Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Научные основы вариантной климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ЯРОШЕНКО

Александр Сергеевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ВАРИАНТНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2Г> 2013

005531735

Санкт-Петербург - 2013

005531735

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич Официальные оппоненты:

Вологжанин Дмитрий Александрович доктор медицинских наук, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, доцент кафедры военно-полевой терапии

Кокосов Алексей Николаевич заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник НИИ пульмонологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится Сс/6013 года в № часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » ЦХСо-1^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее частных заболеваний органов дыхания. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения по данным различных исследователей составляет от 4-6% до 10-25% и имеет устойчивую тенденцию к росту. Прогнозы специалистов свидетельствуют, что к 2020 году смертность от нее выйдет на 3-е место в мире и составит 6 млн. человек [Чучалин А.Г., 2003].

Высокие темпы роста заболеваемости и значительные социально-экономические потери обусловили пристальное внимание пульмонологов к проблеме лечения больных ХОБЛ, что привело к созданию согласованных алгоритмов его диагностики и лечения [Авдеев С.Н., 2003]. Широкое внедрение современных средств диагностики дыхательной недостаточности и появление пятого поколения антибиотиков широкого действия определи значительный прогресс в снижении числа пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ, но не остановили тенденцию к ее распространению [Stable CORP., 2006]. Ввиду тесной функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечнососудистой систем в организме более пессимистичным является и прогноз выживаемости больных ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Медикаментозные методы лечения больных ХОБЛ являются наиболее эффективными и широко представлены в современной стратегии лечения больных ХОБЛ [GOLD, 2010]. При этом, несмотря на достигнутое в результате консенсусного лечения, объективное улучшение состояния большинства пациентов, качество их жизни, число обострений, показатели ФВД и трудоспособность у части больных не повышаются. Такие пациенты имеют низкую работоспособность, впадают в депрессию, у них выражена дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры, вынужденный малоподвижный образ жизни, снижена масса тела, что уменьшает итоговую эффективность общепринятых схем лечения. Между тем, именно показатели качества жизни и снижение числа обострений рассматриваются сегодня как твердые «конечные точки» оценки эффективности лечения [Пономаренко Г.Н.,2011].

В этой связи становится очевидной роль следующего за стационарным лечением периода медицинской реабилитации, одной из признанных технологий которой является санаторно-курортная помощь. Сегодня медицинская (легочная) реабилитация стала одним из ведущих звеньев общей стратегии ведения больных пульмонологического профиля, отраженной в принятых по результатам европейских исследований «Стандартах ATS/ERS по

диагностике и лечению больных ХОЗЛ» [Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., 2012] и С01Л)-2012 [2012]. Содержащиеся в этих документах доказанные методы реабилитации (физические упражнения, кислородотерапия, психологическое воздействие, коррекция нутритивного статуса) могут быть реализованы при помощи климатолечебных факторов, повышающих тонус скелетных мышц, оксигенацию тканей, улучшающих психофизический статус пациента и корригирующих массу тела у больных ХОБЛ, что показано различными группами отечественных исследователей [Кпячкин Л.М., 1998, Кокосов А.Н., 1999, Айрапетова, Н.С., 2004].

Причины различной эффективности лечебных эффектов курортной терапии у больных ХОБЛ могут лежать в изменениях состава и интенсивности природных лечебных факторов в различные сезоны года в зависимости не от календарного времени года, а от «климатолечебного сезона», включающего в себя различные методы климатотерапии — аэротерапию, гелиотерапию и талассотерапию [Бй-аиз-В^сЬе в., Й а1., 2003]. Концепция вариантной климатотерапии была плодотворно использована в кардиологии для оценки эффективности климатотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Тишаков А.Ю. с соавт., 2005] и может определять различную эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с ХОБЛ.

Принятый в настоящее время стандарт санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не дифференцирован в зависимости от состояния больного и состава методов климатотерапии - аэро-, гелио- и талассотерапии [Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года №212]. Указанные обстоятельства определяют актуальность исследований по разработке медицинских критериев определения оптимальных сезонов санаторной реабилитации больных ХОБЛ, что позволит уменьшить затраты на медицинскую помощь (санаторную реабилитацию) без снижения ее клинической эффективности. Важным практическим аспектом данного направления является разработка критериев персонализированной климатотерапии больных ХОБЛ, которая наиболее эффективна в лечебно-оздоровительных местностях с приморским климатом сухих субтропиков средиземноморского типа.

