Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с патологией сердечно-сосудистой системы

РГБ ОД

2 2 АПР /Л

На правах рукописи

Веяеняпина Ольга Юрьевка

Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с патологией сердечно-сосудистой системы

14.00.06 - кардиология 14.00.18 - психиатрия

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2001

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова, Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Научные руководители: Чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И. Маколкин доктор медицинских наук Л.В. Ромасенко

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.Н. Бокарев

доктор медицинских наук, профессор, A.A. Чуркин

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится « А » ал^лс^ 200&-.

в_ на заседании диссертационного совета Д.208.040.05

в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Б.Пироговская, д.2, строение 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовская площадь, 1

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.040.05 доктор медицинских наук, профессор

>:,о ¡0 j С

Е В. Волчкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В последние годы наблюдается тенденция к учашению различных симптомов психической дезадаптации у пациентов кардиолога и терапевта. Распространенность этой симптоматики у больных кардиологического стационара составляет по данным разных авторов от 20% до 70% (Смулевич А.Б. с соавт., 1997; Kane F.I., 1991: Shapiro P.A., 1996, Havranek Е.Р, et ai.,1999). Отмеченную тенденцию связывают с общим ростом психических расстройств в результате высокого уровня стрессогенных влияний современного общества (Сукиасян С.Г.,1994), с соматизацией психических заболеваний и распространенностью маскированных психичесих расстройств (Ковалев В.В.Д989; Десятников В.Д., 1990; Лебедев Б.А., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Dwight- ММ et al., 1997).

Многочисленными исследованиями психосоматических соотношений у кардиологических больных установлено, что сочетание симптомов психической дезадаптации и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицательно сказывается на течении соматической болезни, а также усложняет диагностику и терапию как сердечно- сосудистой, так и психической патологии (Говорин A.B. и др., 1990, Довженко Т.В 1990, Цивилько М.А. 1988. Boisseau - R et al 1997; Glassman - AN et al 1997; Frasure-Smith N. et al 1993; Frasure-Smith N. Lesperance F, Talajic 1995; Ladwig K.H, Roll G, M.Pochard F et al 1997; PA Shapiro 1996; Sloan RP, Bigger JT 1991). Характер психосоматических соотношений при сердечно-сосудистой патологии определяется многими факторами, в том числе, структурой психоэмоциональных нарушений, наличием психогений (Зайцев В.П., др. 1990Сукиасян С., 1992; Holms,_Rahe, 1990; Sinatra S.T.,1996; Sener H. , др.,Glassman - AN , др. 1997., Weber К. 1984; Patel -С 1997), соматогенными влияниями основного заболевания (Анискин Д.Б.,1998, Виш И М., др. 1990, Николаева В В. 1987, Райский В.А.1988), особенностями личности пациентов (Ковалев В В 1972; H-С. Deter, A.Klepper, K.H.Schulte 1996), социальными факторами (Cothoum H M Et al. 1998; Lebrun T et al 1997; Saner -H., et al 1997; Schwans - .IE et al. 1996; Westin L et al 1997). в частности, наличием социальной поддержки (Березин Ф Б., Барлас ТВ 1994; Куттер 11 1997; N Cristenfeld. W.Gerin 1997, Haggertv J.J. 1983; Knolker U. 1987), психогенным влиянием развившегося соматического заболевания (Николаева В В. 1987; Shapiro РА1996 )

Диагностика психических расстройств у кардиологических больных часто оказывается очень непростой в силу определенного их феноменологического сходства с проявлениями соматических заболеваний. Кроме того, многие симптомы могут

встречаться как при сердечно-сосудистой, так и при психической патологии (Смулевич А.Б.,1997; Р.С)о\уа$ 1996). Более того, по мнению ряда авторов (Карвасарский Б.Д.1990, Тополянский В.Д., Струковская М.В. 1980; Сыркина Е.А. 1989; Р.СкмаБ 1996), у значительной части пациентов соматовегетативные расстройства являются основными проявлениями клинической картины неврозов и депрессивных расстройств.

Трудности диагностики усугубляются и тем обстоятельством, что развитие соматического заболевания способствует возникновению различных расстройств психической адаптации, актуальность которых определяется этапом болезни, ее тяжестью, влиянием на социальную жизнь пациентов, а также типом психического реагирования больных. При этом отдельные невротические симптомы, связанные с изменением физического самочувствия и эмоциональной дисфункцией, могут быть «невротической» маской соматического заболевания. С другой стороны, значительные сложности возникают при диагностике так называемых соматоформных расстройств в рамках пограничной психической патологии. Сопоставление расстройств психической адаптации, связанных с развитием соматического заболевания и психических нарушений невротического уровня выявляет сходство клинической картины принципиально различных заболеваний.

Очевидные трудности диагностики, обусловленные отмеченным взаимовлиянием соматических и психоэмоциональных компонентов сердечнососудистой патологии на течение, эффективность терапии и прогноз болезни, а также недостаточная научная разработанность данной проблемы и определяют актуальность изучения характера психосоматических соотношений у пациентов с сердечнососудистой патологией.

