Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Некоторые аспекты клинико-иммунологической гетерогенности ревматоидного артрита и системной красной волчанки

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б О Д ПРаваХ РУкописи

АЛЕКСЕЕВА Татьяна Геннадиевна

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО-ИЛШУНОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ РЕВЛ\АТОИДНОГО АРТРИТА И СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

14.00.05—ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОР ЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. И. МАЗУРОВ Научный консультант — доктор биологических наук, профессор С. А. КЕТЛИНСКИИ

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН доктор медицинских наук, профессор Г. И. АЛЕКСЕЕВ доктор медицинских наук, профессор В. И. ШИШКИН

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится 21 ноября 1994 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « «¿С » октября 1994 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. НОВИЦКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) являются довольно распространенными ревматическими заболеваниями, имеющими ряд общих клинико-лабораторных проявлений и патогенетических механизмов (Иегер Л., 1990; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Ройт А., 1991). Распространенность РА в общей популяции населения колеблется по данным разных авторов от 1,2 до 1,4 % (Насонова В.А.,Астапенко М.Г.,1989; Насонова В.А., Лайне В., 1983), болеют преимущественно женщины (3-4 : 1). Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако отмечается рост заболеваемости от 2 до 48 на 100 ООО населения (Йегер Л.,1990; Насонова В.А., Астапенко М.Г.,1989). РА и СКВ относятся к заболеваниям, в основе патогенеза которых лежит

о

"аутоиммунная агрессия" (Иегер А.,1990). Причины дебюта этой "агрессии" окончательно не выяснены, и в настоящее время исследователями отмечается полиэтиологичность обоих заболеваний: вирусы, инфекция, лекарственные влияния (Иегер Л.,1990; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Насонова В.А, Лайне В.,1983). Реализация патологических аутоиммунных реакций в обоих случаях осуществляется за счет функциональных нарушений нммунокомпетентных клеток (Йегер Л.,1990; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Насонова В.А., Лайне В., 1983; Урвку Р. е1 II., 1989). Следует отметить генетическую детерминированность такого эода иммунологических дисфункций - наличие у больных определенных штигенов гистосовместимости (Иегер Л.,1990; Насонова В.А., Астапенко М.Г.,1989; Насонова В.А., Лайне В.,1983; Ьрвку Р. е1 а1„ 1989),

что обеспечивает более частую заболеваемость женщин молодого юзраста и наследственный характер данных заболеваний (Насонова З.А., Астапенко М.Г.,1989).

Изучение на современном этапе патогенеза аутоиммунных процессов и определение новых подходов к иммунокоррекции невозможно без изучения эндогенных цитокинов в иммунопатологических процессах

О

(КетлинскийС.А., СимбирцевА.С., ВоробъевА.А., 1992; Иегер Л.,1990; Ройт А.,1991; Lipsky P. et al., 1989; Symons G.A. et al., 1989). Общие для PA и СКВ иммунопатогенетические моменты (нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, поликлональная активация В-лимфоцитов с неконтролируемой выработкой аутоантител, образование циркулирующих иммунных комплексов), а также общие клинические черты обоих заболеваний (лихорадка, васкулит, артрит, реакция ретикулоэндотелиальной системы, нефрит, кардит, поражение легких, анемия, цитопенические синдромы, повышение СОЭ и острофазовых показателей) определяют необходимость исследования таких цитокинов, как интерлейкин-ip (ИЛ1Р) и фактор некроза опухоли-d, (ФНОа) (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А., 1992; Йегер Л., 1990; Насонов Е.Л., 1987; Ройт А.. 1991; Linker-Israeli М. et al., 1988; Lipsky P., et al., 1989; Symons G.A. et al., 1989).

Известно, что их роль в механизмах патогенеза РА и СКВ окончательно не установлена.

Достаточно высокая заболеваемость, преимущественное поражение женщин молодого возраста, тенденция к хронизации и неуклонному прогрессированию обоих заболеваний, а также не выясненные

и

окончательно механизмы патогенеза (Иегер Л., 1990; Насонова В.А. Астапенко М.Г., 1989; Ройт А., 1991) создают необходимость боле« детального изучения особенностей течения этих заболеваний нг иммунорегуляторном уровне.

Остаются актуальными проблемы новых подходов i иммунокорригирующей терапии РА и СКВ (Иванова М.М., 1985 Насонов Е.Л., Сура В.В., 1984; Насонова В.А., Астапенко М.Г.

