Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неинвазивные методы в диагностике гипертензионно-гидроцефального синдрома в остром периоде внутричерепных кровоизлияний

На правах рукописи

ТРУХАНОВ Сергей Александрович

Неинвазивные методы в диагностике гипертензионно-гидроцефального синдрома в остром периоде внутричерепных кровоизлияний

14.01.11- Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Э МАП 2014

Москва - 2014

005549441

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук Левченко Олег Валерьевич

Официальные оппоненты:

Федин Анатолий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Шахнович Виктор Александрович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы патологии мозгового кровообращения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» Российской Академии Наук

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 18 июня 2014 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан « ¡4 » мая 2014 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) является одним из распространенных патологических состояний в неотложной неврологии и нейрохирургии, универсальным патогенетическим звеном многих заболеваний центральной нервной системы.

Влияние внутричерепной гипертензии, ее выраженности, продолжительности и контролируемости на исход острых неврологических, нейрохирургических заболеваний и черепно-мозговых травм отмечали многие исследователи (В .Т. Andrews et al., 1988; G.Y. Larsen, В. Goldstein, 1999; S.E. Kasner et al„ 2001; A.Valentin et al., 2003; A. Vik et al., 2008; В.Г. Амчеславский, 2009; A.B. Ошоров и соавт., 2013). Своевременная коррекция внутричерепной гипертензии, острой окклюзионной гидроцефалии позволяет снизить летальность и улучшить функциональные исходы (A. Valentin et al., 2003; A. Vik et al., 2008; B.B. Крылов и соавт., 2012).

Золотым стандартом измерения внутричерепного давления считается его инвазивный мониторинг — внутрижелудочковый или интрапаренхиматозный (J. Zhong et al., 2003; D. Popovic et al., 2009; B.B. Крылов, C.C. Петриков, 2010). Возможности проведения такого мониторинга ограничены: он доступен, как правило, только в хорошо оснащенных нейрореанимационных отделениях и, кроме того, имеет некоторую вероятность осложнений геморрагического и инфекционного характера (S. Rossi et al., 1998; J. Zhong et al., 2003 и другие). Показания к началу мониторинга достаточно четко определены для черепных травм (Guidelines, 2007), в то время как при субарахноидальных кровоизлияниях и геморрагических инсультах они имеют скорее рекомендательный характер (Guidelines, 2009, 2010). При ишемических инсультах, в том числе обширных, мониторинг ВЧД в настоящее время проводится редко (Guidelines, 2008), а при острых инфекционных заболеваниях и других поражениях ЦНС, как правило, не осуществляется. У больных с нарушениями свертываемости крови, преклонного и детского возраста его использование признается нежелательным (J. Ghajar, 1995; Е.С. Munch et al., 2001; A.B. Ошоров и соавт., 2013). В связи с этим вопрос неинвазивной оценки внутричерепного давления остается актуальным и привлекает все большее внимание исследователей и практических врачей.

Методы нейровизуализации позволяют определять степень выраженности

гидроцефалии, выявлять признаки повышения внутричерепного давления, однако не дают возможности непосредственно оценивать его уровень. Кроме того, такие исследования невозможно проводить достаточно часто, особенно у тяжелых больных, тогда как патологические процессы могут развиваться весьма динамично.

За последние 30 лет предложен ряд методов неинвазивной диагностики ВЧГ, основанных на разных физиологических и физических принципах (R.J. Marchbanks, A. Reid,1990; A. Ragauskas, G. Daubaris. 1993; H.B. Заболотских, 1995; S.C. Meyerson et al., 2001; N. Alperin et al„ 2006; А.П. Ефимов, 2008; Д.В. Николаев и соавт., 2009; А. Lovrencic-Huzjan et al., 2011 и другие). Большинство из них не получили широкого распространения в клинических условиях из-за сложности, необходимости применения специальной аппаратуры или недостаточной точности.

Для оценки параметров гемодинамики, сосудистой ауторегуляции, ликворо-циркуляции у больных с поражением центральной нервной системы информативны и широко используются в клинических условиях ультразвуковые методы (И.Д. Стулин и соавт. 1986, 2009; А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 1996; А.Н. Кузнецов и соавт., 2004; Ю.М. Никитин, А.И. Труханов, 2004; А.И. Федин и соавт., 2012). В работах целого ряда исследователей показана возможность использования ультразвука для оценки ВЧД и выраженности гидроцефалии (R. Aaslid 1986; В.А. Карлов, И.Д. Стулин, Ю.Н. Богин, 1986; J. Klingelhofer et al., 1991; А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 1996, 2009; М.А. Beifort et al., 2002; Ю.А. Росин, 2003; J. Beilner et al., 2004; A.A. Белкин, 2006; Б.В. Гайдар и соавт., 2008). Однако вопрос о точности такой оценки остается открытым (J. Klingelhofer et al., 1991; А. Behrens, 2010) и требует дальнейшего изучения.

Отдельного внимания заслуживает чрезвычайно простой, экономичный и быстроосуществимый метод бесконтактной импедансометрии, позволяющий оценивать степень выраженности отека головного мозга (О.В. Левченко, 2005). Возможности этого метода по выявлению внутричерепной гипертензии, измерению и мониторингу ВЧД до сих пор практически не изучены.

Цель исследования: изучение возможностей ультразвуковых методов и бесконтактной импедансометрии в оценке наличия, выраженности и динамики внутричерепной гипертензии и гидроцефалии у больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний.

Задачи исследования

1. Определить возможности эхоэнцефалографии в сочетании с эхопульсографи-ей в оценке внутричерепной гипертензии и выраженности гидроцефалии у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.

2. Оценить эффективность и надежность ультразвуковой и транскраниальной допплерографии как метода диагностики ВЧГ, в том числе при наличии сосудистого спазма.

