Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Высокогорная климатотерапия больных бронхиальной астмой: механизмы действия и некоторые пути повышения эффективности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

БРИМКУЛОВ Нурлан Нургазиевич

ВЫСОКОГОРНАЯ КЛИМАТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ И НЕКОТОРЫЕ ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

(14.00.43 — Пульмонология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктор? медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Киргизском научно-исследовательском институте кардиологии

Научный консультант — академик АМН СССР, профессор

М. М. Миррахимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. П. Сильвестров доктор медицинских наук И. Г. Даниляк доктор медицинских наук Н. А. Дидковский

Ведущее учреждение — НИИ пульмонологии Минздрава РСФСР.

Защита состоится «_» _1991 г. в _часов

на заседании специализированного Совета Д.074.29.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Минздрава СССР (107564, Москва, Яузская аллея, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

1 § ДЕК 1930

Автореферат разослан «_ »__ 1990 г.

Ученым секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

В. А. ФИРСОВА

ттж-,^ к, ми !

С, 4, iSK'iïi S

^ТДСЛ I

хертаций J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значительная, все более растущая распространенность бронхиальной астмы (БА) и недостаточная эффективность используемых в настоящее время способов её лечения определяют поиск новых методов терапии этого тяжелого заболевания. Актуальность проблемы возрастает еще и потому, что почти любое лекарство, применяющееся для лечения больных БА, может вызвать аллергическую реакцию (Г. Б. Федосеев, 1985; А. Г. Чучалин, 1985; Gerstman et al., 1989).

Применяемый в настоящее время большой арсенал лекарственных средств позволяет реал^зовывать медикаментозные лечебные программы достаточно эффективно при условии учета патогенетических механизмов и формы БА. Однако во многих случаях лекарственную нагрузку на больного удается значительно снизить или даже исключить, применяя немедикаментозную терапию (А. Г. Чучалин, 1987,1989; Lieber-man, Grawford 1982; Barnes, 1987,19S9 и др.).

Поэтому в последние годы особое внимание клиницистов привлекают немедикаментозные методы лечения БА, важное место среди которых занимает горноклиматическое лечение и искусственно создаваемая гипобаротерапия (H. Н. Сиротинин 1962; M. М. Миррахимов, Е. А. Щогенцукова, 1975; M. М. Миррахимов, 1977; M. М. Миррахимов и соавт., 1983; M. Н. Якушенко, 1985; С. X. Хутуева, 1987; Geuns, 1956; Tromp, Bouma, 1974; Rassouk, 1987; Charplin et al., 1988).

Именно своеобразным воздействием горного климата на организм человека объясняется тот факт, что в горных местностях Тянь-Шаня, Памира, Кавказа бронхиальная астма на высотах, превышающих 2000 м над уровнем моря, регистрирузтся очень редко или вовсе не встречается (А. Д. Адо, А. В. Богова, 1980; Г. А. Комаров, 1978).

Накопленные к настоящему времени сведения о горноклиматическом лечении БА позволяют признать, что основные механизмы терапевтического воздействия горного климата, по крайней мере на органиэ-менном уровне, изучены достаточно подробно. Однако большинство этих наблюдений получены на высотах, не превышающих 2000 м. В то же время работами M. М. Миррахимова (1975-1983) показано, что h высоты порядка 2800-3500 м обладают оздоровительными и лечебными свойствами.

Однако, как в среднегорье, так и высокогорье климатотерапия была эффективной лишь у 70-80% больных бронхиальной астмой, причем хороший эффект в течение года сохранялся только у 25-30% пролеченных лиц. Отсюда чрезвычайно актуальной является разработка методов повышения эффективности лечения гипобарической гипоксией. С другой стороны, весьма важно изыскание способов длительного поддержания достигнутого положительного эффекта. Эти направления требуют углубленного изучения механизмов терапевтического действия высокогорного климата в зависимости от тяжести течения болезни и клини-ко-патогенетических механизмов БА, в том числе на органном, тканевом и ультраструктурном уровнях. Для существенного повышения эффективности лечения целесообразна разработка новых комбинированных методов терапии больных БА на базе применения гипобарической гипоксии.

Все это послужило основанием для постановки е соответствии с решением Ученого Совета Киргизского НИИ кардиологии цели и задач настоящей работы.

Цель работы: Изучить у оог.ьных бронхиальной астмой лечебные механизмы высокогорного климата на органном, тканевом, ультраструктурном уровнях у, на этой основе отработать показания и противопоказания для направления больных на высокогорную климатотерапию. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить клиническую эффективность высокогорной климатотерапии (ВГКТ) у больных БА в зависимости от формы и тяжести заболевания.

2. Установить особенности функционирования местной защиты бронхиального дерева, сурфактантной системы легких и морфологические изменения слизистой бронхов у больных 5А в процессе адаптации к горам и уточнить на этой основе механизмы терапевтического дейст вия ВГКТ.

3. Разработать методику комбинированного лечения больных бронхиальной астмой сочетанием БГКТ и иммуномодуляции.

4. Установить показания и противопокозания к ВГКТ больных бронхиальной астмой, разработать оптимальный режим адаптации в горах.

5. Оценить экономическую эффективность разработанных методов лечения.

Диссертация выполнена в рамках задания ГКНТ СССР „Изучить эффективность комбинированного способа лечения больных бронхиальной астмой сочетанием гипобарической гипоксии и некоторых медикаментозных средств с целью усовершенствования существующих методов профилактики, лечения и реабилитации" (№ госрегистрации ОШОО-82344), включенного в научно-техническую программу 0.69.08. „Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную систему мероприятий по выявлению, диагностике., лечению и профилактике болезней органов дыхания".

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

1. Изучены клинические и функциональные особенности адаптации к высокогорью больных БА в зависимости от формы и тяжести болезни.

2. Исследованы главные механизмы лечебного действия ВГКТ у больных 5А, включая иммунологические, гормональные, морфологические аспекты.

3. В процессе высокогорной адаптации у больных БА исследованы некоторые местные механизмы защиты легких и бронхоа.

4. В процессе адаптации к высокогорью у больных БА изучены ультраструктурные особенности эпителия бронхов.

5. Исследованы эффективность и особенности действия в высокогорных условиях иммунсмодулирувщих препаратоа (декарис, тималин), разработаны комбинированные методы лечения больных БА сочетанием ВГКТ и иммуномодуляторов.

6. Выяснены особенности функционирования сурфактантной системы легких больных БА в процессе адаптации к высокогорью. Предложено использовать изучение изменений поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха для оценки состояния органов дыхания.

Практическая значимость работы заключается в тем, что:

1. Обосновано применение нового немедикаментозного метода лечения больных БА - высокогорной климатотерапии, разработаны показания V. противопоказания к его применению.

2. Разработаны комбинированные методы лечения больных БА включающие использование на фоне ВГКТ иммуномодуляторов (декарис, тималин)

3. Разработана методика количественной оценки тяжести состояния больных.

