Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые аспекты патогенеза поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете у детей

На правах р)кописи

РГБ ОД

2 7т ьял

САМОШКИНА ЕЛЕНА СЕМЕНОВНА

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.16 -патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАНСК -1999

Работа выполнена на кафедре общей хирургии медицинского факультета, кафедре факультетской терапии медицинского факультета МГУ им.Н.П.Огарева; на базе зндокринологичексого отделения Республиканской клинической детской больницы №2 респу блики Мордовия

Нау чные руководители: академик РАЕН.АМТН,

междунаро;и юй академни ннтеграгнвной медицины, заслуженный деятель нау ки РФ и РМ, лау реат Государственной н Огаревской премий, доктор медицинских наук, профессор Н.И.Атясов

заслужённый врач России, кандидат медицинских наук, профессор Л.К.Фсдоткнна

Официальные оппоненты:

Академик АМТН Росни, доктор медицинских наук, профессор, Г.А. Ьонрннов

Доктор ме;цпшнскнх наук, профессор В.И. Инчина

Ведущее учреждение: Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_ 1999 г.

и___часов па заседании диссертационного совета К

063.72.09

при Мордовском государственном университете имени Н.П.Огарева

(430000. Саранск,ул.Васенко,7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета имени Н.П.Огарева.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета

доцент_С.А.Козлов

у/5". /60. ~ JLtO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет в современном мире является одной m наиболее актуальных проблем (Fajans S.S., et al., 1978, Williams G., Pickup j'c.,1992, Жуковский M.A.,1995). Увеличивающееся с каждым годом количество больных, раннее развитие осложнений приводящих к снижению работоспособное™, социальной дезадаптации, ухудшению у ровня жизни, делает данную проблему не только медицинской, но и социальной (Fleegler F.M., 1980, Балаболки» М.И., 1994, Л.Н.Щербачева и соавт,1996, Sjolie

A.К.,1997).

С развитием ;цшбетолопш и медицинской промышленности, выпуском препаратов рекомбинантных инсулннов it новых сахароенпжающнх средств значительно унеллчилась продолжительность жизни больных сахарным диабетом , но вместе с тем возросло значение поздних диабетических осложнений со стороны различных органов и систем (Clements R.S., Bell D.S., 1985, Граиовская-Цветкова A.M., 1989, Jimeskog G., Brismar К., Fagrell

B.,1995, Дедов И.И.,1995, 1997,Wahi S.et al.,1997). При сахарном ;aiaf)ere риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, инфаркт миокарда, облнтернрующие заболевания артерий нижних конечностей в 4 раза выше, чем v лиц без диабета (Durcan М.С. et al., 1996, И.И.Дедов, В.В.Фадеев, 1998).

Изменения, возникающие в сер;ще н сосудах при сахарном дпаое|е у больных пнсулиннезависпмой формой изучаются на протяжении достаточно длительного времени из-за более частого развития коронарного атеросклероза и последующего инфаркта миокарда (Hamby R.L. et. al.,1976, Боднар П.Е.,1984, Lind L. et al., 1996, Laakso M., 1997). Работы, посвященные изучению состояния сердца п сосудов у бо.шных е сахарным диабетом 1 типа и, особенно v пациентов с ювенильной (формой заболевания малочисленны и неоднозначны. (Fein F.S. et al., 1985, Tuqx'inen A.К.et al., 1996, О ¡ерная T.B. il соавт.,1996, Ваюта H.П. п соавт., 1998, Pitkinen O.P.et al., I99tf). В свяш с этим весьма актуальным является изучение характера осложнений со стороны сер;ща при ИЗСД в детском возрасте и выяснение причин их развития.

Цель исследования: комплексное шучешгс механизмов нарушения ионного и лнпндного обменов, выяснение патофизиологической связи пик изменений с состоянием сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом па различных сроках заболевания. Проведение анализа влияния выявленных механизмов метаболических нарушений на развитие патологии сердца у больных с диабетической нефропатпей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер нарушения липидного и электролитного обмена при сахарном диабете у детей в зависимости от продолжительности заболевания, степени нарушения углеводного обмена и наличия микроангиопагнй.

2. Выявить динамику изменении ЭКГ при сахарном диабете у детей в зависимости от длительности диабета, степени компенсации углеводного обмена и налитая поздних осложнений.

3. Изучшь особенности ЭХО-карднометрическнх показателен у детей с сахарным диабетом в зависимости от продолжительности заболевания, выраженности метаболических нарушении, наличия микрососудистых осложнении диабета.

4. Оцешпь динамику артериального давления в зависимости от дзнтельности заболевания и степени компенсации углеводного обмена.

5. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с сахарным диабетом.

Научная нови зна исследования.

Впервые автором проведено комплексное изучение липндного обмена и электролитного состава крови в динамике у детей с сахарным диабетом. Отмечена корреляционная взаимосвязь этих патофизиологических механизмов и изменений сердечнососудистой системы, что имеет большую научную ценность и непосредственный выход в клиническую практик)'. Выявлены нарушения вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы уже на ранних стадиях сахарного диабета в виде снижения парасимпатических влияний на сердце, с последующим поражением симпатических влияний на сердце, с последующим поражением симпатического вегетативной регуляции сердечного ритма. Практическая ценность работы.

Полученные данные свидетельствуют о формировании осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы в детском возрасте при относительно небольшой длительности диабета. Своевременная диагностика и адекватная коррекция данных осложнении позволит избежать развития необратимых изменений сердца и сосудов, являющихся одной из основных причин высокой летальности в группе больных ннсулннзавнснмым сахарным .шабетом.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения детской клинической республиканской больницы №2 республики Мордовия.

Данные об изменениях сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете у детей используются в преподавании курсов детской эндокринологии и детской кардиологии кафедры педиатрии Мордовского государственного )инверснтета им. Н.П.Огарева. Основные положения , выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости негативных изменений электрокардиограммы у детей с сахарным диабетом зависит от продолжительности заболевания, степени компенсации метаболических нарушений, наличия микроангиопатий.

2. У больных сахарным диабетом выявлено снижение функциональных резервов миокарда, уменьшение диаметра легочной артднш и корня аорты. Данные изменения нарастают с увеличением длительности заболевания и формированием микроаншопапш, и уменьшаются по мере достижения компенсации диабета.

3. Степень шперлипидемип и выраженность нарушении лнпндного обмена возрастают с увеличением длительности заболевания, достигая максимальных значений при поражении сосудов микрососудистого русла.

4. В плазме крови детей с сахарным диабетом отмечается уменьшение содержания ионизированного калия, магния, натрия и фосфора и увеличение концентрации ионизированного кальция. Данные изменения зависят от длительности заболевания и степени компенсации диабета.

5. У детей с сахарным диабетом отмечается снижение парасимпатических влиянии на сердечно-сосудистую систему и относительное увеличение симпатических

. воздействий. Степень выраженности данных изменений уиелнчиваегся с течением заболевания и зависит от степени компенсации диабета. Анробицня работы.

Основные результаты работы докладывались на Первой конференции молодых ученых МГУ им.Н.П.Огарева (Саранск,1997), на 6(8) Российском симпозиуме "Современные аспекты хирургической эндокринологш1"(Саранск,1997), заседаниях республиканского общества педиатров, совместном заседании кафедры общей хирургии, кафедры факультетской терапии, кафедры педиатрии Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева. Публикации.

По теме диссертации опублнконлио 6 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит in введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, главы, посвященной исследованию биохимических показателен, состоящей из 3 разделов; главы, посвященной исследованию сердечно-сосудистой системы, состоящей из 2 разделов; главы, посвященной узучению вегетативной регуляции сердечного ритма; заключения, выводов, практических рекомендаций. В работу включено 34 таблицы и 31 рисунок . Список литературы еодержш 289 наименований, из mix 90 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ клинических и лабораторно-ннструментальных показателей 139 детей, из которых 109 находились на стационарном лечении в эндокринологическом ел делении детской республиканской клинической больницы №2 по поводу сахарного диабета. В качестве группы контроля выбрано 30 практически здоровых детей, не страдающих сахарным диабетом и не состоящих на диспансерном учете у детского кардиолога. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от длительности заболевания:

• 1 - стаж заболевания не превышал 1 года (и=36)

• 2 - длительность заболевания до 5 лет (п=43)

• 3 - дшгтельность заболевания свыше 5 лет (п= 30)

Для изучения характера метаболических изменений и состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости о г степени компенсации заболевания больные были разделены на 3 1руппы:

• 4 -больные в состоянии декомпенсации (п=29)

• 5 -больные в состоянии субкомпенсацин (п=68)

• 6 -больные в состоянии компенсации (n= 12)

Для оценки состояния липндного, электролитного, углеводного обмена, структуры и функции сердца в зависимости от наличия мнкроангиоиатий нами были обследованы 18 детей с диабетической нефропатией III -IV стадий по Mogensen (7

группа), в качестве qnnnu сравнения выбрано 18 детей с ИЗСД, не имеющих признаков микроангипатнй (8 группа).