3. Определить пути повышения эффективности оценки ВЧД методами транскраниальной допплерографии и эхоэнцефалографии.

4. Изучить возможности бесконтактной импедансометрии в диагностике повышения внутричерепного давления и оценке его динамики.

5. Разработать практические рекомендации по комплексному использованию ультразвуковых методов и биоимпедансометрии для неинвазивной оценки наличия и выраженности ВЧГ и гидроцефалии.

Научная новизна работы

Впервые показаны возможности комплексного использования ультразвуковых методов и бесконтактной импедансометрии в оценке внутричерепной гипертензии и гидроцефалии у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.

Впервые определено диагностическое значение таких паттернов эхопульсо-граммы, как высокочастотная пульсация, выраженная низкочастотная пульсация третьего желудочка, связанная с дыхательными движениями (что позволило повысить общую чувствительность эхопульсографии в отношении внутричерепной гипертензии до значений более 80%). Уточнены возможности метода эхоэнцефалографии в оценке наличия и выраженности гидроцефалии.

Разработана новая формула для расчета церебрального перфузионного давления (ЦПД) на основе показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии и значений артериального давления, дающая меньшие погрешности по сравнению с предложенными ранее методами расчета.

Впервые разработан метод оценки церебрального перфузионного давления на основе данных бесконтактной импедансометрии. Уточнены возможности и предложен алгоритм биоимпедансного контроля эффективности лечения внутричерепной гипертензии.

Практическая значимость исследования

Предлагаемый алгоритм комплексной неинвазивной оценки наличия и выраженности ВЧГ и гидроцефалии, а также значений церебрального перфузионного давления позволяет своевременно назначать и корректировать лечение, контролировать его эффективность.

Разработанная формула расчета церебрального перфузионного давления на основе данных транскраниальной допплерографии (ТКД) дает возможность проводить более точную неинвазивную оценку ЦПД и ВЧД у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, в том числе при наличии сосудистого спазма.

Учет дополнительных эхопульсографических паттернов повышает чувствительность метода цифровой Эхо-ЭГ в оценке ВЧГ, в том числе у больных с де-компрессивной краниотомией или большими дефектами костей черепа. Показатели эхоэнцефалографии могут использоваться для выявления и оценки выраженности гидроцефалии и ее динамики, что позволит своевременно назначать лечебные мероприятия.

Возможность оценки ЦПД и динамики ВЧД по данным бесконтактной импе-дансометрии позволяет использовать этот чрезвычайно простой и быстровыпол-нимый метод для контроля эффективности терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Цифровая эхоэнцефалография позволяет оценивать наличие и выраженность гидроцефалии, а в сочетании с эхопульсографией, с учетом характеристик пульсации сигнала третьего желудочка, позволяет достаточно надежно диагностировать ВЧГ.

2. Сочетание транскраниальной и ультразвуковой допплерографии и данных мониторинга артериального давления могут использоваться для расчета внутричерепного и церебрального перфузионного давления. Разработанная универсальная формула позволяет повысить точность расчета церебрального перфузионного давления, в том числе у пациентов с сосудистым спазмом.

3. Бесконтактная импедансометрия при отсутствии выраженного отека головного мозга позволяет рассчитывать церебральное перфузионное давление и может использоваться для контроля динамики ВЧД.

4. Комплексное использование ультразвуковых и биоимпедансных методов обеспечивает возможность определения наличия и оценки степени выраженности ВЧГ и гидроцефалии у пациентов в острой стадии внутричерепных кровоизлияний в различных клинических ситуациях.

Личный вклад автора

Всем 48 пациентам, включенным в исследование, лично автором проведены 196 посуточных комплексных клинико-инструментальных осмотров, а также 40 почасовых и 48 частых дискретных инструментальных осмотров. Автором проводилась оценка клинического статуса с использованием общепринятых шкал (шкалы ком Глазго, Hunt-Hess, а также шкалы балльной оценки признаков поражения ствола и дислокации, разработанной в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»); осуществлялась эхоэнцефалография с эхопульсографией сигнала третьего желудочка, ультразвуковая допплерография с оценкой венозной циркуляции, транскраниальная допплерография и бесконтактная биоимпедансометрия; проведен детальный анализ и статистическая обработка полученных данных. Автором разработаны и апробированы новые методы расчета церебрального перфузионного давления на основании данных ТКД и данных бесконтактной импедансометрии.

Комитет по этике ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Проведенное исследование на тему «Неинвазивные методы в диагностике гипертензионно-гидроцефального синдрома в остром периоде внутричерепных кровоизлияний» было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 24 февраля 2009 года (протокол заседания №5).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, а также в лечебную практику ГКБ№6 департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

ДЗМ», врачей ГКБ № 6 департамента здравоохранения г. Москвы 25 декабря 2013 г.

Материалы исследования и его результаты были представлены и обсуждались на: второй международной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии» (Москва, ноябрь-декабрь 2010); II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, ноябрь-декабрь 2011 г.); итоговых научных конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва 2009, 2011, 2012, 2014 гг.); тематической конференции молодых ученых «Ультразвуковые и тепловизионные методы обследования в неврологии» (кафедра нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ноябрь 2008 г.); на заседаниях кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации

Материалы по теме диссертационного исследования представлены в 14 публикациях, в том числе 3 публикациях в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста и содержит введение, три главы, включающие обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 243 наименования (69 отечественных, 174 зарубежных), приложение. Материалы исследования проиллюстрированы 51 таблицей, 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 48 пациентов, из них 38 пациентов отделения нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и 10 пациентов нейрореанимационного отделения ГКБ №6 г. Москвы.