4. Разработана методика выполнения комплексного бронхологичес-кого исследования в экстремальных услсвиях высокогорья.

5. Для неинзазивкой оценки функции легких предложено использовать изучение поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха.

6. Разработаны и изготовлены опытные образцы высокочувствительных поверхностных весов типа Вильгельм», пригодные для изучения поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха.

7. На основе расчета экономической эффективности исследованных методов ВГКТ обоснована необходимость организации в условиях высокогорья специальных лечебно-профилактических учреждений санаторного типа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокогорная климатотерапия является одним из эффективных немедикаментозных методов лечения больных бронхиальной астмой.

2. Лечебные механизмы высокогорной климатотерапии у больных бронхиальной астмой включают иммуномодулирующее действие, гктм-

вацию коры надпочечников и антиоксидантной системы, нормализацию морфологической структуры бронхиального эпителия и функции сур-фактантной системы легких.

3. Эффективность высокогорной климатотерапии больных бронхиальной астмой может быть повышена путем включения иммуномоду-лирующих агентов, в частности, декариса или тималина.

4. Дополнительную информацию о функциональном состоянии легких у больных бронхиальной астмой можно получить при неинвазивиом изучении поверхностно-активных свойств сурфактанта по конденсату выдыхаемого воздуха.

Внедрение. Методы климатотерапии используются в высокогорном стационаре Киргизского НИИ кардиологии на перевале Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря). В 1989 году принят в эксплуатацию новый благоустроенный корпус высокогорного стационара.

Изданы методические рекомендации „Горноклиматическое лечение больных бронхиальной астмой" (Фрунзе, 1983, 1989), используемые лечебными учреждениями Киргизской ССР.

Б рамках выполнения данной работы разработаны и изготовлены опытные образцы высокочувствительных поверхностных весов, получено положительное решение по заявке на изобретение „Устройство для измерения поверхностного натяжения сурфактанта легких".

В высокогорном стационаре на пер. Туя-Ашу и Киргизском НИИ кардиологии в рамках выполнения настоящей работы внедрены следующие методы диагностики и лечения:

1. Комплексное бронхологическое исследование.

2. Бронхоальвеолярный лаваж.

3. Исследование сурфактантной системы легких и прибор для измерения поверхностно-активных свойств биологических жидкостей.

4. Применение в процессе высокогорной климатотерапии больных бронхиальной астмой декариса.

5. Использование в горных условиях иммуномодулятора тималина.

6. Оценка чувствительности и гиперреактивности бронхиального дерева.

7. Количественная оценка тяжести состояния больных БА.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседаниях Киргизского республиканского научного общества терапевтов, Фрунзе, 1983,1986,1988,1990 гг.

2. V межреспубликанской конференции аллергологов-иммунологов Казахстана и республик Средней Азии, Алма-Ата, 1986 г.

3. Всесоюзной конференции „Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой", Москва, 1986 г.

4. ХГХ Всесоюзном съезде терапевтов, Ташкент, 1987 г.

5.1 съезде кардиологов Киргизии, Фрунзе, 1987 г.

6. Итоговых годичных сессиях Киогизского НИИ каодиологии, 19871990 гг.

7. Всесоюзном симпозиуме „Легочные артериальные гмпертензии", Фрунзе, 1988 г.

8.Y1Î научно-практической конференции врачей КСАВО, Алма-Ата 1986г.

9. Пленуме правления Всесоюзного общества терапевтов, Фрунзе 1989 г.

10. II съезде терапевтов Киргизии, Фрунзе, 1988 г.

11. Пленуме Проблемной Комиссии „Пульмонология", Ленинград,

1989 г.

12. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Киев,

1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 работы.

Объем н структура работы. Диссертация состоит из 8 разделов -введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (4- главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 470 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты обследования 274 больных бронхиальной астмой, находившихся на лечении в высокогорном стациона-• ре Киргизского НИИ кардиологии на перевале Туя-Ашу (3200 м, Северный Тянь-Шань). Среди 274 больных 119 (43,4%) мужчин и 155 (56,6%) женщин (табл. 1.).

Таблица 1.

Распределение бояьных по полу и возрасту

<в скобках - é % от общего количества)

Пол 16-19 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Всего

Мужчин Женщин Всего 29(10,7) 53 (19,3) 82 (30,0) 50(18,4) 59(21,5) 109(39,9) 33(12,0) 34(12,5) 67 (24,5) 7(2,6) 9 (3,0) 16(5,6) 119(43,4) 155 (56,6) 274(100)

В соответствии с классификацией Г. Б. Федосеева (1984) большая часть больных имела инфекционно-зависимую форму болезни (у 177 или 64,6% лиц%), в том числе у 44 (16,1%) выявлена инфекционная аллергия, а у 133 (48,5%) - стимуляция атопии. У 97 больных астма была атопической (35,4%). Среди больных преобладали лица со средней тяжестью течения (214 или 78,1%), легкое течение болезни отмечено у 60 (21, 9%) больных. У 42 больных обнаружено присоединение других патогенетических механизмов развития болезни, в том числе: у 31-простагландинового, у 6- нервнолсихического, у 5 - дисгормонального

Больные, отобранные для высокогорной климатотерапии, госпитализировались для фонового обследования в отделение пульмонологии 1-й кафедры Киргизского Мединститута на базе Республиканской клинической больницы г. Фрунзе (760 м). Фоновые обследования, помимо сбора жалоб, анамнеза болезни, объективного клинического осмотра и проведения общеклинических лабораторных (общие анализы крови, мочи, мокроты, белка и белковых фракций сыворотки крови) и ренгено-логических исследований, включали:

а) количественную оценку субъективной и объективной симптоматики;

б) изучение вентиляции на приборах СГ-1м, Пульма-01, полианализатор ПА5-01;

в) оценку специфической сенсибилизации к бытовым и бактериальным аллергенам при помощи кожно-аляергических проб;

г) исследование гуморальных и клеточных факторов иммунитета;

д) определение уровня некоторых гормонов (АКТГ, кортизола, аль-достарона) в плазме крови радиоиммунными методами;

е) исследование некоторых параметров перекисного окисления ли-пидов методом хемилюминесценции плазмы крови;

ж) проведение бронхофиброскопии с выполнением бронхоальвеол-ярного лаважа и забором биопсийного материала на морфологическое исследование;

з) комплексное исследование поверхностной активности и цитологического состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа;

и) изучение поверхностной активности конденсата выдыхаемого

воздуха;

к) комплексную неиньазивную оценку легочной и центральной гемодинамики методами поликардиографии, реографии легких, тетраполяр-ной грудной реографии и эхокардиографии.

