Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Некоторые аспекты репродуктивного здоровья подростков, применяющих современные противозачаточные средства

На правах рукописи

МАЗНАЯ ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

14.00.01. — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

дополнительного профессионального образования «Уральская

государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна Доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет (г.Уфа).

Защита диссертации состоится «30 » 2004 года

в /0~ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние репродуктивного здоровья подростков определяет благополучие и жизнеспособность последующих поколений. Наряду с демографическим кризисом, уменьшением доли детей в общей структуре населения состояние здоровья детей и подростков продолжает ухудшаться.

В последние годы в России, как и во всем мире, происходит снижение возраста начала сексуальной жизни, более позднее вступление в брак и соответственно увеличение периода жизни, когда молодые люди ведут активную половую жизнь, не планируя иметь детей (Башмакова КВ., 2002; Брюхина Е.В., 1999; Прилепская В.Н.,2003; Creatsas G., 1999; Ntombela-Motapanyane B.B., 1998; Ruusuvaara L., Johansson E.D., 1999). В сложившейся ситуации задача сохранения репродуктивного здоровья подростков является чрезвычайно важной.

Ввиду малой изученности и большой значимости проблема сексуального и репродуктивного здоровья подростков определена в 1998 г. в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организации Здравоохранения как приоритетное направление исследований (Гуркин Ю.А., 2001).

В России опыт сексуальных отношений имеют около 50% подростков, каждая четвертая юная женщина не имеет постоянного партнера, беременность заканчивается абортом, в том числе и на позднем сроке в 75% случаев, родами - в 25%. (Аккер Л.В. с соавт., 2000; Гаврилова Л.В., 1999). По данным Минздрава РФ (2003) несмотря на уменьшение абсолютного числа абортов в России за последние 10 лет, удельный вес абортов у первобеременных в общем числе абортов ежегодно возрастает и составил в 2002 году 11,3% (в 1999 году - 9,9%). Тревожным является факт увеличения абортов в возрастной группе до 14 лет с 1269 в 2000 году до 1343 в 2002 году.

В последние годы проведено немало исследований, посвященных влиянию различных методов контрацепции на некоторые показатели

здоровья девушек-подростков

1999; Пашукова Е.А., 1999; Прилепская В.Н., Острейкова Л.И., 2003; Уварова Е.В., 2003). Исследования, в основном, были посвящены изучению влияния комбинированных оральных контрацептивов на показатели общего иммунитета, системы гемостаза, углеводный и липидный обмен. Ряд работ освещает проблемы использования внутриматочных контрацептивов у молодых нерожавших женщин (Гуркин Ю.А., 2000; Кулавский В.А., 2001; Роговская СИ., 1993).

Учитывая особый стиль сексуального поведения современных подростков, склонность к промискуитету, рост воспалительных заболеваний урогенитального тракта, в том числе и инфекций, передающихся половым путем, актуальным является изучение влияния современных контрацептивов на микробный пейзаж влагалища и состояние местного иммунитета, а также приемлемость этих препаратов для лиц молодого возраста. Цель исследования. Разработать программу профилактики непланируемой беременности у подростков на основании сравнительного анализа применения комбинированных оральных контрацептивов и спермицида «Фарматекс». Задачи исследования.

1. Изучить особенности состояния репродуктивного здоровья современных сексуально-активных подростков.

2. Оценить микробный пейзаж влагалища и состояние местного иммунитета у сексуально-активных подростков до и на фоне применения сперм ицидов группы «Фарматекс» и комбинированных оральных контрацептивов.

3. На основании сравнительной оценки полученных данных определить приемлемость изучаемых контрацептивов для юных женщин.

4. Обосновать рекомендации' по индивидуальному подбору надежных противозачаточных средств для подростков.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности влияния сперм ицидов группы «Фарматекс» и комбинированных оральных контрацептивов на

микробный пейзаж влагалища и показатели местного' иммунитета у сексуально-активных подростков.

У юных женщин для оценки состояния местного иммунитета на фоне применения контрацептивов впервые применен высокоточный метод исследования белков цервикального секрета с помощью прибора «Турбокс». Практическая значимость. В результате исследования особенностей репродуктивного здоровья, стиля сексуального и- контрацептивного поведения девушек-подростков были уточнены критерии приемлемости, эффективности и безопасности современных методов контрацепции, что позволило выработать тактику профилактики непланируемой беременности. Нами определены показатели микрофлоры влагалища и местного иммунитета у сексуально -активных подростков, в зависимости от методов контрацепции. Полученные данные использованы для создания методических рекомендаций для врачей женских консультаций, гинекологов-ювенологов по индивидуальному подбору современных противозачаточных средств. Основные положения, выносимые на защиту-

1. Современных сексуально-активных подростков отличает от сверстников ускоренный темп полового созревания и более гармоничное физическое развитие.

2. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы высокоэффективны, приемлемы и не оказывают отрицательного влияния на состояние микрофлоры половых путей и местный иммунитет юных женщин.

3. Применение современных спермицидов обеспечивает не только высокий контрацептивный эффект, но и оказывает положительное влияние на микробный пейзаж влагалища, способствуя снижению воспалительных процессов нижнего отдела генитального тракта.

Внедрение результатов исследования в практику- Результаты исследования внедрены в работу Центра охраны репродуктивного здоровья подростков города Челябинска и в учебный процесс при проведении занятий по планированию семьи на кафедре акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе Европейского общества по контрацепции «Контрацепция и современные тенденции», г. Прага (1998);

III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», г. Новосибирск (1998), Международной научно-практической конференции «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков», г. Санкт-Петербург (1999);

IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии, г. Москва (2000).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 204 отечественных и 82 зарубежных источников. Материалы и методы исследования. Исследования проводились в период с 1998 по 2002 годы в Центре охраны репродуктивного здоровья подростков.

