Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радионуклидная диагностика состояния печени в клинической медицине

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИ 1ЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

на правах рукописи ДЖАЛМУКАШЕВ Узагали Кумарович

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

14.00.19.- Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск - 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте онкологнн и радиологии МЗ Казахстана

Научный консультант - докт. мед. наук Ж. Н. Абдрахманов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Матпеенко доктор медицинских наук, профессор В. 3. Агранат доктор медицинских наук, А. X. Мирходжаев

Ведущее учрелдение:

Центральный институт усовершенствованна врачей МЗ РФ

Защита диссертации состоится ноября 1992 года и 11 часов на заседании специализированного совета Д 001.11.01 при Медицинском радиологическом научном Центре РАМН {249020, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета В.А. Куликов

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. Изучение состояния печени у онкологических больных является частью общей проблемы "опухоль н организм" и в их взаимоотношении она играет не последнюю роль.

Печеночный гомсостаз во многом определяет обшую реактивность организма, дальнейшее течение опухолевого процесса, переносимость к противоопухолевым лечебным агентам, а также эффективность лечения.

В свою очередь в результате токсического и системного действия злокачественной опухоли этот жизненно-важный орган претерпевает значительные морфо-функциональные изменения. Помимо влияния опухоли, онкологические больные подвергаются расширенным оперативным вмешательствам и вредным воздействиям таких сильно действующих на весь организм агентов, как лучевая и химиотерапия. Эти факторы довольно часто усугубляют нарушенное функциональное состояние организма, п том числе и печени, зачастую приводя к отказу от намеченного плана лечения.

Все это достаточно убеждает п необходимости индивидуализированной терапии онкологического больного с учетом патофизиологических сдвигов разлитых органов и физиологических систем его организма. Такой клинико-физиало-гический подход теперь признается онкологами весьма необходимым.

Несмотря на огромное количестрп функциональных тестов и специальных инструментальных исследований, все еше удовлетворительно не решены вопросы эффективной диагностики, тем более дифференциальной диагностики объемных образований печени, а также адекватной оценки состояния органа при многообразных формах хронических воспалительных заболеваний печени.

В настоящее время в оценке морфо-функцнонального состояния печени наибольшее применение нашли методы радионуклидной диагностики. Несмотря на очевидный прогресс этой дисциплины, традиционные методы исследований печени не лишены недостатков.

До сих пор распространены рутинные способы интерпретации результатов исследований, что резко ограничивают потенциальные возможности и клиническую ценность радионуклидных исследований. Эти недостатки могут быть устранены путем применения средств и методов математического моделирования и приложения основ медицинской кибернетики к вынесению диагностического решения о функциональном состоянии исследуемой физиологической системы.

Поэтому дальнейшее развитие методов радионуклидных исследований печени н выявление их клинической значимости является актуальной задачей лучевой диагностики.

Цель работы. Основная цель работы заключается в повышении эффективности и диагностической информативности радионуклидных исследований печени на основе математической объективизации для контроля за состоянием печени больных в процессе развития патологических явлений и применения различных видов лечения.

Указанная пиль постигается путем решения следующих

1.Провести критический анализ и оценку адекватности н информативности модельной интерпретации, а также системы вынесения диагностического решения при проведении радионуклидных исследований поглотительно-выделительной функции печени.

2. С помощью математической объективизации результатов радионуклидных исследований количественно оценить функциональное состояние печени у бальных и выявить характерные особенности:

а) при хроническом нарушении кровообращения и различных формах хронических воспалительных заболеваний печени и желчных путей ( гепатиты, циррозы, халс-статичсский синдром, желтухи), а также желудочно-кишечного тракта ( гастриты, колиты, язвенные болезни);

б) при доброкачественных опухолях внепеченочного происхождения ( полипы, аденомы, фибромы и т.д.) н печени (кисты, эхинококки);

н) при злокачественных опухолях различных локализаций п процессе их развития и применения различных видов противоопухолевого лечения ;

г) при искусственной пшергликемической нагрузхе, экстракорпоральной гемоморбции и ннтерфероно-иммуномодуляцин.

3. Разработать методику радионуклидного раздельного измерения артериального и портального кровотока печени на основе математического моделирован»;! кинетики не-диффунднрующнх индикаторов и апробировать, а также оценить клинико-диагностические возможности нового метода.

4. Разработать методику двухиндикаторного радионуклидного исследования и систему интерпретации результатов исследовании для дифференциальной диагностики цирроза, эхинококка и рака печени.

1. При интерпретации результатов радионуклидных исследований печени на основе математического моделирования и системы вынесения диагностического решения получены принципиально новые данные о функциональной деятельности печени. При этом стало возможным раздельно и количественно оценивать состояние и функцию мембран синусоидального и билиарного полюсов гепа-тоцита, его транспортных систем, степень регургнтацни индикатора из гепатоцита, а также состояние внутри и пнепеченочных желчных ходов.

2. Впервые доказана возможность использования трехкамерной модели с реверсией для интерпретации результатов исследований с помощью новых классов гепа-тотропных транзитных соединений - производных имино-диацетнловой кислоты и показаны характерные особенности в их кинетике через различные структуры гепато-би-лпарной системы.

3. Выавлены характерные особенности в функциональном состоянии печени у больных с доброкачественными н злокачественными новообразованиями, а также

хроническими воспалительными заболеваниями. Показана закономерность углубления нарушения функционального состояния печени по мерс развития опухолевого процесса и перехода локализации злокачественной опухоли из различных зон в ареал бассейна воротной вены, а также активизации хронического процесса в печени.

Отличительной особенностью функционального состояния печени при доброкачественных опухолях, а также хронических воспалительных и язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и отдельных формах гепатитов является отсутствие состояния угнетения.

Вопреки общепринятым представлениям о снижении функции печени при желтухах, выявлено ускорение процессов поглощения и выделения РФП из гепатоцитов при механической желтухе в зависимости от уровня образовавшегося блока.

4. Выявлена прямая зависимость между результатами противоопухолевого лечения и функциональным состоянием печени; по характеру изменения функции печени возможна косвенная оценка ( ранняя ) эффективности противоопухолевого действия различных лечебных агентов ы соответственно сравнения различных видов лечения. Количественно оценена интенсивность побочного (токсического) действия различных лечебных агентов.

Показана возможность на основании состояния функции печени формировать представление о ремиссии или рецидивировании опухолевого процесса, а также их прогнозирование.

5. Впервые разработана физиологически содержательная методика раздельного измерения артериального и поргаль-ного кровотоков печени и показаны характерные их особенности при злокачественных новообразованиах, а такхсе хронических воспалительных заболеваниях печени.

6. Разработанная двухиндикаторная методика сцин-тиграфни показала принципиальную возможность проведения дифференциальной диагностики между

циррозом, доброкачественными и злокачественными опухолями печени.

Практическая значимость

1. Повышены диагностическая значимость, информативность и клиническое значение раднонуклидных исследований печени благодаря системе интерпретации на основе математического моделирования и привлечения средств медицинской кибернетики.

