Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нефропатии при пороках развития почечной ткани у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСйОР

ШСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАШШ НАУЧНО-ИСОЩОВАТЕПЪСКИЙ ИНСТИТУТ ВДАТИШ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

20? о

/4

На правах рукописи

ДЕГТЯРЕВА Элла Моисеевна

УДК 616.61-007.2-^318-037-0,53.2

ШЙРОПАТИИ ПРИ ПОРОШ РАЗВ1ТИЯ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ 7 ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1389

МШДОТЕГСТВО ЗЦРАЗООХРАШиЯ рсдар МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАЛЖНИ НАУЧНО-

иссжцсвлтелский шзтшт пкдиатрш и даскоЛ хиглтли

На правах рукописи

ДЕГТЯРЕВА Элла Моисеевна

УДК 516.61-007.2-018-037-0.53.2

ШФРСПЛТКИ ПРИ ПОРОШ РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ 7 ДЕТЕЙ

I4.00.C9 - Пениатрия

Автореферат диссертации па соасканяа ученоП степени покторз медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Московском орпана Трудового Красного Знамени научно-иоследовательском институте педиатрия я детоко!! хирургия Министерства здравоохранения РСАСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Л.Т.ТЕБЛОЕВА

доктор медициною« наук профессор М-.Б.КУШРГЕР

доктор медицинских наук про<»яссор С»И. КОЗЛОВА

Ведущее учреждение - П Московский ордена Ленина государственный, медицинский институт •

Запита диосерташш состоится " " ■ 1989 г.

в чао. на заведении специализированного Ученого Совета

Д 084.15.01 при Московском ордена Трудового Крэоного Знамени НИИ педиатрии в детской хирургии Минздрава РСФСР (127412, . Москва, Талдомская ул., п.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " и 1989 г.

Учений секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

З.К.Землянокая

общая характеристика работы

Актуальность пдсАдрмн

В пооледние годи в различных областях медицины отмечается [вменение структуры патологии в сторону увеличения числа забо-шваний врожденного и наоледотвенного характера ( Costa I. е.а., :986; Hoth М. е.а. , 1987; Fabrie С. е.а., 1985). В нефрологии эта тенденция проявляется возрастанием числа заболеваний по-18к, овязаннчх о дизэмбриогенезом, то есть нарушением форшрова-шя почек на органном, клеточном, субклеточном уровнях и в вида IX оочетаний (Игнатова М.С., Бельтищев Ю.Е., 1989^. Ваяно под-мркнуть, что в пооледние годи отмечается рост заболеваний, эбуоловленных нарушением эмбрионального развития. Соглаоно дан-знм мировой литературы, болезни, отнооящиеоя к группе собственно пороков развития, составляют 20—45?? воей патологической отя-гощеннооти. По даннш ВОЗ, около 1/5 детской заболеваемости, инвалидности и смертности вызвано врожденными пороками развития, причем не менее 1/3 из них приходится на аишалии органов мочевой оистемы (CMC) на различна,! уровне. В различных педиатрических клиниках от 6 до 253 детей имеют врожденные пороки развития (Вельтищев Ю.Е., 1982). Есть все основания полагать, что частота патологии, обусловленной нарушениями эмбриогенеза, ореди больных о хроническими заболеваниями еще выше.

Вопроо о причинах почечного дизамбриогенеза недостаточно яоен: ряд тканевых пороков ночек являются генетически офслов-леннши; роль средовых воздействий в происхождении многих нарушений развития почечной ткани не изучалась/Подход к изучении нефропатий одновременно о позишй тератологии и генетики является принципиально новш в нефрология ( Brent R. , 1985; Shepard I. » 1986)•

Изучение заболеваний почек, в оонове которых лежит почечный дизэмбриогенез, имеет важное значение по несколясим причинам. Первзя - значительный вклад этой группы патологии в нефро-патия, ведущие к хроничеокой почечной недостаточности (ХПН), ухе в детокем возраоте, а одной стороны, и лучшие результаты заместительной терапии, о другой ( Plne R, , 1985;^^^ J<e<) 1986). Вторая причина обусловлена наизученностьга многих клинических аспектов пороков ткани почек, следствием чего являются диагностические и лечебные ошибки. Морфологическая характеристика пороков ткани почек изучалаоь в основном на аутопоийном материале, в овязи о чем и клиничеокие проявления их анализировались ретроопективно; это делало опиоание клинической симптоматики многих вариантов пороков охематичнш. Кроме того, выраженрый пефрооклероз, оопутотвующий конечная этапам почечных заболеваний независимо от их этиологии, маокирует отдельные морфологи-чаокие признаки пороков ткани почек.

До оих пор нерешенной проблемой нефрологии являетоя вопроо о сочетании пороков ткани почки и приобретенной патология. Оля-о оно развитие в двоплаотичной почке микробнотвоопалительного процеооа (Казанокая И.В., 1987; Потапова ИЛ!., I976;Hiedoa А.е.в. 1971; Bernataln J.. , 1976), а также единичных абактериального интеротициального нефрита (ИИ) (Коровина H.A., 1979). Возможность оочетания нарушения формирования почечной паренхимы о гло-мерулонефритом (Ш) впервые предотавлена в работах, вышедших из отпела нефрологии МоОковокого НИИ педиатрии и детокой хирургии Минздрава РСФСР (Игнатова М.С*, Дегтярева Э-.М. и др., 1974, 1978; Кожухова 0«А., Дегтярева Э.М. и др., 1980).

Не яонши оотаютоя вопрооы терапии нефропатий, связанных о пороками ткани почек, прогноза отдельных вариантов нарушений яифференцировки почечной ткани.

Пяль доследования - уотановить на основании клшшко-гене-тичеоких и рентгено-морфологлчеоких сопоставлений основные ва~ риантц заболеваний почек, овязанных о пороками почечной ткани, изучить их клинйчэокуп аш.штоматику и прогноз. Для реализации указанной цели нами определены оледующие задачи.

1. Определить частоту и клинические варианта нарушений развития ткани почек и формирующихся на их основе нефропатий, верифицированных при морфологическом анализе, на оонове клинико-ге-нетичеоких, биохимических и рентгенологических методов исследования для установления критериев прижизненной диагностики.

2. Установить особенности прижизненной морфологической характеристики почечной ткани при пороках ее развития и овязанных о ниш заболеваниях.

3. Определить эволюции пороков ткани почек на основе проспективного наблюдения за больншш и клинико-морфологичеоких сопоставлений.

4. Определить этиологическую структуру пороков ткани почек, а также роль среповых (тератогенных) и генетических факторов в формировании почечного дизамбриогенеза.

5. Уотановить вклад иммунных нарушений в генез поражений почак, связанных о почечным диззмбриогенезом,-для оценки показаний к проведении якмунодепрессивной терапии.

6. Провеоти анализ исходов заболеваний почек, овязанных о тканевой диоплазией при различных вариантах изучаемой патологии для определения прогноза.

7. Уотановить эффективность и ограничения традиционных методов лечения гломерулонефрита глюкокортикоидами и штоотатика-т и разработать тактику лечения при заболеваниях, овязанных о нарушением ди^ереншровки почечной ткани о позиций вклада иммунных и мембранопатологичеоких факторов в их развитие.

Езучная „новизна. дабохдг

- впервые показана значительная частота - свыше 40£ - разнообразных вариантов пороков почечной тканя, прежде воего, ги-поплаотической диоплазии (ПО у детей о торпипно текущими неф-ропатияыи;

- впервые установлено, что различные цорфологичаокие варианты пороков почечной ткани могут осложняться ми кро бн о-в оо пали -тельным процеоосм или абактериальнда № и служат основой для формирования Ш;

- показано, что минорнее аномалия иммунитета, являющиеся одним из проявлений Ш почек, ыогут бить факторсы, способствующим формирование иммунокомплеконого проаесоа, органом-мишенью при котором оказываются клубочки почка;

- опрепелеяа клиническая симптоматика и прогноз различных вариантов почечных дисплазий, частбта фо^ыирования ХПН при ко*-: торой в 2 1/2 раза вше, чем в группе больных нефритами без пороков почечной ткани;

- впервые при изучении выживаемости больных при различных клиничеокях вариантах пороков почечной ткачи, в тем числе при неолоения ГН установлено, что прогноз заболевания при пороках почечной ткани определяется морфологическим вариантом ГН и вя-ражэнностьв тубулонштеротипиального компонента; влияние на прогноз морфологического мша ГН я варианта порока (особенно кистозной дисплазии), более оутавотвенно, чем клинической формы заболевания;

- уотановлена целесообразность применения глюкокортякоид-яой и штотоксичеокой терапии при бескистозной и И, оолоянен-'

ной Ш; ..... ....... ■ ,

-впервые показано, что различные тканевые пороки почек, ' прежде всего, наиболее часто встречавшийся - п., проявляется •

функциональной дезорганизацией клеточных мембран, то есть мем-бранопатологачеокш процеооом, что является основанием для применения в лечешш детей о пороками почачноЭ ткани мамбраноста-Йаяизаруюиах (мембранотропных) средств, пря использовании которая проявления функциональной неполноценности клеточных мембран Зязаьшавтоя;

- показан различный вклад генетических а среповых (тератогенных) факторов в формирование различных пороков развития по-чэчной ткана;

- впервые сформулирована и обоснована гапотезз мультифакто-ряального генеза нефропатиВ, развивающихся у детей о И почечной ткани о

Практическая знпчлмость. Разработаны методы своевременной диагностики вефропатий, связанных о нарушениями развития почечной ткани на основе выделения различных вариантов пороков, описаны течение и исход пороков почек в зависимости от формиро-эаная на ах фоне абакториапьного шш микробно-воспалительного тубуло-янтерстишалыюго нефрита (ТШ) влн Ш.

Показано, что при проведении дифференциального диагноза между нефропатиями, связанными о пороками почечной ткани, а Ш монет быть использован такой клинический признак, как наличие множественных внешних аномалий развития и пороков внутренних органов, прежде всего органов мочевой системы.

Доказано отсутствие четких клинических критериов мегау порогами почечной ткана без наслоения Ш и о ГН, дифференциальная диагностика мекду которыми возможна лишь на основании морфобиоп-тичоского исследования ткани почки.

г

Разработаны показания для лечения ГН на фоне пороков почечной ткани.

Результаты исследования могут быть использованы в детских

соматических в неврологических сташонарах, санаториях, а также в терапевтических нефрологичоских стацеонарах.

Результаты работы явшшоь предметом заявки на изобретение й 4608647/14 "Способ прогнозирования латентного течения пиелонефрита у детей", поданной 21 ноября 1988 г., а двух рационализаторских предложений.

Положения. Еянооимыа нэ я а шиту

Б структуре нефропатий, по каннш специализированного стационара, на современном этапе значительное место принадлежит заболеваниям, связанным с нарушениями развития почечной ткани на структурном уровне, наиболее частым из которых-является гипо-пластическая гшсплазая (1Д).

Нвфропатии при пороках почечной ткани могут проявляться в вида самостоятельных юшначаских форм (нефрокофтиз фанкони, оли-гонефрония, согментарная гипоплазия и 1Д), но чаще являются основой для формирования глсмерулонефрата, тубуло-интеротициально-го нефрита, нефрита при геморрагическом заскулите.

В формировании пороков почечной ткана играют роль генетические и сродовыа факторы„ соотношение которых неодинаково при различных вариантах диззмбриогеноза. Кнанако-генатический анализ позволил сформулировать и обосновать концепцию мультифакто-риального генеза нефропатий при Щ и, исходя из этого, предложить в качэотвэ м еры предупреждения рождения детей о почечным дизэмбриогонезом уменьшение контакта женщин, отрадающих заболеваниями почек, с повреждающими аредовыми воздействиями, которые могут оказаться тератогенными. Показано, что 2,52 пороков ткана почек обусловлено хромосомными аберрациями, 21,73 - мениелирув-пими генами, 75$ имеют мультифакториалыгай генез.

Состояние иммунной сгатеьш у детей о гипопластической зшо-плазией характеризуется множественными минорными дефектами, которые могут рассматриваться как проявление незрелости реакций

иммунитета и обусловливать возможность формирования имкунокомп-леконого процесса.

