Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Некоторые аспекты распространенности, клинического течения и лечения внебольничной пневмонии в Удмуртской Республике

003484018

На правах рукописи

Стародубцева Оксана Ивановна

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484018

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Яков Максимович Вахрушев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

Оксана Всеволодовна Коровина доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Трофимов

Защита диссертации состоится «

2009 года в

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Александров

Актуальность темы. Проблема внебольничной пневмонии (ВП) в клинике внутренних болезней остается актуальной в связи с высокой распространенностью, тяжестью течения и жизнеугрожающими осложнениями (А.Г. Чучалин, 2003; А.И. Синопальников, 2005; F. Tremolieres, 2006). Согласно официальной статистике в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 000 (3,9%о) случаев ВП (А.Г. Чучалин, 2006). Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, госпитализации подлежит 20-50% больных ВП, из которых около 2% требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (T.J. Marrie, 1990; G Huchon, 1998; S. Ewig, 2000). Смертность от пневмонии сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий (~ 30/100 000), а летальность составляет 4-14% среди госпитализированных больных (M.G Fine, 1996; J.G. Bartlett, 2001). Тем не менее многие вопросы, касающиеся распространенности и региональных особенностей течения внебольничной пневмонии, изучены недостаточно.

Внебольничная пневмония представляет серьезную медико-социальную проблему. В настоящее время во всем мире актуальным является экономическое бремя, которое накладывает ВП на здравоохранение. В связи с этим с целью оптимизации системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита бюджетных средств специалистами в области фармако-экономики большое внимание уделяется дженерикам (воспроизведенные лекарственные средства), использование которых позволяет рационально и экономно расходовать ресурсы здравоохранения (К.В. Гайдуль, 2002).

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов ВП являются цефалоспорины III поколения цефтриаксон и цефотаксим (Ю.К. Новиков, 2001; А.Г. Чучалин, 2006; L.A. Mandell, 2007). Сегодня отечественный фармацевтический рынок перенасыщен цефалоспоринами 111 поколения от разных производителей, отличающихся между собой как по качеству, так и по цене. В то же время в РФ отсутствует централизованная база данных по

качеству и эффективности оригинальных и вопроизведенных лекарственных препаратов (В.Ю. Григорьев, 2006). В связи с этим изучение терапевтической эквивалентности отечественного препарата цефтриаксона (торговое наименование «цефтриабол», ООО «АБОЛмед», Россия) и оригинального препарата цефотаксима (торговое наименование «клафоран», Патеон КЖ Лимитед, Великобритания) имеет важное значение в целенаправленном применении цефалоспоринов III поколения при ВП.

Цель исследования. Оптимизация лечения больных внебольничиой пневмонией на основе комплексных клинико-функциональных и фармако-экономических исследований. Задачи исследования:

1. Изучение распространенности, клинического течения и исходов лечения внебольничиой пневмонии в Удмуртии.

2. Оценка терапевтической эквивалентности цефалоспоринов III поколения цефтриабола и клафорана при лечении пациентов внебольничиой пневмонией.

3. Оценка клинико-фармакоэкономической эффективности лечения пациентов ВП цефтриаболом.

Научная новизна. В настоящей работе впервые представлены данные по распространенности, летальности и смертности при внебольничиой пневмонии в Удмуртской Республике. Дан анализ особенностей клинического течения внебольничиой пневмонии у больных в зависимости от степени ее тяжести. Впервые проведена оценка и сравнительный анализ клинико-функ-циональной и фармакоэкономической эффективности джеиерика цефтриабола и оригинального антибиотика клафорана при лечении больных ВП. Показано преимущество цефтриабола гю сравнению с клафораном по объективному критерию «эффективность - безопасность - стоимость» при лечении пациентов ВП.

Практическая значимость. Настоящее исследование иллюстрирует значимость внебольничиой пневмонии в формировании общественного здо-

4

ровья. Изучение причин летальных исходов при ВП в Удмуртии продемонстрировало важное значение своевременной диагностики, правильного выбора места лечения и использования рациональных схем антибактериальной терапии. Дано клинико-эгиологическое обоснование применения цефтриабола в лечении больных ВП. Цефтриабол в нормализации основных клинических параметров и функционального состояния легких при ВП не уступает оригинальному препарату клафорану. Применение цефтриабола дает определенный экономический эффект при высоком уровне качества лечения больных ВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония является распространенным заболеванием в Удмуртской Республике, характеризуется высокой смертностью и летальностью.

2. Тяжелое течение внеболышчной пневмонии обусловлено такими факторами риска, как поздняя диагностика, несвоевременная госпитализация, неадекватная антибактериальная терапия, высокий удельный вес хронических сопутствующих заболеваний.

3. Дженерический антибиотик цефтриабол по своей клинической эффективности сравним с оригинальным препаратом клафораном.

4. Лечение пациентов внебольничной пневмонией цефтриаболом по сравнению с клафораном обеспечивает экономический эффект.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВГ1 в ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница», МУЗ «Игринская ЦРБ», МУЗ «Глазовская ЦРБ», МУЗ «Воткинская ГБ № 2», МУЗ «Можгинская ЦРБ», МУЗ «МСЧ № I» г. Ижевска, МУЗ «ГКБ № 8» г. Ижевска.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на городской конференции для терапевтов и хирургов «Отечественные цефалос-порины III поколения в лечении пневмонии» (Ижевск, 2005), республиканской конференции ассоциации терапевтов (Ижевск, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), науч-

но-практической конференции «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе» (Ижевск, 2007), 7 межрайонных семинарах по внебольничной пневмонии: Боткинская ГБ№ 2 (2006), Игринская ЦРБ (2006), Якшур-Бодьинская ЦРБ (2007), Сарапульская ГБ № 1 (2007), Мож-гинская ЦРБ (2007), Глазовская ЦРБ (2007), Увинская ЦРБ (2008), XVIII Национальном когрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в научных лицензируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 36 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы содержит 251 источник (95 отечественных и 156 зарубежных).

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были изучены показатели деятельности медицинских учреждений Удмуртской Республики по данным годовых статистических отчетов, Государственные доклады о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики за 2000-2007 гг., проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным, умершим в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртии от внебольничной пневмонии в 2005-2007 гг. Было проведено целенаправленное обследование и лечение 118 пациентов нетяжелой и тяжелой ВП в пульмонологических отделениях ГУЗ «1 Республиканская клиническая больница» г. Ижевска, из них 60 больных (50,8%) имели нетяжелое, а 58 (49,2%) -тяжелое течение пневмонии.