Таким образом, широкая распространенность и высокая социальная значимость ХОБЛ как инвалидизирующего заболевания, недостаточная эффективность и побочные эффекты медикаментозной терапии актуализируют изучение лечебного действия природных факторов в различные сезоны на климатолечебных курортах с сухим приморским климатом. Оценка клинической эффективности различных сочетаний климатолечебных факторов, определение оптимальных параметров их лечебного воздействия и обоснование показаний для назначения больным в качестве метода целенаправленного воздействия на основные звенья патогенеза ХОБЛ является одной из актуальных научных задач современной курортологии. Анализ роли природных лечебных

физических факторов в формировании лечебных эффектов санаторно-курортного лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями входит в состав ряда направлений научного развития современной курортологии и предусмотрен самостоятельной подпрограммой Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года.

Степень разработанности темы. Возможность коррекции функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ различными климатолечебными факторами доказана в надежных научных исследованиях [Н.А.Гавриков, В.Г.Бокша, Г.Б.Федосеев, А.Н.Кокосов, Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, Н.С. Айрапетова, В.В.Ежов]. Вместе с тем причины диссоциации лечебных эффектов санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не исследованы и в научной литературе обсуждаются фрагментарно.

Проблема вариантной климатотерапии, плодотворно разрабатываемая в кардиологии, в санаторно-курортном лечения для больных пульмонологического профиля сегодня не сформулирована и далека от своего разрешения. В настоящее время не существует единой методологии санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ в различные периоды года, отсутствуют объективные сведения об эффективности различных сочетаний климатоле-чебных факторов. Между тем патогенетическая направленность лечебного действия природных физических факторов на различные синдромы у больных ХОБЛ определяют актуальность оценки их эффективности в зависимости от различных сочетаний методов климатотерапии.

Цель исследования. Изучить лечебные эффекты различных вариантов климатотерапии и выполнить сравнительный анализ их эффективности у больных ХОБЛ на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков.

Задачи исследования

1. Изучить влияние различных вариантов климатотерапии на клинические показатели у больных ХОБЛ в различные сезоны года.

2. Исследовать состояние функции внешнего дыхания и системной гемодинамики у больных ХОБЛ под действием различных вариантов климатотерапии.

3. Проанализировать характер изменений психофизического статуса и качества жизни под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ.

4. Определить относительный вклад различных климатолелечебных факторов в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ в разные периоды года.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных комбинаций природных физических факторов, используемых в санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ.

Научная новизна

Определена высокая эффективность различных вариантов климатотерапии и на основе синдромно-патогенетического подхода выявлены различия их лечебного действия на ключевые звенья патогенеза у больных ХОБЛ. Выявлено снижение проявлений клинических признаков заболеваний, нарастание объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания, снижение артериального давления и улучшение психофизического статуса больных ХОБЛ.

Выявлено улучшение показателей качества жизни больных ХОБЛ по критериям физического и психологического функционирования (общий опросник SF-36), влияния болезни на жизнь пациента (специальный опросник COPD Assessment Test), наиболее выраженных при использовании природных физических факторов в летний климатолечебный сезон.

Установлены бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирую-щий лечебные эффекты климатотерапии, вероятность формирования которых повышается с нарастанием количества видов климатотерапии.

Верифицирован максимальный лечебный эффект у больных ХОБЛ при использовании сочетания методов аэро-, гелио- и талассотерапии в летний климатолечебный сезон. Определен удельный вес аэро-, гелио- и талассотерапии в формировании лечебных эффектов климатотерапии больных ХОБЛ. Научно обоснованы понятия «летний, осенний, весенний и зимний климатолечебные сезоны» на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков.

Теоретическая и практическая значимость

Научно обоснованы эффективные схемы санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ с применением различных по составу и интенсивности методов климатотерапии.

Высокая эффективность использования природных физических факторов в лечении больных ХОБЛ (улучшение клинических, инструментальных, психофизических показателей, качества жизни) позволяет рекомендовать санаторно-курортное лечение на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков в качестве заключительного этапа медицинской реабилитации таких пациентов.

Различная эффективность вариантной климатотерапии позволяет уточнить и дополнить показания для направления больных ХОБЛ в различные периоды года и стандарты санаторно-курортного лечения.

Апробирована классификация климатолечебных сезонов, характеризующая динамические изменения характера и интенсивности воздействующих на организм природных лечебных факторов на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков средиземноморского типа. Определен относительный вклад различных методов климатотерапии в комплексном

санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ на приморском климатоле-чебном курорте сухих субтропиков Ялта.

Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные, психофизические, социометрические и статистические методы оценки состояния пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методы аэро-, гелио- и талассотерапии формируют у больных ХОБЛ выраженные лечебные эффекты, связанные с улучшением клинического статуса пациента, улучшением объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания, снижением артериального давления, улучшением психофизического статуса и качества жизни.

2. Вариантная климатотерапия оказывает на больных ХОБЛ бронхоли-тический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты, выраженность которых монотонно нарастает с увеличением числа методов климатотерапии в различные климатолечебные сезоны.

3. Эффективность вариантной климатотерапии больных ХОБЛ в летний климатолечебный сезон составляет 87%, осенний - 84%, весенний - 81% зимний — 75%.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Апробированные в работе методы вариантной климатотерапии внедрены и успешно используются в лечебной работе военного санатория «Ялта»» МО РФ, ФГУ «Российский Научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, ГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России, Научно-исследовательском институте физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова (г.Ялта). Практические рекомендации по применению различных вариантов климатотерапии больных ХОБЛ внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры физических методов лечения и

спортивной медицины ФБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» МЗ РФ.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: XI Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии взрослых и детей» (г. Евпатория, 2011), IV Международном Конгрессе «Нейрореабили-тация-2012». (Москва, 2012), IV Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2012), конгрессе физиотерапевтов «Физиотерапия - вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012), Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований, процедур климатотерапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 253 работы, из которых 183 принадлежат отечественным, а 70 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выполненный обзор литературы свидетельствует о наличии надежно зарегистрированных эффектов климатотерапии у больных ХОБЛ. Однако механизмы вариантного воздействия климатолечебных факторов на больных ХОБЛ, исходя из априорной эффективности каждого из них, детально не исследованы. При такой гипотезе дизайн исследования лечебных эффектов различных вариантов климатотерапии больных ХОБЛ на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков должен включать задачи по изучению влияния различных вариантов климатотерапии на клинические показатели, функции внешнего дыхания и системной гемодинамики у больных

ХОБЛ, оценке психофизического статуса и качества жизни под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ, определению относительного вклада различных климатолечебных факторов в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ в различные периоды года и сравнительному анализу эффективности различных комбинаций природных физических факторов, используемых в санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ.

Материал и методы исследования

Обследован 101 больной ХОБЛ, которые проходили санаторно-курортное лечение в условиях приморского сухого субтропического климата средиземноморского типа курорта Ялта. В обследованной выборке больных было 54 мужчины и 47 женщин в возрасте от 26 до 81 года (средний возраст 53+2 года). Продолжительность заболевания у больных до санаторно-курортного лечения составляла 9,8±3,5 лет (от 5 мес до 16 лет), количество случаев стационарного лечения - от 4 до 13.

Сопутствующие заболевания выявлены у 59 (59%) пациентов: 46 (46%) пациентов имели заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ), 26 (26%) заболевания опорно-двигательного аппарата, 11 (11%) - заболевания желудочно-кишечного тракта. Среди обследованных пациентов 14 оказались курильщиками.

Диагноз ХОБЛ верифицировали на этапе медицинского отбора пациентов на санаторно-курортное лечение. В зависимости от наличия нарушений бронхиальной проходимости и клинических признаков дыхательной недостаточности пациенты ХОБ в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества [GOLD, 2010] были отнесены к группе пациентов умеренной стадии.

Работа выполнена в дизайне открытого проспективного сравнительного исследования с формированием четырех групп сравнения. Критерии включения в исследование: наличие у пациента ХОБЛ в стадии ремиссии, отсутствие противопоказаний к санаторно-курортному лечению по данным клинического, инструментального и лабораторного обследования; наличие информированного согласия пациента. Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для физиотерапии и санаторно-курортного лечения; пациенты в стадии обострения; пациенты с климатопатическими реакциями; добровольный отказ испытуемых от участия в исследовании.

Формирование групп пациентов с ХОБЛ проводили согласно набору использованных методов климатотерапии: 1-я группа - больные ХОБЛ, схемы санаторно-курортного лечения которых содержали все виды климатотерапии - воздушные, солнечные ванны и морские купания (аэро-, гелио- и талассотерапия) (п=40 пациентов)); 2-я и 3-я группы - больные ХОБЛ, в программы са-

наторно-курортного лечения которых включали воздушные и солнечные ванны (аэро- и гелиотерапию) в осенний (п=31 пациентов) и весенний (п=22 пациента) периоды; 4-я группа - пациенты с ХОБЛ, в схемы санаторно-курортного лечения которых включали только воздушные ванны (аэротерапию) (п=8 пациентов). По основным клиническим и инструментальным показателям пациенты обследованных групп были сопоставимы.