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 160 девушек-подростков в возрасте от 14 до 19 лет. Из них 1-ю группу составили 60 юных женщин, использующих в качестве контрацептива спермицид «Фарматекс». Во 2-ю группу вошли 50 сексуально-активных девушек-подростков, применяющих гормональные контрацептивы. Для сравнения особенностей становления репродуктивной системы подростков были обследованы 50 девушек, не живущих половой жизнью (3-я группа). Для изучения сексуального и контрацептивного поведения, социальных установок нами было проведено анонимное анкетирование 110 сексуально-активных подростков (1 и 2 группы). Для обследования юных женщин были разработаны специальные карты наблюдения, в которых регистрировались общие сведения, семейный анамнез, перенесенные заболевания, становление менструальной функции, гинекологический возраст, акушерско-

гинекологический анамнез, сексуальное и контрацептивное поведение. Объективные данные включали - рост, вес, АД, половую формулу, состояние молочных желез, данные гинекологического и специального исследования.

Обследование подростков начинали с определения физического развития, оценки телосложения для чего проводили антропометрическое исследование и вычисляли индекс массы тела (ИМТ), предложенный G. Вгеу в 1978 году. Для определения нормативов ИМТ у подростков мы применяли оценку по таблице М. Sempe, 1997 (Шабалов Н.П., 2003). Степень развития вторичных половых признаков оценивали по половой формуле и вычислению балла полового развития с использованием стандартов Максимовой М.В. (Гуркин Ю.А., 1998). Конституционально-биологический фенотип оценивался по анализу признаков, предложенных Д. Шерегей, 1981 (Гуркин Ю.А., 2000).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем юным женщинам (аппарат «Aloka SSD - 630»).

При подозрении на патологический процесс шейки матки или влагалища была проведена простая и расширенная кольпоскопия (кольпоскоп «Olympus-OCS-K(E)»). Кольпоскопическая картина оценивалась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов (1990).

Изучение микрофлоры половых путей и состояния местного иммунитета влагалища у юных женщин проводилось при первом обращении к врачу и в динамике через 3 месяца. Было выполнено бактериоскопическое, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, проведен иммуноферментный анализ (согласно приказу № 286 от 07.12.93 г. «Совершенствование контроля за заболеваниями, передающимися половым путем»). Для определения уровня среды во влагалище проводили рН-метрию с использованием индикаторной бумаги с эталонной шкалой. Микробиологическое исследование было выполнено в бактериологической лаборатории ГКБ № 4, под руководством Колетовой B.C.

Для оценки местного иммунитета проводилось определение 11 белков цервикального секрета. Исследование проводилось на приборе «Турбокс»

(протеиновый анализатор) фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). С помощью турбидиметрического метода были исследованы: иммуноглобулины А, М, G, компоненты С3 и С4 комплемента орозомукоид, фибриноген, трансферрин, СРБ. Методика основана на выявлении антител и антигенов в комплексной иммунопреципитации по интенсивности рассеивания света. Количественное определение sIgA осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по методу С. Mancini (1965). Уровень лизоцима в содержимом цервикального канала определяли по методу О.В. Бухарина, Н. В. Васильева (1974). Исследование проводилось в научно-исследовательской лаборатории УГМАДО, под руководством к.б.н. Алехиной Т.В. Выражаем искреннюю благодарность д.м.н., профессору, заслуженному деятелю науки РФ Тепловой С.Н. за помощь в интерпретации результатов.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0». Результаты исследования были обработаны методами вариационной статистики с определением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М+т). О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по критерию Стьюдента (t). Различия считали значимыми только при р<0,05 (Гланц С, 1999; Гельман В.Я., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенное анкетирование выявило особенности сексуального и контрацептивного поведения современных подростков, их социальный статус. При анализе социального статуса мы выяснили, что большинство юных женщин на момент обследования в школе не учились, а продолжали образование в средне-специальных учебных заведениях - 29,1% (32), в ВУЗах - 21,8% (24), работали - 0,9% (1), не учились и не работали - 1,82% (2). Школьницами были - 46,4% (51) опрошенных. Эти данные подтверждают тот факт, что средовые факторы играют роль в раннем начале половой жизни (Ю. А. Гуркин, 2001).

Средний возраст сексуального дебюта составил 15,7±0,1 лет. Мы выяснили, что в 13 лет опыт сексуальной жизни имели 4,5% (5) девушек, в 14 лет 19,1% (21), в 15 лет 35,5% (39), в 16 лет 26,4% (29), в 17 лет 10,9% (12) и в 18 лет 3,6% (4) опрошенных (рис. 1)

В 100% случаев половая жизнь начиналась без вступления в брак.

Изучение стиля сексуального поведения выявило, что моногамных отношений придерживались 67 (60,9%) подростков. Склонны к промискуитету были 43 (39,1%), из них 2 половых партнера имела 31 (28,2%) девушка, 3 партнера было у 7 (6,4%) опрошенных и 4 и более партнеров было у 5 (4,5%) юных женщин.

Данные исследования показывают, что половые партнеры девушек-подростков чаще старше по возрасту, в основном это юноши 18-19 лет. Большинство подростков (67,3%) имели небольшой стаж сексуальных отношений - от 6 до 12 месяцев; 20,9% девушек - от 1 года до 2 лет; 11,8% - более 2 лет. Несмотря на то, что девушки живут половой жизнью непродолжительное время все же 9 (8,2%) из них имели в анамнезе беременность.

В основном, девушки оценивают свои знания по вопросам контрацепции как удовлетворительные и плохие (33,6% и 26,4% соответственно). Основную информация по этому вопросу большинство подростков получили, прослушав лекцию медицинского работника - 61,8%. Роль семьи в вопросах полового воспитания мала, только с 3,6% девушек беседовала мама. Потребность в такой информации существует, поэтому 29,4% опрошенных прочитали специальную литературу, а с 5,5% - поделилась своими знаниями подруга.