К каждой из исследуемых ipynn были подобраны по полу, возрасту и массе тела практически здоровые дети.

Всем детям проводилось комплексное обследование, включавшее в себя coop анамнеза, осмотр, стандартные биохимические исследования (г.лпкемпческая кривая, i люкозурическнй профиль, исследование функции печени и почек, протеино1рамма, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, почек, ЭКГ, ЭХО-кг). Дети с сахарным днабезом получали иисулннотерапшо в "базис-болюсном" режиме, диетотерапию, ЛФК, массаж; при необходимости проводилась коррекция изменений КЩС, симптоматическая терапия.

Определение глюкозы проводили с помощью наборов "Фотоглюкоза" глюкозоокендазным методом.(1961) Определение глнкозплпрованпого гемоглобина проводили с помощью стандартного набора реактивов GHB 100 фирмы Lachema.

Определение общих лнппдов в сыворотке крови проводилось с помощью сульфофосфованнлнновон реакцни(Кнант с соавт., 1972)

Определение общих фосфолипидов в сыворотке крови проводили методом Блюра.(1950)

Определение триглицерндов проводили с помощью стандартных наборов Био- La Chema.

Определение бета-липопротендов проводили

турбоднмезрпческнм методом по Бр\шгейну и Самай.(1956)

Определение общего холестерина проводит! методом Илька. (1976)

Оп])еделение калия, натрия, кальция, фосфора в сыворотке крови проводшш на автоматическом ионном избирательном анализаторе "М1сго1не".Определение магния в сыворотке крови проводили с помощью наборов Био Lahema фотометрическим методом

Запись электрокардиограммы проводили на аппарате "Burdick Е 350" в 12 стандартных отведениях.

Эхокардло1рафию проводили на аппарате "Aloka SSD -260" механическим датчиком 5 мГц.

Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма проводили следующие тесты: тест Шелонга (ортостатнческая проба), тест Вальсальвы, пробу с глубоким дыханием, тест 30 : 15.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с помощью IBM- совместимого компьютера "Pentium -200" по

программе Exell с расчетом средней арифметической М, ошибки средней арифметической ш, среднего квадратнческого (Уклонения критерия достоверности t (по Сгьюденту), коэффициента корреляции по способу квадратов Пирсона. За минимальный порог достоверности принимали значение, соответствующее р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ НИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Деятельность сердечно-сосудистой системы во многом определяется состоянием углеводного, липндного и электролитного обмена (Мрасова В.К. и соавт.,1996, Lickerman А ., et al., 1997, Niranjan V. et al.,1997).

Изменения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом. На первом этапе исследования проводилось определение гликемии в течение суток и глнкозилированного гемоглобина. Установлено , что у детей с сахарным диабетом отмечается повышение уровня глюкозы в крови, не снижающееся в ночные часы, что является прогностически неблагоприятным фактором. В наибольшей степени увеличение глюкозы в крови было выявлено у детей с диабетической нефропатней, в ipjnne детей с длительностью диабета более 5 лет. У больных сахарным диабетом выявлено повышение глнкозилированного гемоглобина уже в дебюте заболевания, с отчетливым возрастанием данного показателя с увеличением д'ппельности заболевания и максимальными значениями у детей с диабетической нефропатией.(рисунок 1).Г.тнкозилнрованный гемоглобин является показателем степени гликироваш1я всех белковых структур организма, поэтому его повышение свидетельствует о нарушении структуры белковых молекул, приводящем к нарушению их биологических функций (Дедов И.И. и соавт., 1990^ Hirsch I.B., 1994, Осетрова Н.Б., Грннипейн Ю.И., 1998).

• гликозилированный гемоглобин —■— среднесуточная гликемия

Рисунок 1 Показатели углеводного обмена у детей с сахарным диабетом

Измснсшш электролитного состава плазмы у детей с сахарным днабегом.При изучетш изменений электролитного состава плазмы крови у детей с сахарным диабетом нами выявлено достоверное (рПО.ОО!) снижение ионизированного калия, натрия, магния, фосфора и повышение ионов кальция по сравнению с детьми контрольной 1руппы. Установлено, что изменения содержания нонов в большей степени зависят от состояния компенсации. Так минимальная концентрация калия , натрия, фосфора и магния зарегистрирована у пациентов в состоянии декомпенсации диабета (р < 0,001). Отчетливо наблюдается увеличение данных электролитов с улучшением метаболических показателен. Изменения электролитного баланса в несколько меньшей степени определяются длительностью заболевания. Однако, для таких показателей как калий, фосфор, магнии отмечалось достоверное уменьшение их с возрастанием продолжительности диабета как по сравнению с результатами контрольной группы, так и по сравнению с показателями пациентов в дебюте заболевания (г=-0,25). Концентрация ионизированного натрия у больных со стажем

заболевания свыше пяти лет достоверно отличалась от значении данного показателя у детей с меньшей длительностью заболевания (р<1),001).

