Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научные принципы потенцирования у больных остеоартрозом лечебного эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии

Ои«э

Ия^^явлх^коппси

Афашагов Харун Юрьевич

Научные принципы потенцирования у больных остеоартрозом лечебного

эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальнон электростимуляции и магнитолазерной терапии.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2009

1 7 ДЕН 2009

003490053

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и сформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ибадова Гули Джураевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ермаков Борис Анатольевич;

кандидат медицинских наук Обрубов Андрей Анатольевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Защита состоится (Г^^^ ^/t 2009 г. в/£^ча

еиэ

часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www. niz-kir<?Qm.

Автореферат разослан << ^/72009 г.

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета ^J-—j Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность представленной научной работы продиктована тем, что по свидетельству Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2008), за последний пятилетний период общее количество зарегистрированных в российских муниципальных учреждениях здравоохранения больных болезнями костно-мышечной системы составило более 15,792 млн. человек. По данным О.М. Фапомеевой (2007) в нашей стране увеличивается число страдающих болезнями опорно-двигательного аппарата среди подростков, в первую очередь, мужского пола. Распространенность первично выявленных осгеоартрозов за последние 5 лет (2003-2008 гг.) возросла на 18,4% (В.А. Насонова и соавт., 2009). Одновременно в США заболеваниями костно-мышечной системы страдают около 15% населения, однако только 2/3 из них в связи с выраженной симптоматикой активно обращаются к врачам (A.D. Woolf, К. Akesson, 2001). К 2020 г. прогнозируется увеличение доли артрозов в общей структуре патологии органов опоры и движения среди населения США до 18 % (S.A. Oliveria, D.T. Felson et al., 2005). Сходные прогнозы имеются и в отношении населения ряда стран Западной Европы (J.L. van Saase, 2002; H.S. Picavet, 2003). В этой связи Всемирная организация здравоохранения инициировала проведение Декады суставов и костей в 2001— 2020 гг. Это направление было своевременно поддержано руководством ООН и правительством многих стран мира (В.Ф. Колбанов, 2009). Задачи Декады были одобрены во многих странах мира, в том числе и Министерством здравоохранения Российской Федерации. На основе этого документа Ассоциация ревматологов России и Институт ревматологии РАМН разработали Национальную программу «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний» (Эрдес Ш.Ф. и соавт., 2004). К числу заболеваний, на которые было направлено основное внимание Декады, в первую очередь, авторы вышеназванного документа относили остеоартроз. По мнению видных отечественных и иностранных экспертов (Л.Ф. Васильева, 2002: Г.А. Иваничев, 2006; Н.М. Журавлёв, 2007; M.W. Fox, D.G. Piepgrac, J.D. Bartleson, 2000; D.L. Coldenderg, 2004; S.-V. Kaveri, G. Dietrich, V. Huber, 2007) анализ демографической ситуации, социально-экономического состояния и заболеваемости населения и в России, и в мире позволяет предположить, что имеющиеся сегодня негативные тенденции в части распространенности болезней костно-мышечной системы (в т.ч. остеоартрозов) будут нарастать, увеличивая тем самым не только экономическую нагрузку, как на общество в целом, так и на отдельного больного или его семью. Последнее делает актуальным научные изыскания новых методологических подходов к лечению больных с названной патологией суставов (О. Ethgen., J.-Y. Reginster, 2006).

Степень разработанности проблемы определяется существующими концептуальными воззрениями на проблему восстановительного лечения больных остеоартро-зами. Подобные воззрения классифицируют в рамках XIII класса болезней по МКБ-Х эту патологию, как гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, характеризующихся дегенерацией суставного хряща и сопутствующими изменениями суб-хондральной косги, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц (Л.А. Алексеева, 2002; В.И. Корепанов, 2003; A.B. Савченко, 2006; А.Б. Си-тель, 2007; P.M. Brooks, 2001; E.D. Silverman, R.M. Laxer, M.J. Greenwald, 2008). Од-

новременно A.M. Prieru, A. Adleff, M. Delre (2005) указывают, что остеоартроз не только является самой распространенной суставной патологией, но и ранжируется в качестве второй (по частоте встречаемости в общей структуре заболеваемости населения Земли) причиной утраты трудоспособности после сердечно-сосудистых заболеваний. По свидетельству В.П. Котельникова (2008) за последние 4 года нетрудоспособность российского населения вследствие остеоартрозов колеблется в пределах 2331% случаев и 16-26% дней временной нетрудоспособности среди всех болезней ко-стно-мышечной системы, а длительность временной нетрудоспособности у данного контингента больных составила в среднем 22 дня. Вместе с тем, имеются многочисленные доказательства необоснованного отказа врачей общей сети здравоохранения от немедикаментозных схем восстановительного лечения больных остеоартрозами (Л.А. Комарова, Г.В. Раденко, 2001; И.И. Заболотных, 2003; A.M. Решетняк, 2004; O.K. Цевилова, 2005; H.H. Маковецкий, 2007; и др.), хотя системными исследованиями ученых Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина, Г.Д. Ибадова, В.В. Лопатинский, С.М. Цабиев и др.) еще в конце 90-х годов XX века успешно отрабатывались научные приемы оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик названного контингента пациентов. Вместе с тем, по свидетельству С.Н. Мамишева и соавт. (2002) эти технологии носили характер частных методик, тогда как остеоартроз (вследствие своего мультифакторного генеза, лежащего в основе развития дегенеративных изменений суставного хряща) требовал широкого научного осмысления в части унификации температурных режимов, кратности, продолжительности, сезонности и терапевтической совместимости лечебных факторов черноморского побережья России в рамках реабилитации пациентов с указанной патологией суставов. В этой связи целью настоящего исследования являлась разработка и внедрение в санаторную практику собственного инструментария, доказывающего на статистически достоверном уровне наблюдений научно-прикладную состоятельность потенцирования у больных остеоарт-розом лечебного эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии. Поставленная цель определила необходимость последовательного решения следующих задач:

- провести ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами;

- получить в рамках исследования доказательства научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами, представив сероводородную бальнеотерапию как фактор-прева-лент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом;

- конкретизировать лечебно-профилактическую эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15.0; M 15.9; M 19.0; M 19.2 по МКБ-Х);

- дать научное обоснование взаимосочетания методов магнитолазеротерапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоарт-роза;

- осуществить коррекцию основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоарт-розами, лечившихся по обновленным нами методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи;

- провести на статистически достоверном уровне наблюдений комплексное оценивание результатов внедрения в санаториях модифицированных авторских схем восстановительного лечения больных остеоартрозами.

Теоретической и методологической основой научной работы являлся накопленный ведущими учеными профильных российских НИИ и кафедр восстановительной медицины ВУЗов (А.Г. Шиман, Санкт-Петербург; А.Т. Быков, В.Д. Остапишин, В.В. Барташевич, К.Л. Георгиади-Авдиенко; Ю.Г. Кабак, В.П. Утехина, К.В. Гордон, Г.Д. Ибадова, Сочи; A.A. Лиев, В.В. Моисеев, Кисловодск; А.Н. Разумов, И.П. Бобров-ницкий, К.В. Лядов, Л.Д. Шалыгин, Москва; Е.Ф. Левицкий, И.А. Колмацуй, Томск) в части реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Научной новизной работы являются следующие результаты, полученные лично автором за 2006-2009 годы обучения в аспирантуре Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации:

1. Достоверно констатирована научно-прикладная состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами, причем сероводородная бальнеотерапия (с использованием минеральной воды высокой минерализации, хлоридной натриевой, слабо кислой, йодо-бромной, борной, крепкой сульфидной или гидросульфидно-сероводородной скважины №2Т-2000 Ма-цеста) впервые определена как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом.

2. Доказана лечебно-профилактическая эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15.0; M 15.9; M 19.0; M 19.2 поМКБ-Х).

Существенность отличии в новизне этих научных положений от результатов, полученных другими авторами, заключается:

- в представленном впервые научном обосновании взаимосочетания методов магни-толазеротерапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоартроза. При этом под термином «модераторность» (от лат. moderato) впервые приводится авторское толкование умеренного дозирования аэро-, гелио- и морских процедур для названного контингента пациентов;

- в отличие от сходных по тематике работ в рамках данного научного исследования коррекция изначально деформированных функциональных показателей у больных остеоартрозами наступала при использовании не обычной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины №1-РЭ Средняя Мацеста), а мацестинской скважины №2Т-2000, где в составе гидросульфидно-сероводородной природной воды высокой минерализации имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВО3 168,9 мг/дм3), что и обеспечило после лечения более выраженный позитив биохимических и иммунных характеристик.

Практическая значимость данного научного исследования основывается на впервые представленном комплексном оценивании (т.е. авторских критериях) результатов внедрения в санаториях российского Причерноморья вышеозначенных модифицированных немедикаментозных схем восстановительной терапии больных остео-артрозами. Названное полностью соответствует пункту 2 утвержденного ВАК Паспорта специальности 14.00.51 в следующее формулировке: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности.

Личный вклад автора. Автором (как очным аспирантом клинического отдела НИЦ курортологии и реабилитации г. Сочи) осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией оригинальной медико-профилактической технологии оптимизации качества санаторной помощи пациентам, страдающим различными нозологическими формами остеоартрозов, что диктовало обязательность личного участия в коррекции основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами, лечившихся по обновленным методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования -100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, включая ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России. Результаты исследования докладывались: на IV международном медицинском Конгрессе «Интегративная медицина» (Москва, 2009); на научно-практической юбилейной медицинской конференции «Санаторию «Чемитоквадже-50 лет» (Лазаревский район курорта Сочи, 2009); иа X научно-практической конференции «Здоровье. Медицинская экология. Наука» (Владивосток, 2009); на Международном Форуме «Здравница-2009» (Москва, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечеб-

ных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) ФМБА России (2009).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных: 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Сочи. Текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и зарубежных источников представлено авторское ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-стагистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научно-прикладная состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами» подробно описывается: а) сероводородная бальнеотерапия как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом; б) лечебно-профилактическая эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15-19 по МКБ-Х); в) научное обоснование взаимосочетания методов магнитолазеротерапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоартро-за. В четвертой главе на статистически достоверном уровне описывается достигнутая в рамках исследования коррекция основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами, лечившихся по обновленным методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи. В пятой главе исследования представлено комплексное оценивание (критерии) результатов внедрения в санаториях модифицированных авторских схем восстановительной терапии больных остеоартрозами Представленное заключение содержит квинтэссенцию диссертации, что логически перетекаег в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы. Кроме того, в перечне приложений к настоящему исследованию содержатся разработанные автором оригинальные анкеты опроса пациентов (при их поступлении и выписке из здравницы, а также по прошествии 1 года с момента лечения для анализа катамнестических данных) и надлежаще оформленные документы, подтверждающие внедрение авторских методик в практику санаториев - баз исследования.

Результаты работы использованы в практической деятельности: 1) клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации Феде-

рального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110; акт внедрения №503 от 07.09.2009); 2) НИИ нейро-ортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Лазарева, И; акт внедрения №14 от 04.09.2009); 3) лаборатории восстановительной медицины многоотраслевого научно-производственного объединения «Компания «Добож» (354057, Россия, Сочи, ул. Невская 6/40; акт внедрения №125 от 02.09.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе Сочинского филиала Научного Центра Администрации Краснодарского края (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Чебрикова, д. 9 «А», офис 11; акт внедрения №33 от 07.09.2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Проведенное нами ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами, позволяет констатировать научно-прикладную состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами.

2. Сероводородная бальнеотерапия по своим саногенетическим характеристикам должна использоваться как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом.

