Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Некоторые функции почек при различных методах реанимации тяжелого экзотоксического шока

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 5 ДЕК 1996

Струк Юрий Владимирович

НЕКОТОРЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ РЕАНИМАЦИИ ТЯЖЕЛОГО ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

14.00.37 - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВОРОНЕЖ -1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУ] Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко, на базе отделения реанимации Воронежской областной клинической больницы

Научные руководители : доктор медицинских наук, профессор

JI. В. Косоногое

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Шаповалова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор М. М. Петрова; доктор медицинских наук , профессор В. Л. Радушкевнч.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится "_"_1996 года в _часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д. 084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко ( 394622, г.Воронеж , ул. Студенческая , д.Ю ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии . Автореферат разослан "_"_1996 года.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Нерегина

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОИЛППЯ. Острые заболевания химической этнологии (острые экзогенные отравления, острая химическая болели., острая химическая травма) - актуальна;; медицинская и социальная проблема.

За последние годы в связи с бурным развитием химии и внедрением ее в различные сферы жизнедеятельности человека отмечается постоянное увеличение числа острых бытовых и промышленных отравлений. В хронике Всемирной организации здравоохранения сообщается. что ежегодно в стационарах оолее \' госпитализированных больных умирает вследствие острых отравлении. Комплекс нарушений метаболизма. возникающий п результате действия химической травмы и стрессовой ситуации, сопровождается особой реакцией оргашгзма в влле зкзотокснческого шока (Э1П) (Е.Л.Лужников с соавт., 1983).

При острых заболеваниях химической этиологии ЭШ в течение первых часов после отравления обуславливает 37-88,5% легальности (Е.А.Лужников, 1985,1989; Л.Ф.Косоногов п соавт., 1988, 1995).

По данным Московского центра по лечению острых отравлений НИИ им. Н.В.Склнфасовского, частота ЭШ при отравлении хлорированными углеводородами составляет 36,5%. веикствлми прижигающего действия - 30,5%. фосфорорганичсскими инсектицидами - 27%, психофармакологическими препаратами - 16,9%.

В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что крайние стадии шока, особенно по мере развития, приобретают черты, типичные для терминальных состоянии (В.Л.Неговский. 1975).

Эксперименты и особенно клиническая практика показали, что сложность полного излечения организма, как оживленного после клинической смерти, гак и перенесшего тq>мннaлыioe состояние.

определяется совокупностью изменении, происшедших в организме в целом к во всех его органах п системах. Конечные результаты реанимаций зависят от особенностей методов оживления (В.А.Неговскнй и со авт., 1987).

Функциональные нарушения ночек, печени, легких, являются одной из наиболее частых причин смерти больных, в течение ближайших суток после приема отравляющих средств. В этот период имеет место грубое нарушение регионарного кровообращения. К числу органов, нарушение деятельности которых могут играть существенную роль в развитии шока и во многом усугублять его течение и исход, относятся почки.

По мнению Л.Л.Петрова (1957), М1£0пе (1961), нарушения функции почек имеют фундаментальную важность при шоке.

Среди общей летальности при экзотоксическом шоке только из-за острой почечной недостаточности погибает большая часть пострадавших. Поэтому важность исследования почечной циркуляция в динамике экзотокснческого шока и пострсанимацнонного периода оггределяетея не только значением почечного кровотока, кислородным режимом почек и течением обменных процессов в них, но и оценкой их удельного веса в общем балансе гемодинамических нарушении. Особенности почечной гемодинамики и поглотительной способности почечной паренхимы в постреанимационном периоде у больных с тяжелыми химическими отравлениями остаются недостаточно изученными.

Появление раднонуклндных исследовании в медицине позволило проводить изучение уродинамнки и функциональной активности почечной паренхимы. К ггнм методам относятся раднонзотопная ренографня н сканирование, которые широко апробированы как нашими, так и зарубежными исследователями (А.А.Крамер. Н.Н.Ходарев, 1963, 1964, 1968; Ю.Я.Глайзер, 1964; М.К.Модестог, и

соавт., ¡965,1966; В.Г.Сиесивцева и соавт., 1967; И.М.Энщгеин и соавт.. 1965, 1969; Э.Ю.Злотоковская, 1967; М.Б.Багдпсаров, 1963; А.Я.Пьпель. М.Б.Багдасаров, 1970: СД'.ТарЦп а!., 1956; , С .С;.\\"т1ег. 1957.1963; Я.Л^огсК-кс, М.ТиЫх. 1960 к

Основные черты методов радногоотопной диагностики • проспи;! выполнения, высокая фтнологичность и информативность.