Больным всем групп проводили санаторно-курортное лечение в различные «климатолечебные сезоны» - части года, наиболее подходящие для использования различных видов климатотерапии - воздушных, солнечных ванн и морских купаний. Климатогеографические условия расположения курорта Ялта] определяют несовпадение календарного и климатолечебного сезонов. Исходя из климатогеографической характеристики, нами была апробирована следующая классификация климатолечебных сезонов: летний климатолечебный сезон (15 июня - 15 сентября) в течение которого осуществляли санаторно-курортное лечение больных 1-й группы, весенний климатолечебный сезон (15 марта - 15 июня) в течение которого осуществляли лечение больных ХОБЛ 2-й группы; осенний климатолечебный сезон (15 сентября — 1 декабря), в течение которого проводили лечение больных 3-й группы и зимний климатолечебный сезон (1 декабря -15 марта) в течение которого проводили лечение больных 4-й группы.

Наряду с процедурами климатотерапии, больные всех групп получали немедикаментозное лечение (климато-двигательный режим, диета) в условиях постоянного проживания.

Динамику клинического статуса пациентов определяли по изменению балльной оценки жалоб, данных анамнеза и физикального обследования. Инструментальные методы исследования включали оценку функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на спироанализаторе РИД-1240. Оценивали прирост ФЖЕЛ и основных скоростных показателей петли «поток-объем» (ОФВь

МОС25-75).

Психофизиологический статус больных исследовали с помощью методики САН. Качество жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ определяли по общему опроснику SF-36 и специальному опроснику COPD Assessment Test (САТ-ТЕСТ).

Оценку эффективности вариантной климатотерапии осуществляли популяционным методом по доле больных у которых был достигнут целевой результат «улучшение» или «значительное улучшение» по критериям эффективности лечения больных ХОБЛ [Авдеев С.Н., 2010].

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних значений с помощью t-критерия по Стьюденту для связанных и несвязанных выборок (р<0,05).

Результаты исследования

Под действием климатотерапии у больных ХОБЛ наблюдали значимую положительную динамику основных клинических показателей, характеризующих дренажную функцию бронхов. У пациентов всех групп уменьшились интенсивность кашля и количество мокроты, исчезла одышка и хрипы, снижалось отделение мокроты и изменялся ее характер. Общая сумма баллов оценки клинического статуса больных ХОБЛ изменилась наиболее выражено у больных 1-й группы - с 6,1±0,3 до 1,3±0,2 (р<0,01), 2-й группы - с 7,2±0,3 до 1,9±0,2 (р<0,01), 3-й группы - с 6,6±0,4 до 2,8±0,3 (р<0,01), 4-й группы - с 7,2±0,7 до 4,1+0,5 (р<0,01).

При этом разность баллов оценки клинического статуса у больных 1-й, 2-й групп достоверно отличалась от аналогичного показателя у пациентов 3-й и 4-й групп (р<0,05). Это свидетельствует о возможности купирования природными лечебными факторами основных клинических признаков заболевания преимущественно в летний и осенний климатолечебный сезоны. Анализ динамики клинического статуса различных групп пациентов с ХОБЛ выявил наибольшую динамику клинических показателей под действием климатотерапии в летний климатолечебный сезон по сравнению с осенним, весенним, и особенно зимним сезонами.

До начала курса санаторно-курортного лечения у пациентов с ХОБЛ всех групп были зарегистрированы низкие объемные (ЖЕЛ) и скоростные показатели функции внешнего дыхания, которые свидетельствовали о выраженных обструктивных нарушениях в бронхах. В результате курса санаторно-курортного лечения у больных ХОБЛ всех групп наблюдали значимый прирост основных показателей петли «поток-объем»: ЖЕЛ, ОФВь ОФВ1/ЖЕЛ, СОС 25-75% и МОС 75% (р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ,