Критериями включения в исследование являлись: 1) наличие подтвержденной компьютерной томографией (КТ) внутримозговой супратенториальной гематомы (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу) или наличие подтвержденного с помощью люмбальной пункции

и/или КТ субарахноидального кровоизлияния; 2) поступление пациента в отделение реанимации в период до 72 часов от начала заболевания или травмы; 3) установленная по клиническим показаниям система мониторинга внутричерепного давления (38 пациентов). В исследование не включались пациенты с внутричерепными опухолями, метастазами, в том числе с кровоизлиянием в опухоль; больные с субтенториальными гематомами; больные с признаками гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, средних мозговых артерий. Исключались из исследования больные с мерцательной аритмией, значительным снижением гематокрита.

Из 48 пациентов мужчин - 31 (65%), женщин - 17 (35%). Возраст больных составлял от 28 до 66 лет, в среднем - 49,3 года.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) диагностировано у 23 пациентов (во всех случаях, подтвержденных контрастной ангиографией при поступлении, источниками были аневризмы крупных внутричерепных сосудов); спонтанные внутримозговые (супратенториальные) гематомы (ВМГ) — у 18 пациентов, из них у 8 они сопровождались прорывом в ликворную систему; черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - у 7 пациентов (у 3 - субдуральные гематомы, у 4 -внутримозговые гематомы).

Признаки церебрального сосудистого спазма различной степени выраженности (по данным ТКД) развились у 19 пациентов с САК (или ВМГ+САК); у 5 пациентов развился тяжелый ангиоспазм, у 3 из них при повторной КТ отмечалось появление гиподенсивных очагов различного объема.

Выполнение декомпрессивной краниотомии потребовалось 7 больным.

Деление больных на группы проводилось с учетом характера геморрагии:

1) пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием - 23 (48%);

2) пациенты с внутричерепными гематомами, независимо от их происхождения и локализации - 17 (35%);

3) пациенты с внутримозговыми гематомами и сопутствующим САК — 8 (17%).

Пациенты последней группы при анализе показателей допплерограмм были включены в группу с САК, а при анализе результатов Эхо-ЭГ и импедансометрии рассматривались в группе больных с внутричерепными гематомами.

Кроме того, в процессе статистической обработки отдельные наблюдения (в том числе у одного и того же больного) анализировались в группах: 1) наблю-

дений с признаками и без признаков развившегося вазоспазма; 2) наблюдений на фоне декомпрессивной краниотомии и без этого оперативного вмешательства в анамнезе; 3) с признаками отека головного мозга по данным KT и бесконтактной импедансометрии и без признаков отека мозга.

Мониторинг ВЧД осуществлялся 38 пациентам: интрапаренхиматозно - с использованием микродатчика Codman (п=19), интравентрикулярно с помощью системы Spiegelberg (п=3) или датчика, расположенного в вентрикулярной дренажной системе экстракорпорально на уровне отверстия Монро (п=16).

УЗДГ и ТКД проводились по стандартной методике на аппаратах «Ком-плексмед», исполнение 1.3, «Viasis Companion III». В рамках ежедневных осмотров визуализировались сонные, позвоночные и надблоковые артерии с оценкой наличия венозной дисциркуляции по позвоночным сплетениям и глазничным венам; средние мозговые артерии (СМА), основная артерия (OA); при технической возможности - передние и задние мозговые артерии, а также поток по прямому синусу от области затылочной бугристости в положении лежа горизонтально.

Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ) и эхопульсография (Эхо-ПГ) проводились по стандартной методике с двух сторон с помощью приборов «Комплексмед», исполнение 1.3 и «ЭхЭДГ-Комплекс-М».

Бесконтактная импедансометрия выполнялась при помощи прибора «АДО-ОЗ» с щупами для тотальной и локальной биоимпедансометрии. Проводилась оценка комплексного сопротивления всей головы и локально в 3 симметричных областях: лобной, теменно-височной и затылочной.

Всем пациентам, начиная со следующего дня после установки датчика ВЧД, проводились ежедневные (от 3 до 7 дней) комплексные клинико - инструментальные обследования, включавшие в себя:

1) клинический осмотр с оценкой неврологического статуса;

2) эхоэнцефалографию с эхопульсографией;

3) ультразвуковую и транскраниальную допплерографию с оценкой циркуляции по экстракраниальным венам;

4) бесконтактную импедансометрию;

5) регистрацию ВЧД, АД, ЧСС по данным мониторинга.

Кроме того, учитывались и соотносились с данными осмотров результаты

компьютерной томографии, выполненной в сроки не более 3 часов до или после обследования. Всего на фоне мониторинга ВЧД осуществлено 196 осмотров (в среднем 5,2 на одного пациента).

У 9 больных на фоне стойкого повышения ВЧД до 20 мм рт. ст. и более проводились ежечасные осмотры, включавшие Эхо-ЭГ с Эхо-ПГ, ТКД с визуализацией кровотока по СМА с двух сторон и ОА, бесконтактную импедансометрию. Всего проводилось 5-6 осмотров в течение 4-5 часов.

Восьми пациентам на фоне подъема ВЧД более 20 мм рт. ст. и введения осмотических диуретиков (Манитол 250 мл или ГиперХАЕС 40 мл) был проведен ряд осмотров с частотой 1 раз в 10 минут в течение 1 часа: измерение кровотока по СМА, бесконтактная импедансометрия.

Одиннадцати больным с САК проводился микромониторинг Эхо-ПГ (п=6) или ТКД СМА (п=5) во время и после выполнения люмбапьной пункции.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением пакета прикладных программ 81аЙ511са 6.5. Использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверными считались показатели р<0,05.