3. Достоверно доказана высокая лечебно-профилактическая эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15.0; М 15.9; М 19.0; М 19.2 по МКБ-Х).

4. Проведенное нами научное обоснование взаимосочетания методов магнитолазероте-рапии и модераторных видов талассопроцедур высокоэффективно для санаторной реабилитации больных с генерализованной формой остеоартроза.

5. Осуществленная нами коррекция основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами, лечившихся по обновленным методикам восстановительной терапии, более эффективна, чем применяемые традиционно в здравницах Сочи технологии оздоровления пациентов с аналогичным поражением опорно-двигательного аппарата.

6. Разработанные нами критерии санаторно-курортной реабилитации изучаемого контингента больных позволяют объективно и быстро провести комплексное оценивание результатов внедрения в санаториях модифицированных авторских схем восстановительной терапии пациентов с различными нозологическими формами остеоартрозов.

Материалы и методы исследования. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т.е. реализационного инструментария восстановительного лечения в здравницах (как в России, так и за рубежом) пациентов, страдающих различными нозологическими формами остеоартрозов. Объектом исследования являлась непосредственная многоуров-

невая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами (М 15 по МКБ-Х), лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи. Базами исследования были определены: НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ФМБА России; НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Лазаревский район курорта Сочи); дневной стационар лаборатории восстановительной медицины многоотраслевого научно-производственного объединения «Компания «Добож» (Центральный район курорта Сочи). Основу эмпирической базы исследования составило динамическое наблюдения за (сформированными методом непреднамеренного отбора) двумя группами единиц наблюдения. Обе эти группы подбирались нами на выше означенных базах исследования с учетом принципа рандомизации (по возрасту, полу, образованию, профессиональному признаку, тяжести и давности клинических проявлений остеоартрозов). В первую, т.е. основную группу единиц наблюдения, включались больные остеартрозами (п=280, р<0,05), проходившие лечение в здравницах Сочи по авторским методикам. Вторую, т.е. контрольную группу единиц наблюдения составили пациенты с аналогичным диагнозом (п=279, р<0,05), проходившие реабилитационные мероприятия в тех же санаториях, но по схемам, предусмотренным действующим Стандартом санаторно-курортного лечения. Из общего числа наблюдаемых больных (п=559) количество мужчин составляло 53,1% (п=297). а женщин было 262 чел., т.е. 46,9%. Общий возрастной состав был следующим: до 50 лет - 28,6% (п=160); 50-60 лет - 33,8% (п=189); старше 60 лет - 37,6% (п=210). Длительность основного заболевания составляла: а) до 3 лет = 34,8% (п=195): б) 4-5 лет= 40,1% (п=224); в) более 5 лет = 25,1% (п=140). Оценка болевого синдрома (до и после лечения) у больных с остеоартрозами (М 15 по МКБ-Х) проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете. Субъективное восприятие боли больным корригировалось с оценкой состояния больного врачом по стандартной балльной системе (в покое, иочыо, при пассивных движениях, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице и т.д.). Оценивался также уровень боли при пальпации сустава и индекс Лекена (в баллах). Полученные данные соотносились с факторами риска развития остеоартрозов, что у конкретного пациента определялось выраженностью следующих характеристик: излишняя масса тела (>80 кг при среднем росте 171±1,4 см у мужчин и 162±1,5 см у женщин), индекс ИМТ>30 кг/м2, нарушения статики (плоскостопие, нарушения осанки), особенности профессионального статуса (длительное вынужденное стояние на ногах, ведущее к механической перегрузке опорно-двигательного аппарата; гиподинамия: длительный физический труд высокой и средней степени тяжести); наследственность, отягощенная по прямой генетической линии случаями заболеваний остеоартрозами; наличие других анамнестических фактор-рисков (варикозное расширение вен нижних конечностей. травмы крупных суставов и т.д.). Объективизация биохимического статуса больных остеоартрозами проводилась по уровню дифениламиновой реакции (ДФА-тест), С-реактивного белка, хондроитинсерной кислоты, белковых фракций сыворот-

ки крови (аг-глобулинов, у-глобулинов, альбумин/глобулинового коэффициента), концентрации оксипролина, ревматоидного фактора при капельной латекс-глобу-линовой пробе (латекс-тест в модификации Сперанского). При изучении динамики показателей иммунологического статуса содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень противовоспалительных цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCali-bur по методике O.E. Осадчего и соавт. (2000). Полученные значения иммунодиагностики соотносили с состоянием кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью ли-зосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Бога-чева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли методом индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) на отечественном биохемолюминометре (БХЛ-06). Показатели общей антиокислительной активности крови (ОАОА) определяли методом спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel-2000», раздел программы «Анализ данных» на персональном компьютере. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критериям Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Методы лечения.

Представленная нами система научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами базировалась на использовании различных видов сероводородной бальнеотерапии как факгора-превалента в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом. В этой связи, для больных основной группы наблюдения использовалась природная минеральная вода относительно новой скважины №2Т-2000 Мацеста, а пациентам контрольной группы (лечившимся по стандартным методикам) назначались процедуры сероводородной бальнеотерапии с использованием природного источника скважины №1-РЭ Средняя Мацеста, эксплуатирующейся с начала ЗОх годов прошлого века (таблица I). Обсуждая данные таблицы 1, следует указать, что терапевтические преимущества минеральной воды, изливающейся из скважины №2Т-2000, объясняются не только её высокой минерализацией, но и содержанием (в отли-

Таблица 1. Сравнительные характеристики природных минеральных вод Мацестинско-

го месторождения, задействованных для основной (скв. №2Т-2000) и контрольной __ (скв. М1-РЭ) групп наблюдения больных остеоартрозами._

№ СКВ. Товар вар-ный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, сут. использование

№1-РЭ Ср.Ма-цсста «Ма-цеста» м С19КНСО-+СОГ)6 Л'«80Гя14Л/й6 Х//25 77,3 600 вода-разбавитель

№2Т-2000 Ма-цеста «Ма-цеста» С/97 М 26,7 рН 6,7 ЛШ)Са 14 гн^ 385,8 I 8,5 ИЗВОЗ 168,9 Вг 61,2 800 водолечебницы

чие от воды скв. №1-РЭ) таких дополнительных лечебных компонентов, как бор, йод, бром. При этом, больным основной группы наблюдения сероводородная бальнеотерапия проводилась по методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода от 50 до 150 мг/л, температурой воды 36° С, продолжительностью от 8 до 15 минут, по два дня подряд с однодневными перерывами, на курс 10 ванн. Лазеротерапия проводилась от аппарата лазерного терапевтического 2-канального с магнитными насадками «Узор-А-2К», с магнитной насадкой К-28-9-5,6 мм с индукцией 20 мТл, максимальной мощностью в импульсе, с частотой излучения 80 Гц, Транскраниальная электростимуляция осуществлялась по методике с применением аппарата «Трансаир-01», применялся следующий режим ТЭС прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц длительностью 3,75+0,25 мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток, при величине суммарного тока не менее 3-3,5 мА, по 30 минут на сеанс, на курс 5 процедур. В обеих группах наблюдения использовались на реабилитационном этапе в здравницах Сочи : а) гелиопроцедуры по индивидуальному режиму (начиная от 0,25 биодозы по щадящему режиму до 3,0 биодоз по тренирующему, т.е. завершающему режиму воздействия данного физического фактора); б) теплые или индифферентные аэроироцедуры (сухие воздушные ванны при относительной влажности менее 55% и умеренно-сухие при относительной влажности 56-70% в слабодинамическом или среднединамиче-ском режиме, т.е. при скорости ветра не выше 4 м/сек); в) морские купания (теплые при 1° 20-24° С, 1-2-5 минут, N 30 ежедневно в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указанной ^ круглогодично). Для контрольной группы наблюдения использовались общие сероводородные ванны по стандартной методике в сочетании с гальванопелоидотерапией в виде электрофореза обогащенной Н25 Адлерской иловой грязи на область пораженных суставов по стандартной методике.

Основные результаты исследования.

Проведенное в рамках представленной научной работы ранжирование причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами, позволило конкретизировать ведущие факторы, способствующие развитию данной патологии, что пред-

Таблица 2. Авторское ранжирование причин, характеризуем ых как факторы риска в _патогенезе остеоартрозов._

Частота встречаемости (ранг) признака; р<0,05 Основная группа Контрольная группа

до лечения | после до лечения | после

Первый ранг среди факторов риска. Избыточный вес.

Масса тела >80 кг при среднем росте 171±1,4 см (мужчины) и 162±1,5 см (женщины) 98,21% п=275 64,64% п=181 97,49% п=272 80,28% п=224

Второй ранг среди факторов риска. Гиподинамия.

«Сидячий» образ жизни, включая отказ от утренней гимнастики, спор-га, интенсивных пеших прогулок, физически активного отдыха и др. 97,85% п=274 10,35% п=29 97,13% п=271 31,54% п=88

Третий ранг среди факторов риска. Вредные привычки

Табакокурение, пристрастие к крепкому алкоголю, избыточному потреблению крепкого кофе и т.д. 96,07% п=269 30,35% п=85 95,69% п=267 51,97% п=145

Четвертый ранг среди факторов риска. Профессиональные вредности.

Тяжелый физический труд, вынужденное длительное стояние на ногах частые переохлаждения и т.д. 74,28% п=208 73,11% п=204

Пятый ранг среди факторов риска. Отягощенная наследственность.

Генетическая предрасположенность к остеоартрозам 60,71% п=170 61,64% п=172

Шестой ранг среди факторов риска. Сопутствующая патология.

Варикозная болезнь нижних конечностей, плоскостопие, травмы и т.д. 58,21% п=163 57,34% п=160

Примечание: у одного пациента могли одновременно встречаться два и более факторов риска развития остеоартроза.

ставлено в таблице 2. Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что наибольшую частоту встречаемости (1 ранг) среди факторов риска, потенцирующих развитие остеоартрозов, приобретает избыточный вес, т.е. масса тела больше 80 кг при среднем росте наблюдаемых пациентов 171±1,4 см (мужчины) и 162±1,5 см (женщины). Как показали наши исследования, именно такой избыточный вес встречался при поступлении на базы исследования у 97-98% наблюдаемых пациентов. Второй ранг среди факторов риска развития остеоартрозов по нашим данным приобретает гиподинамия, когда 97,1-97,8% обследованных больных указали на то, что в силу различных причин длительно ведут «сидячий» образ жизни, включающий добровольный отказ пациента от утренней гимнастики, спорта, интенсивных пеших прогулок, физически активного отдыха на фоне пристрастия к крепкому алкоголю, табакокурению, избыточному потреблению крепкого кофе и иным вредным привычкам, составляющим третью ранговую группу факторов риска, которые способствуют развитию остеоартрозов (95-96% наблюдаемых больных). Кроме этого, достаточно большой процент (73-74% от общего числа) пациентов указали на наличие в анамнезе таких факторов, провоцирующих развитие остеоартрозов, как профессиональные вредности (тяжелый физический труд, частые переохлаждения в связи с работой в неотапливаемых помещениях, вынужденное длительное стояние на ногах и т.д.). Лишь пятый ранг по рей-

тингу среди факторов риска наблюдаемых нами пациентов (60-61%) заняла генетическая предрасположенность к остеоартрозам, а сопутствующая патология (такая, как варикозная болезнь нижних конечностей, плоскостопие, травмы крупных суставов) обусловливала риск развития различных форм остеоартрозов в 57-58% случаев. При этом необходимо понимать, что у одного пациента могли одновременно встречаться два и более факторов риска развития остеоартроза. Естественно, что весь комплекс санаторно-курортного лечения сопровождался психотерапевтической работой лечащего врача, что в основной группе наблюдения заставило 33,5% больных снизить на 7-10 кг избыточную массу тела (в контрольной группе аналогичный показатель наблюдался только у 17,2% пациентов). Более 60% больных основной и 43% контрольной групп наблюдения удалось убедить в необходимости полного или частичного отказа от ряда перечисленных вредных привычек, что позитивно сказалось на динамике клинико-функциональных характеристик, отраженных в таблице 3. Обсуждая данные таблицы 3 надлежит остановиться на том факте, что при поступлении на базы исследования у 74,2-74,6% больных основной и контрольной групп наблюдения индекс Лекена квалифицировался как тяжелый, составляя 10,18-10,23 баллов. Одновременно боль при движении по лестнице (как вниз, так и вверх) колебалась у этих же пациентов на уровне 48-50 баллов при оценке боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в пределах 61,1-69,8 баллов. Однако после лечения по нашим схемам в ранее указанных здравницах Сочи в период 2006-2009 годов изначальная болезненность при пальпации суставов (60,1-60,4 баллов) снизилась в основной группе до уровня 31,8±0,2 бал-ТаблицаЗ. Выраженность болевого синдрома и показателей ВАШ-оцепки состояния

здоровья у больных основной и контрольной групп наблюдения (М±т).