проходивших санаторно-курортное лечение в различные климатолечебные сезоны

Показатели 1-я группа п=40 2-я группа п=31 3-я группа п=22 4-я группа п=8

ЖЕЛ 63.5 ± 4.6 79,5±3,5* 81.6 ±3.4 87,3±2,6* 84,3 ± 2,1 87,4±2,0 78.8 ± 2.7 81,5±2,5

ОФВ 1 73.7 ± 2.9 78,8±2,6* 60.8 ±3.1 66,1 ±3,2* 70,0 ± 4,2 78,7±3,6* 62.3 ± 4.8 67,6±5,7*

ОФВ-1/ЖЕЛ 69,0 ± 2.0 75,4±1,9* 58.2 ± 2.7 64,3±2,7* 65,5 ±3,1 71,9±2,6* 41,6±9,0 51,6±9,1

СОС 25-75% 61.5 ±3.8 67,8±3,3* 42,1 ±3.5 48,5±3,5* 56.3 ±6.1 64,9±4,9* 28.4 ± 4.0 31,2±4,6*

МОС 75% 50.1 ±2.9 57,6±2,6* 38.2 ±2.3 45,0±2,6* 42,9 ±3,1 52,3±2,8* 30.2 ± 2.7 36,6±3,5*

Примечание: в числителе — показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; достоверность различий до и после лечения *р<0,05.

Положительная динамика ФВД под действием различных вариантов климатотерапии была более выражена у больных ХОБЛ 1-й и 2-й групп. Напротив, у больных ХОБЛ других групп показатели ФВД изменились в меньшей степени и были минимальны у пациентов 4-й группы. Увеличение скоростных и объёмных показателей ФВД свидетельствует о положительной динамике лёгочной вентиляции и бронхиальной проходимости у пациентов 1-3-й групп под действием различных вариантов климатотерапии.

После курса климатотерапии у больных ХОБЛ всех групп выявлено значимое уменьшение ЧСС, снижение систолического и диастолического артериального давления. При этом наиболее выраженные изменения состояния сердечно-сосудистой системы зарегистрированы у пациентов 1-й и 2-й групп. Напротив, у пациентов 4-й группы выявлена тенденция к снижению показателей сердечно-сосудистой системы.

При сравнении показателей гемодинамики между различными группами больных ХОБЛ выявлены достоверные различия по большинству измеряемых параметров, что подтверждает значимый гипотензивный эффект различных вариантов климатотерапии. Такой эффект наиболее выражен у пациентов 1-й группы при использовании комбинации воздушных, солнечных ванн и морских купаний. По мере снижения числа и интенсивности действующих на пациентов с ХОБЛ климатолечебных факторов динамика показателей гемодинамики была менее выражена и была минимальна у пациентов 4-й группы.

Динамика АД коррелировала со степенью нарастания объемных показателей ФВД, что может свидетельствовать о гипотензивном эффекте климатотерапии, наиболее выраженном у пациентов 1-й группы.

Таким образом, наиболее выраженное восстановление измененных параметров внешнего дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы происходило у больных ХОБЛ под действием комбинации методов аэро-, гелио и талассотерапии, а также комбинации аэро- и гелиотерапии в осенний климатолечебный сезон, тогда как применение только аэротерапии в зимний климатолечебный сезон не приводило к существенным сдвигам функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Несмотря на то, что больные ХОБЛ приезжали на курорт в стадии устойчивой ремиссии, лабораторные показатели клеточной популяции неспецифической резистентности у них были на уровне нижней границы нормальных значений. Под действием климатолечебных факторов происходило повышение уровня лейкоцитов, сочетавшееся со снижением СОЭ, количества эозинофилов и лимфоцитов, что косвенно свидетельствует о противовоспалительном эффекте вариантной климатотерапии. Примечательно, что изменения содержания лейкоцитов и СОЭ были значимы у пациентов ХОБЛ, лечившихся в летний и осенний климатолечебные сезоны, и имели лишь тенденцию к изменению у больных, проходивших санаторно-курортное лечение в весенний и зимний климатолечебные сезоны.

Одышка и нарастающая дыхательная недостаточность значимо изменяли психоэмоциональный статус пациентов - у них нарастала реактивная (РТ) и личностная (ЛТ) тревожность, ухудшалось самочувствие, активность и настроение, что было выявлено с помощью универсальных опросников Спилберга-Ханина (СХ) и САН.

