Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

На правахрукописи

ЗАХАРОВА НАТАЛИЯ МИХАЙЛОВНА

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И АЛКОГОЛИЗМОМ.

14.00.18. - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор З.И. Кекелидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Барденштейн доктор медицинских наук Д.И. Малин

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

£1.

марта 2005 года на заседании Диссертационного совета Д. 208. 024. 01 в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.

Адрес: 119992 г. Москва, Кропоткинский переулок, 23. ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

библиотеке

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На современном этапе развития психиатрии все большее внимание уделяется состояниям с высоким риском летального исхода, рассматриваемым в рамках критических состояний (Г.В. Морозов, 1985; З.И. Кекелидзе, 1997).

Наблюдаемое в течение последних десятилетий соматическое неблагополучие населения (общая ослабленность, недоедание, социальная неустроенность, неуклонный рост психотравмирующих ситуаций, соматические заболевания, о которых порой не знает и сам больной) приводит к изменению течения психических заболеваний и эффекта воздействия психотропных препаратов, увеличению количества тяжелых осложнений психофармакотерапии и развитию критических состояний с неблагоприятным прогнозом. Помимо этого, возрастание числа психотропных средств и их комбинаций, применяемых в госпитальной практике, также нередко способствует увеличению количества тяжелых осложнений психофармакотерапии (Д.И. Малин, 1996; Б.Д. Цыганков, 1997; Ф.К.Горячев, 2002).

В структуре критических состояний, как эндогенной, так и экзогенной природы, особо важное место занимает кататонический синдром, поскольку его появление при поступательном развитии заболевания приводит к дальнейшему утяжелению состояния и указывает на начало разбалансировки систем саморегуляции организма.

Кататонический синдром критического регистра у психически больных может быть проявлением тяжело протекающего кататонического приступа шизофрении, фебрильной шизофрении,

тяжелых осложнений психофармакотерапии при шизофрении, тяжелого алкогольного делирия и других заболеваний. Разработка дифференциально-диагностических критериев генеза кататонического синдрома в каждом конкретном случае представляется крайне актуальной и важной, поскольку сходство клинической картины «смертельной кататонии», возникающей спонтанно и вследствие развития осложнений психофармакотерапии, создает значительные диагностические и терапевтические трудности.

Выявление закономерностей развития, сходства и различий в клинико-лабораторных характеристиках кататонии при различных нозологических формах, в рамках которых развиваются критические состояния, дает возможность оптимизировать комплексную терапию этих состояний. Кроме того, правильная квалификация кататонического синдрома критического регистра, требующего различного, а порой и диаметрально противоположного подхода к терапии психотропными средствами, способствует выработке оптимальных рекомендаций по применению психофармакотерапии, ЭСТ и других биологических методов лечения и тем самым уменьшению риска летального исхода.

Цель исследования. Изучить клинико-психопатологические особенности кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом и разработать патогенетически обоснованную схему его лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологические особенности течения катато-нического синдрома при критических состояниях у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими

приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

2. Выявить клинико-атамнестические закономерности развития

кататонических проявлений критического регистра у психически больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

3. Определить клинико-патофизиологические закономерности развития кататонического синдрома различного генеза при критических состояниях.

4. Разработать оптимальные схемы терапии кататонических проявлений при критических состояниях у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

Научная новизна. В работе впервые приводится сравнительное описание развития кататонического синдрома у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием. Изучена структура кататонического синдрома при критических состояниях в рамках шизофрении и алкоголизма. Определены клинико-психопатологические и биохимические критерии диагностики и прогноза кататонических расстройств при критических состояниях в рамках различных. нозологии. Разработаны методы терапии кататонического синдрома при критических состояниях в зависимости от варианта течения и нозологической принадлежности заболевания.

Практическая значимость Проведенное исследование поможет решению ряда задач, связанных с совершенствованием диагностики кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом. В процессе работы выделены различные варианты течения кататонии на критическом этапе при фебрильной шизофрении, тяжело протекающих кататонических приступах шизофрении, тяжелых осложнениях психофармакотерапии шизофрении и тяжелом алкогольном делирии. Обоснована диагностическая и прогностическая значимость клинических параметров кататонического синдрома. Полученные данные будут способствовать выбору адекватной терапии в зависимости от нозологической принадлежности заболевания, степени выраженности имеющихся отклонений и темпа углубления психопатологических расстройств.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции по проблемам неотложной психиатрии в рамках Конгресса» «Человек и лекарство» (2003) и на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ им. В.П. Сербского 24 июня 2004 г.

Результаты исследования используются в клинической практике ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева (психореанимационное отделение) и Отдела неотложной психиатрии и медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях, а также внедрены в учебный процесс на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации материалов исследования. Основные результаты исследования полностью отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из Введения, четырех Глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования, анализ клинических особенностей кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом, особенности лечения указанных состояний), Заключения, Выводов и Приложения. Указатель литературы содержит 206 наименований источников (из них отечественных 159, иностранных 47).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись больные, находившиеся на стационарном лечении в отделении психореанимации Городской психиатрической клинической больницы №1 им. НА. Алексеева за период с 1995 по 1999 годы. Изучались пациенты различных возрастов, мужского и женского пола, с критическими состояниями, развившимися на фоне психических заболеваний. Всего было обследовано 83 человека (мужчин - 36, женщин - 47). Обязательным критерием включения являлось наличие в клинической картине критического состояния кататонических расстройств. В исследование не включались больные, у которых развитие критического состояния могло быть вызвано актуальной сомато-неврологической патологией.

В процессе исследования все больные были разделены на 4 группы: с фебрильными приступами шизофрении (12 чел.), с тяжело протекавшими кататоническими приступами шизофрении (30 чел.), с

тяжелыми осложнениями психофармакотерапии приступов

шизофрении (24 чел.), с тяжелым алкогольным делирием (17 чел.).

Средний возраст начала заболевания в группе с фебрильными приступами шизофрении составлял 24,8 (±8,87) года; с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении -24,63 (±8,25) года; с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении - 26,25 (±7,78) лет; с тяжелым алкогольным делирием -25,48 (±5,73) лет. Средняя длительность основного заболевания к моменту обследования в группах с фебрильными и тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении была примерно одинаковой (5,2 (±6,7) и 5,5 (±7,8) лет), тогда как в группе с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении -12,88 (±7,78) лет, а с тяжелым алкогольным делирием - 28,4 (±11,56) лет.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Для систематизации, анализа и последующей обработки клинического материала была составлена карта клинического и параклинического обследования больных, включающая в себя 239 признаков.

В исследуемой группе фебрильные приступы в большинстве случаев возникали в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении (91,7%), а в 8,3% - в рамках рекуррентной шизофрении. Все исследованные тяжело протекающие кататонические приступы относились к приступообразно-прогредиентной шизофрении. В подгруппе с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии 87,5% больных имели приступообразно-прогредиентное течение заболевания, а 12,5% - непрерывное.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями при фебрильной шизофрении составила 16,67%, при тяжело протекающих кататонических приступах шизофрении - 26,67%, при тяжелых осложнениях психофармакотерапии - 25%, при тяжелом алкогольном делирии - 52,94% .Сомато-неврологическая отягощенность в анамнезе при фебрильной шизофрении выявлялась в 16,67% случаев, при тяжело протекающих кататонических приступах - в 46.67% случаев, при тяжелых осложнениях психофармакотерапии шизофрении - в 66,67%, при тяжелом алкогольном делирии - в 100% случаев. Кроме того, в 29,17% случаев с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии отмечалась нейролепсия в анамнезе, а у лиц,

страдающих хроническим алкоголизмом - в 76,47% алкогольные психозы и в 41,18% - эпилептиформные припадки.