Во время первого полового акта большинство подростков - 70,9% не использовали никакие методы контрацепции. В дальнейшем применяли либо неэффективные методы, либо использовали контрацептивы не регулярно. Никогда не применяли контрацептивы 34,6% (38) опрошенных.

Таким образом, анкетирование сексуально-активных подростков выявило общие тенденции: снижение возраста сексуального дебюта, склонность к промискуитету, недостаточную осведомленность в вопросах планирования семьи, отсутствие или использование малоэффективных методов контрацепции, прерывание первой беременности.

Для изучения особенностей состояния репродуктивного здоровья сексуально-активных подростков было проведено клиническое обследование юных женщин (1 и 2 группы) и девушек, не живущих патовой жизнью (3 группа), для сравнения параметров развития.

Возраст обследованных подростков был от 14 до 19 лет, основную группу составили 16-17-летние девушки: 75% (45) в 1-й группе, 96% (48) во 2-й группе и 68% (34) в 3-й группе.

При анализе соматической патологии мы установили, что большинство девушек-подростков имеют хронические заболевания: 78,3% (47) в 1-й группе, 66% (33) во 2-й группе, 72% (36) в 3-й группе. Юные женщины из 1-й и 2-й групп достоверно чаще, чем девушки 3-й группы болеют острыми респираторными заболеваниями, у них более высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта и чаще встречается бронхит. Возможно,

имеется определенная связь с их активным образом жизни и наличием вредных привычек. У девушек не живущих половой жизнью, достоверно чаще (р<0,05) мы выявили заболевания эндокринной системы - у 46% (23) диффузное увеличение щитовидной железы 1-2 степени, эутиреоз и 10% (5) имеют нарушение обмена (превышение ИМТ).

Учитывая, что критерием физического развития подростков являются росто-весовые показатели (Гуркин Ю.А., 1998), мы провели антропометрическое исследование. В результате нами было выявлено, что при одинаковом росте, сексуально-активные подростки имели достоверно большую массу тела (р<0,05), чем их сверстники (табл. 1). Соответственно и ИМТ у юных женщин был достоверно выше - 19,8±0,9 в 1-й группе и 19,9±0,6 во 2-й группе, тогда как в 3-й группе ИМТ был ниже и составил - 18,8±0,9 (р<0,05). Данные обследования свидетельствуют, что сексуально-активные подростки чаще имеют более гармоничное физическое развитие - 87,3% (96 человек из 1 и 2 групп), чем подростки группы сравнения - 32% (16).

Таблица 1.

Основные параметры физического развития девушек-подростков

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

(п=60) (п=50) (п=50)

Рост, см 165,6 ±0,8 164 ±0,7 164,2 ±0,8

Вес, кг 54,2 ± 0,8 53,5 ±0,7 50,8 ±1,0 **;***

ИМТ 19,8 ±0,9 19,9 ±0,6 18,8 ±0,9 ♦*;***

Примечание: * - различие достоверно между первой и второй группой;

** - различие достоверно между первой и третьей группой; - различие достоверно между второй и третьей группой

У них более выражен подкожно-жировой слой, где происходит экстрагландулярная конверсия половых стероидов, что определяет повышенный гормональный фон (Богданова Е.А., 2000; Вихляева Е.М., 1997).

Возможно, что более высокий уровень эстрогенов способствует раннему началу половой жизни.

Анализируя менструальную функцию, мы выяснили, что средний возраст наступления менархе у всех обследованных соответствовал средним показателям, характерным для нашего региона - 12,4 - 13,5 лет (Брюхина Е.В., 1996; Титова Е.И., 2002). Но при сравнении этого показателя мы установили, что у юных женщин менархе наступает достоверно раньше (12,4±0,13 в 1-й группе и 12,6±0,16 во 2-й группе), чем у их сверстниц (13,3±О,13, при р < 0,05). Результаты представлены в таблице 2.

Раннее наступление менархе свидетельствует об ускорении полового созревания и более раннем наступлении половой зрелости. Гинекологический возраст - годы, прошедшие с момента менархе, является одним из критериев половой зрелости. На момент начала половой жизни гинекологический возраст у сексуально-активных подростков был 3,4±0,17 года в 1-й группе и 3,0±0,17 года во 2-й группе. Раннее менархе и более гармоничное физическое развитие юных женщин коррелируют со степенью выраженности вторичных половых признаков (оценка в баллах).

Таблица 2.

Основные характеристики менструальной функции

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

(п=60) (п=50) (п=50)

Менархе, лет 12,4 ±0,13 12,6 ±0,16

Становление цикла, 6,8 ± 1,2 7,2 ±1,3 6,6 ± 1,3

месяцев

Продолжительность 29,5 ±0,4 28,8 ±0,4 32,6 ± 1,08 **;♦**

цикла, дни

Примечание: * - различие достоверно между первой и второй группой ** - различие достоверно между первой и третьей группой *** - различие достоверно между второй и третьей группой

Средний балл полового развития в 1-й группе составил 12±0,12 , во 2-й -11,9+0,2, при нормативном показателе - 11,6 и выше для данной возрастной группы по стандартам МВ. Максимовой (Гуркин Ю.А., 1998). В 3-й группе средний балл полового развития был ниже - 11,4+0,3, чем в 1-й и 2-й группе (р<0,05). Возможно, что более позднее половое развитие девушек контрольной группы связано также с патологией функции щитовидной железы. Функциональное состояние системы гипофиз - щитовидная железа во многом определяет переход от препубертатного периода к пубертату и наряду с другими системами участвует в формировании «зрелого» типа функционирования репродуктивной системы (В.Ф. Коколина, 2001).

Таким образом, проведенные антропометрические исследования и оценка полового развития показали, что для девушек с ранним «сексуальным дебютом» характерно более гармоничное физическое развитие, ускорение темпов полового созревания и более раннее наступление половой зрелости.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза (рис.2) мы установили, что у сексуально-активных подростков наблюдалась большая частота воспалительных процессов нижнего отдела генитального тракта: у 15 (25%) юных женщин в 1-й группе, у 11 (22%) во 2-й группе, тогда как в 3-й группе только у 4 (8%) девушек (р<0,05). У подростков 1 и 2 группы отмечено 4 трихомонадных кольпита, 1 - гонорейный, 3 - хламидийных и в 1 случае были выявлены остроконечные кондиломы.