У больных ХОБЛ всех групп под действием различных вариантов климатотерапии показатели психофизического статуса значимо уменьшались и приближались к значениям здоровых лиц. Анализ динамики субъективных показателей самочувствия («С»), активности («А») и настроения («Н») у больных ХОБЛ выявил их значимое снижение, которое было наиболее выражено у пациентов 1-й группы (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика психофизичекого статуса у пациентов с ХОБЛ, проходивших санаторно-курортное лечение в различные сезоны

Показатели 1-я группа п=40 2-я группа п=31 3-я группа п=22 4-я группа п=8

РТ-СХ, балл 45.5±0.3 37±0,3* 46,8±0.3 38,1±0,4* 47.1±0.6 41,5±0,6* 47,6±0.6 43,5±0,7

ЛТ-СХ, балл 50,1±0,4 43,3±0,5 50.0±0.5 43,2±0,4* 50,6±0.4 44,2± 0,5 51.9±0.4 45,1±0,8

Самочувствие 3,9±0,1 5,1±0,1* 3,7±0.1 5,1±0,05* 3.9±0.1 5,1±0,1* 4,1 ±0,2 4,0±0,1

Активность 5,2±0,9 4,1±0,8 4.5±0.1 3.2±0,1* 4,3±0.1 3,2±0,1* 3,9±0,2 4,1±0,3

Настроение 4.1±0.1 5,3±0,1* 5.1±1.1 6,7±1,5 4.1 ±0,1 5,2±0,1* 4.1±0.2 4,6±0,2*

Сумма баллов 12,3±0,1 13,4±0,2* 12,1±0,1 13,0±0,3* 12.3±0.1 13,4±0,1* 12.2±0.3 12,7±0,1*

Примечание: в числителе — показатель до лечения, в знаменателе — после лечения; дос-

товерность различий до и после лечения *р<0,05.

При поступлении в санаторий КЖ больных ХОБЛ характеризовалось статистически значимым в сравнении со среднепопуляционными значениями ограничением физического активности больных, усилением роли физических проблем, ухудшением субъективного восприятия больными общего состояния своего здоровья, снижением жизнеспособности и социальной активности, эмоциональных проблем, нарушением психического здоровья.

При сравнительной оценке показателей у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено наибольшее количество значимо изменяемых показателей функциональной, соматической и эмоциональной сфер жизнедеятельности. Напротив, у пациентов 3-й группы наблюдали наиболее выраженные различия с исходным уровнем показателей соматической и эмоциональной сфер деятельности.

В 4-й группе пациентов показатели качества жизни, определенные при помощи опросника 8Р-36, до и после процедур аэротерапии, значительно улучшились преимущественно в эмоциональной сфере

При оценке показателей качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 наблюдали значимую положительную динамику во всех группах больных. Физический компонент здоровья увеличился во всех группах, более выражено в 1-й и 2-й группах (с 42,5±4,1 до 48,3±4,5 баллов и с 43,1±2,4 до 47,2±3,2 баллов соответственно, р<0,05). Однонаправленная динамика показателей выявлена и по показателям шкал психологического компонента здоровья (увеличение с 40,1±2,5 до 45,3±3,2 баллов в 1-й и с 41,2±3,1 до 43,6±2,3 баллов во 2-й группе, р<0,05). В других группах динамика показателей физического и психологического компонентов была менее выражена.

Таким образом, физический и психологический компоненты здоровья более значимо увеличились у пациентов 1-й и 2-й групп, что, по-видимому, обусловлено более выраженным влиянием различных вариантов климатотерапии на пациентов с ХОБЛ. Наряду с этим различия показателей качества жизни между пациентами 2-й и 4-й групп были менее выражены, чем различия с 1-й и 2-й группами. Наиболее выраженные изменения качества жизни больных ХОБЛ выявлены по параметрам физической активности, оценке роли физических проблем и субъективному восприятию здоровья.

При оценке качества жизни пациентов по опроснику COPD Assessment Test (САТ-ТЕСТ) выявлено уменьшение показателей количественной оценки воздействия ХОБЛ на состояние здоровья пациента. У пациентов 1-й группы общая сумма баллов оценки уменьшалась с 12,6±0,7 до 3,9±0,4 баллов (р<0,05), 2-й группы - с 12,4±0,7 до 4,5±0,4 баллов (р<0,05) , 3-й группы - с 13,3±1,1 до 6,2±1,0 баллов (р<0,05) и 4-й группы - с 11,6±0,7 до 4,7±0,4 баллов (р<0,05). Таким образом, у пациентов всех групп наблюдали переход от состояния умеренного влияния болезни на жизнь пациента к незначительному влиянию. Такая динамика показателей влияния ХОБЛ на состояние пациентов была наиболее выражена у пациентов 1-й группы.

Сравнительный анализ динамики субъективных симптомов под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ выявил прогрессивное снижение значений субъективных показателей на 68±5, 51±4 и 38±6% (1-я, 2-я и 3-я группы) с увеличением количества методов климатотерапии.

Аналогичные тенденции выявлены нами при оценке показателей функции внешнего дыхания и психофизического статуса при нарастании количества используемых методов климатотерапии.