Методика количественной оценки тяжести состояния больных, предложенная нами с целью более адекватного определения эффективности ВГКТ, основана на вычислении диагностического коэффициента того или иного симптома в баллах (Е. В. Гублер, 1978). Суммируя диагностические коэффициенты симптомов болезни вычисляли индексы: Ис (субъективные жалобы); Им (индекс медикаментозной нагрузка и И« (клиническая симптоматика). Сумма их составляла общий И<л»(Н. Н. Бримкулов, 1986). Подсчет индексов у 10 здоровых лиц мужского пола дал следующие „нормальные" границы этих показателей (табл. 2.)

У больных с легким течением болезни индексы тяжести состояния по сравнению со здоровыми лицами значительно (р<0,001) снижались. Во второй группе больных (со средней тяжестью течения астмы) они снижались ещё больше, высокодостоверно отличаясь, как от показателей здоровых лиц (р<0,001), так и больных 1 группы (р<0,001).

Таблица 2. Значения индексов тяжести состояния больных бронхиальной астмой и данные контрольной группы здоровых лиц.

Индексы Контрольная Больные бронхиальной астмой

группа (П =10) с легким течением (л = 37) с течением средней тяжести (п = 134)

М + т М±т

Ис-индекс 23,6 ±0,42 13,2+1,42 1 2,5 + 0,01«

субъективных жалоб И« - индекс 11,0 + 0,0 8,84 +0,691 - 2,60.+0,82 *

медикаментозной нагрузки Ик- индекс клинических симптомов И общ — индекс общий 28,8 + 0,61 63,5+,81 22,2 +1,391 45,8 +2,491 14,4+ 0,851,г 14,2 + 1,78й

Примечание: 1 - показатель достоверно (р<0>001) отличается от : данных контрольной группы;

2 - достоверное различие между I и II группами . больных

Определив Иобщ до и после лечения, вычисляли коэффициент эффективности лечения по формуле:

„ . . Ийщ после лечения

Кэфф = —г.-

Иобшдо лечения

Все обследования проводились до подъема и на 25-й день пребывания в горах и, кроме того, большая их часть (исключая аллергологическоа тестирование и бронхсфиброскопию) повторялась и в острый период (на 3-5 дни) высокогорной адаптации.

МЕТОДИКА ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ (ВГКТ)

После полного обследования в условиях предгорья (г. Фрунзе, 760 м) больные на автобусе транспортировались в высокогорный стационар на пер. Туя-Ашу (3200 м), расположенный в 130 км. от г. йрунзе. Сразу после приезда в высокогорный стационар больным назначался полупостельный режим. В течение 3-5 дней двигательный режим ограничивался для облегчения и ускорения процессов адаптации. Начиная с 3-5 дня рекомендовались прогулки по территории стационара,а с 8-10 дня адаптации в лечебный режим включались лечебная физкультура, дозированное хождение по специально разработанному маршруту под медицинским контролем. Помимо врачебного контроля больным проводили исследование периферической крови, изучали показатели вентиляции, кардиогемо-

7

динамики. Больные обеспечивались "полноценным питанием (стол 15), включающим дополнительно аскорбиновую, кислоту по 0,3x3 раза. Длительность ВГКТ ка перевале Туя-Ашу составляла 25-30 дней.

С целью повышения эффективности ВГКТ у 65 больных было апробировано комбинированное лечение сочетанием высокогорного климата и иммуномодулятора левамизола (декариса). Декарис назначался с пятого дня пребывания в горах по 150 мг один раз в сутки, в течение 3 дней. Затем следовал 4-дневный перерыв. Повторялись три цикла, при этом общая курсовая доза препарата составила 1350 мг.

У 22 больных было апробировано комбинированное лечение сочетанием ВГКТ и тимопоэтика - тималина. Начиная с 5-го дня адаптации в течение последующих 10 дней ежедневно внутримышечно вводился ти-малин в дозе 1 мл (10 мг).

Отдаленные результаты оценены у 175 больных спустя 12 месяцев вслед за высокогорной климатотерапией. На основании анализа временной нетрудоспособности у них же расчитан экономический эффект высокогорной климатотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ПЕРЕВАЛЕ ТУЯ-АШУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ И ФОРМЫ БОЛЕЗНИ.

Фоновые обследования обнаружили значительную вариабельность тлжести состояния у обследованных больных, что проявилось в большом разбросе рассчитанных индексов. Сравнение групп больных с легкой и средней тяжестью течения болезни выявило достоверную разницу в отношении всех рассчитанных индексов (табл. 2, рис 1.) С первых дней подъема на пер. Туя-Ашу у больных с легким течением бронхиальной астмы наблюдалось улучшение самочувствия, уменьшение одышки и приступов удушья, что было документировано достоверным увеличением индекса Ис (р< 0,001). К 10-12 и 25-30 дням пребывания в горах состояние больных продолжало улучшаться, причем наряду со снижением частоты приступов удушья отмечалось и улучшение физикальной картины, в первую очередь со стороны легких. Это сопровождалось достоверным увеличением индексов Ис, Ик,Иобщ. В целом, индекс Ио&я увеличился по сравнению с исходным на 29,9%, а . коэффициент эффективности высокогорной климатотерапии составил 1,30 + 0,015.

При средней тяжести течения болезни процесс адаптации протекал несколько иначе. Хотя на 3-5 дни пребывания в горах субъективно боль ные отмечали улучшение самочувствия и уменьшение одышки, что сопровождалось достоверным увеличением Ис, при клиническом обсле-до вании у них отмечалось возрастание количества хрипов, тахикардия, вследствие чего снижался И» (недостоверно). Т.е. в острый период адаптации динамика субъективных проявлений не совпадала с данными объективного осмотра. К 10-12 дню адаптации в горах, однако, и у этой группы больных выявилась положительная динамика физикальной о

Не

1!

' во 50 40

20 10

И»

i

5-5 . 1п-1

И-30 АКЙ

Рис. 1. Динамика индексов Ис, Им. Ик, Иобщ у больных с легким (сплошная линия) и средней тяжести (пунктирная линия) течением заболевания до и в процессе ВГКТ.

* - достоверное различие по сравнению с исходным показателем.

симптоматики, что привело к достоверному увеличению индексов И«, ■ Изб*. В целом, к концу ВКГТ у больных со средней тяжестью течения болезни и количество жалоб и выраженность клинических проявлений болезни значительно уменьшились. В результате коэффициент эффективности ВКГТ у анализируемой группы больных составил 2,42 + 0,055, достоверно отличаясь от значения, полученного у больных с легким течением болезни И,30±0,015, р<0,001). -

Стало быть, эффективность лечения больных с течением средней тяжести сказалась более высокой. Это более наглядно проявилась при количественном анализе клинической симптоматики, выявившем как большее изменение индексов Ис, И*, Иобщ, так и достоверное увеличение индекса И«.