Цель исследования

Установление вариантов психосоматических соотношений при нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни, определение их значимости в клинической картине болезни и совершенствование на этой основе терапии.

Задачи исследования 1. Выделение клинических вариантов психосоматических соотношений при

нейроциркуляторной дистонии; 1. Выделение клинических вариантов психосоматических соотношений при

гипертонической болезни; 3. Уточнение роли преморбидных личностных , психопатологических, а также клинических характеристик сердечно-сосудистой патологии как факторов

предрасполагающих к формированию типов психосоматических соотношений V

больных с НЦД и ГБ;

4. С учетом формир) ющейся психосоматической модели обоснование принципов междисциплинарного сотрудничества в процессе диагностики и лечения сердечно-сосудистою заболевания.

Материалы и методы исследования:

Были обследованы 162 пациента, находившихся в ¡998-200). гг на шацнонарном лечении в факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова - 80 больных с диагнозом нейроциркуляторной дистопии (НЦД'. первая группа наблюдений) и 82 пациента с диагнозом гипертонической болезни (ГБ; вторая группа наблюдений).

Из 80 больных первой группы - 31 мужчина (средний возраст - 27,52+-9,09) и 49 женщин (средний возраст - 30,78 +-8,07). Диагноз нейроциркуляторной дистонии у них был установлен в соответствии с разработанными в клинике диагностическими

критериями (Маколкин В. И., Аббакумов С А , 1996) после тщательного изучения жалоб, анамнеза, физикального обследования и данных лабораторно-инструментальных исследований

В группу больных НЦД не вошли пациенты с сопутствующими острыми или хроническими соматическими заболеваниями, в том числе с эндокринными нарушениями (патологией щитовидной железы, дисфункциональными нарушениями работы яичников)

Вторую группу составили 82 пациента: 29 мужчин (средний возраст - 47.33 9,09) и 53 женщины (средний возраст - 48.16+-10,97)

По показаниям пациенты получали В-блокаторы ( обзидан 20 - 40 мпсут, атеналол 50 мг/сут , анаприллин 10 - 40 мг/сут), витамины группы В (В1, В6), 1% р-р никотиновой кислоты, транквилизаторы (реланиум до 20 мг/ сут, парентерально до 10 иг, феназепам до 1 мг/сут. клоназепам до 2мь;сут, малые нейролептики (сонапакс до 30 иг/с\т. этаперазин до 6 мг/сут,эглонил до 200 мг/сут), антиднпрессанты (хлопротиксен. зо 50 мг/сут . амитриптилин от 25 до 150 мг'сут. мелипрамин от 50 до 100 мг/сут, шафранил до 75 мг/сут, пофлузан от 20 до 40 мг/сут, золофт 50 мг/сут).

Диагноз ГБ устанавливался на основании двухэтапной схемы обследования, предложенной КНЦРАМН (Арабидзе Г. Г., 1978).

У 4 пациентов был установлен диагноз ГБ 1 стадии, у 78 - ГБ 11 стадии.

В группу больных ГБ не вошли больные с установленной (по данным велоэргометрии или суточного мониторирования по Холтеру) ишемической болезнью сердца, а также пациенты с наличием сопутствующих острых или хронических соматических заболеваний, в том числе с эндокринными нарушениями, злокачественными новообразованиями, цереброваскулярной болезнью, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

По показаниям пациенты ГБ получали В - блокаторы (атенолол), блокаторы кальциевых каналов ( верапамил - SR, амлодипин), ингибиторы АПФ (трандолаприл, периндоприл, эналаприл), мочегонные препараты ' триампур, индопамид, гипотиазид).

Обследование проводилось на базе факультетской терапевтической клиники и в Межклиническом отделении функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.

Для уточнения анамнестических данных, детального анализа жалоб пациентов и оценки их в динамике с каждым больным проводилось интервью по специально разработанной карте. Инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭХОКГ, ортостатическую и гипервентиляционную пробы, велоэргометрию. У 50 больных из группы больных ГБ было проведено СМАД. СМАД проводилось с использованием портативного регистратора АВРМ-04 фирмы Meditech (Венгрия), осуществляющего измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Программирование регистратора и обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы AMBPbase (1998).

Все больные были обследованы психиатром на базе отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. (руководитель профессор Ю.А. Александровский). Обследование проводилось с соблюдением принципа информированного согласия в тех случаях, где у пациента имели место актуальные (требующие медицинской помощи - дифференциальная диагностика, лечение) признаки психической дезадаптации (согласно критериям диагностики МКБ-10,1992).

Состояние больных верифицировалось также с помощью клинической шкалы самоотчета (Hopkins Symptom Check List - 90) - SCL - 90, шкалы диагностики личностной и ситуационной тревоги Спилбергера - Ханина, шкалы дифференцированной диагностики депрессивных состояний Зунге.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windows. ( StatSoft Inc 1995).