Киста яичника была в анамнезе у 1 (1,7%) девушки из 1-й группы и у 1 (2%) из 3-й исследуемой группы, на момент осмотра патологии у -них обнаружено не было (во всех случаях проводился ультразвуковой контроль).

Мы установили, что 5 (8,3%) девушек из 1-й группы и 4 (8%)<из-2-й группы имели в анамнезе беременность. Беременность была прервана операцией искусственный аборт на сроке до 12 недель по желанию юных женщин, у одной из них было осложнение - эндомиометрит после аборта (лечение проводилось в стационаре).

Нарушение менструального цикла (опсоменорея) было выявлено у 8 (16%) девушек во 2-й группе и 11 (22%) в 3-й группе. У сексуально-активных подростков 1-й группы был стабильный менструальный цикл. Симптомы дисменореи отмечали: 4 (6,6%) девушки-подростка в 1-й группе, 16 (32%) во 2-й группе и 8 (16%) в 3-й группе. Нарушение менструальной функции чаще свидетельствует о несбалансированном нейроэндокринном звене половой системы (Гуркин Ю.А., 2000).

Учитывая желание подростков, и результаты обследования мы назначали спермициды или комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Выбор именно этих методов контрацепции основывался на необходимости применения высокоэффективных, приемлемых контрацептивов с учетом возможной дополнительной защиты от ИППП в одних случаях и необходимости использования неконтрацептивных, лечебных преимуществ в других. Большинству девушек, имеющих латентно протекающий

воспалительный процесс гениталий, и склонность к промискуитету мы предложили использовать спермициды. Подростки с наличием нарушений менструального цикла, симптомов дисменореи, кист или кистозных изменений в яичниках, эктопии шейки матки применяли в основном низкодозированные КОК последнего поколения.

Проведенное наблюдение показало высокую контрацептивную эффективность КОК и спермицидов. При приеме низкодозированных КОК в течение года беременность не наступила ни в одном случае. У 2 (3,3%) девушек, применяющих спермицид «Фарматекс» наступила беременность, и был проведен медицинский аборт с последующей реабилитацией. Неудача контрацепции в обоих случаях связана не с самим методом, а произошла в результате погрешности в его использовании.

Побочные эффекты при применении спермицидов были незначительны и в основном проявлялись чувством дискомфорта при использовании спермицида в форме таблеток у 3 (5%) девушек-подростков.

Побочные явления при применении КОК встречались в основном в виде тошноты - 8% (4), нагрубания молочных желез - 8% (4), головной боли - 2% (1). Но все симптомы были кратковременны и не требовали отмены препаратов. Только в 2 (4%) случаях мы отменили оральные контрацептивы по просьбе девушек, ввиду увеличения массы тела.

Положительные побочные эффекты или неконтрацептивные преимущества состояли в нормализации менструального цикла у 8 (16%) девушек с нарушением менструального цикла, уменьшении или отсутствии болей во время менструации у 12 (24%), регрессе кисты яичника у 1 (2%) пациентки. Все подростки отметили снятие тревоги по поводу возможной беременности. Девушки положительно оценили влияние КОК на состояние кожи - 7 (14%) из них страдали акне и отметили значительное улучшение во время приема препаратов.

Динамика АД, массы тела, показателей свертывающей системы крови оставались в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование проводилось до начала приема КОК, через 3-6 месяцев и через 12 месяцев применения. При первом ультразвуковом исследовании нами было обнаружено кистозное изменение яичников у 12 (24%) девушек и у 1 (2%) пациентки выявили фолликулярную кисту яичника. При повторной эхографии мы отметили положительную динамику: киста яичника регрессировала через 2 месяца от начала приема КОК, а кистозные изменения яичников мы не обнаружили уже через 3-6 месяцев регулярного приема гормональных контрацептивов.

Изучение микробного пейзажа влагалища у юных женщин проводилось в динамике. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища оценивалась согласно классификации М. НеигНп (Мандельштам А.Э., 1976).

Обследование юных женщин 1-й группы выявило преобладание 1 и 2 степени чистоты влагалища (11,6% и 50% соответственно), но у каждой третьей пациентки был выявлен воспалительный процесс - на что указывала 3 степень чистоты влагалища (38,4%). При микроскопии мазков у 7 (11,6%) человек были обнаружены «ключевые клетки», у 1 (1,7%) - псевдомицелий. В одном случае нами были обнаружены трихомонады и проведено этиотропное лечение до применения спермицида.

Проведенное обследование 2-й группы также выявило преобладание 1 и 2 степени чистоты влагалища (16% и 70% соответственно), 3 степень установлена в 14% случаев.

Возбудители ИППП были обнаружены у юных женщин при первом обследовании: хламидии выявлены в 5% (3) случаев в 1-й группе и в 2% (1) случаев во 2-й группе; уреаплазма в 13,3% (8) и 4% (2) соответственно.

Проведенное исследование показывает, что 11 (18,3%) девушек в 1-й группе и 3 (6%) во 2-й группе имели ИППП. Частота выделения возбудителей ИППП в первой группе достоверно выше (р<0,05). Всем пациенткам было проведено этиотропное лечение.

Бактериологическое исследование микрофлоры цервикального канала позволило определить качественный и количественный состав микрофлоры.

В результате обследования в 1-й группе мы выявили наличие условно-патогенной и патогенной микрофлоры у 37 (61,7%) юных женщин, из них в 16 (26,6%) случаях обнаружены микробные ассоциации. У 23 (38,3%) подростков результат был отрицательный. Во 2-й группе у 15 (30%) девушек-подростков были обнаружены различные микроорганизмы, их ассоциации выявлены у 5 (10%) человек. Не обнаружена патогенная микрофлора у 35 (70%) человек.