Полученные данные представлены в таблице 1

Таблица 1

Изменения электролитного состава плазмы у детей с сахарным ____диабетом

Калин, ммо.'пЛ л, М ± т Натрий ммоль\л, М ±т Кальций ммоль\л, М ±т Фосфор ммоль\л, М±т Магнии М моль\л , М±т

Общая группа, 11=109 4,1 ±0,0 3 *** 134,03± 0,16*** 1,37±0,0 2 *** 1,18±0,0 1 *** 0,67±0,0 1 **

1 1руппа, п=36 3,8±0,2 1 *** 134,3± 0,24 *** 1,55± 0,06 *** 0,79± 0,03 *** 0,65± 0,01 ***

2 1р\тта, п=43 4,63±0, 02 134,13± 0,01*** 1,12± 0,002 *** 1,17 ±0,0 *** 0,7±0,00 1

3 группа, п=30 4,43± 0,003** * 133 ±0,49 *** 1,11± 0,005*** 1,45± 0,002*** 0,67± 0,001*

4 1р\ппа, п=29 3,31± 0,07*** 133,9± 0,33*** 1,43±0,0 8 *** 1,0± 0,06*** 0,59± 0,02***

51р\ппа, »¿68 4,48± 0,01*** 134,2±0, 9 *** 1,16± 0.002*** 1,24± 0,004*** 0,69± 0,002***

6 1р\ппа, 11=12 4,61±0, 05 137,6± 0,35 1,14± 0.05* 1,29± 0,03* 0,73±0,0 4

7 1р\тта, п=18 4,1 ±0,0 5* 134,25± 0,8 ** 1,15± 0,004*** 1,18± 0,03* 0,67± 0,02*

Koiripo.fi ь н=30 4,68±0, 06 137,6± 0,35 0,98±0,0 2 1,3±0,03 0,72±0,0 2

* -р<0,05; ** -р<0,05; *** -р<0,05

Таким образом у детей с сахарным диабетом выявлено

изменение содержания электролитов в плазме крови, что может отражать ионный дисбаланс кардиомнощггов и приводить к разнишю сердечных артмип (Чазов Е.И., 1992, Ткис1и<1а К., \Valajima Н., 1997, Кушаковскнй М.С., 1998).

Изменения лишиною спектра крови.

Нами выявлено повышение содержание общих лнпндов у дете1"[ с сахарным диабетом. Данный показатель статистически

достоверно (р<0,001) отличался от соответствующих значении детей кош-рольной группы, н возрастал с увеличением стажа заболевания.

Значения концентрации холестерина, бета-липопротепдов и триглицеридов достоверно превышали показатели контрольной группы лишь у детей, с длительностью заболевания свыше 1 года. Полученные данные согласуются с результатами, представленными П.Н. Херхеулндзе (199.4). Knibl Р и соавт., (1994), но противоречат данным Guerci В.,(1994) и Ducobu J (1997).

Показатели лпппдо|раммы у дегей в состоянии компенсатш в целом не отличались от соответствующих показателей представителей контрольной ipynm.i, тогда как у детей в состоянии субкомпеисацнп и декомпенсации выявлено существенное превышение содержания холестерина, общих липпдов, триглицеридов, бета-липопротепдов в плазме крови. Наибольшие изменения содержания всех показателей лнппдограммы отмечено у больных с диабетической нефропатпей.

8-Г

холестерин общие

фосфолипиды

□ 1 группа □ 2 группа ■ 3 группа □ контроль

Рисунок 2. Содержание лнпидов в крови у дегей с сахарным

диабетом в зависимости от лчите.плюеш заболевания Таким образом, изменения лнпндного обмена возрастают с увеличением дтптелыюстп заболевания (г=0,24) и. особенно при формировании диабетической иефропатни (г=0,31), в меньшей степени изменения лнппдограммы зависят от степени компенсации дна0ета(г=-0,18). Полученные результаты не противоречат данным Howard B.W. (1994), Соколова Е.И.(1996). Не подлежит сомнению тот факт, что отмеченные изменения лнппдограммы способствуют

)

поражению коронарных сосудов и могут приводить к раннему развитию атеросклероза (Боднар П.Н., Боднар П.Н.„ 1984, Дедов И.И.,1996).