С целью изучения клинико-функциональной и фармакоэкономической эффективности отечественного цефалоспорина Ш поколения цефтриабола и

оригинального препарата клафорана были сформированы группы больных, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и течению заболевания. Группу наблюдения составили 60 больных, получавших цефтриабол в дозе 1-2 г внутривенно капельно 1-2 раза в сутки. В группу сравнения было включено 58 больных, лечившихся клафораном в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно 2-4 раза в сутки. В ряде случаев при нетяжелом течении пневмонии допускалась комбинированнавя терапия с современными макролидами (азит-ромицин, кларитромицин). При тяжелой пневмонии в сравниваемых группах больных в одинаковой дозировке дополнительно назначались макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлок-сацин) или метронидазол.

Длительность антибактериальной терапии при нетяжелой ВП составила 7,3±0,4 дня, при тяжелой пневмонии без деструкции - 9,9±0,9 дней, при тяжелой деструктивной пневмонии - 21 день. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов нетяжелой ВП составила 14,5±0,6 дней, при тяжелой ВП - 17,3±1,1 дня, а при деструктивной пневмонии - 24,5±2,6 дней.

Работа выполнялась на основе информированного добровольного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека, согласно п.4.6.1. Приказа№ 163 (ОСТ 91500.140001-2002) МЗ РФ.

При анализе клинической эффективности антибактериальной терапии у пациентов ВП была использована модифицированная система баллов: отсутствию патологических изменений соответствовало 0 баллов, а наибольшей выраженности признака - 3 балла. Окончательная оценка клинической эффективности у пациентов нетяжелой ВП проводилась через 10-14 дней от начала антибактериальной терапии, при тяжелой пневмонии без деструкции -через 14 дней, при тяжелой деструктивной пневмонии - через 21-24 дня.

При оценке терапевтической эффективности антибактериальных препаратов в динамике лечения использовались результаты полного анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. В крови определяли уровни общего

белка биуретовым методом и белковых фракций методом электрофореза, фибриногена - сухо-воздушным методом по Рутберг, креатинина - методом Яффе с пикриновой кислотой без депротеинизации, С-реактивного белка -методом агглютинации. Уровни аланинаминогрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (АСТ) изучали кинетическим методом, рекомендованным IFCC (Federación Internacional de Química Clínica), общего билирубина - по методу Иендрашека-Гроффа, щелочной фосфатазы - кинетическим методом, рекомендованным GCCA (Germán Clinical Chemistry Association), протромби-нового индекса - методом Квика, глюкозы крови - глюкозо-оксидазным методом, калия и натрия крови - ионоселективным методом. Лейкоцитарный индекс интоксикации в динамике проводимого лечения рассчитывался по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1942 г.).

Для определения возбудителей пневмонии в мокроте и жидкости бронхиального смыва использовались следующие среды: 5% кровяной агар, жел-точно-солевой агар, среда Эндо, шоколадный агар. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЕ) 106и выше в 1 мл мокроты (М. Miravítlles, 1999). Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определялась при помощи диско-диффузионного метода (NCCLS, 1997). Оценка микробиологической эффективности лечения осуществлялась по окончании антибиотикотерапии: у пациентов нетяжелой ВП -через 7-10 дней антибактериальной терапии, при тяжелой пневмонии без деструкции - через 10-14 дней, при деструктивной пневмонии - через 14-21 день.

Больным ВП проводилась обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях на рентгеновских аппаратах РУМ-20М с УРИ, «Диагност-56» и комплексе для цифровой рентгенографии CR-25 фирмы AGFA. При затяжном характере пневмонии для дифференциальной диагностики с друг ими патологическими процессами (рак легкого, туберкулез) и выявления распространенности воспалительной инфильтрации, полостей деструкции легочной ткани в исследовании больных использовался

компьютерный томограф SCT-4500 ТЕ и спиральный компьютерный томограф PQ 5000 «PICKER» (USA).

Бронхоскопия выполнялась по стандартной методике трансназально под местной анестезией 2% раствором лидокаина фибробронхоскопом Olympus BF-20. Исследование проводилось при затяжном течении пневмонии, у длительно курящих больных старше 40 лет, при наличии таких осложнений пневмонии, как кровохарканье, экссудативный плеврит, деструкция легочной ткани. Для оценки эндоскопической картины воспалительных изменений бронхов использовалась классификация, предложенная J.Lemome (J 965 г.) и дополненная Г.И. Лукомским с соавт. (1982 г.), а также модифицированная система баллов.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось пациентам ВП в острый период заболевания (3-7сутки) и после проведенного лечения на компьютерном спирографе «Этон-01». В ходе исследования оценивались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|), максимальные потоки выдоха на уровне 75% (МОС75), 50% (МОС50) и 25% (МОС25) ФЖЕЛ. Определение сатурации кислорода (Sa02) осуществлялось пульсоксиметром МЕК-110 Plus (Кйрея), ОП-32 (Россия), парциальное напряжение кислорода (Ра02) и углекислого газа (РаС02) в капиллярной крови проводилось на анализаторе EasyStat с помощью ионоселективных электродов.

В процессе исследования был осуществлен расчет средней стоимости курсовой и суточной доз цефтриабола и клафорана с учетом расходных материалов при' лечении пациентов нетяжелой и тяжелой ВП. Согласно приказу МЗ УР № 338 от 20 декабря 2001 года «О введении в действие Порядка формирования тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые населению на территории Удмуртской Республики» и материалам Согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики от 24 января 2008 года (Протокол № 22, г. Ижевск) нами была рассчитана

средняя стоимость одного койко-дня при лечении больных ВП различной степени тяжести изучаемыми антибиотиками, при этом суммировались прямые материальные затраты, общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисления на заработную плату.