При поступлении в психореанимационное отделение все больные, помимо психиатра, обследовались реаниматологом, терапевтом, невропатологом, окулистом. В случае необходимости привлекались хирург, пульмонолог, уролог, отоляринголог, нейрохирург и другие специалисты. Всем больным проводилась рентгенография. грудной клетки и, по показаниям, рентгенография желудочно-кишечного тракта и краниограмма. Обязательными являлись эхо-энцефалографическое и электро-кардиографическое исследования, а также параклиническое обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кислотно-основного состояния и электролитного баланса.

При изучении и группировке психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 rus.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что структура и выраженность кататонического синдрома критического регистра при шизофрении и алкоголизме зависит от нозологической принадлежности основного заболевания, указывает на уровень критичности состояния и ставит перед необходимостью проведения комплексной терапии, направленной на восстановление жизненно важных функций организма.

Кататонический синдром при критических состояниях в группе больных шизофренией чаще развивался у женщин (71,21%), а тяжелый алкогольный делирий с кататоническими расстройствами наблюдался только у мужчин.

Начало психических расстройств у исследуемого контингента обнаруживалось преимущественно до 30-летнего возраста.

Средняя длительность основного заболевания к моменту обследования в группах с приступами фебрильной шизофрении 5,2 (±6,7) лет и с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении 5,5 (±7,8) лет была меньше, чем у больных с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении 12,88 (±7,78) лет. Развитие тяжелого алкогольного делирия наблюдалось только у больных хроническим алкоголизмом 2 -3 стадии, не ранее чем через 10 лет после начала заболевания.

Средний возраст на момент исследования у больных с фебрильной шизофренией составлял 29,9 (±10,5) лет. Следует отметить, что кататонический синдром критического регистра в данной группе развивался преимущественно либо до 30 лет (66,67%), либо после 40 лет (25%), при небольшой длительности заболевания.

Для приступов фебрильной шизофрении было характерно достаточно быстрое формирование кататонических расстройств с резким подъемом температуры до фебрильных цифр, причем этап кататонического возбуждения непродолжительный, выражен незначительно и ограничивался пределами постели. В клинике кататонического ступора преобладали чередующиеся явления каталепсии и негативизма.

Имеющиеся кататонические расстройства преимущественно сопровождались онейроидным помрачением сознания с религиозной и военной тематикой, депрессивным аффектом, страхом.

Существенных различий в клинической картине фебрильных приступов при приступообразном и рекуррентном течении болезни выявить не удалось.

Критический этап в группе с фебрильными приступами в среднем длился 6,83 (±3,61) дней. Присоединение соматической патологии, в виде флебитов в местах внутривенных инъекций и развития застойной пневмонии замедляло выход из критического состояния на 3-7 дней (г 0,52; р<0,05). Критерием выхода из критического состояния служили снижение температуры, послабление психотической симптоматики, стойкое улучшение сомато-вегетативного состояния и параклинических показателей.

Средняя длительность посткритического периода в группе больных с фебрильными приступами в среднем составляла 7,75 (±5,15) дней и сопровождается одним из трех типов психопатологических состояний: депрессивно-бредовый синдром, гебефреническое возбуждение, астения с сонливостью и эмоциональной лабильностью. Улучшение психического состояния шло практически одновременно с нормализацией сомато-вегетативного статуса и параклинических

показателей, больные не нуждались в дальнейшем проведении интенсивной терапии и „щи долечивания переводились в обычные отделения. При этом, субфебрильная температура, лейкоцитоз и повышенная СОЭ сохранялись еще около двух недель.

У больных с тяжело протекающими кататоническими

приступами шизофрении кататонические расстройства критического регистра также чаще выявлялись в молодом возрасте, средний возраст в данной группе составил 30,1 (±11,97) лет, чем моложе были пациенты, тем чаще исследуемый приступ был манифестным (г 0,42, р<0,05). При этом почти у половины больных данной группы в анамнезе отмечалось наличие хронических соматических заболеваний.

Формирование кататонического синдрома у больных с тяжело протекающими кататоническими приступами происходило относительно медленно (в течение 4-5 дней). Приступ, как правило, начинался с аффективно-бредовых расстройств, которые сменялись постепенно нарастающей кататонической симптоматикой.

Тяжесть состояния у этих больных определялась наличием кататонического ступора или выраженного кататонического возбуждения, на фоне которых через 5-7 дней отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр, при этом отсутствовала связь между ухудшением состояния и приемом психотропных препаратов.

В данной группе больных кататонические проявления критического регистра были менее глубокие чем при фебрильных приступах и сопровождались преимущественно галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

В соматическом статусе преобладало обезвоживание организма, и имеющиеся изменения параклинических параметров быстро восстанавливались при нормализации объема циркулирующей крови.

При парентеральном введении адекватного количества жидкости уже в первые 1-2-е суток удавалось добиться стабилизации состояния, а затем нормализации температуры и улучшения параклинических показателей. Исключение составляли, как и при фебрильных приступах шизофрении, лейкоцитоз и повышенная СОЭ - эти показатели выравнивались примерно через две недели.

Длительность критического состояния у больных с тяжело протекающими кататоническими приступами, в среднем составляла 4,4 (±2,66) дня, а длительность посткритического периода - 4,5 (±2,57) дня. При улучшении состояния в психическом статусе преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства, того же содержания, что и до развития критического состояния или кататоническое возбуждение, от растерянно-патетического до гебефренического с преобладанием психического компонента (с дурашливостью, нелепостью, бессмысленным хохотом), чередовавшееся с периодами астении.

Средний возраст больных 39,13 (±13,5) лет в группе с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении был выше, чем у пациентов, страдающих приступами фебрильной шизофрении и тяжело протекающей кататонии. В 50% случаев тяжелые осложнения психофармакотерапии возникали у лиц старше 40 лет, с большой длительность заболевания и сомато-неврологической отягощенностью в анамнезе. У пациентов более молодого возраста осложнения психофармакотерапии выявлялись, как правило, при первых приступах болезни.

Развитие кататонических проявлений происходило постепенно, на фоне приема психотропных средств (средних и высоких доз) или их комбинаций, причем отмена препаратов и увеличение доз корректоров не оказывали тормозящего эффекта на углубление психопатологических расстройств.

Ухудшение состояния у больных с осложнениями психофармакотерапии проявлялось в развитии на фоне проводимой терапии кататонического возбуждения, переходящего в ступор с негативизмом и мышечным оцепенением, сопровождающийся выраженными экстрапирамидными расстройствами. При этом существенных различий в клинике кататонических проявлений критического регистра при непрерывном и приступообразно-прогредиентном течении шизофрении не выявлялось.