Для проверки значимости различий между подгруппами по бинарным параметрам использовался метод сопряженных таблиц 2x2, с использованием статистического критерия Фишера. Отличия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для проверки статистически значимого влияния признаков на распределение значений другого признака (который имеет дискретный количественный характер) нами был использован непараметрический ранговый критерий Вилкоксона - Манна - Уитнн Полученные статистические данные проверялась при заданном уровне значимости (р<0,05) по таблицам распределения. Для изучения связи параметров психического состояния пациентов и длительности соматического заболевания использовалась линейная регрессионная модель, с использованием критерия регрессии Я - квадрат. Выборочные средние величины и выборочное стандартное отклонение данных, представлены как М+-а

Научная новизна:

На основании комплексной оценки состояния пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

• выделены диагностические признаки, характеризующие варианты психосоматических соотношений (заместительных, сосуществующих, симптоматических) в клинической картине заболевания;

• установлена зависимость формирования преимущественных психосоматических

соотношений от генеза соматического заболевания (структурно-функционального либо органического);

• с учетом описанных психосоматических отношений выделены два клинических варианта НЦД как- синдром (основное содержание психического расстройства) и как проявление вегетативной дисфункции (являющейся ведущей в психической картине) в сочетании с пограничными психическими расстройствами;

• определены диагностически значимые критерии психической дезадаптации у больных ГБ - вторичный характер психического расстройства (в рамках формирующегося соматогенно обусловленного психоорганического расстройства, либо как реакция на болезнь);

Практическая значимость результатов исследования

Полученные в результате исследования новые данные относительно преимущественных (с учетом генеза сердечно-сосудистой патологии, этапа развития болезни, преморбидных личностных и психопатологических характеристик) вариантов психосоматических соотношений повышают уровень диагностики, поскольку в каждом конкретном случае уже на ранних этапах появляется возможность сформулировать адекватную диагностическую и лечебную модель болезни, учесть роль специалиста (терапевта, психиатра) при определении терапевтической тактики в отношении больных НЦД и ГБ. Результаты исследования позволяют также дифференцированно оценить в каждом конкретном случае возможные предикторы неблагоприятного течения сердечно-сосудистого заболевания, и, соответственно, целенаправленно проводить клинически обоснованные реабилитационные и профилактические мероприятия. Апробированный опыт комплексного обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией и выработки диагностической и лечебной тактики имеет значение для внедрения в повседневную практику междисциплинарного подхода и при иных формах психосоматических расстройств.

Апробация результатов исследования:

Апробация диссертации состоялась 26 апреля 2001 г на совместной конференции кафедры внутренних болезней N1 Лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Публикация результатов

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работы

Положения, выносимые на защиту:

1. Симптомы психической дезадаптации являются неотъемлемой составляющей синдрома НЦД. а при ГБ носят преимущественно симптоматический характер

2. При обследовании больных НЦЦ в условиях терапевтического стационара в диагностический процесс необходимо включать консультацию психиатра.

3. При терапии больных НЦД в условиях терапевтического стационара целесообразно проводить комплексную терапию, основанную на принципах междисциплинарного сотрудничества терапевта и психиатра.

4 При выявлении признаков психической дезадаптации у больных ГБ, в терапию целесообразно включать психотропные препараты, (транквилизаторы, ноотропы )

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста (149 страниц - основной текст, 22 страница - список литературы) и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Список литературы включает 280 источников (157- отечественных и 123 - иностранных авторов) Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, на\чная новизна и практическая значимость. Глава ! представляет собой обзор литературы, посвященный современному взгляду на вопросы психосоматических соотношений у больных с сердечнососудистыми заболеваниями В главе II представлена характеристика больных, вошедших в исследование, принципы отбора пациентов, описаны методы исследования. В главе Ш изложены результаты исследования. Глава состоит из двух частей, в которых представлены результаты проведенного исследования по основным аспектам психосоматических соотношений при НЦД и, соответственно во второй части главы, при ГБ (специфика психосоматических соотношений; факторы, определяющие предпочтительный тип соотношений; диагностическая их значимость, особенности лечебно-реабилитационной тактики) В заключении и выводах суммированы полученные результаты. В работе представлено ? клинических наблюдений. 34 рисунка и 25 таблиц.

Результаты исследования

Комплексное клинико-статистическое исследование психосоматических отношений у больных с сердечно-сосудистой патологией показало, что в клинической картине нейроциркуляторной дистонии (НЦД) и гипертонической болезни (ГБ) существенное место занимают разнообразные как по структуре, так и по тяжести проявления психической дезадаптации. Характер преимущественных психосоматических соотношений определяется, как показал сравнительный анализ, прежде всего, генезом самого соматического заболевания

- структурно-функциональным (при Н1Щ) или органическим (при 1'Б). Соответственно, как свидетельствуют полученные результаты, клинические проявления психической дезадаптации, преморбидные личностные и психопатологические характеристики, а также приоритетные диагностические и лечебные проблемы у больных с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью существенно различаются, что имеет практическое значение при организации лечебной помощи больным.

А. Особенности психосоматических соотношений при НЦД.

У больных нейроциркуляторной дистонией психосоматические соотношения могут быть обозначены как преимущественно заместительные. Клинические проявления НЦД, выступая на первый план могли маскировать различные психические расстройства.