2. Получена возможность объективно оценивать функциональное состояние печени и се резервные возможности за счет разработки и клинического применения численной классификации обобщенной оценки.

3. Рекомендована система контроля для более раннего выявления негативного влияния патологических факторов и интенсивности побочного действия противоопухолевых лечебных агентов на печень, косвенной оценки эффективности противоопухолевого лечения, выявления активности хронического воспалительного процесса при многообразных формах гепатитов, а также циррозов печени.

4. Численные значения коэффициентов кинетики гепа-тотропного РФП, полученные благодаря камерному анализу позволяют выявлять и дифференцировать внутри и вне-гепатоцитарный варианты холестатнческого синдрома.

5. Рекомендован клиницистам обоснованный подход для претерапевтической реабилитации онкологических больных, индивидуализируемого и управляемого противоопухолевого лечения.

6. Получена возможность прижизненной раздельной оценки состояния артериального и портального кровотоков печени благодаря математическому моделированию кинетики "сосудистого"(недиффундируюшего) РФП.

7. Получена возможность осуществления дифференциальной диагностики эхинококка, рака и цирроза печени вследствие разработки двухннднкаторного радионуклидного метода и системы интерпретации ре пльтлтов исследований.

Основные положение. выносимые пл. защиту. Раднонук-лвдная оценка состояния печени должна основываться на применении методов математического моделирования кинетики гепатотропных РФП в организме при интерпретации результатов исследований и методов кибернетики для вынесения однозначного диагностического решения. Только этот способ отвечает требованиям физической корректности н физиологической содержательности.

2. Благодаря новым методам исследований получены принципиально новые данные и раскрыты потенциальные возможности раднонуклидной диагностики в адекватной оценке реакции печени на многообразные клинические ситуации, порожденные взаимодействием триады:"опухоль-организм-противоопухолевыс лечебные агенты". В принципе стало возможно проведение количественного контроля эффективности противоопухолевой терапии и выявление побочных (токсических) влияний лечебных аген-той, прогнозирование ремиссии и ( или ) рецидива опухолевого процесса, осуществление индивидуализируемого и управляемого лечения.

3. Радиопумиднзя ди^к^ергнцнплчтч диагностика смиих. образовании печени возможна чл сч^рс применения РФП, обладающих разными механизма дг тектирования очага. Сцинтннегативная визуализация его г коллоидным 99мТс должна быть дополнена ецннтипозитнв-ной с помощью туморотропного 67Са - цитрата с математической объективизацией результатов исследований.

Ремизами .лислисиис.£■ ляактику

адравотхраненип.

Научные положения и практические рекомендации не пользуются и клшшко- диагностической работе Казахского НИИ онкологи и радиологии, онкологического научного центра РАМН, института биофизики МЗ СССР на базе больницы 6.

Результаты диагностики внедрены в лаборатория?; раднонуклиднон диагностики КазНИИ экспериментальной и клинической хирургии, центральной больницы 4 Главно

б

ю управления МЗ КазССР, областных онкологических диспансеров гт. Кокчетава, Павлодара, Кзыл-Орды.

Внедрение осуществлено также посредством использования материалов и основных положений работы при преподавании на циклах студентов Алма-Атинского Государственного медицинского института и курсантов Алма-Атинского института усовершенствования врачей.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации докладывались на научной конференции лаборатории радиоизотопной диагностики ОНЦ РАМН, на межотделенческой научной конференции ОНЦ РАМН, на научной конференции лаборатории раднонуклидной диагностики института биофизики МЗ СССР, на обществе онкологов и радиологов г? Алма-Аты, на Всесоюзном симпозиуме: "Теоретические основы модификации радиочувствительности", Алма-Ата, Ю87; на Республиканской конференции, посвещснной 30-летию Казахского НИИ онкологии и радиологии, 1990.

на 341 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждение результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 345 источников, из которых 176 являются иностранными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-диагностическое радионуклндное наблюдение за состоянием печени проведено у 952 больных, проходивших обследование и стационарное лечение в различных клинических отделениях ОНЦ РАМН, больницы 6 г.Москвы (где базируется лаборатория раднонуклидной диагностики института биофизики МЗ СССР) и Казахского НИИ онкологии и радиологии.

По теме диссертации опубликовано 23

работы.

. Диссертация изложена

Характеристика клинического материала и зависимости от помологической ф°Рмы заболевания и локализации патологического процесса приведены в таблице 1. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц.

Таблица 1.

Распределение первичных больны* в клинико-диагностическом массиве радионуклидных исследований в зависимости от характера патологического процесса и его локализации.

Характер патологического процесса Нозологическая форма мболева- UIII Количество .боль пых Ike ю

1. Рак иишеьо.ш 121

2. l'an желудка 118

3. Гак кишечники н примой кишки 62

4. Рак легкого 70

Злоквчест ьен-ные опухоли 5. Рак молочной железы 78 620

6. Лимфогранулематоз 45

7. Лнмфо-саркома 30 .

Б. Первичный рак печени 37

9. Метастатический рак печени 69

1. Эхинококк печени 45

Доброкачествен -ные процессы 2. Полипы, аденомы 28 84

3. Лимфоадени-т и 15

1. Язвенная болезнь ЖКТ. гастр(ггы, каш-ты 31

Хроннчесхие воспалительные заболевания 2. Хронические нарушения кровообращения 62 243

3. Гепатиты

4. Циррозы 29

5. Желтухи 23

Итого: 952

Обработка результатов радону ¡спин их исследований проводилось на вычислительных машинах "Клинком", РД5 /3, РДР/11.

Для оценки достоверности различий сравниваемых групп и выборок, при анализе результатов исследований, нами были использованы непараметрнчсскне критерии статистики - критерий знаков и критерий Вилкоксона-Маниа-Уитнн (Е.В.Гублер, А.Н.Генкии, 1973).

Для оценки состояния печени были использованы следующие РФП: 13и-бенгальская роза, 1311-бромсульфалеин, 99мТс-рВ1ДА, 99мТс-Н1ДА, 99мТс-аль-бумин, 99мТс-коллоид, 758е-метионин, 670а-цитрат.

Радионуклидные исследования проводились на многоканальных рлдиоциркулографах "Гамма" Венгрия), "Нукле-опан"(Снменс,ФРГ), на гамма-камерах МВ 9100/А (Венгрия), "Фо-гамма1У"(Нуклеар Чикаго), снабженных клиническим компьютером.

Количества внутривенно вводимых РФП, режимы радиометрических измерении, а также первичная обработка зарегистрированных информации осуществлялись в рамках общепринятых методик.

Методика исследования органного кровотока печени.

Для оценки состояния органного кровотока печени нами была разработана новая методика, основанная на математическом моделировании кинетики недиффундирующего РФП (99мТс-альбумин) при прохождении через сердце и сосудистый бассейн печени (Б.Я. Наркевич с соавт., 1983). При этом волна первого прохождения РФП через "зона интереса" описывается математической функцией вида:

и определяются неизвестные параметры кривой кровотока, затем площадь под кривой и среднее время удержания индикатора (Т) в исследуемом участке сосудистого русла.