Существенным отличием от больных с кататоническим ступором эндогенного происхождения являлось то, что, в данной группе, кататонические расстройства сопровождались субъективными жалобами больных на плохое соматическое состояние и боли в мышцах.

Длительность критического периода при развитии тяжелых осложнений психофармакотерапии составляла в среднем 11,06 (±8,57) дней, что превышало таковую при фебрильных и тяжелых кататонических приступах.

Продолжительность посткритического периода составляла 7,18 (±5,77) дней. При обратном развитии психоза, после разрешения кататонического ступора на первый план в клинической картине выступали те же продуктивные психопатологические расстройства, которые имели место до развития критического состояния (галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства).

Присоединение на критическом этапе заболевания пневмонии, флебитов, пролежней, буллезного дерматита и др. удлиняло продолжительность критического и посткритического периодов на 5-8 дней, и увеличивало вероятность неблагоприятного исхода.

Тяжелый алкогольный делирий выявлялся у мужчин старше 30 лет (средний возраст - 43,47 (±9,41) года), страдающих хроническим алкоголизмом 2-3 стадии.

Кататонические проявления при тяжелом алкогольном делирии развившиеся на фоне критического состояния, еще более усугубляли нарушение механизмов саморегуляции организма, что, в свою очередь, приводило к углублению критического состояния и повышало риск летального исхода.

В клинической картине преобладало нецеленаправленное возбуждение, чередовавшееся с субступором и ступором, а также «светлыми промежутками», когда на первый план выступали истощаемость и мнестико-интеллектуальные расстройства. У пациентов наблюдались заторможенность, повышение мышечного тонуса в конечностях по пластическому типу, ригидность мышц шеи, активный негативизм, отказ от приема жидкости и пищи.

Кататонические расстройства у этих больных были постоянны только первые 1-3 дня, в дальнейшем они «мерцали», появляясь одновременно с помрачением сознания по делириозному, онейроидному или аментивному типу. Необходимо отметить, что при

неблагоприятном прогнозе «мерцание» было менее выраженное, а периоды ступора более продолжительные и очерченные.

Общее соматоневрологическое улучшение обычно сопровождалось улучшением психического статуса. Больные начинали отвечать на

вопросы, выполнять простые инструкции, приблизительно ориентироваться в месте и времени. Уменьшались тремор, дизартрия, поперхивание, больные начинали контролировать естественные отправления. Однако по вечерам вновь возникали делириозные эпизоды.

Длительность критического периода у больных с тяжелым алкогольным делирием зависила от наличия и выраженности соматической патологии. В среднем критический период составлял 2,67 (±2,33) дня, а посткритический - 3,33 (±2,67) дня, при этом, присоединение пневмонии существенно удлиняло их (на 6-8 дней) и увеличивало риск летального исхода. По мере редукции психотических проявлений на первый план выступали явления фиксационной амнезии, трудности в осмыслении вопросов и инструкций, общая слабость, выраженная истощаемость.

Во время пребывания в отделении психореанимации больным проводилась комплексная терапия, направленная на восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови, ионного состава всех водных секторов организма, адекватного диуреза и обеспечения оптимального питания.

При этом нозологическая принадлежность и связанные с ней особенности клинических проявлений кататонического синдрома на критическом этапе заболевания у больных с приступами фебрильной шизофрении, тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием определяют необходимость дифференцированного подхода к терапии указанных состояний.

При приступах фебрильной шизофрении лечение проводилось по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную вену в объеме 1400-2000 мл.

В качестве патогенетического лечения при стабилизации состояния применялся аминазин по 4 - 6 мл /сут. на фоне корректоров (акинетон, тремблекс - 2-4 мл/сут.). Восьми больным при снижении температуры и уменьшении отека мозга проводилось от 2 до 8 сеансов электросудорожной терапии до появления признаков выхода из психоза. В дальнейшем, к терапии присоединялся азалептин (от 50 до 150 мг / сутки).

Кроме того, больные получали седативную, антипиретическую и антибиотикотерапию, парентеральное питание.

Для стимулирования психической и двигательной активности проводились лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, позволявшие избегать застойных явлений в легких у пациентов, длительное время находившихся в ступоре.

Терапия тяжело протекающих кататонических приступов

критического регистра была направлена в первую очередь на устранение гиповолемии. Больным вводилось 800 - 1500 мл жидкости, состав которой корригировался в зависимости от изменений параклинических показателей. У больных этой группы быстро наступала стабилизация, а затем, и улучшение состояния.

Патогенетическая терапия проводилась с первых часов пребывания больных в отделении психореанимации. Применялся аминазин внутривенно струйно (4-6 мл/сут.) на фоне корректоров, что приводило к уменьшению психопатологических симптомов. Больные вступали в контакт, начинали принимать пищу и жидкость (им не

требовалось длительное проведение парентерального питания (1-2 дня)), снижалась острота переживаний. В дальнейшем к терапии подключался азалептин (до 75 мг/сут.).

В шестнадцати случаях больным проводилось от 2 до 7 сеансов электросудорожной терапии, способствовавшей более быстрому выходу из психоза.

Антибиотикотерапия применялась в профилактических целях и дозах, не более 3 - 5-ти дней.

В лечении тяжелых осложнений, связанных с проводимой психофармакотерапией у больных шизофренией, основной упор делался на проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Следует подчеркнуть, что, несмотря на необходимость регидратации (1000-1500 мл/сут.), следовало вводить минимальное количество препаратов, так как каждый из них мог вызвать токсикоаллергическую реакцию.

В четырех случаях в комплексную терапию тяжелых осложнений психофармакотерапии также включалась электросудорожная терапия (2-5 сеансов). Ее применение способствовало нормализации температуры, уменьшению вегетативных расстройств, улучшению микроциркуляции, стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также уменьшению глубины нарушения сознания. Достаточно быстрое снижение мышечного тонуса после проведения ЭСТ позволяло избежать развития застойных явлений в легких и, следовательно, развития пневмонии. Кроме того, больные начинали принимать пищу, что позволяло снизить объем парентерального и отказаться от зондового питания.

Необходимым также, являлось применение таких корректоров, как акинетон, тремблекс (4-6 мл/сут.) и, на более поздних этапах, циклодол (4-6 мг/сут.).

Для коррекции экстрапирамидных нарушений также применялись препараты метаболического действия - ноотропил (до 20 мл/сут.), энцефабол, которые существенно уменьшали псевдобульбарные расстройства (нарушения глотания, дизартрию).

При улучшении общего состояния и редукции кататонии, на первый план выступали значительно выраженные галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства. Применение небольших доз таких препаратов как азалептин (25 - 75 мг/сут.), амитриптилин (25 - 50 мг/сут.), этаперазин (4-8 мг/сут.), стелазин (5 - 15мг/сут.), на фоне корректоров, позволяло значительно приглушить остроту имевших место расстройств, без риска повторного развития осложнения.

Для активизации больных, профилактики пролежней и застойной пневмонии применялись массаж, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. При появлении пролежней и булл проводилась обработка их раствором перекиси водорода и бриллиантовой зелени, применялись такие препараты как ируксол, солкосерил, актовегин.