С точки зрения особенностей психического статуса, группа больных НЦД оказалась более полиморфной и сложной по сравнению с группой больных ГБ.

У 36,5% больных НЦД (по сравнению с 2,9% в группе больных ГБ) были диагностированы эндогенные психические расстройства (депрессивный эпизод легкой и средней тяжести, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия, с шизотипическое расстройство, что соответствует рубрикам МКБ10 - (ИЗ 1.1, Р32.0, Р32.2, Р33.0, Р33.1, Р34.0, Р21).

У другой части больных (64,5%) в группе больных НЦД были диагностированы различные нарушения невротического уровня (тревожно-фобические расстройства, агарофобия с паническими расстройствами, депрессивные расстройства невротического уровня, навязчивости) МКБ-10 - (Р40

- Р41.9).

В соответствии с диагностированными изменениями в психическом статусе больные НЦД были разделены на две подгруппы.

В первую подгруппу вошли пациенты с невротическими нарушениями (51 пациент, 64.5%), вторую подгруппу составили пациенты с эндогенными психическими расстройствами (29 наблюдений, 36,5% ).

Сравнительный анализ больных НЦД с различными изменениями в психическом статусе свидетельствует о том, что при феноменологическом сходстве соматических симптомов, имеется существенные различия клинического течения и возможного прогноза болезни, определяющиеся характером базисного психического расстройства.

Результаты данного исследования позволяют сказать, что больные 2-й подгруппы с диагнозом НЦД, у которых выявляются расстройства, соответствующие рубрикам МКБ-10 Р31.1, Р32.0, Р32.2, РЗЗ.О, Р33.1, Р34.0, Р21 (депрессивный эпизод легкой и средней тяжести, рекуррентное депрессивное расстройством, циклотимия, шизотипическое расстройство) и имеются более выраженные нарушения в психическом статусе, отличаются тяжестью и особенностями клинического течения. Пациенты 2-й подгруппы так же отличались от больных 1-й подгруппы результатами ортостатической пробы и проб с гипервентиляцией, результатами ВЭМ, динамикой жалоб.

По социально-демографическим показателям выявлено более благополучное положение в первой подгруппе пациентов. Во второй подгруппе было больше пациентов находящихся в разводе (24.2% по сравнению с 7,8 % в первой группе), а так же не работающих и не учащихся в связи с плохим самочувствием (65,52% по сравнению с 34,48%), что свидетельствует о более выраженных нарушениях адаптации в этой группе больных.

Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни у пациентов первой подгруппы с психогенией. На провоцирующую роль психоэмоционального стресса в этой подгруппе указывало большинство больных в этой группе (70,6%) В значительной части этих случаев (60 %) речь шла о внезапной смерти близкого человека из-за сердечного заболевания: в развитии расстройства у пациента здесь нередко имела значение ятрогения. Реже (30°о) роль психогении играла ситуация пережитой непосредственной угрозы их жизни (причем подчас не всегда объективно опасной). Пациенты же второй подгруппы связывали возникновение болезни с интеллектуальным (31,03%) или физическим перенапряжением (17,2%) , реже, с перенесенной соматической болезнью (10,3%). Значительная часть пациентов не могла указать какие - либо провоцирующие факторы (20,7%).

Диагностически важно то обстоятельство, что начало заболевания, последующие его обострения, у больных этой группы носили нередко сезонный характер, что соотносится с характером преобладающей психопатологической симптоматики (ипохондрическая депрессия, депрессия с деперсонализацией, депрессия с тревожно-фобическими расстройствами).

У больных НЦД первой подгруппы в подавляющем большинстве случаев изменения в психическом статусе были представлены агорафобией (тревожно-фобические расстройства) с паническими расстройствами, основное содержание которой составляли острые приступообразные проявления НЦД, оформлявшиеся специфическим образом. Так, если у больных с эндогенными расстройствами жалобы из круга НЦД предъявлялись как бы в контексте общего затяжного страдания, нередко оформляясь в форме малопонятных, трудно формулируемых неприятных ощущений, то у пациентов с расстройствами невротического уровня в рамках НЦД эти ощущения носили отчетливый соматический характер (ощущения подъема АД, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердце и др.). Только прицельный психопатологический анализ позволял выявить у этих больных более широкий спектр расстройств, в том числе, однозначно психопатологических - навязчивых ипохондрических страхов, симптомов избегания, диссоциативных расстройств, ипохондрии, в некоторых случаях -признаков патологического развития личности.