Анализ фоновой симптоматики у больных с различными формами бронхиальной астмы обнаружил относительно более тяжелое состояние больных с янфекционно-аллергической формой болезни, что сочеталось у них с достоверно более низкими значениями Ие, Ик, Иобщ, чем при атонической астме. Уже на 3-5 день пребывания в горах самочув-' ствие больных с атонической формой болезни значительно улучшилось: наряду с уменьшением одышки и прекращением приступов удушья над легкими уменьшилось количество сухих хрипов. Это документировалось тем, что на 10-12 дни высокогорной адаптации регистрировалось нарастание величины всех расчетных индексов, а к 25-30 дню ВГКТ последние достоверно отличались от фоновых значений, отражая как субьективное, так и объективное улучшение в состоянии больных. В целом,индексИо&цвозрос на. 67,5%, а коэффициент эффективности ВГКТ у данной группы больных составил 1,68 + 0,012.

Течение инфекционно-аллергическсй формы бронхиальной астмы в горах существенно отличалось от таковой при атонической форме болезни. У 16 лиц анализируемой группы больных к 3-5 дню высокого^ ной.адаптации состояние несколько ухудшилось: усилились кашель и одышка, увеличилось количество мокроты, при объективном осмотре возросло количество хрипов над легкими, отмечалась тахикардия. Это было обусловлено умеренным обострением инфекционного процесса в бронхиальном дереве и потребовало усиления бронхолитической терапии. В последующем состояние больных улучшилось, хотп к 10-12 дню адаптации в горах достоверное увеличение зафиксировано только з отношении Ис. Наконец, к 25-30 дням ВГКТ определялись значимые сдвиги и со стороны И» и Ио&я. Несмотря на осложненное течение острого периода адаптации Иобщ возрос на 101,3%. Коэффициент эффективности ВГКТ при инфекционно-аллергической форме болезни достигал 2.01 ± 0,2/, указывая на достаточно высокую (более выраженную) эффективность высокогорной адаптации при этой форме болезни (р<0,001), чем при атонической бронхиальной астме.

У больных со смешанной формой болезни исходные значения индексов приближались к данным, найденным у больных с инфекционно-ал-лергической астмой. Однако адаптация в горах у них сопровождалась

сходной с больными атонической фермой болезни динамикой: с 3-5 дня ВГКТ у них достоверно увеличивается Ис с 2,75+1,11 до 8,44+1,35 (р< 0,001). К 10-12 дню адаптации наряду с увеличением Ис значимо возрастали также индексы Ик, Иобщ, свидетельствуя о существенном улучшении состояния больных. К концу ВГКТ состояние у анализируемой группы улучшилось еще в большей мере. В целом, составил 37,6 + 2,58 (по сравнению с исходным 16,2 ± 2,57; р< 0,001), всзростая на 132,1%. Коэффициент эффективности ВГКТ у этой группы больных достиг 2,32 + 0,025, достоверно отличаясь от остальных групп.

Таким образом, количественная оценка клинической симптоматики позволила выявить четкие различия в исходном состоянии больных различными формами болезни. Более того, она обнаружила существенные различия в течении адаптации к высокогорью у больных атоническим, инфекционно-зависимым и смешанным вариантами бронхиальной астмы, а также позволила более объективно оценить у них эффективность высокогорной климатотерапии.

2. ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕНТИЛЯЦИИ В ПРОЦЕССЕ ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМОЙ И ТЯЖЕСТЬЮ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ.

Высокогорная климатотерапия обусловила улучшение показателей вентиляции у больных как с легким, так и средней тяжести течением. При легком течении болезни на 25-й ;,гнь пребывания в горах у больных увеличились основные скоростные показатели: ОФВ1 возрос с 2,52+11 л до 2,90+0,15 (р<0,01); индекс Встчала-Тиффно - с 72,7+2,04%~до 79,1+1,67% (р<0,01); особенно заметной была динамика МБЛ: она возросла с 84,3+4,31 л/мин до 106,4+4,47л/мин (р<0,001) или на 26,2%. Некоторая тенденция к увеличению зарегистрирована и со стороны ЖЕЛ. В целом, на 25-й день высокогорной адаптации у больных г легким течение болезни основные показатели вентиляции практически нормализовались.

У второй группы больных также отмечена существенная положительная динамика: ОФВ1 возрос у них с 2,02+0,07 л до 2,33+0,07 л (р< 0,001); МВЛ-с 69,1+2,6 л/мин до 85,3+2,97 л/мин (р <0,001); в то же время изменение ИВТ оказалось недостоверным. Последнее связано с тем, что в этой группе значительно (р<0,01) возросла и ЖЕЛ: с 3,12+0,08 л до 3,46+ 0,09л или на 10,9%. Степень улучшения основных скоростных показателей (ОФВ1, МВЛ) в анализируемых группах больных оказалась сравнимой.

Следовательно, независимо от тяжести течения заболевания у большинства больных бронхиальной астмой под воздействием ВГКТ отмечается, наряду с облегчением клинических проявлений болезни, и достоверное улучшение параметров вентиляции, характеризующих особенно бронхиальную проходимость.

Изучение основных показателей вентиляции у больных с различными формами бронхиальной астмы подтвердило клинические данные: в большинстве случаев высокогорная климатотерапия существенно

11

улучшила функциональные показатели органов дыхания. При этом положительные сдвиги вентиляционных показателей при анализируемых формах болезни различались не только по выраженности, но и по характеру. "

При атонической форме БА обнаруженные при исходных исследованиях начальные нарушения вентиляции по обструктивному типу практически полностью нормализовались, что свидетельствует о их полной обратимости под влиянием ВГКТ. При инфекционно-аллергической форме вентиляционные нарушения оказались более выраженными, а под влиянием ВГКТ они значительно редуцировались, однако к норме не приходили. При смешанном варианте болезни фоновые исследования обнаружили наиболее низкие показатели ОВД. В отличие от предыдущих групп больных при этой форме болезни отмечены наибольшая положительная динамика со стороны всех изученых параметров вентиляции и приближение их к условной норме. Эти данные совпали с результатами количественной оценки эффективности ВГКТ: она в данной группе больных была наибольшей.

3.0 МЕХАНИЗМАХ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

3.1 Исследование бронхиальной проходимости на различных уровнях и гиперреактивности бронхиального дерева.

После подъема на перевал Туя-Ашу у больных с легким течением бронхиальной астмы уже с 3-5 дня адаптации выявлена положительная динамика со стороны большинства вентиляционных показателей, причем прирост ИВТ и МВЛ была значимым. У больных со средней тяжестью течения болезни наряду со статистически достоверным увеличением показателей ПОС и МОС25. отражающим улучшение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, определялось и увеличение )л£Л (рО,05).