Однако, сообщении об использовании зтих методов при тяжелом экзотоксическом шоке и ближайшем пострелннманионпом периоде очень мало.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Учитывая важность вышеизложенного, целью настоящей работы явилось;

- экспериментальное н клиническое изучение радиоизотппымп методами функционального состояния ночек при ?кзотокеичееком шоке и в динамике постреанимашкмшон болезни в условиях лечения традиционным противошоковым комплексом, экстракорпоральным вспомогательным кровообращением (ВК) в сочетании с обменным ■замещением крови (03 Ю и вспомогательным кровообращением, обменным замещением крови в сочетании с гипсрбарнческои окенгенаииен (ГБО);

- сравнение эффективности различных методов реанимации дчя улучшения лечения и прогночировашш тяжелой химической фавмы.

В соответствии с поставленной целью были сформу.чнровлны

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В -«ксперимеите у собак изучить сокреторно-выдеднтельпуго функцию ночек н состояние уродина,микн методом рпдпототоппоп ре-нографии (Р Р Г); топографию расположения фснкпнонпрсюших участков почечной паренхимы, активно накопившей пзорлг. методом

радиоизотопного сканирования при тяжелом экзотоксическом шоке и в постреаннмационнои периоде (на протяжении 3-5 суток) в условиях: а)традниношюи противошоковой терапии; б)экстракориорального вспомогательного кровообращения с оксигенацпен крови в сочетании с обменным замещением крови; вспомогательного кровообращения и обменного замещения крови в сочетании с гипербарическои оксигенацией.

2. В клинических условиях на протяжении 3 суток изучить уродинамнку и функциональное состояние паренхимы почек у больных с химическими отравлениями, сопровождающимися тяжелым экзотокснческим шоком, при лечении вспомогательным кровообращением и обменным замещением крови в сочетании с гипербарическои окспгенацпеи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в эксперименте ня животных (собаках) и в клинике изучено функциональное состоянш почек при тяжелой химической травме, сопровождающейся тяжелый •экзотокснческим шоком в условиях, лечения вспомогательные кровообращением и обменным замещением крови в сочетании ( гипербарическои окспгенацией в динамике послешокового периода Проведен сравнительный анализ эффективности воздействия различны? методов реанимации на уродинамику, функционально-морфологическо< состояние паренхимы почек и исход травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ 'ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты показали, что применение радаонзотопнон ренографии 1 радиоизотопного сканирования у больных с тяжелой хнмическо! травмой позволяет оцепить в динамике функциональное состоять паренхимы почек, глубину расстройств кровообращения, провест1 целенаправленное лечение и прогнозирование.

Включение в комплекс реанимационных мероприятий вспомогательного кровообращения и обменного замещения кропи в сочетании с гппербаричсскоп окспгенаппеп. обеспечивает стабильное состояние гемодинамики и адекпатшип газообмен значительно быстрее н эффективнее. чем традиционная терапия устраняет нарушения уродннамнки, нормализует выделительную функцию почек, способствует более быстрому восстановлению почечной паренхимы, профилактике острой почечной недостаточности ЮПИ).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение б комплексе реаппмаппп и интенсивной терапии тяжелого экзотокспческого шока вспомогательного кровообращения, ОЗК п ГБО способствует быстрому восстановлению почечной паренхимы.

2. Радиоизотопная ренографпл п сканирование почек достаточно достоверно отражают внутрноргянный кровоток, поглотительную и выделительную функции почек.

3. При традиционном метоле лечения тяжелого экзотокспческого шока внутриорганнып кровоток, поглотительно-выделительная функция почек страдают па протяжении 5 суток.

4. Вспомогательное кровообращение, О'ЗК п ГБО в комплексе реанимационных мероприятий оказывают более выраженный эффект па функциональное состояние почек, чем традиционная терапия.

5. В течение 3 суток с момента начала комплексной реаппмаппп с применением В1С ОЗК и ГБО происходит нормализация впутрппочечного кровотока и поглотптсльно-выделптельпоп функции почек.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РА1>ОТЫ состоялась па совместном заседании кафедр скором п неотложной помощи ФУП и