При бактериологическом обследовании мы выявили преобладание условно-патогенной микрофлоры, которая может присутствовать в резидентной вагинальной флоре, но является потенциально патогенной (Баев О.Р., 1997). Мы учитывали данные многих авторов, что низкий титр (до 104 КОЕ/мл) выявленных микроорганизмов расценивается как норма и не вызывает заболевания при абсолютном доминировании лактобацилл (Анкирская А.С., 2000; Прилепская В.Н., 1997). Выявление микроорганизмов в титре >104 КОЕ/мл отражает явления дисбиоза и нарушение количественного состава нормальной микрофлоры.

При анализе данных бактериологического исследования мы установили, что в 1-й группе выделено 53 (88,3%) условно-патогенных микроорганизма и возбудителя ИППП. Доминирующими микроорганизмами являлись Е. соН (8,3%), Staphylococcus epidermidis (6,7%), Streptococcus a-hemolyticus (8,3%), Enterococcus (16,6%), Gardnerella vaginalis (13,3%), Ureaplasma urealyticum (13,3%).

Bo 2-й группе мы выявили меньшее число условно-патогенных микроорганизмов и возбудителей ИППП - 20 (40%). Преобладали следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus (8%), Streptococcus a- hemolyticus (8%), Corynebacterium (8%), Staphylococcus epidermidis (4%), Ureaplasma urealyticum (4%).

Таким образом, при первичном исследовании мы выявили, что у подростков 1-й исследуемой группы достоверно чаще (р<0,05) встречается условно-патогенная микрофлора и возбудители ИППП (88,3%), чем во 2-й группе (40%).

Проведенное бактериоскопическое исследование мазков в динамике позволило сделать заключение о положительном влиянии контрацепции спермицидами на степень микробной контаминации влагалища в 1-й исследуемой группе подростков. Произошло значительное увеличение 1 и 2 степени чистоты влагалища (25% и 70% соответственно), а также достоверное уменьшение числа «ключевых клеток» (с 11,6% до 1,7%) и исчезновение псевдомицелия. Данные бактериоскопического исследования во 2-й исследуемой группе подростков свидетельствуют об отсутствии положительной динамики.

Результаты повторного бактериологического обследования подростков 1-й группы показали, что произошло достоверное снижение показателей микробной обсемененности нижнего отдела гениталий - с 88,3% до 28,3%, (р<0,05). Уменьшилось и число микробных ассоциаций (с 26,6% до 8,3%; р<0,05). Несмотря на то, что почти в половине наблюдений отмечена склонность к промискуитету, не было выявлено ни одного нового случая возникновения ИППП. Это подтверждает мнение некоторых исследователей о бактерицидном действии спермицидов (Bounds W., Руке М, 1998; LevrierM., 1980).

Незначительные изменения микробного пейзажа произошли у девушек-подростков 2-й группы. Некоторое снижение выделенных микроорганизмов с 40% до 36% не было статистически достоверным. Но обращает внимание тот факт, что при повторном исследовании была обнаружена Candida albicans у 3 пациенток (6%), в то время как до применения КОК кандидоза не было. Это согласуется с данными Серова В.Н. с соавторами (1997), отметившими склонность к возникновению кандидозов у женщин, применяющих КОК.

При первичном обследовании у 24 (21,8%) подростков была обнаружена эктопия шейки матки. Согласно современным представлениям, в подростковом возрасте чаще встречается врожденная эктопия, осложненная или не осложненная генитальной инфекцией (Прилепская В.Н. с соавт., 2002). Результаты расширенной кольпоскопии и цитологического исследования

выявили доброкачественные изменения эпителия шейки матки. В результате применения контрацептивов достоверных изменений не выявлено.

Цитологическое исследование соскоба эндоцервикса и экзоцервикса на фоне контрацепции подтвердило общую тенденцию: у девушек 1-й группы произошло достоверное (р<0,05) уменьшение мазков воспалительного типа с 41,6% (25) до 15% (9), в то время как во 2-й группе изменения незначительны - 20% (10) и 16% (8) соответственно.

Данные рН-метрии позволили нам подтвердить дисбиоз влагалища и при улучшении микроэкологии мы видели четкую корреляцию со сдвигом рН влагалищного отделяемого к нормальным значениям (4,0 - 4,5).

В нашем исследовании была поставлена задача изучить состояние местного иммунитета нижнего отдела генитального тракта у девушек-подростков, использующих современные методы контрацепции.

Как показали наши исследования, после регулярного применения спермицида «Фарматекс» в течение 3 месяцев1 показатели секреторного иммунитета претерпели существенные изменения. Установлено достоверное (р<0,05) увеличение уровня иммуноглобулинов первичного иммунного ответа - ^М (с 0,07+0,006 до 0,1±0,08), ^ (с 0,103+0,01 до 0,167+0,01) и (с 0,67+0,12 до 0,85+0,11) и снижение уровня иммуноглобулина вторичного иммунного ответа — ^О (с 0,6+0,05 до 0,45+0,04; р< 0,05). В это время отмечается достоверный рост (р<0,05) количества компонента С3 комплемента, который может синтезироваться локально макрофагами урогенитального тракта. Рост количества компонента С3 комплемента, тенденция роста компонента С4 комплемента могут способствовать увеличению бактерицидных свойств секрета против широкого спектра патогенных микроорганизмов. Следует отметить, что при использовании спермицидов происходит достоверное увеличение уровня СРБ (с 9,2+2,09 до 12,3+2,24, р<0,05) и намечается тенденция роста количества орозомукоида. Оба белка относятся к реактантам острой фазы воспаления и моделируют активность иммунных белков.

Применение спермицида «Фарматекс» не приводит к иммуносупрессивному эффекту. Напротив, увеличение содержания IgA, IgM, slgA, компонента Сз комплемента, СРБ может объяснять положительные тенденции в изменении количества и состава микрофлоры половых путей.