Результаты ковариационного анализа (таблица 3) показали выраженное влияние различных видов климатотерапии на улучшение функции внешнего дыхания, улучшение психо-эмоционального статуса и снижение артериального давления у больных ХОБЛ. Сочетание всех видов климатотерапии (аэро-, гелио- и талассотерапии) определило максимальную дисперсию параметров, отражающих ведущие лечебные эффекты климатотерапии, наиболее выраженные в 1-й группе пациентов.

Таблица 3 - Степень влияния лечебных факторов климатотерапии, характеризующих эффективность лечения больных ХОБЛ, %

Эффекты Факторы

АТ+ГТ+ТТ (1-я группа) АТ+ГГ осень (2-я группа) АТ+ГГ весна (3-я группа) АТ (4-я группа)

Бронхолитический (дЖЕЛ+ОФВ,) 36* 28* 25* 23*

Психоэмоциональный (дСАН) 15* 14* 10 12*

Психофизический (ЛКЖ) 21 18* 17* 13*

Гипотензивный (лАД) 16** 14 13

Суммарный вклад в дисперсию параметров 88 74 66 55

Примечание: АТ - аэротерапия, ГТ - гелиотерапия, ТТ - талассатерапия. Степень влияния факторов, их взаимодействий и ковариат значима по Р- критерию: * - р < 0,05; ** - р <0,01.

С уменьшением количества видов климатотерапии степень влияния различных комбинаций климатолечебных факторов на ведущие клинические синдромы у больных ХОБЛ прогрессивно уменьшалась и была минимальная у пациентов 4-й группы, в санаторно-курортном лечении которых применяли только процедуры аэротерапии. Монотонного уменьшался и суммарный вклад различных видов климатотерапии в дисперсию параметров оценки состояния больных ХОБЛ.

При анализе результатов выявлено потенцирующее влияние различных вариантов климатотерапии на показатели-отклики, которые характеризуют редукцию ведущих клинических синдромов у больных ХОБЛ, который превышает факторный вес отдельных факторов. Выявлен более высокий факторный вес эффекта взаимодействия двух (в среднем на 12%) и трех видов климатотерапии (в среднем на 28%), что свидетельствует об усилении лечебных эффектов санаторно-курортного лечения при расширении числа видов климатотерапии.

Максимальное влияние различные виды климатотерапии оказывали на повышение показателей ЖЕЛ и ОФВь менее выраженное - на улучшение качества жизни, уровень артериального давления и психоэмоциональный статус больных ХОБЛ.

Под действием различных вариантов климатотерапии значимо увеличивалась эффективность программ санаторно-курортного лечения, которая оказалась максимальна при включении в них процедур аэро-, гели- и талассотерапии. Эффективность санаторно-курортного лечения пациентов в летний климатолечебный сезон составила 87%, осенний - 84%, весенний - 81% и зимний - 75% (р < 0,05). Таким образом, нарастание числа видов климатотерапии приводило к монотонному увеличению эффективности санаторно-курортного лечения больных с ХОБЛ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что трехкомпонентные варианты климатотерапии значимо восстанавливают показатели функции внешнего дыхания и сниженный психоэмоциональный статус больных ХОБЛ. С увеличением числа видов климатотерапии происходит закономерное нарастание средней величины изменений значений показателей, характеризующих статус пациентов.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что вариантная климатотерапия больных с ХОБЛ обеспечивает лечебный эффект, связанный с коррекцией субъективных проявлений дискринии, улучшением объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, показателей системной гемодинамики, улучшением психофизического статуса и улучшением показателей качества жизни.

У больных ХОБЛ различные варианты климатотерапии формируют бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты, выраженность которых, равно как и эффективность санаторно-курортного лечения, нарастает пропорционально увеличению видов климатотерапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких различные варианты климатотерапии вызывают неодинаковые изменения функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики и психофизического статуса в разные периоды года - «климатолечебные сезоны», которые различаются не по календарному сезону, а по сочетанию и интенсивности применяемых в эти периоды комбинаций воздушных, солнечных ванн и морских купаний.

2. Разные варианты климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких вызывают у больных ХОБЛ улучшение клинического состояния, проявляющегося в уменьшении кашля, отделения и количества мокроты, снижении одышки, что наиболее выражено при применении комбинации воздушных, солнечных ванн и морских купаний в летний климато-лечебный сезон.

3. Климатотерапия значимо увеличивает объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания, вызывает прогрессивное снижение артериального давления у больных хронической обструктивной болезнью легких, пропорционально нарастанию числа видов климатотерапии.