Результаты исследования

Возможности эхоэпцефалографии в диагностике внутричерепной гипертензии и гидроцефалии

Анализ результатов исследования не выявил в общей выборке больных достоверной корреляции между выраженностью вертикальной пульсации сигнала, полученного от Ш желудочка, и внутричерепным давлением: г = 0,16 (р>0,05). По группам пациентов корреляция существенно не различалась, однако была достоверной в наблюдениях с повышением ВЧД - от 20 до 40 мм рт. ст.: р = 0,42 (р<0,05). Очевидно, уровень пульсации начинает зависеть от ВЧД после истощения пределов пространственной компенсации. Следует отметить, что во всех наблюдениях с ВЧД > 40 мм рт. ст. (п=4) уровень пульсации, напротив, был низким (6-12%).

При таком характере связи выведение простой и достаточно точной формулы расчета ВЧД по высоте пульсации затруднено. Качественная же оценка наличия и выраженности ВЧГ возможна: выявлено достоверное различие высоты пульсации в группах наблюдений с нормальным (Рз = 12,2%±5,5%) и повышенным ВЧД (Ре = 22,0%±11,3%): I = 3,8; р<0,001. Достоверное различие пульсации отмечалось

также между группами наблюдений с ВЧД от 20 до 29 мм рт. ст. (Ps = 21,8%±6,8%) и от 30 до 39 мм рт. ст. (Ps = 31,3%±6%): t = 2,18; р<0,05. Это позволяет по амплитуде пульсации сигнала III желудочка (V3) судить о степени выраженности ВЧГ (рисунок 1). Граница патологических значений пульсации V3 по данным нашего исследования получена на уровне 18%; пограничное значение для предположения о «высокой» (30-39 мм рт. ст.) степени ВЧГ - 27%.

40% -л---

35%---

30%________________'

25%

20% ___ —_-___________________________

15%-------------------

10%----;;-

5%---

0% -I-1-1-1-1

0-19 мм рт. ст. 20-29 мм рт. ст. 30-39 мм рт. ст > 42 мм рт. ст.

Рисунок 1 - Средние значения и квадратичные отклонения пульсации сигнала III желудочка в разных интервалах значений ВЧД.

Чувствительность высокой пульсации во всех наблюдениях составила 56%, специфичность - 83%. При исключении наблюдений у больных с выполненной де-компрессивной краниотомией (ДККТ) или наличием крупных дефектов костей свода черепа чувствительность повысилась до 73% (рисунок 2).

В исследовании были проанализированы пульсограммы пациентов и выделены паттерны, чаще встречавшиеся у больных с повышением внутричерепного давления: пульсация выше 5% по амплитуде, связанная с дыхательными движениями, и высокочастотная пульсация с частотой в 3-4 раза выше ЧСС. Высокочастотная пульсация, в свою очередь, могла быть как высокоамплитудной, которая описана в литературе как «ундулирующая», так и низкоамплитудной, малозаметной без использования режима эхопульсографии. В части наблюдений пульсогра-фические паттерны сочетались.

Общая чувствительность всех трех перечисленных паттернов, когда наличие хотя бы одного из них рассматривалось как признак ВЧГ, составила 81% (в том числе 70% у больных с ДККТ), специфичность - 70%, что позволяет достаточно надежно диагностировать внутричерепную гипертензию.

100% 80% 60% 40% 20%

73% 86% 85% 78% 71а,

64%

- 1

20%

JJ 1

Чувствительность Чувствительность Специфичность Специфичность пульсации V3, трех паттернов пульсации V3, трех паттернов синхронной с синхронной с

пульсом пульсом

■ Без ДККТ ■ после выполенения ДККТ

Рисунок 2 - Чувствительность и специфичность пульсации сигнала /II желудочка и суммы пульсографических признаков внутричерепной гипертепзии

Динамическое ежесуточное слежение за уровнем ВЧД по данным эхопульсо-графии дает неоднозначный результат: ориентировочная оценка возможна, в то время как точный расчет изменения ВЧД затруднен из-за больших погрешностей. Почасовой осмотр более информативен, чем ежесуточный, при этом изменение пульсации на 1 % соответствует изменению ВЧД на 0,7 ± 0,9 мм рт. ст.

При проведении люмбальной пункции высота пульсации V3 в большинстве случаев несколько снижалась (не более 5 %).

Сравнение показателей Эхо-ЭГ, характеризующих выраженность гидроцефалии, с данными КТ выявляло сильные достоверные связи. Отношение ширины ТУТ желудочка к дистанции конечного комплекса (КК) на Эхо-ЭГ коррелировало с вентрикулокраниальным коэффициентом 3 (ВККЗ) на КТ: г = 0,95 (р<0,01). Среднеселлярный индекс (ССИ) на Эхо-ЭГ был достоверно связан с ВКК2 на КТ: г = - 0,84 (р<0,01) и в меньшей степени с ВКК1 на КТ: г = 0,57 (р<0,05). Между показателями были определены следующие линейные связи:

ВККЗ = ^ х 100% + 0,6%

КК

ВКК2 = 53-9 х ССИ

(1) (2)

Среднеквадратичная погрешность расчета ВККЗ по данным Эхо-ЭГ составила 1%. (приведенная - 6%). При расчете ВКК2 среднеквадратичная погрешность составила 3% (приведенная - 18%), максимальная погрешность - менее 5%. Проведенные нами расчеты показали, что при повторной томографии изменение ССИ на 0,1 соответствовало изменению ВКК2 на 0,9%. Достаточно четко для расчета ССИ сигналы боковых желудочков визуализировались в нашем исследовании

приблизительно в 47% наблюдений. В то же время при признаках внутренней гидроцефалии (по данным КТ), в частности при ВКК2 > 16%, сигналы желудочков визуализировались более чем в 90% случаев, и ССИ мог быть рассчитан.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о возможности достаточно надежной оценки степени выраженности и динамики гидроцефалии с использованием указанных эхоэцефалографических индексов.