Вычисляется среднее время общей циркуляции РФП ь организме по формуле:

Так как диагностическая значимость минуткою объема сердца (МОС) невысока из-за индивидуальной вариабельности, обусловленной массой тела,. полом, возрастом и интенсивностью обменных процессов в организме (Т.В.Снваченко с соавт., 1980), нами была выбрана система относительных показателей кровобращения артериального, портального и общего кровотоков печени, нормированных на МОС. Необходимо отметить, что система относительных показателей кровотока печени может быть трансформирована в абсо-

Тобт.цирк = м",рЛ («О 1>ссрд

.потные показатели путем дополнительного определения объема циркулирующей крови (ОЦК), используя формулы:

1) МОС = ; 2)Рарт = МОС-Карт / сердц ;

1 общ.цирк

3)РПОрт. = МОС - Рпор". / серд;

С целью дифференциальной диагностики объемных образований печени нами разработана методика двухиндн-каторного исследования структурно-морфологического состояния органов с помощью коллоидного 99мТс и 75Бе -метионина или 6Юа- цитрата (з основном применяли последний). Сначала сцЬнтиграфия проводилась с 99мТс-кол-лоидом, затем 6Юа- цитратом спустя 24-43 часов после введения.

Для количественной интерпретации результатов исследований были образованы кос-ффнциснти накопления РФП ь "зонах интереса" - ТС1 очаг, и К1 печень при исследовании с коллоидным ГФП, а такг.е Кг очаг и Кз печень - тумеротропикм агентом.

Ь^оцдр „ ¿Яочяг , -V т г,

. г-------(('г! л лг*<] • ^ " *-----—- (г1 тт"'')* т -

14 печень печень *Ч

где Ыочпг- количество импульсов с области очага; Мпечень - количество импульсоБ из непораженной печеночной ткани;

К2/1- производный коэффициент.

На основе этих параметров вырабатывался критерий злокачественности или доброкачественности процесса. Математическое обоснование диагностических критериев строилось на методе вероятн'хггных алгоритмов - последовательная диагностическая процедура (В.С.Генис; Е.В.Губ-лер, 1970).

Метолика исследования поглотнтельно-выпелнтельной функции печени.

Для оценки результатов радионуклидных исследований функционального состояния печени с помощью транзитных гепатотропных соединений (в том числе и производных нмннодиацитнловой кислоты) нами был применен метод камерного моделирования кинетики РФП в организме пациента. В качестве модели была использована трехкамерная модель с обратной связью между камерами печеночной паренхимы и крови (рис.1)

Рис.1 Физиологическая структура камерной модели траспорта 13и-бенгалыч;ого розового с р^и'рпи-й

1- камера ;;рО!'.и; 2- камера амьиицию!;; 3- I.ам1.ра л елчт.;.■.

Магсмагнчсскис описание киметик» ¡'ФП ¡ш^юл.шо илрудш.камн ласк^шор.ш рчиичш.ллипнои диатоники Он!! РАМН Д.С.Сниоишас«;им, Ю1.11.1рг.е1т<«, Ь.И.Ьтоик-рг и А.и.Кащкади^ьой и конечном пиле прс.и нш.!«;. 1 слелук) щую систему линейных дшрференциальныл ураиненпн.

<У (О

— *« I

(Л

02,3 </2(0 - аЗ.А </з(1)

¡1 »1,2 41(1) • «2.1 42(1)

= «1,2 «1(0 ~ (л>.| 4 «2.3) (/2(1)

л

Где функции (/); 42 (/) и 43 (Г) огражаюг содержание меченой краски соответственно в камеях крови гепатоцитои

и желчных холоп, коэффициенты ;л.2, <12.1, аг.З " <13,4 отражают скорость перехода РФП из анюн камеры п другую.

Для определения ко:кМпшиентон кинетики на основе алгоритма индентнфнкаиии параметрит модели кинетики 13и - БР, Е.И.Внтенберг была разработана-программа для ЭВМ

Для вынесения однозначной обобщенной оценки функционального состояния печени Д.С.Сипошннский предложил пришит свертывания многомерного пространства диагностических признаков в одномерное.

Путем составления всех возможных комбинаций значений коэффициентов и их производных Д.С.Снвошннский и У.Д.Закнрходжаев получили одномерную школу функциональных рубрик (обобщенных оценок функционального состояния печени с порядковым номеров от 1 до 29 (рис.2)). По этой шкале рубрика 1 соответствует уравновешенной норме. Группа рубрик от 2 до 9 характеризует напряжение функций, т.е. включение в тон или иной степени резервных возможностей поглотительно-выделительной системы печени, рубрики от 10 до 17 - начальную (1) стадию угнетения, в рубрике от 18 до 23 указывают на дальнейшее угнетение (II стадия) и наконец в рубрике от 24 до 29 означают предел, (III) стадию угнетения функционального состояния печени, как следствие истощения функциональных .резервов. Перемещение показателя обобщенной оценки в направлении от функциональной рубрики 1 к 29 означает ухудшение состояния печени отрицательный сдвиг, а перемещение в обратную сторону улучшение состояния (положительный сдвиг).

• Статистический анализ различия рубрик дискретной шкалы функционального состояния печени показал, что достоверность перехода события из рубрики в любую соседнюю является статистически значимым (уровень значимости по непараметрическому критерию - Розенбаума Ри< 0,05). Репрезентативность численной классификации оценок равна 100%.

Рис. 2 Дискретная одномерная шкала обобщенных количественных оценок функционального состоянии печени (шкала групп функциональных рубрик)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ результатов исследовании гемодинамики печени свидетельствует, что величины органного кровотока в контрольной группе находятся в пределах известных в литературе параметров, установленных инвазнвными методами. Это позволяет считать, что разработанный спсссб интерпретации является физиологически содержательным и адекватно несет информацию об артерихи.ном и портальном кровотоке печени раздельно, (табл.2.)

Выявлены характерные особенности в органном кровотоке печени в различных клинических группах. В основном отмечаются два типа гемодинамики - пшердииамический и пшо-динамический ( Ри < 0,05). К первому типу характерно состояние кровотока печени у бальных раком легкого, молочной железы, пищевода, второму - раком желудка и прямой кишки, а также хроническими заболеваниями печени.

Снижение органного кровогока печени сопровождается увеличением среднего времени удержания индикатора в полостях сердца, артериальной и портальной систем печени. Особенно значительное удлинение Т в сосудистом русле печени отмечается при опухолевом ее поражении, а также циррозе.

Нарушение гемодинамики печени сопровождается также сдвигом в нормальном соотношении артериального и портального кровотоков печени. Если в группе бальных с доброкачественными опухамми и бальных раком легкого молочной железы сохранялось нормальное соотношение, то у ба!ышх раком желудочно-кишечного тракта происходило относительное увеличение доли артериального и снижение доли портального кровотока (Ркз"0,05). В случае очагового поражения печени в зоне опухоли артериальный кровоток был резко повышен и фактически был представлен им.