К 25-30 дню высокогорной климатотерапии у больных обоих групп вентиляционная функция легких продолжала улучшаться, причем боль-шинстео скоростных параметров статистически достоверно отличалось от исходных значений. Однако в каждой группе выявились некоторые особенности. При легком течении бронхиальной астмы почти все показатели приблизились к норме, э динамика МОСя, МОСы, МОС75 свидетельствовала о заметно больших сдвигах со стороны проходимости крупных бронхов (МОС?£ увеличилась на 49,4%, тогда как МОСге- на 32,3%). В то же время у больных со средней тяжестью болезни бронхиальная проходимость на уровне мелких бронхов улучшилась больше .(МОС75 увеличилась с 1,03±0,17 л/сек до 2,01 ±0,18 л/сек или на 95,1%), чем на уроене крупных бронхов (прирост МОСи составил 71,2%).

В г. Фрунзе ацетилхолиновая проба обнаружила у всех обследованных больных высокую чувствительность бронхиального дерева. Редукция ОФЗ) на 20% и более от исходной величины происходила при дозах ацетилхолина (АХ) от 50 до 1000 мкг, а в среднем пороговая доза (ПД л)'составила 245,8 + 74,2 мкг. 12

Результаты аиетилхолинсеой псобы полученные после спуска с пеоеваяа Туя-Ашу (после курсовой климатотерапии), обнаружили существенное снижение чувствительности бронхиального дерева. Среднее значение ПДго возросло до 2831,7 + 593,5 мкг, или почти в 12 раз (рсС,05).

3.2 Изменение иммунологических показателей у больных бронхиальной астмой до и в процессе высокогорной кпиматотерапки.

Сравнение с данными здоровых лиц (контрольная группа) показало, что как при легком, так и при средней тяжести течения бронхиальной астмы регистрировались сходного характера иммунологические нарушения. Наиболее существенным (р<0,001) сказалось снижение количества Т-лимфоцитов у обоих групп бальных с 59,2 ±2,2% (у здоровых) до 49,6 + 1,9% (при легком течении) и 50,7 + 1,04% (при средней тяжести течения болезни). Одновременно достоверно снижалось количество теошиллинчувствительных Т-лимфоцитов (ТФЧ): до 16,4 + 1,53% при легком и 16,8 + 1,00% при средней тяжести течения (по сравнению с 25,5 + 3,4% у здоровых, р<0,05). Со стороны гуморального иммунитета отмечено существенное увеличение содержания иммуноглобулина Е, что является патогномоничным признаком сенсибилизации (табл. 3).

В первые дни адаптации у больных с легким течением болезни выявилась тенденция к увеличению относительного количества Т-лимфоцитов (с 49,6+1,91% до 51,6+1,24%, р>0,1) и достоверное увеличение .количества В-лимфоцитов (с 12,6+0.87% до 15,1+0,75%, р <0,05). У больных со средней тяжестью течения заболевания достоверных сдвигов в первые дни адаптации со стороны иммунологических показателей не обнаружено.

В последующем, на 25-30 дни адаптации, при легком течении болезни отмечалось дальнейшее увеличение количества В-лимфоцитов (17,1+1,34%; р<0,001). Одновременно несколько (не существенно) возрастало число Т- и ТФЧ- лимфоцитов. Более значимые сдвиги обнаруживались у больных со средней тяжестью течения болезни. У них наряду с увеличением количества Т- (с 50,7+1,04% до 53,4+1,1%; р> 0,5), м В-лимфоцитов (с -13,3+0,6% до 15,9+0,69%, р<0,05), наблюдался достоверный рост числа ТФЧ-лимфоцитов (с 16,8+1,00% до 21,7+1,21%, 0,01). Концентрация иммуноглобулина Е в обоих группах уменьшилась, достигнув значений контрольной группы.

Для подтверждения снижения гиперчувствительности до и после ВГКТ были проведены аллергслогические кожные тесты с аллергенами наиболее распространенных типов: пыльцевыми, бытовыми и бактериальными. Оценивали частоту положительных кожных реакций (в%), среднюю площадь папулы (в мм2). Анализ обнаружил выраженное в разной степени уменьшение анализируемых показателей по отношению к исследованным нами на фоне типам аллергенов обоих групп больных.

Исследование иммуного статуса и аллергологическое тестирование однозначно свидетельствуют о существенном благоприятном воздейст-

Таблмца 3.

Динамика иммунологических и гормональных показателей, а также активности сурфактамта в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ)у больных бронхиальной астмой до и на 25-й день высокогорной климатотерапии.

Группа обследованных

Показатель Контрольная (здоровые Больные легким течением БА Больные течением БА сродней тяжести

лица) Фон (г. Фрунзе) 25-й день ВГКТ Фон.(г. Фрунзе) | 25-й день ВГКТ

Т-лимфоциты, % ТФЧ-лимфоциты, % В-лимфоциты, % 1дА, г/л 1дМ, г/л 1дС, г/л 1дЕ, кЕ/л Кортизол, нмоль/л

АК1Г, пг/мл

Апьдостерон,

пг/мл ПН мин КВВ, мН/м

ПН макс КВВ, мН/м ИС КВВ, ед

59,2±2,2 25,5 ±.3,4 13,1*1,1 1,89 + 0,14 0,97 ±0,07 10,2 ±0.43 76,9 +.9,0 472,7 ¿28,0

36,0 + 3,50

209,4 ±33,4

37,6 ±1,67

55,7 ±1,05 0,429 ±0,025

49,С±1,91 1 16,4 ± 1,53 1 13,0 ±0,87 2,44 ±0,22 1,95 ±0,24 14,6 _± 0,83 128,9 ±16,7 1 451,9 + 27,7 52,4± 1,57 ' 18.8 ± 1,44 1 17,1 ± 1,34 1>г 2,35 + 0,22 2,19 ±0,75 14.9 ±0,75 63,6+ 18,92 757,8 + 29,11,2 50,7±1,041 16,8 ± 1,00 13,3 ±0,60 2,73 ± 0,18 1,98±0,16 14,1 ±0,50 266,3 ± 33,8 1 3^8,1+.16,7 1 53,4±1,1 1 21,7 + 1,21 г 15,9 + 0,69 2,68 + 0,16 1,55 ±0,12 13,3 ± 0,42 114,3 ± 28,2 623,9 + 23,11,2

33,5 ± 4,49 28,6 + 5,04 35,9 + 4,38 23,3 + 3,11 ьг

303,5 ±20,1 217,9+ 17,2 225,6 + 13,2 230,1 + 11,5

38.9 ± 1,01 38,1 + 2,03 37,6+1,06 34,7 + 0,83

54,7*0,90 ч 0,367± 0,014 1 55,4+ 1,31 0,458 + 0,0162 55,2 + 0,51 0,342 + 0,016 1 54,8 + 0,53 0,447 + 0,030 2

Примечание: 1 - различие по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы достоверно статистически.

- различие по сравнению с исходным показателем данной группы статистически достоверно.

вт высокогорного климата на иммунный ответ больных бронхиальной астмой. При зтом подавляются аллергические реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа (или I и YI типы по Geil and Coombs), что сопровждается как правило снижением и боон-хиаяьной гиперреактивности.-

3.3 Изменение уровня кортизола, А KT Г н альдоетерона у больных бронхиальной астмой поя влиянием ВГК7.