Изменения электрокардиограммы у детей с сахарным днаебтом

Нарушения обмена веществ наблюдаемые при сахарном диабете оказывают непосредственное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы.. Анализ электрокардиографических нарушении, проведенный у больных с сахарным диабетом свидетельствует о достоверно большей распространенности нарушений ритма (р<0,001) и проводимости (р<0,01) по сравнению со здоровыми детьми вне зависимости от длительности заболевания. Выявлясмость нарушений ритма у пациентов с диабетической

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

/-ч » »

гу л

/ "О \

с/ \ сГ

и

* * А N. Ц.

X.. --'г г ж- • Т-1-1-" Ч" .... . .— —.

.О*

V *\г •» *> *> л

■ ■■♦■•• норма —О —нарушения ритма —*—нарушения проводимости — □— метаболические нарушения

нефропатией бьша максимальной (рис.3).

Рисунок' 3 Изменения электрокардиограммы у детей с сахарным диабетом

В структуре нарушений ритма у пациентов с диабетом преобладали синусовая тахикардия (50%) и тахиаритмия (6%), тогда как в контрольной группе синусовая тахикардия встречалась в 20% случаев, а тахиаритмия не была зарегистрирована ни у одного ребенка. Полученные результаты коррелируют с изменениями электролитного баланса, в частности, снижением калия и магния (г=-0,38), а также большей представленностью малых аномалий развития сердца у детей с сахарным диабетом.

Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом достоверно чаще встречались метаболические нарушения, признаки ишемии миокарда, замедление электрической систолы (р<0,05). При анализе величины дисперсии интервала <ЗТ у детей с сахарным диабетом значения данного показателя не выходили за рамки нормы, но достоверно отличались от показателей контрольной группы (рис. 4).

ЕЗ величина дисперсии интервала QT

Рисунок 4 Изменения дисперсии интервала QT у больных

сахарным диабетом В отличие от больных сахарным диабетом с длительностью заболевания до пяти лет у 6° о пациентов третьей группы отмечалось повышение электрической активности левого желудочка и у 10° о больных этой же группы снижение вольтажа желудочкового комплекса (р<0,5), что позволяет предположить напряжение функциональных резервов миокарда.

Анализ изменений электрокардиограммы у детей с сахарным диабетом в зависимости от степени компенеащш метаболических процессов свидетельствует о наибольшей представленности метаболических нарушений и признаков ишемии миокарда у детей в состоянии декомпенсации (р<0,001), что согласуется с данными Sperling М.А. (1984) и Касаткиной Э.П. (1996). Удельный вес нарушений ритма и проводимости уменьшался по мере компенеащш метаболических процессов.

При изучении электрокардногфпческих показателей у детей с диабетической нефропатиен нами отмечен самый низкий процент неизмененной ЭКГ,_среди всех исследованных групп (11%).

Структура выявленных изменений не отличалась от таковой у детей с диабетом без нефропатин, однако, при достаточно высокой представленности нарушений ритма, нарушения проводимости выявлялись реже.

Изменения эхокардиографнческой картнны у детей с сахарным диабетом.

При проведении эхокарднографнн нами были получены результаты, свидетельствующие о большей частоте встречаемости малых аномалии развития сердца у детей с сахарным днабетомю По данным Догпнс С.С., и соавт., (1986) и Вои(1ои1а$ Н. И соавт., (1990) наличие малых аномалий развития сердца способствует формированию нарушений ритма и является фактором риска развития синдрома внезапной смерти.

Данные показатели в общей группе больных сахарным диабетом более чем в 4 раза превышали соответствующие значения детей контрольной группы (р<0,01). У детей с ИЗСД чаще регистрировались изменения ЭХО-кардиограммы характерные для начальной стадам сердечной недостаточности - снижение сократительной способности миокарда, гипертрофия миокарда желудочков, признаки наличия жндаосш в перикарде и расширение камер сердца Однако, клтгническне признаки недостаточности кровообращения у данной категории больных гге выявлялись, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы в детском возрасте. При изучении гемодннамнческих показателей нами выявлено увешгчешге конечного систолического объема (КСО), снижение ударного объема (КДО), ударного шгдекса (УИ), фракции выброса (ФВ) п фракции укорочения (ФУ) у детей с сахарным диабетом по сравнению со здоровыми детьми. При оценке показателей кардногемоднггамггки в зависимое™ от длительности сахарного диабета и степени компенсацгш заболевания нами установлено повышение конечного систолического объема у больных с длительностью заболевания до 5 лет, с последующим снижением даггггого показателя у пацпегттов 3 группы (р<0,05). КДО был повышен у детей 1 и 2 групп» но снижался у болыгых с продолжительностью дна бег а свыше 5 лет. Достоверное изменегше ударного объема нами отмечено только у больных сахарггьгм диабетом более 5 лег (р<0,05). Ударный индекс был сшгжсн у больных в дебюте заболевания гг детей, страдающих сахарггьгм дггабетом более 5 лет. В наибольшей степени изменялась фракция укорочения, которая достоверно (р<0,001) была снижена у всех больных с ИЗСД по сравнению с представителями когпрольной группы. Величина минутого объема кровообращения (МОК)

