Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Неинвазивные методы исследования в оценке возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой области

На правах рукописи УДК-616.317/.318-073.7-053.8/. 9

Корчагина Елена Анатольевна

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В Д|7р 23

Москва - 2009

003466882

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович доктор медицинских наук, профессор Банченко Геннадий Владимирович

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 5 мая 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д. 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан преля 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

AHA - А-гидроксикислота.

МЦР - микроциркуляторное русло.

ТХУ - трихлоруксусная кислота.

ТЭПВ - трансэпидермальная потеря воды.

Пф. ед. - перфузионные единицы.

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Старение - неотъемлемая черта человека, представляющая собой сложный, малоизученный на сегодняшний день мультифакториальный механизм (Ахтямов С.Н., 2004, Эрнандес Е., 2007). В настоящее время хорошо изучены морфологические признаки старения кожи и слизистой оболочки при помощи классического гистологического исследования, которое является, к сожалению, травматическим методом (Гемонов В.В., 1984, 1986, Банченко Г.В., 1995). Внимание исследователей на протяжении последних 10 лет привлекает направление, связанное с разработкой и внедрением в практику методов исследования кожных покровов и слизистых оболочек in vivo (Гринин В.М., 2001, Казаков Д.В., 2001). Достижения в этой области создают предпосылки для более глубокого понимания физиологических механизмов развития патологических состояний, а следовательно, позволят успешно решать вопросы диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний. Кроме того, неинвазивные методы позволяют исследовать один и тот же участок тканей многократно, в динамике и объективно оценивать влияние разных терапевтических методик (Anderson Р.Н., Bjerring P.,1991).

В доступной литературе не обнаружено детального описания способов использования неинвазивных методов диагностики для исследования морфо-функциональных особенностей тканей челюстно-лицевой области. Это было бы

актуально с целью оценки возможностей мониторинга динамики возрастных изменений кожи челюстно-лицевой области и слизистых оболочек, а также для обоснования возможностей практического применения неинвазивных методов диагностики в оценке эффективности корригирующих мероприятий (например, влияния поверхностного химического пилинга). При этом применение последнего в качестве способа коррекции возрастных изменений тканей целеобразно на основании его широкого использования, малой инвазивности и высокой эффективности (Бкге С.М. е1 а1.,1996).

Цель исследования: научное обоснование применения неинвазивных методов диагностики в оценке возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области и способов их коррекции. Задачи исследования:

1. изучить особенности возрастной динамики морфо-функциональных параметров тканей челюстно-лицевой области и губ с помощью неинвазивных методов исследования;

2. изучить состояние микроциркуляции в кожной части верхней губы и коже челюстно-лицевой области в зависимости от возраста;

3. с помощью неинвазивных методов диагностики оценить эффективность коррекции возрастных изменений кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области под воздействием поверхностного химического пилинга;

4. дать научное обоснование применения неинвазивных методов диагностики в оценке возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой области и эффективности их коррекции.

Научная новизна. Доказана информативность и объективность возможностей неинвазивных методов диагностики в изучении возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой области. Посредством оценки ряда морфо-функциональных параметров. Возрастная динамика выражалась в снижении показателей эритрометрии, кутометрии, корнеометрии, смещении

уровня рН в щелочную сторону, увеличении показателей трансэпидермалыюй потери воды, меланинометрии. Ультразвуковым дермасканированием отмечено нарушение общей архитектоники слизистой оболочки, что проявляется в потере четкости аркообразного рисунка, уплощении соединительнотканных сосочков, увеличении в подслизистом слое объема жировой ткани. Выделены основные ультразвуковые признаки инволютивных изменений кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение и исчезновение волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, достоверное снижение толщины кожи на 0,2-0,3 мм. Доказано положительное влияние терапии с применением поверхностного химического пилинга на морфо-функциональное состояние кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области.

Практическая значимость. Для подбора оптимальной схемы терапии, исключения риска осложнений и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется использование неинвазивных методов диагностики морфо-функционального состояния тканей челюстно-лицевой области (визиосканирования, ультразвукового дермасканирования, кутометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, корнеометрии, себометрии, рН-метрии, теваметрии). На основании анализа клинических, морфологических и функциональных методов исследования показано, что поверхностный химический пилинг может быть включен в состав комплексных методов коррекции возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области.

Положения выносимые на защиту:

1. Возможность и целесообразность использования неинвазивных методов диагностики для оценки возрастной динамики морфо-функциональных показателей тканей челюстно-лицевой области.

2. Возрастные изменения губ и тканей челюстно-лицевой области

заключаются в умеренном возрастании пигментации, трансэпидермальной потери влаги; снижении показателей эритемы, себометрии, эластометрии; в коже прогрессируют нарушения микроциркуляции, эхоструктурной организации дермы и эпидермиса, поверхностного микрорельефа. 3. Терапия с применением поверхностного химического пилинга

оказывает положительное влияние на морфо-функциональное состояние кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области, что подтверждается объективными параметрами неинвазивной диагностики.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ГНИЦ «Институт профилактической медицины». Работа выполнялась по проблеме 30.00 «Стоматология» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411441).