У больных с тяжелым алкогольным делирием первоочередной задачей являлось проведение комплексной терапии, направленной на быстрое выведение токсинов из организма, восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (2000-3000 мл/сут.). Параллельно с этим проводилось купирование психомоторного возбуждения и достижение медикаментозного сна. Для этой цели применялся реланиум (диазепам) (6-8 мл/сут.), а в

случае его недостаточной эффективности - тиопентал натрия (0,5 г) и гексенал (0,5 г).

Для улучшения мозгового метаболизма применялись препараты ноотропного ряда (пирацетам, ноотропил - до 30 мл/сут.).

Для улучшения обменных процессов в печеночных клетках пациенты получали эссенциале, карсил - до 420 мг/сут., а также внутривенно капельно (на растворе 5% глюкозы) высокие дозировки витаминов группы «В», кокарбоксилазу, аминокислотные смеси, а также аскорбиновую кислоту и витамин «РР». С противовоспалительной целью использовались глюкокортикоиды.

При наличии в анамнезе или течении психоза судорожных пароксизмов, нами применялись, с хорошим эффектом, такие противосудорожные средства как паглюферал (№2), финлепсин, депакин, тиопентал натрия, а при развитии судорожного состояния -листенон с искусственной вентиляцией легких. Для уменьшения отека мозга вводился сульфат магния (до 40 мл/сут), лазикс (до 40 мг после капельниц).

Следует отметить, что, имевшие место при тяжелом алкогольном делирии, кататонические проявления критического регистра не требовали применения психотропных средств, поскольку они купировались по мере улучшения соматического состояния и разрешения психоза.

Эффективность предложенных схем лечения подтверждалась сравнительно небольшим количеством летальных исходов как в целом (смертность в исследуемой группе составила 14,4%), так и в рамках отдельных нозологических форм. При приступах фебрильной шизофрении летальность составила 8,33%. При лечении тяжело

протекающих кататонических приступов положительный эффект был получен в 100% случаев. При тяжелых осложнениях психофармакотерапии смертность составила 29,17%. Среди больных с тяжелым алкогольным делирием летальный исход наступил в 23,53% случаев.

Таким образом, дифференцированный подход к терапии критических состояний, сопровождающихся кататоническими проявлениями, позволил добиться уменьшения количества летальных исходов у больных шизофренией и алкоголизмом.

ВЫВОДЫ

1. Структура и степень выраженности кататонического синдрома при критическом состоянии зависит от нозологической принадлежности заболевания.

1.1. Для фебрильных приступов характерно быстрое нарастание кататонической симптоматики, которая, главным образом, проявляется в виде ступора с каталепсией и негативизмом, сопровождающегося онейроидным помрачением сознания, фебрильной температурой и выраженными вегетативными и гомеостатическими нарушениями. Длительность кататонических расстройств критического регистра при фебрильных приступах составляет в среднем 6,83 (±3,61) дней.

1.2. Для тяжелых кататонических приступов характерно более медленное (по сравнению с первой группой) углубление психопатологических расстройств, постепенное присоединение температуры, достигающей только субфебрильных цифр, и средней степени выраженности гомеопатические нарушения с преобладанием гиповолемии. Кататонический ступор чаще сопровождается галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, а онейроидные переживания выявляются у незначительного количества больных.

Длительность критического состояния с кататоническими расстройствами составляет в среднем 4,4 (±2,66) дня. Расстройства критического регистра у этой группы больных менее выражены и лучше поддаются лечению.

1.3. При тяжелых осложнениях психофармакотерапии, в отличие от предыдущих случаев, на критическом этапе заболевания имеет место сложное сочетание кататонического ступора с экстрапирамидными нарушениями. Выявляющиеся кататонические расстройства развиваются постепенно, на фоне приема нейролептиков, отличаются

глубиной и очерченностью. Значительно выражены явления цереброгенного шока. Длительность кататонических расстройств критического регистра при тяжелых осложнениях психофармакотерапии превышает таковую в других группах и составляет 10,06 (±8,57) дней.

1.4. При тяжелом алкогольном делирии, в отличие от предыдущих групп, кататоноподобные расстройства проявляются в виде периодов кататонического возбуждения (ограничивающегося пределами постели), чередующихся с периодами ступора (с общей заторможенностью, повышением мышечного тонуса, негативизмом) и сопровождаются помрачением сознания по делириозному и онейроидному типу. Наблюдаемые расстройства прерываются кратковременными "светлыми промежутками" - состояниями глубокой астении. Кататонические проявления критического регистра наблюдаются у больных с тяжелым алкогольным делирием в течение 2,67 (±2,33) дней.

2.При кататонических расстройствах, предикторами развития критического состояния являются нарушения витальных функций в виде стойкого подавления чувства жажды и голода, что приводит к

изменению кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, нарастанию признаков гиповолемии с последующей

централизацией кровообращения и развитием гипоксии тканей и органов.

3. Возникновение или углубление расстройств кататонического регистра (в частности ступора) у больных с критическими состояниями указывает на выраженность нарушений в основных системах саморегуляции и ставит перед необходимостью использования методов, направленных на восстановление жизнено важных функций организма.

4. Редукция кататонических расстройств на критическом этапе заболевания при продолжающемся углублении нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, усилении распада белка, утяжелении сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нарастании признаков отека и набухания головного мозга, является прогностически неблагоприятным признаком.

5. Длительность и глубина критического состояния у больных шизофренией и алкоголизмом напрямую зависит от выраженности кататонических проявлений, приводящих к дополнительным нарушениям поступления в организм питательных веществ и жидкости, а также от присоединения соматической патологии, в виде дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности.

6. Дифференциальная диагностика кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом позволяет выбрать оптимальный подход к терапии указанных состояний в соответствии с их нозологической принадлежностью и снизить количество летальных исходов.

6.1. При приступах фебрильной шизофрении лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную вену. В качестве патогенетического лечения при стабилизации состояния применяются электросудорожная терапия (ЭСТ), аминазин, азалептин.

6.2. У больных с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении восстановление объема циркулирующей крови приводит к быстрой стабилизации и улучшению состояния. Одновременно, для уменьшения остроты психопатологических симптомов применяются аминазин, азалептин, ЭСТ.

6.3. При лечении тяжелых осложнений психофармакотерапии основным является проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Необходимо также применение корректоров экстрапирамидных расстройств и препаратов метаболического действия. ЭСТ способствует нормализации сомато-неврологического состояния и уменьшению глубины нарушения сознания, а также снижает риск развития соматических осложнений.

6.4. У больных с тяжелым алкогольным делирием первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения и достижение медикаментозного сна на фоне комплексной инфузионной терапии. Необходимо также применение высоких доз витаминов, препаратов ноотропного ряда, гепатопротекторов и противосудорожных средств. Кататонические проявления купируются по мере улучшения соматического состояния и разрешения психоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Апаллический синдром при критических состояниях у психически больных.// Социальная и клиническая психиатрия, №1, 1997 г., с. 119-121 (соавторы З.И. Кекелидзе, Д.П. Демонова).

2. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией (сообщение 1).// Российский психиатрический журнал, № 5,2003 г., с. 15-18 (соавтор З.И. Кекелидзе).

3. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией (сообщение 2).// Российский психиатрический журнал, № 3,2004 г., с. 11-14 (соавтор З.И.Кекелидзе).