Исходное исследование, проведенное в г. Фрунзе, не обнаружило отличий в уровне АКТГ к альдсстерона между больными и здоровыми лицами (табл.3.). В то же время концентрация' кортизола у больных со средней тяжестью течения болезни была достоверно ниже (398,1+16,7 нмоль /л) по сравнению с контролем (472,7+28,0; р<0,05). При легком течении болезни также отмечалась тенденция к снижению уровня этого гормона, однако недостоверная (451,9+27,7 нмоль/л).

Исследование уровня АКТГ на 3-5 день адаптации не обнаружило изменений (рис. 2), з то же время концентрация в плазме крови кортизола увеличилась. Активация коры надпочечников была более выпаженной в 1-й группе больных: уровень кортизола у них увеличился на 64,3% (до 742,3+ 42,7 нмоль/л, р<0",001), тогда как при течении средней тяжести-на 56,3% или до 522,4+23,4 (р <0,01). В то же время отмечалось угнетение минералкортикоцдной функции коры надпочечников, причем у больных второй группы снижение уровня альдоетерона, обладающего как известно, провоспалительным действием , оказалась достоверным (с 225,6+ 13,2 до 169,0+11,6 nr/ш, p<ß,005).

На 25-й день адаптации уровень альдоетерона в обоих группах больных вернулся к исходным величинам. Обнаружено также снижение секрет«) АКТГ, более выраженное у больных со средней тяжестью течения болезни. Несмотря на это, концентрация кортизола в плазме крови на 25-й день БГКТ сохранялась на высоком уровне. У больных с легким течением уровень кортизола достиг 757,8+29,1 нмоль/л (на 67,7% больше фонового уровня, р< 0,001), а при средней тяжести течения 623,9 +23,1 (выше исходного значения на 56,7%, р<0,01).

Таким образом, в процессе высокогорной климатотерапии у больных бронхиальной астмой наряду с улучшением общего состояния и нормализацией функции внешнего дыхания обнаруживается выраженная активация глюкокортикоидной функции коры надпочечников с которой, видимо, связан один из важнейших механизмов лечебного действия высокогорного климата.

3.4 Переписное окисление липидов (ПОЛ) у больных бронхиальной астмой в процесса высокогорной климатотерапии.

Изучение параметров ПОЛ методом хемилюминесцении плазмы крови у 20 больных обнаружило выраженное подавление интенсивности свободнорадикальных процессов в острый период адаптации к высокогорной гипоксии. Одновременно выявилась существенная активация антиоксидантных систем. К концу высокогорной климатстерапии интенсивность ПОЛ достигла исходного значения, в то же время актив-

15

Рис.2 Изменение уровня АКТГ, кортиэола и альдостерона у больных бронхиальной астмой с легким (-) и средней тяжести (-.-) течением до и б процессе ВГКТ. Пунктирная граница - показатели здоровых лиц.

*- достоверное отличие показателя от исходного значения

ность антиоксидантных систем поддерживалась на относительно высоком уровне. Обнаруженное явление следует рассматривать как один из механизмов лечебного действия высокогорного климата у больных бронхиальной астмой.

3.5 Результаты комплексного брояхолсшчгсногэ иссяэдозакия больных бронхиальной астмсй до и к концу высокогорной климатотерапии.

Бронхофиброскопия под местной анестезией с лечебной и диагностической целью выполнялась у 42 больных до (в г. Фрунзе) и на 25-28 дни высокогорной климатотерапии (на пер. Туя-Ашу). Одновременно осуществлялись биопсия стенки бронха (у 12 больных) и субсегментарный бронхоальвеолярный лаааж (у 32 больных).

При фоновом исследовании в г. Фрунзе у 28 из 42 больных при эндоскопии выявились различной выраженности и распространенности воспалительные изменения, з том числе: диффузный двусторонний эндобронхит И (выраженной) степени интенсивности воспаления у 9 яиц, I (минимальной) степени - у 10, частично-диффузный бронхит у 9 лиц. Визуальные данные были убедительно подтверждены при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Цитологически в ней обнаружено значительнее увеличение нейтрсфилов (р<0,001), эоз-инофилов (рк0,001),- клеток эпителия (рк0,001), характерных для воспалительного процесса. Наряду с этим нами отмечено снижение количества альвеолярных макрофагов (р <0,001), свидетельствуя об угнетении клеточного звена местных механизмов защиты легких. Исследование активности сурфактанта в ЖБАЛ выявило резкое снижение всех показателей поверхностного натяжения.

Морфологическое исследование биог.татов из бронхов установило пролиферацию базальных клеток, утолщение базальной мембраны, выраженный отек слизистой оболочки. Обнаруживались большое количество бокаловидных клеток, активная их секреция. В слизистой оболочке отмеч ена значительная клеточная инфильтрация (лимфоциты, нейтро-филы, эозинофилы), обнаруживалось большое количество тучных клеток. Электронномикроскопические исследования зафиксировали вакуолизацию реснитчатых клеток, деструкцию их реснитчатого аппарата. Местами реснитчатые клетки были замещены недиференцированны-ми. Тучные клетки содержали большое количество гранул биологически активных веществ.

В целом, результаты фонового бронхологического исследования подтверждали наличие выраженного воспалительного процесса преимущественно аллергического генеза, что является важным патогенетическим звеном в развитии бронхиальной астмы (Barnes, 1983; 1989).

При эндоскопии на 25-й день пребывания s горах визуально отмечена существенная редукция воспалительных изменений: у большинства обследованных (32 чел.) не выявлялись отечность и гиперемия слизистой оболочки, почти прекратилась гиперсекреция. Невыраженные воспалительные симптомы (эндобронхит f ст. интенсивности воспале-

17

ния) отмечались у 9 больных и только у одного продолжали выявляться признаки эндобронхита П ст. интенсивности воспаления (до гор - у 9).

Выраженные благоприятные сдвиги нашли подтверждение в результатах цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов. Под влиянием высокогорной климатотерапии отмечено достоверное уменьшение количества нейтрофилов (с 16,7+2,2% до 5,6+0,9%, р<0,001). эози-нофилов (с 4,5+0,9% до 0,5+0,4%, о СО,01), эпителиальных клеток (с 10,3+ 1,4% до 7,3+0,9%, р <0,05). Эти сдвиги однозначно свидетельствуют о редукции аллергического воспалительного процесса со стороны слизистой бронхиального дерева. Одновременно существенно увеличивалось количество альвеолярных макрофагов (с 67,3+3,5% до 85,3+1,7%, р<0,001), указывая на активацию местных клеточных механизмов защиты.