Исследуемые Основная группа Контрольная группа

показатели (р<0,05) до лечения после до лечения после

Визуально-аналоговая

шкала (ВАШ).:

- оценки боли 69,8± 10,2 30,4±3,5 69,1 ±9,8 51,2±2,7

- оценки здоровья больным 62,7±8,4 33,9±1,4 63,0±6,5 49,4±1,6

- оценки здоровья врачом 59,8±6,3 31,2±1,1 59,6±4,4 38,1±2,0

Боль, баллы:

- ночные 42,7±1,5 22,4±1,2 42,8±1,3 35,2±1,2

- в покое 39,3±1,0 18,8±0,7 39,2±0,9 25,1±0,6

- при движении по

лестнице вниз 50,4±1,3 34,1±0,4 50,7±0,3 40,5±1,0

- при движении по

лестнице вверх 48,6±1,2 32,8±0,5 48,3±1,2 39,6±0,8

- при движении по

ровной местности 45,6±0,9 29,1 ±0,4 45,2±0,7 37,2±0,2

- при пальпации суставов 60,4±1,3 31,8±0,2 60,1±0,9 42,1±0,5

Индекс Лекена, баллы:

- легкий (1-4) нет 4,75±0,12 нет 4,26±0,13

п=110(39,3%) п=43 (15,4%)

- умеренный (5-7) 7,26±0,8 6,32±0,55 7,15±0,9 п=72 6,22±0,11

п=71 (25,4%) п=103 (36,8%) (25,8%) п=106 (38,0%)

- тяжелый (8-10) 10,23±0,6 8,21 ±0,4 10,18±0,8 9,02±0,4

п=209 (74,6%) п=67 (23,9%) п=207 (74,2%) п=130 (46,6%)

ла, оставшись в контрольной группе достаточно высокой (42,1 ±0,5 баллов). При этом изначально выраженные ночные боли в суставах (42,7±1,5 балла) снизились по интенсивности в 1,9 раза у больных основной группы наблюдения и лишь в 1,2 раза у пациентов из контрольной группы. Аналогично частота и интенсивность возникновения боли в покое снизились у больных основной группы наблюдения в 2 раза, а у пациентов контрольной группы - в 1,5 раза. Говоря о сравнительной эффективности обновленных нами схем восстановительной терапии и применяемых сегодня стандартных методик санаторной реабилитации больных остеоартрозами, следует адресоваться к индексу Лекена, когда под влиянием авторских форм восстановительной терапии названный показатель, квалифицируемый изначально (т.е. при поступлении в здравницы) как «тяжелый» у 72,4-72,6% наблюдаемых больных, оказался умеренно выраженным после предложенного лечения у 36-38% пациентов и определялся как «легкий» у 39,3% (п=110, р<0,05) больных из основной группы наблюдения (в контрольной группе «легкий» индекс Лекена имели только 15,4% наблюдаемых больных). Вышеизложенное сочеталось с позитивной динамикой биохимического статуса, что представлено в таблице 4. Комментируя данные таблицы 4 необходимо остановиться на способности природных сероводородных ванн (потенцированных вышеописанными методиками транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии) позитивно компенсировать изначально деформированные характеристики биохимического статуса больных остеоартрозами. В частности, общий белок сыворотки крови, имевший до лечения параметры 92,5±0,4 г/л, после лечения у больных основной группы наблюдения снизился до 85,7±0,9 г/л (при N=65-85 г/л), а в контрольной группе наблюдения остался на уровне 88,3±0,2 г/л. Выявленная гиперпротеинемия свидетельствовала об остаточных воспалительных процессах у больных контрольной группы наряду с имеющейся гиперальбуминемией в этой же группе (59,4±0,1 г/л при N=35-50 г/л). Аналогичная картина показателей сыворотки крови отмечалась при Таблица 4. Результаты влияния предложенных схем восстановительного лечения на

параметры биохимического статуса больных остеоартрозами (М±т).

Показатели сыворотки крови (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

Общий белок, г/л 92,5±0,4 85,7±0,9 92,3±0,6 88,3±0,2

Альбумин, г/л 68,8±0,5 50,3±0,3 68,4±0,5 69,4±0,1

аг-глобулины, г/л 12,6±0,2 9,4±0,1 12,5±0,3 10,9±0,2

/-глобулины, г/л 19,0±0,1 17,2±0,2 18,9±0,1 18,0±0,2

Альбумнно/глобули-новый коэффициент 1,07±0,02 1,29±0,01 1,08±0,01 1,11 ±0,03

ЦФА-тест, ед. опт.пл. 281,7±2,5 220,6±1,9 280,4±2,2 256,4±0,5

С-реакт. белок, ед. 0,34±0,03 0,26±0,01 0,32±0,02 0,30±0,01

Латекс-тест в модификации Сперанского (определение ревматоидного фактора в сыворотке крови) 62% положительных проб при титре 1:20 12% положительных проб при титре 1:20 64% положительных проб при титре 1:20 26% положительных проб при титре 1:20

Хондроитинсульфат, мг% 0,052±0,001 0,043±0,001 0,053±0,002 0,049±0,001

Оксипролин, мкг/мл 1,76±0,03 1,22±0,01 1,75±0,04 1,46±0,02

Таблица 5. Коррекция характеристик иммунного цитокинового ряда и иных показателей иммунного статуса у наблюдаемых больных остеоартрозами.

Характеристики иммунного статуса норма р<0,05 Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

Лейкоциты 5-9 тыс. 12895±102 7317±116 12864±101 10972±105

Лимфоциты, % 19-37 12,7±0,2 20,5±0,5 12,5±0,3 15,8±0,8

CD3+, % 52-76 85±3 64±2 86±4 78±1

CD4+, % 31-46 52±2 42±3 52±3 47±1

CD8+, % 23-40 58±3 30±4 57±3 55±1

CD4+/CD8+ 1,0-1,7 0,89 1,4 0,91 0,85

CD16\% 9-19 29±2 17±1 28±1 25±1

IFNy сывор. 0-50 64,5±1,3 46,2±1,2 64,3±1,0 57,1±1,1

TNFa сывор. 0-50 66,1±1,5 48,1 ±0,9 66,7±1,8 58,4±0,8

ILIO сывор. 0-50 67,4±0,7 45,7±0,3 62,9±0,5 57,9±0,4

изучении уровня а2-глобулинов и у-глобулинов, поскольку изначально увеличенный уровень этих показателей сыворотки крови сократился у пациентов основной группы наблюдения в 1,1 раза, а у больных контрольной группы имел лишь стойкую тенденцию к снижению. Кроме этого, определение ревматоидного фактора сыворотки крови (латекс-тест в модификации Сперанского) показало, что имевшаяся в при поступлении в здравницы в 60-64% положительная проба на ревмофактор отмечалась лишь в 12% по завершению лечения у больных основной группы наблюдения, хотя в контрольной группе осталась на уровне 26% положительных проб при титре 1:20. Вышеозначенное находилось в прямой корреляционной зависимости не только с показателями С-реактивного белка, но и уровнем производных хондроитинсерной кислоты, т.к. показатель хондроитинсульфата, изначально увеличенный до 0,052-0,053 мг%, в основной группе наблюдения практически пришел в норму (0,043±0,001 мг%), а у больных контрольной группы снизился незначительно, составив в итоговом варианте 0,049±0,001 мг%. Подобные значения биохимического статуса соотносились со значениями цитокинов, что представлено в таблице 5.Комментируя данные таблицы 5 следует остановиться на том факте, что комбинированное применение сероводородной бальнеотерапии вкупе с магнитолазерными процедурами и ТЭС достаточно эффективно позволяло проводить коррекцию характеристик иммунного цитокинового звена, что в частности, подчеркивается нормализацией процента цитотоксических С08+-лимфоцитов, накапливавшихся изначально (при разрастании патологического процесса) в сыворотке крови больных остеоартрозами. Нормализация этого показателя у больных основной группы наблюдения (на фоне существенного снижения СБ4+-лимфоцитов) позволила стабилизировать индекс СЭ4+/ СБ8+ до нормальных значений по завершению санаторно-курортной реабилитации по нашим схемам. Последнее протекало на фоне нормализации процента С016+(известных под термином «естественные киллеры»), что имело место лишь в основной группе наблюдения. Это свидетельствовало о компенсации воспалительных процессов в суставах у пациентов основной группы наблюдения, что сочеталось в этой же группе с существенной позитивной тенденцией уровня показателей цитокинового звена иммунитета. На примере динамики ведущих цитокиновых характеристик (1КЫу сывор., ТОТа сывор.) надлежит

Таблица б. Динамика биоцидной функции нейтрофильных гранулоцитов в сравнении с их базалъной и стимулированной активностью у больных остеоартрозами под воздействием предложенных схем восстановительного лечения в здравницах Сочи._

Перечень показателей (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Оценка содержания лизосомальных кати-онных белков (тест Е.Г. Яблокова) при расчете среднего цитохимического коэффициента (СЦК) кислороднезависимой биоцид-ности нейтрофильных гранулоцитов (N=1,5-1,7 усл. ед.) 1,08±0,05 усл. ед. 1,57±0,03 усл. ед. 1,06±0,04 усл. ед. 1,28±0,02 усл. ед.

2. Результаты НСТ-теста по Park: - базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (М= 10-11 %) - стимулированная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=40-60%) 7,8±0,05 27,9±0,08 10,2±0,02 56,7±0,05 7,2±0,04 27,8±0,06 9,0±0,02 32,7±0,01

констатировать позитивное действие наших схем сероводородной бальнеотерапии (с использованием Мацестинской скважины №2Т-2000, которая отличается по ионному составу от минеральной воды традиционно используемой скважины №1-РЭ Средняя Мацеста спецификой наличия йода, брома и бора). Как свидетельствуют данные таблицы 5, комплексная курортная терапия благоприятно воздействовала на состояние компенсаторно-приспособительных сил организма. В частности, предлагаемые нами схемы ТЭС и предварительное воздействие магнитолазерным излучением на области рефлексогенных зон и суставов перед мацестинскими общими ваннами статистически достоверно повышали активность защитно-приспособительных сил организма у больных остеоартрозами. Сравнительный анализ традиционной и модифицированной нами методики отпуска процедур выявил преимущество адаптогенного действия последней (к концу курса лечения в 3,5 раза больше увеличилось число случаев повышенной активации). Последнее особенно наглядно демонстрируется отсутствием случаев бальнеопатологической реакции в указанном лечебном комплексе: 0% против 3,8% в группе пациентов с гальваногрязелечением, использованным в качестве традиционного метода монофизиотерапии. Указанные адаптационные реакции по многом объяснялись повышением биоцидной функции нейтрофильных гранулоцитов, что представлено в таблице 6. Комментируя данные таблицы 6 следует указать, что предложенные схемы комплексного лечения в здравницах больных остеоартрозами нормализовали как базальную, так и стимулированную активность нейтрофильных гранулоцитов, которая у больных основной группы наблюдения достигла соответствующих значений 10,2±0,02% и 56,7±0,05% при норме базальной активности 10-11%, а стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов 40-60%. Проведенный нами анализ первичной нестабильности внутриклеточного содержания катиопных белков (как отображение незатухающего воспалительного процесса в суставах больных остеоартрозом) показал, что сероводородная бальнеотерапия, отпускаемая вкупе с магнитолазеролечением и транскраниальной электростимуляцией позволяет достигнуть у этого контингента пациентов нормальных значений среднего цитохимичес-

Таблица 7. Динамика ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) изучаемых групп больных.