Анализ жалоб больных в обеих подгруппах показал, что при сходстве соматических жалоб пациентов обеих подгрупп (кардиалгии, повышение артериального давления, приступы сердцебиений, затруднения дыхания (вдоха), слабость, головокружения, головные боли, неприятные ощущения в конечностях по типу парестезий, повышенная потливость, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошнота, боли в животе, суставах и мышцах), наблюдается определенная избирательность перечисленных жалоб в зависимости от характера преобладающего изменения в психическом статусе пациентов. Так, в первой подгруппе наблюдений у пациентов превалировали приступообразные расстройства по типу «вегетативного пароксизма», кардиалгии, тахикардии, подъема АД, озноба, тремора, тошноты, головной боли. У пациентов же второй подгруппы доминировали жалобы на головокружения, головные боли, слабость. Обращали на себя внимание и особенности кардиалгий в подгруппах. Большая часть больных второй подгруппы жаловались на ноющие боли в области сердца

(81,82%). Количество больных, жалующихся преимущественно на колющие боли в области сердца, и количество больных, которые не могли указать какой-то определенный тип наиболее часто беспокоящих болей во второй подгруппе было равным (9,09%). Больных первой подгруппы отличал больший полиморфизм болевых ощущений. У большинства пациентов этой подгруппы так же встречался ноющий характер болей, однако значительно реже, чем во 2 подгруппе (56,81% по сравнению с 81,82%) 20,45% больных первой подгруппы преимущественно беспокоили колющие боли. 27,3% пациентов этой подгруппы жаловались на разнообразные по характеру болевые ощущения и не могли выделить преимущественный тип кардиалгий. У пациентов второй группы значительно чаще(72,8% по сравнению с 27,3% в первой группе) наблюдались продолжительные (более 30 мин.) кардиалгии. Больные в подгруппах отличались и по условиям возникновения кардиалгий. В первой подгруппе пациенты чаще всего отмечали психоэмоциональное напряжение как причину возникновения болей в области сердца (72,72% больных). Значительно меньше больных указывали на переутомление или физическое перенапряжение (15,9%), как на причину кардиалгий. Часть пациентов (11,36%) считало, что боли возникают спонтанно без какой-либо видимой причины. Во второй подгруппе спонтанное возникновение кардиалгий отмечалось у большинства пациентов (68,18%). Значительно меньшее количество больных считало, что причиной возникновения болей является психоэмоциональное напряжение (22,72%). И еше меньше пациентов рассматривало в качестве условий кардиалгий физическую нагрузку и переутомление (4.55%)

У пациентов первой подгруппы значительно чаще наблюдались изменения при проведении функциональных проб (ЭКГ с гипервентиляиионной и ортостатической пробами, тест с велоэргометрической нагрузкой).

Так при проведении ортостатической пробы и пробы с гипервентиляцией в первой подгруппе у большинства больных (75,51%) были положительны одна или обе пробы, в то время как во второй подгруппе одна или обе пробы были положительны лишь у 31,03% пациентов. Во второй подгруппе количество больных, у которых обе функциональные пробы были отрицательны, было достоверно больше, чем в первой подгруппе. (68,97% и 25,49% соответственно).

При оценке толерантности к физической нагрузке по данным теста с велоэргометрией в 1 подгруппе у 50,8% пациентов была отмечена средняя

толерантность к физической нагрузке и у 49,2% - высокая. Во второй подгруппе высокая толерантность к физической нагрузке наблюдалась только у 13,4% больных и у 85% она была средней, что достоверно больше, чем в 1-й подгруппе. При анализе причин остановки во время теста обнаружилось, что в 1-й подгруппе 70% больных выполнили нагрузку, 30% прекратили тест из-за усталости. Во второй подгруппе выполнили нагрузку только 20% больных и у 80% больных причиной остановки была усталость паииента.

Анализ изменений психологического статуса с использованием методики БСЬ90, шкалы Спилбергера и шкалы Зунге, показал более выраженные изменения психологического статуса среди пациентов второй подгруппы. В обеих подгруппах были повышены показатели реактивной и личностной тревожности (шкала Спилбергера), а так же показатели соматизации, враждебности/агрессивности, фобической тревоги и обсессии (шкалы 5СЬ90). Достоверных различий по этим показателям в подгруппах не наблюдалось. Однако больные в подгруппах достоверно отличались по показателю депрессивности, который был выше во второй подгруппе —57,47 по сравнению с 42,10 в первой (шкала Зунге), 1,69+/-0,86 , по сравнению с 1,38+/-0,37 в первой подгруппе ( методика БСЬ90).

Оценка состояния пациентов в обеих подгруппах после 4-недельного курса терапии показала более благоприятную динамику состояния у больных первой подгруппы.

Динамика жалоб больных первой подгруппы была более благоприятной. Среди жалоб, предъявляемых после проведенного в стационаре курса терапии, в первой подгруппе чаще наблюдались жалобы на кардиалгии, а так же различные проявления вегетативной дисфункции (похолодание конечностей, ощущение зябкости) Во второй подгруппе наиболее устойчивыми жалобами были головокружение, слабость, чувство общего недомогания и кардиалгии.

Динамика показателей психологического статуса так же была более явной у больных первой подгруппы. Так показатели тревожности по шкале Спилбергера и показатели депрессивности по шкале Зунге более выражено снизились у пациентов первой подгруппы.

Характерны и некоторые различия течения НЦД в выделенных подгруппах по результатам катамнестического наблюдения больных.