Личное участие. Автором лично была изучена первичная медицинская документация (106 амбулаторных карт), проведены клинические и лабораторные исследования 106 женщин в возрасте 18-64 лет. Автором разработана методологическая и методическая основа исследования, лично выполнены основные методики исследования (визиосканирование, ультразвуковое дермасканирование, кутометрия, корнеометрия, себометрия, лазерная допплеровская флуометрия, рН-метрия, теваметрия). Е.А.Корчагина была организатором и исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по морфо-функциональным особенностям инволютивных изменений кожи и слизистой оболочки. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Авторский вклад в написание работ по теме диссертации - 85%.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ (март 2009 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работы, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 137 отечественных и иностранных источника. Работа иллюстрирована 6 фотографиями, 29 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования. В исследование включено 106 женщин с признаками инволютивных изменений кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 40,8±10,6 лет). Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 18 лет и старше; пациенты с клиническими проявлениями признаков старения на коже лица (пониженная упругость кожи, морщины, глубокие бороздки и пигментация).

В исследование не включались мужчины, пациенты с патологией прикуса, с отягощенным аллергоанамнезом, склонностью к образованию келоидов, со злокачественными новообразованиями, с заболеваниями крови с тенденцией к повышенной кровоточивости, беременные или кормящие грудью, ВИЧ+ пациенты, больные гепатитом, с проявлениями герпеса, свежими травмами кожи, после длительного пребывания на солнце.

Мужчины не включались в исследование в связи с более поздним для них

по сравнению с женщинами биологическим старением, отсутствием периода гормонального старения и другими, нежели у женщин, морфо-функциональными показателями (толщины кожи, жирности и т.д.).

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту (абс., %).

Возраст аЬэ %

18-25 18 16,98

25-34 21 19,81

35-44 24 22,64

45-54 20 18,87

55-64 23 21,70

Итого 106 100

Всем пациентам были проведены общеклинические исследования: клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови (билирубин, белок, АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина, глюкоза, щелочная фосфатаза, триацилглицериды, холестерин). У всех обследованных показатели лабораторных методов исследования были в пределах нормы.

По типу старения пациенты распределялись следующим образом: биологическое старение - 34 (32,07%); фотостарение (1-3 класс по Я.01о£аи) -48 (45,28%); смешанный тип старения -24 (22,64%).

Методы лечения. Процедура поверхностного химического пилинга проводилась с периодичностью 1 раз в 7-10 дней, количество процедур устанавливалось индивидуально и составляло от 6 до 10 сеансов. Для проведения поверхностного химического пилинга применялись растворы гликолевой кислоты в концентрации 70% с рН, равным 1,75 (С1уКоРее1 производство компании «Филорга»).

Изучение ультразвуковой картины. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили при помощи аппарата Бегтавсап С Уег.З (Дания), с частотой ультразвуковой волны 20 мГц, проникающей на глубину 7-8 мм.

Изучение показателей микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) выполняли на гелий-неоновом

допплеровском флоурометре JIAKK-01 (НПП «Лазма», г.Москва).

Исследование упруго-эластических свойств. Биомеханические свойства измеряли путем наложения датчика, создающего отрицательное давление до 500 мбар. Число стандартизированных параметров вычислялось на основании кривой глубины втягивания. Вычисление параметров производилось с помощью программы WinCT (Courage+Khazaka electronic, Германия).

Изучение микротопографии. Для исследования микрорельефа применялся аппарат Visioscan VC 98 (Courage+Khazaka electronic, Германия) с программным обеспечением SELS. Визиосканирование проводилось с использованием пленок Sebufix и Corneofix.

Оценка состояния эпидермального барьера. Оценку влажности проводили с использованием аппарата Corneometer СМ 825; электроемкость оценивали в условных единицах. Исследование жирности проводили с помощью аппарата Sebumeter SM 815; показатели оценивали в мкг/см2. Изучение трансэпидермальной потери влаги проводили с помощью аппарата Tewameter ТМ300 методом «открытой ячейки». Изучение рН проводили с помощью специального электрода (рН-метра). Для исследования меланина и эритемы (мексаметрия) использовали аппарат Cutometr МРА 580 СК electronic (Германия) с насадкой Mexametr MX 18 .

Статистическая обработка. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Параметры нормальных распределений признаков в выборках описывали в формате M±sd (средние значения и средние квадратические отклонения). При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом - t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более связанных групп проводили методом Фридмена, корреляционный анализ - методом Кендалла. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Исследование возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой

области и губ с помощью неинвазивных методов исследования.

Оценка параметров эритемы и пигментации губ и тканей челюстно-лицевой области.

Таблица 2.