Мы изучили показатели содержания иммунных белков цервикального секрета на фоне применения гормональной контрацепции - регулярного приема КОК в течение 3 месяцев. Полученные нами данные свидетельствуют об увеличении уровня фибриногена (с 0,38±0,05 до 0,48±0,05; р<0,05), который рассматривается исследователями как реактант острой фазы воспаления. Увеличилась также активность лизоцима (с 27,9±1,2 до 31,7± 1,5; р< 0,05), что соответствует данным литературы, что эстрогены стимулируют некоторые иммунные функции организма, в частности- секреторный иммунитет (Телешева Л.Ф., 2000). Известно, что лизоцим. обладает бактерицидными свойствами, а также противовоспалительной активностью, связанной с мощными антигистаминными эффектами и активацией белков системы комплемента (Теплова СМ., Алексеев Д.А., 2002).

Таким образом, проведенные исследования влияния современных контрацептивов на состояние местного иммунитета свидетельствуют об отсутствии иммуносупрессивного действия этих препаратов. Наоборот, мы можем говорить о стимулирующем влиянии изучаемых контрацептивов, особенно спермицида «Фарматекс» на секреторный иммунитет.

Выводы.

1. Современные сексуально-активные подростки имеют гармоничное физическое развитие чаще (87,3%), чем их сверстники (32%). Для них характерно ускорение темпов полового созревания и более раннее наступление половой зрелости - средний балл полового развития достоверно выше (11,95), чем у девушек контрольной группы (11,4).

2. Для подростков с ранним сексуальным дебютом характерна высокая микробная обсемененность нижнего отдела генитального тракта условно-

патогенными микроорганизмами, возбудителями ИППП и микробными ассоциациями. Отсутствие характерной клинической картины, латентное течение, бессимптомная персистенция микроорганизмов делают необходимым изучение микроэкологии влагалища и состояния местного иммунитета для выбора оптимального метода контрацепции и проведения лечения.

3. На фоне применения спермицидов произошли положительные изменения качественного состава микрофлоры влагалища - достоверное снижение числа условно-патогенных микроорганизмов (с 88,3% до 28,3%) и микробных ассоциаций (с 26,6% до 8,3%), отсутствие новых случаев ИППП, несмотря на рискованное сексуальное поведение. Улучшение показателей микрофлоры влагалища сопровождалось локальным увеличением содержания ]^А, ^М,

количества комплемента. При применении оральных контрацептивов произошло незначительное улучшение микроэкологии влагалища, но зарегистрировано достоверное увеличение в цервикальном секрете уровня фибриногена и лизоцима.

4. Высокий контрацептивный эффект гормональных таблеток и спермицидов, позитивное действие на местный иммунитет и микрофлору влагалища позволяют рекомендовать их для контрацепции юным женщинам.

5. Индивидуальный подбор препаратов - один из ведущих принципов контрацепции у подростков. Учитывая высокий контрацептивный эффект, минимальное побочное действие, нормализацию менструального цикла, устранение симптомов дисменореи, положительное влияние на эктопию шейки матки, улучшение состояния кожи целесообразно назначать оральные контрацептивы юным- женщинам, нуждающимся не только в высокоэффективных контрацептивах, но и в лечебном воздействии этих препаратов. При наличии противопоказаний к приему гормональных препаратов, склонности к промискуитету следует отдать предпочтение спермицидам.

Практические рекомендации.

1. Юные женщины составляют группу риска по наступлению непланируемой беременности и нуждаются в оказании профессиональной помощи по ее профилактике.

2. Индивидуальный подбор контрацептива основанный на данных об исходном состоянии здоровья, особенностях физического и полового развития, стиля сексуального поведения позволит уменьшить неблагоприятные последствия раннего начала половой жизни.

3. Подростки, страдающие воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта, склонные к промискуитету, должны отдавать предпочтение спермицидам. В тех ситуациях, когда имеются нарушения менструального цикла, симптомы дисменореи, эктопия шейки матки, методом выбора является назначение с целью контрацепции монофазных низкодозированных КОК последнего поколения/

4. Для своевременного выявления индивидуальной непереносимости, возможных побочных эффектов необходимо динамическое наблюдение, что возможно только при установлении доверительных отношений между врачом и пациенткой.

5. Каждое посещение может быть поводом для деликатного обсуждения стиля поведения и моделирования идеи бережного и уважительного отношения к себе, выработке мотиваций по сохранению репродуктивного здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Брюхина Е.В. Применение комбинированных оральных контрацептивов у подростков / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная //Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек: Тезисы I конференции Ассоциации гинекологов-ювенологов. - М., 1995. - С.26-27.

2. Брюхина Е.В. Срочная контрацепция у подростков / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная, И.В. Сафронова // Вестн. акушера-гинеколога. - 1996. - № 4. -С.26-28.

3. Брюхина Е.В. Возможности использования спермицидов для контрацепции и профилактики ЗППП у подростков / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная, B.C. Колетова, Г.И. Кузьменко, О.А. Андрюшина, Л.И. Сушкова, В.Н. Даныцина // Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: Материалы и тезисы докл. III Всерос. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 1998.-С. 165-166

4. Брюхина Е.В. Роль цитологических и бактериологических методов исследования в контроле эффективности и безопасности современных спермицидов / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная // Новые технологии в медицине: Труды междунар. науч.-практ. конф. - Трехгорный, 1998. -С.113-115.

5. Брюхина Е.В. Результаты деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья подростков / Е.В. Брюхина, Ф.Ф. Слуднова, В.В. Ободзинская, Е.Ю. Мазная, Н.Г. Воронкова // Проблемные вопросы управления здравоохранением. - Челябинск, 1998. - С. 96-99.

6. Мазная Е.Ю. Некоторые аспекты консультирования современных подростков / Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. - Пермь, 1999. - С. 167-168.