Накопленные данные получили известное подтверждение и в оценке поверхностной активности ЖБАЛ: существенно повысилась активность сурфактанта, приближаясь к нормальным значениям.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой бронхов на 25 день ВГКТ также обнаружило нормализацию структуры бронхиального эпителия. Одновременно наблюдались значительное уменьшение инфильтрации слизистой тучными клетками, увеличение количества нормальных реснитчатых клеток на фоне уменьшения числа бокаловидных клеток. Отмечалось также восстановление структуры базальной мембраны.

Итак, бронхологическое исследование позволило получить важные данные, подтверждающие механизмы лечебного действия высокогорного климата. Наиболее примечательными являются факты о действительном купировании воспалительных изменений в бронхиальном дереве, а также восстановлении нормальной структуры не только бронхиального эпителия, но и глубоких отделов легких.

3.6 Исследование поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой в процессе высокогорной климатотерапии.

В рамках диссертационной работы ставилась также задача разработки пригодного для контроля эффективности ВГКТ простого неинва-зивного метода оценки функции легких, основанного на изучении поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ).

Сбор конденсата проводили по методике Г- И. Сидоренко и соавт. (1981). Измерение поверхностной активности КВВ производили на сконструированных нами поверхностных весах типа Вильгельми (Н. Н. Бримкулов, Г. В. Белов, 1986,1989) в г. Фрунзе (фон) и на 3-5 и 25-30 дни адаптации к высокогорью.

При фоновом исследовании (табл. 3) у больных бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой (0,429+0,025 ед.) отмечено снижение индекса стабильности (ИС) до 0,367+ 0,014 ед. при легком течении (р-гЮ,001) и до 0,342+0,016 ед, при течении средней тяжести 18

(р^0,001). Стало быть, при большей тяжести активность сурФактанта в кондесате падала в большей степени, соответствуя тяжести болезни (рис. 3).

На 3-5 дни адаптации не наблюдались достоверные изменения со стороны поверхностной активности КВВ. К концу же высокогорной климатотерапии ИС КВВ резко увеличился, достигнув у обоих групп больных показателей здоровых лиц. Это совпало со значительным

Ц!-

0,503-

Т ■■. \

мзо

\ \ \ \ \:, 1 '• 1 х 1 ' 4 \ \ \ \ \ \ \ \ \ У* у*\ \ \ \ \ \ \ \ норма"- пш \ \ \ \ \ \ \ ул n \ \ \1

\ \ \ \ \ \ \ \ \ . ул \ \

0,380-:

9В.Ч

3-5 лень

25-30

Рис. 3. Изменение ИС КВВ у больных бронхиальной астмой с легким (сплошная линия) и средней тяжести течением (точка-тире) до и э пссцессв ВГКТ. Пунктирные границы - показатели здоровых лиц. * - отличия от данных здоровых лиц достоверны.

" - отличие от исходных показателей данной группы больных достоверно.

улучшением клинического состояния больных и показателей их вентиляции. Динамика поверхностной активности КВВ совпала с данными полученными при бронхоальвеолярном лаваже. Накопленные нами материалы позволили считать разработанную методику оценки поверхностной активности КВВ подходящей для дополнительной неинва-зивной оценки функционального состояния легких. Учитывая простоту и необременительность забора КВВ для больных, исследование можно повторять многократно в динамике. В целом, полученные данные позволяют рекомендовать этот подход для более широкого применения в пульмонологии.

3.7 Дкнашка ге&гатологическкх показателей у больных бронхиальной астыой в процессе высокогорной климатотерапии представляет немалый интерес, поскольку в горах даже у здоровых лиц выявляются существенные сдвиги со стороны показателей крови. Найденное нами в процессе ВГКТ увеличение количества эритроцитов и гемоглобина способствует повышению эффективности транспорта кислорода кровью. Однако вследствие некоторого сгущения крови могут усиливаться явления легочной гипертензии. В то же время достоверное снижение эозинофилии в процессе ВГКТ свидетельствует в определенной степени о десенсибилизации и может быть критерием благоприятного эффекта ВКГТ.

/

3.8 Влияние высокогорной адаптации на состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой.

Исходное исследование гемодинамики малого и большого кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой обнаружило существенную перестройку, важнейшей чертой которой явилось развитие легочной гипертензии. Подъем на перевал Туя-Ашу усугубил явления гипертензии малого.круга кровообращения, однако к концу ВГКТ легочное артериальное давление (ЛАД) снижалось до исходного уровня, а со стороны некоторых показателей сократительной способности миокарда правого желудочка обнаруживались благоприятные сдвиги.

Эходопплеркардиографическая оценка малого круга кровообращения больных после спуска с пер. Туя-Ашу выявила снижение как ЛАД, так и общего легочного сопротивления даже ниже исходных значений. Это свидетельствует о том, что несмотря на увеличение нагрузки. на сердечно-сосудистую систему в острый период высокогорной адаптации, в последующем (особенно после спуска с гор) развиваются существенные благоприятные сдвиги со стороны показателей как легочной, так и центральной гемодинамики.

Таким образом, высокогорная климатотерапия оказывает многогранное влияние на больных бронхиальной астмой. На рис. 4. суммированы основные механизмы лечебного действия ВГКТ при бронхиальной астме . Как видно из представленной схемы, адаптация к высокогорью благоприятно влияет на основные патогенетические звенья заболевания. Отсюда представляется вполне обоснованным рекомендовать высокогорную климатотерапию в качестве одной из форм базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Необходимо здесь отметить, что не у всех больных под влиянием высокогорной адаптации произошла полная нормализация иммунного статуса, у части больных эндоскопически продолжали обнаруживаться признаки невыраженной активности воспаления в трахеобронхиальном дереве. Для достижения еще более выраженного лечебного эффекта ВГКТ мы сочли целесообразным дополнить её, учитывая при этом иммунологические отклонения.у больных БА. С этой целью применялись иммуномодуляторы. Следует подчеркнуть, что в настоящее время иммуномодулирующая терапия признается одним из средств базисной терапии больных БА (А. Г. Чучалин, 1987,1989). 20 "

Высокогорные ФЛКШШ

Рис.4. Механизмы лечебного действия высокогорного климата при бронхиальной астме.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕВАМИЗОЛА (ДЕКАРИСА).

Декарис применялся 3-х дневным циклами по 150 мг 1 раз в день с последующим перерывом в 4 дня. Затем такие циклы повторялись еще 2 раза, а общая курсовая доза препарата составила 1350 мг. Наш опыт применения декариса лишний раз подтвердил высокую его токсичность: практически у всех 65 больных, принимавших его, отмечены те или иные побочные эффекты. Причем наряду с такими явлениями, как тошнота, рвота, бессоница, головные боли и др., препарат у части больных вызывал такие серьезные осложнения, как агранулоцитоз (у 1-й больной), нейтропения (у 10 сольных). В связи с возникшими побочными эффектами препарат пришлось отменить у 24 больных (из 65).