Локализация Меланин, условные единицы

18-25 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет

Кожа носогубного треугольника 156,41±21 154,52±26 161,6±19 158,6±31 160,43±27

Верхняя губа слизистая 16,5±18 20,4±11 21,54±15 18,32±13 20,21±10

Кожная часть губы 6±3 5,8±2 8±1 12±4 9,8±2

Щеки 92,6±12 94,76±11 96,7±9 98,4±10 97,36±15

Язык (спинка) 29,44±7 26,84±6 29,1±3 34,18±12 27,16±9

С возрастом уровень пигментации слизистой оболочки полости рта возрастает. В коже челюстно-лицевой области не отмечено значимых колебаний уровня меланина, но имело место его неравномерное распределение: местами усиление меланоцитарной активности, местами резкое снижение, в связи с чем средний показатель уровня пигментации значимо не менялся.

Приведенные в таблице результаты достоверно свидетельствуют о снижении уровня эритемы с возрастом (особенно после 39 лет, р<0,05). Подобная динамика имеет место как в коже челюстно-лицевой области, так и в слизистой оболочке полости рта, причём в последней - более активно (р<0,05).

Таблица 3.

Уровень эритемы в зависимости от возраста, у.е._

локализация Эритема. условные единицы

18-25 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет

Кожа носогубного треугольника 405,32±21 400,6±42 331,2±8 361,54±15 298,65±37

Верхняя губа слизистая 692,5±38 680±31 643,11±43 602,08±34 578,59±29

Кожная часть губы 830,25±49 706,6±41 811,2±31 678,21±18 451,12±15

Щеки 518,4±51 542,31±24 407,81±39 432,65±20 401,11±18

Язык (спинка) 369,11±25 376,16±12 380,76±23 330,21±31 290,41±40

Таблица 4.

Уровень трансэпидермальной потери влаги в зависимости от возраста, у.е.

Локализация тэпв

18-25 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет

Кожа носогубного треугольника 11,8±4,21 22,3±11,25 47,5±14,32 42,54± 17,43 46,09±11,08

Нижняя губа слизистая 177,54±14,6 1 132,01±23,4 2 177,9±21,34 119±11,23 147,6±18,03

Кожная часть губы 45,21± 11,31 59,12±9,27 73,5±16 136,8±23,4 131,6±22,61

С возрастом отмечено значительное возрастание трансэпидермальной потери влаги для кожи челюстно-лицевой области и кожной части губ (р<0,05); для слизистой оболочки полости рта в области нижней губы существенных изменений не получено.

С возрастом регистрируется выраженное снижение продукции кожного жира: в 4 раза на коже носогубного треугольника и практически на 90-98% на кожной части губ. При этом некоторый подъем секреции кожного жира отмечен в возрасте с 40 до 49 лет (вероятно, вследствие гормональной менопаузальной перестройки кожи). Снижение уровня эстрогенов в этот период нередко сопровождается усилением активности сальных желез за счет относительной гиперандрогенемии.

Таблица 5.

Показатели себометрии кожи челюстно-лицевой области в зависимости от возраста, у.е._

Локализация Жионость

18-25 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет

Кожа носогубного треугольника 241 244 267 149 65

Кожная часть губы 112 92 87 102 1

Оценка упруго-эластических свойств.

Внешний вид кривой кутометрии, полученной с области нижней губы, представлен на рисунке 1.

1 ОЯТ«ч 1,0« Р»тм ЯО"*» ■•нмл 11

С

........................../ / / ...

...../1 / г

/

к N N > 1 V ч к. Ч

О.'-»«

Лв* 1

Рис. 1. Кутометрия нижней губы у пациентки 29 лет.

Особенности эластиново-коллагенового каркаса губ значительно отличаются от аналогичных параметров, полученных с кожи челюстно-лицевой области. Во-первых, значительно больше диапазон значений. Амплитуда колебаний растяжения и расслабления составляет 0,01-0,8 (для кожи этот диапазон в среднем - 0,05-0,3). Во-вторых, для кожи характерен «убывающий вид кривой эластометрии», что связано с «уставанием» кожи лица. На нижней губе наблюдалась обратная тенденция «возрастания» способности к растяжению. Кривая, полученная с нижней губы, имеет более ровные, гладкие контуры, что связано с хорошей увлажненностью слизистой по сравнению с кожей. Основные параметры, полученные с помощью специальной программы, представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная оценка результатов кутометрии нижней губы и кожи челюстно-лицевой области.

Н2 (иа/110 -параметр обшей эластичности 1*5 (иг/ие) коэффициент чистой упругости Иб (Цу/ие) коэффициент вязко-упругости К 7 (11г/и0 - коэффициент восстановления эластичности

кожа н. губа кожа н.губа кожа н. губа кожа н. губа

0,61±0,15 0,76±0,12 1,24±0,34 0,73±0,12 0,59±0,17 0,42±0,2 0,47±0,05 0,57±0,07

Было установлено более высокое содержание эластических волокон в области нижней губы. Так, параметр общей эластичности -112 и коэффициент восстановления эластичности - 117 со слизистой оболочки нижней губы выше

по сравнению с аналогичными показателями для кожи челюстно-лицевой области. Наоборот, упругие и вязкостные свойства (115, Я6) оказались более низкими.