1985), так как несмотря на значительные успехи в лечении этих заболеваний, сохраняется высокий уровень инвалидизации и летальности (Иванова М.М., 1985; Насонова В.А., Лайне В., 1983). При этом современное комплексное лечение нередко вызывает у больных РА и СКВ развитие аллергического дерматита, острых язв желудочно-кишечного тракта, цитопений вплоть до агранулоцитоза, асептических некрозов костей и спондилопатии, нефропатии и другие осложнения(Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Насонова В.А., Лайне В., 1983).

Таким образом, установление патогенетической роли ИЛ1(3 и ФНОа в развитии и прогрессировании различных вариантов течения РА и СКВ является актуальным вопросом, тесно связанным с разработкой современных принципов иммунокорригирующей терапии данных заболеваний.

Цель и задачи работы. Основной целью диссертационного исследования явилось определение диагностической и прогностической значимости уровней монокинов (ИЛ1Р и ФНОа) в свыворотке крови больных с различными клинико-лабораторными вариантами течения РА и СКВ, оценка их динамики под влиянием глюкокортикостероидных (ГКС) и цитостатических (ЦС) препаратов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать уровни монокинов (ИЛ1Р и ФНОа) в сыворотке крови больных с различными вариантами течения РА и СКВ.

2. Изучить динамику уровней ИЛ1Р и ФНОа у больных РА н СКВ в зависимости от проводимого лечения.

3. Установить наличие корреляционных связей между клиническими, набораторными показателями активности заболеваний и уровнями монокинов в сыворотке крови обследованных больных.

4. Провести анализ полученных клинико-лабораторных данных для выяснения возможностей прогнозирования эффективности проводимой терапии у больных РА и СКВ.

Научная новизна. Впервые устаногвлено, что определение уровней ИЛ1р и ФНОа в сыворотке крови у больных РА и СКВ дает возможность более точно оценить степень активности данных заболеваний и клинико-иммунологические особенности их течения, а также позволяет более адекватно осуществлять выбор базисного препарата и оценивать его эффективность.

Практическая значимость. Впервые сывороточные уровни ИЛ1{} и ФНО(Х использованы наряду с другими клинико-лабораторными показателями для оценки степени активности, характера течения патологического процесса и эффективности терапии у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА и СКВ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Уровни ИЛ1Р и ФНОа в сыворотке крови у больных РА и СКВ отражают характер течения патологического процесса, предшествующую терапию, а также - зависят от возраста пациентов.

2. Ведущую роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций при РА и СКВ играют ИЛ1р и ФНОа, продуцируемые клетками системы мононуклеарных фагоцитов и Т-лимфоцитами.

3. Применение глкжокортикостероидов и цитостатиков снижает сывороточные уровни ИЛ1Р и ФНОа, а также другие клинико-лабораторные показатели активности РА и СКВ.

Реализация работы. Определение сывороточных уровней ИЛ1Р и ФНОа у больных РА и СКВ используентся для оценки степени активности и выбора терапевтической тактики при обследовании пациентов с указанными заболеваниями в ревматологических отделениях Городского ревматологического центра, Диагностического

консультативного центра N 85, Военно-медицинской академии, Областном кожно-венерологическом диспансере.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были должены на Международном симпозиуме по проблемам СПИД (1991 г.), на заседании Ленинградского общества ревматологе (1991 г.), на заседании Ленинградского общества иммунологов (1992 г.), на Всеармейской научно-практической конференции ревматологов (1993 г.).

Публикация. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 199 страницах, машинописный текст 181 страница, состоит из шести глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 241 источник, из которых 85 отечественных и 156 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных.

Решение поставленных задач осуществлено на основе клинико-лабораторного и инструментального обследования 115 пациентов, госпитализированных в ревматологические отделения Городского ревматологического центра г.Саккт-Петербурга в 1989 - 1992 г.г. Среди них было 66 больных РА и 49 больных СКВ. 78 обследованных составляли контрольную группу, в которую вошли здоровые доноры (возраст 18 - 41 год).

Подавляющее большинство больных РА составили женщины (81%), средний возраст пациентов с РА - 41,2±1,7 года, длительность заболевания - 7,9±0,9 года.