Использовашо цитотойсических я иммуЕОдепрессивннх оредств у больных с пороками почечной гканя показано при каслоокяв И. При нарушениях дифференцировки ткана почки целесообразно применение мембранотропных средств а препаратов, способствующих улучшению функционального состояния тубулярного отдела кефронз.

Внедрение результатов в практику. Разработанные в результате настоящего исследования практические рекомендации апробн-рованы и внедрены в нефрологячеокш отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава ГСОСР, в больнице Л 3 г.Ленинграда.

Материалы нооледования вошла в нэтояачеоквэ реншендацаи "Профилактика нефропатий у детей нз групп ряска по заболеваниям почек в ембулаторных условиях" (1989), "Порока ткана почек у детей: клинические проявления, диагностика, дэчеяяе" (1989), "Методические рекомендации по дзсааноеризашн кзтзЗ о квтропа-тнями и из групп раока по заболеваниям органов шочэвой. оиозвив" (1989).

Материалы работы используются при проведения занятий по нефрологии со студентами Ш-71 курсов, оуборазнаторзмя я врачами-интернами в Оренбургском государственном кешшшском икстз-тута.

Пубяикарид. По тема диссертация оцублекоаеле 55 йечаттга работ, 6 глав в монографиях я руководствах5"Патология почак прз хромосомных аберрациях" (соав?.М.С.Игнатова, В.Ю.Босия) а "Дис-плазии почек" (соавт. .Игнатова) а монографии "Л.С .Игнатовой и С.Е.Вельтяптова "Наоледотвеноте и вроаденннв нефропатия у детей" (Л., Медицина, 1978). "Почечный низзябряогезез и дисплазаа почак" (соавт. !.ЧС .Игнатова) в руководстве для врачей "Детская

нефрология" М.С.Игнатовой а Ю.Е.Вельтищева, "Консервативное ле,-чание больных ХИН" в монографии "Хроническая почечная недостаточность у детей" под рад. М.С.Игнатовой (СССР), П.Гроссмана (ЩР) (М., Медицина, I98S). "Нефроцатия при хромооомных аберрациях" и "Диоплазаи почек у детей" (соавт. М.С.Игнатова) в руководстве для врачей "Детская нефрология™ М.С .Игнатовой и Ю.Е.Вел! тацеза (2-ое изп.) (Л., Медицина, 1989).

Апробация работы. Результаты работы доложены на Международных симпозиумах педиатров-нефрологов социалистических отран (ЭЕззнах, 2977; Стребско-Плесоо, 1973; Москва, 1986; Варшава, 1988), УШ Конгреоое международной ассоциации педиатров-нефрологов (Торонто, 1989), на XI7 Меяцунаропнсы генетическом конгрессе (Москве, 1978), на ХУ1 Международном педиатрическом конгрессе (Барселона, 1980), на симпозиуме по нефрологии с международным участием (София, 1974), на советско-немецких симпозиумах (Москва, 1979, 1978; Берлин, 1978), на 12 съезде педиатров ГДР о Международным участием (Дрезден, 1981), на научно-практической конференции педиатров Словакии (Кошице, 1988), на Всесоюзных симпозиумах "функциональное состояние почек при экстремальных условиях" (Ленянграц, 1976), на Всесоюзных съездах нефрологов (Манок, Баку, 1974; 1980; Каев, 1986), на У Пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Ташкент, 1980), на Всесоюзных конференциях по функциям почек и водно-солевому ойлену (Черновцы, 1974; Ленинград, 1976, 1978; Новосибирск, 1981; Калуга, 1989), на 1У z У Всероссийских съездах детских врачей (Саратов, 1973; Казань, 1977), на Всесоюзном съезде педиатров (Москва, 1982), на расширенном заседании Всесоюзной проблемной комиссии "'Болезни почек у детей" (Москва, 1988), на заседаниях нефро-логачеокой секции Московского общества детских врачей и пленар-hts заседаниях Московского общества детских врачей (1971,1972,

1975,1977,1979,1980,1982,1983,1987,1988), секши нефрологии в иммунопатология Московского оботства терапевтов (1973,1975, 1977,1978,1987).

Объем п структура диссертации. Диссертация содержит страницы машинописного текста, таблиц, рисунков.

Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литература, включаэдэго отечествен-

ных и иностранных источника.

Работа выполнена в отделе нефрология (рук. - проф.М.С.Игнатова) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (дир. -акад. АМН СССР, проф. Ю.Е.Вельтишев) Минздрава РССТ.

С0ДБР2АНШ РАБОТЫ Объем я методы, проведенных исследований

Для выполнения поставленных задач была изучена клиническая оимптотатика у 198 детей, у которых при гистологическом исследовании почек выявлены признака нарушения тканевой диффервнци-ровки. В качестве контрольных групп было обследовано 90 больных о различными невропатиями: 1Н,. нефратш» связаннш о геморрагическим васкулитсм (ГВ), тубуло-янтврстнииалькил нефритсм бактериального или абактериального гвнеза (ТИН)', наследственным нефритом (НН) при условии, что а результате морфологического исследования почечной ткани признаков нарушения нифферениировки выявлено не было.

I. Обпае методы клинической двагностаки

При характорзстака бальных специальное внимание обращалось на показатели АД, наличие внешних аномалий развития, выявление пороков. внутренних: органов... X всех больших определялась су^ОЧ-

ная экскреция белка с мочей, экскреция лейкоцитов и эритроцитов метопом Адаиса-Каковского, исследовались холестерин, липяды, общий белок и белковые фракции, клинический анализ крови, посевы мочи с определением характера й степени бактериурии „ а также чувствительности выделенной флори к езтаб&отнкал. Для характеристики состояния клеточных мембран проводилось определение экскреции фосфолипядов в моча, по методу Eaheje s.a., (1973) в модификации Э.А.Юрьевой (1977), ахтявностя фосфолипаз А и С в моче по методу НаЪеяпапп (1972) в модификации Э.А.Юрье-

вой (1977), эко!феции конъюнгатов этанол алане с дипидами, крио-таллургии в аятикристаллообразущай способности мочи (Э.А.Юрьева и ооаат., 1985), суточной экскраши оксалатов (Г.А.Сиворинов-окий, I9S9). Гипаркальшурия рассчитывалась по кальцайкреатина-новому индексу (в норме не более 0,56, если результаты исследования выражены в Ммоль, или 0„21, если они выражены в мг) или экскреции Ca на I кг массы тела - в норме не более 0,094 Ымоль или 4 мг/кг/сут (Carrera А.е.а» » 1987).

Функциональное состояние почек оценивалось по величине мочевины, вреатинина крови, клиренсу эндогенного креатинина, колебаниям относительной плотности мочи в течение суток (проба Зимницкого), показателям РКО |фови, суточной экскреции дамиака а титруемых кислот.

Исследование больных включало проведение урографии, шсто-графии, по показаниям - вазографических исследований; в последние годы у части детей выполнялись УЗИ почек, а при наличии показаний органов брюшной полости. Анализ результатов проводился совместно о докт.мед.наук В.Ю.Босиныы, врачом А.К.Набоковым.

Для изучения характера течения нефроаатий, связанных о пороками ткани почек и развиваюпдазя на ах основе приобретенных заболеваний, часть больных наблюдались проспективно на протяге-

нии 5-10 и более лет, а о яругах получены сведения в ороки 520 лет от н&чала манифестации заболевания почек.

2. Морфологические методы исследования

Для сватовой микроскопии фиксация осуществлялась непосредственно на места получения биоптата, в качестве фиксатора использовался нейтральный 5-10."? раствор формалина на фосфатном буфере. Затем проводилось заключение ткани почки в парафин, изготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Массону, по Ван-Ризону,.осуществлялось проведение ШИК-реакции и импрегнация серебрил (у ряда больных), при подозрении на ами-лоидоз срезы окрашивались конго-красным и геншанвиолетовда.

Для электронной микроскопии ткань почки фиксировалась' ос-миевш фиксатором по Ц111оп*5 (1961), заливалась а заключалась в аралзшт. Ультратонкие срезы получали на ультратоме 1КВ-8800 и исследовали с помощью электронного микроокопа УЗАВ-100 '•К1*. Для иммунофлюореспентного анализа пользовались криостатпы-мй срезами ткани почки, которые обрабатывались по прямому и непрямому методу Кунса о применением антисывороток против 1дА, М, & и комплемента. Иооледование проводилось совместнб оо ст.н.с. А.В.Брыдуном, канн.мед.наук О.А.Кояуховой при консультативной помощи проф. А.И.Клембовского в отделе клинической морфологии института.

3. Клишзхо-генетическиэ методы исследования и оцёййй роли средовых (тератогенных) факторов

Влияние средовых (тератогенных) факторов в форШфваавйи пороков почечной ткани изучалось методом ретроспаКШй0?0 анкетирования о пшощыа специально составленного йбИрвоййка» учитывавшего широкий спектр потенциальных тератогЗ'йбй 8 мутагенов а

сроки их воздействия на родителей. Еоего проанализировано 104 вопросника детей о пороками почечной ткани, каждый из которых оодоряал ответы более чем на 180 вопросов, и 21 аналогичный вопросник на детей контрольной группы. Данный фрагмент работы выполнен оошестно оо от.н.о. Е-.А.Хариной, канд.мод.наук А.Е.Поддубной, врачом А.Н.Коломенской. Для изучения заболеваний почек матери как фактора риска патологии 0!,D у ребенка совместно с докг.мед.наук М.М.Бехтааноы было проведено изучение частота заболевания GvKJ и других органов у 28 детей от 28 матерей с заболеваниями почек, а также анализ характера патологии ШС у 131 ребенка as.находившихся в клинике, рожденных 114 женщинами о заболеваниями почек. В этой группе оценивалась перинатальная смертность методом ретроспективного анализа (Случанко Л.С., Федорова 5.Г., I960).

Комплекс клинико-генетических метопов вюючал анализ родословных о изучением профиля заболеваний у родственников пробанда на основании личного обследования или выписок из историй болезней, протоколов вскрытий и других медицинских документов. Для проверки моногенной гипотезы типа наследования наиболее часто встречающегося в нашей выборке порока - Щ - н нефритов при 1Д использован сегрегационный анализ при полной и поодиночной регистрации. Мультифакториальная гипокэза проверялась с использованием модели Edwarde (1967). Наследуемость подверженности определяли методом Faicoaer (1965) я Saith (1970). Креме, того, проведено тестирование нефропатий, развивающихся на фоне 1Д, на многофакторность с использованием эмпирических признаков этой модели.

' - •

Цитогенетический анализ проводился в клетках культура лимфоцитов периферической крови о -применением метода дифференциального окрашивания хромосом по длине (0 и & - методы). Данный' фрагмент исслопованкя выполнен совместно с канд.мед.наук

Ю.В.Селезневым, канд.йиол.наук С.Г.Вороановой и мл.н.о.И.А .Демидовой.

4. ИМмунологичеокие методы наследования

Количество В-лимфоцитов оценивалось методом выявления им-муноглобулиновых рецепторов на поверхности лкмфоцитов в прямом методе Купе о о использованием ®ТЦ-меченых онзороток. Для характеристики шлунопродуцаругщей функции .В-ошмфоштов проводилооь определение ооверяания э крови иммуноглобулинов клаосов А и М и 9 классическим метолом радикальной иммуиодиффузии по Манчшш (1965). Содержание Т-лимфоцитов яослэдовалось в реакции розетко-образования (РОК-клетки) по ¡leudes в модификации Р.В.Пет-

рова (1976) а И.Г.Кочергяной (1975). Изучение оубпопуляпий Т-лимфоцитов проводилось путем определения % теофаллинустойчн-вих клеток (хелпэров) в этой реакции. Последующее вычитзние количества теофиллвнуотойчивнх клеток из обяего числа Т-лкмфоци-юв давало количество Т-супрессоров. У части детей нысчитота-яооь количество Ол, то есть клеток, не ойладащах свойствами ни Т, ни В-лимфошатов. Их содержание вычислялось как разница между ваш количеством лимфоцитов, принимаемых за I00í, И суммой Т а В клеток. В норме оодеркание Оя колеблется в пределах 10-20% от acero количества лимфоцитов. Содержание в крови ЦИК определялось методом преципитация 3,5,t полаэтяленгликодем ( Digeon и. е.а. 1977). Содержание ксваигамента оценивалось по определению его активации по классвчзскшу луга иэтоаси 1003 гемолиза. Данный фрагмент выполнен з лаборатории ишуяологяа а аиунохЕмия сов-иэстно оо от.в.с» Т.В.Виноградовой, канд.баол.наук Б.П.Штарвн-горд, ст.лаб. Л.С.Митрохиной под руководством проф.Д .В.Стефани.