Так, у пациентов второй подгруппы интенсивность клинических проявлений НЦД на высоте развития болезни меняются в соответствии с динамикой основного расстройства - депрессии, и в последующем в значительной мере определяется специфическими закономерностями психического состояния больных. При циклотимии и МДП динамика НЦД носит отчетливый рекуррентный характер, при шизотипическом расстройстве полной редукции симптомов НЦД в ремиссии не наблюдается, они сохраняются в структуре резидуальных ипохондрических состояний.

У пациентов же первой подгруппы проявления НЦД носят отчетливый приступообразный характер. Это имеет место, как уже было сказано, и при манифестации болезни и, как показал катамнез, в периоды последующих ее обострений ( по типу фобических кризов с паническими атаками).

У пациентов первой подгруппы эффективность терапии определяется в первую очередь степенью хронизации болезни, что в свою очередь зависит от адекватной диагностики, которая диктует необходимость своевременного выбора адекватной модели болезни (терапевтической или психиатрической), учета преморбидных личностных особенностей

С учетом сказанного некоторые особенности соматических проявлений у больных с диагнозом НЦД могут рассматриваться как дифференциально -диагностические признаки, по которым врач терапевт может предполагать наличие у пациента эндогенной психической патологии и своевременно направить больного к психиатру. К таким признакам, по результатам нашего исследования, могут быть отнесены отсутствие прямой связи манифестации или обострения заболевания с психоэмоциональным стрессом, преимущественные жалобы на головокружение, общую слабость, недомогание, ноюшие продолжительные кардиалгии и спонтанное возникновение кардиалгий, отрицательные или слабоположительные результаты ортостатической пробы и пробы с гипервентиляцией, невозможность выполнения нагрузочного теста (ВЭМ) из-за быстро возникающей усталости пациента

Таким образом, в рамках НЦД выявляется по крайней мере два варианта клинического течения болезни. Первый из них характеризуется сосуществованием проявлений НЦД и психопатологических изменений невротического уровня. В рамках неврозов и личностных расстройств у части таких больных клиника исчерпывается проявлениями собственно нейроциркуляторной дистонии в виде

врожденной или рано приобретенной вегетативной стигматизации и вторичными невротическими нарушениями. При этом вегетативная патология носит субклинический характер, но может резко усиливаться в стрессовых ситуациях. В пользу концепции о конституциональной предрасположенности говорит и более частое чем в популяции встречаемость у таких больных пролапса митрального клапана и дополнительной хорды ( по данным ЭХО кардиографии) - в нашем исследовании у 17,65% и 7,24 % соответственно, тогда как по данным литературы распространенность пролапса митрального клапана в популяции составляет 2 -10% (Д.Н. Бочкова 1983, Э.В. Земцовский 1998, JB Barlow 1963).

В другой части наблюдений может иметь место клинически сформированное болезненное состояние, при котором проявления НЦД представляют собой главную соматическую составляющую психического расстройства. Эти пациенты страдают более тяжелыми психическими расстройствами и требуют назначения специфической терапии.

Дискутабельным остается вопрос о самостоятельности НЦД как нозологической единицы или синдрома. На основании полученных данных можно говорить о «терапевтической», либо «психиатрической» модели НЦД. В первом случае клинические нарушения НЦД могут быть представлены как первичные расстройства, обрастающие невротической симптоматикой. В этой ситуации НЦД может рассматриваться как нозологическая форма. При другом варианте проявления НЦД являются сопровождением психических расстройств в палитре соматовегетативного компонента. В этой ситуации НЦД должна рассматриваться как синдром.

Б. Особенности психосоматических соотношений при гипертонической болезни.

Как уже было сказано, психоэмоциональные нарушения, диагностированные в группе больных ГБ (82 пациента; вторая группа) были менее выраженными, чем в группе больных НЦД.

У части пациентов (8,5%) в группе больных ГБ не было выявлено каких-либо психоэмоциональных нарушений. Наиболее часто встречаемыми в этой группе были расстройства приспособительных реакций, обусловленные

соматогенным влиянием (Б43.21, Р43.22, Р43.23). Пациенты ГБ, у которых были выявлены такие изменения психического статуса составили 1-ю подгруппу больных ГБ.

У другой части больных с ГБ (2-я подгруппа) были диагностированы тревожно-фобические расстройства, мягкие и умеренно выраженные аффективные расстройства, конверсионные и ипохондрические расстройства, расстройства личности и поведения [МКБ-10 - (Р40.9, Р41.1, Р41.2, Р41.8, Р44, г45,2, Я 60.31х, 273.1)], преморбидные по отношению к соматическому заболеванию.

Выделенные подгруппы больных ГБ не были однородны и в отношении психологического статуса. В целом, если у больных НЦД спектр изменений в психологическом статусе в целом был смешен в область депрессивных нарушений (за счет распространенности эндогенных депрессивных расстройств), то у пациентов с ГБ при достаточной распространенности депрессивных нарушений, наиболее высокими были показатели тревожности и враждебности

В первой подгруппе больных (с обусловленными соматической болезнью расстройствами невротического уровня) на первый план выходили значения показателей по шкалам тревоги и враждебности. Во второй подгруппе пациентов (с нарушениями в психическом статусе, преморбидными, по отношению к соматической болезни) более высокими по сравнению с другими показателями были уровни шкал депрессивности, тревожности.