4. Клиника и терапия тяжелого алкогольного делирия с кататоническими расстройствами.// Российский психиатрический журнал, № 2,2004 г., с. 48-51.

5. Особенности течения кататонического синдрома у больных шизофренией и алкоголизмом, находящихся в состоянии критического регистра.// Психиатрия, № 5,2004 г., с. 36-42 (соавтор З.И. Кекелидзе).

414

Актуальность.

На современном этапе развития психиатрии все большее внимание уделяется состояниям с высоким риском летального исхода, рассматриваемым в рамках критических состояний (Г.В. Морозов, 1985; З.И. Кекелидзе, 1997).

Наблюдаемое в течение последних десятилетий соматическое неблагополучие населения (общая ослабленность, недоедание, социальная неустроенность, неуклонный рост психотравмирующих ситуаций, соматические заболевания, о которых порой не знает и сам больной) приводит к изменению течения психических заболеваний и эффекта воздействия психотропных препаратов. Кроме того, возрастание числа психотропных средств и их комбинаций, применяемых в госпитальной практике, также нередко способствует увеличению количества тяжелых осложнений психофармакотерапии (Д.И.Малин, 1996; Б.Д.Цыганков, 1997; Ф.К.Горячев, 2002).

В структуре критических состояний, как эндогенной, так и экзогенной природы, особо важное место занимает кататонический синдром, поскольку его появление при поступательном развитии заболевания приводит к дальнейшему утяжелению состояния и указывает на начало разбалансировки систем саморегуляции организма.

Кататонический синдром критического регистра может быть проявлением тяжело протекающего кататонического приступа шизофрении, фебрильной шизофрении, тяжелых осложнений психофармакотерапии при шизофрении, тяжелого алкогольного делирия и других заболеваний. Разработка дифференциально-диагностических критериев генеза кататонического синдрома в каждом конкретном случае представляется крайне актуальной и важной, поскольку сходство клинической картины смертельной кататонии», возникающей спонтанно и вследствие развития осложнений психофармакотерапии, создает значительные диагностические и терапевтические трудности.

Выявление закономерностей развития, сходства и различий в клинико-лабораторных характеристиках кататонии при различных нозологических формах, в рамках которых развиваются критические состояния, дает возможность оптимизировать комплексную терапию этих состояний. Кроме того, правильная квалификация кататонического синдрома критического регистра, требующего различного, а порой и диаметрально противоположного подхода к терапии психотропными средствами, способствует выработке оптимальных рекомендаций по применению психофармакотерапии, ЭСТ и других биологических методов лечения и тем самым уменьшению риска летального исхода.

Таким образом, на современном этапе выявление дифференциально-диагностических признаков, позволяющих разграничить кататонические синдромы при критических состояниях по их генезу, представляется актуальным и значимым.

Цель исследования

Изучить клинико-психопатологические особенности кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом и разработать клинически дифференцированную и патогенетически обоснованную схему его лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологические особенности течения кататонического синдрома при критических состояниях у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

2. Выявить клинико-катамнестические закономерности развития кататонических проявлений критического регистра у психически больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

3. Определить клинико-патофизиологические закономерности развития кататонического синдрома различного генеза при критических состояниях.

4. Разработать оптимальные методы терапии кататонических проявлений при критических состояниях у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием.

Научная новизна.

В работе впервые приводится сравнительное описание развития кататонического синдрома у больных с фебрильной шизофренией, тяжело протекающими кататоническими приступами, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием. Изучена структура кататонического синдрома при критических состояниях в рамках шизофрении и алкоголизма. Определены клинико-психопатологические и биохимические критерии диагностики и прогноза кататонических расстройств при критических состояниях в рамках различных нозологий. Разработаны методы терапии кататонического синдрома при критических состояниях в зависимости от варианта течения и нозологической принадлежности заболевания.

Практическая значимость.

Проведенное исследование поможет решению ряда задач, связанных с совершенствованием диагностики кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом. В процессе работы выделены различные варианты течения кататонии на критическом этапе при фебрильной шизофрении, тяжело протекающих кататонических приступах, тяжелых осложнениях психофармакотерапии и тяжелом алкогольном делирии. Обоснована диагностическая и прогностическая значимость клинических параметров кататонического синдрома. Полученные данные будут способствовать выбору адекватной терапии в зависимости от нозологической принадлежности заболевания, степени выраженности имеющихся отклонений и темпа углубления психопатологических расстройств.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в клинической практике ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева (психореанимационное отделение) и Отдела неотложной психиатрии и медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикации материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ.

1. Струюура и степень выраженности кататонического синдрома при критическом состоянии зависит от нозологической принадлежности заболевания.

1.1. Для фебрильных приступов характерно быстрое нарастание кататонической симптоматики, которая, главным образом, проявляется в виде ступора с каталепсией и негативизмом, сопровождающегося онейроидным помрачением сознания, фебрильной температурой и выраженными вегетативными и гомеостатическими нарушениями. Длительность кататонических расстройств критического регистра при фебрильных приступах составляет в среднем 6,83 (+3,61) дней.

1.2. Для тяжелых кататонических приступов характерно более медленное (по сравнению с первой группой) углубление психопатологических расстройств, постепенное присоединение температуры, достигающей только субфебрильных цифр, и средней степени выраженности гомеостатические нарушения с преобладанием гиповолемии. Кататонический ступор чаще сопровождается галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, а онейроидные переживания выявляются у незначительного количества больных. Длительность критического состояния с кататоническими расстройствами составляет в среднем 4,4 (+2,66) дня. Расстройства критического регистра у этой группы больных менее выражены и лучше поддаются лечению.

1.3. При тяжелых осложнениях психофармакотерапии, в отличие от предыдущих случаев, на критическом этапе заболевания имеет место сложное сочетание кататонического ступора с экстрапирамидными нарушениями. Выявляющиеся кататонические расстройства развиваются постепенно, на фоне приема нейролептиков, отличаются глубиной и очерченностъю. Значительно выражены явления цереброгенного шока. Длительность кататонических расстройств критического регистра при тяжелых осложнениях психофармакотерапии превышает таковую в других группах и составляет 10,06 (±8,57) дней.

1.4. При тяжелом алкогольном делирии, в отличие от предыдущих групп, кататоноподобные расстройства проявляются в виде периодов кататонического возбуждения (ограничивающегося пределами постели), чередующихся с периодами ступора (с общей заторможенностью, повышением мышечного тонуса, негативизмом) и сопровождаются помрачением сознания по делириозному и онейроидному типу. Наблюдаемые расстройства прерываются кратковременными "светлыми промежутками" - состояниями глубокой астении. Кататонические проявления критического регистра наблюдаются у больных с тяжелым алкогольным делирием в течение 2,67 (+2,33) дней.

2. При кататонических расстройствах, предикторами развития критического состояния являются нарушения витальных функций в виде стойкого подавления чувства жажды и голода, что приводит к изменению кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, нарастанию признаков гиповолемии с последующей централизацией кровообращения и развитием гипоксии тканей и органов.

3. Возникновение или углубление расстройств кататонического регистра (в частности ступора) у больных с критическими состояниями указывает на выраженность нарушений в основных системах саморегуляции и ставит перед необходимостью использования методов, направленных на восстановление жизнено важных функций организма.