Статистическая обработка данных исследования включала традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т), обоснование достоверности различий показателей и средних по критерию Стыодента-Фишера (I). При малом количестве наблюдений для оценки разности результатов исследования в сравниваемых группах применялся критерий согласия (х2), при этом нулевая гипотеза отвергалась при Х>2 и р<0,05. Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность пневмонии среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние 12 лет имеет определенную цикличность (рис. 1). Значительный рост числа заболевших пневмонией был отмечен в 2000 г. Однако уже в 2003 г. уровень заболеваемости пневмонией возвратился к показателю 1997 г.ив настоящее время сохраняется практически на одном уровне. Показатели распространенности пневмонии у взрослых по Российской Федерации стабильно ниже.

Наиболее эффективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания являются показатели смертности. Уровень смертности при пневмонии в Удмуртии за последние 11 лет увеличился с 19,0 до 34,3 на 100 тысяч населения (в 1,8 раза), достигая наибольших показателей в 2003 г. (46,2 на 100 тысяч населения) и 2005 г. (45,1 на 100 тысяч населения). Обращает на себя внимание рост смертности при пневмонии с 2000 по 2007 гг. как у лиц трудоспособного возраста в 1,8 раза, так и старше 60 лет в 1,1 раза (рис. 2).

10 8 6 4 2 0

Российская Федерация -А- Удмуртская Республика

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости пневмонией взрослого

населения Удмуртской Республики и Российской Федерации за 1996-2007 гг. (на 1000 жителей).

-1-1-1-1-г~

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

■Трудоспособный возраст —А—Старше 60 лет

Рис. 2. Динамика смертности от пневмонии у лиц трудоспособного возраста и старше 60 лет в Удмуртской Республике за 2000-2007 гг. (на 100 тысяч соответствующего населения).

Мужчины —А- Женщины

Рис. 3. Показатели смертности при пневмонии среди населения

Удмуртской Республики старше 15 лет в зависимости от пола и возраста в 2007 году (на 100 тысяч населения).

В последние годы уровень смертности при пневмонии среди мужчин в Удмуртской Республике значительно превышал аналогичный показатель у женщин (рис. 3). Наибольший уровень смертности в 2007 г. отмечался среди мужчин и женщин в возрасте старше 55 лет, достигая наибольших показателей у мужчин в возрасте от 60 до 64 лет и от 80 до 84 лет, а у женщин -старше 85 лет. Полученные данные аналогичны показателям по Российской Федерации.

При ретроспективном анализе 420 историй болезней пациентов, умерших от тяжелой внеболышчной пневмонии, мужчины составляли 80,7% (339 человек), женщин было значительно меньше - 19,3% (81 человек). Возраст умерших колебался от 26 до 84 лет, при этом 70,5% (296 человек) были трудоспособного возраста. Основную часть составили безработные (43,5%) и пенсионеры (36,0%).

Заслуживало внимания позднее обращение пациентов за медицинской помощью: лишь 163 больных (38,8%) обратились за медицинской помощью в течение трех суток от начала заболевания, основная же масса больных (61,2%) были госпитализированы значительно позже (через 4 и более суток). Чрезвычайно важным явился факт «отказа» больным в госпитализации врачами первичного звена (18,5% случаев).

У большинства больных течение заболевания было отягощено тяжелой сопутствующей патологией, сочетанием нескольких факторов риска, способствующих неблагоприятному исходу. Чрезвычайно распространенным и неблагоприятным фоном пневмонии явился хронический алкоголизм, который встречался в 43,3% случаев, в то время как сердечно-сосудистые заболевания (26,2%) и бронхолегочные болезни (16,7%) имели меньший удельный вес.

Основным принципом в лечении ВП является раннее назначение антибиотиков (И.В. Лещенко, 2005; А.Г. Чучалин, 2006; J.G Bartlett, 2000; L.A. Mandell, 2007). Однако этот принцип нередко не соблюдался. Так, у 19 больных (4,5%) антибиотики были назначены в поздние сроки: на 2-4 сутки с момента поступления в стационар. У умерших больных в качестве стартовой терапии часто использовались заведомо неэффективные антибактериальные препараты и их комбинации. В 22,6% случаев (95 больных) назначались цефалоспорины I поколения (цефазолин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин), пенициллин, ампиокс, оксациллин, ампициллин, метронидазол как в качестве монотерапии, так и их комбинации. В 86 случаях (20,5%) антибактериальные препараты назначались в недостаточной дозировке. В 2,6% случаев (11 больных) антибактериальная терапия совсем не проводилась. В качестве стартовой терапии в 77,4% случаев применялись цефалоспорина III поколения цефтриаксон и цефотаксим в режиме монотерапии или в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Несмотря на тяжесть состояния пациентов ВП, ни в одном случае не были использованы оригинальные антибактериальные пре-

параты в качестве стартовой терапии. Велик «опыт» традиционного подхода к лечению пневмонии дешевыми, доступными, но малоэффективными антибиотиками.

Среди наблюдаемых нами больных ВП преобладали мужчины, составляя при нетяжелой ВП 57,4±5,9%, а при тяжелой пневмонии - 67,8±6,2%. Однако при тяжелом течении заболевания их процент был существенно выше по сравнению с женщинами (р<0,05). Подавляющее большинство больных были в трудоспособном возрасте, составляя при нетяжелой ВП 81,7%, а при тяжелой - 74,1%. Средний возраст больных нетяжелой ВП составил 41,2±6,1 ■ лет, при тяжелой ВП - 45,6±5,7 лет. Кроме того, была выявлена сильная положительная корреляция между возрастом больных и тяжестью течения пневмонии (р=0,88). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар у пациентов нетяжелой пневмонией составила 4,6±0,7 дней, при тяжелой пневмонии - 7,1 ±0,8 дней.

Заслуживает внимания тот факт, что при тяжелой ВП 22 пациента (37,9%) страдали хронической алкогольной зависимостью, а при нетяжелой пневмонии только 6 (10,0%). Кроме того, количество активных курильщиков при нетяжелом течении заболевания было меньше (31,7%) по сравнению с тяжелой пневмонией - 41,4%. Индекс курящего человека при тяжелой ВП составил 21,7±3,1 пачко-лет, а при нетяжелой - 14,3±1,9.

У 79,7±5,2% пациентов внеболъничной пневмонией выявлялась различная сопутствующая патология, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

При нетяжелой ВП чувство нехватки воздуха и дыхательного дискомфорта испытывало 23,3% пациентов, экссудагивный плеврит наблюдался у 31,7% пациентов, кровохарканье - в 13,3% случаев. При тяжелом течении пневмонии у всех пациентов наблюдалась дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит был выявлен в 46,7% случаев, деструкция легочной ткани - в 27,7%, токсический гепатит - в 36,2%, токсическая нефропатия - в 36,2%, сепсис - в 5,2%, энцефалопатия - в 6,9%, миокардит - в 3,4% случаев.