- а -

анестезиологии и реаниматологии ФУВ Воронежской Государственно! Медицинской Академии им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения и выводы диссертации изложены т проблемной комиссии ВГМА им. H.H. Бурденко в ноябре 1994 года; > Всероссийском пленуме анестезиологов и реаниматологов (Нижнш Новгород, 1995); на V Всероссийском съезде анестезиологов i реаниматологов (Москва, 1996).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, оформлено ! рационализаторских предложения с внедрением в лечебную практик1 ОКБ г. Воронежа.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 157 страница; машинописного текста, состоит in введения, 4 глав, заключения, выводов практических рекомендаций, указателя литературы (включающего названий отечественных и 60 иностранных источников). Диссертаци: иллюстрирована 12 таблицами!! 21 рисунком.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологи] ФУВ (зав. кафедроП докт.мед.наук, проф. Н.В.Шаповалова), кафедр рентгенологии с медицинской радиологией (зав. кафедро. докт.мед.наук, проф. К.Л.Кошарко) Воронежской медицинской академн им. Н.Н.Бурденко (ректор академии докт.мед.наук, академн А.С.Фаустов) н в 'экспериментальной лаборатории Воронежско областной клинической больницы (главный врач больниц! докт.мед.наук, проф. П.И.Кошелей).

- 9 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты проведены на 60 беспородных собаках обоего иола весом от 14 до 20 кг, находящихся мл обычном пищевом рлмионе. Тяжелый жзотокенчеекпп шок у животных вызывали /шедеппем раствора метгемотлобинобразугащего яда (нитрит натрия) из расчет 60 мг/кг веса собаки.

Проведены четыре серии экспериментов.

В первой серии (10 собак) отрабатывалась и пзучадаа, модель экзотоксического шока.

Во второй серии (20 собак) реанимация животных при тяжелом экзотокснческом шоке проводилась традиционным противошоковым комплексом (внутрпартерналыюе нагнетание крови, внутривенные трансфузии, гормоны, сердечно-сосудистые средства, искусственная вентиляция легких, наркоз, промывание желудка через зонд).

В третьей серии экспериментов (10 собак) в комплекс лечебных мероприятии включали вспомогательное кровообращение в сочетании с обменным замещением крови.

В четвертой серии опытов (10 собак) реанимацию при тяжелом экзотокснческом шоке проводили с включением вспомогаюльною кровообращения, обменного замещения кропи и пшербаричеекой оксигснации (табл. 1).

ВК в эксперименте осуществлялось с помощью аппарата искусственного кровообращения ( .ЛИК ) ИСЛ 3- с обьемпоп скоростью перфузии 45 -50 мл / кг / мин Перфузнонняя смесь включала полиглюкнн и реополпглюкнн. растворы электролитов, глюкозы . белковых препаратов , пшрокарбоиата натрия и кровь . После введения собаки в шок с экспозицией до 30 лип производился внутриартериальный подпор в бедренную артерию Í 150 - 200 мл ) п

1 С1 II 11 и* |

Распределение животных по группам в эксперименте.

Группы Количество ЖИВОТНЫХ Погибли от шока Выживаелшсть, %%

Контроль 10 - -

МОДСЛЬ июкя 10 10 0

Традиционный противошоковым комплекс 20 14 30

Вспомогательное кропообращеипе к ОЗК 10 4 60

Вспомогательное кровообращение, ОЗК п ГКО 10 3 70

при повышении артериального давления (АД) до 90 - 100 / 50 -60 мм рт. ст. включали веноартернальпуто перфузию с экстракорпоральном оксигенаццей, проводили повторное замещение крови вышеуказанным раствором. Количество перфун юннпн смссп колебалось о г I до 1.3 ;1 . О'Ж проводили 2-3 раза в зависимости от показателей мепем>.ч лобнна. После последнего взятия крови аппарат заполняли донорской кровью (500600мл) и продолжали ВК в течении 5 мин. затем оставшуюся п аппарате кровь нагнетали в артериальное русло. При нормализации и стабилизации гемодинамики в четвертой серии опытов животное помешали в экспериментальную барокамеру, допускающую давление медицинского О-до 2 атм . объем 600 л. Сеансы ГБО проводили в течение 60 мин 1 раз п сутки . В барокамере находились поглотители водных паров и СО: . содержание последних не превышало 0,33 % . В процессе ГБО через каждые 30 мин осуществляли смену кислородной среды без изменения давления.

Животных обследовали на деревянном щите в положении лежа па животе с открытым доступом для детекторов со стороны сипим.

Для записи ренограмм мспользовалась трехкапальная радиометрическая установка фирмы ' Гамма" (Венгрия), включающая три детектора, радиометр и самопишущий электронный потенциометр. Два датчика устанавливались над почками, третий - над областью серила ятя записи клиренса крови. Расположение почек определялось по анатомо-топографнчеекпм ориентирам. При регистрации РРГ использовали цилиндрические коллиматоры (диаметр 50 мм. высота 4о мм), обеспечивающие регистрацию актияиостп по всем объеме почек. Диапазон регистрации составлял Ю-' нмп/с - 20 мин. Это обеспечивало объективность регистрации. '!аппсь ренографпческих кривых осуществлялась путем внутривенного введения тест-агента и синхронной автоматической графической регистрацией наружного слога радиоактивности с области почек, сердца. На репограммам леятемьпоси, почек

представляется в виде трех кривых - релограмм правой и левой почек и прекарднальной кривой.

