодь/с л, увеличению содержания альбумина з сыворотке

крови в среднем 44,3+1,0 до 46,1+1,0.

При ПК Ш стадии статистически достоверно по сравнению с исходными показателями снизился уровень непрямого билирубина с 27,36+2,2 до 15,39+3,9 мкмолъ/л, повысился уровень холестерина в сыворотке крови с 4,5+0,2 до 5,6+0,25 шолъ/л. Другие сыво-роточно-биохшические показатели функционального состояния печени, характеризующие синдромы холестаза, цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности и показатель выведения селеп-мотиони-на-75 из печени имели лишь тенденцию к нормализации.

Полученные результаты свидетельствуют об определенной клинической эффективности карсила, как одного из компонентов комплексной терапии при НК П Б стадии недостаточности 1фовообра-щения. При ИК Ш стадии, когда компенсаторные возможности печени практически исчерпаны, назначение карсила, даже в качестве вспомогательного средства, дает незначительный эффект.

Результаты применения ферментоиндуцирующего препарата зик-сорина, включенного в комплексную терапию НК П Б стадии и Ш стадии показали, что к концу курса лечения у 75$ больных исчезали днспептические расстройства, у 66,7% больных уменьшалась интенсивность болей в правом подреберье, хотя размеры печени оставались прениями. Клиническое улучшение сопрововдалось снижением уровня непрямого билирубина в сыворотке крови при НК П Б стадии на 53,4$ и на 49,при НК Ш стадо:; прямого билирубина -при НК П Б стадии на 57,9$, а -при- НК Ш стадии на 43,7$. Под влиянием лечения улучшалась поглотительно-экыфеторная функция пе-. чени, что подтверждается улучшением показателя выведения селен- . мет;юш1на-75 из печени при НК П Б стадии на 50,5$, а при НК Ш. стадии - 36,6/5. Отмечалась тенденция к снижению активности у-ГТ, повышению в крови уровня альбуминов, протромбина, ак-

сивности ХЭ, т.е. существенного влияния на динамику сывороточпо-5иохимических показателей, отражающих синдромы холестаза, щгто-шза и печеночноклеточной недостаточности не наблюдалось.

Анализ результатов исследований показал, что зиксорш ока-¡ался эффективным вспомогательным средством, снияающим в одина-совоЗ степени содержание как непрямого, так и прямого билирубина 5 сыворотке крови у больных с далеко зашедшими стадиями недо— ;таточности кровообращения; при этом выраженность билирубкнсни-гающего эффекта, влияние на поглотительно-экскреторную функцию ючени определяется стадией недостаточности кровообращения, т.е. гем меньше структурных изменений в печени, тем больше оснований >ассчитывать на положительный эффект.

В специальной медицинской литературе нет достаточно полных щнных о влиянии включения 1Б0 в комплексную терапию больных с тяжелыми расстройствами кровообращения на функциональное состоя-ше печени.

Под влиянием комплексной терапии, включающей ГБО, .при ШС П Г яадии отмечалось некоторое уменьшение в размерах печени, неге зли боли в правом подреберье. Клиническое улучшение сопрово.-:;-

I

;алось сниаением содержания непрямого билирубина в сыворотке срови с 27,19+3,42 до 15,73+1,8 мкглоль/л (р< 0,05), прямого ¡нлирубина с 5,47+0,68 до 4,9+0,34 мкмоль/л (р < 0,05), Отмечаюсь тенденция к повышению активности ХЭ с 30606+2092 до 40741+ ;3253 нмоль/с л, повышению в сыворотке кроЕи концентрации альбитов 46,1+0,9 до 47,8+0,8 г/л, холестерина с 5,1+0,18 до ¡,39+0,33 г/л. По данный радионуклидного исследования гепато-¡илиарной системы наблюдалось улучшение показателя выведения ¡елен-метиошша-г75 из печени у 7 (63,6$), ухудшение у 2 (18;?), >стался на прежнем уровне у 2 (18^) болышх. В тех случаях, где

отмечалось снижение показателя выведения селен-метионияа-75 из печени, повышалась активность ферментов: у-ГГ и 1ДФ, что свидетельствовало о нарастании холестаза.