7. Крешнянская Н.Г. Эффективность использования Диане-35 у подростков / Н.Г. Крешнянская, О.А. Андрюшина, Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф.-СПб., 1999.-С. 146-147

8. Мазная Е.Ю. Особенности консультирования по предупреждению нежелательной беременности у несовершеннолетних / Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования: Материалы Первой Урал, науч.-практ. конф. - Челябинск, 1999. - С. 96-98.

9. Брюхина Е.В. Опыт работы Центра охраны репродуктивного здоровья подростков / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. - Пермь., 1999. - С. 75-77.

10. Андрюшина О.А. Опыт применения препарата Марвелон у девушек-подростков / О.А. Андрюшина, Н.Г. Крешнянская, Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина // Материалы научных исследований, представленных на конкурс молодых ученых. - М., 2000. - С. 106-107.

11. Брюхина Е.В. Роль гормональной контрацепции в предупреждении беременности у подростков / Е.В. Брюхина, Н.В. Казимирова, Е.Ю. Мазная, Л.Т. Будрица // Сборник научных трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. -С. 155-156.

12. Андрюшина О.А. Роль низкодозированных монофазных контрацептивов в лечении кист яичников у девочек-подростков / О.А. Андрюшина,

Н.Г. Крешнянская, Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина // Материалы научных исследований, представленных на конкурс молодых ученых. - М., 2000. -С. 81-82.

13. Брюхина Е.В. Роль спермицидов в профилактике инфекций, передающихся половым путем, у подростков и молодежи / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная, С.Н. Теплова // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. -№ 8 (Спецвып.). - С.40-42.

14. Мазная Е.Ю. Местный иммунитет и микрофлора влагалища у подростков, использующих спермицид «Фарматекс» / Е.Ю.. Мазная, Е.В. Брюхина, С.Н. Теплова, Т.В. Алехина // Сохранение репродуктивного потенциала подростков: науч.-практ. конф. - СПб., 2001.-С. 205-208.

15. Мазная Е.Ю. Состояние местного иммунитета и микрофлоры половых путей у подростков, использующих в качестве контрацептива спермицид «Фарматекс» / Е.Ю. Мазная, Е.В. Брюхина, С.Н. Теплова, Т.В. Алехина // Информационный журнал по акушерству и гинекологии «АГ-инфо». -Москва, 2001. - С. 40-41.

16. Bryukhina E.V. Using of spermicide for adolescent contraception / E.V. Bryukhina, E.Y. Maznaya // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. -1998.-Vol.3,№l.-P.40.

На правах рукописи

МАЗНАЯ ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2004

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Отпечатано и сброшюровано в ООО"Полиграф-Мастер" 454048, г. Челябинск, ул. Энтузиастов, 13-а,т/ф: (3512)34-97-03 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД №02758 от04.092000г. Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД№ 11 -0092от17.11.2000г. Подписано в печать 21.05.2004. Формат60x841/16 Усл. печ. л. 0,81. Тираж 100 экз.

»12273

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Состояние репродуктивного здоровья подростков определяет здоровье и жизнеспособность последующих поколений. Наряду с демографическим кризисом, уменьшением доли детей в общей структуре населения состояние здоровья детей и подростков продолжает ухудшаться. Данные статистики и специальных исследований свидетельствуют, что заболеваемость девочек-подростков выше, чем мальчиков этой же возрастной группы [20, 40, 63, 189]. В последние годы в России, как и во всем мире, происходит снижение возраста начала сексуальной жизни, более позднее вступление в брак и соответственно увеличение периода жизни, когда молодые люди ведут активную половую жизнь, не планируя иметь детей [11, 30, 143, 226, 258, 270]. В сложившейся ситуации задача сохранения репродуктивного здоровья подростков является чрезвычайно важной.

В России опыт сексуальных отношений имеют около 50% подростков, каждая четвертая юная женщина не имеет постоянного партнера, беременность заканчивается абортом (в том числе и на позднем сроке) в 75% случаев, родами - в 25% [41, 130]. Несмотря на уменьшение абсолютного числа абортов в Российской Федерации за последние 10 лет, удельный вес абортов у первобеременных в общем числе абортов ежегодно возрастает и составил в 2002 году 11,3% (9,9% - 1999 г.). Тревожным является факт увеличения абортов в возрастной группе до 14 лет с 1269 в 2000 году до 1343 в 2002 году [151].

Предупреждение беременности у подростков является сложной медико-социальной проблемой. Рекомендуемые методы контрацепции должны быть высокоэффективными, приемлемыми, доступными, конфиденциальными и в то же время безопасными, обладающими лечебными или другими неконтрацептивными преимуществами. Такой подход является очень важным, поскольку большинство подростков планируют рождение первого ребенка не ранее, чем через 5-6 лет. Необходимо формировать модель контрацептивного поведения у молодых людей, ориентируя не на прерывание, а на предупреждение непланируемой беременности [63].

Проблема сексуального и репродуктивного здоровья подростков чрезвычайно важна и актуальна, поэтому она определена в 1998 году в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организации Здравоохранения как приоритетное направление исследований [65].

В последние годы проведено немало исследований, посвященных влиянию различных методов контрацепции на некоторые показатели здоровья девушек-подростков [60, 132, 143, 183]. Исследования, в основном, касались проблемы влияния КОК на показатели общего иммунитета, системы гемостаза, углеводный и липидный обмен. Ряд работ посвящен проблемам использования ВМК у молодых нерожавших женщин [63, 100, 152].

Учитывая особый стиль сексуального поведения современных подростков, склонность к промискуитету, рост воспалительных заболеваний урогениталыюго тракта, в том числе и инфекций, передающихся половым путем актуальным является изучение влияния современных контрацептивов на микробный пейзаж влагалища и состояние местного иммунитета, а также приемлемость этих препаратов для лиц молодого возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать программу профилактики непланируемой беременности у подростков на основании сравнительного анализа применения комбинированных оральных контрацептивов и спермицида «Фарматекс».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности состояния репродуктивного здоровья современных сексуально-активных подростков.