У 16 пациентов (27,7%) тяжелой ВП наблюдалось осложнение в виде деструкции легочной ткани. Все больные были в трудоспособном возрасте. Доля мужчин составила 87,5% (14 человек), а женщин - 12,5% (2 человека). У 75,0% больных (12 человек) имела место хроническая алкогольная зависимость.

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на общую слабость, сухой кашель или с отделением мокроты, боль в грудной клетке, одышку в покое и при физической нагрузке, повышение температуры тела выше 38,3°С, снижение аппетита. В 66,7% случаев у пациентов нетяжелой ВП мокрота выделялась в скудном количестве, преобладал слизистый характер мокроты у 57,1% пациентов. У 24 больных (57,1%) тяжелой пневмонией, неосложненной деструкцией, преобладало умеренное количество (до 50 мл) отделяемой мокроты, она чаще носила слизисто-гнойный (41,1% случаев) и гнойный характер (36,6%). Из 16 пациентов тяжелой деструктивной пневмонией у.10 (62,5% случаев) отмечалось большое количество (более 50 мл) мокроты, а в 37,5% случаев - умеренное количество. Преобладала гнойная мокрота у 75,0% больных.

При рентгенологическом исследовании у больных нетяжелой пневмонией преобладала правосторонняя локализация патологического процесса (58,3%) с поражением двух и более сегментов нижней доли. У пациентов тяжелой ВП в 43,1% случаев наблюдалась двусторонняя локализация патологического процесса, при одностороннем поражении преобладала правосторонняя инфильтрация (39,6%) с полисегментарными пневмоническими фокусами.

При микробиологическом исследовании мокроты пневмококк занимал лидирующее место как у пациентов нетяжелой (30,8%), так и тяжелой пневмонией (17,9%), неосложненной деструкцией. В большинстве случаев возбудитель внебольничной пневмонии не был установлен: у пациентов нетяжелой ВП в 65,4% случаев, а у больных тяжелой ВП - в 53,6% случаев, что вполне согласуется с литературными данными и связано с отсутствием продуктив-

ного кашля и предшествующей антибактериальной терапией (А.И.Синопаль-ников, 2004; L.A.Mandell, 2007). По мере утяжеления течения заболевания у больных ВП изменялся «микробный пейзаж»: выявлялись возбудители семейства Enterobacteriaceae (клебсиелла, энтеробактер), S. aureus и Str. pyogenes. Эти микробы чаще встречались у больных тяжелой деструктивной пневмонией.

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о положительной динамике клинических данных на фоне лечения как клафораном, так и цефтриаболом. Так, наблюдалось достоверное снижение температурной реакции на 3-й сутки лечения во всех сравниваемых группах больных. При нетяжелой ВП нормализация температуры у всех пациентов отмечалась уже на 3-й сутки лечения, при тяжелой пневмонии без деструкции - на 7-е сутки, при тяжелой деструктивной пневмонии - на 10-14-е сутки от начала лечения.

В процессе лечения у пациентов как нетяжелой, так и тяжелой ВП без деструкции в сравниваемых группах отмечалось снижение интенсивности кашля уже на 3-й сутки антибактериальной терапии, при тяжелой деструктивной пневмонии - только на 7-е сутки. Уменьшение количества и характера мокроты наблюдалось на 3-й сутки лечения у больных нетяжелой ВП обеих сравниваемых групп, при тяжелой пневмонии, в том числе и деструктивной, - на 7-е сутки терапии.

На фоне антибактериальной терапии у всех пациентов ВП независимо от степени тяжести заболевания имело место достоверное снижение выраженности одышки (дыхательного дискомфорга, чувства нехватки воздуха) и интенсивности болевого синдрома на 3-й сутки лечения.

Достоверных отличий в средних сроках нормализации основных клинических показателей в сравниваемых группах больных не было выявлено (табл. 1).

При лабораторном контроле лечебного процесса на 3-й сутки антибактериальной терапии наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов периферической крови при нетяжелой ВП в обеих сравниваемых группах больных.

При тяжелом течении заболевания нормализация этого показателя отмачалась на 7-10-е сутки лечения, при тяжелой деструктивной пневмонии - только на 14-е сутки от начала терапии. В процессе проводимой терапии во всех сравниваемых группах больных отмечалось снижение уровня сегментоядер-ных нейтрофилов, скорости оседания эритроцитов и увеличение уровня лимфоцитов периферической крови (табл. 2).

В динамике проводимого лечения наблюдалось увеличение уровня альбуминов (р<0,05), снижение уровня а2-глобулинов (р<0,05), у-глобулинов (р<0,05) и фибриногена (р<0,05) во всех сравниваемых группах больных. У пациентов нетяжелой ВП группы наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня С-реактивного протеина с 61,4±15,7 до 1,9±0,3 мг/л (р<0,001), у больных тяжелой ВП - с 243,2±31,8 до 1,9±0,5 мг/л (р<0,001). Показатели группы сравнения были аналогичными.

У пациентов тяжелой ВП наблюдался синдром цитолиза, что свидетельствовало о токсическом поражении печени. После проведенного лечения отмечалось снижение уровня АЛТ (у больных группы наблюдения - с 54,8±7,3 до 21,9±4,5 ед/л, в группе сравнения - с 48,9±7,0 до 20,8±3,9 ед/л, р<0,01) и ACT (в группе наблюдения - с 53,5±6,9 до 26,8±3,6 ед/л, в группе сравнения - с 52,5±5,9 до 25,8±4,7 ед/л, р<0,01).

В ходе лечения пациентов тяжелой ВП сравниваемых групп наблюдался достоверный рост парциального напряжения кислорода (Ра02) и углекислого газа (РаС02) в капиллярной крови. Кроме того, отмечалось увеличение сатурации кислородом гемоглобина (Sa02) у больных в группе наблюдения с 89,4±1,9 до 96,1 ±0,8% (р<0,01), а в группе сравнения - с 89,1±1,5 до 95,7±0,6% (1X0,001).