Определение штигеноз слстеиы BIA провопдлооь метод® леи» фогштотоксачаской проба о использованием язонммунных тестовая

оывороток против 30 антигенов HIA-A и HIA-B локуоов. Каждый антиген выявляла с применением от 2 до 5 моно- и дяопепифических сывороток. Данные исследования выполнены совместно о канд.мед. наук О.Ю.Турпятко при консультация аокт.мен.наук А.И.Тананова. В качестве контроля использовали результаты тшшрования 600 доноров крови - ¡кителей г.Москвы (Тананов А.Т.я ооавт., 1979).

5. Статистические методы исследования я оценка эффективности терапия

Для статистического анализа материала применялись критерий Стьюдента» коэффициент корреляции, критерий хи-квадрат (П.Й.Ро-кишсий, 2973). Интенсивность ассоциации ША-антигена с заболеванием оценивали с помощью критерия относительного риска (ЕЕ), показывающего во сколько раз чаще данная болезнь развивается у индивидуумов, нмеядах определенный антиген, чем у лиц, у которых он отсутствует, причем показатели KR более 2 считали значимыми ( Bupcnt I. e.a„ , 1977).

Оценку эффективности терапии больных с нефропатиями, развивающимися на фоке пороков почечной ткани, проводили по непосредственным результатам лочення, выделяя полную или неполную ремис-ошо, временное улучшение, отсутствие эффекта или ухудшение, в том числе изменение Функций почек. Отдаленный эффект терапии оценивали по частоте формирования ХПН у больных с нарушениями пиффаранцаровки почечной ткани и контрольных групп, а также на оонованаи вычисления зыааваемости больных метопом Culter и Ederer (1958) о помощью "таблиц кизни".

РЕЗУЛЬТАТЫ ШСЛЕДОВАШЯ И ОБСУЗШЕ

Критерии диагностики, чаотота и оообаннооти прижизненной морфологической характеристики нофропатий при пороках почечной ткани

Различные варианты нарушения дафферзнцаровхга почечной ткани были выявлены у 186 летай из общего числа 418 биопсий, проведенных за это время, что составило 44,5,3. У 12 детей данные о морфологии почек были получены в результате аутопсайного исследования. Таким образом, признаки порока почечной ткани были выявлены у 198 больных в возрасте от 2 1/2 до 15 лет.

При морфологической идентификации таких пороков почечной ткани, как различные варианты поликиотоэяой болезни, кистозная и бескистозная дисплазия, олигонефрония, сегментарная гипоплазия использованы общепринятые критерии перестройки почечной ткани (Клембовский А.И., 1978, I989,nledon , 1971 » ТахуА., 1975; Uesyoka-Eerea II. е.а. » 1982;Bernâtein J.o.a., 1975 « Яоуег ?.e.a.,X971).

Критериями ГЦ являлось выявление признаков недоразвития клубочков (расширение капоул клубочков вплоть до клубочковых кист, наличие фотальных клубочков), а тают канальцев (группы' малодийферендарованных канальцев, полиморфизм канальцевого эпителия) и как следствие недостаточного развития канальцевой части нофрояа сближенное и гроздевидное расположение клубочков.

Морфологически верифицированы следующие варианты нарушит;? развития ткани почки:

I - каотозныэ варианты пороков - у 24'больных, пз которых у 5- била аутосолно-яшияантная поликистозная болезнь, у 2- -аутосшно-рацесоивная; у 4 - нефронофтиз Занкош, у I -рёбЗйКа с хромосомной болозньо кистоэ 17 типа по Поттер; саму® знача-

тельную группу больных - 12 человек - о ос та вилл дети о киотоз-иой дисплазией.

П - беокиотоэные варианты пороков - у всех оотальных 174 детей. Были выявлены: бескистозноя дисплазия (у 7 больных), сегментарная гипоплазия (у 4 больных), олигонефроняя - ОН (у 5 больных). Самым частым вариантом нарушения дифференцирован бала Щ, выявляемая относительно редко (у 22 детей) в виде самостоятельной вефропатии. В остальных случаях 1Д определялась при других заболеваниях, в том числе при ТШ (23 ребенка), IH (74 больных), нефрите, связанном о геморрагическим васкулитш - IB (10 больных), сочетанной патологии (7 детей). Крсгиа того, элементы ХД были выявлена у 22 детей с ffiL Обращает внимание, что при ТШ и Ш элементы IX были разнообразны, а у больных НН выявлены, главным образом, имеющие признаки фетальности клубочки; другие элементы Щ встречались лишь в единичных случаях. При нефрите, овязаннш с ГВ, наряду с признаками ГН выявлялось нарушение архитектоники сосудов - непосредственно возле гломерул определялись артериальные ветва сравнительно крупного калибра, а такке уродливые сосуды, имеющие признаки фибро-мускулярной акгиодисплазип.

Особенности Выборга - преимущественно прижизненный характер морфологического асслэдования почечной ткани и редкость выраженных аномалий мочавыводяиах путей, создаюшх условия для наруша- . гая nacasa мочи и присоединения янфэкши - позволили выделять первичные признаки порочно сформированных почечных структур и вторичные изменения, прячем имелась определенная возрастная зависимость в виде уменьшения у детей отар^з'х возраотных групп первичных признаков порока почечной ткани и увеличения у них количества гиалшшзированных гломерул, степени выраженности дистрофии и атрофия эпителия канальаав. Данное наблюдение согласуется с результатам анализа О.А.Кожуховой (1979).

ироввявнноа исследование позволило расширить морфологический спектр нарушений развития почечной ткани, а именно установить наличие пороков, сочетающая элементы различных вариантов нерушения дафферзнпяровки: СН и яиотоза, ОН а 1Д и другие. Крона того, установлено, что практически все варианты нарушения диф~ ферениировки ткани почки могут явиться морфологической основой развития Ш, ИН ала шкробно-воспвлительного пропеоса, а ГД, нередко сочетающаяся о пороком сосудов, главным образом, в виде фабро-мускуяярной дисплазии - нефрита, связанного о ГВ.

С m км частым вариантом глсмерулига при ГД без наолоения 'ГО был мезангиальный пролифербтявный (чаотота признака 0,52), реже выявлялся фябропластаческий.(0,3) и минимальный (0,18) варианты гломерудярных поракэний. У больных с ТИН, Как правило, определялся мезангиальный прслифэративный глсглзрулит (0,92). При m и ГН чаотота различных типов гломерулита варьировала в зависимости от клиничеокой формы заболевания. При гематурическоЗ форме чаща всего был мезангиальный пролифератявный гломерулят (0,59). При нефротичеокой ошым частым был мезангиальный проли-феративный (0,4), мембрано-пролифаративный (0,27). одинаково чаото фибропластичеокий гломерулит а фокадьно-овгглвнтарныЗ гло-мерулосклероз (0,13). Г больных со смешанной форлоЗ' IÏÏ чаща всего выявлялся меыбрано-проллфератяЕНый (0,63),.реке мезангиальный пролифератявный (0,15) я в единичных случаях другие варианты гло-марулита. Морфологическим эквивалентом нефрита, связанного о ГЗ» при наличии Л являлся меибрано-оролиферативннй (0,6) я несколько реже мезангиальный пролифератявный варианты гломерулита. У больных с IH на фене пороков ткани почек, отличных от И (хао-тозные варианты дисплазяй, сегментарная гипоплазия, СН),оа-мымя частыми вариантагли гломерулита оказались мембрано-продйфэ» ративнчй (0,75) и фабропластлческий (0,12). Именно, этим, вйрйЯТ-

но, можно объяснить тяжесть течения заболевания у детей этой группы.

Иммунофшооресцентное исследование, проведенное в биоптатах почек у 77 детей о нефропатиями при пороках почечной ткани и контрольных групп, позволило установить, что ЗД без наслоения 1Б иамуногенеративна. Бри Щ и сопутствующем Ш, а также нефрите, связанном о ГВ, не было обнарупзно свечения лишь в I случав. У трех больных данные ишунофлюоресшнтного исследования позволяли диагностировать болезнь Берае (изолированное обнаружение ГдА), у 4 - обнаружено изолированное свечение 1дМ. В целом при отатачески нэ различающейся частоте отложения ик у детей с ГД и га и больных контрольных групп (0,89 и 0,77 соответственно) в почках больных при наличии 1Д с несколько большей частотой выявляются отложения 1дМ (0,75 и 0,55 соответственно). Хотя данное различие также статистически недостоверно, но, однако, учитывая, что о ГД свойственно более выоокое содержание 1дМ, в этом факте, вероятно, отражается своеобразие иммунного статуса, характерного лля детей с этой патологией. ЕМ исследование, -проведенное 27 больным с ГЦ д 23 детям контрольных групп, выявило при 1Д изменений ГШ в вида оо истонченности, разрыхлонности, фрагментиро-ванностп, признаки нарушения тУ'фераншровки теток в вида недостаточного развития внутриклеточных органелл подоиитов и мезан-гиальных клеток, а также признаки нестабильности клеточных мембран. У больных с пороком почечной ткани с ГН выявлялась осмио-фильные депозиты разнообразной локализации.

Клинические варианты пороков развития ткани почек

г

и формирующихся на их основе нефропатий

Клинако-мор^ологичесхчие сопоставлония позволили установить, что рлпллчтм по морЬологичоской характеристике нарушениям раз-

вйтйя почечной ткани свойственны общие черты. Это случайное, как правило, выявление изолированного мочевого синдрома, торпедное прогрепяентное течение, снижение функционального оостоя-Е2Я почек по тубуяярншу типу, частота проявления меыбрано-двотруетивного процесса. Различия хаоаютоя особенностей артериального давления при различных видах пороков: гипотония свойственна И, гипертэнзия - сегментарной гяпоплазиг а, по нашим якяным,, ОН. Различия касаются и неодинаковой выживаемости больна: о разными вариантами нарушений развития почечной ткани„ наиболее низкие показатели которой были в группе у болышх с кио-тознымн пороками.

Клиническая сямптсматика у наблюдаемых нами больных соответствовала в основнш описываемой в литературе, однако были а особенности: более высокая, чем описано, протеанурая при нефро-нофтазе Фанконя, а также сочетание боакистозной и кастозных езс-плазийв ОН, оегментарной гипоплазии о Ш, В этих случаях на первый план выступала клинические я лабораторные признаки И. Наблюдения показала., что эта груша больных - одна аз самш: неблагополучных в отношении формирования ХПЙ. У детей с сегментарной гипоплазией зедутдам симптомом бала гипертенздя, у 2 тлело маото присоединение пиело- я у I - гломерулонефрата« В 1/2 из наблюдаемых нами случаев олигонефронии ведущим клиническим симптомом также была гияертэнзия, у всех выявлялась протеанурая более 3 г/сут и прогрессирующее снижение почечных функшй* Возможно, подобные особенности клинической сямптшатихя связан» с тем, что одновременно о морфологическими признаками, характерными для олягонефрония, выявлялись у 2-х детей кастоз канальцев и у I - незрелость канвльшвых структур, у I - очаг метавефро-ганной бластемы, у I - шел место мембрано-проляферативный Ш.