достоверно не отличалась у больных с сахарным диабетом от соотнетств)тощих показателей контрольной группы (таблица 2).

Таблица 2

Показатели кардпогемодинамнкн у больных с сахарным диабетом в зависимости от длительности заболевания_

КСО, кдо, УО, МОК, УИ, ФВ, ФУ,°'о,

мл, мл, мл, мл, мл\м2, Ч М±т

М ± М ± М ± М±т М ± ш М ±т

ш т т

1 27,6± 67,87 40,27 3759± 42,18± 59,34± 31,75±

группа (п=36) 1,43* ± 1,03* ± 1,07 92 1,47 *** 1,07* 0,91 ***

Кошро 22,45 62,32 39,87 3169± 53,22± 65,97± 42,6±

ль(п= 1 ±0,98 ± 1,1 ± 1,06 87 1,15 0,8 0,94

0)

2 26,89 73,7± 46,82 3916,9 40,77± 63,51± 45,51±

группа (п=43) ±0,96 * 1,61 ± 1,06 ±94,8 1,8 0,75* 1,02 ***

Конгро 23,5± 72,39 48,49 3520,7 42,28± 66,98± 35,4±

ль(п=1 0,65 ±0,99 ± 1,01 ±81,5 1,2 0,99 0,77

0)

3 21,35 68± 46,65 3991,5 39,66± 65,4± 37,56±

группа ± 0,94* + ±68,5 0,76* 0,66* 0,74

(и=30) 0,56* 0,84* ***

Контро 24,84 75,78 52± 3715± 41,55± 68,6± 43,52±

ть(п= 1 ±0,73 ±1,4 1,4 95,67 0,25 0,79 0,57

0)_

• -р«),05; *** -р<0,05

При исследовании показателей кардиогемодинамики у детей с различной степенью компенсации сахарного диабета наибольшие изменения обнаружены у больных в состоянии декомпенсации. Отмечено повышение КСО, снижение КДО, ударного обьема, УИ, фракции выброса и фракции укорочения. У детей в состоянии субкомпенеашш достоверно уменьшена была лишь фракция укрочення. Достоверных отличий показателей центральной гемодинамикнки у пациентов с компенсированным диабетом

обнаружено не было (таблица 3)

Таблица 3'

Показатели кардногсмодинамики у больных ИЗСД в завнеимоста от степени компенсация

КСО, КДО УО, МОК, УИ, ФВ, ФУ,%,

мл, , мл, мл, мл, мл\м:, Ч М±ш

М ± м ± М±ш М ± т М ±т М ± т

ш 111

4 21,6± 67,79 43,82± 3683,2 43,28± 66,6± 35,23±

группа 0,67* ± 0,68* ± 79,5 1,01* 0,78* 0,69

(и=29) 0,79*

Кон- 20± 69,6 47,2± 3146,5 50,12± 71,09± 42,35±

троль 0,56 + 0,79 ±65,7 0,96 0,92 0,75

<п=10) 0,86

5 23,24 71,58 48,34± 3945,2 41,85± 67,53± 40,71±

группа ±0,88 ± 0,94 ±93,7 1.11 0,68 1.4

(п=68) 1,01

Кон- 22,36 68,98 46,62± 3489,8 42,22± 67,58± 44,7±

троль ±0,83 ± 1,79 ±73,2 1,28 1,03 0,89

(п=10) 1,17

6 29,91 72,05 43,75± 3763,8 38,02± 58,47± 35,4±

группа ± 1,5 ± 1,49 ±57,3 1,45 1.75 1,18

(п=12) 1,45

Кон- 26,53 74,34 48,64± 3446,5 43,56± 64,31± 36,4±

троль ± 1,84 + 1.9 ±93,2 1.21 0,94 0,69

(11=10)) 1,07

• -р<0,05; *** -р<0,05

У больных с диабетической нефропатией значение КСО было 20,54± 0,45, что достоверно (р<0,001) превышало соответствующие показатели группы сравнения (22,88± 0,78) и конгроьной 1руппы (24,69± 0,69). Отмечаюсь достоверное (р<0,001) снижение КДО у детей 7 группы по сравнению с представителями восьмой и контрольной групп (66,3± 1,01; 70,8± 0,65; 78,34± 2,76 соответственно). У пациентов с нефропатией выявлено также снижение УО (р<0,01), который состави л 45,76± 0,77, по сравнению с соответствующими показателями группы сравнения и контрольной , |руппы (48± 1,2 и 51,62± 0,96 соотетственно). Фракция укорочения была выше у больных с диабетической нефропатией (43,05± 2,1; 4М7± 2,45; 35,69± 0,29).