К концу периода антибактериальной терапии у 87,5% пациентов группы наблюдения при нетяжелой ВП отмечалась полная эрадикация возбудителя, в группе сравнения - в 88,9% случаев. У пациентов тяжелой ВП группы наблюдения полная эрадикация возбудителя имела место в 92,3% случаев, в группе сравнения - в 90,9%.

Средние сроки нормализации основных клинических показателей у больных внебольничной пневмонией (сутки)

Показатели Группа наблюдения (п=60) М+т Группа сравнения (п=58) М+т Р1 Р2 Рз

Нетяжелая (п=30) Тяжелая (п=22) Тяжелая деструктивная (п=8) Нетяжелая (п=30) Тяжелая (п=20) Тяжелая деструктивная (п=8)

Температура тела 2,6±0,4 4,3±0,9 10,5+2,1 3,1+0,2 4,2+0,9 10,3±1,9 >0,05 >0,05 >0,05

Кашель 6,6±0,6 6,9±0,8 15,4±1,7 6,8±0,7 6,5+0,9 14,9+2,3 >0,05 >0,05 >0,05

Выделение мокроты 4,1±0,6 6,2+1,2 14,1±1,2 4,9±0,7 6,3±0,9 13,8+1,3 >0,05 >0,05 >0,05

Боль в груди 3,3±0,1 4,9±0,4 6,5±0,8 3,4+0,2 4,6±0,2 6,3±0,6 >0,05 >0,05 >0,05

Одышка (частота дыхательных движений) 2,7±0,1 5,3+0,3 5,б±0,7 3,1+0,5 5,5±0,3 5,5+0,6 >0,05 >0,05 >0,05

Частота сердечных сокращений 2,1 ±0,1 5,3+0,1 5,5±0,8 2,5+0,2 5,2+0,5 5,2±0,8 >0,05 >0,05 >0,05

Побочные дыхательные шумы 3,9+0,3 4,8±0,4 11,9+0,7 4,5+0,3 4,7±0,5 11,5+0,9 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р) - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных нетяжелой пневмо нией; р2 - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных тяжелой пневмонией; Рз - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных деструктивной пневмонией; п — число наблюдений.

Данные лабораторных исследований в динамике лечения больных ВП группы наблюдения

Показатели Нетяжелая пневмония (п=30) Тяжелая пневмония (п=22) Тяжелая деструктивная пневмония (п=8)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Эритроциты (х 1012/л) 4,3±0,2 4,4±0,2 4,3±0,3 4,3+0,2 3,9+0,4 4,4+0,4

Гемоглобин (г/л) 131,4+5,3 134,3±5,1 124,6±8,0 134,9±6,4 100,4±6,5 120,6±5,3*

Лейкоциты (х 109/л) 12,2+0,9 6,8±0,4*** 14,2±1,6 7,0±0,4*** 16,1+2,3 7,1 ±0,6**

Нейтрофилы (%) 79,1 ±3,8 54,1+2,7*** 80,6±2,6 52,3±3,3*** 81,6±2,9 50,6±4,6***

Лимфоциты (%) 17,7±3,3 32,7+2,5*** 10,2±2,2 31,7+3,4*** 14,4±3,8 28,8+4,0*

Моноциты (%) 7,5+1,6 8,7±0,6 4,5+0,8 6,4±0,9 5,4+0,9 7,3±0,9

СОЭ (мм/час) 42,5±3,1 24,1±3,3*** 52,5±3,9 30,2±4,4*** 54,3±4,1 24,1±3,1***

Индекс интоксикации 3,7±0,8 0,6±0,1*** 6,2±1,3 0,4+0,1*** 6.5±1,1 0,4+0,1***

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходным показателем (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001); п - число наблюдений.

В результате проведенной антибактериальной терапии рентгенологическая инфильтрация отсутствовала у 29 пациентов (96,7%) нетяжелой пневмонией как группы наблюдения, так и группы сравнения. При тяжелой пневмонии без деструкции инфильтрация рассосалась в 86,4% случаев (19 больных) группы наблюдения и в 85,0% случаев (17 человек) группы сравнения. При деструктивных пневмониях отсутствие инфильтрации у пациентов, лечившихся как цефтриаболом, так и клафораком, наблюдалось в 62,5% случаев. При рентгенологическом улучшении у больных сохранялись пери-васкулярная и перибронхиальная инфильтрация легочной ткани, отдельные мелкие очаги деструкции диаметром менее 1,0 см без уровней жидкости, наблюдалось значительное уменьшение объема инфильтрации.

В 76,5% случаев в группе наблюдения распространение воспалительного процесса в бронхах при проведении фибробронхоскопии носило диффузный двусторонний характер (в группе сравнения - в 88,2% случаев), реже отмечался ограниченный односторонний бронхит: в 23,5% случаев группы наблюдения и в 11,8% случаев группы сравнения. При тяжелой пневмонии диффузный двусторонний характер поражения бронхов имел место у 19 человек (90,5%), лечившихся цефтриаболом, и у 18 больных (85,7%), получавших клафоран. В остальных случаях наблюдался односторонний ограниченный бронхит.

Достоверных различий в показателях функции внешнего дыхания у больных нетяжелой ВП в сравниваемых группах до и после лечения выявлено не было, а у пациентов тяжелой ВП как группы наблюдения, так и группы сравнения имело место статистически значимое увеличение ФЖЕЛ, ОФВ| и МОС75

Не вызывает сомнения, что в системе здравоохранения экономическая эффективность не может быть доминирующей по сравнению с медицинской и социальной эффективностью, но ее необходимо учитывать, как критерий рационального расходования выделенных средств. Фармакоэкономическая

эффективность, сравниваемых антибиотиков при лечении больных ВП различной степени тяжести представлена в таблице 3.

В связи с уменьшением средней стоимости суточной дозы цефтриабола с учетом расходных материалов общая экономическая эффективность отечественного цефалоспорина 111 поколения в расчете на одного лечившегося составила в среднем при нетяжелой пневмонии 1268 рублей, при тяжелой пневмонии - 1362 рубля. Предотвращенный экономический ущерб при лечении больных нетяжелой ВП цефтриаболом составил в целом 38040 рублей, а при тяжелой ВП - 40860 рублей.