1Д без присоединения ГН имела место у 22 больных, еэ ха-

ракторазовало, как правило, случайное выявление мочевого синдрома (частота признака 0„82), прои^естаенно в вице оочетаннч иротоянурии (0„91) и гематурии (0,73), артериальная гипотония (0С64)Г частота признаков нестабильности клеточных мембран (0,78), редкость отечного синдрома (0,04)с который, как правиле,, является проявлением отадийностн заболевания и сопутствует присоединению П). функциональное состояние почек характеризуется на ранних стадиях тубуляркыми дисфункциями, что проявляется СЕИяенаем еыадо- (0Д8) и аммониогенеза (0,67), гипорамнно-ацааурией (0,42) преимущественно П-Д транспортных групп, в единичных случаях гипэркалиурией и.у одного ребенка глюкозуриой (0с05)с Частота выявления повышенной экскреции бикарбонатов составила 0,36, онияенш концентрационной способности почек 0,45, ивктурии 0С3. В то не время под нааим найшодешем был ребенок, у которого первые проявления болезни были связаны о ХПЯ. В дальнейшем на протяжении первых 5-8 лот пооле поступления под наблюдение ГШ развилось еще у 4-х детей. В одной четверти случаев выявлялась гаперкалышурая, которая-раац<шволась как одно из проявлений кональиевой ииофункши. Учитывая, что мы не проводили ни нагрузок с калыивмс пи использовали щзету с элиминацией Са, оценить тип калыиураи (аллопатическая абсорбтиЕная ил;! почечная аваопатическая) не представлялось возмокнык. Возможно, что ото открыло бк определенные перспективы в лечений этой группа детей (Нздаее L0C„ е®егеЬо* S.X. , 1984). Это прсястпв-ляегся более вшш, что под вашм найяавенаем бал ребенок, j которого емало место сочетание ГЕ н конкремантообразовашп.

Орсав набяащавиахфя нема 7 больных о 'бвскистозной диспдз-SHOÎ5 у 2 одновременно определялись признаки ПК Сопоставления показали, что кяакичоская симптоматика этого варичнта тпанесогэ почечного аиззмбраогонвза не отлачаетсв от П1 «и; <!вл1лч»г. тл-кестья проявлоний: у всох больных отсутстаоягл сгечлчЗ ^«к».

у 2-х била гилотензля), ни большей оерьезноотью прогноза; формирование ХПН отаечалооь у 2-х из 7 детей данной группы (0,28).

Сравнение клинической оимптоматики, а также рентгенологической характеристики гипопластичеокой и беокиотозной диоплазии позволяет высказать предположение о том, что они представляют собой разновидности одного варианта порока ткани почек. Данный факт заслуживает внимания а в том плане, что ГЦ, но.имеющая яркой клинической манифестации и проявляющаяся веоьма умеренными морфологическими признаками, сочетающими алешзпты гипо- и диоплазии почечной ткани, являотоя прогноотичеокЗ, • ¿рьезным пороком, требующим пристального внимания врача.

Оаобенно важное значение имеет сопоставление клинико-лабо-раторных проявлений нефропатии, связанной о Ш. и нефритов, протекающих на фоне ГЦ. Сопоставление.показывает, что ГЦ в виде самостоятельной нефропатии проявляется в более раннем возрасте (средний возраст при выявлении 3,1±2,7 года), нем сочетание 1Д о 1Н или ТмН: средний возраот выявления заболевания при ГЦ и гематурической.форле ГО 8,0±2,б, при ГЦ и нефротической *орме 6,4±1,5 и при Щ и смешанной Форма га - Ю,7±2,1 года, Н и ТИН - 5,9±2,4 года. Это, на наш взгляд, может быть объяснено том, что в случаях, когда Щ проявляется без наолоения приобретенного процесса имеет место более тяжелая дисплазия. Возможно, в случаях, когда 1Д проявляется без наолоения приобретенного процесса, имеет моею и большая распространенность диопласти-чеоких элементов в почечной паранхиме. Другим проявлением большей тяжести процесса при ГД баз 1Н по сравнению о ГЦ и ГН является меньшая выживаемость, особенно долгоорочная. Отражением большей тягости диспластического процесса является и более высокая частота диопластячсских черт у больных о ГЦ, чем при сочетании ГЦ в га. •

Сопоставления показываю^., что при ГД баз наслоения ГП реже, чем при сочетании 1Щ и гематуричеокой формы ГН, которая фенотипически наиболее близка Д, выявляется гипер-тензия (частота признака 0,09 и 0,62), реже бывает отечный синдром при манифестации заболевания (0,04 и 0,44), чаще выявление заболевания имеет с^чайный характер (0,82 и 0,47). Однако абсолютных признаков, позволяющих различить больных этих групЛ, нам выделить не удалооь. Таким же оложным представляется вопрос о возможности клиничеокого дифференцирования сочетания 1Д и И от Ш без П1. У больных о гематуричеокой формой заболевания при оочетаняи П1и ГН неоколько чаще, чем у детей контрольной группы, имело место олучайноо выявление заболевания (частота признака 0,47 и 0,29), несколько реже отмечался отечный синдром (0,31 и 0,41). При сочетании 1Щ и 1Н больше отрада-ли тубулярные почечные функции по сравнению о больными о 1Н без нарушения дифферонпировки почечной ткани: достоверно чаще имело меото снижение тубулярных Функций почек (частота снижения ацадо-генеза 0,65 и 0,23, аммоняогенеза 0,56 и 0,18, концентрационной функции - 0,16 и 0,12 соответственно). При ГЦ и 1Н неоколько чаще определялись признаки нестабильности клеточных мембран, чем при 1Н без нарушения дифференцировки ткани почек: 0,58 и 0,37 соответственно.

У больных с ГЦ и нефротичеокой формой ГН обращает внимание начало 'заболевания в более старшем возрасте (6,4±1,5 года) по,,; Сравнению о контролем (2,7д1,8 года)также несколько большая частота случайного выявления заболованчя (0,53 и.0,29 вконтро-ле). Кроме того, обращала, внимание достоверно меньшая частота ' выраженных отеков при сочетании ГЦ и ГН (0,53 и 0,86), достоверно более высокая частота выявления признаков нестабильности клеточных мембран (0,73 и 0,25). При смешанной фор,(&ТН & случае

обнаружения в биоптате элементов 1Д также несколько более частым оказалось случайное выявление заболевания (0,22 и 0,08 у больных с ГН без ГД). Другие клинико-лабораторные признаки не отличались от таковых в контрольной группе. Обращает внимание, что у больных о этой формой Ш незавиоимо от наличия или отсутствия элементов ГД практически одинаково часто выявлялись признаки нестабильности клеточных мембран (0,88 и 0,67 соответственно), что можно объяснить, по-видимсму, тяжолш деструктивным процеооом, свойственным этой форме И.

При оравнении юшнико-лабораторных параметров ТИН у больных о нарушениями дифференцировки почечной ткани и без них на било получено никаких достоверных, различай между отдельными показателями. Аналогичное заключение можно оделать и в отношении группы больных о нефритом, связанным о ГВ. В группе больных о оочетанной патологией почек, объединяющей детей, у которых на ооновании клинико-лабораторных и морфологических сопоставлений было оделано заключение об одновременном наличии гломаруло- и пиелонефрита, также обращало внимание отоутствие разницы между клинико-лабораторнши показателями при наличии в почечной ткани элементов ГД и в контрольной группе. Однако детей о оочетанной патологией почек на фоне ГД отличал более сложный характер комбинации эндогенных факторов, лежащих в основе формирования' нефропатии: при наличии Щ одновременно имелись и другие признаки цизэмбриогенеза на различных уровнях; ойленнне нарушения, со-, супиотые аномалии, анатомические аномалии ШС и нейрогенная дисфункция кочевого пузырч. При анализе особенностей клинико-лабо-раторнчх проявлений НН в сочетании о элементами 1Д и в случаях, когда признаки нарушения дифференцировки отсутствовали, было устачовлоно, что единственное выявлатюе различие касалось статистически достоверной бапоа высокой частоты обнаружения ги-.

порокаалурии, окоалатно-калышевой кристаллурвяи л других признаков мембранолиза в группа больных, где обнаруживались элементы 1Д (0,33 и 0,07). Этот факт можно, на наш взгляд, рассматривать как дополнительный аргумент в пользу того, что признаки нестабильности клеточных мембран являются проявлением порока почечной ткани, отражая нарушения дифференшровки на клеточном я оубклегочнсм уровнях.

Роль внешних и осматичеоких аномалий развития в диагностике пороков почечной ткани

В наотоящее время накоплено достаточно фактов, позволяющих очитать, что внешние аномалии развития и пороки внутренних органов являются оимптсмамя нарушенного дизэмбриогенеза и.объективным критерием поломок в генетически.! аппарате организма (Хардиков A-.Av, 1987; йёьев К. , 1983; Pineki L. . 1985).

Проведенный анализ общего числа аномалий развития у детей о пороками почечной ткани показал, что они встречаются достоверно чаще при всех вариантах нарушения дифференшровки почечной ткани как по ораяненяю о больными И, у которых не было выявлено порока почечной ткани, так и здоровыми детши контрольной группы. Максимальное чиоло внешних стигм выявлялось у больных о нарушениями дифТорешшровки почечной ткани на фоне хромооомных аберраций. Что каоаетоя частоты отдельных ансыалий развития и возможности их использования в качеотве дополнительного диагностического критерия нефропатий на фоне пороков почечной ткани, то показано», что у детей о нарушениями тканевой длффореяцвровни достоверно чаще выявляются аномалии формы ушной раковины, сосков (гппортедерязм, раке полителия), -аномалия области'глаз. 06-ра'дает внимания, что у двух детей с 17; в чаоле значительного ' количество о тип'. были выявлены контрактуры локтевых суоттаов,

причем в семье одной из них контрактуры отмечались в трех, а нефропатии - в двух поколениях. По-видимому, данная ассоциация не олучайна, и речь идет о своеобразном оиндроме соединительнотканной дисплазли.

Анализ частоты ооматических отигм дизэмбриогенезв, то есть аномалий и пороков внутренних органов, у больных о нарушениями диффереппировки почечной ткани позволил выявить болое виоокую частоту внвпочечшх аномалий, включая костпые (рудиментарные или добавочные ребра, добавочные позвонки, аномалии костей газа) у детей о различными пороками почечкой ткани по сравнению с больными Ш, у которых признака нарушения дифференцировки ткани почти выявлены не были.

Оценивая возможности использования рентгеноурологиче'оких методов диагностики пороков почечной ткани, следует отметить отсутствие взаимосвязи между характером гистологического дефекта, то есть вариантом нарушения дифферэнцировки почечной ткана, и рентгеносемиотикой нефропатии. В то же время обращает внимание более высокая частота анатомических аномалий развития почек мочявнводящах путей при нарушениях дифференпировки ткани почек: 0,65 сравнительно с 0,23 при га без порока почечной ткани. Как правило, эти аномалии не оозпавали препятствий для нарушения оттока мочи и на этом основании были отнеоены к соматическим стигмам дязэмбриогвнеза, или малым аномалиям ШС. Среди последних наиболее часто обнаруживались бугристый контур почок, сужение просвета гаоок чашечек, аномальное расположено внутрипочеч-ных сосулои, уменьшение количества чашечек, обструкции в прало-хангчнсм отпела мочеточников а другие. Сочетание ао костных аномалий, стигм дизамбриогепеза (КС может в известно;! стопспя служить указаниям на наличие структурного порска почок. Косвен-нш признаком является также онижеикп. кснцентраш!0н1ю-видёлд~

тельной функции почек и усиление нефрографического эффекта. Такой показатель, как двустороннее уменьшение размеров почек может бить иопользован для диагностики олигонефрошш. Сложнао ио-пользовать его при диагностике нефронофтиза фанкони: в отличие от данных литературы, мы не отмечали уменьшения масоы ночек, а у одного ребенка они были увеличены более чем на 10% от воэраот-но» нормы. Учитывая оложность при проведении дифференциального диагноза между беокиотозной диопдазивй и 1Д без наолоения ГН и сочетанием диоплазии с ГН, нами бшш оценены два наиболее значимых в рентгенологической диагностике ГН параметра: размер ■ почек и выраженность нефрографического эффекта у детей этих групп. Анализ показал, что при ГД и беокиотозной дисплазии почти у половины (0,44) детей размеры почек колеблются в пределах ±£0% от индивидуальной возраотной норлы. Приблизительно о одинаковой чаототой отмечается изменение площади как в сторону увеличения (0,53); так и в сторону уменьшения (0,22). При оочетании И и диоплазии эти соотношения менялись: у большинства больных (0,65) отмечалось умеренное или при наличии невротического синдрома выраженное увеличение, размеров почек. Уменьшение их размеров отмечалось крайне редко (0,08), в.тем числе у детей о неполным НС (среди детей с ГН без признаков порока почечной ткани при клинико-лабораторных проявлениях неполного НС во всех случаях отмечалось увеличение площади дочек). Достоверных различий, между.рентгенооемиотикой Соокиотозной и ГЛ.с одной отороны.ГЦ в сочетании о 1Н, о другой, нам установить на удалось. Группы различались лишь по чаототе стигм дизэмбриогенеза, касающихся ОМС.