В качестве индикатора внутривенно вводили гиппуран - меченый йод-131 1П расчета 0,2 мктсюрп на 1 кг массы тела животного.

Для интерпретации изотопных ренограмм с гиппураном - Гшд-131 использовались как качественные, так и количественные показатели.

По прекарднальной кривой (кривой клиренса крови) определяли ■эффективный почечный кровоток с использованием номограммы.

Методом радиоизогопного сканирования мы изучали поглотительную и выделительную функции почечных клеток.

Сканирование почек производили на отечественном гамма-топографе ГТ-2, который производит графическое двухцветное изображение исследуемого органа в виде штрихов, или венгерском сканере "Сцинтикарг-Нумерпк" с тсстцисгио'й цнфропечатыо, который обладает лучшей, чем ГТ-2, разрешающей способностью. Детектор в этом сканере во время неследования передвигается не равномерным, а шагающим движением. Активность над каждым участком фиксируется на еканограмме в виде определенных цифр различного цвета. Между количеством импульсов и цифрами существует нелинейная зависимость, что учитывалось при количественной шггерпреташш сканограмм.

Исследования осуществляли при следующих постоянных параметрах: рабочее напряжение - 1300-1450 В, ширина окна - 5 мм, скорость движения - 6 мм/сек, диапазон отсечки - 2. Для скатгрования применяли радноактишпш препарат - неогидрин, меченый по ртути - в

дозе 3 мкиорн на кт массы тела. Качественная оценка сканографической картины почек осуществлялась с учетом размеров, формы, четкости контуров изображения почек. их топографии, интенсивности распределения радиофармпрепарата.

В клинической част работы представлен материал о результатах комплексного лечения больных с тяжелым зкзотокспческнм шоком при

применении ВК , ОЗК и ГБО у 8 пациентов, которым на третьи сучки постшокового периода проводили радиоизогопиую репографшо и нефросканированпе. Больных обследовали без предвари тельной подготовки с открытым доступом для детекторов со стороны пшпы лежа на животе пли на боку. Спннгплляиионпые д.ичпкп устанавливали пал областью почек п сердца, пепольчуя апатомотопографпческие орппипрм этих органов.

Полученные данные экспериментальных и клинических исследовании были подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с использованием критерия Стьюлеитп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой серии экспериментов па собаках отрабатывалась модель экчотокепчеекого шока, проводилась запись ренограмм и нефросканограмм в этот период.

Ренограммы у всех 10 животных отличались ог исходных грубой деформацией всех сегментов , что проявлялось резким снижением высоты ренограммы , отсутствием второго сегмента и наличием вместо экскреторного сегмента, линии параллельной фону радиоактивности. 15 результате резкого уменьшения функционирующей паренхимы почек, в период шока, изменились нефросканограммы. Изображения почек были не четкие , уменьшенные в размерах. В результате снижения накопления радиофармпрепарата контрастность изображения имела дпффучпо-неравномернып .характер.

Проведенные на первые, третьи, пятые сутки радпопзомчшая ренографпя п на третьи, пятые сутки сканирование у собак . леченных и период шока по традиционной методике свидетельствовали о патологически измененных рснограммах п скапограммах у всех животных к концу первых суток. Это выражалось в резком снижении амплитуды

ренограмм, увеличении продолжительности всех фаз, замедлении эвакуации радиофармпрепарата.

В постреанимационном периоде на третьи сутки наметилась тенденция нормализации большинства показателен ренограмм, что свидетельствовало об улучшении почечного кровотока.

Анализ нефросканограмм , записанных на третьи сутки после химической травмы, показал , что положение почек у большинства животных обычное , форма органов оставалась нарушенной за счет уменьшенной величины изображения функционально активной паренхимы. Раднофармпреларат накапливался почечной паренхимой диффузпо-перавномерно по всему органу и полностью отсутствовал по его периферии. При сравнении со сканограммамн , полученными в период шока , отмечалось улучшение сканографической картины, что выражалось в увеличении количества функционирующей паренхимы за счет равномерной контрастности изображения.