При ПК Ш стадии, после лечения ГБО, в сыворотке крови достоверно снижалось содержание'непрямого билирубина 40,36+6,8 до 27,5+2,73 мкмоль/л, а прямого- с 14,7+1,53 до 11,9+1,53 ккмоль/л. Имелась тенденция к повышению в кроЕИ уровня альбут,га-нов с 40,1+0,2 до 43,8+1,6 т/л, холестерина с 4,55+0,29 до 4,76+0,12 ммоль/л, к повышению активности ХЭ с 28855+2175 до 30456+4057 нмоль/с л. По данным радионуклвдного исследования гепатобилиарной системы наблвдалось улучшение показателя выведения седен-метионина-75 из печени у 4 (36,6$), остачся на прежнем уровне у 3 (27,20%), ухудшился - 4 (36,6$) больных. Б тех случаях, где отмечалось снижение локазателя выведения селен-ме~ тиошша-75 из печени, до лечения ГБО, выявлялась повышенная активность ферментов маркеров холестаза, а после окончания сеансов ГБО их активность значительно повышалась.

Таким образом, включение ГБО в комплексную терапию далеко зашедших стадий недостаточности кровообращения способствует улучшению клинического состояния пациентов и функционального состояния печени, что позволяет снизить дозы сердечных гликози-дов и мочегонных средств. При недостаточности кровообращения Ш стадии - влияние ГБО на функциональные возможности печени незначительно, что объясняется истощением компенсаторных резервов печени. •

Проведенные исследования позволяют выделить ряд характер- • них особенностей поражения печени при хронической недостаточности кровообращения, осложнившей течение ревматических пороков

сердца: изменения сывороточно-биохимических показателей пече-

ночного профиля свидетельствуют о превалировании синдрома холе-стаза, слабой выраженности синдромов цитолиза й печеночнокле-точной недостаточности; повышение содержания первичной желчной кислоты - ходялглицина является достоверным признаком холестаза у больных с застойной сердечной недостаточностью; изменения физико-химических свойств желчи у больных с НК П Б и Ш стадии, которые проявляются снижением концентрации липидного комплекса, холевой кислоты а билирубина как в печеночной, так и в пузырной желчи; нарушения желчеобразования и желгчевыделения при данной патологии создают предпосылки к развитию холецистита и каглнеоб-разованию; частота поражения внепеченочных желчных путей увеличивается по мере прогрессированвд недостаточности кровообращения. В работе показана целесообразность включения в комплексную терапию хронической недостаточности кровообращения гепатопротек-торного препарата - карсил, ферментоиндуцирующего - зиксорина, а также гипербарической оксигенации, что позволяет улучшить функциональное состояние застойной печени, добиться лучших результатов лечения по сравнению с традиционными методами. •

• -ВЫВОДЫ

1. Превалирование синдрома холестаза и слабая выраженность цитолитического и неченочко-кле:эчного синдромов - характерная черта поражения печени при хронической недостаточности кровообращения, осложнившей течение ревматических пороков сердца.

2. Повышение в сиз оротке крови секреторных ферментов щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение концентращпг первичной коньюгированной желчной кислоты - холил-глицина являются достоверными признаками втг/трнпечегточного холе-

стаза у болышх недостаточностью кровообращения П Б и Ш стадии.

3. Повышение содерлшия холилглкцина в .сыворотке крови свыше 5,65 мкмоль/л прогностически неблагоприятный признак у больных с далеко зашедшими.стадиями застойной сердечной недостаточности. ' V -•;*'"".■>..-, ;"'.'.' ■

4. Исследование гепатсбилиарной системы с применением селен метионина-75 дает возможность диагностировать нарушения погло-тительно-эксяреторной функции застойной печени, а также проводить контроль эффективности гепатотропной терапии.

5. Выявлена четкая зависимость меаду тяжестью застойной ', сердечной недостаточности и нарушением желчеввделигельной функции печени при П Б и Ш. стадии недостаточности кровообращения, что проявляется статистически значимым снижением концентрации липидного комплекса, холевой кислоты и билирубина как в пузырной, так и в печеночной келчи.