Представлялось важным оопоотавление внешних и ооматичеоких аномалий развития у детей а ГД. Оказалось, что корреляция этих параметров выше в группе детей о £Ц без Ш ( О ■ 0,7), н других группах подобная евдзь вцраяела слабее: при И[ и Ш * = 0,4;

при ИЗ без Ш 0,5. Наличие корреляции между внешними стигмами и малыми аномалиями ШС можно объяонить единством развития производных ооепинительных ткани из мезенхимы и общностью ответа на повреждающее воздействие. Тот факт, что подобная корреляция выражена олабее в группе больных о-цисплазией и IH можно объяонить тем, что безусловно, не является единственной причиной формирования ГН. Его развитие авязано и с другими, отличными от дизэмбриогенетичеоких, факторами ( Cameron J.s. ,1982; Coleman Т.Н.• 1983).

Результаты проспективного наблюдения и эволюция нефропатий, овяз'анггых о пороками почечной ткани

Частота формирования ХПН была наиболее высокой ореди детей о кяотознши вариантами диоплазии - суммарно в группе больных о аут оо оглп о-доминант ной и аутосомно-рецессивной поликиотоз-ной болезнью, нефронофтизсм фанкони, киотозной диоплазией при хромосомной болезни ооставила 1,0.

Продолжительное (максимально до 25-летнего возраата) наблюдение за больными о ГД показало выоокую частоту Фондирования ХПН (0,36). В то же время мы могли отметить продолжительную компенсацию процесоа у двух из наблюдаемы^нами дотей (0,12). При бескистозной диоплазии без ГН частота развития ХПН равна 0,28. При Щ, сегментарной гипоплазии - О,S3. Среди различных вариантов П1 оаюй высокой была частота форлированяя почечной недостаточности при сочетании Щ)И смешанной форды IÏÏ (0,74) и ■при IÏÏ. d сочетании с кистозянмп пороками почек (Ô,G4). 3 црлог. ;.частста форлирования ХПН при пороках и развивающихся при гак нефропатий бала достоверно suae., чем у■ «Зольных коптрслздих груда: 0,55 и соответственно, р < 6.001.

Анализ 5,10 и 12-15-летней выживаеиооти, основанный на оведениях о 128 больных в ороки от 5 до 20 лет о начала манифестации почечного процесса показал, что при 1Д и беокистозной диоплазия. выгкиваэмооть в течение первых пяти лет от начала манифестации нефропатш остается достаточно высокой (94$), но она- достоверно ошжаетоя к 10 годам от начала клинической манифестации заболевания (68$) я продолжает -сняжатьоя при больших ороках от клинического выявления нефропатии (29.*). Сравнение показателей.выживаемости больных о нарушениями развития почечной ткани и Л! в пределах одной клинической формы ГН показало, что существенных различий мааду изучаемой патологией и детьми контрольных групп нет. Однако имелооь достоверное различие в выживаемости больных в завяоилости от морфологичеоких призна- . ков, определяемых в момент бяопоии. При 1Д баз га выживаемость, особенно длительная, была значительно хуже у детей о фдброплас-тпческим глоглерулитом (5-летняя выживаемость составила 74$, 10-летняя - 56Г?) по сравнению с детши, у которых при биопсии определялись мезангиальный пролифератавный или минимальный варианты гломерулита (86 и 745? соответственно). При сочетании ГЦ и ГН худше показатели выниваемоотя отмечены у больных оюмбра-но-проляфэративным ГН и оклерозирущшли вариантами (5-летняя выживаемость составила 72 и 44,1) по сравнению о детши, у которых бил мезангиальный пролифэративный ГН (100$). Разница ока-залаоь еще более значшой при анализе выгавашости, особенно длительной (Ю- и более, летней) в зависимости от выраженности ' тубуло-интерсташальпых изменений, определяемых на. мо-лент .проведения биопсии. У детей о ГД.прц минимальных тубуло-интерсти-циалышх изменениях 5;-летняя выживаемость составила 96?, а Ю-Л9тняп -87$. При выра:хшшчх тубуло-иитерстицпалызых измене-'-ниях соответствующие показатели вы.тивасмоотв 'равнялись 70 и. 451?.

Аналогичная закономерность прослеживалась и при анализе выживаемости больных о 1Д и ГН: при минимально выраженном тубуло-инторстициальном компоненте 5-летняя выживаемость аоотавила 100 и 96* (в контроле также 100 и 96t), при значительных тубу-ло-интеротипиальных изменениях 96 и SO!» (в контроле ооответст-вепно 89 я 702).

Проспективные клинические наблюдения и кляшщо-«орфологи-ческие сопоставления позволила выпалить 3 пути эволюции или прогреооирования нефропатай яри пороках развития ткагш почки:

- форлирование ПК проодсоэ о поражением гломарулярного аппарата, что клинически проявляется Гй - самый чаатый путь прогреооирования, свойственный большинству больных 0 л, 1си0т03ну-ма и баскистозныма дисплазиями; в единичных случаях отмечено сочетание полшшотоза почек я ГН;

- формирование антеротициального процесса, которое клинически проявляется признаками ТИН. Согласно исслзцова1ШЯм H.A.Коровиной (1979), й собственными данйшя (Баландина Е.К., Коровина H.A., Kosyxcraa O.A., Дегтярева Э.М. Д др., 1977) в основе поражения яптератацяальной почечной ткани лежит ГЗТ. Этот вариант прогрзесироваиня наблюдается у больных о каотозной и гипо-шгаотпчосксй ¡шепяазиой;

- ааатрофея почечной ткана, йлзкд ческа проявляется прогрессирующим снаденаем почечных фуккшй а форгеровапазм ХПН без яркой клинической uaicsfeoTatasa. Этот верваят прогрессировнния ка-йэвдаотся при нофровофтяэв 5йнданиР у часта (5еш>нш: с П5 без арвеоввшония ГЛ ада ТШ, йш-оаефрош.

Зояиогпо, па-адамому, оочегзнвв ay?eS прогрвосйроэгшн г ses» кои&тяшя глеморуяерзого и ккторстБигалыгого аораяскет, з тс:.- с ярмездг.пеглет г.шхробпс-всзпгдатблШ5го процессе,

мтип-сш отг г:;:;.:лг-л-;:'тпл лг^ратои л ц0"отг?нноп пстологгяй.

Анализ роли средовых и генетических факторов г формировании пороков почечной ткани

Проведенный анализ средозых воздействий в период внутриутробного развития позволяет говорить о большей частоте контактов о факторами, относящимися к тератогекам, у матерей, дети которых имеют пороки почечной ткани, по сравнению с больными контрольной группы (И без нарушений дифференцирован ткани почек). Выявлены следующие возможные тератогенные воздействия: контакт о профессиональными вредностями» острые заболевания, угрозе выкидыша, который можно рассматривать и как повреждающий фактор для плода и как отражение уже нарушенного эмбрионального развития, тяжелый токсикоз, прием медикаментов, физиотерапевтических процедур, рентгенологические исследования в ранние сроки беременности я другие. Частота указаний на повреждающее воздействие во время беременнооти пробандсял у матерей детей изучаемых групп была в пределах 0,56-0,5. Показано, что у матерей о заболеваниями почек очень высок риск рождения детей о пороками ШС и отруктурным ДЕзэмбриогенезш, в частнооти 1Д. Безусловно, в данном случае нельзя исключить влияние генетического фактора. Однако о позиций тератологии, рассматривающей все„ что находится за пределами коки эмбриона, в качестве среды, такая постановка вопроса оправдана. Возможно, наличие взаимосвязи между заболеванием почек матери и ребенка объясняется не только существующими сложными мекорганншн отношениями в оистеые мать - плод, но и интегрирующей ролью почек в обмене веществ, в частнооти, в устранении (элиминации)ряда химических и других средовых факторов.

г

В качестве фактора, предрасполагающего к реализации тера-тогонного воздействия, наш изучалаоь ША система, обеспечивающая "гомеостэзиа развития" ( !Си*иута I. , 1979). Термин обозна-

:ает опоообнооть генотипа оозпать правильно сфорли;>ованний фе-

:отип, несмотря на вредные фактора среды, которым подвергается

рганизм в период развития. Показано, что степень гетерозигот-

;ссти по системе HIA статистически значило коррелирует с вариа-

¡ельностыо морфологических признаков (Lirshits G.,KobyliaMky в.,

Э84). У 1/3 обследованных детей о пороками почечной ткани

,'кистозной и 1Д) определялся неполный набор антигенов, у часта

>олы;ых гомозиготноеть отмечалась по двум антигенам. По-видлмо-

iy, выявленное обеднение ЩА-^енотипов можно рассматривать как

о

юзмокный генетический фактор формирования некоторых пороков гочвчной ткани, в частности 1Д.

Проверка моделей доминантного и рецессивного типов насле-юваш:я 1Д показала их несоответствие.характеру передачи порока. Анализ гипотезы мультифакториального генеза ГД и нефритов при Ж на модели Edwards доказал, что доля наследственности

э развития нефропатий при 1Д составляет 813, а средозых факторов - 193. При нефритах и ГД доля наследственного вклада 78;», /частно средовых влияний равно 223. Вычисление коэффициента наследуемости подверженности (предрасположенности) по методам Falconer и Smith доказало, что наследуемость подверженности составляет для родственников I стопени родства 70-803 при бескистозной и ГД, 71-803 при ГД и нефритах. Сто указывает на высокий удельный Ева наследственных факторов з формировании нефритов при ГД. Влияние среди оценивается, согласно данным :.'0-делям, 30-203. В качества средовых воздействий, способствующих формированию 1Д, можно рассматривать токсикоз беременности. неблагоприятные внешние факторы и болезни матери в период антэ-натального развитая. В постцатальном перлоде к ним относятся респироторко-вирусше и бактериальные инфекционные заболевания, наличие очагов ярстшчоокой инфекции н кругло факторы. Б целом

полу чаяние данные позволяют рассматривать 1Д и нефриты, развивающиеся на фоне И, как мультифакториальнне заболевания. Сопоставление бзскистозной и Ш и развивающегося на их фоне ГН с шпиричеошия признаками мультяфакториальных болезней показало оовпаденяе по большинству яг них

При проведении параллельного анализа срзновых я генетических факторов как причины формирования различных вариантов пороков почечной ткани обращает внимание неоднородность этой группы болезней б генетическом плане. С этиологической точки зрения группа почечных дисплазий гетерогенна в включает следующие ■ формы.

I группа диоплазий, "возникающих в результате аберраций хромосом. Прачам рачь ядет в понавляющем большинстве случаев о структурных еиа-далиях (делениях). Относительно частое выявление ореди наблюдаемых нами больных с дасплазнягш почек блоков гете-рохроматина в околоцентромврных участках хромое ал ставит вопрос, о ролл относительно мелких аномалий в генезе нарушений дифферен-иировки почечной ткани. С хромосомными аберрациями, по нашим данным; связана в ряда случаев И, бескистозная и кяотозная дяо-плазиио Доля пороков почечной ткани, связанных о хромосошшмя поломками, в нашей выборке составила 2,5.1.