Ультразвуковое исследование слизистой оболочки полости рта. УЗИ

проводили со слизистой нижней губы. Установлено, что эпидермис по сравнению с кожей не имеет вид ровного белого тяжа, его поверхность несколько неравномерна. Эластиново-коллагеновый каркас дермы имеет как бы аркообразную форму (рисунок 2).

В возрастной группе после 40 лет отмечены первые признаки старения: уплотнение структур дермы (отражающих, вероятно, фиброзные и склеротические изменения), нарушение общей архитектоники слизистой что проявляется в потере четкости аркообразного рисунка, уплощении соединительнотканных сосочков, в подслизистом слое увеличивается объем жировой ткани (рисунок 3).

Рисунок 2. УЗИ слизистой нижней Рисунок 3. УЗИ слизистой оболочки губы пациентки 30 лет нижней губы пациентки 46 лет

Метод ультразвукового дермасканирования позволил в случае после иньекции полиакриламидного геля более 10 лет назад в области губ выявить природу введенного агента, глубину залегания и площадь области, в которой произошла деградация геля (рисунок 4).

Рисунок 4. УЗИ-картина кожной части губы после иньекции полиакриламидного геля более 10 лет назад.

Изучение микрорельефа кожи челюстно-лицевой области.

Микротопографические особенности кожи, изученные с помощью микрофотосъемки, продемонстрировали следующую зависимость от возраста. Так, на микрофотографии кожи 25-летней женщины морщины незаметные, текстура кожи ровная, равномерно окрашенная, без признаков сухости, расширенных капилляров (рисунок 5).

После 30-35 лет мимические морщины уже явные, представлены сплошной линией, особенно в углах рта, носогубных складках и других мимически активных зонах. Кожа грубеет, эластичность ее падает. При этом визуализируется неровная, беспорядочная текстура кожи. Происходит потеря сетчатого рисунка, характерного для молодой кожи, появляются признаки фотостарения - пигментные пятна, общая неравномерность окраски, расширенные капилляры, муковидное шелушение.

После 50 лет локальные морщины становятся глубокими и грубыми, текстура кожи беспорядочная, неровная, неоднородная, с множеством мелких направленных морщин, маленькими порами, очагами гиперпигментации (рисунок 6).

Рисунок 5. Рисунок 6.

Микрофотография кожи Микрофотография кожи 53-летней

25-летней женщины. женщины.

Оценка ультразвуковой картины кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области после применения химического пилинга.

Установлены основные ультразвуковые признаки инволютивных изменений кожи челюстно-лицевой области: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение и исчезновение волосяных фолликулов, сальных и потовых желез (рис.7).

Рисунок 7. Ультразвуковой снимок кожи челюстно-лицевой области женщины 51 года (менопауза в течение 5 месяцев).

Нами отмечено достоверное снижение толщины кожи с возрастом на 0,20,3 мм (табл. 7), что, вероятно, связано с гормональными нарушениями и атрофическими процессами. Первые значимые изменения в структуре дермы и эпидермиса появляются уже после 35 лет, наиболее выраженными они становятся в более старшей возрастной группе - после 45 лет

Таблица 7.

Эпидермо-дермальная толщина кожи в зависимости от области измерения и возраста пациента, изученная с помощью УЗИ (у.е.).

возраст щека подбородок

25-34 (п=32) 1,579±0,152 2,185±0,128

35-44 (п=33) 1,398±0,351 1,821±0,321

45-54 (п=24) 1,376±0,279 1,517±0,218

55-64 (п=17) 1,398±0,254 1,528±0,391

После проведения курса химического пилинга роговой слой становится более однородным, толстым, а структура дермы более гиперэхогенной, уменьшаются гипоэхогенные зоны (подтверждается данными измерений в А режиме - уменьшение эпидермо-дермальной толщины, в В режиме -уменьшение площади гипоэхогенных участков, увеличение интенсивности окраски эхоструктур дермы (рисунок 8).

Рисунок 8. Ультразвуковой снимок кожи челюстно-лицевой области пациентки М. 37 лет до (а) и после (б) курса АНА-пилинга.

Таблица 8.

Динамика ультразвуковых показателей кожи челюстно-лицевой области под влиянием химического пилинга.

Вид пилинга Толщина дермы с эпидермисом (средняя), мм Площадь гипоэхоген ных участков, мм2 Плотность гиперэхоген ных участков, %

до АНА ],474±0,132* 7,322 ±0,651* 4,26±0,351 *

после АНА 1,856 ±0,184* 5,062±0,647* 5,03 ±0,864*

'Различия статистически достоверны (*- р=0,003).