Сопоставление параметров психологического статуса с длительностью заболевания методом регрессивного анализа показало, что в первой подгруппе больных ГБ с увеличением длительности заболевания уменьшается уровень тревожности и возрастает уровень депрессивности. Во второй подгруппе не было получено достоверной связи параметров психологического статуса и длительности заболевания

При ГБ особенности личностных расстройств, преморбидные по отношению к ГБ, во многом определяют клинико-динамические особенности соматической болезни.

Результаты нашего исследования позволяют сказать, что, несмотря на то, что пациенты ГБ с соматогенными, невротическими и личностными расстройствами не отличались по возрасту, полу, факторам риска, длительности гипертонической болезни и уровню исходного АД, они различались по характеру

жалоб, циркадному ритму и вариабельности АД (по результатам СМАД), а так же по реакции на гипотензивную терапию.

Особенностями клинической картины гипертонической болезни у пациентов с личностными и невротическими нарушениями являются наличие некоронарогенных кардиалгии, преимущественно длительных, ноющего характера, более частая встречаемость головокружений и проявлений астенического синдрома в виде слабости, общего недомогания. По результатам СМАД для таких больных характерна более низкая вариабельность АД и ЧСС и более низкая степень ночного снижения САД и ЧСС. Учитывая, что для больных с этим типом психопатологических изменений характерна меньшая степень ночного снижения как САД, так и ЧСС, нельзя исключить, что эта особенность связана с более выраженными у таких больных нарушениями сна. Для больных с преимущественно соматогенными психическими нарушениями более характерно наличие головных болей, а так же большая степень выраженности вегетативных расстройств (частые жалобы на похолодание конечностей, потливость, более высокие показатели вариабельности АД и ЧСС, по результатам СМАД) Можно предполагать, что более выраженные проявления вегетативной дисфункции у больных с соматогенными расстройствами обусловлены симптоматическим характером невротических нарушений. Преобладание же астенической симптоматики во второй подгруппе, в которую вошли больные, у которых невротические нарушения не были связаны непосредственно с соматическим заболеванием, возможно, соответствует динамике этих нарушений. Достаточно длительно текущие нарушения невротического уровня дополняют клиническую картину гипертонической болезни астеническими жалобами.

У больных ГБ с соматогенными психоэмоциональными нарушениями изменения в психологическом статусе больше зависят от длительности ГБ. Анализ динамики психоэмоциональных нарушений с использованием регрессивной модели показал, что динамика психоэмоциональных нарушений у таких больных достаточно значимо связана с длительностью гипертонической болезни. Психические расстройства в этом случае провоцируются соматическим заболеванием и их интенсивность и характер связаны с длительностью гипертонической болезни. При стабилизации АД на целевом уровне выраженность соматогенных психических расстройств постепенно снижается. Как известно из многочисленных исследований, посвященных психическим

изменениям при ГБ, на определенном этапе болезни формируются иеребрастенические и более выраженные психоорганические расстройства вследствие развития дисциркуляторной энцефалопатии.

У больных с преморбидными личностными и невротическими изменениями наблюдаются более сложные психосоматические соотношения. Выраженность и характер психопатологических расстройств в этом случае не связаны с длительностью гипертонической болезни. Психические нарушения у таких пациентов утяжеляют течение гипертонической болезни, ухудшают эффективность гипотензивной терапии и требуют назначения специального психотропного лечения.

Таким образом, результаты проведенного исследования психосоматических соотношений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией свидетельствуют о существенных различиях этих соотношений в зависимости от характера соматического страдания. При формировании определенных психосоматических соотношений важная роль принадлежит преморбидным по отношению к соматическому заболеванию личностным особенностям пациента и степенью сформированное! и невротических или личностных расстройств. Помимо этого большое значение имеет этап и длительность соматического заболевания, темп и проградиентность его развития. Выраженные личностные и невротические расстройства способствуют формированию определенных психосоматических комплексов расстройств, влияющих на особенности течения соматического страдания и нередко затрудняющие терапию и ухудшающие прогноз заболевания

Данные, полученные в проведенном исследовании, позволяют говорить о влиянии особенностей психоэмоциональных нарушений на характер жалоб и нередко на степень выраженности соматических расстройств у кардиологических больных.

Результаты проведенного исследования указывают на наличие сложных взаимовлияний соматических и психических компонентов болезни при сердечнососудистых заболеваниях. Психопатологические нарушения у больных сердечнососудистой патологией могут выступать как в качестве основного содержания болезни (у части пациентов НЦД), так и в роли фактора, видоизменяющего клинику соматического заболевания и влияющего на эффективность терапии.