Е группа дисплазий, возникающих в результате мутаций менде-лируюадах генов - дшзнантнах, рецессивных, иди связанных с X-хромоссмой. К поршеш ткани почки, связанным о доминантным геном, относятся взрослый тип поликастозной болезни и немногочисленные (5 сетей) случая ГО, в тем числе ранее на описанный синдром, сочетающий дисплазя» почек в контрактуру локтевых суставов. Обращает внимание тот факт, что в одной семье, где морфологическое иссладозаняо почки было проведено у трах членов, имели место морфологически различные варианты аисплазяй: ТЕ, бескис-

тозная а очагом мезенхимной ткани и кнстозная. Этот факт можно рассматривать как еще одно доказательство ацинства гипопластц-ческо.'} и бескистозной дасплазии»

Среди дисплазай, определяемых рецессивным геном, в нашей выборке были дети с нефронофтизом Занкони, рецессивной поли-кзстозной болезнью почек. Кроме того, аутосомно-рецессивнчй тип передачи патологии может иметь место у .двух детей, у которых родители состоят в кровней родстве. Однако незначительное здело кровнородственных браков в напей выборке (1%), наличие среда больных с пороками почечной ткани пето Г:, родившихся от межнациональных браков, отсутствие указаний на повышенное число браков лиц, проживающих в одни/, микрорегионе, косвенно противоречит предположению, об аутосомно-рецоссивнш тине наследования в большинстве случаев Щ. Во всех семьях больных с НН, у которых обнаруживались элементы Га, имел место доминантный, оцепленный с Х-хромосомой тип передачи. Об аутосокно-роцессивпом типе передачи заболевания можно было думать в семье о СП, гдо заболевание отаечалось у двух сибсов. Часть лороков почек, передающихся менделирующши генами, а нашей выборке составляла 21,71. Возможно, что доля пороков, связанных с мутациями, несколько выше. В пользу такого предположения свидетельствует частота выявления контакта отцов детей, у которих заявлен порок ткани почак, с профессиональными вредностями. Частота указаний на такого рода контакт составила в разных группах от 0,47 до 0,67, что достоверно выше, чем в контроле (0,3)о Такая высокая частота контакта с профессиональными вредностями среди отцов детой о пороками почочной ткаш), с одной стороны, 'отражает, по-вшшме-глу, условия современного производства, а, с другой, - заставляет предположить сеязь мутагенов о вознакновенвем нарушений развития ткани почек'. Обращает внимание и значительная частота кон-

такта о профессиональными и другими вредными факторами родителей (отцов и матерей) детей о такими пороками ткани почек, которые согласно существующим представлениям связаны о мендели-рухщими генами (поликиотозная болезнь почек, наследственный нафри? и другие). Вопрос о роли среяовых воздействий в подобных случаях требует специального изучения.

Ш группа дисплазий, возникающих в результата действия внеи-шх твратогенов и полигенных. Среди наблюдаемых нами больных о пороками ткани почок их доля составила

Обращает вникание, что полученное нами соотношение этиологических факторов как причины различных нарушений диффервнии-ровки ткани почек близко общей структуре этиологии пороков: доля хромосомных пороков составляет связанных с генными мутациями 15-20$, мультифакториальные - 65-70$ ( Brent R.L., 1986).

Состояние ишунного статуса при нёфропатиях, связанных о пороками почечной ткани

Анализ параметров иммунитета позволил выявить у детей с ГО минорные нарушения иммунитета в виде парциального гапоиммун-ного состояния по B-системе лимфоцитов, заключавшееся в увеличении содержания IgM • до 151,2^21,8^ от средних возрастных при тенденции к снижению Вл, и увеличение О-клеток. Это, на наш взгляд, свидетельствует^ определенной степени, о незрелости аммунной системы. Эта аномалия системы иммунитета сочеталась оо сниженным содержащем Тс, что не может не сопровождаться нарушением кооперации шшуно-компетентных клеток и неконтролируе- . ш образованием ЦИК. Имеются набйюдония о роли дефицита Т-кле-ток в качестве фактора предрасположенности к IH ( Kelly c.l. е.в. I9SS), При ГО баз наолоения нефрита содержание ЩГК 0,097^0,012,

что достоверно выпи среднего уровня в контроле (0,05*0,0038), но не превышает максимальных значений ДНК, обнаруживаемых у здоров es людей (О,ÎI0). Содержание общего комплемента 4,2±0Д7 при норме 3,5-5,0.

У больных с Ц( и нефритами сохранялась тенденция к повышенному содержанию IgM, снижению То, повышенному количеству 0-клеток.при высокой активности нефритического процесса статистически достоверно повышался уровень ЦЗК. В то же время обращал внимание тот факт, что уровень ¡¿¡К у детей о нефритами в сочетании о ГД, как правило, ниже, чем у в группах больных с аналогичной формой заболевания при отсутствии порока ткани почки. В целом же, достоверных отличий между группами больных с различит«! формгми нефритов в зависимости от наличия элементов 1Д для ах отсутствия (контрольные группы) установить не удалось. Выявленные особенности иммунного статуса у больных 1Д позволяют высказать предположение относительно генеза развития Ш при этом варианте порока почечной ткани. Развитие многих органов, а в отношении почек и печани это доказано достаточно четко, сопровождается в процессе эмбрионального развития сменой белковых компонентов формирующихся органов. Для почки показано существование белков стадийной специфичности, различаются ишункши свойствами (Р.А.Аверкина, 1985). Логично предположить, что элементы порочно сформирозагаой почечной ткани отличны пс антигенным характеристика',: от нормальной. Тогда существование в почках элементов нарушенной тканевой циф$зраниировкя у детей с ГД может явиться источником постоянного образования ¿¡К, содержасих пропмулественпо IgM, что показано Т.З.Виноградовой (1987), изучавшей состав Ig ЦИК у больных с 1Д. Создается "иимуношлплекс-ноб состояние" (Виноградова Т.В., 1987). Наличие в составе ПИК Iql.l обеспечивает их лучший фагоцитоз по сравнению с ЯК, имеющими

другой антитольный состав. Поэтому аномалию икмуштвтз у дето!! о ГД, в результата которой обеспечивается преимуществ енный синтез Ig.M, мояно считать своеобразным завдтным фактором. Именно этим фактш MOSHO объяснить на отоль высокие уровни Ц1К у больных о I7J даже при наслоении Ш. Однако, существование дисплао-тичооких элементов в почечной ткани и снижение контроля за об- • разованием UiiK mosot привести к развитию ,¡K заболевания, при которсм органом-мишенью являетоя почка, ¿тому же способствует сштоние способности к фагоцитозу, свойственная детям о 1Д ц, возмогло, связанное о этим нарушение элиминации образующихся lt¡X (Виноградова Т.А., 1987; Капелько М.А., Стефани Д.В., Коровина H.A., Дегтярева Э.М.-и др., 1988). Прямши доказательствам того, что выявленные минорные аномалии иммунитета являются пер-вичншк, мы но располагаем. Однако существование аналогичных аномалий у болышх о ГД и сохранение их при всех вариантах нефритов в сочетании с 12* делает допустимым-подобное обълсионпо. Логично допустить, что комплекс выявлеппых особенностей подупных резкая при 1Д характерен и для детёй о двспластичеакши изме-иопг.яки других органов и систем. В частности, показано наличие параллелизма между наличием отклонений морфогонетических показа-толоЗ (то ость пороками) и ряда.« ижунологаческих поклзателой (Ботвипьов O.K., 1985).

Исследование параметров иклунитстз свидетельствует о необоснованности использования дилуно депрессивной терапии при 1Д без наолоо1шя IH и целесообразности ее проведения в случаях сочетания IE и га.

Основываясь на результатах исследования и данных лятерзту-

г

ры, гонез невропатий, связанных о нарушением развития ткани почек, могло представить оледуваш образом, формирование порока почочной ткани и параллельно с ним минорных аномалий ш-мунитота

происходит в результате взаимодействия оредц и генотипа, причем факторы срады выотупают в роли тератогенов и мутагенов. Морфологической основой нофропатии являэтоя первичные проявления порока, харлктерные для каждого из вариантов. Прогрессиро-вание нофропатии при тканевом пороке связано о мдмуноксмплоко-поЁ ситуацией, с формированием реакции гипорчувотвительности замедленного типа или дистрофии, клиническим проявлением чего является появление признаков Гй, ТШ или прогрессирующее снижение почечных функций, а морфологическим выражением - появление вторичных изменений, в тш числе характерных для ГН, ИН, пиелонефрита. Исходом являотся фор.шроваше ХПН, морфологическим ок-вивалентом которой являотся и отосклероз. В то же время в условиях врожденной структурной и, следовательно, функционально?! неполноценности нофрона возможно развитое атойких гомоостати-чоских нарушений, в том числе не соилестямых о жизнью, при ме-юе грубых вторичных морфологических нзменетях почек.

Поиск методов лечения нофропатий, связанных о

нарушениями дМферениировки почечной ткани

Анализ непосредственных результатов лечения детей с без [аслоения ГН по анамнестическим данным и результатам собствен-ых проспективных наблюдений свидетельствует бб отсутствии зф-скта и частоте осложнений на фоне терапии глюкокортикоидами и итостатикакя. Временное улучшение в виде уменьшения симптомов нтоксикашш, тенденции к уменьшению экскрэцаи с мочой зритро-цтов, болка, оксалзтов, улучшение функциональных параметров ало получено на фоне использования препаратов, действие кото-йх направлено на стабилизацию клеточных мембран, повышение ак-1ВНОСТИ ферментов:. дшефосфона, витаминов Л,Е,В6.

• •Частота обнаружения признаков-мембранодеструктивнсго про-

иесса, выраженность интарстишального компонента, определяемого по данным морфобиоптичоского исследования, роль дестабилизации ¡меточных мембран в формирования интерсти шальных изменений в почках являются обоснованием использования мембранотроп-яых средств при различных вариантах нарушения днффарегшровки почечной ткани, прежде всего при ГД, как без наслоения 1Н или Тин, так я с наслоением их. При использовании пиридоксина у детей с ГЕ и ТИН отмечалась тенденция к снижению экскреции ок-салатов. увеличению экскреции титруемых кислот и аммиака, уменьшению проявлений мембранодоотруктивного процесса в вица достоверно более низкого выделения с мочой лппидов, 2-аминоэтилфос-фонатов и этанол аминов ый конъгогатов. Аналогичные данные получены при использовании в качестве терапевтического средства ди-ыефосфона. Последний оказывал значительно более выраженный эффект в отношении снижо;шя гипероксзлурии (р < 0,001), умеиьше-нии экскреции липядов, цилиатина, но меньше в плане улучшония тубулярных функций почек.

Лвчвшв больных с Ш при наличии кастозной дисплазни не пало эффекта ни в одном с;учае. Более того, создалось впечатление, что после применения курсов нитотоксичоских средств в сочетании с глюкокортикоидамя отмечалось быстрое прогрессирование процесса. Анализ терапия детей с ГН с использованием 3-х компонентной (цитотоксический препарат, антиагрегант, антикоагулянт) и 4-х компонентной схем (то же + преднизолон) показал, что непосредственные результаты лечения при сочетания Ш и отруктурно-го диээмбриогеноза в селом по группе хуже, чем у детей контрольных групп. Б то же врег^я у 1/2 детей с ГН на фоне ГД и других нарушений дифферонцировки почечной ткани удавалооь достигнуть клишшо-лабораторной ремиссия. Это делает обоснованным проведение терапии по 3-х и 4-х компонентной схеме детям о ГН при структурна,! дизамбриогенезе.

выводы

1. Нарушения ДЕфйэраяшровки почечной ткана - клшшчеокл, морфологически я генетически гетерогенная группа нефропатдй, проявляющаяся, как правило, пра наолсения воспалительного про-сзсоа - аяфзкиаояного, дммунного ялз на обменной оонове„ Неруае-аая аиффэренцзроЕки ткани почек включают задергяу развития,

персиотирозание эмбриональных структур,, и диоплазии - наличие порочно сфорлированных тканевых структур, а такке их сочетания .