Изучение динамики параметров состояния микроциркуляторного русла кожи челюстно-лицевой области. По результатам ЛДФ-граммы проводилась оценка гемодинамического типа микроциркуляции и изучался вклад пассивных и активных механизмов. Использовались три алгоритма вычисления амплитудно-частотного спектра: быстрое преобразование Фурье, набор математических узкополосных фильтров ВиИепуогЛ и Вейвлет-преобразование. Показатели микроциркуляции кожи изменялись в соответствии с возрастом и имели отличия в разных зонах лица: наибольшие показатели интенсивности кровоснабжения наблюдались в лобной и нижнечелюстной области. В возрасте после 39 лет впервую очередь отмечено снижение дыхательной активности и в меньшей степени миогенной. Резкое снижение всех ритмов микроциркуляции (активных и пассивных) отмечено в возрасте после 50 лет.

До лечения у большинства пациентов были выявлены нарушения микроциркуляции, по которым они были разделены на следующие группы: атонический тип (33%); спастический (36%), нормоциркуляторный (31%). В последней группе все показатели ЛДФ-граммы были близки к нормальным значениям. Атонический тип нарушения микроциркуляции характеризовался застоем во всех звеньях: артериолярном, капиллярном и венулярном; на ЛДФ-грамме при этом отмечалось увеличение вклада дыхательных и пульсовых колебаний. Это предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока, что сопровождается

компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции. У пациентов со спастическим типом нарушения микроциркуляции капиллярное звено остается незатронутым; отмечено лишь увеличение роли активных механизмов, что свидетельствовало о возрастании тонуса артериол. У пациентов обеих групп отмечался низкий индекс эффективности микроциркуляции (0,87±0,2 перф.ед.). После проведения курса процедур химического пилинга имела место положительная динамика показателей ЛДФ: индекс эффективности микроциркуляции увеличился до 1,89±0,3 перф. ед. (р<0,05). Наблюдалось снижение застойных явлений в венулярном звене: уменьшился вклад пассивных механизмов (дыхательных и пульсовых колебаний)

Исследование упруго-эластических свойств кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области под влиянием химического пилинга. У 93 женщин (88%) отмечены положительные изменения; на рисунке 9 они представлены в виде графика, регистрирующего характер растяжимости кожи и последующего возвращения кожи к исходному состоянию, что свидетельствует о повышении параметров эластичности и упругости.

ода

о 1—1—i—i—i—i—1— I . —........—' I '

о 1 з з « s а т в в te 11 11 и и « is " ia 1в 30 i г. -

м I

3 P ^ Hon t« Г а) Г Giafctv p EnvftoM ,'

ГВ4 P Vet Wei Г Port! Г Ро» bgmj [ /[.ЕЮ

_I _ll^wiMMwta. mpa i, 'j] И m>

Рисунок 9. Результаты кутометрии 36-летней женщины до и после проведения химического пилинга с использованием AHA.

Таблица 9.

Динамика параметров отношения кривой кутометрии кожи челюстно-лицевой области под влиянием химического пилинга.

Вид пилинга R2 (Ua/Uf) -параметр общей эластичности R5 (Ur/Ue) коэффициент чистой упругости R6 (Uv/Ue) коэффициент вязко-упругости R7 (Ur/Uf) коэффициент восстановления пластичности

ДО после ДО после ДО после ДО после

AHA 0,61 ±0,15 0,79±0,19 1,24±0,34 0,49±0,15 0,59±0,17 0,54±0,2 0,47±0,05 0,56±0,07

По результатам таблицы 9, отмечено повышение параметра общей эластичности и коэффициента восстановления эластичности кожи, снижение коэффициентов чистой упругости и вязкоупругости после воздействия гликолевой кислоты. Кроме того, эти данные показывают, что с возрастом уменьшались параметры, характеризующие эластичность кожи (R2, R5, R7) и увеличивались параметры вязкостных процессов (R6).

Визиосканирование кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области 31 женщины в возрасте 25-64 лет до и после курса АНА-пилинга с последующей цифровой обработкой снимка с помощью программного обеспечения SELS (surface evaluation of the living skin) продемонстрировало общее увеличение параметров гладкости на 17,24%, уменьшения показателей шелушения на 36,84%, шероховатости на 47% и морщинистости на 7,44%. Таким образом, результаты визиосканирования свидетельствуют о положительном влиянии химического пилинга на микротопографические показатели кожи. Так, гликолевый пилинг оказал влияние на все 4 параметра, в том числе, на морщинистость кожи, что может свидетельствовать о его регенерирующем воздействии на структуру дермы (табл. 10, 11).

Таблица 10.

Динамика показателей микротопографии кожи челюстно-лицевой области под воздействием химического пилинга.