Среди пациентов с РА преобладали лица со II и III степенью активности патологического процесса (78%) и серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) вариантами заболевания (66,7%). У 27,1% больных выявлен антинуклеарный фактор (АНФ) в сыворотке крови. Системные проявления отмечались у 68,1% больных РА, причем у 16,1% - имела место генерализованная форма заболевания. Наиболее частыми висцеральными проявлениями РА являлись лимфаденопатия (у 34,8% больных) нефрит (у 23,7% больных), анемия (у 22,5% больных), лихорадка (у 16,6% больных), кардит (у 15,2% больных), диффузный интерстициальный фиброз легких (у 14,6% больных), явления васкулита (у 12% больных). У отдельных пациентов имелись ревматоидные узелки (9,9% больных), синдром Шегрена (3,3% больтных), аутоиммунный тиреоидит (3,3% больных), синдром Рейно (1,5% больных).

По характеру поражения суставов у 87,9% больных РА выявлен полиартрит и только у 12,1% пациентов - олигоартрит (больных с моноартритом среди обследованных пациентов не было). По рентгенологической стадии РА больные распределялись следующим

образом: I стадия выявлена у 43,9%, II - IV стадии - у 56,1% больных.

В группе больных РА превалировал характер течения заболевания с постоянной активностью преимущественно II - III степени (у 74,7% пациентов).

Сопутствующая патология имела место у 34,8% больных РА (у 33,2% - хронические воспалительные заболевания, у 1,6% -доброкачественные новообразования).

Относительно характера терапии следует отметить, что 72,8% больных ранее иммунокорригирующей терапии не получали, а 27,8% больных обследованы на фоне начатой ранее базисной терапии (в основном - ЦС и ГКС). В динамике обследовано 15,1% больных РА на фоне впервые начатого базисного лечения и 21,2% - на фоне коррекции начатой ранее терапии.

В группе больных СКВ преобладали женщины (96%), средний возраст составил 32,3±1,4 года, длительность заболевания - 8,3±0,6 года.

Преобладали пациенты со II - III степенью активности СКВ (91,7%). У 94% больных СКВ был выявлен АНФ, а у 54% - РФ в сыворотке крови. У 37% больных выявлены LE-клетки, гипокомплементемия, дефицит Тгсупрессоров. У 36,7% пациентов отмечались явления генерализации заболевания. Несмотря на то, что в обследованной группе преобладали больные с полиорганными проявлениями СКВ, в ходе исследования определилась подгруппа пациентов (24,6%), у которых в клинической картине доминировали моно- и олиГоорганные поражения (нефрит, кардит, серозиты). Наиболее распространенными клиническими проявлениями СКВ в обследованной группе больных были кожный васкулит (75,5% больных), артрит (65,3% больных), гематологические синдромы (65,1% больных), нефрит (51% больных), кардит (51% больных),

диффузный интерстицнальный фиброз легких (40,8% больных), серозиты (14,2% больных).

Превалировал характер течения заболевания с постоянной активностью преимущественно II - III степени (93,8% больных).

Сопутствующая патология выявлялась только у 6% больных СКВ (хронический тонзиллит и фиброаденоматоз молочных желез).

В зависимости от проводимой иммунокорригирующей терапии больные СКВ распределялись следующим образом: 58,2% больных обследованы на фоне начатого ранее лечения ГКС и ЦС, а 42,8% больных - до начала иммунокорригирующего лечения. В динамике обследовано 48,9% пациентов с СКВ: 24,45% - на фоне впервые начатой терапии и 24,45% - на фоне коррекции ранее назначенного лечения.

Методы исследования.

В основу клинического обследования больных РА и СКВ были положены критерии диагностики заболеваний, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией, а также - критерии оценки активности болезни и достижения ремиссии (Arnet F.C. et al., 1988; Wiehl W., 1989). Состояние больных PA и СКВ оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования по органам и системам), данным лабораторных, рентгенологических и функциональных методов исследования.

Для оценки рентгенологической стадии РА использовались индексы рентгенологического прогрессирования Шарпа и Ларсена (Larsen А. et al., 1977; Sharp G.T., 1985). В случаях дифференциально-диагностических трудностей серонегативным по РФ пациентам проводилась пункция- коленного сустава с иммунологическим и морфологическим исследованием синовиальной жидкости (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989), а в ряде случаев - пункционная биопсия синовиальной оболочки коленного сустава с оценкой морфологических

критериев ревматоидного синовита (Чичасова Н.В., 1987; Шехтер А.Б., Чичасова Н.В., Крель A.A., 1988).

Для оценки степени выраженности суставного синдрома использовались индексы Lee, Lansbury и Ritchie.