Показатели органного кровотока печени у онкологических больных и у больных хроническими воспалительными заболеваниями печени

Клинические группы Кол-во наблюдений Тсерд (сек.) Тар1 (сек.) Тиорт (сек) 1'арт (мл/ мин) Рпорт. (мл/ мин) 1'обшт (мл/ мин) V |1» чень (мл)

1. Контрольная группа 12 . 9±3,5 7±3,4 22±4.6 355 ±39,2 1408 ±126,» 1620 ±144,2 645 ±48,9

2. Больные доброкачественными опухолими 15 9±3,8 8±4,2 2! 2:5.2 382 ±41,3 1413 ±127,5 1604 ±136,5 639 ±52,7

3. вольные раком легкого, молочной железы и пищевода 29 8±3,4 6±4,4 20±6Л 475 ±41,4 1869 ±156,8 2116 1:1 93,4 674 ±56,3

4. Больные раком желудка и прямой кишки 26 10*3.6 9x4.5 3117,Ь 320 ±37,2 1100 ±118,-; 1318 ±122,Г 569 ±50,8

5. Больные первичным и метастатическим раком печени 18 10±3,7 ¿¡±3,8 362:8,3 648 ±58,7 910 ±83,3 1375 ±128,7 535 ±47,4

6. Больные раническими гепатитами 22 !0±4,2 8±4,4 47 ±11,4 174 ±16,4 174 ±16,4 769 ±64,6 483 ±43,6

7. Больные циррозом печени 14 1Э±8,5 12±4,8 47 ±11.4 174 ±16,4 769 ±64,6 876 ±66,4 208 ±19,5

У больных 'С хронически- и гепатитами наблюдается умеренное снижение объема артериального и портального потоков и заметное снижение объема крови. Наиболее выраженные изменения в кровотоке печени отмечаются у больных циррозом, выражающиеся в снижении до 3-х раз объемного кровотока печени по сравнению с контрольными величинами, а также всех остальных составляющих компонентов общего печеночного, включая объем крови, содержащегося в печени п -каждый момент времени <Р„ < 0,01).

объемных образованиях печени.

На основании многопараметрнческнх диагностических признаков били изучены закономерности распределения больных со злокачественными опухолями и доброкачественными процессами с учетом их априорных вероятностей, а также определены условные их отношения вероятностей признаков (степень включения 67 ва-цитрата). Из клинических групп, только злокачественные опухали печени (первичный и метастатический рак печени, лнмфограпуле-матозное поражение печени) оказались нндикдторпоглоща-емнмн объемными образованиями, а доброкачественные процессы (эхинококк, очаговый цирроз) - нндикдторпеин-ми. При этом с повышением уропня включения опухлет-ропного РФП повышается вероятность злокачественного процесса, а снижением - доброкачественности патологии печени. В результате математически обоснованные диагностические пороги позволили аесь диапазон включений препарата разделить на три зоны (табл. 3.).

Распределение больных со злокачественными опухолями и доброкачественными процессами печени с зависимости от степени включения 67 Са-цитрата и

-их прроптногтнгу» ^ирудннр

Характер патологии печени Характер включения туморотроп-ного РПФ и диапюстическне признаки Всего (число больных) Априорная вероятность Р(А*>

повышенный Х| удовлетворит. Х2 ела бое X) от-сутств. включ. Х4

1 г 3 4 5 6 7

Злокачественные опухоли (АО 19 83 11 3 116 0,68

Доброкачествен. ные процессы — — 3 51 54 0,32

Условные вероятности: Р(А|/Х) 0,16 0,72 0.09 0,03 1,00,

Р(А2/Х> 0,00 0,00 0,06 0,94 1.00,

Отношения вероятностей: 1,5 0,03 •

Р (Л IX) Р (Л гх) Порог а| Порог а2 •

Формулировка заключений Патологический процесс имеет алокачест венный характер Не представляется возможным судить о характере патологического процесса Патологический процесс имеет доброкачест венный характер

Первая зона включала признаки Хгн Х2 (повышенное и удовлетворительное включение) с соответствующим диагностическим решением: патологический процесс имеет зло качественный характер. Вторая зона включала признак X. (слабое включение) и принятием диагностического реше ния: не представляется возможным судить о характере па тологического процесса. Третья зона — признак X« (отсут

ствне включения), позволяющий принять диагностическое решение патологический процесс имеет доброкачественный характер.

Исходя из математически объективизированных критериев были определены основные диагностические показатели. Чувствительность метода равна 88,6%., специфичность — 94,4%, точность 90%. Ложноотрицательные результаты составили 1,8% и неопределенные — 8,2%.

В 3 случаях ложноотрнцательный результат вероятно исходит из состояния самой опухоли (слабое кровоснабжение, некротнзация ткани и др.). Причиной неопределенных результатов является то, что у 11 больных злокачественными опухолями и 3 — доброкачественными процессами наблюдалось слабое включение РФП, в результате чего невозможно было судить о природе патологии печени.

Дальнейшая процедур;, по раскрытию диагностических возможностей показала отсутствие диагностических критериев и плане проведении дифференциации и распознавания отдельных нозологических форм патологии печени (например первичный и метастатический рак печени).

Следует отметить, что интерпретация резул! атоп исследования с 67Са-цитратом на основе использованного методологического подхода принципиально отличается от традиционных способов и полученные данные практически не сопоставимы с известными в литературе показателями ту-моротропнон активности 67Са-цитрата.

Анализ значений коэффициентов кинетики в контрольной группе показал закономерное соотношение в их величинах, характерное для всех транзитных гепатропных РФП:

01.2 > а2.3;в1,2 > 02,1,^2,3 < 03,4 в пределах статистически достоверного различия (Ру<0,05). Сравнение кинетики различных РФП в контроле выявило достоверное возрастание скорости коэффициентов кинетики по следующей по-

ки РФП у больных различными нозологическими формами заболеваний. 1. Злокачественные опухоли. 2. Доброкачественные опухоли. 3. Гепатиты. 4. Цирроз печени 5. Желтухи

следователыюсгн: 13И-БР —> 13Ц-БСФ —> 99мТс-рВ1ДА —> 99м-Тс-Н1ДА. Наибольшая разница отмечается при соотношении 99мТс-Н1ДА МЗЫ-ВР, где величины коэффициентов первого до трех раз превышают аналогичные значения у 13и-ВР.

Характерной особенностью кинетики РФП для большинства клинических групп являлась ускоренные значения коэффициента <21,2, отмечаемые в 60 - 70% наблюдений (нормальное значение — в 30-35% » сниженное в 4-8%). Исключение составили выборки с циррозом печени и желтухами различного генеза, когда резко возросли случаи сниженного значения коэффициентов кинетики РФП (рис.3).

Выявлено, что выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитоп характерны больным со злокачественными опухолями, циррозом печени и желтухами различного генеза. Исключением из этого ряда являются больные доброкачественными опухолями.