Возможности ультразвуковой экстракраниальной и транскраниальной допплерографии в оценке внутричерепного и церебрального перфузионного давления

Первым этапом была проверка тезиса о связи ВЧД и таких простейших индексов, как пульсовой индекс (Р1) и резистивный индекс (М) по СМА, а также индекса, «эквивалентного внутричерепному давлению» по 1. КНг^еШоГег е1 а1.

В исследовании отмечалась достоверная связь средней силы между ВЧД и Р1: г = 0,51 (р<0,01) и более слабая - ВЧД и Ш: г = 0,43 (р<0,01). Эти связи незначительно варьировались по группам пациентов, но были заметно сильнее в наблюдениях с внутричерепной гипертензией: для Р1 р = 0,67 (р<0,01) (в наблюдениях с нормальным ВЧД р = 0,3; р>0,05). Линейная зависимость между Р1 и ВЧД составила:

ВЧД = 10,7 X Р1 + 6 , (3)

однако ее использование для расчета ВЧД давало достаточно большую среднеквадратичную погрешность - 12,8 мм рт. ст. (приведенная - 29%).

В то же время средние значения Р1 достоверно различались в наблюдениях с нормальным ВЧД (Р1 = 0,8±0,22) и с ВЧГ (Р1 = 1,07±0,35): I = 3,1; и = 92 (р<0,01). Таким образом, данный индекс может использоваться в качестве индикатора наличия или отсутствия внутричерепной гипертензии. При этом оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью (76% и 70% соответственно) достигался при принятии в качестве границы нормы значения Р1 = 0,9 (рисунок 3). Индекс I. К1^е11ю1"ег, который вычисляется по формуле:

1К = К1ХАД^, (4)

Ущ(СМА)

где АДСр - среднее артериальное давление; Ут(сш) - средняя ЛСК по СМА,

показывал достоверную среднюю по силе корреляцию с ВЧД в наблюдениях без признаков сосудистого спазма (по данным допплерографии): г = 0,69 (р<0,01). У больных с САК связь этого индекса с ВЧД была существенно ниже, чем у

больных с внутричерепными гематомами, а при наличии сосудистого спазма становилась недостоверной: г = - 0,12 (р > 0,05).

Для наблюдений без признаков вазоспазма в нашем исследовании была получена формула с использованием индекса I. КНгщеШоГег:

ВЧД =12 X

ШхАДср V,

+ 6

(5)

'гп(СМА)

При этом средняя погрешность расчета ВЧД составила 5,5 мм рт. ст.; среднеквадратичная погрешность - 7,2 мм рт. ст. (приведенная - 17,7%), что почти в 2 раза меньше, чем при расчете ВЧД по Р1. Таким образом, индекс 1. К1^еИк>1"ег может использоваться для количественной оценки ВЧД при условии отсутствия вазоспазма. 1,5

Р1

° Среднее

I Среднее ± станд. откл.

> 20 мм. рт. ст. < 20 мм. рт. ст. ВЧД

Рисунок 3 - Средние значения и стандартные отклонения Р1 при внутричерепной гипертензии, требующей терапии, (слева) и при значениях ВЧД < 20мм. рт. ст. (справа).

Следующим этапом исследования было изучение возможностей прямого вычисления церебрального перфузионного давления. С этой целью была произведена оценка и сравнение точности формулы расчета ЦПД Я. Лаь1 ¡с1 й а1., основанной на спектральном экспресс-анализе по Фурье:

цПд= 1Дх^-5 , (6)

где АД] — первая гармоника пульсовых волн АД;

V; - первая гармоника пульсовых волн ЛСК по СМА в сегменте М1;

V,,, - средняя ЛСК по СМА,

а также ряда ее упрощенных модификаций, не требующих спектрального анализа.

Предлагаемые в литературе формулы взамен амплитуды гармоник используют: - максимальную систолическую скорость (Ув) и систолическое АД:

ЦПД:

1,1 х АДСИСТ х У„ V,

- 5

(7)

- систоло-диастолическую разность ЛСК и пульсовое давление:

цгш_ 1,1 Х (АДс„ст ~ ЛДдиаст) с (8)

Р1

- разность между средней (Ут) и диастолической (У^) ЛСК, средним и диастоли-ческим АД:

= Ущ х (ДДср ~ ДДдизст) (9)

ц Д Ут-Уа

В процессе анализа определялись корреляции результатов, полученных по формулам, и ЦПД, рассчитанного по данным инвазивного мониторинга ВЧД; оценивались погрешности расчетов.

На основании сравнительного анализа полученных данных, а также представлений о структуре гармоник допплерографического сигнала и кривой изменения АД в периоде сердечного цикла нами предложена новая формула расчета ЦПД:

Вычисление ЦПД с использованием классической формулы II. АавНс! (6) показывало тесную корреляцию с ЦПД, рассчитанным по данным инвазивного мониторинга: г = 0,93 (р<0,01). При этом погрешности составляли от 1,3 до 11,2 мм рт. ст., среднеквадратическая погрешность - 5,6 мм рт. ст. Следует, однако, отметить, что расчет по этой формуле достаточно трудоемок, без специальной аппаратуры занимает значительное время или невыполним, что ограничивает его применение в клинике.

Наибольшую степень корреляции с ЦПД, вычисленным по данным мониторинга, показали результаты, полученные по вновь разработанной формуле (10): г = 0,9 (р < 0,01). Средняя погрешность расчета составляла 6,6 мм рт. ст. (приведенная - 8,6%), среднеквадратичная - 8,2 мм рт. ст. (приведенная - 10,6%).

Несколько более слабая связь с ЦПД получена по формуле (7): г = 0,81 (р< 0,01). Кроме того, при анализе погрешностей обнаружилась тенденция к завышению результатов в среднем на 10,6 мм рт. ст. На основании проведенного анализа для формулы (7) нами была рассчитана новая линейная зависимость:

0,8 х АДСИСТ X V™

ЦПД = —■--— + 7 (11)

»в

Погрешности расчетов при применении формулы (11) составили: средняя -9 мм рт. ст. (приведенная - 11,7%), среднеквадратичная - 11,6 мм рт. ст. (15,1%).