Концентрации HAlß и ФНО(Х в сыворотке крови и в синовиальной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа в "сандвич"-варианте с помощью коммерческих иммуноферментных наборов производства НИИ Особо Чистых Биопрепаратов (г.Санкт-Петербург) на основе моно- и поликлональных антител к HAlß и ФНО(Х человека. Для построения калибровочной кривой в каждом эксперименте использовали рекомбинантные HAlß и ФНОСС производства ВНИИ ПЭ (г.Вильнюс). Чувствительность метода при определении HAlß составила 20 пг/мл, а при определении ФНО(Х -50 пг/мл (эти значения были приняты за верхнюю границу нормы и оценены как фоновые уровни после обследования группы здоровых доноров).

Статистическую обработку результатов проводили на ПЭВМ "Olivetti" с помощью пакета статистических nporpáMM "Quattro-Pro" (CI UA) с использованием методов общей статистики, корреляционного анализа, методов сравнения двух величин по критерию Стьюдента и пошагового регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

При статистической компьютерной обработке и анализе полученных данных, как при РА, так и при СКВ, выявлено значительное увеличение концентраций монокинов в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров. Так, если средний уровень HAlß у доноров составил 53,22+21,6 пг/мл, то при РА он соотвестсвовал 1701+43 8 пг/мл, а при СКВ - 1974±453 пг/мл. Средний уровень ФНОа у доноров был 50 пг/мл, при РА - 1345±238 пг/мл, при СКВ -1948+734 пг/мл.

Определение концентраций обоих исследуемых монокинов при различных степенях активности РА и СКА позволило выявить более высокое содержание как HAlß, так и ФНОа в сыворотке крови пациентов с более активным течением обоих заболевании. Так, концентрация HAlß составила при I степени активности РА 195,5±61,4 пг/мл, СКВ 107,1+63,5 пг/мл, при II степени активности РА 1163,5+486,2 пг/мл, СКВ - 1032,1±56,3 пг/мл, при III степени активности РА 1503,6+345,1 пг/мл, СКВ 4417,2±789,5 пг/мл. Концентрация ФНОа при I степени активности РА соответствовала 61,8±22,4 пг/мл, СКВ 131,4±38,7пг/мл, при II степени активности РА - 1015,4+563,2 пг/мл, СКВ 1235,7+486,4 пг/мл, при III степени активности РА 1894,3±253,3, СКВ 2540,1±819,2 пг/мл.

Причем, у пациентов в возрасте до 45 лет по сравнению с больными старшего возраста уровни HAlß и ФНОа оказались значительно выше и более адекватно отражали степень активности заболевания.

При сопоставлении концентраций монокинов с отдельными клинико-лабораторными проявлениями обоих заболеваний были отмечены более высокие уровни HAlß и ФНОа у пациентов с лихорадкой, явлениями кожного васкулита, анемией, наличием эрозивных изменений в суставах у пациентов с РА. Концентрация обоих монокинов повышалась в зависимости от увеличения СОЭ, титров РФ и АНФ. Кроме того, в

Г

ходе исследования были выявлены отличия в участии ИЛ1р и ФНОа в различных проявлениях иммунопатологических процессов при РА и СКВ. Так, при анемии отмечалось более значительное увеличение концентрации ИЛ1Р по сравнению с ФНОа, тогда как при явлениях нефрита, наоборот, в большей степени повышались концентрации ФНОа. При таких лабораторных проявлениях активности заболеваний, как наличие АНФ или ЬЕ-клеток, у больных СКВ выявились значительно более высокие концентрации ФНОа по сравнению с ИЛ1Р, тогда как гипокомплементемия у больных с СКВ, наоборот, сопровождалась более значительными повышениями сывороточных уровней ИЛф. Следовательно, оба исследуемых монокина, обладая синергичными действиями в формировании различных иммунопатологических проявлений РА и СКВ, отражая степень активности заболеваний и выраженность тех или иных клинико-\абораторных показателей, по-разному участвуют в генезе таких трояалений системного патологического процесса, как анемия, нефрит, гканевые и клеточные деструкции, гипокомплементемия. Кроме того, именения содержания монокинов в сыворотке крови-в зависимости от юзраста пациентов свидетельствуют о- том, что эти показатели »тражают возрастные особенности иммунной системы и связанные с тми особенности клинико-лабораторных проявлений РА и СКВ у гациентов различных возрастных групп.