Анализ функционального состояния печени на оснозе с-бг-бтеиной оценки поклтл, что у онкологических больных нормальное состояние печени отмечается г. 10%, нарушенное - в 90% случаев. Из них п 60% пыпвляетсп на-нря.чение м п 30% - угнетение, причем п 5% - хрлм"«т" сгепень подавления функции печени (табл.4)

Таблица 4.

Показатели функционального состояния печени у больных со злокачественными опухолями различных __лрч.ч.лн;'?'мий.-----—

Локализация злокачественной опухоли Кол-во больных Функция печени

нормальная напряженная угнетенная

1. Рак желудка 121 15(12%) 81(65%) 25(23%)

2. Рак желудка 118 12(10%) 60(65%) 46(39%)

3. Рак кишечного тракта 62 5(15%) 33(55%) 24(40%)

4. Рак легкого 70 4(6%) 52(74%) 14(20%)

5. Рак молочной железы 78 11(15%) 48(61%) 19(24%)

6. Лимфогранулематоз 45 5(12%) 25(56%) 15(33%)

7. Лимфосвркома 20 1(5%) 8(40%) 11(55%)

8. Первичный рак печени 13 П6%) 5(40%) 7(54%)

9. Метастатический рак печени 55 5(8%) 23(42%) 27(50%)

Подробный анализ показывает, что имеются характерные особенности с функциональном состоянии печени в зависимости от локализации злокачественного процесса. Так наибольшее количество угнетения функции печени отмечается у больных лимфосаркомой и первичным раком печени, наименьшее - раком легкого, молочной железы. Выявлена связь между стадиями распространения опухолевого процесса и характером, а также частотой нарушения функции печени. При IV стадии во всех группах наблюдений количество случаев угнетения печени в 3-4 раза превышало по сравнению с 1-П стадиями заболеваний (Ри < 0,05). Также выявлена зависимость от гистологической природы опухоли; наибольшее количество нарушений функций печени (угнетение) отмечается при аденокарциноме (35%), затем - плоскоклеточном раке (23%) и наименьшее - при недифференцированном раке (12%)

Следует отметить, что при анализе не выявлено влияния предшествующих и сопутствующих заболеваний на общий портрет функционального состояния печени онкологических больных, что указывает на ведущую роль токсического действия самой опухоли.

Анализ данных следующей большой группы клинических выборок показал следующее (табл.5).

Показатели функционального состояния печени у больных хроническими воспалительными заболеваниями гепатобилиарной системы в зависимости от активности процесса

Характер заболевания гепатобилиарной системы Кол-во больных Ф дикция печени

нормальная напряженная угнетенная

1. Хронический персм-стирующий гепатит 14 4(29%) 10(71 %> — "

2. Гепатохолеиистит, дискинезия ЖВП 22 4(18%) 17(77%) Н5%>

3. Хронический гепатит 55 10(19%) 34(61%) 11(20%)

4. Реактивный гепатит 7 _ 1(14%) 6(86%)

5. Компенсированный цирроз печени 12 — 1(18%) 11(50%)

6. Декочпенсирован-ный цирроз печени 12 — 2(8%) 11(92%)

7. Болезнь Жильбера 7 1(14%) 6(86%) _

Я. Механическая желтуха 8 1(13%) 1(13%) 6(74%)

9. Паренхнчатозная желтуха 13 — 2(15%) 11(85%)

10. Гастриты, колиты, язвенная болезнь ЖКТ 31 4(10°/ I 27(90%» _ —

И. Хроническое нарушение кровообращения 62 5(9%) 35(56%) 22(35%)

12. Лнчфоаденит 15 2(13%) 13(87%) _

13. Доброкачественные опухоли (полипы. аденомы, гачзр-точы) 28 3(10%) 25(90%)

14. Эхинококк печени 12 1(7%) 11(93%) —

Главной отличительной чертой в выборках больных до брокачественными опухолями, гастритами, колитами, яз венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки яв лялась отсутствие угнетенного состояния печени.

Детальный анализ выявил особенности в функцнональ ном состоянии печени в зависимости от нозологическо формы заболевания, глубины и тяжести течения процесс н его активности. Так по мере перехода от первоначаль ных стадий нарушений общего кровообращения к конеч ным стадиям увеличивается количество негативных сдвига в состоянии печени (27% при П-А и 50% - при III ста дин).

Среди различных ф°Рм гепатитов - хронический перси стнрующий характеризуется отсутствием угнетения ф' нк цин. У больных хроническими гепатитами угнетение пече ни отмечается в 20 % случаев. В этом ряду особняком сто нт реактивный гепатит, когда угнетение функции досгнга ет до 86%.

В группе больных желтухами в случае болезни Жиль бера в функциональном состоянии печени отсутствовал! угнетение, при механической желтухе угнетение отмеча лось в 74%, а паренхиматозной - 85% случаев. Существенную роль играла концентрация билирубина; до I0i мкмоль/л - угнетение наблюдалось в 27%, свыше 15< мкмоль/л - в 100% случаев.

Динамический контроль функционального состояния пе чени онкологических больных проводился в процессе кт традиционных противоопухолевых лечении, так и моднфи цированных (табл.6)

Характер влиынии различных видов противоопухолевого лечения на функциональное состояние печени онкологических больных.

Вид лечения Результат лечения Кал-ьо больных Характер сдвига фунх-ции печени

г103и-тнвн. негативный без сдЕига

Хирургический Радикальный 48 28 (58,3%) 16 (33,3%) 4(8,3%)

Нерадикальный 17 2 (11.6%) 12 (71 (%) 3 (17,4%)

Лучевой Эффективный 67 41(62%) 15 (22,4%) 10 (15,6%)

нсэ<{к|к'кги111||.|й 10 2(20%) 7(70%) 1(10%)

Хнмно-лучевой Эффективный 37 19(51%) У(19%) 11(30%)

11е>ффсктиинмй 7 0 5 (71,4%) 2(28,6°/ )

Лучевой С пол-приднумо.чнфн-канией ЭффеК1111!ный 62 36(53%) 16 ША°Л1 4(75%) 10 1!Ы7а> 2 (15,7%)

Не:»ффек1ии1|ый 12 1(8,3 %(

Хнмнотеропевти-ческнй Эффективный 74 20(40%) 32(43%) 13(17%)

Неэффективный 12 1(8,3%) 10 (83,4%) 1(8,3%)

Анализ результатов исследований влияния хирургичес-:ого лечения показал, что после радикального хнрургнчес-сого лечения, несмотря на тяжесть воздействия, в 58,3% ;лучаев произошли позитивные сдвиги в состоянии печени. Гогда как нерадикальное хирургическое вмешательство :опровождалось ухудшением функционального состояния печени у 71% больных. (Ри<05). Наблюдаемый познтив-

пый сдвиг в двух случаях без удалении первичного очага следует связывать с действиями, направленными на восстановление естественной проходимости физиологических путей желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, с радикальным хирургическим лечением связаны статистически достоверное улучшение функции печени (Ркз™0,05). Интересно отметить, что у больных с развившимся Демпинг-синдромом после резекции желудка, во всех 9 случаях отмечалось выраженное угнетение функции печени, тогда как у больных без пострезекционного синдрома в состоянии печени негативного сдвига не наблюдалось.