4. Редукция кататонических расстройств на критическом этапе заболевания при продолжающемся углублении нарушений кислотноосновного состояния и водно-электролитного баланса, усилении распада белка, утяжелении сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нарастании признаков отека и набухания головного мозга, является прогностически неблагоприятным признаком.

5. Длительность и глубина критического состояния у больных шизофренией и алкоголизмом напрямую зависит от выраженности кататонических проявлений, приводящих к дополнительным нарушениям поступления в организм питательных веществ и жидкости, а также от присоединения соматической патологии, в виде дыхательной, сердечнососудистой, почечной, печеночной недостаточности.

6. Дифференциальная диагностика кататонического синдрома при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом позволяет выбрать оптимальный подход к терапии указанных состояний в соответствии с их нозологической принадлежностью и снизить количество летальных исходов среди психически больных.

6.1. При приступах фебрильной шизофрении лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную вену. При стабилизации состояния в качестве патогенетического лечения применяется электросудорожная терапия (ЭСТ), аминазин, азалептин.

6.2. У больных с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении восстановление объема циркулирующей крови приводит к быстрой стабилизации и улучшению состояния. Одновременно, для уменьшения остроты психопатологических симптомов применяются аминазин, азалептин, ЭСТ.

6.3. При лечении тяжелых осложнений психофармакотерапии основным является проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Необходимо также применение корректоров экстрапирамидных расстройств и препаратов метаболического действия. ЭСТ способствует нормализации сомато-неврологического состояния и уменьшению глубины нарушения сознания, а также снижает риск развития соматических осложнений.

6.4. У больных с тяжелым алкогольным делирием первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения и достижение медикоментозного сна на фоне комплексной инфузионной терапии. Необходимо также применение высоких доз витаминов, препаратов ноотропного ряда, гепатопротекторов и противосудорожных средств. Кататонические проявления купируются по мере улучшения соматического состояния и разрешения психоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенное исследование показало, что структура и выраженность кататонического синдрома критического регистра при шизофрении и алкоголизме зависит от нозологической принадлежности основного заболевания, указывает на уровень критичности состояния и ставит перед необходимостью проведения комплексной терапии, направленной на восстановление жизненно важных функций организма.

Объектом исследования являлись больные, находившиеся на стационарном лечении в отделении психореанимации Городской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева за период с 1995 по 1999 годы. Изучались пациенты обоих полов с критическими состояниями, развившимися на фоне психических заболеваний. Обязательным критерием являлось наличие в клинической картине кататонических расстройств и отсутствие сомато-неврологических заболеваний, способных привести к развитию актуального критического состояния. Всего было обследовано 83 человека (мужчин - 36, женщин - 47), больные были разделены на 4 группы: с фебрильными приступами шизофрении (12 человек), с тяжело протекавшими кататоническими приступами (30 человек), с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии (24 человека), с тяжелым алкогольным делирием (17 человек).

Средний возраст начала основного заболевания в группе с приступами фебрильной шизофрении составлял 24,8 (+8,87) года; с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении - 24,63 (+8,25) года; с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении - 26,25 (+7,78) лет; с тяжелым алкогольным делирием - 25,48 (±5,73) лет.

Средняя длительность основного заболевания к моменту обследования в группах была следующая: с приступами фебрильной шизофрении - 5,2 (±6,7) лет; с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении - 5,5

7,8) лет; с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении -12,88 (±7,78) лет; с тяжелым алкогольным делирием - 28, 4 (+11,56) лет.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Анализ и систематизация анамнестических сведений, полученных путем опроса родственников и знакомых обследованных больных и из медицинской документации, а также клинического материала проводились на основании обработки данных, сведенных в карту обследования больных, включающую 239 признаков (при изучении и группировке психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10).

В исследуемой группе фебрильные приступы в большинстве случаев возникали в рамках приступообразно - прогредиентной шизофрении (91,7%), а в 8,3% - в рамках рекуррентной шизофрении. Все исследованные тяжело протекающие кататонические приступы развивались в рамках притупообразно-прогредиентной шизофрении. В подгруппе с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии 87,5% больных имели приступообразно-прогредиентное течение заболевания, а 12,5% -непрерывное.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями при фебрильной шизофрении составила 16,67%, при тяжелопр отекающих кататонических приступах шизофрении - 26,67%, при тяжелых осложнениях психофармакотерапии - 25%, при тяжелом алкогольном делирии - 52,94%.

Сомато-неврологическая отягощенность в анамнезе при фебрильной шизофрении выявлялась в 16,67% случаев, при тяжело протекающих кататонических приступах - в 46.67% случаев, при тяжелых осложнениях психофармакотерапии шизофрении - в 66,67%, при тяжелом алкогольном делирии - в 100% случаев. Кроме того, в 29,17% случаев с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии отмечалась нейролепсия в анамнезе, а у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом - в 76,47% алкогольные психозы и в 41,18% - эпилептиформные припадки.

При поступлении в психореанимационное отделение все больные, помимо психиатра, обследовались реаниматологом, терапевтом, невропатологом, окулистом. В случае необходимости привлекались хирург, пульмонолог, уролог, отоляринголог, нейрохирург Hi другие специалисты. Всем больным проводилась рентгенография грудной клетки и, по показаниям, рентгенография. желудочно-кишечного тракта и краниограмма. Обязательными являлись эхо-энцефалографическое и электрокардиографическое исследования, а также параклиническое обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кислотно-основного состояния и электролитного баланса.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 rus.

Исследование показало, что кататонический синдром при критических состояниях в группе больных шизофренией чаще развивался у женщин (71,21%), а тяжелый алкогольный делирий с кататоническими расстройствами наблюдался только у мужчин.

Основное психическое расстройство (шизофрения или алкоголизм) дебютировало в возрасте до 30 лет.

У больных фебрильной. и кататонической формами шизофрении кататонический синдром при критических состояниях чаще развивался до 30 лет, при первом - втором приступе болезни (73,8%). Тяжелые осложнения психофармакотерапии в виде кататонического ступора имели тенденцию к развитию в более старшем возрасте, при повторных приступах шизофрении.

Средняя длительность основного заболевания к моменту обследования в группах с приступами фебрильной шизофрении (5,2 (±6,7) лет) и с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении (5,5 (±7,8) лет) была меньше, чем у больных с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении (12,88 (±7,78) лет). Развитие тяжелого алкогольного делирия наблюдалось только у больных хроническим алкоголизмом 2-3 стадии, не ранее чем через 10 лет после начала заболевания.

Средний возраст на момент исследования у больных с фебрильной шизофренией составлял 29,9 (±10,5) лет. Следует отметить, что кататонический синдром критического регистра в данной группе развивался преимущественно либо до 30 лет (66,67%), либо после 40 лег (25%), при небольшой длительности заболевания.

Для фебрильных приступов шизофрении было характерно достаточно быстрое формирование кататонических расстройств с резким подъемом температуры до фебрильных цифр, причем этап кататонического возбуждения был непродолжительный, выражен незначительно и ограничивался пределами постели. В клинике кататонического ступора преобладали чередующиеся явления каталепсии и негативизма.

Имеющиеся кататонические расстройства преимущественно сопровождались онейроидным помрачением сознания с религиозной и военной тематикой, депрессивным аффектом, страхом.