6. Установлено, что нарушение желчеобразования и желчевы-деления при Афонической недостаточности 1фовообращения, осложнившей течение ревматических пороков сердца, создают предпосылки к развитию холецистита и камзеобразоЕанню. Частота поражения внепеченочных желчных путей по данным ульчфазвукового исследования желчного пузыря и ходеграфии увеличивается по мере про-грессирования недостаточности кровообращения.

7. Результаты применения ферментоиндуцирующего препарата зиксорин у больных с застойной сердечной недостаточностью выявили четкое положительное -влияние на пигментную функцию печени и показатели поглотительво-эксгфеторной функции печени с. "^е-ме-тионином. Положительный эффект препарата цроявляется преимущественно при П Б, менее выражен при Ш;стадии недостаточности кровообращения.

8. Клиническая эффективность гепатотропного препарата кар-сшга, включенного в комплексную терапию больных с недостаточностью кровообращения П Б стадии реализуется путем влияния на уровень гиперферментемии и проявляется закономерным снижением активности индикаторных ферментов - АЛТ и ACT; у больных с недостаточностью кровообращения Ш стадии эффект значительно менее выражен.

9. Включение ГБО в комплексную терапию больных ревматическими пороками сердца, осложнившихся недостаточностью кровообращения Д Б стадии, способствует улучшению клинического состояния пациентов и функционального состояния печени, это позволяет снизить дозы сердечных гликозидов и мочегонных средств. При недостаточности кровообращения Ш стадии - влияние ГЕО на функциональные возможности печени незначительно, что объясняется истощением компенсаторных резервов печени в этой стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов Н.Е., Заикин ГЛ.Д., Борисова 1.1.Вч "Отдаленные результаты наблюдения за больными, оперированными на открытом сердце". - В кн.: Вопросы диагностики, лечения и профилактики важнейших сердечно-сосудистых заболеваний". Москва, 1983, с.47-50.

2. Геня Я.П., Лемешко З.А., Кузнецов Н.Е., Бродская A.A. "Опыт применения хенодезоксихолевой кислоты". - В кн.: Материалы симпозиума на тему: Новый принцип лечения желчнокаменной болезни хенодезоксихолозой кислотой". Москва, 1984, C.7G-77.

3. Кузнецов Н.Е., Палинкаши Д.Г. "Возможности исследования гепатобилпарной системы у больных с хронической недостаточно—

стыо кровообращения с помощью селен-ыеигонин-75". - Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ ССОР за № 12040-86, библиографическое описание в МР2, 1986, S 12, цубл. 2069, с.44-50.

4. Леыешко S.A., Кузнецов Н.Е. "Состояние желчного пузыря у больных, с равматическими пороками сердца в стадии недостаточности кровообращения". - Рукопись.депонирована во ЕНИИМИ МЗ СССР за Ji Д-12460, библиографическое описание в 15РЖ, 198?,. К 4, публ. 1466. ■.'■'..'.. -, ._=;;■ .. - ... л..'"_-.;,

5. Кузнецов U.E., Лемешко S.A., Гильэер Л.Л.,Петрова Е.А., Палшшши Д.Г. "Состояние желчного пузыря и биохимический состав желчи у больных с ревматическими пороками сердца, ослогснив-шихся недостаточностью кровообращения". - Рукопись депонирована во ВПЮМИ МЗ СССР за 3 16139-88, библиографическое описание в МРИ, 1988, публ. 1953, с.33-40.

6. Кузнецов Н.Е., Лукич В.Л., Палинкаши Д.Г., Харатова Л.Н., Володькина Л.Л., Полякова Л.В. "ГБО в комплексной терапии больных ревматическими пороками сердца, 'ослояивпшмися хронической недостаточностью кровообращения". - Рукопись депонирована во ВШЕЗЛ1 МЗ СССР за & 13642-87, библиографическое описание в МРИ, 1987, цубл. 1874, J& II, с.38-48. ■ .