Вид пилинга SEsc- scaliness - шелушение, % SEr roughness - шероховатость SEsm- smoothing гладкость SEw- wrinkles - морщинистость

до после до после до после до после

АНА 0,56±0,21 0,36±0,19 3,59±1,60 1,89±0,1 29,79±4,7 34,3±5,9 49,20±5,2 45,54±4,5

Таблица 11.

Динамика эпидермальных показателей челюстно-лицевой области до и после применения химического пилинга.

Вид пилинга Корнеометрия ТЭПВ Жирность рн

до после до после до после до после

АНА 46,21±3,5 51±5,7 23,18±4,9 17,17±3,5 162±59,6 187±54,2 7,3±0,8 5,8±0,6

После курса химического пилинга отмечено улучшение показателей корнеометрии, увлажнения кожи (на 10,37%). Увеличение трансэпидермальной потери влаги выше 20 г/м2*ч у 85% обследованных женщин до начала терапии говорит о резком нарушении барьерных свойств эпидермиса. Снижение этого показателя при применении АНА-пилинга произошло до 17,17 г/м2*ч; такая динамика отражает возрастание способности кожи к удерживанию влаги в роговом слое эпидермиса. Таким образом, химический пилинг обладает нормализующим действием на состояние эпидермального барьера.

ВЫВОДЫ.

1. Неинвазивные методы исследования (визиосканирование, ультразвуковое дермасканирование, кутометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, корнеометрия, себометрия, рН-метрия, теваметрия) позволяют комплексно и объективно оценить динамику возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области.

2. Инволютивные изменения тканей челюстно-лицевой области проявляются в нарушении ряда морфо-функциональных параметров: отмечено снижение

показателей эритрометрии, корнеометрии, кутометрии, смещении уровня рН в щелочную сторону, увеличении показателей трансэпидермальной потери влаги, истончении эпидермиса и дермы. Ультразвуковым дермасканированием отмечено нарушение общей архитектоники слизистой оболочки, проявляющееся в потере чёткости аркообразного рисунка, уплощении соединительнотканных сосочков, увеличении в подслизистом слое объема жировой ткани (р<0,05).

3. Выделены основные ультразвуковые признаки инволютивных изменений кожи челюстно-лицевой области: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение и исчезновение волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. По данным лазерной допплер-флоуметрии, установлены типы нарушений микроциркуляции: атонический - у 33% лиц, спастический - у 36%, нормоциркуляторный - у 31%.

4. Терапия поверхностным химическим пилингом оказывает положительное влияние на морфо-функциональное состояние эпидермиса и дермы кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области. По результатам кутометрии отмечено повышение параметра общей эластичности и коэффициента восстановления эластичности кожи, снижение коэффициентов чистой упругости кожи и вязкоупругости кожи после воздействия гликолевой кислоты (р<0,05). Визиосканирование кожи продемонстрировало общее увеличение параметров гладкости на 17,24%, уменьшения показателей шелушения на 36,84%, шероховатости на 47% и морщинистости на 7,44%. Также отмеченно снижение трансэпидермальной потери влаги, увеличение влагосодержания в роговом слое и нормализация показателей рН (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подбора оптимальной схемы терапии, исключения риска осложнений и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий

рекомендуется использование неинвазивных объективных методов диагностики морфо-функционального состояния кожи и слизистых оболочек (визиосканирования, ультразвукового дермасканирования, кутометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, корнеометрии, себометрии, рН-метрии, теваметрии).

2. Возрастное снижение показателей корнеометрии, кутометрии, увеличении трансэпидермальной потери влаги, нарушение буферных свойств и архитектоники слизистой оболочки полости рта свидетельствуют о нарастании атрофических изменений и снижении защитных свойств. Для коррекции этих проявлений рекомендуется включать в состав комплексной терапии возрастных изменений слизистой оболочки полости рта препаратов с реструктурирующим и эпителизирующим действием.

3. Поверхностный химический пилинг может быть включен в состав комплексных методов коррекции возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области. Рекомендуемая длительность курса поверхностного химического пилинга с использованием препаратов 70% гликолевой кислоты -6-10 процедур с интервалом 7-10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Корчагина Е.А., Потекаев H.H., Ткаченко С.Б. Состояние кожи у людей разного возраста при химическом пилинге. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2004. - №5. - С.32-35.

2. Корчагина Е.А., Иванова Е.В., Потекаев H.H., Ткаченко С.Б. Химический пилинг. Ультразвуковое сканирование в оценке метода. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2005. - №1. - С.38-40.

3. Корчагина Е.А., Иванова Е.В., Потекаев H.H., Раннева Е.А. Влияние химического пилинга на структурные и функциональные показатели инволютивно измененной кожи. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2005. - №6. - С.7-10.

4. Корчагина Е.А. Неинвазивные методы оценки влияния химических пилингов на

упругоэластические параметры кожи лица при старении. // Технологии живых систем. -2007.-№3(т.4).-С.65-69.