При анализе содержания ИЛ1р в сыворотке крови больных РА 1ыло установлено, что имеется прямая корреляционная зависимость онцентрации ИЛ1р и степени активности заболевания: г=0,74 р<0,001). Статистически достоверные прямые корреляционные связи с еличиной СОЭ (г=0,75), с количеством Т-хелперов (г=0,69), с оличеством В-лимфоцитов (1=0,65), с уровнями иммуноглобулинов А, 1 и С (г соответственно составил 0,67, 0,62, и 0,73), с СРВ И),76), с сиаловыми кислотами (г=0,70), с РФ (1=0,79), с уровнем

циркулирующих иммунных комплексов (г=0,68), с лихорадкой (г=0,77), с суставным индексом и счетом боли по Ritchie (г соответственно составил 0,75 и 0,68). Обратная корреляционная связь была выявлена с уровнем гемоглобина (i=-0,34 при р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют об участии ИА1Р в перечисленных проявлениях активности РА.

При сравнении концентраций ИА1р у пациентов с различными клиническими формами РА были получены более высокие средние уровни монокина при генерализованной форме заболевания (1575±652 пг/мл) по сравнению с суставно-висцеральной формой без признаков генерализации (523±186 пг/мл) и с суставной формой (112±69 пг/мл). Наличие эрозивных изменений в суставах так?ке отражалось на содержании ИЛ1Р в сыворотке крови больных РА, которое было тем выше, чем выше были выражены процессы остеодеструкции. Крюме того, назначенные на предшествующих этапах ряду пациентов с РА ГКС и ЦС оказывали ингибирующее влияние на сывороточный уровень ИЛ1р, который у этих больных не соответствовал' степени активности заболевания. У пациентов с I рентгенологической стадией РА, ) которых отсутствовали эрозивные изменения в суставах и н< применялись иммунокорригирующие препараты, определялось полнен соответствие концентрации ИА1Р степени активности заболевания, чтч подтверждалось наличием достоверных корреляционных связей t отдельными клинико-лабораторными показателями активности.

Прямая корреляционная зависимость была получена также межд; концентрацией ФНООС и степенью активности РА (i=0,72 npi р<0,05). В отношении отдельных показателей активност ревматоидного процесса и сывороточного уровня ФНО(Х был получены статистически значимые корреляционные связи с величине СОЭ (г=0,69), с уровнем гемоглобина (г=0,31), с количеством Т хелперов (i=0,61), с количеством Т-супрессоров (1^-0,38),

количеством В-лимфоцитов (г=0,61), с СРБ (г=0,65), с сиаловыми кислотами (г=0,68), с РФ (г=0,70), с АНФ (г=0,72), с уровнем циркулирующих иммунных комплексов (1=0,67), с лихорадкой (1=0,76), с показателями суставного синдрома (1=0,76 и 0,72). То есть, в отличии от ИЛ1(3, была выявлена статистически достоверная корреляционная связь ФНОа с дефицитом Т-супрессоров, с АНФ и отсутствие корреляции между концентрацией ФНО(Х и уровнями иммуноглобулинов. Различия в концентрациях ФНОа в зависимости от клинической формы РА были более выраженными по сравнению с таковыми для ИЛ1р. Так, при суставной форме РА определялся нулевой уровень монокина, при суставно-висцеральной форме без признаков генерализации он составил 125±86 пг/мл, а при генерализованной форме 1389±867 пг/мл. При наличии костно-деструктивных изменений у пациентов с РА отмечалось двукратное увеличение уровня ФНОа по сравнению с пациентами без эрозивных изменений в суставах. У больных, ранее получавших терапию ГКС и ЦС, концентрация ФНОа в сыворотке крови не соответствовала степени активности заболевания. При I рентгенологической стадии РА, но при отсутствии влияния назначенных на предшествующих этапах базисных препаратов, концентрация ФНОа повышалась соответственно увеличению степени активности заболевания. Статистически достоверные корреляционные связи были получены между уровнем ФНОа и отдельными показателями клинико-лабораторной активности заболевания у пациентов с начальной стадией РА.