На пятые сутки постреаннмационного периода клинически отмечалось некоторые улучшения общего состояния животных. Проведенные исследования позволили выявить продолжающуюся тенденцию к нормализации большинства показателен ренограмм по сравнению с первыми сутками. Увеличилась амплитуда , заметно уменьшилась продолжительность всех фаз, ускорилась эвакуация раднофармпрепарата. Сравнивая полученные показатели с аналогичными данными у здоровых собак, была выявлена достоверная разница, что евидегеяьстьоинло о сохраняющихся нарушениях внутрнпочечного кровотока.

Сравнение результатов рспографнн в динамике на первые, третьи сутки и еканографин на третьи сутки у собак, леченных в период шока ВК и Ог11\, с данными здоровых животных п результатами исследовании животных . леченных традиционным противошоковым комплексом . показал , что в мерные сутки послсшокового периода у всех животных

имелись патологически измененные ренограммы: конфигурация кривых была изменена, но изменения носили умеренный характер, что проявлялось снижением амплитуды . несколько замедленным поглощением и эвакуацией радноннднкатора, удлинением третьей фазы.

В постшоковом периоде на третьи сутки клинически иамешлось улучшение общего состояния животных , что проявлялось на репограммах положительной динамикой . Характерно было увеличение амплитуды ренограммы, ускорение секреции и -эвакуации изотопа, уменьшение продолжительности всех фаз. Изменение почечной гемодинамики в исследуемой группе носили менее выраженный характер, чем у животных, леченных традиционной методикой .

Существенных нарушений поглотительной способности почечных клеток на третьи сутки после лечения при записи иефросканограм.мы не наблюдалось. Радиофармпрепарат в почках накапливался диффузно-неравномерно. Величина изображения почек в исследуемой группе была значительно больше, чем на сканограммах животных . леченных по традиционной методике. Функциональная активность почечной паренхимы проявлялась по периферии , а в сравниваемой группе - по всему полю изображения почек. Характерные данные свидетельствовали о ранней нормализации функции почек.

Анализ ренограмм и сканограмм почек собак в четвертой группе, где при лечении шока применялось сочетание ВК , ОЗК и ГБО, показал, что на первые сутки после лечения они у всех животных были измененными. Нарушения были идентичны соответствующим данным в третьей группе.

В постшоковом периоде на третьи сутки отмечалось положительная динамика, улучшалось общее состояние животных , нормализовались п о к аз атетв 1 р а д и о н е (¡) р о гр а м м.

Нефросканированне на третьи сутки показало , что накопление изотопа было хорошим. Отмечалось ривномерная контрастность изображения по всей поверхности почки с небольшим объединением по

краю его. Количество функционирующей паренхимы приближалось к нормальному , что говорило о полном восстановлении поглотительной способности почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛНН1IЧЕСК1IX ПССЛЕДОВAMIШ

В клиническом разделе нами представлены результаты комплексного лечения ЭШ у восьми пострадавших .находившихся на лечении в реанимационном и токсикологическом отделениях Воронежской областной клинической больницы. У 5 из них отравление метгемоглобннообрачующими ядами ( анилиновые красители, нитрит натрия, гипосульфит натрия) с содержанием метгемоглобина от 46,6% до 84 % ; у 3 пострадавших - тяжелые отравления коррозийным ядом ( уксусной эссенцией ) с гемолизом от 5 до 20 г/л . В результате проведения комплексной терапии выздоровели 4 в группе с отравлением нитритами и 2 с отравлением уксусной эссенцией . У 2 больных бьш хороший непосредственный эффект, однако в течение последующих 6-12 часов они умерли от нарастающих нарушений гемодинамики, функции печени , почек.

Всем 8 пострадавшим в комплексе противошоковых мероприятий применяли вспомогательное кровообращение . обменное замещение крови и гипербарнческую окенгенацню.

ВК осуществляли с помощью отечественного аппарата искусственного кровообращения ( АИК) ИСЛ-4 с дисковым оксигенатором и теплообменником.