5. Иванова Е.В., Ткаченко С.Б., Кошелева И.В., Корчагина Е.А. Изучение структурно-функционального состояния кожи при старении и обоснование применения озонотерапии для коррекции инволютивных признаков. // Технологии живых систем. - 2007. - № 3 (т.4) - С.69-77.

6. Кузьмина Т.С., Иванова Е.В., Корчагина Е.А., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. Современные принципы диагностики кожи in vivo. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2007. - №6. - С. 26-30.

7. Василевская Е.А., Иванова Е.В., Кузьмина Т.С., Кошелева И.В., Варданян K.JL, Корчагина Е.А., Ткаченко С.Б., Лукашева H.H. Современные методы оценки морфо-функционального состояния кожи. //Вестник научно-исследовательского института молекулярной медицины, выпуск 7, 2007, - С.27-43.

8. Корчагина Е.А., Ткаченко С.Б., Кузьмина Т.С., Юдина М.М. Сочетанное применение трансконъюктивальной блефаропластики нижних век и химических пилингов в коррекции эстетических недостатков кожи параорбитальной области.// Технологии живых систем. - 2008.- № 1(т.5) - С.57-61.

9. Е.А.Корчагина, В.М.Гринин, Т.Б.Ткаченко Неинвазивные методы исследования в оценке возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех, - 2008. - № 4, - С.14-16.

Отпечатано в типографии «Сам полиграфист» тел.: 225-37-10 www.samprint.ni тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Старение - неотъемлемая черта человека, представляющая собой сложный, малоизученный на сегодняшний день мультифакториальный механизм (Ахтямов С.Н., 2004, Эрнандес Е., 2007). В настоящее время хорошо изучены морфологические признаки старения кожи и слизистой оболочки при помощи классического гистологического исследования, которое является, к сожалению, травматическим методом (Гемонов В.В., 1984, 1986, Банченко Г.В., 1995). Внимание исследователей на протяжении последних 10 лет привлекает направление, связанное с разработкой и внедрением в практику методов исследования кожных покровов и слизистых оболочек in vivo (Гринин В.М., 2001, Казаков Д.В., 2001, Белошенков В.В. 2005). Достижения в этой области создают предпосылки для более глубокого понимания физиологических механизмов развития патологических состояний, а, следовательно, позволят успешно решать вопросы диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний. Кроме того, неинвазивные методы позволяют исследовать один и тот же участок тканей многократно, в динамике и объективно оценивать влияние разных терапевтических методик (Anderson Р.Н., Bjerring P., 1991).

В доступной литературе не обнаружено детального описания способов использования неинвазивных методов диагностики для исследования морфо-функциональных особенностей тканей челюстно-лицевой области. Это было бы актуально с целью оценки возможностей мониторинга динамики возрастных изменений кожи челюстно-лицевой области и слизистых оболочек, а также для обоснования возможностей практического применения неинвазивных методов диагностики в оценке эффективности корригирующих мероприятий (например, влияния поверхностного химического пилинга). При этом применение последнего в качестве способа коррекции возрастных изменений тканей целесообразно на основании его широкого использования, малой инвазивности и высокой эффективности (Ditre С.М. et al., 1996).

Цель исследования: научное обоснование применения неинвазивных методов диагностики в оценке возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области и способов их коррекции.

Задачи исследования:

1. изучить особенности возрастной динамики морфо-функциональных параметров тканей челюстно-лицевой области и губ с помощью неинвазивных методов исследования;

2. изучить состояние микроциркуляции в кожной части верхней губы и коже челюстно-лицевой области в зависимости от возраста;

3. с помощью неинвазивных методов диагностики оценить эффективность коррекции возрастных изменений кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области под воздействием поверхностного химического пилинга;

4. дать научное обоснование применения неинвазивных методов диагностики в оценке возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой области и эффективности их коррекции.

Научная новизна. Доказана информативность и объективность возможностей неинвазивных методов диагностики в изучении возрастных особенностей тканей челюстно-лицевой области посредством оценки ряда морфо-функциональных параметров. Возрастная динамика выражалась в снижении показателей эритрометрии, кутометрии, корнеометрии, смещении уровня рН в щелочную сторону, увеличении показателей трансэпидермальной потери воды, меланинометрии. Ультразвуковым дермасканированием отмечено нарушение общей архитектоники слизистой оболочки, что проявляется в потере четкости аркообразного рисунка, уплощении соединительнотканных сосочков, увеличении в подслизистом слое объема жировой ткани. Выделены основные ультразвуковые признаки инволютивных изменений кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение и исчезновение волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, достоверное снижение толщины кожи на 0,2-0,3 мм. Доказано положительное влияние терапии с применением поверхностного химического пилинга на морфо-функциональное состояние кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области.

Практическая значимость. Для подбора оптимальной схемы терапии, исключения риска осложнений и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется использование неинвазивных методов диагностики морфо-функционального состояния тканей челюстно-лицевой области (визиосканирования, ультразвукового дермасканирования, кутометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, корнеометрии, себометрии, рН-метрии, теваметрии). На основании анализа клинических, морфологических и функциональных методов исследования показано, что поверхностный химический пилинг может быть включен в состав комплексных методов коррекции возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области.