2. Оценить микробный пейзаж влагалища и состояние местного иммунитета у сексуально-активных подростков до и на фоне применения спермицидов группы «Фарматекс» и комбинированных оральных контрацептивов.

3. На основании сравнительной оценки полученных данных определить приемлемость изучаемых контрацептивов для юных женщин.

4. Обосновать рекомендации по индивидуальному подбору надежных противозачаточных средств для подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлены особенности влияния спермицидов группы «Фарматекс» и комбинированных оральных контрацептивов на микробный пейзаж влагалища и показатели местного иммунитета у сексуально-активных подростков. У сексуально-активных подростков для оценки состояния местного иммунитета на фоне применения контрацептивов впервые применен высокоточный метод исследования белков цервикального секрета с помощью прибора «Турбокс».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате исследования особенностей репродуктивного здоровья, стиля сексуального и контрацептивного поведения девушек-подростков были уточнены критерии приемлемости, эффективности и безопасности современных методов контрацепции, что позволило выработать тактику профилактики непланируемой беременности. Нами определены показатели микрофлоры влагалища и местного иммунитета у сексуально-активных подростков, в зависимости от методов контрацепции. Разработаны и внедрены в работу врачей женских консультаций, Центра охраны репродуктивного здоровья подростков протоколы наблюдения за девушками-подростками, использующими различные методы контрацепции. Полученные данные использованы для создания методических рекомендаций для врачей женских консультаций, гинекологов-ювенологов по индивидуальному подбору современных противозачаточных средств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Современных сексуально-активных подростков отличает от сверстников ускоренный темп полового созревания и более гармоничное физическое развитие.

2. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы высокоэффективны, приемлемы и не оказывают отрицательного влияния на состояние микрофлоры половых путей и местный иммунитет юных женщин.

3. Применение современных спермицидов обеспечивает не только высокий контрацептивный эффект, но и оказывает положительное влияние на микробный пейзаж влагалища, способствуя снижению воспалительных процессов нижнего отдела генитального тракта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в работу Центра охраны репродуктивного здоровья подростков города Челябинска и в учебный процесс при проведении занятий по планированию семьи на кафедре акушерства и гинекологии ГОУДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ» (№3 от 26.03.2004), а так же на V конгрессе Европейского общества по контрацепции «Контрацепция и современные тенденции», г. Прага (1998);

III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», г. Новосибирск (1998), Международной научно-практической конференции «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков», г. Санкт-Петербург (1999);

IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии, г. Москва (2000).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 204 отечественных и 82 зарубежных источников.

выводы

1. Современные сексуально-активные подростки имеют гармоничное физическое развитие чаще (87,3%), чем их сверстники (32%). Для них характерно ускорение темпов полового созревания и более раннее наступление половой зрелости - средний балл полового развития достоверно выше (11,95), чем у девушек контрольной группы (11,4).

2. Для подростков с ранним сексуальным дебютом характерна высокая микробная обсемененность нижнего отдела генитального тракта условно-патогенными микроорганизмами, возбудителями ИППП и микробными ассоциациями. Отсутствие характерной клинической картины, латентное течение, бессимптомная персистенция микроорганизмов делают необходимым изучение микроэкологии влагалища и состояния местного иммунитета для выбора оптимального метода контрацепции и проведения лечения.

3. На фоне применения спермицидов произошли положительные изменения качественного состава микрофлоры влагалища — достоверное снижение числа условно-патогенных микроорганизмов (с 88,3% до 28,3%) и микробных ассоциаций (с 26,6% до 8,3%), отсутствие новых случаев ИППП, несмотря на рискованное сексуальное поведение. Улучшение показателей микрофлоры влагалища сопровождалось локальным увеличением содержания 1§А, ^М, б^А, количества комплемента. При применении КОК произошло незначительное улучшение микроэкологии влагалища, но зарегистрировано достоверное увеличение в цервикальном секрете уровня фибриногена и лизоцима.

4. Высокий контрацептивный эффект гормональных таблеток и спермицидов, позитивное действие на местный иммунитет и микрофлору влагалища позволяют рекомендовать их для контрацепции юным женщинам.

5. Индивидуальный подбор препаратов - один из ведущих принципов контрацепции у подростков. Учитывая высокий контрацептивный эффект, минимальное побочное действие, нормализацию менструального цикла, устранение симптомов дисменореи, положительное влияние на эктопию шейки матки, улучшение состояния кожи целесообразно назначать оральные контрацептивы юным женщинам, нуждающимся не только в высокоэффективных контрацептивах, но и в лечебном воздействии этих препаратов. При наличии противопоказаний к приему гормональных препаратов, склонности к промискуитету следует отдать предпочтение спермицидам.

Практические рекомендации.

1. Юные женщины составляют группу риска по наступлению непланируемой беременности и нуждаются в оказании профессиональной помощи по ее профилактике.

2. Индивидуальный подбор контрацептива, основанный на данных об исходном состоянии здоровья, особенностях физического и полового развития, стиля сексуального поведения, позволит уменьшить неблагоприятные последствия раннего начала половой жизни.

3. Подростки, страдающие воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта, склонные к промискуитету, должны отдавать предпочтение спермицидам. В тех ситуациях, когда имеются нарушения менструального цикла, симптомы дисменореи, эктопия шейки матки, методом выбора является назначение с целью контрацепции монофазных низкодозированных КОК последнего поколения.

4. Для своевременного выявления индивидуальной непереносимости, возможных побочных эффектов необходимо динамическое наблюдение, что возможно только при установлении доверительных отношений между врачом и пациенткой.

5. Каждое посещение может быть поводом для деликатного обсуждения стиля поведения и моделирования идеи бережного и уважительного отношения к себе, выработке мотиваций по сохранению репродуктивного здоровья.