Группы пациентов с клиническими проявлениями остеоартро-зов Уровень МДА эритроцитов, нмоль/л) Общие лигшды (ОЛ, г/л) Каталаза мккат/л Диеновые коньюга-ты (ДК, отп. ед.) Церулоплазмин (ЦП, г/л)

до лечения после до лечения после до лечения после до лечения после до лечения после

1. Основная группа наблюдения (п=280, р<0,05) 48,1±1,28 44,2±1,08 2,53±0,16 2,40±0,15 37,2±1,1 31,5±1,2 3,25±0,22 4,21 ±0,17 0,311±0,002 0,298±0,001

2. Контрольная группа (п=279, р<0,05) 48,3±1,24 46,0±1,12 2,52±0,18 2,48±0,10 37,0±1,5 35,7±1,0 3,23±0,21 3,69±0,09 0,312±0,001 0,305±0,001

Таблица 8. Комплексное оценивание (критерии) результатов внедрения в санаториях модифицированных авторских схем восстановительной терапии больных остеоартрозами.

Нозологические формы по МКБ-Х Критерии выписки из санаториев со значительным улучшением объективных и субъективных показателей здоровья Критерии выписки из санаториев с улучшением объективных и субъективных показателей здоровья

XIII класс болезней М 15 Полиартроз М 15.0 Первичный генерализованный (остео) артроз М 15.9 Полиартроз неуточненный М 19.0 Первичный артроз других суставов М 19.2 Вторичный артроз других суставов Отказ пациента от табакокурения, пристрастия к крепкому алкоголю, избыточному потреблению крепкого кофе, других вредных привычек, которые вместе с гиподинамией и избыточным весом занимают ведущие ранговые позиции среди факторов риска, способствующих развитию остеоартроза. Исчезновение болевого синдрома ночью, в покое, при передвижении по лестнице и при пальпации суставов. Нормализация параметров биохимического статуса, в т.ч. альбумино-глобулинового коэффициента, ДФА-теста, уровня С-реактивного белка и т.д. Позитивная коррекция лейкоцитарной формулы и ведущих характеристик иммунного цитокинового ряда на фоне нормализации био-цидной функции нейтрофильных гранулоцитов. Стойкая тенденция к снижению уровня болевого синдрома согласно оценке по визуально-аналоговой идеале (ВАШ), включая оценку здоровья самим больным в коррекции оценки его здоровья врачом. Стабилизация индекса Лекена (в баллах) из тяжелого в умеренный или легкий после лечения в здравницах. Стойкое снижение имевшейся исходно гипер-альбуминемии на фоне стабилизации латекс-теста в модификации Сперанского (для определения рематоидного фактора в сыворотке крови). Оптимизация уровня цитотоксическогс индекса СР4+/С08+ на фоне существенного снижения процента СР1б+ (естественных киллеров), характерных для воспалительных процессов. Восстановление уровня МДА-эритроцитов, каталазной активности и др. параметров антиоксидантной защиты, включая стойкую тенденции к нормализации уровня диеновых конъюгатов и церулоплазмина.

кого коэффициента, что свидетельствует о повышении кислороднезависимой био-цидности нейтрофильных гранулоцитов. Одновременно результаты НСТ-теста по Park свидетельствуют о регенерации кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, что является объективным тестом, который говорит о снижении уровня воспалительных процессов. Указанное коррелирует с динамикой характеристик перекисного окисления липидов, что представлено в таблице 7. Комментируя данные таблицы 7 надлежит подчеркнуть общую позитивацию характеристик перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты больных остеоартрозом из обеих групп наблюдения. Вместе с тем, уровень интенсивности этих процессов был выше среди пациентов основной группы, которые принимали санаторно-курортное лечение по авторским схемам. Так, например, состояние общих липидов, концентрация которых в крови до лечения составляла 2,53±0,16 г/л, к моменту завершения санаторной реабилитации достигла в основной группе порога в 2,40±0,15 г/л, что следует признать верхней границей нормы, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель продолжал оставаться и после лечения на повышенном уровне, составив 2,48±0,10 г/л. Сходная картина лабораторной диагностики была при определении уровня малонового диальдегида эритроцитов, когда у больных из основной группы наблюдения изначальные параметры этого показателя составляли 48,1 ±1,28 нмоль/л (в контрольной группе 48,3± 1,24 нмоль/л), а по завершению курса восстановительных процедур достигли уровня 44,2±1,08 (норма) и 46,0±1,12 нмоль/л соответственно. Одновременно активность каталазы (до лечения соответствовавшей значениям 37,0-37,2 мккат/л в обеих группах наблюдения) нормализовалась у больных основной группы до 31,5±1,2 мккат/л, а в контрольной группе лишь имела тенденцию к снижению. Последнее (вместе с динамикой уровня диеновых конъюгатов, составивших после лечения в основной и контрольной группе 4,21±0,17 отн.ед. и 3,69±0,09 отн.ед. соответственно) свидетельствовало о том, что стандартные методики лечения оказывались менее эффективными в купировании воспалительных процессов и регенерации механизмов антиоксидантной защиты у больных остеоартроза-ми. Это же положение подтверждалось динамикой такой важной составляющей в системе АОЗ, как уровень церулоплазмина, который составил у пациентов из основной группы наблюдения на момент завершения санаторной реабилитации 0,298±0,001 г/л (изначально 0,311±0,002 г/л). Обсуждая указанную динамику следует подчеркнуть, что пациенты контрольной группы наблюдения закончили процесс реабилитации с показателями церулоплазмина на уровне 0,305±0,001 г/л, что существенно выше нормы (0,297-0,298 г/л).

Изложенная в таблицах 2-7 динамика объективных и субъективных показателей состояния здоровья больных остеоартрозами легла в основу собственных критериев оценки эффективности их санаторно-курортного лечения, что изложено в таблице 8. Комментируя данные таблицы 8 следует подчеркнуть, что эффективность авторских схем восстановительной терапии определялась для больных остеоартрозами единым комплексом показателей, из которых основными являлись: визуально-анало-

Таблица 9. Эффективность разработанных научных принципов потенцирования у больных остеоартрозом лечебного эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальной электростимуляции и магпитолазерной терапии._

Уровни эффективности предложенных методик восстановительного лечения Выписаны из здравниц со значительным улучшением показателей здоровья Выписаны из здравниц с улучшением показателей здоровья Выписаны из здравниц без улучшения показателей здоровья

1. Основная группа п=280, р<0,05 (лечение по авторским схемам) 12,14% или п=34 86,43% или п=242 1,43% или п=4

2. Контрольная группа п=279, р<0,05 (лечение по стандартным схемам) 4,66% или п=13 83,87% или п=234 И,47% или п=32

говая шкала (ВАШ-тест); оценки боли; оценки состояния здоровья самим больным в соотношении с оценкой объективных показателей его здоровья врачом; индекс Леке-на (легкий, умеренный, тяжелый и т.д.); соотношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови; показатели С-реактивного белка, производных хондроитинсерной кислоты в рамках коррекции биохимического статуса у больных осгеоартрозами; нормализация ведущих цитокиновых характеристик и иных показателей иммунного статуса в корреляционной зависимости от состояния биоцвдной функции нейтрофильных гранулоцитов (по НСТ-тесту и методике Е.Г. Яблокова) при оценке содержания в сыворотке крови лизо-сомальных катионных белков. Названные показатели оценивались в контексте регенерации интенсивности перекисного окисления липидов и всей системы антиоксвда1ггной защиты, что вкупе служило основанием для определения степени улучшения объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия больных осгеоартрозами (таблица 9). Обсуждая данные таблицы 9 следует указать, что предложенные нами научные принципы потенцирования общих сероводородных ванн из источника Мацестинского месторождения процедурами транскраниальной электростимуляции и магпитолазерной терапии позволили в 2006-2009 годах выписать из здравниц-баз исследования 12,14% (п=34, р<0,05) больных из основной группы наблюдения со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. Для сравнения следует отметить, что среди пациентов контрольной группы с аналогичным результатом были выписаны 4,66% (п=13, р<0,05) больных осгеоартрозами. Об эффективности предложенного нами методологического инструментария говорит тот факт, что в основной группе наблюдения (где больные осгеоартрозами проходили санаторную реабилитацию по авторским схемам) были выписаны без улучшения показателей здоровья лишь 1,43% (п=4) пациентов, а в ко1ггрольной группе процент выписанных без улучшения показателей здоровья составил 11,47% (п=32), т.е. был в 8 раз больше. При этом с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия из обеих групп наблюдения были выписаны 83-86% наблюдаемых больных остеоартрозами.

Выводы.

1. Авторское ранжирование причин, актуализирующих востребованность сущест-

вующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами позволяет конкретизировать основные научные приемы задействования на курорте Сочи бальнеопроцедур, талассо- и физиотерапии для борьбы с излишним весом, гиподинамией, вредными привычками как с факторами риска (первого, второго и третьего ранга встречаемости) у 95-98% наблюдаемых нами в 2006-2009 годах пациентов (п0бщ=559, р<0,05) с названной патологией опорно-двигательного аппарата. Весь предложенный нами комплекс санаторно-курортного лечения сопровождался психотерапевтической работой лечащего врача, что в основной группе наблюдения заставило 33,5% больных снизить на 7-10 кг избыточную массу тела (в контрольной группе аналогичный показатель наблюдался только у 17,2% пациентов). Более 60% больных основной и 43% контрольной групп наблюдения удалось убедить в необходимости полного или частичного отказа от ряда вредных привычек (табакокурения, пристрастия к крепкому алкоголю, избыточному потреблению кофе и др.).

2. Сероводородная бальнеотерапия (в виде общих ванн с постепенным увеличением концентрации сероводорода от 50 до 150 мг/л при t°*36°C и продолжительностью от 8 до 15 мин., по 2 ванны подряд в течение двух дней с однодневными перерывами, на курс 10 ванн) существенно отличалась в рамках представленного исследования от сходных по тематике работ тем, что позитивная коррекция ведущих характеристик иммунного цитокинового звена (IFNy, TNFa, ILIO) и иных показателей иммунного статуса (CD3+, CD4*/ CD8+, CD16+ и др.) проходила более интенсивно у больных основной группы, где в составе гидросульфидно-сероводородной природной воды высокой минерализации Мацестинского месторождения (скв. №2Т-2000) имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2В03 168,9 мг/дм3), а для больных контрольной группы использовалась обычная сероводородная малой минерализации природная вода (хлоридная, натриевая, слабо щелочная, сульфидная средней концентрации) скважины №1-РЭ Средняя Мацеста по стандартной методике.