После поступления пострадавших w реанимационный зал и введения в наркоз (окенбутпрат пагрня. седуксен, релаксанты, интубация, N'jO с О;, фентанпл) в левой паховой области обнажали бедренную артерию и вену. Через бедренную вену катетер вводили в нижнюю полую вену и соединяли с магистралями оттока аппарата, а артерию - с линией протока. Перфузию проводили пормотермпческую,

доза гепарина 1,5 -2 мгЛсг. Перфузиопная смесь состояла из реополлглюкнпа и полнгшокина - 900 мл; плазмы - 250 мл ; раствора электролитов - 800 мл ; раствора глюкозы- - 500 мл; 7 % раствора гпдрокарбоната натрия - 250 мл ; маипптола - 30 г в 300 мл физиологического раствора , крови -200 мл. С целью нормализации низких гемодннамичеекпх показателен вначале перфузии производили артериальный подпор (500-800 мл ) из аппарата , п после повышения АД до 100-110 / 60-70 мм рт.ст. осуществляли В К с -экстра корпоральнон окенгенацпеи в течение 5 мин при объемной скорости 4050 мл / кг / мин. В течение этого времени перфузиопная смесь полностью смешивалась с кровью больного. Затем перфузию прекращали , содержимое ив аппарата удаляли н его вновь заполняли перфузионной жидкостью в объеме 3 л. После этого вновь проводили ВК в течение 5 мин. Такой цикл повторяли 2- 3 раза в зависимости от исходного уровня метгемоглобина при отравлении нитритами и прижигающими ядами с очень высоким содержанием свободного гемоглобина ( от 5 до 20 г/л) .

После последнего забора аппарат заполнялся кровью в объеме 2-3 л . Продолжали ВК в течение 5 мин, а затем окспгеннрованная кровь из аппарата по артериальному руслу возвращалась больному.

Затем на фоне стабильных гемодннамичеекпх показателей больные получали сеансы ГБО в барокамерах ОГСА - мТ П БЛК в течение 1 часа с давлением О: 2-3 ат. Сеансы ГБО повторялись 7-10 диен. В первые 2-3-е суток ГБО проводили 2 раза в день.

Учитывая тяжесть состояния данной категории пострадавших раднонзотопные исследования во время шока не проводились. В процессе поступления п лечения больных исследования проводили на третьи сутки. Полученные результаты сравнивали с данными здоровых людей .

- 18 -

Анализ клинических исследовании показал, что тяжелая химическая травма сопровождающаяся ЭШ, предагониеп, пргаодит к пятитит пипя-етчиич ияпушршш nrwium.iv процессов. особенно почечной паренхимы п внутрипочечного кровообращения. Эти изменения наблюдались с момента травмы и на протяжении всего периода наблюдения, что согласуется с данными экспериментальных исследовании.

Нарушения уродинлмикп и поглотительной способности почечной паренхимы при тяжелых химических отравлениях связаны с изменением органного кровотока вследствие централизации кровообращения, гипотонии и наличием болевого синдрома. Степень нарушения почечного кровотока , жизнеспособность почечных клеток зависит от комплекса проводимых реанимационных мероприятии.

На третьи сутки в иостреанимацнонном периоде после химической травмы ренограммы больных были без патологических изменений. По сравнению с нормой средние величины ренографнческнх показателей (Т„, Тиях , Т|, Т*4, Т|,:) не претерпели патологических изменении (Табл. 2).

Качественный анализ рснограмм показал , что у всех обследованных больных в этот период конфигурация кривых была не изменена или изменения носили незначительный характер. Кривые характеризовались наличием трех сегментов , четко выряженных без нарушения поступления . накопления н выделения радлоннднкатора, что свидетельствовало о восстановившемся почечном кровотоке. В -этот период эффективный почечный кровоток составлял 834 мл/мни,

Лнатп I ¡сфрп с к а но гр а м м , полученных па третьи сутки , показал , что положение почек во всех случаях обычное. Форма на шести сканограмма.ч неизмененная , бобовидная . Изображение достаточно отчетливое . контуры органов четкие . хотя имелся небольшой дефект наполнения радиоиндпкатора по краям органов . контрастность

Таблица 2 .

Показатели ренограмм у больных с тяжелой химической травмой (п-6), леченных ВК, ОЗК и ГБО.

Рещлрафическин Единицы Статиетнч. Ренограмма

показатель измерения показатель Нормальная На 3 сутки

М 10 11.2

Тн сек- т 0.4 0.8

М 17.1 17.5

Т, сек т 1.4 2.2

М 3.14 3.16

Г мах мин т 0.15 0.5

Т|Д мни М 3.5 3.4

ш 0.05 0.14

Т 3/4 М 7.2 6.8

мин т 0.4 0.48

М 968 834

эпк мл/мпн т 9 12

изображения в пяти случаях наблюдения была равномерной , в одном -отмечалось незначительная неравномерность включения изотопа, которая носила диффузный мелкоочаговын характер-

Сравнение полученных скаиограмм с нефросканогрлммами здоровых людей показало. что величина изображения функционирующей паренхимы по наличию контрастности одинаковая. Результаты проведенных исследовании представлены в таблице 3.