2. Выделена 2 основные группы пороков почечной ткани: као-тозные (аутосомно-цоминантная и аутосомно-реиессивная поликис-тозная болезнь, кастоз при хромосомных болезнях» нефронофтиз Фанкона, кастозная дисплазая) и беокистозные (бескистозная дас-плазкя, олигонефрония, сегментарная гаподлазая, гнпопластичес-кая дисплазая). В специализированном неврологическом стационара по данным праяязненного морфологического исследования нарушения дифференцаровки ткани почек выявлены более чем у 1/3 детей, страдающих заболеваниями органов мочевой систалы. Нефроно-фтиз Фанкона, олигонефрония, сегментарная гипоплазия, поляКиото зная болезнь а в части случаев гипопластичоская дисплазия могут проявляться в виде самостоятельных нвфропатий- Установлено, что практически все варианты пороков сочетаются о гломарулонеф-рзтогл, тубуло-янтерстяшальным нефритом (абактеряальным янтер-стяшальным или пиелонефритом) яла нефритом, связанным о геморрагическим васкулитом.

3. Морфологи■ческиЗ спектр пороков почечной ткааи включает

г

сочетание признаков различных вариантов нарушения'дифференцаровки:- олдговефронил и гастоза, олигонефронии а бескистозной дас-плазии я другие. Для наследственного нефрита характерно наруше-

нио формирования почечной ткани о наличием признаков незрелости клубочков. По результатам кммунофлюоресцентного исследования гапопластическая гшсплазкя ишунонегативна. При нефритах, развивающихся на фоно гипопластической гшоплазии, чаща чем при невритах без тканевых пороков выявляются иммунные комплексы, в составе которых определяется 1дМ.

4. Различные морфологические варианты почечного дизэмбрио-генеза характеризуются случайностью выявления, торпидным прогре-диентным течением, внешними и соматическими аномалиями развития, неполным набором ША-антигенов, снижением функционального состояния почек по тубулярному типу. Мембранопатологичесгшй процесс, являяоь отражением писнлазии на субклеточнал уровне, относится к одной из наиболее характерных черт пороков почечной ткани, проявляясь наличием в моче продуктов распада фосфолипидов и гипер-оксалурией. При сочетании пороков ткани почек с различными вариантами нефритов на первый план выступают отечный и гппертен-зионный синдромы, биохишческие сдвиги, свойственные определенно:! £орг.:е нефрита.

5. Среда торпидно протекающих нефритоподобных заболеваниях с парциальным снижением тубулярных функций более 2/3 составляет гипопластическая дисплазия а связанные с ной невропатия. Относительно редко (в 1/5 случаев) возможно выявлениабескиотоз-най и гипопластической дисплазии без наслоения иммунного или бактериального воспаления, главным образом, при проявлениях мембранопатологического процесса, в 2/3 случаев сопутствующих этому пороку, или при прогрессирующем снижении функционального состояния почек. Нефрофэтяя при бескистозн'ой и Ш клинически проявляется, как правило, изолированным мочевкл синдромом, преимущественно в виде гшатураи, артериальной гипотонией, вношними енем&шаш развития в пороками внутренних органов, минорными

аномалиями иммунитета, признаками мембранопатолсгического процесса, у 1/3 больных к 20-25-четному возрасту отмечается форгли— рование ХПН.

6. Вяепочечные малые аномалии развития я порока (внешние и внутренних органов) могут указывать на вероятность структурных пороков почек я могут быть аспользовава'в качестве дополнительного критерия э диагностике нэфропатяй, огязангах о нарушениями дяйферзншрозки почечной тканя.

7. Частота формирования ХПЯ у детэй о звфроаатйямя пра пороках почечной ткани э 2 1/2 раза вайе,, чем у с£ ьАцх без пороков. Выживаемость детей о пороками почечной ткали зависит от заря анта порока, а при иаслозшш глоиврулонвфрата - от тяпа гло-мвруяярннх поражений: наименее благоприятен кембранопроляфэра-тивнай я фиброплаотяческиЗ варианты гломврулонофратэ. Влияние на прогноз клинического варианта гломэрудонафрита менее супест-венно, чем морфологического типа. При глсмврулонофрятв у больных о опипаковвд вариантом изменений в клубочках виэаваемость хуке

а группе детей с пороком развития почечной ткани.

8» Заболевания почек у матеря яоваиаэт раек рождения ребенка с патологией органов мочевой системы, основу которой составляют проявления яазамбриогенеэа: анатомические а структурные аномалии почек и мочевыводящис путей, дазметаболическяе нэфро-патиа.

9. Тип наследования бватстозной д гяпоплзстячоской дяспла-зяи в рззвазаюгахся пра них нефритов соответствует гипотезам кногофаяторного ганзза, что позволяет отнэстя гапопластяческув аасплазяз я сочетание ар с нефритами к мультзфакториалышм за-болеванаям. Вклад наследственных факторов в формирование гипо-Ш130ТЯЧ8СК0Й шзсплаззш & сочзтанае гидошквтаческоЯ зшошгазия с гломарулояефрятом равен 70-80.1, роль средовых факторов - 2)-30;1.

10. Доказана генетическая гетерогенность пороков ткани почек. Показано, что в 2,5$ случаев они обусловлены хромосомными аберрациями, в 21t7% - мэнделаруюпдаш генами, 75,8í пороков,, проявлявлщся в виге самостоятельных нефроиатиЯ или в связи с развивавщашся на ах фоне нефритами, относятся к ыуяьти-факторналькш заболеваниям.

£1о Для ГД херакгзрнн минорные аншалзЕ иммунитета а виде повышенного числа О-кяеток, преимущественного синтеэа IgM, что является отражением шаоотаточно2 зрел ос те раакшй системы иммунитета. Гломерулошфрат при шюзлаотичэской Шаоплазии с им-иувологаческоВ точке эре наг является Ешунокшплекснда процессом, формирование которого кожно^ объяснить снижением числа Т-оупресооров при наличия в" почках эмбриональных структур как источника циркулирующих шмуннмх комплексов.

12. При проспективном наблюдения о ялннико-иммунно-морфо-логичаашлж исследованиями выявлено три возможных пути прогрес-оирования аномалий развития ткана почек. Эсрьшрованяе тзлуно-колплексного процесса о поранением гломерул почек свойственно большинству больных с гипопластичаской дисплазией, кистозныкн и бескастознымн дисйлазиямя. Развитие интерстициального процесса, наблюдается у больных гипошхастической дисплазией, pese о оли-гонефронаей и кистозныма вариантами пороков. Дистрофия почечной ткани, проявляющаяся прогрессирующим оникяниеы почечных функций без яркой клинической манифестации, наблюдается при нефронофти-зе йанкони в бег присоединения гипопластической дисплазии, гло-мврулонефрата или тубулочантвротвшального нефрита. Возможно сочетание вариантов прогдесоирования в вале комбинации гломеруляр-ного я тубуло-йнтерстипиального пораяений, проявлением чего является нефрит.

13. Использование при ЭД средств, направленных на улучаепиа

функционального ооотсяния клеточных мембран, способствует улуч-пению функции почек и уменьшает проявления мембранопэтологлчео-вого прсцедаа. При применении првЕНИзолояа я сттотокодческах препаратов у больных о нарушениями ЕИфферэнцароэяЕ ткаки почек баз гломерулозефрнта отмечается СЕиаение аочзчннх функций. Почте, у 1/2 больных глсыерулонейштом а сочетания о тканевой дис-шгазаеЭ (кроме кастозноЭ) прл использований азтотоксаческах средств в сочетании о антиаггрегантамв, антйкоагулянтами и глю-кокортакоидным препаратом наблюдаются решссии, что делает целесообразным их применение.

т>АКТКЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При зялотекушх заболеваниях почек учитывать существование пороков почечной ткани» п тем чаоле гяпопластической диспла-зии, для которых характерно случайное заявление мочевого синдрома, прешу-эдстнвнно в заде гематурии, наличзе у ребенка многест-зенннх.внешних аншалий развития и пороков внутренних органов,-сниЕэнав футешй почек по тубулярнсму тапу, наличие парциальнВ-го вммунопефацитного состояния, обеднение Н1А фенотипа.

2. Детям изолированным мочевым синдромом в виде гематурй'я" пли протеинураи в сочетании о прогрессирующим, снигендем фуйКШ| почек показано проведение морфобиоптичеоногр.Есследоваяая''' тУчой о целью устанозленая возможного шззмбрдогенеза почечной твГа'Йй' для определения тактики ведения а леченая больных.

3. Учитывая трудности дифференцирования нефропайСЗ,- связанных о пороками почечной ткана, без глшеруяонефрита' з о бго! наел оогш ем, п в то га вреыз необходсмоать ограничить ярШй'вние аммунодепрессизных сродота только случаями глшэру.'гойёфрйта',' рэ-комендуется перед проведением патогенетической ¡Ш РзШё^яо-

нефрита терапии морфо биотическое исследование ткани почки.

4. Детей из семей с патологией органов мочевой системы, розданных женщинами о заболеваниями почек, имеющими контакт с профессиональными а иными средовыми вредностями, от отцов, имев ших контакт о повреждающими факторами среды, необходимо рзссыат ривоть как группу риска по нарушениям пафферениировка почечной ткани.

5. Учитывая высокую частоту формирования ХПН у детей о пороками почечной ткани, необходимо проведение длительного диспансерного наблюдения за детьми этой группы, а также из группы риска о систематическим контролем за о оо тая ни ем почечных функций для своевременной коррекции выявляемых нарушений.

6. Детям о пороками ткани почек показано проведение курсов терапии, направленной на улучшение состояния клеточных .мембран (димефосфона, витаминов A,E,3g) а тубулярпого отдела нефрона (АТ2, кокарбоксилазы).

7. При нарушениях развития почечной ткани без признаков глсмерулонефрита лечение глвкокортакоипЕыми и цитотокоичеокими препаратами не показано.

8. При сочетании гломерулонэфрита и порока почечной ткана показана терапия с использованием трах (цнтотонзаческай препарат v курантил + гепарин) ила четырех коиаонентов (цатотоксичес-кий препарат + прзднизодон + курантил + гепарн).

СШЕОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЩИ

I. Клинико-генетичеокое изучение заболеваний почек//Урология и нефрология. - 1972. - й 6. - С.6-10. (ооавт. М.С.Игнатова, В.В.Фокеева, А*И.Клембовский, М.М.Бриокина, К.Н.Прозоровская).

• 2. Clinical-genetio methods when inreat-igatlng вогае nephropathies.//2-nd symp.endemic nephropathy. Sofia, I972.-p.47 (coauth.

Ignatova Ы,,KleaboToky A.,Kororina N.,Balandina E.)

3, A clinical pathological study of some renal diseases, particular in membraneous nephropathies and hereditary nephritis.// ЕЗШ, б-th Ann.Ueeting /Ireland, 1972. (coauth. IgnatoTa U.,Pokeera Y.,KlemboTsky A. e.a.)

4. Clinical-biochemical,X-ray,radiological and morphological reflection of renal functions in children with some hereditary and congenital nephropathies.//VII Ami.Meeting of E3PN.,Strebeke-Pleeo-CBechosloralcia.I973.-p.47.(coauth. Ignatora Ы.'.Рокеета V, e.a.)

5. Наследственные заболевания почек у детей (Обзор литературы). - Вопросы охраны материнства н детства, 1973. - ft 3. -

С.35-40.

6. Пршенение клинико-генетическйх методов для исследования больных о различными нефропатиями. - Сов.кед. - 1974. L

Й II.' - С .53-68 (соавт.Игнатова М.С., фокэева В.В., Юрьева Э.А.).

7. Своеобразие нарушения гомеос-твза при некоторых вариантах почечных дисплазий у детей//17 Всесоюзный конференция по водно-солевому ойлену и функции почекД!атериалы ноучн.оообщ. -Черновцы, 1974. - С.220-221 {соавт.Игнатова М«С., Клотбовокяй А<Л, Короткая Е.В.).