3. Лечебно-профилактическая эффективность разработанной нами схемы транскраниальной электростимуляции с помощью отечественного аппарата «Трансаир-01» в режиме прямоугольных импульсов с частотой 77 Гц и длительностью 3,75±0,25 мс в сочетнаии с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток (при суммарном токе не менее 3-3,5 мА, по 30 мин. на сеанс, на курс - 5 процедур), достоверно подтверждалась по завершению санаторного лечения нормализацией содержания лизосомальных катионных белков при росте изначально сниженного (1,08±0,05 усл.ед.) среднего цитохимического коэффициента кисло-роднезависимой и кислородзависимой биоццдности нейтрофильных гранулоцитов сыворотки крови (до 1,57±0,03 при N= 1,5-1,7 усл.ед.) у больных основной группы наблюдения.

4. Взаимосочетание предложенных нами схем магнитолазеротерапии (на отечественном 2х-канальном терапевтическом лазерном аппарате «Узор-А-2К» с магнитной насадкой К-28-9-5,6 мм и индукцией 20мТл при максимальной мощности в импульсе и частотой излучения 80Гц) с аэро-, гелио- и морскими процедурами, отпускаемыми по принципу модераторности (от лат. moderato, т.е. умеренного дозирования), обеспе-

чили достоверную позитивацию характеристик перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, когда при определении уровня малонового диальдегида эритроцитов у больных из основной группы наблюдения изначальные параметры этого показателя составляли 48,1± 1,28 нмоль/л (в контрольной группе 48,3± 1,24 нмоль/л), а по завершению курса восстановительных процедур достигли уровня 44,2±1,08 (норма) и 4б,0±1,12 нмоль/л соответственно. Одновременно активность каталазы (до лечения соответствовавшей значениям 37,0-37,2 мккат/л в обеих группах наблюдения) нормализовалась у больных основной группы до 31,5±1,2 мккат/л, а в контрольной группе лишь имела тенденцию к снижению.

5. Терапевтическая коррекция основных клинико-функциональных характеристик у наблюдаемых пациентов базировалась на том, что после лечения по нашим схемам изначальная болезненность при пальпации суставов (60,1-60,4 баллов) снизилась в основной группе до уровня 31,8±0,2 балла, оставшись в контрольной группе достаточно высокой (42Д±0,5 баллов), а изначально выраженные ночные боли в суставах (42,7±1,5 балла) снизились по интенсивности в 1,9 раза у больных основной группы наблюдения и лишь в 1,2 раза у больных м»ггроль-ной группы. Наши схемы немедикаментозной восстановительной терапии обеспечивали стойкую оптимизацию показателей биохимического статуса больных остеоартрозами, включая достоверную (р<0,05) нормализацию параметров альбумина/глобулинового коэффициента, ДФА-теста, уровня С-реактивного белка или ревматоидного фактора в сыворотке крови.

6. Сформированные и внедренные нами в здравницах-базах исследования критерии санаторно-курортной реабилитации рассматриваемого контингента пациентов (М 15.0; М 15.9; М 19.0; М 19.2 по МКБ-Х) позволили провести достоверную (р<0,05) оценку эффективности авторских схем их восстановительного лечения, когда в период 2006-2009 годов были выписаны из санаториев Сочи со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 12,4% больных основной группы наблюдения и 4,66% пациентов контрольной группы, т.е. в 2,6 раза меньше, а количество выписанных без улучшения пациентов, проходивших лечение по стандартным методикам (контрольная группа), оказался в 8 раз больше, чем процент пациентов, лечившихся в этих же здравницах по авторским технологиям.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования (как в Краснодарском крае, так и в других субъектах РФ, располагающих рекреационными зонами со сходными курортными факторами) предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения больных остеоартрозами базируется на полученных автором достоверных (р<0,05) сведениях, что: 1) природные сероводородные ванны (потенцированные нашими методиками транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии) способны позитивно компенсировать изначально деформированные характеристики биохимического статуса больных остеоартрозами, т.к. общий белок сыворотки крови, имевший до лечения параметры 92,5±0,4 г/л, после лечения у больных основной группы наблюдения снизился до 85,7±0,9 г/л (при N=65-85 г/л), а в контрольной группе наблюдения остался на уровне 88,3±0,2 г/л; 2) индекс Лекена, квалифицируемый изначально (т.е. при поступлении в здрав-

ницы) как «тяжелый» у 72,4-72,6% наблюдаемых больных, оказался умеренно выраженным после предложенного лечения у 36-38% пациентов и определялся как «легкий» у 39,3% (п=110, р<0,05) больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе «легкий» индекс Лекена имели только 15,4% наблюдаемых больных.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Афашагов Х.Ю. Транскраниальная электростимуляция, как ингредиент комплексного восстановительного лечения в санаторно-курортных условиях. [Текст] / В.Д. Ос-тапишин, К.В. Гордон, Х.Ю. Афашагов // Медлайн.- Интернет издание, 2008.

2. Афашагов Х.Ю. Научное обоснование комбинированного применения сероводородной бальнеотерапии в комплексе с транскраниальной электронейростимуляцией и магни-толазерной терапией у больных с остеоартрозом на этапе санаторно-курортного лечения. [Текст] К.А. / Георгиади-Авдиенко, Х.Ю. Афашагов// Санаторию Чемитоквадже-50 лет: Материалы научно-практ. юбилейной конф,- Сочи, 2009 - С. 100-103.

3. Афашагов Х.Ю. Влияние сероводородной бальнеотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии на психо-вегетативный и иммунный статусы больных остеоартрозом. [Текст] / В.П. Утехина, Х.Ю Афашагов.// Санаторию Чемитоквадже-50 лет: Материалы научно-практ. юбилейной конф.- Сочи, 2009.- С.322-325.

4. Афашагов Х.Ю. Лечебно-профилактическая эффективность транскраниальной электростимуляции при восстановительном лечении больных остеоартрозом. [Текст] /Х.Ю. Афашагов, Г.Д. Ибадова, К.В Гордон.// Интегративная медицина: Материалы IV Международного форума.- М., 2009.- С. 273-274.

5. Афашагов Х.Ю. Системные эффекты применения природных и преформирован-ных физических факторов при восстановительном лечении больных остеоартрозом. [Текст] / Х.Ю. Афашагов, Г.Д. Ибадова, К.В Гордон./ Здоровье. Медицинская экология. Наука: Материалы X научно-практической конф,- Владивосток, 2009,- С.74-75.

6. Афашагов Х.Ю. Лечебно-профилактическая эффективность применения технологий восстановительной медицины при патологии опорно-двигательного аппарата [Текст] / Х.Ю. Афашагов, Г.Д. Ибадова, К.В. Гордон// Кубанский медицинский научный вестник. - рецензир. научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК Минобрнауки РФ,- 2009.- № 3 (108).- С. 10-12.

7. Афашагов Х.Ю. Местные природные и современные преформированные лечебные физические факторы при восстановительном лечении больных с патологией опорно-двигателыюй системы на курорте Сочи. [Текст] / Х.Ю. Афашагов, Г.Д. Ибадова, К.В. Гордон// Традиционная медицина: Материалы VII междунар. конгресса-М., 2009.-С.37.

8. Афашагов Х.Ю. Медико-профилактическая эффективность восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе больных с патологией опорно-двигателыгого аппарата. [Текст] / Афашагов Х.Ю., Ибадова Г.Д., Гордон К.В./ Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: Материалы Международного Форума «Здравница 2009».- М., 2009.- С. 30.

9. Афашагов Х.Ю. Научно-прикладная состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами.-Монография.-Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2009.-101 с.

Афашагов Харун Юрьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51. (медицинские науки)

Подписано в печать 11.11.2009 г. Формат 60 х 84/16. Усл.печ.л. - 1,0. Тираж -100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» ФМБА (заказ № 1117/20-к) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Актуальность представленной научной работы продиктована тем, что по свидетельству Минздравсоцразвития РФ (В .И. Скворцова, 2008), за последний пятилетний период общее количество зарегистрированных в российских муниципальных учреждениях здравоохранения больных болезнями костно-мышечной системы составило более 15,792 млн. человек. По данным О.М. Фаломеевой (2007) в нашей стране увеличивается число страдающих болезнями опорно-двигательного аппарата среди подростков, в первую очередь, мужского пола. Распространенность первично выявленных остеоартрозов за последние 5 лет (2003-2008 гг.) возросла на 18,4% (В.А. Насонова и соавт., 2009). Одновременно в США заболеваниями костно-мышечной системы страдают около 15% населения, однако только 2/3 из них в связи с выраженной симптоматикой активно обращаются к врачам (A.D. Woolf, К. Akesson, 2001). К 2020 г. прогнозируется увеличение доли артрозов в общей структуре патологии органов опоры и движения среди населения США до 18 % (S.A. Oliveria, D.T. Felson et al., 2005). Сходные прогнозы имеются и в отношении населения ряда стран Западной Европы (J.L. van Saase, 2002; H.S. Picavet,

2003). В этой связи Всемирная организация здравоохранения инициировала проведение Декады суставов и костей в 2001—2020 гг. Это направление было своевременно поддержано руководством ООН и правительством многих стран мира (В.Ф. Колбанов, 2009). Задачи Декады были одобрены во многих странах мира, в том числе и Министерством здравоохранения Российской Федерации. На основе этого документа Ассоциация ревматологов России и Институт ревматологии РАМН разработали Национальную программу «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний» (Эрдес Ш.Ф. и соавт.,

2004). К числу заболеваний, на которые было направлено основное внимание Декады, в первую очередь, авторы вышеназванного документа относили остеоартроз. По мнению видных отечественных и иностранных экспертов (Л.Ф. Васильева, 2002; Г.А. Иваничев, 2006; Н.М. Журавлёв, 2007; M.W. Fox, D.G. Piepgrac, J.D. Bartleson, 2000; D.L. Coldenderg, 2004; S.-V. Kaveri, G. Dietrich, V. Huber, 2007) анализ демографической ситуации, социально-экономического состояния и заболеваемости населения и в России, и в мире позволяет предположить, что имеющиеся сегодня негативные тенденции в части распространенности болезней костно-мышечной системы (в т.ч. остеоартрозов) будут нарастать, увеличивая тем самым не только экономическую нагрузку, как на общество в целом, так и на отдельного больного или его семью. Последнее делает актуальным научные изыскания новых методологических подходов к лечению больных с названной патологией суставов (О. Eth-gen., J.-Y. Reginster, 2006).