Проведенные исследования функции почек при тяжелых химических отравлениях показали, что в период шока отмечается значительное изменение их функции, что подтверждалось снижением диуреза, уменьшением эффективного почечного кровотока ( ЭПК) , патологически измененными кривыми радионзотоииой ренографнн. угнетением поглотительной способности почечной паренхимы по результатам нефросканнровання.

Степень выявленных нарушении находится в непосредственной зависимости от комплекса лечебных мероприятии , применяемых в период выведения из шока.

Включение в комплекс реанимационных мероприятий ВК , ОЗК и последующей ГБО позволило быстро нормализовать почечное кровообращение п функциональную способность почечной паренхимы, о чем свидетельствовали данные радиоизотопнон ренографнн и нефроскаипрованис.

ВК и ГБО при лечении ЗШ помогли предотвратить развитие и прогрессировать истинной почечной недостаточности вследствие поражения почек и перехода к необратимому состоянию.

Эффективность ВК при тяжелом ЭШ объясняется мощным рефлекторным влиянием с анпюреиепторов крупных артериальных стволов и брюишоп аорты, разгрузкой венозного бассейна п гидродинамическим фактором подпора со стороны нижнею отдела артериального русла.

Таблица 3

Результаты радиоизотопиого сканирования почек с промераном Нз197 в послешоковом периоде

у больных, леченных ВК, ОЗК н ГБО

Сканографическне признаки Число больных

1. ВЕЛИЧИНА изображения нормальная увеличенная уменьшенная незначительно значительно 5 1

2. ФОРМА неизмененная измененная б

3. КОНТУРЫ четкие нечеткие 6

4.КОНТРАСТНОСТЬ изображения равномерная диффузно-неравномерная частично-неравномерная тотальная неравномерность 5 1

Обеспечивая поддержание гемодинамики, устраняя гшюволемто и обеспечивая эффективный транспорт О: к жизненно важным органам, а также быстрое удаление недоокнсленных продуктов из тканей вспомогательное кровообращение способствует ускоренному восстановлению жизненно важных функции организма и обменных процессов. Искусственно создаваемые по время перфузии гемоднллюция и гепарннизацня. несомненно, улучшают регуляцию агрегангного состояния, реологических свойств крови, микроциркуляшпо, снижая выраженность сладж-спцдрома, сопутствующего критическим состояниям (А.А.Пнсаревскип и сопит., 1978).

ВК с экстракорпоральной окспгенацпеи позволяет без особого риска извлекать ю сосудистого русла довольно значительные количества крови больного, тем самым резко снижая содержание МШЬ, количество дегенеративных форм эритроцитов с нарушенной соматической резистентностью.

Последующее введение довольно больших количеств свежен консервированной крови обусловливает заместительный эффект, способствует быстрому повышению НЬО?. устраняя симптоматику острой фазы интоксикации, вызванной гемическоп гипоксией.

Не менее важным фактором является улучшение кровотока в почках, восстановление их кислородного режима, что предотвращает клеточный некроз и функциональную недостаточность.

Исходной точкой зрения в понпматш механизма действия кислородного эффекта в условиях патологии является адаптационно-метаболическая теория лечебного влияния кислорода под повышенным давлением. Функциональные реакции организма на гипербарпчеекпн кислород не являются строго одиогшановымн и выполняют выраженную адаптационную роль соответственно метаболической потребности клетки в кислороде. Гипербарпческая кислородная терапия реализуется в биоэнергетических реакциях и вызывает адаптогенпое влияние на

механнзмы сохранения гомеостаза (С.Н.Ефунн и соавт., 1986; А.Н.Леонов, 1994).

Раннее применение ГВО после ОЗК ускоряет диссоциацию оставшегося в крови КИНЬ и в значительном мере сокращает период реабилитации.

Острая недостаточность почек во многом определяет исход при тяжелых химических отравлениях, поэтому эта патология требует своевременной диагностики, профилактики и совершенствования лечения.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая химическая травма, сопровождающаяся шоком, вызывает значительные нарушения уродинамшсн и функционального состояния почечной паренхимы, которые сохраняются и в постреанимационном периоде, а степень поражения к темп восстановления функции почек зависит от эффективности методов реанимационной помощи.

2. Тяжелый экзотокснческин шок в условиях традиционной противошоковой терапии сопровождается глубокими изменениями почечного кровообращения, которые являются основной причиной выраженных и длительных расстройств.

3. Комплексное применение вспомогательного кровообращения, обменного замещения крови и гипербаричсскон окспгешшип создает благоприятные условия для улучшения кровотока в г/очках, восстановление их кислородного режима, способствует улучшению обмена, повышает клиническую эффективность реанимационных мероприятий.