В динамике на фоне изменения терапии было обследовано 20 больных РА: 11 - на фоне впервые начатой базисной терапии (салазопроизводные, плаквенил, хлорбутин, метотрексат), 8 - в ходе коррекции ранее начатой терапии ГКС, ЦС и салазопроизводными и 1 пациентка - после отмены назначенного ранее хлорбутина. Под влиянием эффективной иммунокорригирующей терапии уровни ИЛ1|3 и

ФНОа снижались соответственно уменьшению степени активности заболевания, в ряде случаев опережая по срокам снижение таких показателей активности, как СОЭ, СРБ, РФ, АНФ, ЦИК. У трех пациенток с сопутствующими неопластическими процессами через 2-3 недели от начала цитостатической терапии отмечено снижение содержания ФНОа, одного из факторов противоопухолевой защиты. На фоне отмены эффективного базисного лечения наблюдалось значительное увеличение содержания обоих монокинов в сыворотке крови обследованных больных.

Определение концентрации монокинов в синовиальной жидкости было проведено у 8 больных РА. У 5 пациентов содержание ИА1Р и ФНОа в синовиальной жидкости определялось в динамике - при поступлении в стационар и через 3-4 недели от начала базисной терапии. При этом было установлено, что параллельно увеличению содержания обоих монокинов в синовиальной 'жидкости наблюдалось повышение СОЭ, титра РФ как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости. Полученные данные свидетельствуют о том, что имеется отчетливая зависимость между концентрациями ИЛ1Р и ФНОа, а так же общими и местными показателями активности патологического процесса. При более высокий показателях суставного синдрома отмечались более значимые увеличения концентрации монокинов в синовиальной жидкости. Динамика уровня ИА1Р и ФНОа в синовиальной жидкости у 5 пациентов под влиянием базисной терапии' соответствовала изменению у них содержания монокинов в сыворотке крови, а так же степени активности РА.

Для пациентов с СКВ была установлена прямая корреляционная зависимость концентрации ИЛ1Р и степени активности заболевания (1=0,80 при р<0,05). Статистически достоверные прямые корреляционные связи получены с величиной СОЭ ¡(г=0,79),- с количеством Т- хелперов (г=0,71), с количеством В-лимфоцитов

(г=0,68), с уровнями иммуноглобулинов А, М, G (г соответственно :осгавил 0,73, 0,75, 0,70), с СРБ (г=0,77), с сиаловыми кислотами [г=0,62), с РФ (г = 0,74), с АНФ (г = 0,78), с количеством LE-«леток (г=0,69), с уровнем ЦИК (г=0,74), с лихорадкой (г=0,77), с :влениями ваСкулита (г=0,78), с показателями суставного синдрома по ríitchie (г составил для СИ 0,67, для СБ 0,69). Обратная сорреляционная связь выявлена между уровнем HAlß и уровнем ■емоглобина (г=-0,27), количеством Т-супрессоров (f=-0,33), уровнем сомплемента (г=-0,30). Наличие указанных статистически значимых сорреляций свидетельствует об участии HAlß в соответствующих ]роявлениях активности СКВ. В зависимости от исходного уровня_ dAlß из числа больных СКВ были выделены следующие подгруппы: I уровень HAlß менее 50 пг/мл, II - уровень HAlß от 100 до 450 ir/мл, III - уровень HAlß от 500 до 700 пг/мл, IV - уровень HAlß )т 750 до 1400пг/мл, V - уровень HAlß от 1500 до 22000 пг/мл. У ! из 5 пациенток в I подгруппе низкие концентрации HAlß ■ ^ответствовали I степени активности и благоприятному течению СКВ. ; 1ричем, у обеих пациенток при обследовании в динамике было юлучено увеличение содержания монокина в сыворотке крови за 7-10 [ней до развития клинических проявлений гнойных осложнений. У двуж юльных из этой подгруппы, имевших III степень активности аболевания и получавших в течение многих лет ГКС и ЦС, отмечалась «фрактерность к коррекции базисной терапии. Еще у одной больной [изкая концентрация HAlß соответствовала развитию явления олчаночного криза. Причем, на фоне нарастающих явлений енерализации СКВ уже наблюдалось прогрессирующее снижение оличества LE-клеток параллельно с уменьшением содержания HAlß в ыворотке крови.

У пациентов II подгруппы содержание HAlß в сыворотке оответствовало благоприятному течению волчаночного процесса

(преимущественно с I степенюь активности). В III подгруппе у больных была диагностирована III степень активнгости СКВ с выраженными висцеральными проявлениями и высокими лабораторными показателями активности, но содержание HAlß у них не превышало 700 пг/мл, что связано с влиянием ГКС, которые длительно и непрерывно получали все пациенты в этой подгруппе. В IV подгруппе высокие уровни HAlß соответствовали III степени активности СКВ, что было обусловлено, вероятно, тем, что больные не получали длительную терапию ГКС и ЦС. Значительное повышение содержания монокина у пациентов V подгруппы связано с наличием у них генерализованной формы СКВ и явлениями активного распространенного кожногс васкулита.