Характер изменений функционального состояния печени у бальных, подвергшихся лучевому, химио-лучевому и по-лиорадиомоднфицироианному лучевому лечению был идентичен. Эту схожесть следует объяснить общим механизмом воздействия - потенцированием цнтостатического и радиосенснбнлнзирующего эффекта используемых агентов на фоне доминирующего влияния облучения. Во всех группах клинический эффект лечения сопровождался статистически достоверным (Ри<01) улучшение функции печени, тогда как отсутствие эффекта - ухудшением (Ри<01).

Иная картина в функциональном состоянии печени предстало при анализе результатов исследований у больных, подвергнутых противоопухолевой лекарственной терапии. В этой группе наблюдений с клинически выявленным эффектом лечения, только в 40% случаев произошло улучшение функции печени(Ри0<05). Отсутствие эффекта лечения вызвало ухудшение функции печени в 83,4% случаев (Ри<0,01).

Следует отметить, что наблюдаемые в единичных случаях позитивные сдвиги в функции печени у больных при отсутствии выраженного клинического эффекта лечения мы можем принять в качестве доклинических признаков эффективности лечебных агентов, так как с помощью ряда инструментальных методов возможно лишь регистрировать только объемную регрессию опухоли, которая во времени

значительно отстает от цитостатнческого эффекта лечебного воздействия,

В таблице 7 приведены результаты количественной оценки и сравнения характера влияния различных методов противоопухолевого лечения на функциональное состояние печени онкологических больных.

Таблица 7.

Усредненные величины направленности и интенсивности амплитуд сдвигов функционального состояния печени в процессе различных методов лечения и оценка степени побочного действия

Вил лечения Характеристика эффективности лечения

с клинич. эффектом лечения без клинич. эффект» лечения побочный токе.эффект лечения

1. Хирургический + 2.5 - 6,0 - 4.6

2. Лучспой * 2,43 - 2.3 - 3.3

3. Хичио-лучепой + 5,2 - 2,5 - 3,5

4. Полирпдио-молнфшшроплннмй + 5,0 - 4,5 - 3,5

5. Хнниотерапевтнческий + 0.23 - 8.7 - 6.4

Показано, что самое большое значение позитивного усредненного сдвига отмечено в ш борках с выраженным эффектом лечения при химио-лучевом и по-лнрадиомодифицированном лечениях, самое низкое с клинически проявленным эффектом химиотсрапсвтического лечения. В случае неэффективного противоопухолевого лечения все усредненные значения сдвигов для всех групп оказались негативными.

При сравнении степени побочного влияния противоопухолевых лечебных агентов оказалось, что наибольшей токсичностью обладает химиотерапия, наименьшей - лучевое лечение (Ри<0,01).

Сравнительный анализ характера сдвига функционального состояния печени у больных в середине и в конце лечения показал общее сходство изменений п случае лучено го метода лечения и его сочетании с радиомодификаторами. В конечном итоге в 78% случасг результаты радионуклидных исследовании печени в ранние сроки лечения могут служить прогностическими факторами в ранней оценке эффективности противоопухолевого лече ния.

Контрольные показатели после противоопухолевого лечении в различные сроки наблюдения (1-3 года) свидетель ствуют, что при ремиссии опухолевого процесса в функциональном состоянии печени отсутствует негативный сдвиг и наоборот рсцидивиронанис злокачественной опухол» характеризуется и основном отрицательным сдвигом. Эт» данные могут служить прогностическим факторог^ ррмиссин и рецидивирования злокачественной опухоли I сигналом для своевременного подключения с превентивно! целью лечебных агентов.

Исследование функционального состояния печени пр1 интерферонотерапнн (в качестве индуктора интерферон; использована бруцеллезная вакцина) и в сочетании ее I лучевым лечением показало негативный сдвиг в состояшп печени у больных в первом случае, тогда как комби нированное лечение сопровождалось улучшением в подав ляющем большинстве случаев. Так как в ходе ин терферонотерапии отмечена положительная динамика гс матологических показателей у больных лнм фогранулематозом, что свидетельствует об отсутствии ток сического се влияния на организм, то негативный сдвиг функциональном состоянии печени связываем с низко! противоопухолевой ее активностью.

При изучении влияния гсмосорбцин столкнулись с не стандартными данными, свидетельствующими о негативны изменениях в функциональном состоянии печени пост процедуры. Парадоксальность характера сдвига функцн печени исчерпывающе находит объяснение, есл

прибегнуть к детальному разбору физиологической ситуации, возникающей в организме в ходе осуществления экстракорпоральной гемосорбции.

Известно, что при перфузии крови через сорбенты в среднем за 60-90 мин. гемосорбции происходит разрушение 34-50% тромбоцитов, 22% эритроцитов и около 20% лейкоцитов (в клиническом отношении это не сопровождалось какими-либо серьезными последствиями). Естественно предположить, что разрушенные клетки крови и вышедшие из них биологически активные соединения избирательно захватываются печепыо для нейтрализации и экскреции, следовательно они представляют значительную нагрузку для поглотнтслыю-аыдеднтсльной функции органа. Реально идутаи картина нагрузки печени нами констатирована через сутки после гемосорбции н на этом фоне детоксн-инруюший, следовательно лолоки (ельный эффект операции, перекрывается нег.пнвним влиянием обременительного для печени процесса элиминации ¡п грочи осколгов форменных -пемеитв кроен и их от-;<ержн мого.

Заслуживают внимания данное- ге-

¡к':ч:т::ек!и;г.1 гшч'рг-щееч^ч-.ч : • о Г; нагрузки 1Г~

. с-'»о'Ц|ил печени Ит !? Г\п! Н!1к па,- 1е гчперглккс.п!!; р'П" по.у;'1 ! <-<-;;-'1-."Г' >' 5 л ф^.т;-!;;^, печени ппонзлшлч ■ и'! г : м 1С ст-ч-!:-,' V ' - о^ри'.'агел! ¡гн у 1

- бе 1 - ¡'.¡и:•. Эти ¡'.с потмогтьк-* ч.пдаптг" гбынг-

нению с позиции феномена "опухоль лопушка д1" глтго-ш". Полагаем, что твестннй феномен не яяляетгч уни-ве(к;альным явлением и имеет место индивидуальные особеннее и в глюкозоконцен: рационной способности опухолей.

!1 случае высокого захватывании глюкозы опухолью последуют два следствия. Первое заключается в том, что происходит значительная разгрузка печени от чрезмерно высокой концентрации глюкозы в крови, а второе - в усилении непосредственного радномодифнцируюшего э<|>фекта искусственной гинерглнкемии.

Если опухоль по тон или иной причине индифферентна с глюкозе, то послсдуемыс так же два следствия имеют уже обратную картину. В этом случае печень испытывает значительную глюкозную нагрузку, и опухоль, вследствие невосприятия глюкозы, остается как бы интактной к радиомоднфицирующему эффекту искусственной гипергликемии.