4. С помощью радиопзогопных методов исследования возможно раннее выявление пораженных участков почечной паренхимы и

прогнозирование обратимости патологического процесса после проведенной реанимации.

5. Сочетаниое применение радиоизотопной ренографии И сканпровезннл позволяет получить более достоверную информацию о состоянии функции почек при экзоюкснческом шоке, чем традиционные клиннко-биохимическнс тссты, что дает возможность своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Быстрое купирование экзотокснческого шока, выраженное улучшение внутриоргпнного кровотока, поглотитгльно-выделительной функции почек под воздействием вспомогательного кровообращения и обменного замещения крови в сочетании с гнпербарнческой оксигенацией свидетельствуют о высокой эффективности их сочетанного применения, что позволяет рекомендовать этот метод в практику реанимационных центров.

2. Рекомендуется применять радногоотспнуто ренографшо и сканирование для диагностики функционального состояния почек при лечении больных с тяжелым экзотоксическим шоком.

3. Достоверность и динамичность полученных результатов исследовании свидетельствуют о необходимости включения этих методов п арсенал критериев оценки лечебных мероприятии при экзотокснческом шоке.

4. Объективная оценка состояния почек при различных методах реанимации при экзотокспческом шоке позволяет выбрать наиболее эффективный из них и рекомендовать ею включение в лечебный комплекс.

- 25 -

СПИСОК РАБО Т, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вспомогательное кровообращение н гшербарическая окснгенацпя в комплексной терапии экстремальных состоянии I Л.Ф. Косоногов . П.В. Шаповалова . В.Н. Рошюнов. М.А. Отруков . Ю.Л. Косоногов, В.А. Юденков, Е.А. Тараннхона , Т.Н. Свиридова , Д.В. Морозов // Бюллетень гипербарическои бнолопш и медииины -Воронеж, 1995 . • С . 10-17 (в соавт.).

2. Вспомогательное кровообращение , эфферентная детокспкация н гнпербарическая окснгенацпя при лечении экзотокснческого шока / Л.Ф. Косоногов, Н.В. Шаповалова , М.А. Струков, Ю.Л. Косоногов, Т.Н. Свиридова, Д.В. Морозов // Анестезиология и реаниматология . -1995 . - N 4 С. 25-29 (й соавт.).

3. Радионзотопные исследования почек при лечении тяжелого зкзотокенческого шока различными методами интенсивной терапии . Тез. докладов X Всероссийского пленума анестезиологов и

реаниматологов - г. Нижний Новгород , 1995 .- С. 156 (в соавт. с

*

М.А.Струковым ).

4. Комплекс реанимационных мероприятий при тяжелом экзотокснческо.м шоке. Тез. докладов X Всероссийского пленума анестезиологов и реаниматологов - г., Нижний Новгород , 1995 .- С 139 (в соавт. с Л.Ф. Коеоноговым, Н.В. Шаповаловой, М.А. Сгруковым , Ю.Л. Косоноговым, Т.В. Свиридовой , Е.А. Тараниковой, Д.В. Морозовым ).

5. Радиоизотопные исследования ночек при лечении тяжелого экзотокепчеекого шока различными методами интенсивной терапии . Тез. докладов V- го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов , Москва , 1996 . - С. 120 I в соавт. с Н.В. Шаповаловой. М. А. (Лруковым . С Л. Апгономовым . B.C. Кобзеоон ) .

- 26 -

6. Вспомогательное кровообращение , эфферентная детоксикация и ГБО в комплексе реанимации при тяжелой экзотоксическом шоке. (В соавт с Н.В. Шаповаловой, Ю.Л. Косоноговым, Е.Л. Тараниковой) - И материалы юбилейной конференции, иосвяшенной 60-летшо НИИ обшей реаниматологии Российской Академии медицинских наук . Москва , 1996 . - принято к печати.

РЛЦ11ОНAJIIГЗАТОРСКНЕ ПРЕДЛ ОЖЕ1IIIЯ:

1. "Способ лечения тяжелого экзотоксического шока с применением вспомогательного кровообращения и ГБО." (удостоверение fia рацпредложение № 2039 от 10.10.95г.). Соавторы: Ю.Л.Косоногов. М.А.Струков, Д.В.Морозов.

2. "Применение капиллярных гемоднализаторов для экстракорпоральной оксигенацин крови" (удостоверение на рацпредложение .N? 2090 от 10.10.95г.). Соавторы: М.А.Струков, Ю.Л.Косоногов, А.В.Сертаков.