Таблица 3

Сравнительная характеристика фармакоэкономических показателей цефтриабола и клафорана при лечении больных ВП

Показатели Группа наблюдения (цефтриабол) Группа сравнения (клафоран)

Нетяжелая пневмония (п=30) Тяжелая пневмония (п=30) Нетяжелая пневмония (п=30) Тяжелая пневмония (п=28)

Средняя стоимость курсовой дозы (руб.) 2160,0±84,6 7363,8±372,8 3428,0±117,8*** 8725,7±468,3*

Средняя продолжительность курса лечения (дни) 7,2±0,3 12,7±1,9 7,4±0,4 13,3±2,0

Средняя стоимость суточной дозы (руб.) 300,0±15,8 579,8±24,3 463,2±31,8*** 656,1 ±29,1*

Средняя стоимость одного койко-дня (руб.) 596,2±17,1 895,8±19,6 757,9±26,4*** 982,1 ±26,1*

Примечание: достоверность различий между анализируемыми показателями в сравниваемых группах больных (* - р <0,05; *** - р<0,001).

выводы

1. Распространенность пневмонии среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние 12 лет имеет определенную цикличность: в 1996 г. заболеваемость составляла 4,4%®, в 2000 г. - 5,1%о, а в 2006 г. - 3,9%о. Уровень смертности при пневмонии в Удмуртии за последние 11 лет увеличился с 19,0 в 1997 г. до 34,3 на 100 тысяч населения в 2007 г. (в 1,8 раза). Смертность от внебольничной пневмонии была выше среди мужчин, ее уровень преобладал в возрасте старше 55 лет.

2. Важными отягощающими факторами возникновения осложнений и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются хроническая алкогольная зависимость, наркомания, тяжелая хроническая сопутствующая патология, неблагоприятный социальный статус больных, позднее обращение за медицинской помощью, неадекватная антибактериальная терапия.

3. Ведущими клиническими симптомами пневмонии независимо от тяжести течения являются интоксикационный синдром (100% случаев), кашель (100%), выделение мокроты (91,5%), одышка (72,0%), болевой синдром в грудной клетке (73,7%), наличие побочных дыхательных шумов (100%). При рентгенологическом исследовании больных нетяжелой ВП преобладает правосторонняя локализация пневмонической инфильтрации (58,3%) с поражением двух и более сегментов нижней доли. У пациентов тяжелой ВП в 43,1% случаев наблюдается двусторонняя локализация патологического процесса, при одностороннем поражении преобладает правосторонняя локализация - 39,6% случаев. Основным возбудителем внебольничной пневмонии независимо от степени тяжести является пневмококк, а при деструктивной пневмонии превалируют бактерии семейства Enterobacteriaceae (клебсиелла, энтеробактер), S. aureus и Str. pyogenes.

4. Отечественный антибиотик цефтриабол по своей клинической эффективности у больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, сравним с оригинальным препаратом клафораном. Выздоровление по окончании терапии цефтриаболом при нетяжелой внебольничной

пневмонии отмечено у 93,3% пациентов (в группе сравнения - у 96,7%), при тяжелой внебольничной пневмонии без деструкции - в 86,4% случаев (в группе сравнения - в 85,0%), при тяжелой деструктивной пневмонии - у 62,5% больных (в группе сравнения - у 62,5%).

5. В связи с уменьшением средней стоимости суточной дозы цефтриа-бола по сравнению с клафораном, включая расходные материалы, общая экономическая эффективность отечественного цефалоспорина Ш поколения в расчете на одного лечившегося составляет в среднем при нетяжелой пневмонии 1268 рублей, при тяжелой пневмонии - 1362 рубля. Средняя стоимость одного койко-дня (для цефтриабола и клафорана соответственно) при лечении пациентов нетяжелой пневмонией составляет 596,2±17,1 и 757,9±26,4 руб., а у пациентов тяжелой ВП - 895,8±19,6 и 982,1±26,1 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отечественный цефалоспорин Ш поколения цефтриабол показан больным внебольничной пневмонией различной степени тяжести. При нетяжелом течении ВП у госпитализированных пациентов этот антибиотик можно использовать как в режиме монотерапии, гак и в комбинации с таблетированными современными макролидами (азитромицин, кларитро-мицин). При тяжелом течении пневмонии цефтриабол эффективен в комбинации с азитромицином и фторхинолонами (левофлоксацин, ципрофлокса-цин). Применение цефтриабола в комбинации с метронидазолом показано при пневмониях, осложненных деструкцией, особенно у больных хронической алкогольной зависимостью.

2. При лечении больных тяжелой внебольничной пневмонией для оценки состояния пациентов и эффективности проводимой терапии необходимо исследовать лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень АЛТ, ACT, функцию внешнего дыхания, газы крови, насыщение гемоглобина кислородом, а также проводить компьютерную томографию органов грудной клетки в динамике лечения при деструктивном процессе в легочной ткани.

3. Пациентам ВП при затяжном течении заболевания, наличии кровохарканья, деструктивного процесса в легких, длительно курящим больным старше 40 лет показано проведение диагностической и лечебной ТБС.

4. С целью рационального использования бюджетных средств применение отечественного цефалоспорина III поколения цефтриабола при лечении больных ВГ1 является надежной альтернативой клафорану.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стародубцева О.И., Жукова И.В., Кибардина Н.Б., Григорьева Е.Р. и др. Оценка терапевтической эффективности цефалоспоринов III поколения цефтриабола и цефабола при внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе: сб. науч. статей, посвященный 30-летию кафедры фтизиатрии. - Ижевск, 2007. - С. 89-94.

2. Стародубцева О.И., Шкляев А.Е., Киршин Г.И., Григорьева Е.Р. и др. Клиническая эффективность цефтриабола у пациентов внебольничной пневмонией // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 135.

3. Стародубцева О.И., Я.М. Вахрушев Динамика заболеваний дыхательной системы в Удмуртской Республике // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2008. - № 1. - С. 34-36.

4. Киршин Г.И., Димов A.C., Стародубцева О.И. Пути оптимизации диагностики и повышение качества лечения бронхолегочных заболеваний в Удмуртии // Итоги и перспективы развития обязательного медицинского страхования и охрана здоровья населения: сб. статей межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2003. - С. 267-270.

5. Стародубцева О.И., Киршин Г.И., Корепанов A.M., Вахрушев Я.М. Актуальные проблемы пульмонологии в Удмуртской Республике Н Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2006. - Том 44. -С. 155-158.