4. Различные варианты климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких значимо повышают психоэмоциональный статус пациентов (снижают уровень реактивной и личностной тревожности, повышают самочувствие, активность, настроение) и улучшают качество их жизни.

5. Различные варианты климатотерапии вносят неодинаковый вклад в формирование лечебных эффектов у больных хронической обструктивной болезнью легких - суммарный вклад в дисперсию параметров оценки состоя-

ния больных ХОБЛ прогрессивно снижается с 88% в летний до 55% - в зимний климатолечебный сезон.

6. Санаторно-курортное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких на климатолечебной приморском курорте сухих субтропиков обладает неодинаковой клинической эффективностью, которая зависит количества и интенсивности применяемых в эти периоды комбинаций воздушных, солнечных ванн и морских купаний и составляет в летний климатолечебный сезон 87%, осенний - 84%, весенний — 81% и зимний — 75%.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программы санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ в летний климатолечебный сезон целесообразно включать воздушные ванны по режимам средней и интенсивной холодовой нагрузки, солнечные ванны по режиму интенсивного воздействия и морские купания по режиму средней холодовой нагрузки. В осенний и весенний климатолечебные сезоны пациентам с ХОБЛ целесообразно назначать воздушные ванны по режиму средней холодовой нагрузки и солнечные ванны по режиму умеренного воздействия; в зимний климатолечебный сезон - воздушные ванны по режимам слабой и средней холодовой нагрузки.

2. Для динамического контроля за состоянием пациентов и оценки эффективности различных вариантов климатотерапии в программы диагностики пациентов с ХОБЛ в санаториях целесообразно включать методы оценки функции внешнего дыхания (оценка ЖЕЛ, ОФВ1), центральной гемодинамики (определение величин АД), психоэмоционального (тест САН, шкалы самооценки Спилбергера-Ханина), и психофизического (шкалы оценки качества жизни по опросникам SF-36 и CAT) состояния пациентов.

3. Выбор климатолечебного сезона для санаторно-курортного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких необходимо осуществлять на этапе отбора на основании данных о сезонах, наиболее и наименее благоприятных для их лечения. Для санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ наиболее благоприятны летний и осенний климатолечебные сезоны, а наименее благоприятен — зимний климатолечебный сезон.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для детального изучения влияния различных климатопогодных факторов необходимо формирование системы показателей исследования и оценки состояния больных ХОБЛ на курорте и прогнозирования результатов санаторно-курортного лечения. При этом, наряду с обязательными клиническими и инструментальными показателями необходимо оценить степень валидно-сти психофизических и социометрических показателей, которые позволяют

оценить некоторые патогенетические механизмы течения ХОБЛ и прогнозировать эффективность различных вариантов климатотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попомаренко, Г. Н. Вариантная климатотерапия больных хронической об-структивной болезнью легких/ Г. И. Пономаренко, А. С. Ярошенко // Физиотерапевт. - 2013. - №3. - С.20-29.

2. Ярошенко, А. С. Вариантная климатотерапия больных ХОБЛ на курортах Крыма / А. С. Ярошенко // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии взрослых и детей / Тез. докл. XI Научн-практ. конф. с межд. участием. - Евпатория, 2011. - С..35

3. Ярошенко, А. С. Вариантная климатотерапия больных ХОБЛ / А. С. Ярошенко. // Нейрореабилитация-2012 //Мат. Межд. научн. конф. - М., 2012. - С.234

4. Ярошенко, А. С. Эффективность климатотерапии больных хронической обструк-тивной болезнью легких / А. С. Ярошенко // Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями. / МатЛУ Межд. конгресса. — Сочи, 2012. - С.237-238.

5. Ярошенко, А. С. Климатотерапия больных ХОБЛ в различные климатолечебные сезоны / А. С. Ярошенко // Нелекарственная медицина. - 2012. - №3. - С.227-228.

6. Ярошенко, А. С. Эффективность климатотерапии больных хронической обструк-тивной болезнью легких в разные климатолечебные сезоны / А. С. Ярошенко // Межд. Конгр. по медицине активного долголетия и качеству жизни / Сб. тез. -М., 2012. -С. 232-233

7. Ярошенко, А. С. Научное обоснование феномена вариативности климатотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких / А. С. Ярошенко // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. / Мат.VI Межд. научн. конгр. - СПб, 2013. - С. 218-219.

Подписано в печать 24.06.13. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №402 Тип. ВМедА