Одной из задач работы являлась критический анализ адекватности модели реальным процессам,

характеризующим кинетику гепатотропных транзитных РФП. Он показал, что интерпретация результатов исследований поглотительно-выделительной функции печени на основе математического моделирования возможно в случае с 13и - БР в 96,3% (1040 исследовании), с 13Ы -БСФ - в 96% (50), с 99мТс-рВ1ДА - в 93% (103) и с 99мТс-Н1ДА - 87% (54). Следует подчеркнуть, что выявленная неадекватность в небольших случаях относится к коэффициенту аз,4(транзит желчи). А интерпрнтация по глощения и выделения РФП и его регургитация была возможна до 100% случаев.

С целью проверки воспроизводимости результатов нами были проведены повторные исследования одного и того же больного с коротким интервалом времени (24-15 часок) х. группе пациентов (11 человек), при этом в 8 наблюдениях результаты повторного исследования оказались идентичными первому, в остальных отмечен сдвиг на 1 рубрику, что составляет отклонение на 1/29 или 3,4%. Тогда, как воспроизводимость рутинных параметров оказались намного менее точными. Так, отклонение значений для показателя снижения радиоактивности крови за 15 минут было б пределах 18,2%, времени же максимального наступления радиоактивности печени до 40%.

Приступая к обсуждению следует сказать, что клиническая онкология в своем арсенале диагностических пособий должна располагать чувствительным и высокоинформативным средством слежения, способным с одной стороны адекватно выявлять сдвиги в состоянии злокачесг-

венной опухоли в период роста, распространения и когда она становится мишенью для чтлкн противоопухолевых лечебных агентов, с другой - физиологически содержательно раскрывать патофизиологические сдвиги в функциональном состоянии органов и тканей под воздействием ряда факторов (негативное влияние растущей опухоли и побочный эффект противоопухолевых лечебных агентов, а так же положительное влияние эффективного лечения ).

Эти тезисы наиболее успешно могут быть осуществлены на практике при условии присутствия двух важных моментов: 1. Наличие в организме физиологической системы, адекватно реагирующей на патофизиологическую ситуацию,порожденную конфликтом между организмом бального и опухолью, а также на разрешение или углубление этого конфликта в процессе противоопухолевого лечения. 2.Наличие диагностического средства, компетентно организующего информацию о функциональном состоянии этой физиологической системы.

Для удовлетворения первого условия в качестве унитарного физиологического механизма, на свойстве реактивности которого возможно построение универсальной системы контроля по-праву может, претендовать печень. Весь изложенный в данной работе репрезентативный материал на примере изучения поглотительно-выделительной функции печени доказал принципиальную возможность использования этой системы в раннем выявлении (доклиническом) токсического и системного воздействия злокачественной опухоли на организм,определении прогрессии к распространенности опухолевого процесса, выявлении фазы субклнннческого эффекта в частности и оценки эффективности противоопухолевого лечения и его побочного влияния вообще, прогнозирования и определенна состояния ремиссии или рецидивирования опухолевого процесса.

По второму условию диагностическим средством, компетентно организующим информацию о функциональном состоянии физиологической системы (печени), несомненно является радионуклидный метод, интерпретация

результатов исследований которого основана на математн ческом моделировании кинетики радиоактивного гепа тотропного индикатора с привлечением методов и средст медицинской кибернетики.

Полученные научные факты и их анализ наводит н мысль о том, что контроль функционального состояни организма важен не только в процессе интенсивного и мае енрованного подведения противоопухолевых лечебны агентов, ко и в претерапевтическом периоде, т.е. иаканун организации противоопухолевого лечения. Поэтому отдел! иые компоненты общей тактики противоопухолевого лече ния должны опираться на четкое представление о состой нии организма и это представление должно присутсгБоват на всем протяжении ведения онкологического больной .

Исходя из того, что у 90% онкологических больны/, исходном функциональном состоянии печени отмечаготс патофизиологические сдоит различной степени (иесомнег но, токсическое давление опухоли распространяется и и весь организм) считаем уместным поставить вопрос претерапевтической реабилитации онкологического больнс го. Претерапевтическая реабилитация означает коррекщп и восстановление до нормальных значений нарушенног функционального состояния организма, возникающего по глиянием токсического и системного действия злокачест венной опухоли.

Далее, учитывая значительное побочное плиния противоопухолевых лечебных агентов на фоне отягощение го состояния организма - опухоленосителя, можно обоснс вать иной подход в лечении - тактику "перемежающейся терапии. Она заключается в управлении ходо противоопухолевой терапии, в своевременной с дискретизации соразмерно истинному функциональном состоянию организма и злокачественной опухоли на кая дом этапе наблюдения над больным.

Очевидно, что в результате значительного ннп бирования злокачественной опухоли и снятия ее воздейст вия под влиянием эффективно проводимого лечения,

организме происходят положительные перестройки в функциональном состоянии. Они выражаются в значительном улучшении или даже нормализации функции органов и тканей, в частности печени, в поднятии защитных сил организма, восстановлении его иммунокомпетентности. Словом, организм уже вызволенный из-под угнетения снова мобилизует защитные силы для борьбы с опухолью. На фоне реабилитированного состояния организм доминирует над опухолью, сдерживая дальнейший рост новообразования, т.е. на этом этапе имеет место автотерапевтический эффект. В этот период было бы логично прервать лечение, т.к. дальнейшее подведение противоопухолевых лечебных агентов уже нежелательно из-за возможной панифестацни накопленных побочных токсических эффектов, сопровождающихся подавлением защитных сил организма, формированием органной недостаточности, что является основной причиной неблагоприятного прогноза в исходе лечения.

Однако ясно, что без лечебных мероприятий доминирование организма над опухолью лимитировано во времени и поэтому важно знать у такого больного размах автотерапевтического интервала (чем эффективнее лечение, тем шире этот интервал) и на исходе его необходимо снова подключить противоопухолевое лечение.

Для осуществления такой тактики целесообразно привлечение комплекса современных высоконн-формативных лабораторно-инструментальных методов исследования организма и опухоли. Хотя на примере радионуклидного исследования поглотительно-выделительной функции печени была продемонстрирована адехватная реакция органа на многообразное состояние опухоли при динамическом контроле. Следовательно надо признать, что печень как биологический индикатор может быть использована в роли чувствительного диагностического тест-инструмента для посильного решения и реализации затронутых здесь проблем.

выводы

1. Математическое моделирование транспорта гепатохо-летропного индикатора на основе трехкамерной модели с реверсией физиологически адекватно отражает кинетику различных классов транзитных гепатотропных соединений, а шкала численной классификации обобщенных оценок позволяет объективно оценивать функциональное состояние печени в соответствии с теорией общего адаптационного синдрома.

2. У больных со злокачественными опухолями до 90 % случаев в функциональном состоянии печени наблюдаются патофизиологические сдвиги в виде напряжения и угнетения функции печени. Углубление нарушений функции печени нарастает по мерс распространения опухолевого процесса (от I к IV стадии), а также перехода локализации опухолей от других зон к органам и тканям, расположенным в ареале воротной вены. Ремиссия опухолевого процесса сопровождается возвращением к относительно благоприятному функциональному состоянию печени, а рецидив - значительным его ухудшением.