6. Стародубцева О.И., Волкова O.A., Григорьева Е.Р., Димов A.C. Основные результаты анализа качества врачебной деятельности (по данным летальных исходов) при лечении больных с бронхолегочной патологией в Удмуртской Республике за 2005 год II Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением: научные труды Российской научно-практической конференции с международным участием. -Ижевск, 2006.-С. 378-382.

7. СтародубцеваО.И., Мальцева И.В., Киршин Г.И. Пульмонология в Удмуртии: достижения и проблемы // Становление и развитие Первой Республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сб. науч. работ, посвященный 85-летию I РКБ. - Ижевск, 2007. - С. 281-289.

8. Григорьева Е.Р., Стародубцева О.И., Киршин ПИ., Вахрушев Я.М. Экспертная оценка полноты обследования и качества лечения пациентов, умерших от заболеваний дыхательной системы // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2007. - Т. 7, № 4. - С. 36-38.

9. Шалаева Т.А., Стародубцева О.И., Вахрушева Т.И. Тяжелая внеболь-ничная пневмония // Консилиум. - Ижевск, 2005. - № 6. - С. 11-13.

10. Стародубцева О.И., Вахрушев Я.М., Кибардина Н.Б., Григорьева Е.Р. и др. Определение клинико-фармакоэкономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонией цефалоспоринами Ш поколения // XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. - Екатеринбург, 2008. - С. 101-102.

11. Стародубцева О.И., Вахрушев Я.М. Определение клинико-фармакоэкономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонией цефалоспоринами Ш поколения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - Москва, 2009. - № 6. - С. 28-29.

12. Вахрушев Я.М., Стародубцева О.И. Сравнительная оценка эффективности цефалоспорииов Ш поколения цефтриабола и клафорана у больных внебольничной пневмонией // Клннпческая медицина. - 2009. -Т. 87, № 7. - С. 53-55.

13. Стародубцева О.И., Вахрушев Я.М., Кибардина Н.Б., Григорьева Е.Р. и др. Определение клинико-фармакоэкономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонией цефалоспоринами Ш поколения // XVI Российского национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. тезисов. -Москва, 2009.-С. 590.

Список сокращений

АЛ Т - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ВП - внебольничная пневмония КТ - компьютерная томографии

МОС25.5о, 75 - максимальные объемные скорости выдоха на уровнях 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ТБС - трахеобронхоскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких Ра02 - парциальное напряжение кислорода РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа 8а02 - насыщение гемоглобина кислородом

Подписано в печать 27.10.2009 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Уч.-изд. л. 2,00. Усл.-печ. л. 2,56 Тираж 60 экз. Заказ 302

Отпечатано в типографии ООО «ПОЛИГРАФ» Адрес типографии: 426034, г. Ижевск, Базисная, 19 e-mail: poligraf@irz.ru т. 66-22-81

Актуальность темы. Проблема внебольничной пневмонии (ВП) в клинике внутренних болезней остается актуальной в связи с высокой распространенностью, тяжестью течения и возможными ее осложнениями [83, 84, 88, 240]. Согласно официальной статистике в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 ООО (3,9%о) случаев ВП [86]. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, госпитализации подлежит 20—50% больных пневмонией, из которых около 2% требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [135, 164, 192, 215]. Смертность сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий 30/100 000), а летальность при ВП составляет 4-14% среди госпитализированных больных [110, 145]. Тем не менее многие вопросы, касающиеся распространенности и региональных особенностей течения внебольничной пневмонии, изучены недостаточно.

Внебольничная пневмония представляет серьезную медико-социальную проблему. В настоящее время во всем мире актуальным является экономическое бремя, которое накладывает ВП на здравоохранение. В связи с этим с целью оптимизации системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита бюджетных средств специалистами в области фармако-экономики большое внимание уделяется дженерикам (воспроизведенные лекарственные средства), использование которых позволяет рационально и экономно расходовать ресурсы здравоохранения [12].

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов ВП являются цефалоспорины III поколения цефтриаксон и цефотаксим, отличающиеся выраженной антибактериальной активностью в отношении основных возбудителей ВП [19, 37, 86, 189]. Сегодня отечественный фармацевтический рынок перенасыщен цефалоспоринами III поколения от разных производителей, отличающихся между собой как по качеству, так и по цене. В настоящее время в РФ нет закона, регулирующего применение дженериков с позиции терапевтической эквивалентности, для врачей и провизоров отсутствует централизованная база данных по качеству и эффективности оригинальных и вопроизведенных лекарственных препаратов [16]. В связи с этим изучение терапевтической эквивалентности отечественного препарата цеф-триаксона (торговое наименование «цефтриабол», ООО «АБОЛмед», Россия) и оригинального препарата цефотаксима (торговое наименование «клафо-ран», Патеон ЮК Лимитед, Великобритания) имеет важное значение в целенаправленном применении цефалоспоринов III поколения при ВП.

Цель исследования. Оптимизация лечения больных внебольничной пневмонией на основе комплексных клинико-функциональпых и фармако-экономических исследований. Задачи исследования:

1. Изучение распространенности, клинического течения и исходов лечения внебольничной пневмонии в Удмуртии.

2. Оценка терапевтической эквивалентности цефалоспоринов III поколения цефтриабола и клафорана при лечении пациентов внебольничной пневмонией.

3. Оценка клинико-фармакоэкономической эффективности лечения пациентов ВП цефтриаболом.

Научная новизна. В настоящей работе впервые представлены данные по распространенности, летальности и смертности при внебольничной пневмонии в Удмуртской Республике. Дан анализ особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных в зависимости от степени ее тяжести. Впервые проведена оценка и сравнительный анализ клинико-функ-циональной и фармакоэкономической эффективности дженерика цефтриабола и оригинального антибиотика клафорана при лечении больных ВП. Показано преимущество цефтриабола по сравнению с клафораном по объективному критерию «эффективность — безопасность - стоимость» при лечении пациентов ВП.