8. Особенности функционального и структурного оостояния почек у детей с некоторыми наследственными,и врожденными нефро-йатия?ли/Дрол. и пефрол* - 1975. - S3. - С.19-24 (соавт. Игнатова М.С., оокеева В.В., Коровина П.А. и др.).

9. Олигоно'фрония - один из вариантов врождепной пефропа-тии//Пепиатрия. - 1975. ~ й 2. - С.78-83 (соавт.Игнатова М.С., Фокеева В.В., КломбовскиВ А.И., Новикова А.В.).

JO. Renal dysplasia as a cause of chronio renal failure in children.//9-th ЕЗИТ,Caabrldga, I975.-P-64 (coauth. Ignatova IT., :Ilyin Ь.,К1етЬотвку A.,Benin Yu.)

11. К вопросу о комплексной оценке функционального состояния почек у детей с диоплазиями почечной ткани..- Функциональные методы исследования в педиатрии . - Сб.научн.работ. -М., 1976. - С.128-129 (созвт.Коршун Г.Н., -Ильин Л.Б.).

12. Своеобразный вариант наследственной нефропатии, ооче-тавдейоя с контрактурой локтевых оуставов/Дрол.нефрол. -1976. - ß 5. - С.63-65 (ооавт. Игнатова М.С., Калинина A.A., Клембовский А.И. и др.).

13. Трудности окончательного диагноза у ребенка о поликио-тозом/Йедиатрия.' - 1977.-й 2. -С.73-75 (ооавт.Л.Б.Ильин, ■А.А'.Клем.бовский, И.О.Харит).

14. Иммунологические факторы в развитии воопалительной реакции при диоплазии почек/Урол. и нефрол. - 1977. - Я 4. -

С.12-17 (ооавт. Е.К.Баландина, Н.А.Коровина, О.А.Кожухова и др.).

15. Признаки соединительно-тканного дизэмбриогенеза при врожденных и наследственных нефропатиях у потей/Деорет мед. я педиатр.практ. Актуальные проблемы детской нефрологии. Вып. 7. -

С б.научн.тр. ~ М., 1978. - С.82-91 (ооавт. Харина EtA., Босин В.Ю, Дайхин Е.И. а др.).

16. Рентгено-морфологичеокие параллели при диоплазии почек у детой/Аеорет .мед. и педиатр, практ. Актуальные проблемы детской нефрологии, вып. 7. - Сб.научн.тр. -М., 1978. - С.92-102 (ооавт. Босин В.Ю., Скрипкина Э.А., Коровина H.A. и др.).

17. Клинико-шрфологичеокое изучение нефритоподобпнх Форм диоплазии почек у детой/Вопросы охраны материнства и детства. -1978.-Ji 4. - С.13-18 (ооавт.Ы.С.Игнатов, А.И.Кломбовскай,

НД.Коровина и др.).

18. К вопросу о нарушении почечных функций при нефропатиях у детей/Пематрия, 1979. - Ii 2. -C.I0-I6 (совет.Л.Б.Ильин).

19. Оообэшюоти формирования почочной недостаточности у детей о некоторыми вариантами дисплазий почек//Проблемы почечной недостаточности и гемодиализа./Тр. Моск.области НШ им.Владимир-ского, т'.ХХИ. -М., 1979. - С.103-109 (соавт. Игнатова М.О., Ильин Л.Б., Харина Е.А.).

20. Нарушение диффареншровки почечной ткани у детей о не-Фритоподобными заболеваниями/Педиатрия. - 1980. - И 10. -С.11т14 (ооавт. О.А.Кояухова, А.В.Брыдун, Е.А.Харина).

2х, ю1е of genotype and teratogenic Influence as a basie of the appearance of the renal pathology in children.//Abstracts of XVI Intern.CongreEB of Pediatr.Bareelona,I980.-p,236 (coauth. Igna-tovu W, ,VeltiBChow ¥u.,Folceeva V.) .

22< Генотичоокие аспекты гломерулопатий//П Всесоюзный аъезд нефрологов. Тез.доюи -М.-Д., 1980. - С.105-106 (соавт. Игнатова №.0., Фокоева В.В., Юрьева Э.А.).

23. Особенности глмерулонефрита у детей о нарушением дифференцировав • почечной ткани/Дам же. -C.II2-H3 (соавт* Коровина H.A., Фоквева В.В*, Баландина Е.К»)»

24. Микробно-воспалительный процесс при нефропатиях, свя-запннх с гипоплаотичоокой диоплазией у детей//Си?лпозиум Хронический пиелонефрит у детей. Москва, 17-18 дек. 1980. Тезион докл. — М•, 1980. - 35'о. (соавт.Харина EJU, Кожухова O.A.).

Clinical-morphologioal and biochemical study of glomerular basement membranes in hereditary nephritis and hypoplastic dynplao-tic nephropathy.//Intern.J.Pediatr.Hephrol.,I98I.-T.2.-И,2.-p.141 (coauth. Ignatora U.,VeltiacheT Yiu,Ananenko A. e.a.)

26. Стигма дизэмбриогенеза у детей о некоторнми нефропа-тяями//Педиатрия. - 1981. - Й 4. - С.14-19 (оо,авт.Ё4А.Харйна,

B.Ю.Бооин, ЛчА.Скрипкина).

27. Роль генетических и тератогенных факторов в формировании почечного дизэмбриогенеза//Гер<архив. - 1982. - IS 7. -

C.62-66 (ооавт. Харина Е.А., Игнатова М.С.).

28. Патология почек при. хромосомных аберрациях (Обзор литература и анализ собственных данпых)/Вопр. охраны материнотва и детства. - 1982. - й II. - С/29-53 (ооавт. Л.Г.Соха, М.Б.Курбатов).

29. Клиничеокие варианта гипоплаотичеокой диоплазии почек у детей/Педиатрия. - 1982. Я 3. - C.2S-29. (ооавт.Е.А.Харина; 0*А.Кожухова, Т.М.Задорожная).

30. Артериальная гипертензия сложного генеза у ребенка// Педиатрия. - 1982. й 7. -С<66-68 (соавт.Й.П.Зернова, O.A.Кожухова, С.В.Дзаоохов).

31. Дизэмбриогенез органов мочевой сиотемы/Экспросс-инфор. Новости медицины и медицинокой техники. - 1982. - й 7. -

С.1-84 (ооавт.Игнатова М.С. ,• Капустин A.Mi, Вологодская ШЛ., Любимов H.A.) •

32. ЙА - антигена и иммунный статус детей о нефропатиях ми, связанными'о гипоплаотичеокой дисплазией/А Пленум Правяе-

, ния Всесоюзного научн.общества нефрологов. Тезисы докл. -Рига, 1982. - С.18 (ооавтДарина Е-.'А.-, Турпйтко О.В.).'

33. Влияние заболеваний почек матери на формирование органов мочевой оистемы ребенка (о позиций тератогенеза)/Вопросы охраны материнства и детства. - 1983. - Т.28. - Я II. -

С.44-50 (соавт. А.Н.Караоева, Е.А.Харина).

34. Наследственные варианты диззмбриогенеза органов мочевой скстэмы/Д Воесоюзн.съезд медициноких генетиков. -.Киев. -1983. - Тез.докл. -П., 1983. - С.109 (соавт.Харина Е.Л.).

35. Структура нефропатий, приводящих к терминальной отадии хронической почечной недостаточности у дотей/Урология и нефрология. - 1984. -КЗ. - С .59-62 (ооавт. 1,1. С .Игнатова, Л.Б.Ильин, В.В.Фокеева и др.).

36. Предрасположенность к развитию патологии печек, характер точения нефропатий я HIA-фенотип/Аspanввт.архив. - 1984» -И 7. - С.-24-28 (соавт. Игнатова М.С., Турпитко О.Ю., Тана-нов А.Т.).

' 37. Особеннооти поражения почек при геморрагическом ваоку-лите у дотой/Вопрооы охраны материнства и детотва. - 1986. -14 10. - С.14-17 (ооавт.О.Д.Копылова).

38. Кчинические варианты и генетическая гетерогенность заболеваний, связанных о пороками почечной ткани/Дез.докл. оим-поз.педиатров-нефрологов ооциалиотических стран. -!.!., 1986. -С.19-20.

39. Нефропатии у детей при хромооомпых болезнях/Дам se. -С.24 (ооавт.Игнатова П.С., Бараишев Ю.И., Воронцова С.Г. и пр.).

40. Значение факторов предрасположенности.н развитии гло-мерулонофрита у детей//И Воосоюзн.съезд нефрологов. Тез.докл. -T.I. - Киев, 1986. - 0.78 (соавт. фокеева В.В., Турпитко О.Ю.).

41. Заболевания почек матери как фактор риска развития нефропатий у ребенка/Вопросы охраны материнства и дотства. -1987. - 15 7. - С.12-14 (ооавт.Шехтман М.М., Карасева А.Н.). •

42. Ранняя диагностика нефропатий у детей на;ооиове анализа факторов предрасположенности к их развитию/Полиатрия. -1987. - 15 II. - С.79-84 (ооавт. М.С.Игнатова, В.З.Фокеова).

43. nephropathies In children with chromosomal diseases.// Intern.JiPedletr.Hephrol.-I9B7.-V.8,-N 2.:-p.I03

44.the.iole of predisposition iaotors in. nephritis associated with hemorrhagic vasculitis In children.//Ibid.-p.100. (ooauth. Invlcovcholcovn. 0,,Petrasova В.,Кору1ета 0.) '

45. Clinical variants and genetic heterogeneity of disease with renal tissue malformations. Ibid.-p.104

46. Невропатии у детей о хромосомными аберрациями/Вопросы охраны материнства а детства. - 1987. - й 7.'- С.41-44

(соавт. Лгнагсва М.С., Барашнов П.И., Ворсанопа1 С.Г.)

47. Прогностическое значение яшунологических показателей у петой о врожденными и приобретенными невропатиямиЛГешатрия.-1988. - 5 5. - С.10-13 (соавт.!,!.А.Капелько, Д.В.Стефани,

Н.А.Коровина и др.).

48. Пороки развития мочевой системы и хромосомные аномалии// Обзор литературы и перспективы исследования. - Сб.научн.работ. НеЗропатии при врожденных и наследственных заболеваниях у детей. -М., 1988. - С.35-44) (соавт. Ворсанова С .Г., Демидова И.А.).

49. Гематурия при отруктурном почечнш дизойбраогинезе// УП Пленум правления Всесоюзного научного общества нефрологов. Тезисы доги. - Новосибирск, 1988. - С.18 (соавт.ЮгембоЕСкий А.И.).

50. Проблемы диспансеризаши детей с заболеваниями бргапов мочевой системы в странах социалистического содрузества//Здраво-охранение Российской Федерации. - 1988. - й 2. - С.33-36 (соавт. Игнатова 1.1.С., фокеева В.В., Виши Ы. а др.).

51. Диспансеризация детей с насле:;ственны:.-л а временными нефропзтиями в системе проемствонного наблюдения за детши о патологией органов мочевой системы/Деченив а диспансеризация детей с вронленной и наследственной патологией. - Сб.научн.трудов.-М., 1983. -С.67-74 (соавт. Зокеева З.В., Игнатова М.С., барана Е.А. я др.).

52. Совремепггае взгляды на лечение врожденных и наследств'йГ-ных нефропатий в условиях отационэрэ я диспансера. - Там -

С.102-111 (соавт. М.С.Игнатова, А.В.Р^хтевич, У.А.ДаминовЬ

53. Принципы организация детской неврологической слуйбй йй современном этапе/Педиатрия. - 1989. - 3 5. - С.63-68 (coaffif* М.С.Игнатова, В.В.Фокаава).

54. Состояние здоровья детей, розданных гепгрпзмй б Н8*бЛ0-гией почск/Лар.архйв. - 1989. - Й 6. - С.45-50 (соавт. ltfUdfe-ва М.С., Зокеевэ В.З.).

55. Cospi'-тняий пр^оттотшя о- почэчнем дизэмдрйоРойазв// Тер.а;рэд. - 1999, - .4 5. - С.50-54 (соавт.Игнатов» j.LcMt