3. Радикальное хирургическое и эффективно^' противоопухолевое лечение (лучевое, химно-лучевое, по-лирадиомодифицнрованное) вызывает закономерные (Ркз-0,05) улучшение функционального состояния печени. Только при химиотерапевтнческом лечении положительный и отрицательный сдвиги в функциональном состоянии печени статистически значимо (Ркз -0,05) не отличаются.

Неэффективное противоопухолевое лечение закономерно (Ри<0,05) сопровождается ухудшением функционального состояния печени.

4. Количественная оценка интенсивности побочного действия противоопухолевых лечебных агентов показала, что самой высокой степенью побочного действия обладают хн-миотерапевтические препараты, затем хирургическое лечение. Значительно меньшим влиянием — химио-лучевое и

.кшиомодифнцированное лечения, .ч наименьшее побочное 1ейсгоие свойственно лучспо;..у лечению,

5.При доброкачественных опухолях (полипы, аденомы, иисты, фибромы и т.д.) угнетения функции печени не наблюдается. Характерным при этих заболеваниях является преимущественно напряжение функции печени. Аналогичная картина в функциональном состоянии печени отмечается у больных хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенные заболевания).

6. У больных хроническим нарушением кровообращения н хроническими воспалительными заболеваниями печени п функциональном состоянии органа наблюдаются нарушения в виде напряжения и угнетенна функции . По мерс увеличения стадии нарушения кровообращения, перехода хронического гепатита в цирроз и активизации хронического процесса значительно возрастают случаи угнетенного сссто51пн:1 печени доход-,! до 92% наблюдений при дскомпенсированном циррозе.

7. У больных с механическими и паренхиматозными лел гулам;; до 65% случаен поглочительно-¡шделнтол >.ч*» т функция печени у.неюпа. Исключение составлзег Гчисзг*? улильсера, мри которой угистешп функции печит ис от мечается.

8. Экстракорпоральная гемосорбция и искусственная ги-пер|рнксмия в ранние сроки после процедуры окалыгают определенную нагрузку, вызывая негативные епшп! г. функциональном состоянии печени, однако преходящие по своему характеру и улучшением функции в последующем. В рснове этих сдвигов лежат конкретные патофизиологические механизмы. Иитерфереиотералия сопрого.тдаето» отрицательным сдвигом, а в сочетании с лучепой терапией - улучшением поглотительно-выделительной функции печени.

9. Среди онкологических больных при раке желудка и прямой кишки, а среди гспатологнческих - при циррозе печени наблюдается выраженное нарушение портального

кровотока печени в виде значительного удлинения среднею времени прохождения индикатора и снижение объемного кровотока. При опухолях печени значительно возрастаем доля артериального кровотока печени.

10. Двухиндикаторное радионуклидное исследование позволяет проводить дифференциальную .диагностику между доброкачественными процессами и злокачественными опухолями печени с основными диагностическими показателя ми: чувствительность - 88,0%, специфичность - 94,4%. точность - 90,0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M., Тажединов И.Т. ,'кеннирование печени коллоидным раствором 113м1п у теологических больных . - Мед. радиология, 1979, 7, с. ¡2-37.

2. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M. Исследование геодинамики печени с помощью радиофармацевтическнх 1репаратов, обладающих разными фармакодннамическими .войствами. - Мед. радиолота, 1980, 4, с. 51-53.

3. Каратаев K.M., Джалмукашев У.К., Тажединоз И .Т., \йтмагамбетов P.A. Клинические возможности радионуклидных исследований в онкологии. - Сб.трудов КазНИИ онкологии и радиологии, Алма-Ата, 1980, с. 7982.

4. Джалмукашев У.К., Каратаев К. М.,Тажединов И.Т. Визуализация селезенки с помощью коллоидного 113м1п. -Мед. радиология, 1981, 1, с. 37-40

5. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M., Тажеднноа И.Т. Туморотропная активность 755е-селенметионина при метастатических опухолях печени. - В кн.:1-Респ. съезд онкологов и рентгено-радиологов Казахстана, Алма-Ата, 1981, с.294-296.

6. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M., Тажединов И.Т. Двухннднкаторное раднонуклидное сканирование в дифференциальной диагностике объемных образований пече-ни."Мстодические рекомендации", Алма-Ата, 1982, 15 с.

7. Наркевич Б.Я., Гельфанд И.Н., Джалмукашев У.К.,Сивошш<ский Д.С. Способ раднонуклидной диагностики кровотока печени. - Изобретение, 1983. Авторское свидетельство 1074489.

8. Каратаев K.M., Тажединов И.Т., Джалмукашев У.К., Садыков С.С. Комплексные раднонуклидные исследования функции печени у больных раком пищевода. - Вкн.:Тезисы Всесоюзного симпозиума "Радиоизотропная диагностика опухоли", Ленинград, 1982, с.78.

9. Наркевич Б.Я., Джалмукашев У.К., Chbouihhcki Д.С., Гельфанд И.Н. Исследование кинетики неднффу дир 'ющнх индикаторов при оценке параметров гемоднн мнкь печени. - Актуальные вопросы экспериментальной клинической радиологии, Свердловск, 1983, с. 110-111

10. Джалмукашев У.К., Мухамеджанов К.Х., Садык С.С. Исследование гемодинамики печени у больных раке пищевода в процессе химио-лучевой терапии. - В ki Вопросы онкологии и радиологии, вып.5, Алма-Ата, 198 с. 133-135.

11. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M. Двухнндик торное раднонуклидное исследование в диагностике мет стазов опухолей в печень. - Мед. радиология, 1985, 1, 12-15.

12. Павлова Э.О., Лобанова Е.Д., Голдобенко Г.Е Джалмукашев У.К. Кратковременная искусственная ri перкликемня в плане комплексного лечения онколои1Ч1 ских больных. - Материалы совещания координировании! совета Всесоюзной межведомственной программы "Moai фикатор". Минск, 1983, с.135-140.

13. Джалмукашев У.К. Некоторые показатели состоянн кровообращения печени у больных со злокачественным новообразованиями. - Кровообращение. 1986, 3, с.8-9.

14. Джалмукашев У.К., Каратаев K.M. Раднонуклидна оценка функционального состояния печени у больны раком желудка и прямой кишки с помощью новых гепа тотропных соединений. - В сб.научн.трудов КазНИИ онкс логии и радиологии, "Диагностика и лечение опухолей пи щеварнтелыюго тракта", Алма-Ата, 1986, с.98-100.

15. Джалмукашев У.К. Радиогепатография в оценк функции печени у онкологических больных в процессе хн мнотерапии. - В сб.научн.тр.КазНИИ онкологии i радиологии "Химиотерапия злокачественных образований" / лма-Ата, 1986, с.104-106.

16. Джалмукашев У.К. Клинико-диагностические воз можности нового метода интерпретации раздельного иссле дования артериального и портального кровотоков печени.