Практическая значимость. Настоящее исследование иллюстрирует значимость внебольничной пневмонии в формировании общественного здоровья. Изучение причин летальных исходов при ВП в Удмуртии продемонстрировало важное значение своевременной диагностики, правильного выбора места лечения и использования рациональных схем антибактериальной терапии. Дано клинико-этиологическое обоснование применения цефтриабола в лечении больных ВП. Цефтриабол в нормализации основных клинических параметров и функционального состояния легких при ВП не уступает оригинальному препарату клафорану. Применение цефтриабола дает определенный экономический эффект при высоком уровне качества лечения больных ВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония является распространенным заболеванием в Удмуртской Республике, характеризуется высокой смертностью и летальностью.

2. Тяжелое течение внебольничной пневмонии обусловлено такими факторами риска, как поздняя диагностика, несвоевременная госпитализация, неадекватная антибактериальная терапия, высокий удельный вес сопутствующих заболеваний.

3. Дженерический антибиотик цефтриабол по своей клинической эффективности у больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии различной степени тяжести, сравним с оригинальным препаратом клафораном.

4. Лечение пациентов внебольничной пневмонией цефтриаболом по сравнению с клафораном обеспечивает экономический эффект.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница», МУЗ «Игринская ЦРБ», МУЗ «Глазовская ЦРБ», МУЗ

Боткинская ГБ № 2», МУЗ «Можгинская ЦРБ», МУЗ «МСЧ № 1» г. Ижевска, МУЗ «ГКБ № 8» г. Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на городской конференции для терапевтов и хирургов «Отечественные цефалос-порины III поколения в лечении пневмонии» (Ижевск, 2005), республиканской конференции ассоциации терапевтов (Ижевск, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе» (Ижевск, 2007), 7 межрайонных семинарах по внебольничной пневмонии: Боткинская ГБ № 2 (2006), Игринская ЦРБ (2006), Якшур-Бодьинская ЦРБ (2007), Сарапульская ГБ № 1 (2007), Можгинская ЦРБ (2007), Глазовская ЦРБ (2007), Увинская ЦРБ (2008), XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

выводы

1. Распространенность пневмонии среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние 12 лет имеет определенную цикличность: в 1996 г. заболеваемость составляла 4,4%о, в 2000 г. - 5,1%о, а в 2006 г. - 3,9%о. Уровень смертности при пневмонии в Удмуртии за последние 11 лет увеличился с 19,0 в 1997 г. до 34,3 на 100 тысяч населения в 2007 г. (в 1,8 раза), достигая наибольших показателей в 2003 г. (46,2 на 100 тысяч населения) и 2005 г. (45,1 на 100 тысяч населения). Смертность от внебольничной пневмонии была выше среди мужчин, ее уровень преобладал в возрасте старше 55 лет.

2. Важными отягощающими факторами возникновения осложнений и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются хроническая алкогольная зависимость, наркомания, тяжелая хроническая сопутствующая патология, неблагоприятный социальный статус больных, позднее обращение за медицинской помощью, неадекватная антибактериальная терапия.

3. Ведущими клиническими симптомами пневмонии независимо от тяжести течения являются интоксикационный синдром (100% случаев), кашель (100%), выделение мокроты (91,5%), одышка (72,0%), болевой синдром в грудной клетке (73,7%), наличие побочных дыхательных шумов (100%). При рентгенологическом исследовании больных нетяжелой ВП преобладает правосторонняя локализация пневмонической инфильтрации (58,3%) с поражением двух и более сегментов нижней доли. У пациентов тяжелой ВП в 43,1% случаев наблюдается двусторонняя локализация патологического процесса, при одностороннем поражении преобладает правосторонняя локализация (39,6%) с полисегментарными пневмоническими фокусами. Основным возбудителем внебольничной пневмонии независимо от степени тяжести является пневмококк, а при деструктивной пневмонии превалируют бактерии семейства Enterobacteriaceae (клебсиелла, энтеробактер), S. aureus и Str. pyogenes.

4. Отечественный антибиотик цефтриабол по своей клинической эффективности у больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, сравним с оригинальным препаратом клафораном. Выздоровление по окончании терапии цефтриаболом при нетяжелой внебольничной пневмонии отмечено у 93,3% пациентов (в группе сравнения — у 96,7%), при тяжелой внебольничной пневмонии без деструкции - в 86,4% случаев (в группе сравнения - в 85,0%), при тяжелой деструктивной пневмонии — у 62,5% больных (в группе сравнения — у 62,5%).

6. В связи с уменьшением средней стоимости суточной дозы цефтриа-бола по сравнению с клафораном, включая расходные материалы, общая экономическая эффективность отечественного цефалоспорина Ш поколения в расчете на одного лечившегося составляет в среднем при нетяжелой пневмонии 1268 рублей, при тяжелой пневмонии — 1362 рубля. Предотвращенный экономический ущерб при лечении больных нетяжелой ВП цефтриаболом составил в целом 38040 рублей, при тяжелой пневмонии — 40860 рублей. Средняя стоимость одного койко-дня (для цефтриабола и клафорана соответственно) при лечении пациентов нетяжелой пневмонией составляет 596,2±17,1 и 757,9±26,4 руб., у пациентов тяжелой ВП - 895,8±19,6 и 982,1 ±26,1 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отечественный цефалоспорин III поколения цефтриабол показан больным внебольничной пневмонией различной степени тяжести. При нетяжелом течении внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов этот антибиотик можно использовать как в режиме монотерапии, так и в комбинации с таблетированными современными макролидами (азитроми-цин, кларитромицин). При тяжелом течении пневмонии цефтриабол эффективен в комбинации с азитромицином и левофлоксацином. Применение цефт-риабола в комбинации с метронидазолом показано при пневмониях, осложненных деструкцией, особенно у больных хронической алкогольной зависимостью.

2. При лечении больных тяжелой внебольничной пневмонией для оценки состояния пациентов и эффективности проводимой терапии необходимо исследовать лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень AJIT и ACT, функцию внешнего дыхания, газы крови, насыщение гемоглобина кислородом, а также проводить компьютерную томографию органов грудной клетки в динамике лечения при деструктивном процессе в легочной ткани.

3. Пациентам внебольничной пневмонией при затяжном течении заболевания, наличии кровохарканья, деструктивного процесса в легких, длительно курящим больным старше 40 лет показано проведение диагностической и лечебной трахеобронхоскопии.

4. С целью рационального использования бюджетных средств применение отечественного цефалоспорина III поколения цефтриабола при лечении больных внебольничной пневмонией является надежной альтернативой кла-форану.