Существенных различий в клинической картине фебрильных приступов при приступообразном и рекуррентном течении болезни выявить не удалось.

Критический этап в группе с фебрильными приступами в среднем длился 6,83 (±3,61) дней. Присоединение соматической патологии, в виде флебитов в местах внутривенных инъекций и развития застойной пневмонии замедляло выход из критического состояния на 3-7 дней (г 0,52; р<0,05).

Критерием выхода из критического состояния служили снижение температуры, послабление психотической симптоматики, стойкое улучшение сомато-вегетативного состояния и параклинических показателей.

При обратном развитии психоза в 6-ти случаях (50%) на первый план выступал депрессивно-бредовый синдром с религиозной фабулой, связанной с имевшими место ранее онейроидными переживаниями. У 3-х больных (25%) на выходе из критического состояния отмечалось продолжавшееся 5 -7 дней гебефренное возбуждение (со слабо выраженным моторным компонентом), чередовавшееся с субступором. В 2-х случаях (16,67%) по окончании кататонического ступора у больных преобладала выраженная астения и сонливость с эмоциональной лабильностью. Один случай (8,33%) окончился летальным исходом.

Средняя длительность посткритического периода в группе больных с фебрильными приступами в среднем составила 7,75 (±5,15) дней. Улучшение психического состояния шло практически одновременно с нормализацией сомато-вегетативного статуса и параклинических показателей, больные не нуждались в дальнейшем проведении интенсивной терапии и, для долечивания переводились в обычные отделения. При этом, субфебрильная температура, лейкоцитоз и повышенная СОЭ сохранялись еще около 2-х недель.

У больных с тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении кататонические расстройства критического регистра также чаще выявлялись в молодом возрасте (средний возраст в данной группе составил 30,1 (±11,97) лет). Чем моложе были пациенты, тем чаще исследуемый приступ был манифестным (г 0,42, р<0,05). При этом почти у половины больных данной группы в анамнезе отмечалось наличие хронических соматических заболеваний.

Формирование кататонического синдрома у больных с тяжело протекающими кататоническими приступами происходило относительно медленно (в течение 4-5 дней). Приступ, как правило, начинался с аффективно-бредовых расстройств, которые сменялись постепенно нарастающей кататонической симптоматикой.

Тяжесть состояния у этих больных определялась наличием кататонического ступора или выраженного кататонического возбуждения, на фоне которых через 5-7 дней отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр, при этом отсутствовала связь между ухудшением состояния и приемом психотропных препаратов.

В данной группе больных кататонические проявления критического регистра были менее глубокие чем при фебрильных приступах и сопровождались преимущественно галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

В соматическом статусе преобладало обезвоживание организма, и имеющиеся изменения параклинических параметров быстро восстанавливались при нормализации объема циркулирующей крови.

При парентеральном введении адекватного количества жидкости уже в первые 1-2-е суток удавалось добиться стабилизации состояния, а затем нормализации температуры и улучшения параклинических показателей. Исключение составляли, как и при фебрильных приступах шизофрении, лейкоцитоз и повышенная СОЭ - эти показатели выравнивались примерно через две недели.

Длительность критического состояния у больных с тяжело протекающими кататоническими приступами, в среднем составляла 4,4 (+2,66) дня, а длительность посткритического периода - 4,5 (±2,57) дня. При улучшении состояния в психическом статусе преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства, того же содержания, что и до развития критического состояния или кататоническое возбуждение, от растерянно-патетического до гебефренического с преобладанием психического компонента (с дурашливостью, нелепостью, бессмысленным хохотом), чередовавшееся с периодами астении.

Средний возраст больных (39,13 (+13,5) лет) в группе с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении был выше, чем у пациентов, страдающих приступами фебрильной шизофрении и тяжело протекающей кататонии. В 50% случаев тяжелые осложнения психофармакотерапии возникали у лиц старше 40 лет, с большой длительностью заболевания и сомато-неврологической отягощенностыо в анамнезе. У пациентов молодого возраста осложнения психофармакотерапии выявлялись, как правило, при первых приступах болезни.

Развитие кататонических проявлений происходило постепенно, на фоне приема психотропных средств (средних и высоких доз) или их комбинаций, причем отмена препаратов и увеличение доз корректоров не оказывали тормозящего эффекта на углубление психопатологических расстройств.

Ухудшение состояния у больных с осложнениями психофармакотерапии проявлялось в развитии на фоне проводимой терапии кататонического возбуждения, переходящего в ступор с негативизмом и мышечным оцепенением, сопровождающийся выраженными экстрапирамидными расстройствами. При этом существенных различий в клинике кататонических проявлений критического регистра при непрерывном и приступообразно-прогредиентном течении шизофрении не выявлялось.

При улучшении состояния, на фоне нормализации параклинических показателей, в клинической картине наступало послабление симптомов кататонического регистра и, на первый план, начинали выступать аффективно-бредовые и галлюцинаторно-параноидные расстройства депрессивной окраски, носившие тот же характер, что и до развития ступора. Одновременно с этим, выявлялись разной степени выраженности признаки психоорганического синдрома, преимущественно в виде фиксационной амнезии и недержания аффекта.

Существенным отличием от больных с кататоническим ступором эндогенного происхождения являлось то, что, в данной группе, кататонические расстройства сопровождались субъективными жалобами больных на плохое соматическое состояние и боли в мышцах.

Длительность критического периода при развитии тяжелых осложнений психофармакотерапии составляла в среднем 11,06 (±8,57) дней, что превышало таковую при фебрильных и тяжелых кататонических приступах.

Продолжительность посткритического периода составляла 7,18 (±5,77) дней. Присоединение на критическом этапе заболевания пневмонии, флебитов, пролежней, буллезного дерматита и др. удлиняло продолжительность критического и посткритического периодов на 5-8 дней, и увеличивало вероятность неблагоприятного исхода.

Тяжелый алкогольный делирий выявлялся только у мужчин старше 30 лет (средний возраст - 43,47(±9,41) года), страдающих хроническим алкоголизмом 2-3 стадии.

Кататонические проявления при тяжелом алкогольном делирии развивающиеся на фоне критического состояния, еще более усугубляли нарушение механизмов саморегуляции организма, что, в свою очередь, приводило к углублению критического состояния и повышало риск летального исхода.

В клинической картине преобладало нецеленаправленное возбуждение, чередовавшееся с субступором и ступором, а также «светлыми промежутками», когда на первый план выступали истощаемость и мнестико-интеллектуальные расстройства. У пациентов наблюдались заторможенность, повышение мышечного тонуса в конечностях по пластическому типу, ригидность мышц шеи, активный негативизм, отказ от приема жидкости и пищи.

Кататонические расстройства у этих больных постоянны только первые 13 дня, в дальнейшем они «мерцали», появляясь одновременно с помрачением сознания по делириозному, онейроидному или аментивному типу. Необходимо отметить, что при неблагоприятном прогнозе «мерцание» было менее выраженное, а периоды ступора более продолжительные и очерченные.

Общее соматоневрологическое улучшение обычно сопровождалось улучшением психического статуса. Больные начинали отвечать на вопросы, выполнять простые инструкции, приблизительно ориентироваться в месте и времени. Уменьшались тремор, дизартрия, поперхивание, больные начинали контролировать естественные отправления. Однако по вечерам вновь возникали делириозные эпизоды.