Сравнение рядов погрешностей, полученных при использовании формулы (11) и вновь разработанной формулы (10), с помощью ^критерия для связанных выборок и и-критерия Манна-Уитни показывает достоверно более низкие значения погрешностей авторской формулы (10): I = 2,23 (р<0,01); и = 1213 (р<0,05). Это статистически подтверждает большую точность нового способа расчета.

Расчет по формулам (8) и (9) показал сравнительно невысокий уровень корреляции с ЦПД по данным мониторинга: р = 0,47 и р = 0,56 соответственно, и давал существенные погрешности.

Сопоставление погрешностей формул расчета ЦПД представлено на рисунке 4. мм рт.ст.

Формула (8) Формула (9) Формула (7) Формула (11) Авторская Формула

формула (10) к.АаяНё (6)

Рисунок 4 - Среднеквадратичные погрешности результатов расчета ЦПД по формулам (6)-(11).

Следует отметить, что погрешности всех рассматриваемых формул были несколько выше в наблюдениях с признаками сосудистого спазма, чем без них: для новой формулы (10) - 10 мм рт. ст. и 6,8 мм рт. ст. соответственно.

Вычисление ВЧД (как разности АДср и ЦПД) на основе формул расчета ЦПД по данным ТКД дает такие же абсолютные значения погрешностей, как и при расчете ЦПД, однако относительные и приведенные погрешности несколько выше, так как значения ВЧД, как правило, существенно ниже значений ЦПД.

По сравнению с формулой на основе индекса .1. К1^е11ю1ег (5) вычисление ВЧД оказывается несколько менее точным, но более универсальным и может использоваться в том числе при наличии сосудистого спазма.

Исследование показало, что венозная дисциркуляция по экстракраниальным венам (глазничным венам, позвоночным венозным сплетениям) в положении лежа

горизонтально является достаточно чувствительным, но неспецифичным признаком внутричерепной гипертензии у пациентов с внутричерепными геморрагиями (чувствительность - 92%, специфичность - 60%). При этом с ВЧГ была ассоциирована преимущественно двусторонняя венозная дисциркуляция, иногда с преобладанием с одной из сторон (77% наблюдений). Односторонняя дисциркуляция или выраженная асимметрия патологического венозного сигнала в 72% наблюдений была связана с наличием внутричерепной гематомы и регистрировалась чаще на фоне нормального ВЧД.

Повыщение скорости кровотока по прямому синусу в положении лежа горизонтально выше нормальных значений (Ув=20 см/сек) также являлось неспецифическим признаком ВЧГ для больных, включенных в исследование (чувствитель-ность-74%, специфичность-56%).

При проведении люмбальной пункции изменения кровотока менее выражены, чем изменения пульсации Ш желудочка: отмечалось небольшое (до 5%) повышение средней ЛСК.

Возможности бесконтактной импедансометрии в диагностике внутричерепной гипертензии и оценке церебрального перфузионного давления

Исследование показало весьма слабую (хотя и достоверную, учитывая общее количество наблюдений) корреляцию значений индекса ТДЭП, характеризующего импеданс тканей головы, и внутричерепного давления: г = 0,22 (р<0,05). Это связано, очевидно, с тем, что текущий уровень ВЧД определяется не только степенью гидратации мозга, но и другими факторами (объем ликворных пространств, состояние ликвороциркуляции, кровенаполнение сосудов, особенно венозного звена и т.д.) и может значительно варьироваться при одинаковых показаниях импеданса в разных клинических ситуациях. В наблюдениях с внутричерепной ги-пертензией указанная зависимость была выше: р = 0,33 (р<0,05). При признаках отека головного мозга по данным импедансометрии средние значения ВЧД были достоверно выше (18,8±8,5 мм рт. ст.), чем при их отсутствии (14,9±6,4 мм рт. ст.). Очевидно, что нарастание гидратации тканей мозга в целом соответствовало повышению ВЧД. Однако значения ИТДЭП при ВЧГ (2,23±0,75) и при нормальных значениях ВЧД (1,89 ± 0,66) различались недостоверно: I = 1,83 (р>0,05), что не дает возможности определения наличия или отсутствия внутричерепной

гипертензии по данным импедансометрии.

Исследование возможностей оценки динамики ВЧГ (в том числе на фоне лечебных мероприятий) с помощью ряда последовательных измерений ИТДЭП показало, что наибольшая степень корреляции ДИТДЭП и ДВЧД отмечалась в случае частых дискретных осмотров (1 раз в 10 минут). Коэффициент корреляции Спирмена составил р = 0,46 (р<0,01). При этом изменение ИТДЭП на 0,1 соответствовало изменению ВЧД на 1,9±1,24 мм рт. ст. Пример следования индекса ТДЭП за уровнем ВЧД при измерении раз в 10 минут на фоне лечения осмотическими диуретиками (маннитол 250 мл внутривенно капельно) представлен на рисунке 5.

ИТДЭП х 10 ------ 30

ИТДЭП ИТДЭПхЮ ВЧД

мм рт. ст.

30

25 ____

20

15

10 —--

5 - -

10

20

30 минуты

40

50

60

Рисунок 5 - Пример однонаправленного изменения индекса диэлектрической проницаемости и ВЧД у пациента с супратенториалыюй внутримозговой гематомой при осмотрах 1 раз в 10 минут. Стрелкой обозначено начало введения маннитола.