При анализе размдюв структур .сердца у больных с сахарным диабетом обнаружено уменьшение диаметров просвета корня аорты и легочной артерии и увеличение толщины стенок желудочков по

сравнению с пациентами котролыюй группы. Данная тенденция сохранялась у больных с различной длительностью заболевания и степенью компенсации диабета.

Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у больных сахарным диабетом.

Нами проведена оценка состояния вегетативной регуляции ' сердечного ритма с помощью функциональных тестов. Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели вегетативных тестов у детей с сахарным _ _диабетом_

Тест Шелонга, мм.рт.ст. Mim Тест Вальсаль-вы, Mim Тест 30:15, Mim Проба с глубоким дыханием ,уд\мин, Mim

Общая группа, п=109 11,72± 1,09** 1,14i 0,07** 1,12+ 0,08*** 15,7+ 1,14**

1 группа, п=36 10± 1,1* l,13i 0,03*** l,08i 0,03* 15,8+ 1,08***

2 rpvnna, п=43 8,5± 1,1* l,19i 0,13 l,27i 0,05 17,1 + 1,13*

3 rpvnna, n=30 16,66± 0,74*** l,09i 0,06*** 1,02+ 0,25** 14,1 + 1,76**

4 rpvnna, n=29 15,05± 1,1*** 1,08± 0,04*** l,05i 0,09*** 12,9± 1,05***

5 ipvnna, 11=68 13,1± 0,75*** l,14i 0,36 l,li 0,12*** 17,13+ 0,77

6 ipvnna, n= 12 7,1± 0,8* l,2i 0,05 I,2± 0,05*** 19,46i 0,12

7 группа, n=18 14,89± 0,91*** 1,23+ 0,32 1,01 ± 0,05*** 12,3+ 4 0,94***

Контроль n=30 5,3± 0,02 1,32+0,08 1,37± 0,002 24,3+0,1

* -р<0,05; ** -р<0,05; *** -р<0,05

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о нарушении вегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с сахарным „диабетом. Отмечена четкая зависимость изменений результатов вегетативных тестов у больных диабетом от степени компенсации заболевания (г=-0,033). Также выявлено ухудшение показателен вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у

детей с увеличением длительности диабета свыше 5 лет. У данной 1руппы больных нами выявлено не только изменение парасимпатических проб, но и патологические значения теста Шелонга, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс симпатического звена иннервации сердца. Наибольшие изменения сердечно-сосудистых функциональных проб отмечено у детей 3 группы. В большей степени изменениям подверглись показатели парасимпатической иннервации сердца, что подзверждается уменьшением результа тов пробы Вальсальвы, теста 30:15, пробы с глубоким дыханием. Полученные данные позволяют сделать вывод о преимущественном поражении параснмпашческого отдела вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом.

Одним из наиболее доступных и информативных методов оценки состояния снмпатнко-адреналового звена вегетативной регуляции гемодинамики является определение артериального давлсння.У детей с сахарным диабетом отмечено достоверное снижение систолического артериального давления( 95,2± 0,9 и 99,23± 1,05; р<0,()1), тогда как показатели диастолнческого и пульсового давление достоверно не отличались от представителей контрольной 1руппы.

При анализе зависимости данного показателя от длительности диабета и степени компенсации заболевать выявлено, что у детей с длительностью от года до пяти лет отмечено уменьшение диастолнческого давления по сравнению с детьми конзрольной группы, значения которого, однако, не выходили за рамки возрастных нормативов (59,8± 1,32 и 65,4± 0,88; р<0,05). Достоверно было снижено систолическое артериальное давление у детей третьей группы (103,63± 1,74 и 110,9± 1,21; р<0,05), что возможно связано с усугублением автономной нейропатии и поражении симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Прн проведении оценки изменений артериального давления в зависимости от степени компенсации диабета нами не было выявлено достоверных отличии в величинах систолического и диастолнческого артериального давления.