Концентрация ФНОа в сыворотке крови больных СКВ также отражает степень общей активности заболевания и отдельных клинико-лабораторных проявлений иммунопатологического процесса. Корреляцш между концентрацией ФНОа и степенью активности СКЕ соответствовала значению 0,63 (р<0,05). В этой группе нам* установлена статистически достоверная корреляционная связ! сывороточного уровня ФНОа и величины СОЭ (г=0,65), уровш гемоглобина (г=-0,32), количества Т-хелперов (г=0,80), количества Т-супрессоров (г=-0,31), количества B-лимфоцитов (г=0,67), уровне! иммуноглобулинов А, М, G (г соответственно составил 0,76, 0,72 0,71), СРВ (г=0,67), уровня сиаловых кислот (г =0.70), РФ (г=0,68) АНФ (г=0,80), количества LE-клеток (i=0,78), уровня Ц№ (i=0,71), лихорадки (i=0,74), явленияй васкулита (г = 0,67) показателей суставного синдрома (г соответственно составил для CV

0,65, для СБ 0,63).

При этом, в отличии от HAlß, нам не удалось выявит статистически значимой корреляционной связи между ФНОа i уровнем комплемента в сыворотке крови.

Определение концентраций монокинов у больных СКВ с 1аэличными уровнями сывороточного комплемента подтвердило 1азнонаправленное участие исследуемых монокинов в генезе ипокомплементемии.

В динамике на фоне коррекции терапии были обследованы 24 [ациента с СКВ. У 22 больных концентрация обоих монокинов нижалась под влиянием эффективной терапии, в ряде случаев опережая ю срокам динамику других клинико-лабораторных показателей ктивности процесса. У 2 пациенток незадолго до летального исхода на зоне нарастающей активности волчаночного процесса и рефракторное™ : интенсивной иммунокорригирующей терапии отмечалось

[регрессирующее снижение содержания обоих монокинов в сыворотке :рови, что, очевидно, являлось отражением функциональной [есостоятельности иммунной системы. Таким образом, определение аких показателей, как концентрация ИЛ1Р и ФНОа в сыворотке ;рови больных РА и СКВ позволяет более точно оценить степень ктивности патологического процесса с учетом возрастных особенностей, влияния предшествующей иммунокорригирующей терапии и наличия >стеодеструктивных изменений у больных РА. Кроме того, выявление грямых и обратных корреляционных связей уровней ИЛ1Р и ФНОа с сдельными клинико-лабораторными показателями активности РА и ЖВ позволяет более детально оценить клинико-иммунологические. убтипы обоих заболеваний, а достаточно быстрая динамика уровней юнокинов под влиянием базисной терапии обеспечивает более точную |ценку эффективности и адекватности терапий. Снижение концентрации юнокинов при ухудшении течения заболевания сопряжено, по-мдимому, с рефракторностью к терапии ГКС и ЦС. Динамическая >ценка содержания монокинов в таких ситуациях позволяет в более •анкне сроки начинать интенсивную иммунокорригирующую терапию. 1оЕвдиение уровней ИЛ1Р и ФНОа на фоне благоприятного течения

РА и СКВ может являться прогностическим признаком развита) острых гнойных осложнений. Снижение концентрации ФНОа, одной из факторов противоопухолевой защиты, до фоновых уровней через 2-'. недели от начала цитостатической терапии у пациентов I неопластическими процессами увеличивает риск развита] злокачественных новообразований, что требует разработки новы: подходов к базисной терапии у таких больных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных ревматоидным артритом и системной красно! волчанкой выявлено увеличение концентрации интерлейкинаИР 1 фактора некроза опухоли-ОС в сыворотке крови в зависимости остепени активности и нарастания тяжести клинических проявлений, чт( доказывает участие монокинов в процессах активации и генерализацш аутоиммунной патологии.