Степень разработанности проблемы определяется существующими концептуальными воззрениями на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами. Подобные воззрения классифицируют в рамках XIII класса болезней по МКБ-Х эту патологию, как гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, характеризующихся дегенерацией суставного хряща и сопутствующими изменениями субхон-дральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартику-лярных мышц (JI.A. Алексеева, 2002; В.И. Корепанов, 2003; A.B. Савченко, 2006; А.Б. Ситель, 2007; P.M. Brooks, 2001; E.D. Silverman, R.M. Laxer, MJ. Greenwald, 2008). Одновременно A.M. Prieru, A. Adleff, M. Delre (2005) указывают, что остеоартроз не только является самой распространенной суставной патологией, но и ранжируется в качестве второй (по частоте встречаемости в общей структуре заболеваемости населения Земли) причиной утраты трудоспособности после сердечнососудистых заболеваний. По свидетельству В.П. Котельникова (2008) за последние 4 года нетрудоспособность российского населения вследствие остеоартрозов колеблется в пределах 23-31% случаев и 16-26% дней временной нетрудоспособности среди всех болезней костно-мышечной системы, а длительность временной нетрудоспособности у данного контингента больных составила в среднем 22 дня. Вместе с тем, имеются многочисленные доказательства необоснованного отказа врачей общей сети здравоохранения от немедикаментозных схем восстановительного лечения больных остеоартрозами (JI.A. Комарова, Г.В. Раденко, 2001; И.И. Заболотных, 2003; A.M. Решетняк, 2004; O.K. Цевилова, 2005; H.H. Маковецкий, 2007; и др.), хотя системными исследованиями ученых Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина, Г.Д. Ибадова, В.В. Лопатинский, С.М. Цабиев и др.) еще в конце 90-х годов XX века успешно отрабатывались научные приемы оптимизации ведущих клинико-функциональ-ных характеристик названного контингента пациентов. Вместе с тем, по свидетельству С.Н. Мамишева и соавт. (2002) эти технологии носили характер частных методик, тогда как остеоартроз (вследствие своего мультифакторного генеза, лежащего в основе развития дегенеративных изменений суставного хряща) требовал широкого научного осмысления в части унификации температурных режимов, кратности, продолжительности, сезонности и терапевтической совместимости лечебных факторов черноморского побережья России в рамках реабилитации пациентов с указанной патологией суставов. В этой связи целью настоящего исследования являлась разработка и внедрение в санаторную практику собственного инструментария, доказывающего на статистически достоверном уровне наблюдений научно-прикладную состоятельность потенцирования у больных остеоартрозом лечебного эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии. Поставленная цель определила необходимость последовательного решения следующих задач:

- провести ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами;

- получить в рамках исследования доказательства научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами, представив сероводородную бальнеотерапию как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом;

- конкретизировать лечебно-профилактическую эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15.0; М 15.9; М 19.0; М 19.2 по МКБ-Х);

- дать научное обоснование взаимосочетания методов магнитолазероте-рапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоартроза;

- осуществить коррекцию основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами, лечившихся по обновленным нами методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи;

- провести на статистически достоверном уровне наблюдений комплексное оценивание результатов внедрения в санаториях модифицированных авторских схем восстановительного лечения больных остеоартрозами.

Теоретической и методологической основой научной работы являлся накопленный ведущими учеными профильных российских НИИ и кафедр восстановительной медицины ВУЗов (А.Г. Шиман, Санкт-Петербург; А.Т. Быков, В.Д. Остапишин, В.В. Барташевич, К.А. Геор-гиади-Авдиенко; Ю.Г. Кабак, В.П. Утехина, К.В. Гордон, Г.Д. Ибадова, Сочи; A.A. Лиев, В.В. Моисеев, Кисловодск; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, К.В. Лядов, Л.Д. Шалыгин, Москва; Е.Ф. Левицкий, И.А. Колмацуй, Томск) в части реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Научной новизной работы являются следующие результаты, полученные лично автором за 2006-2009 годы обучения в аспирантуре Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации:

1. Достоверно констатирована научно-прикладная состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами, причем сероводородная бальнеотерапия (с использованием минеральной воды высокой минерализации, хлоридной натриевой, слабо кислой, йодо-бромной, борной, крепкой сульфидной или гидросульфидно-сероводородной скважины №2Т-2000 Мацеста) впервые определена как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом.

2. Доказана лечебно-профилактическая эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 15.0; M 15.9; M 19.0; M 19.2 по МКБ-Х).

Существенность отличий в новизне этих научных положений от результатов, полученных другими авторами, заключается:

- в представленном впервые научном обосновании взаимосочетания методов магнитолазеротерапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоартроза. При этом под термином «модераторность» (от лат. moderato) впервые приводится авторское толкование умеренного дозирования аэро-, гелио- и морских процедур для названного контингента пациентов;

- в отличие от сходных по тематике работ в рамках данного научного исследования коррекция изначально деформированных функциональных показателей у больных остеоартрозами наступала при использовании не обычной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины №1-РЭ Средняя Мацеста), а мацестинской скважины №2Т-2000, где в составе гидросульфидно-сероводородной природной воды высокой минерализации имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВОз 168,9 мг/дм3), что и обеспечило после лечения более выраженный позитив биохимических и иммунных характеристик.

Практическая значимость данного научного исследования основывается на впервые представленном комплексном оценивании (т.е. авторских критериях) результатов внедрения в санаториях российского Причерноморья вышеозначенных модифицированных немедикаментозных схем восстановительной терапии больных остеоартрозами. Названное полностью соответствует пункту 2 утвержденного ВАК Паспорта специальности 14.00.51 в следующее формулировке: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности.

Личный вклад автора. Автором (как очным аспирантом клинического отдела НИЦ курортологии и реабилитации г. Сочи) осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией оригинальной медико-профилактической технологии оптимизации качества санаторной помощи пациентам, страдающим различными нозологическими формами остеоартрозов, что диктовало обязательность личного участия в коррекции основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозамн, лечившихся по обновленным методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования — 100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, включая ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России. Результаты исследования докладывались: на IV международном медицинском Конгрессе «Интегративная медицина» (Москва, 2009); на научно-практической юбилейной медицинской конференции «Санаторию «Чемитоквадже-50 лет» (Лазаревский район курорта Сочи, 2009); на X научно-практической конференции «Здоровье. Медицинская экология. Наука» (Владивосток, 2009); на Международном Форуме «Здравница-2009» (Москва, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) ФМБА России (2009).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Сочи. Текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и зарубежных источников представлено авторское ранжирование факторов и причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научно-прикладная состоятельность природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами» подробно описывается: а) сероводородная бальнеотерапия как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом; б) лечебно-профи-лактическая эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов (М 1519 по МКБ-Х); в) научное обоснование взаимосочетания методов маг-нитолазеротерапии и модераторных видов талассопроцедур для больных

Выводы.

1. Авторское ранжирование причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоартрозами позволяет конкретизировать основные научные приемы задействования на курорте Сочи баль-неопроцедур, талассо- и физиотерапии для борьбы с излишним весом, гиподинамией, вредными привычками как с факторами риска (первого, второго и третьего ранга встречаемости) у 95-98% наблюдаемых нами в 2006-2009 годах пациентов (побщ=559, р<0,05) с названной патологией опорно-двигательного аппарата. Весь предложенный нами комплекс санаторно-курортного лечения сопровождался психотерапевтической работой лечащего врача, что в основной группе наблюдения заставило 33,5% больных снизить на 7-10 кг избыточную массу тела (в контрольной группе аналогичный показатель наблюдался только у 17,2% пациентов). Более 60% больных основной и 43% контрольной групп наблюдения удалось убедить в необходимости полного или частичного отказа от ряда вредных привычек (табакокурения, пристрастия к крепкому алкоголю, избыточному потреблению кофе и др.).

2. Сероводородная бальнеотерапия (в виде общих ванн с постепенным увеличением концентрации сероводорода от 50 до 150 мг/л при t°~36°C и продолжительностью от 8 до 15 мин., по 2 ванны подряд в течение двух дней с однодневными перерывами, на курс 10 ванн) существенно отличалась в рамках представленного исследования от сходных по тематике работ тем, что позитивная коррекция ведущих характеристик иммунного цитокинового звена (IFNy, TNFa, ILIO) и иных показателей иммунного статуса (CD3+, CD4+/ CD8+, CD16+ и др.) проходила более интенсивно у больных основной группы, где в составе гидросульфидно-сероводородной природной воды высокой минерализации Мацестинско-го месторождения (скв. №2Т-2000) имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВОз 168,9 о мг/дм ), а для больных контрольной группы использовалась обычная сероводородная малой минерализации природная вода (хлоридная, натриевая, слабо щелочная, сульфидная средней концентрации) скважины №1-РЭ Средняя Мацеста по стандартной методике.

3. Лечебно-профилактическая эффективность разработанной нами схемы транскраниальной электростимуляции с помощью отечественного аппарата «Трансаир-01» в режиме прямоугольных импульсов с частотой 77 Гц и длительностью 3,75±0,25 мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток (при суммарном токе не менее 3-3,5 мА, по 30 мин. на сеанс, на курс - 5 процедур), достоверно подтверждалась по завершению санаторного лечения нормализацией содержания лизосомальных кати-онных белков при росте изначально сниженного (1,08±0,05 усл.ед.) среднего цитохимического коэффициента кислороднезависимой и ки-слородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов сыворотки крови (до 1,57±0,03 при N=1,5-1,7 усл.ед.) у больных основной группы наблюдения.

4. Взаимосочетание предложенных нами схем магнитолазеротерапии (на отечественном 2х-канальном терапевтическом лазерном аппарате «Узор-А-2К» с магнитной насадкой К-28-9-5,6 мм и индукцией 20мТл при максимальной мощности в импульсе и частотой излучения 80Гц) с аэро-, гелио- и морскими процедурами, отпускаемыми по принципу мо-дераторности (от лат. moderato, т.е. умеренного дозирования), обеспечили достоверную позитивацию характеристик перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, когда при определении уровня малонового диальдегида эритроцитов у больных из основной группы наблюдения изначальные параметры этого показателя составляли 48,1±1,28 нмоль/л (в контрольной группе 48,3±1,24 нмоль/л), а по завершению курса восстановительных процедур достигли уровня 44,2±1,08 (норма) и 46,0±1,12 нмоль/л соответственно. Одновременно активность каталазы (до лечения соответствовавшей значениям 37,0-37,2 мккат/л в обеих группах наблюдения) нормализовалась у больных основной группы до 31,5±1,2 мккат/л, а в контрольной группе лишь имела тенденцию к снижению.

5. Терапевтическая коррекция основных клинико-функциональных характеристик у наблюдаемых пациентов базировалась на том, что после лечения по нашим схемам изначальная болезненность при пальпации суставов (60,1-60,4 баллов) снизилась в основной группе до уровня 31,8±0,2 балла, оставшись в контрольной группе достаточно высокой (42,1±0,5 баллов), а изначально выраженные ночные боли в суставах (42,7±1,5 балла) снизились по интенсивности в 1,9 раза у больных основной группы наблюдения и лишь в 1,2 раза у больных контрольной группы. Наши схемы немедикаментозной восстановительной терапии обеспечивали стойкую оптимизацию показателей биохимического статуса больных остеоартрозами, включая достоверную (р<0,05) нормализацию параметров альбумина/глобулинового коэффициента, ДФА-теста, уровня С-реактивного белка или ревматоидного фактора в сыворотке крови.

6. Сформированные и внедренные нами в здравницах-базах исследования критерии санаторно-курортной реабилитации рассматриваемого контингента пациентов (М 15.0; М 15.9; М 19.0; М 19.2 по МКБ-Х) позволили провести достоверную (р<0,05) оценку эффективности авторских схем их восстановительного лечения, когда в период 2006-2009 годов были выписаны из санаториев Сочи со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 12,4% больных основной группы наблюдения и 4,66% пациентов контрольной группы, т.е. в 2,6 раза меньше, а количество выписанных без улучшения пациентов, проходивших лечение по стандартным методикам (контрольная группа), оказался в 8 раз больше, чем процент пациентов, лечившихся в этих же здравницах по авторским технологиям.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования (как в Краснодарском крае, так и в других субъектах РФ, располагающих рекреационными зонами со сходными курортными факторами) предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения больных ос-теоартрозами базируется на полученных автором достоверных (р<0,05) сведениях, что: 1) природные сероводородные ванны (потенцированные нашими методиками транскраниальной электростимуляции и магнито-лазерной терапии) способны позитивно компенсировать изначально деформированные характеристики биохимического статуса больных ос-теоартрозами, т.к. общий белок сыворотки крови, имевший до лечения параметры 92,5±0,4 г/л, после лечения у больных основной группы наблюдения снизился до 85,7±0,9 г/л (при N=65-85 г/л), а в контрольной группе наблюдения остался на уровне 88,3±0,2 г/л; 2) индекс Лекена, квалифицируемый изначально (т.е. при поступлении в здравницы) как «тяжелый» у 72,4-72,6% наблюдаемых больных, оказался умеренно выраженным после предложенного лечения у 36-38% пациентов и определялся как «легкий» у 39,3% (п=110, р<0,05) больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе «легкий» индекс Лекена имели только 15,4% наблюдаемых больных.