Длительность критического периода у больных с тяжелым алкогольным делирием зависила от наличия и выраженности соматической патологии. В большинстве случаев критический период составлял 2,67 (+2,33) дня, а посткритический - 3,33 (+2,67) дня, при этом, присоединение пневмонии существенно удлиняло их (на 6-8 дней) и увеличивало риск летального исхода. По мере редукции психотических проявлений на первый план выступали явления фиксационной амнезии, трудности в осмыслении вопросов и инструкций, общая слабость, выраженная истощаемость.

Во время пребывания в отделении психореанимации больным проводилась комплексная терапия, направленная на восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови, ионного состава всех водных секторов организма, адекватного диуреза и обеспечения оптимального питания.

При этом нозологическая принадлежность и связанные с ней особенности клинических проявлений кататонического синдрома на критическом этапе заболевания у больных с приступами фебрильной шизофрении, тяжело протекающими кататоническими приступами шизофрении, тяжелыми осложнениями психофармакотерапии шизофрении и тяжелым алкогольным делирием определяли необходимость дифференцированного подхода к терапии указанных состояний.

При приступах фебрильной шизофрении лечение проводилось по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную вену в объеме 1400-2000 мл.

В качестве патогенетического лечения при стабилизации состояния применялся аминазин по 4 - 6 мл/сутки. 8-ми больным при снижении температуры и уменьшении отека мозга проводилось от 2 до 7 сеансов электросудорожной терапии до появления признаков выхода из психоза. В дальнейшем, к терапии присоединялся азалептин (от 50 до 150 мг/сутки).

Кроме того, больные получали седативную, антипиретическую и антибиотикотерапию, парентеральное питание.

Для стимулирования психической и двигательной активности проводились лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, позволявшие избегать застойных явлений в легких у пациентов, длительное время находившихся в ступоре.

Терапия тяжелопротекающих кататонических приступов критического регистра была направлена в первую очередь на устранение гиповолемии. Больным вводилось 800 - 1500 мл жидкости, состав которой корригировался в зависимости от изменений параклинических показателей. У больных этой группы быстро наступала стабилизация, а затем, и улучшение состояния.

Патогенетическая терапия проводилась с первых часов пребывания больных в отделении психореанимации. Применялся аминазин внутривенно струйно (4-6 мл/сутки) на фоне корректоров (акинетон, тремблекс - 2-4 мл/сутки), что приводило к уменьшению психопатологических симптомов. Больные вступали в контакт, начинали принимать пищу и жидкость (им не требовалось длительное проведение парентерального питания (1-2 дня)), снижалась острота переживаний. В дальнейшем к терапии подключался азалептин (до 75 мг/сутки).

В 16-и случаях больным проводилось от 2 до 7 сеансов электросудорожной терапии, способствовавшей более быстрому выходу из психоза.

Антибиотикотерапия применялась в профилактических целях и дозах, не более 3 - 5-ти дней.

В лечении тяжелых осложнений, связанных с проводимой психофармакотерапией основной упор делался на проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Следует подчеркнуть, что, несмотря на необходимость регидратации (1000-1500 мл/сутки), следует вводить минимальное количество препаратов, так как каждый из них может вызвать токсико-аллергическую реакцию.

В 4-х случаях в комплексную терапию тяжелых осложнений психофармакотерапии также включалась электросудорожная терапия (2-5 сеансов). Ее применение способствовало нормализации температуры, уменьшению вегетативных расстройств, улучшению микроциркуляции, стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также уменьшению глубины нарушения сознания. Достаточно быстрое снижение мышечного тонуса после проведения ЭСТ позволяло избежать развития застойных явлений в легких и, следовательно, развития пневмонии. Кроме того, больные начинали принимать пищу, что позволяло снизить объем парентерального и отказаться от зондового питания.

Необходимым также, являлось применение таких корректоров, как акинетон, тремблекс (4-6 мл/сутки) и, на более поздних этапах, циклодол (4-6 мг/сутки).

Для коррекции экстрапирамидных нарушений также применялись препараты метаболического действия - ноотропил (до 20 мл/сутки), энцефабол, которые существенно уменьшали псевдобульбарные расстройства (нарушения глотания, дизартрию).

При улучшении общего состояния и редукции кататонии, на первый план выступали значительно выраженные галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства. Применение небольших доз таких препаратов как азалептин (25-75 мг/сутки), амитриптилин (25-50 мг/сутки), этаперазин (4-8 мг/сутки), стелазин (5-15мг/сутки), на фоне корректоров, позволяло значительно приглушить остроту имевших место расстройств, без риска повторного развития осложнения.

Для активизации больных, профилактики пролежней и застойной пневмонии применялись массаж, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. При появлении пролежней и булл проводилась обработка их раствором перекиси водорода и бриллиантовой зелени, применялись такие препараты как ируксол, солкосерил, актовегин.

У больных с тяжелым алкогольным делирием первоочередной задачей являлось проведение комплексной терапии, направленной на быстрое выведение токсинов из организма, восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (2000-3000 мл/сутки). Параллельно с этим проводилось купирование психомоторного возбуждения и достижение медикаментозного сна. Для этой цели применялся реланиум (диазепам) (6-8мл/сутки), а в случае его недостаточной эффективности - тиопентал натрия (0,5г) и гексенал (0,5г).

Для улучшения мозгового метаболизма применялись препараты ноотропного ряда (пирацетам, ноотропил — до 30 мл/сутки).

Для улучшения обменных процессов в печеночных клетках пациенты получали эссенциале, карсил - до 420 мг/сутки, а также внутривенно капельно (на растворе 5% глюкозы) высокие дозировки витаминов группы «В», кокарбоксилазу, аминокислотные смеси, а также аскорбиновую кислоту и витамин «РР». С противовоспалительной целью использовались глюкокортикоиды.

При наличии в анамнезе или течении психоза судорожных пароксизмов, нами применялись, с хорошим эффектом, такие противосудорожные средства как паглюферал (№2), финлепсин, депакин, тиопентал натрия, а при развитии судорожного состояния - листенон с искусственной вентиляцией легких. Для уменьшения отека мозга вводился сульфат магния (до 40 мл/сут), лазикс (до 40 мг после капельниц).

Следует отметить, что, имеющие место при тяжелом алкогольном делирии, кататонические проявления критического регистра не требовали применения психотропных средств, поскольку они купировались по мере улучшения соматического состояния и разрешения психоза.

Эффективность предложенных схем лечения была подтверждена сравнительно небольшим количеством летальных исходов как в целом (смертность в исследуемой группе составила 14,4%), так и в рамках отдельных нозологических форм. При приступах фебрильной шизофрении летальность составила 8,33%. При лечении тяжело протекающих кататонических приступов положительный эффект был получен в 100% случаев. При тяжелых осложнениях психофармакотерапии смертность составила 29,17%. Среди больных с тяжелым алкогольным делирием летальный исход наступил в 23,53% случаев.

Таким образом, дифференцированный подход к терапии критических состояний, сопровождающихся кататоническими проявлениями, позволил добиться уменьшения количества летальных исходов у больных шизофренией и алкоголизмом.