При оценке результатов регулярных почасовых осмотров отмечалась несколько более слабая достоверная связь: коэффициент корреляции между ДИТДЭП и ДВЧД составил г = 0,39 (р<0,01). При изменении индекса ТДЭП на 0,1 изменение ВЧД составило 1,7 ±1,4 мм рт. ст. Пример представлен на рисунке 6.

ИТДЭП х 10 30

ИТДЭП ИТДЭП х 10 ВЧД

Рисунок 6 - Пример однонаправленного изменения ИТДЭП и ВЧД у пациента с САК и сохраняющейся на фоне неэффективной терапии внутричерепной гипертензией

при почасовых осмотрах.

При осмотрах 1 раз в сутки корреляция между АИТДЭП и ДВЧД составила г = 0,32 (р<0,05). Однако при сравнении по группам пациентов в этом случае выявлялось существенное различие: в группе пациентов с САК степень связи составила г = 0,37 (р<0,05), в группе с внутричерепными гематомами (при г = 0,14) оказалась недостоверной. Изменение ИТДЭП на 0,1 у пациентов с САК соответствовало изменению ВЧД на 2,3±1,9 мм рт. ст.

Следует отметить, что корреляция ДИТДЭП и ДВЧД при любой частоте наблюдения была сильнее в наблюдениях с повышенным ВЧД. Учитывая это, наиболее целесообразным представляется использование бесконтактной импедансометрии именно для контроля эффективности терапии при имеющихся признаках ВЧГ.

В исследовании была отмечена слабая достоверная отрицательная связь между

индексом ТДЭП и ЦПД: г = - 0,29 (р<0,05, п=196). При этом показательно, что

вплоть до ИТДЭП = 2,5 связь значений индекса и средних значений ЦПД имеет

практически линейный характер (рисунок 7). Такие значения соответствуют

нормальной гидратации (ИТДЭП<1,9) или умеренному отеку головного мозга.

140 —■—■—■—■—|—---—■—■—

130 I -г

120 !

ЦПД по I |

100 90

05 1,0 1,5 2,0 25 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 ИТДЭП

Рисунок 7 - Средние значения и квадратичные отклонения ЦПД при различных значениях ИТДЭП.

Для ситуации, когда индекс диэлектрической проницаемости не превышает значения 2,5, нами разработана следующая формула расчета ЦПД:

Средняя погрешность расчета ЦПД по этой формуле составила 4,8 мм рт. ст. (приведенная - 5,9%); среднеквадратичная погрешность - 6,4 мм рт. ст. (7,9%). Таким образом, в пределах значений ИТДЭП < 2,5 оценка ЦПД с использованием импедансометрии достаточно точна.

80 70 60 50 40

0 Среднее

X Среднее ± станд. откл.

ЦПД = 47 - 29 х ИТДЭП + 0,84 X АДср

(12)

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование неинвазивных ультразвуковых методов и биоимпедансометрии позволяет определять наличие и оценивать степень выраженности внутричерепной гипертензии и гидроцефалии у пациентов в острой стадии внутричерепных кровоизлияний в различных клинических ситуациях.

2. Метод эхоэнцефалографии при использовании режима эхопульсографии может применяться для оценки наличия и динамики внутричерепной гипертензии. Использование при оценке дополнительных признаков, таких как высокочастотная пульсация, пульсация, синхронная с дыхательными движениями, повышает чувствительность эхоэнцефалографии до 81%.

3. В большинстве случаев метод эхоэнцефалографии позволяет достаточно точно оценить наличие и выраженность гидроцефалии. Отношение ширины третьего желудочка к дистанции конечного комплекса тесно коррелирует с ВККЗ; среднеселлярный индекс позволяет рассчитывать ВКК2 со среднеквадратичной погрешностью 3%.

4. Количественная оценка ВЧД с помощью индекса 1. КИпдеШойег применима при обследовании пациентов без признаков сосудистого спазма. Оценка ВЧД, в том числе в условиях сосудистого спазма, возможна на основе расчета ЦПД по формуле К. АаяПс1 с использованием спектрального анализа, а также ее упрощенным модификациям. Предлагаемая нами формула расчета церебрального перфузионного давления доступна при использовании любого современного ультразвукового прибора и обеспечивает большую точность по сравнению с предложенными ранее методами, не требующими спектрального анализа.

5. Двусторонняя венозная дисциркуляция, а также увеличение скорости кровотока в прямом синусе в положении лежа горизонтально являются чувствительными, но не специфичными признаками ВЧГ у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями.

6. С помощью бесконтактной импедансометрии при отсутствии признаков отека головного мозга или признаках умеренного отека возможна оценка церебрального перфузионного давления. Частые дискретные измерения диэлектрической проницаемости могут использоваться для контроля динамики ВЧД в краткосрочный период (минуты - часы) при оценке эффективности терапевтических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с субарахноидальными кровоизлияниями, супратенториальными гематомами для неинвазивной диагностики ВЧГ и острой гидроцефалии следует рекомендовать комплексное применение транскраниальной допплерогра-фии, эхоэнцефалографии (желательно с эхопульсографией) и бесконтактной импедансометрии.

2. Бесконтактная импедансометрия может быть рекомендована всем пациентам со снижением уровня сознания для оценки степени выраженности отека головного мозга (норма ИТДЭП < 1,9). При получении значений индекса менее 2,5 (для прибора АДО-ОЗ) дополнительно может быть рассчитано ЦПД по формуле:

Для увеличения помехоустойчивости при оценке тотальной диэлектрической проницаемости следует проводить исследование 3-4-хкратно с подсчетом среднего арифметического. Из подсчетов исключается результат в случае его отклонения от других более чем на 10%.

3. При проведении транскраниальной допплерографии следует оценить наличие сосудистого спазма по классическим критериям. При отсутствии сосудистого спазма для расчета ВЧД и ЦПД могут использоваться следующие формулы:

Если имеются признаки сосудистого спазма, для использования рекомендуется только вторая формула, на основании которой может быть рассчитано и ВЧД, причем результат желательно подтвердить по данным импедансометрии и /или эхоэнцефалографии.