2. Установленные статистически достоверные корреляционные связ! между уровнями интерлейкина-1Р и фактора некроза опухоли-ОС ] такими иммунологическими показателями активности ревматоидноп артрита и системной красной волчанки, как увеличение количества Т хелперов и В-лимфоцитов, повышение концентрации иммуноглобулине»] и циркулирующих иммунных комплексов, гипокомплементеми: подтверждают участие исследуемых монокинов в генез! иммунопатологических реакций при данных заболеваниях.

3. Наличие корреляционных связей между уровнем фактора некроз; опухоли-ОС и количеством ЬЕ-клеток, а также - содержанием Т супрессоров в периферической крови больных системной красно! волчанкой, свидетельствует о активном участии монокина в процесса: тканевых и клеточных деструкций.

4. У больных ревматоидным артритом и системной краежм волчанкой, ранее получавших комплексную терапии

люкокортикостероидными и цитостатическими препаратами, повышение юнцентраций интерлейкина-lß и фактора некроза опухоли-ОС выражено i меньшей степени, чем у больных, не получавших ранее лечения >азисными препаратами.

5. Уровни интерлейкина-lß и фактора некроза опухоли-а в :ыворотке крови больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой снижаются под влиянием препаратов базисного действия (глюкокортикостероидов и цитостатиков) соответственно снижению других клинико-лабораторных показателей активности заболеваний и отражают эффективность иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинико-лабораторной оценке степени активности РА и ЖВ целесообразно использовать следующие значения концентраций юнокинов в сыворотке крови: при I степени активности HAlß - до '00 пг/мл, ФНОа - 150 пг/мл, при II степени активности HAlß - до 200 пг/мл, ФНОа - до 1250 пг/мл, при III степени активности lAlß - свыше 4000 пг/мл, ФНОа - свыше 2500 пг/мл.

2. Концентрации HAlß и ФНОа в сыворотке крови больных РА ависят от клинической формы заболевания. Так, при суставной форме }А уровень HAlß повышается до 120 пг/мл, а содержание ФНОа -lo 50 пг/мл, при суставно-висцеральной форме без признаков енерализации уровень HAlß достигает 600 пг/мл, а ФНОа - 150 [г/мл, при генерализованной форме РА содержание HAlß повышается ;о 2000 пг/мл, а ФНОа - до 1500 пг/мл.

3. Целесообразно учитывать различия в концентрациях монокинов у юльных РА в зависимости от выраженности суставного синдрома. При начениях сустовного индекса Ritchie до 54 уровень HAlß повышается ,о 150 пг/мл, а ФНОа - до 450 пг/мл, при значениях суставного [ндекса от 55 до 109 содержание HAlß увеличивается до 400 пг/мл, а

ФНОа - до 800 пг/мл, при значениях суставного индекса более 11( уровень ИЛ1Р превышает 2000 пг/мл, а ФНОа - 1000 пг/мл. 4. При преимущественно кожных проявлениях СКВ уровень HAlf повышается до 450 пг/мл, а ФНОа - до 400 пг/мл, при moho- raí алигоорганных вариантах СКВ с минимальными кожными проявлениям! уровень ИЛ1Р повышается до 4000 пг/мл, а ФНОа - свыше 350( пг/мл, при генерализованной форме СКВ уровень ИЛ1Р превышав-4500 пг/мл, а ФНОа повышается до 3000 пг/мл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Studies of tumor necrosis Factor-a level During autoimmune processes /Mater.of International Conference of Medical Biotehnology, Immunization nd AIDS.-Leningrad, june 12 - 18, 1991.-P.7 - 11 (with Prokopyev V.A., Zimina Z.V., Trophimov A.V., Krel A.A., Ketlinsky S.A.).

2. Изучение уровней ннтерлейкина-lß и фактора некроза опухоли-ОС

сыворотке крови больных системной красной волчанкой и

евматоидным артритом //Тез.докл. Всеармейской научно-рактической конференции по современным методам диагносмтики и ечения ревматических заболеваний //Воен.-мед. акад.-СПб., 16 - 17 .арта, 1993.-С.19 - 21.

3. Уровень фактора некроза опухоли-ОС в сыворотке крови больных истемной красной волчанкой и ревматоидным артритом /Терапевтический apxnB.-1993.-T.65.-N 5.-С.9 - 12 (соавт. Прокопьев

Зимина З.В., Кетлинский С.А.).

4. Исследование содержания интерлейкнна-lß в сыворотке крови ольных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом /Терапевтический архив,- -1993.-t.65.-N 12.-С.51 - 54 (соавт. Кетлинский С.А., Перумов Н.Д., Симбирцев A.C.).