Заключение.

Актуальность представленной научной работы продиктована тем, что по свидетельству Минздравсоцразвития РФ, за последний пятилетний период общее количество зарегистрированных в российских муниципальных учреждениях здравоохранения больных болезнями костно-мышечной системы составило более 15,792 млн. человек. Распространенность первично выявленных остеоартрозов за последние 5 лет возросла на 18,4%. Одновременно в США заболеваниями костно-мышечной системы страдают около 15% населения, однако только 2/3 из них в связи с выраженной симптоматикой активно обращаются к врачам. К 2020 г. прогнозируется увеличение доли артрозов в общей структуре патологии органов опоры и движения среди населения США до 18%: Сходные прогнозы имеются и в отношении населения ряда стран Западной Европы. В этой связи Всемирная организация здравоохранения инициировала проведение Декады суставов и костей. Задачи Декады были одобрены во многих странах мира, в том числе и Министерством здравоохранения Российской Федерации. На основе этого документа Ассоциация ревматологов России и Институт ревматологии РАМН разработали Национальную программу «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний». К числу заболеваний, на которые было направлено основное внимание Декады, в первую очередь, авторы вышеназванного документа относили остеоартроз. За последние 4 года нетрудоспособность российского населения вследствие остеоартрозов колеблется в пределах 23-31% случаев и 16-26% дней временной нетрудоспособности среди всех болезней костно-мышечной системы, а длительность временной нетрудоспособности у данного контингента больных составила в среднем 22 дня. В этой связи целью настоящего исследования являлась разработка и внедрение в санаторную практику собственного инструментария, доказывающего на статистически достоверном уровне наблюдений научно-прикладную состоятельность потенцирования у больных остеоартрозом лечебного эффекта природных сероводородных ванн процедурами транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии. Поставленная цель определила необходимость последовательного решения следующих основных задач:

- получить в рамках исследования доказательства научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами, представив сероводородную бальнеотерапию как фактор-превалент в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остеоартрозом;

- конкретизировать лечебно-профилактическую эффективность транскраниальной электростимуляции в общей системе восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов;

- дать научное обоснование взаимосочетания методов магнитолазероте-рапии и модераторных видов талассопроцедур для больных с генерализованной формой остеоартроза. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т.е. реализационного инструментария восстановительного лечения в здравницах (как в России, так и за рубежом) пациентов, страдающих различными нозологическими формами остеоарт-розов. Объектом исследования являлась непосредственная многоуровневая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного и психологического статуса больных остеоартрозами (М 15-19 по МКБ-Х), лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах Сочи. Базами исследования были определены: НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ФМБА России; НИИ иейроортопедии и восстановительной медицины (Лазаревский район курорта Сочи); дневной стационар лаборатории восстановительной медицины многоотраслевого научно-производственного объединения «Компания «Добож» (Центральный район курорта Сочи). Основу эмпирической базы исследования составило динамическое наблюдения за (сформированными методом непреднамеренного отбора) двумя группами единиц наблюдения. Обе эти группы подбирались нами на выше означенных базах исследования с учетом принципа рандомизации (по возрасту, полу, образованию, профессиональному признаку, тяжести и давности клинических проявлений остео-артрозов). В первую, т.е. основную группу единиц наблюдения, включались 280 больных остеартрозами, проходивших лечение в здравницах Сочи по авторским методикам. Вторую, т.е. контрольную группу единиц наблюдения составили 279 пациентов с аналогичным диагнозом, проходивших реабилитационные мероприятия в тех же санаториях, но по схемам, предусмотренным действующим Стандартом санаторно-курортного лечения. Из общего числа наблюдаемых больных (п=559) количество мужчин составляло 53,1% (п=297), а женщин было 262 чел., т.е. 46,9%. Общий возрастной состав был следующим: до 50 лет - 28,6% (п=160); 50-60 лет - 33,8% (п=189); старше 60 лет - 37,6% (п=210). Длительность основного заболевания составляла: а) до 3 лет = 34,8% (п=195); б) 4-5 лет= 40,1% (п=224); в) более 5 лет = 25,1% (п=140). Оценка болевого синдрома (до и после лечения) у больных с остеоарт-розами (М 15 по МКБ-Х) проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете. Субъективное восприятие боли больным корригировалось с оценкой состояния больного врачом по стандартной балльной системе (в покое, ночью, при пассивных движениях, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице и т.д.). Оценивался также уровень боли при пальпации сустава и индекс Лекена (в баллах). Полученные данные соотносились с факторами риска развития остеоартрозов, что у конкретного пациента определялось выраженностью следующих характеристик: излишняя масса тела (>80 кг при среднем росте 171±1,4 см у мужчин и 162±1,5 см у женщин), индекс ИМТ>30 кг/м , нарушения статики (плоскостопие, нарушения осанки), особенности профессионального статуса (длительное вынужденное стояние на ногах, ведущее к механической перегрузке опорно-двигательного аппарата; гиподинамия; длительный физический труд высокой и средней степени тяжести); наследственность, отягощенная по прямой генетической линии случаями заболеваний остеоартроза-ми; наличие других анамнестических фактор-рисков (варикозное расширение вен нижних конечностей, травмы крупных суставов и т.д.). Объективизация биохимического статуса больных остеоартрозами проводилась по уровню дифениламиновой реакции (ДФА-тест), С-реактивного белка, хондроитинсерной кислоты, белковых фракций сыворотки крови (а.2-глобулинов, у-глобулинов, альбумин/глобулинового коэффициента), концентрации оксипролина, ревматоидного фактора при капельной латекс-глобулиновой пробе (латекс-тест в модификации Сперанского). При изучении динамики показателей иммунологического статуса содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МГЖ) с помощью проточной цитометрии с мо-ноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизиро-ванной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень противовоспалительных цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCali-bur по методике

O.E. Осадчего и соавт. (2000). Полученные значения иммунодиагностики соотносили с состоянием кислороднезависимой биоцидности ней-трофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосо-мальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценива ли полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли методом индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) на отечественном биохемолю-минометре (БХЛ-06). Показатели общей антиокислительной активности крови (ОАОА) определяли методом спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel-2000», раздел программы «Анализ данных» на персональном компьютере. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критериям Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Представленная нами система научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных остеоартрозами базировалась на использовании различных видов сероводородной бальнеотерапии как фактора-превалента в комплексной санаторной реабилитации пациентов с первичным остео-артрозом. В этой связи, для больных основной группы наблюдения использовалась природная минеральная вода относительно новой скважины №2Т-2000 Мацеста, а пациентам контрольной группы (лечившимся по стандартным методикам) назначались процедуры сероводородной бальнеотерапии с использованием природного источника скважины №1-РЭ Средняя Мацеста, эксплуатирующейся с начала ЗОх годов прошлого века (таблица 9). Обсуждая данные таблицы 9, следует указать, что терапевтические преимущества минеральной воды, изливающейся из скважины №2Т-2000, объясняются не только её высокой минерализацией, но и содержанием (в отличие от воды скв. №1-РЭ) таких дополнительных лечебных компонентов, как бор, йод, бром. При этом, больным основной группы наблюдения сероводородная бальнеотерапия проводилась по методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода от 50 до 150 мг/л, температурой воды 36° С, продолжительностью от 8 до 15 минут, по два дня подряд с однодневными перерывами, на курс 10 ванн. Лазеротерапия проводилась от аппарата лазерного терапевтического 2-канального с магнитными насадками «Узор-А-2К», с магнитной насадкой К-28-9-5,6 мм с индукцией 20 мТл, максимальной мощностью в импульсе, с частотой излучения 80 Гц, Транскраниальная электростимуляция осуществлялась по методике с применением аппарата «Транса-ир-01», применялся следующий режим ТЭС прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц длительностью 3,75+0,25 мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток, при величине суммарного тока не менее 3-3,5 мА, по 30 минут на сеанс, на курс 5 процедур. В обеих группах наблюдения использовались на реабилитационном этапе в здравницах Сочи : а) гелиопроцедуры по индивидуальному режиму (начиная от 0,25 биодозы по щадящему режиму до 3,0 биодоз по тренирующему, т.е. завершающему режиму воздействия данного физического фактора); б) теплые или индифферентные аэропроцедуры (сухие воздушные ванны при относительной влажности менее 55% и умеренно-сухие при относительной влажности 56-70% в слабодинамическом или среднединамическом режиме, т.е. при скорости ветра не выше 4 м/сек); в) морские купания теплые при 20-24° С, 1-2-5 минут, N 30 ежедневно в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указанной 1° круглогодично). Для контрольной группы наблюдения использовались общие сероводородные ванны по стандартной методике в сочетании с гальванопелоидотерапией в виде электрофореза обогащенной Н28 Адлерской иловой грязи на область пораженных суставов по стандартной методике. Проведенное в рамках представленной научной работы ранжирование причин, актуализирующих востребованность существующих концептуальных воззрений на проблему восстановительного лечения больных остеоарт-розами, позволило конкретизировать ведущие факторы, способствующие развитию данной патологии, что представлено в таблице 15. Комментируя данные таблицы 15 следует подчеркнуть, что наибольшую частоту встречаемости (I ранг) среди факторов риска, потенцирующих развитие остеоартрозов, приобретает избыточный вес, т.е. масса тела больше 80 кг при среднем росте наблюдаемых пациентов 171±1,4 см (мужчины) и 162±1,5 см (женщины). Как показали наши исследования, именно такой избыточный вес встречался при поступлении на базы исследования у 97-98% наблюдаемых пациентов. Второй ранг среди факторов риска развития остеоартрозов по нашим данным приобретает гиподинамия, когда 97,1-97,8% обследованных больных указали на то, что в силу различных причин длительно ведут «сидячий» образ жизни, включающий добровольный отказ пациента от утренней гимнастики, спорта, интенсивных пеших прогулок, физически активного отдыха на фоне пристрастия к крепкому алкоголю, табакокурению, избыточному потреблению крепкого кофе и иным вредным привычкам, составляющим третью ранговую группу факторов риска, которые способствуют развитию остеоартрозов (95-96% наблюдаемых больных). Кроме этого, достаточно большой процент (73-74% от общего числа) пациентов указали на наличие в анамнезе таких факторов, провоцирующих развитие остеоартрозов, как профессиональные вредности (тяжелый физический труд, частые переохлаждения в связи с работой в неотапливаемых помещениях, вынужденное длительное стояние на ногах и т.д.). Лишь пятый ранг по рейтингу среди факторов риска наблюдаемых нами пациентов (60-61%) заняла генетическая предрасположенность к остеоартро-зам, а сопутствующая патология (такая, как варикозная болезнь нижних конечностей, плоскостопие, травмы крупных суставов) обусловливала риск развития различных форм остеоартрозов в 57-58% случаев. При этом необходимо понимать, что у одного пациента могли одновременно встречаться два и более факторов риска развития остеоартроза. Естественно, что весь комплекс санаторно-курортного лечения сопровождался психотерапевтической работой лечащего врача, что в основной группе наблюдения заставило 33,5% больных снизить на 7-10 кг избыточную массу тела (в контрольной группе аналогичный показатель наблюдался только у 17,2% пациентов). Более 60% больных основной и 43% контрольной групп наблюдения удалось убедить в необходимости полного или частичного отказа от ряда перечисленных вредных привычек, что позитивно сказалось на динамике клинико-функциональных характеристик, отраженных в таблице 23. Обсуждая данные таблицы 23 надлежит остановиться на том факте, что при поступлении на базы исследования у 74,2-74,6% больных основной и контрольной групп наблюдения индекс Лекена квалифицировался как тяжелый, составляя 10,18-10,23 баллов. Одновременно боль при движении по лестнице (как вниз, так и вверх) колебалась у этих же пациентов на уровне 48-50 баллов при оценке боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в пределах 61,1-69,8 баллов. Однако после лечения по нашим схемам в ранее указанных здравницах Сочи в период 2006-2009 годов изначальная болезненность при пальпации суставов (60,1-60,4 баллов) снизилась в основной группе до уровня 31,8±0,2 балла, оставшись в контрольной группе достаточно высокой