4. Эхоэнцефалография, дополненная эхопульсографией, может использоваться для определения наличия и выраженности ВЧГ. При этом следует учитывать не только высоту пульсации (значения от 19% до 27% соответствуют умеренной ВЧГ, 28% и выше - высокой ВЧГ), но и наличие высокочастотной пульсации, в том числе низкоамплитудной и медленной пульсации, связанной с дыханием

ЦПД = 47 - 29 х ИТДЭП + 0,84 х АДср

ЦПД =

вч;

-9

(более 5%). Последние два признака особенно показательны при наличии дефектов костей черепа или после выполнения декомпрессивной краниотомии. 5. Для контроля эффективности проводимого лечения могут быть рекомендованы частые повторные измерения импеданса: 1 раз в 10 минут (при изменении ИТДЭП на 0,1 изменение ВЧД принимается равным 2 мм рт. ст.) или 1 раз в час (изменение ИТДЭП на 0,1 соответствует изменению ВЧД на 1,7 мм рт. ст.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Концепция «Пульсирующего мозга» - новое направление в клинико -инструментальном мониторинге / И.Д. Стулин, P.C. Мусин, С.А. Труханов [и др.] // Кардионеврология: Труды первого национального конгресса (Москва, декабрь 2008 г.). - М„ 2008. - С. 367.

2. Ультразвуковые методы в неотложной неврологии / И.Д. Стулин, P.C. Мусин, С.А. Труханов [и др.] // Преемственность поколений - основа развития в неврологии. Сборник научных работ. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008. - С. 85-91.

3. Диагностические возможности мобильного портативного комплекса «ЭхЭДГ-Комплекс-М» / И.Д. Стулин, Н.В. Ярыгин, С.А. Труханов [и др.] // Медицина критических состояний. - 2008. - № 5/6. - С. 26-30.

4. Стулин, И.Д. Использование комплекса ультразвуковых, тепловизионных и импедансных методов в диагностике внутричерепной гипертензии и отека головного мозга / И.Д. Стулин, С.А. Труханов, Г.Г. Знайко // Неотложные состояния в неврологии: Труды национального конгресса (декабрь, 2009). - М., 2009. - С. 291.

5. Труханов, С.А. Возможности неинвазивных методов в диагностике гипер-тензионно-гидроцефального синдрома в остром периоде внутричерепных кровоизлияний / С.А. Труханов // Труды XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2009). - М„ 2009. - С. 355.

6. Стулин, И.Д. Диагностика внутричерепной гипертензии в свете концепции «пульсирующего мозга» / И.Д. Стулин, P.C. Мусин, С.А. Труханов // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2010.-T.il, №6. -С. 139.

7. Концепция «пульсирующего мозга» - новое направление в кпинико-инструментальном мониторинге острых поражений центральной нервной системы / И.Д. Стулин, С.А. Труханов, А.И. Паневин [и др.] // Диагностика и

лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы двенадцатой научно-практической конференции. - 2010. - С. 145-148.

8. Ультразвуковой мониторинг «беспробудно» спящих / И.Д. Стулин, Д.С. Солонский, С.А. Труханов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011. - №4. - С. 113.

9. Диагностика острого гипертензионно-гидроцефального синдрома у больных с внутричерепными геморрагиями / И.Д. Стулин, Д.С. Солонский, С.А. Труханов, Г.Г. Знайко // Неотложные состояния в неврологии: Материалы II национального конгресса (Москва, 2011). - М„ 2011. - С. 230.

10. Труханов, С.А. Неинвазивные методы оценки внутричерепного давления в острой стадии интрацеребральных кровоизлияний / С.А. Труханов // Врач скорой помощи. - 2011. - №9. - С. 145-146.

11. Труханов, С.А. Концепция «пульсирующего мозга» в неинвазивном мониторинге пациентов с острым поражением центральной нервной системы / С.А. Труханов, И.Д. Стулин, Д.С. Солонский // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы четырнадцатой научно-практической конференции. — М., 2012. - С. 102-112.

12. Стулин, И.Д. Возможности бесконтактной импедансометрии в оценке внутричерепного и церебрального перфузионного давления при внутричерепных кровоизлияниях / И.Д. Стулин, С.А. Труханов, Г.Г. Знайко // Кардионеврология: Сб. статей и тезисов II национального конгресса; под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова, А.Ф. Фонякина. - М., 2012. - С. 435.

13. Стулин, И.Д. Неинвазивная оценка внутричерепного давления у больных с внутричерепными геморрагиями / И.Д. Стулин, С.А. Труханов, Г.Г. Знайко // Материалы X всероссийского съезда неврологов с международным участием. - М., 2012.-С. 162.

14. Труханов, С.А. Бесконтактная импедансометрия как метод оценки церебрального перфузионного давления у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями / С.А. Труханов, И.Д. Стулин // Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей: Материалы IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием (ноябрь 2013 г.). -М., 2013. -С. 155-157.

Список использованных сокращений

АД - артериальное давление

ВКК - вентрикуло-краниальный коэффициент

ВМГ - внутримозговая гематома

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ДККТ - декомпрессивная краниотомия

ИТДЭП - индекс тотальной диэлектрической проницаемости

КК - конечный комплекс

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОА - основная артерия

САК - субарахноидалыюе кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ССИ - среднеселлярный индекс

ТДЭП - тотальная диэлектрическая проницаемость

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

Эхо-ПГ - эхопульсография

Подписано в печать 13.05. 2014 г. Объем 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 374 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, Москва, пр-т Вернадского, 39 тел. 8 (495) 363-78-90, www.reglet.ru