Проведенное исследование подтверждает, что при обследовании больных с сердечно-сосудистой патологией необходим междисциплинарный подход, предполагающий взаимодействие врачей интернистов и психиатров в диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Выводы

1 В клинической картине нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни существенное место занимают проявления психической дезадаптации. Возникающие при этом психосоматические соотношения определяются, прежде всего, генезом соматического заболевания - структурно-функциональным или органическим

2 При нейроциркуляторной дистонии тяжелого и среднетяжелого течения психосоматические соотношения могут быть обозначены как преимущественно заместительные, когда клинические проявления НЦД, выступая в виде синдрома, маскируют аффективные и невротические расстройства. У другой части больных клинические проявления НЦД являются ведущими и сочетаются с невротическими расстройствами.

3. По данным статистического анализа в зависимости от характера психических расстройств могут быть выделены два клинических варианта НЦД: 1) НЦД как проявление ранней вегетативной стигматизации, сочетающиеся с пограничными невротическими расстройствами (тревожно-фобические расстройства, агорафобия с паническими атаками) 2) НЦД как синдром, представляющий основную составляющую психических расстройств (депрессии различной структуры)

4 С психопатологическими особенностями ведущих расстройств (преимущественно психогенных в первом случае и эндогенных - во втором) соотносится динамика клинических проявлений НЦД: а)отчетливая связь манифестации болезни у пациентов НЦД с психогенией, либо с перенапряжением, перенесенной соматической болезнью, б) отчетливый приступообразный характер течения (обострения по типу фобических кризов с паническими атаками) у больных с невротическими расстройствами; в) зависимость клинических проявлений НЦД от динамики депрессии, ее нозологической специфики (циклотимия, МДП, шизотипическое расстройство).

5 При симптоматических психосоматических отношениях, характерных для клиники ГБ, психическая дезадаптация может рассматриваться как рассматриваться как вторичное расстройство: а) характерное для определенного этапа соматической болезни(в рамках формирующегося психоорганического синдрома); б) как реакция на болезнь в форме личностных, невротических и аффективных расстройств.

6. Клиника и течение ГБ в значительной мере зависит от преморбидного личностного склада пациентов, определяющего специфику формирования субъективного их отношения к болезни, предпочтительных форм эмоционального реагирования (личностный, невротический уровни).

7. К диагностическим признакам актуальной психической патологии могут быть отнесены: наличие связи манифестации или обострения заболевания с психоэмоциональным стрессом; очевидное несоответствие тяжести субъективных болезненных ощущений данным объективного обследования; малодифференцированный характер жалоб, отрицательные или слабоположительные результаты ортостатической пробы и пробы с гипервентиляцией; отказ от выполнения нагрузочного теста (ВЭМ).

8. Результаты исследования подтверждают необходимость междисциплинарного подхода при оценке расстройств психической адаптации у пациентов с НЦД, а ряде случаев и у пациентов с ГБ предполагающее взаимодействие врачей в диагностике и терапии указанных расстройств.

Практические рекомендации:

1 Выделенные клинические особенности у части больных с симптоматикой НЦД, маскирующей психические расстройства могут быть использованы как дифференциально-диагностические признаки, по которым врач терапевт может выявлять больных, в первую очередь нуждающихся в консультации психиатра и назначении психотропного лечения. 2. В схему гипотензивного лечения больных ГБ II стадии, у которых наблюдаются некоронарогенные кардиалгии, упорные головокружения, выраженные проявления астенического синдрома в виде слабости, общего недомогания, а так же более низкая вариабельность АД и ЧСС и более низкий суточный индекс САД и ЧСС (по результатам СМАД), должна быть включена психотропная терапия.

3. Некоторые особенности клинических проявлений НЦД и ГБ независимо от основного соматического заболевания и базисного психического расстройства (характер, продолжительность и условия возникновения кардиалгии, упорные головокружения, проявления респираторного синдрома, выраженная слабость, не всегда соответствующая объективным показателям толерантности к физической нагрузке), коррелируют с особенностями психологического статуса и могут быть использованы как диагностические признаки превалирующего нарушения в психоэмоциональной сфере на синдромальном уровне, что следует учитывать при решении вопроса о необходимости консультации психиатра и выборе психотропной терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аббакумов С.А., Веденяпина О.Ю. Между нормой и патологией // Врач, 1998, N3, стр. 12-14

2. В.И.Маколкин, Л.В.Ромасенко, Веденяпина О.Ю. Особенности психического статуса больных нейроциркуляторной дистонией.// Терапевтический архив 2001, N 10, стр. 41-45

3. Веденяпина О.Ю. Клинико-психопатологическая характеристика больных НЦД в терапевтическом стацинаре. // Материалы конференции молодых психиатров России « Психическое здоровье населения России», РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, Москва, 2001 - стр.14 -15

4. Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю. К обоснованию клинико-диагностических моделей психосоматических расстройств в клинике внутренних болезней. // Материалы Всероссийского симпозиума «Психосоматические расстройства: системный подход». Издательство Курского медицинского института, 2001, стр. 61-64

5. Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Абрамова И.В. Клиникл-психопатологическая характеристика больных НЦД в терапевтическом стационаре.// Пограничная психиатрия (Сборник научных трудов) под редакцией проф. Ю.А. Алексанровского . М: ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 2001,52-63

М Г И М 0 (У) К'и Л рксии Зак-вь А7Ь тирйж АСС и мм