42,1±0,5 баллов). При этом изначально выраженные ночные боли в суставах (42,7±1,5 балла) снизились по интенсивности в 1,9 раза у больных основной группы наблюдения и лишь в 1,2 раза у пациентов из контрольной группы. Аналогично частота и интенсивность возникновения боли в покое снизились у больных основной группы наблюдения в 2 раза, а у пациентов контрольной группы — в 1,5 раза. Говоря о сравнительной эффективности обновленных нами схем восстановительной терапии и применяемых сегодня стандартных методик санаторной реабилитации больных остеоартрозами, следует адресоваться к индексу Леке-на, когда под влиянием авторских форм восстановительной терапии названный показатель, квалифицируемый изначально (т.е. при поступлении в здравницы) как «тяжелый» у 72,4-72,6% наблюдаемых больных, оказался умеренно выраженным после предложенного лечения у 36-38% пациентов и определялся как «легкий» у 39,3% (п=110, р<0,05) больных из основной группы наблюдения (в контрольной группе «легкий» индекс Лекена имели только 15,4% наблюдаемых больных). Вышеизложенное сочеталось с позитивной динамикой биохимического статуса, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 необходимо остановиться на способности природных сероводородных ванн (потенцированных вышеописанными методиками транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии) позитивно компенсировать изначально деформированные характеристики биохимического статуса больных остеоартрозами. В частности, общий белок сыворотки крови, имевший до лечения параметры 92,5±0,4 г/л, после лечения у больных основной группы наблюдения снизился до 85,7±0,9 г/л (при N=65-85 г/л), а в контрольной группе наблюдения остался на уровне 88,3±0,2 г/л. Выявленная гиперпротеинемия свидетельствовала об остаточных воспалительных процессах у больных контрольной группы наряду с имеющейся гиперальбуминемией в этой же группе (59,4±0,1 г/л при N=35-50 г/л). Аналогичная картина показателей сыворотки крови отмечалась при изучении уровня а2-глобулинов и у-глобулинов, поскольку изначально увеличенный уровень этих показателей сыворотки крови сократился у пациентов основной группы наблюдения в 1,1 раза, а у больных контрольной группы имел лишь стойкую тенденцию к снижению. Кроме этого, определение ревматоидного фактора сыворотки крови (латекс-тест в модификации Сперанского) показало, что имевшаяся в при поступлении в здравницы в 60-64% положительная проба на ревмофактор отмечалась лишь в 12% по завершению лечения у больных основной группы наблюдения, хотя в контрольной группе осталась на уровне 26% положительных проб при титре 1:20. Вышеозначенное находилось в прямой корреляционной зависимости не только с показателями С-реактивного белка, но и уровнем производных хондроитинсер-ной кислоты, т.к. показатель хондроитинсульфата, изначально увеличенный до 0,052-0,053 мг%, в основной группе наблюдения практически пришел в норму (0,043±0,001 мг%), а у больных контрольной группы снизился незначительно, составив в итоговом варианте 0,049±0,001 мг%. Подобные значения биохимического статуса соотносились со значениями цитокинов, что представлено в таблице 25 .Комментируя данные таблицы 25 следует остановиться на том факте, что комбинированное применение сероводородной бальнеотерапии вкупе с магнитолазерными процедурами и ТЭС достаточно эффективно позволяло проводить коррекцию характеристик иммунного цитокинового звена, что в частности, подчеркивается нормализацией процента цитотоксических С08+-лимфоцитов, накапливавшихся изначально (при разрастании патологического процесса) в сыворотке крови больных остеоартрозами. Нормализация этого показателя у больных основной группы наблюдения (на фоне существенного снижения С04+-лимфоцитов) позволила стабилизировать индекс СТ)4+/ СЭ8+ до нормальных значений по завершению санаторно-курортной реабилитации по нашим схемам. Последнее протекало на фоне нормализации процента СО 16+(известных под термином «естественные киллеры»), что имело место лишь в основной группе наблюдения. Это свидетельствовало о компенсации воспалительных процессов в суставах у пациентов основной группы наблюдения, что сочеталось в этой же группе с существенной позитивной тенденцией уровня показателей цитокинового звена иммунитета. На примере динамики ведущих цитокиновых характеристик (ШЫу сывор., Т№а сывор.) надлежит констатировать позитивное действие наших схем сероводородной бальнеотерапии (с использованием Мацестинской скважины №2Т-2000, которая отличается по ионному составу от минеральной воды традиционно используемой скважины №1-РЭ Средняя Мацеста спецификой наличия йода, брома и бора). Как свидетельствуют данные таблицы 25, комплексная курортная терапия благоприятно воздействовала на состояние компенсаторно-приспосо-бительных сил организма. В частности, предлагаемые нами схемы ТЭС и предварительное воздействие магнитолазерным излучением на области рефлексогенных зон и суставов перед мацестинскими общими ваннами статистически достоверно повышали активность защитно-приспособительных сил организма у больных остеоартрозами. Сравнительный анализ традиционной и модифицированной нами методики отпуска процедур выявил преимущество адаптогенного действия последней (к концу курса лечения в 3,5 раза больше увеличилось число случаев повышенной активации). Последнее особенно наглядно демонстрируется отсутствием случаев бальнеопато-логической реакции в указанном лечебном комплексе: 0% против 3,8% в группе пациентов с гальваногрязелечением, использованным в качестве традиционного метода монофизиотерапии. Указанные адаптационные реакции по многом объяснялись повышением биоцидной функции ней-трофильных гранулоцитов, что представлено в таблице 26. Комментируя данные таблицы 26 следует указать, что предложенные схемы комплексного лечения в здравницах больных остеоартрозами нормализовали как базальную, так и стимулированную активность нейтрофильных гранулоцитов, которая у больных основной группы наблюдения достигла соответствующих значений 10,2±0,02% и 56,7±0,05% при норме ба-зальной активности 10-11%, а стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов 40-60%. Проведенный нами анализ первичной нестабильности внутриклеточного содержания катионных белков (как отображение незатухающего воспалительного процесса в суставах больных остеоартрозом) показал, что сероводородная бальнеотерапия, отпускаемая вкупе с магнитолазеролечением и транскраниальной электростимуляцией позволяет достигнуть у этого контингента пациентов нормальных значений среднего цитохимического коэффициента, что свидетельствует о повышении кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов. Одновременно результаты НСТ-теста по Park свидетельствуют о регенерации кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, что является объективным тестом, который говорит о снижении уровня воспалительных процессов. Указанное коррелирует с динамикой характеристик перекисного окисления липи-дов, что представлено в таблице 27. Комментируя данные таблицы 27 надлежит подчеркнуть общую позитивацию характеристик перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты больных остеоартрозом из обеих групп наблюдения. Вместе с тем, уровень интенсивности этих процессов был выше среди пациентов основной группы, которые принимали санаторно-курортное лечение по авторским схемам. Так, например, состояние общих липидов, концентрация которых в крови до лечения составляла 2,53±0,16 г/л, к моменту завершения санаторной реабилитации достигла в основной группе порога в 2,40±0,15 г/л, что следует признать верхней границей нормы, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель продолжал оставаться и после лечения на повышенном уровне, составив 2,48±0,10 г/л. Сходная картина лабораторной диагностики была при определении уровня малонового диальдегида эритроцитов, когда у больных из основной группы наблюдения изначальные параметры этого показателя составляли 48,1±1,28 нмоль/л (в контрольной группе 48,3±1,24 нмоль/л), а по завершению курса восстановительных процедур достигли уровня 44,2±1,08 (норма) и 46,0±1,12 нмоль/л соответственно. Одновременно активность каталазы (до лечения соответствовавшей значениям 37,037,2 мккат/л в обеих группах наблюдения) нормализовалась у больных основной группы до 31,5±1,2 мккат/л, а в контрольной группе лишь имела тенденцию к снижению. Последнее (вместе с динамикой уровня диеновых конъюгатов, составивших после лечения в основной и контрольной группе 4,21±0,17 отн.ед. и 3,69±0,09 отн.ед. соответственно) свидетельствовало о том, что стандартные методики лечения оказывались менее эффективными в купировании воспалительных процессов и регенерации механизмов антиоксидантной защиты у больных остеоарт-розами. Это же положение подтверждалось динамикой такой важной составляющей в системе АОЗ, как уровень церулоплазмина, который составил у пациентов из основной группы наблюдения на момент завершения санаторной реабилитации 0,298±0,001 г/л (изначально 0,311±0,002 г/л). Обсуждая указанную динамику следует подчеркнуть, что пациенты контрольной группы наблюдения закончили процесс реабилитации с показателями церулоплазмина на уровне 0,305±0,001 г/л, что существенно выше нормы (0,297-0,298 г/л).

Изложенная в таблицах 23-27 динамика объективных и субъективных показателей состояния здоровья больных остеоартрозами легла в основу собственных критериев оценки эффективности их санаторно-курортного лечения, что изложено в таблице 28. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что эффективность авторских схем восстановительной терапии определялась для больных остеоартрозами единым комплексом показателей, из которых основными являлись: визуально-аналоговая шкала (ВАШ-тест); оценки боли; оценки состояния здоровья самим больным в соотношении с оценкой объективных показателей его здоровья врачом; индекс Лекена (легкий, умеренный, тяжелый и т.д.); соотношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови; показатели С-реактивного белка, производных хондроитинсерной кислоты в рамках коррекции биохимического статуса у больных остеоартрозами; нормализация ведущих цитокиновых характеристик и иных показателей иммунного статуса в корреляционной зависимости от состояния биоцидной функции нейтрофильных гранулоцитов (по НСТ-тесту и методике Е.Г. Яблокова) при оценке содержания в сыворотке крови ли-зосомальных катионных белков. Названные показатели оценивались в контексте регенерации интенсивности перекисного окисления липидов и всей системы антиоксидантной защиты, что вкупе служило основанием для определения степени улучшения объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия больных остеоартрозами (таблица 29). Обсуждая данные таблицы 29 следует указать, что предложенные нами научные принципы потенцирования общих сероводородных ванн из источника Мацестинского месторождения процедурами транскраниальной электростимуляции и магнитолазерной терапии позволили в 2006-2009 годах выписать из здравниц — баз исследования 12,14% (п=34, р<0,05) больных из основной группы наблюдения со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. Для сравнения следует отметить, что среди пациентов контрольной группы с аналогичным результатом были выписаны 4,66% (п=13, р<0,05) больных остеоартрозами. Об эффективности предложенного нами методологического инструментария говорит тот факт, что в основной группе наблюдения (где больные остеоартрозами проходили санаторную реабилитацию по авторским схемам) были выписаны без улучшения показателей здоровья лишь 1,43% (п=4) пациентов, а в контрольной группе процент выписанных без улучшения показателей здоровья составил 11,47% (п=32), т.е. был в 8 раз больше. При этом с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия из обеих групп наблюдения были выписаны 83-86% наблюдаемых больных остеоартрозами. \