Положения выносимые на защиту:

1. Возможность и целесообразность использования неинвазивных методов диагностики для оценки возрастной динамики морфо-функциональных показателей тканей челюстно-лицевой области.

2. Возрастные изменения губ и тканей челюстно-лицевой области заключаются в умеренном возрастании пигментации, трансэпидермальной потери влаги; снижении показателей эритемы, себометрии, эластометрии; в коже прогрессируют нарушения микроциркуляции, эхоструктурной организации дермы и эпидермиса, поверхностного микрорельефа.

3. Терапия с применением поверхностного химического пилинга оказывает положительное влияние на морфо-функциональное состояние кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области, что подтверждается объективными параметрами неинвазивной диагностики.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ГНИЦ «Институт профилактической медицины». Работа выполнялась по проблеме 30.00 «Стоматология» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411441).

Личное участие. Автором лично была изучена первичная медицинская документация (106 амбулаторных карт), проведены клинические и лабораторные исследования 106 женщин в возрасте 18-64 лет. Автором разработана методологическая и методическая основа исследования, лично выполнены основные методики исследования (визиосканирование, ультразвуковое дермасканирование, кутометрия, корнеометрия, себометрия, лазерная допплеровская флуометрия, рН-метрия, теваметрия). Е.А.Корчагина была организатором и исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования по морфо-функциональным особенностям инволютивных изменений кожи и слизистой оболочки. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Авторский вклад в написание работ по теме диссертации - 85%.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ (март 2009 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работы, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 137 отечественных и иностранных источника. Работа иллюстрирована 6 фотографиями, 29 рисунками и 25 таблицами.

выводы.

1. Неинвазивные методы исследования (визиосканирование, ультразвуковое дермасканирование, кутометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, корнеометрия, себометрия, рН-метрия, теваметрия) позволяют комплексно и объективно оценить динамику возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области.

2. Инволютивные изменения тканей челюстно-лицевой области проявляются в нарушении ряда морфо-функциональных параметров: отмечено снижение показателей эритрометрии, корнеометрии, кутометрии, смещении уровня рН в щелочную сторону, увеличении показателей трансэпидермальной потери влаги, истончении эпидермиса и дермы. Ультразвуковым дермасканированием отмечено нарушение общей архитектоники слизистой оболочки, проявляющееся в потере чёткости аркообразного рисунка, уплощении соединительнотканных сосочков, увеличении в подслизистом слое объема жировой ткани (р<0,05).

3. Выделены основные ультразвуковые признаки инволютивных изменений кожи челюстно-лицевой области: уменьшение эпидермо-дермальной толщины, снижение эхогенности дермы, увеличение площади гипоэхогенных зон, неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, уменьшение и исчезновение волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. По данным лазерной допплер-флоуметрии, установлены типы нарушений микроциркуляции: атонический — у 33% лиц, спастический - у 36%, нормоциркуляторный - у 31%.

4. Терапия поверхностным химическим пилингом оказывает положительное влияние на морфо-функциональное состояние эпидермиса и дермы кожной части верхней губы и кожи челюстно-лицевой области. По результатам кутометрии отмечено повышение параметра общей эластичности и коэффициента восстановления эластичности кожи, снижение коэффициентов чистой упругости кожи и вязкоупругости кожи после воздействия гликолевой кислоты (р<0,05). Визиосканирование кожи продемонстрировало общее увеличение параметров гладкости на 17,24%, уменьшения показателей шелушения на 36,84%, шероховатости на 47% и морщинистости на 7,44%. Также отмечено снижение трансэпидермальной потери влаги, увеличение влагосодержания в роговом слое и нормализация показателей рН (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подбора оптимальной схемы терапии, исключения риска осложнений и оценки эффективности, проводимых лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется использование неинвазивных объективных методов диагностики морфо-функционального состояния кожи и слизистых оболочек (визиосканирования, ультразвукового дермасканирования, кутометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, корнеометрии, себометрии, рН-метрии, теваметрии).

2. Возрастное снижение показателей корнеометрии, кутометрии, увеличение трансэпидермальной потери влаги, нарушение буферных свойств и архитектоники слизистой оболочки полости рта свидетельствуют о нарастании атрофических изменений и снижении защитных свойств. Для коррекции этих проявлений рекомендуется включать в состав комплексной терапии возрастных изменений слизистой оболочки полости рта препаратов с реструктурирующим и эпителизирующим действием.

3. Поверхностный химический пилинг может быть включен в состав комплексных методов коррекции возрастных изменений тканей челюстно-лицевой области. Рекомендуемая длительность курса поверхностного химического пилинга с использованием препаратов 70% гликолевой кислоты — 6-10 процедур с интервалом 7-10 дней.