Проведенные нами комплексные исследования

свидетельствуют о наличии у бо.тьных с сахарным диабетом как структурных аномалий развития сердечно-сосудистой системы, так и функциональных расстройств сердечной деятельности, которые достоверно чаще выявляются у детей с ИЗСД по сравнению со здоровыми детьми.

Данные изменения прогрессируют по мере увеличения длительности диабета и приближаются к показателям контрольной группы прн достижении состояния компенсации.

16

Отмеченные морфо-функциеиальные сдвиги сердечнососудистой системы находятся в тесной зависимости от изменения состояния лнтыного, электролитного и углеводного обменов.

Наиболее выраженные метаболические сдвиги отмечены нами у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет , а также у детей в состоянии декомппенсацнн.

При развитии диабетической нефропатпн отмечены наибольшие нарушения лнпндного спектра крови и показателей биоэлектрической активности миокарда.

На наш взгляд, выявленные изменения со стороны сердечнососудистой системы гребутот дальнейшего более детального изу чения н включения в комплекс обследования детей с сахарным диабетом эхокардно1раммы и вегетативных тестов, с последующим динамическим наблюдением ь проведением необходимой коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет у детей на ранних стадиях заболевания не приводит к органическим изменениям сердца, что свидетельствует об обратимости патологических процессов при инсулинзависимом сахарном диабете в детском возрасте, однако, результаты вегетативных тестов свидетельствуют о преимущественном ослаблении парасимпатической регуляции сердечного ритма.

2. При определении ионизированных электролитов плазмы крови у детей с ннсулннзависимым сахарным дна бе-том выявлено достоверное снижение уровня калия, фосфора, натрия и магния п повышение кальция. Степень выраженности данных изменений зависит от длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена и наличия мнкроангнопатий.

3. У детей , больных сахарным диабетом уже в дебюте заболевания отмечено комплексное изменение лнпндограммы в виде повышения уровня общих липпдов, холестерина, бета-.птопрогендов, триглицеридов. Выраженность нарузненнй возрастала с увеличением длительности ;[набста, степени тяжести мнкроангнопатий и декомпенсации диабета.

4. По данным ЭКГ у 61°о больных сахарным диабетом отмечались нарушения ритма в виде синусовой тахикардии и синусовой аритмии, а у 40° о больных выявлены метаболические нарушения.

5. По результатам ЭХО-кардиографии у больных сахарным диабетом выявлено достоверное снижение функциональных

17

резервов миокарда: снижение конечного диасголического ■ объема, ударного объема, ударного индекса, фракции укорочения и фракции выброса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной профилактики сердечных осложнений в комплекс обследования детей с сахарным диабетом необходимо включать ежегодное проведение ЭХО-кардиографнн и вегетативных функциональных тестов с последующим назначением курса патогенетической терапии.

2. Для коррекции метаболических нарушений в лечение больных сахарным диабетом, помимо традиционно используемых препаратов калия необходимо назначать средства, содержащие магний и фосфор, а также гпполнпндемнческие препараты под контролем соответствующих клинических н лабораторных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности сопутствующей паюлогип у детей, страдающих сахарным днаЙ5-томЛ\ Те).докладов Первой конф.молодых ученых Мордовского гос.ун-та им.Н.П.Огарева. -Саранск, 1997. -с70 (Соавт.Т.В.Осппова)

2. Оценка состояния миокарда при сахарном диабете у детей по данным эхокарлиографпн. \\ Тез .докладов Первой конф.молодых ученых Мордовского гос.ун-та нм.Н.П.Огарева. -Саранск. 1997.-С-142 (Соавт.Т.В.Осппова. II.Н.Качан, О М.Соддатов).

3. Состояние почек у детей, страдающих сахарным днабетом.\\ Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы шестого (восьмого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. -с 69. (Соавт. I 1-Н.Качан. М.В.Нежданова).

4. Динамика заболеваемости и клинические аспекты лечения сахарногоьдиабета у детей республики Мордовия. \\ Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы шестого (восьмого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. -е...43.....(Соавт. П.Н.Качан.О.М.Солдатов).

5. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей ннсулшпавнснмым сахарным дпабегом. \\ Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы шестого (восьмого) Российского симпозиума

гю хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. -с...97..... (Соавт.

И.Н.Качан, О.М.Солдагов. Л.А.Балыкова. Т.В.Оснпова).

<>. Метод холтеровского мониторпровання в диагностике и лечении синдрома слабости синусового узла у детей V Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий.Материалы конгресса. -Москва.1999. -с.74 -77 (Соавт. Л.А.Балыкова, О.М.Солдагов. Е.П.Наумснко. В.П.Балашов).