Исследование эффективности анализируемой комбинации лечебных воздействий у тех больных, которые приняли полный курс декариса (41 чел.), обнаружило у них несколько более выраженную положительную динамику клинической картины заболевания, иммунологических и вентиляционных показателей, эндоскопических проявлений воспаления со стороны бронхиального дерева. Вероятно, это связано с иммуномо-дулирующим действием декариса. Однако отдаленный эффект комбинированного лечения, включающего декарис, не отличался от изолиро-. ванной ВГКТ. Учитывая высокую частоту побочных эффектов декариса, необходимо признать, что его применение требует особой острожности, тщательного врачебного контроля, регулярного исследования периферической крови и поэтому не может быть широко рекомендовано.

6. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВЫСОКОГОРНОЙ КЛИМАТОТЕРАПИЕЙ И ТИМАЛИНОМ

Учитывая отрицательные моменты, наблюдавшиеся при применении декариса, мы решили применить один из новых иммуномодулирующих препаратов - тимопоэтиков. Тималин назначался с 5-го дня адаптации в горах 10-дневными курсами, по 10 мг (дневная доза) внутримышечно. В отличие от декариса тималин переносился больными хорошо и ни один из 22 больных, получивших его, не предъявлял каких-либо жалоб, а нами не были обнаружены объективные признаки побочного эффекта препарата.

Изучение результативности применения тималина на фоне высокогорной адаптации больных БА показало, что такое комбинированное лечение обуславливает намного более выраженную бронходилятацию и способствует коррегированю наблюдавшихся в исходном состоянии отклонений со стороны -иммунологического статуса больного (особенно выраженной была стимуляция Т-звена иммунитета). Иммунотроп-ное влияние данной методики комплексного лечения проявилось намного более выраженно, чем комбинации включавшей высокогорную адаптацию и применение декариса. Учитывая отсутствие проявлений побочного действия тималина, его благоприятное влияние на иммунную систему больных, мы пришли к выводу о возможности более широкого 22

применения анализируемого комплекса для лечения больных бронхиальной астмой.

7. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Нами была применена методика расчетов, предложенная Э. Н. Кулагиной (1985), основанная на оценке экономического эффекта за счет сокращения дней нетрудоспособности связанной с применением лечебного вмешательства. Как показали расчеты, в течение 1 года после ВГКТ количество дней временной нетрудоспособности у больных сократилось в 2,25-2,50 раза.

За счет этого снижались потери общества, связанные с затратами на лечение, выплатой пособий, непроизведенной продукцией, суммарный экономический эффект составил 211,4 рубля на 1 пролеченного больного. Экономический эффект при дополнительном приеме декари-са соответствует 208,8 руб на 1 больного, а при назначении тималина он возрастал до 270,6 руб.

Следовательно, высокогорная климатотерапия, как самостоятельная, так и с дополнительным приемом некоторых иммуномодуляторов, способствует достижению не только клинического, но и экономического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. В процессе высокогорной климатотерапии у 91% больных бронхиальной астмой, отмечается существенное улучшение клинического состояния с нормализацией основных показателей вентиляции. Эффективность высокогорной климатотерапии больше при течении болезни средней тяжести (коэффициент эффективности 2,42+0,055), а также при смешанной (стимуляция атопии инфекцией) .форме бронхиальной астмы (коэффициент эффективности 2,32+0,025).

2. Клиническая эффективность высокогорной климатотерапии проявляется достоверным улучшением бронхиальной проходимости на уровне как крупных, так и мелких бронхов, а также снижением чувствительности бронхиального дерева к ирритантам (ацетилхолину).

3. Под воздействием высокогорной климатотерапии значительно снижается интенсивность воспалительного процесса в трахеобронхи-альном дереве, нормализуются цитологический состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа, а также её поверхностная активность.

4. К концу горноклиматического лечения у больных обнаруживаются признаки нормализации ультраструктуры бронхиального эпителия (восстановление реснитчатых и уменьшение числа бокаловидных клеток, уменьшение отека, гиперсекреции).

5. В процессе высокогорной климатотерапии повышается эффективность всех звеньев газотранспортной системы, з том числе кровообращения (увеличение сердечного выброса, ускорение кровотока) и эри-троцитарной системы (увеличение гемоглобина, количества эритроци-

TOB).

6. Дополнительный прием в горах декариса сопровождается снижением частоты побочных действий препарата, тенденцией к более выраженным благоприятным изменением со стороны клинических и иммунологических показателей. Однако и в горах токсичность препарата остается высокой, довольно часто (в 62-74% случаев) приводя к нежелательным эффектам. Дополнительный прием декариса несущественно отражался на отдаленных результатах высокогорной климатотерапии.

7. Включение в комплекс лечения тималина приводит к существенному повышению эффективности высокогорной климатотерапии, более выраженным благоприятным сдвигам вентиляции и, особенно, иммунных показателей. Применение тималина в горах не сопровождалось возникновением каких-либо побочных действий, а также давало более стойкий эффект.

8. Применение высокогорной климатотерапии дает определенный не только клинический, социальный, но и экономический эффект за счет снижения потерь по временной нетрудоспособности в течение года в среднем в 2-2,5 раза. Экономический эффект при этом составляет около 20000 руб. на 100 пролеченных больных.

9. Лечебные механизмы высокогорной климатотерапии включают в себя реабилитацию иммунной системы (увеличение Е-РОК и ТФЧ-лим-фоцитов, снижение содержания иммуноглобулина Е, подавление кожной гиперчувствительности как немедленного,'так и замедленного типов), стимуляцию коры надпочечников (с увеличением уровня корти-зола в плазме крови), активацию антиоксидантной системы крови.

10. Использование неинвазивного метода исследования активности сурфактанта в конденсате выдыхаемого воздуха позволяет получить дополнительную информацию о функциональном состоянии легких у больных бронхиальной астмой. Значительное снижение поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха при этом указывает на снижение функциональных возможностей органов выдыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокогорная климатотерапия может рассматриваться как один из эффективных методов базисной, терапии больных бронхиальной астмой и должна шире использоваться в лечебных программах. Показанными для высокогорной климатотерапии являются атопическая, инфекционно-зависимая и смешанная формы болезни легкого и средней тяжести течения.

2. С целью профилактики горной болезни в острый период адаптации (до 3-5 дня) больным необходимо Назначать полупостельный режим. При средней тяжести течения болезни больные требуют более строгого ограничения двигательной активности, чем при легком течении. С 8-10 дня пребывания в высокогорье двигательный режим постепенно расширяется. При инфекционно-зааисимой форме бронхиальной астмы 24 ■ _;'■.•■■

особое внимание необходимо уделить профилактике обострения инфекции в бронхиальном дереве.

3. Для контроля эффективности высокогорной климатотерапии рекомендуется использовать количественный анализ клинической симптоматики, исследование показателей вентиляции и перферической крови. Целесообразно также изучение поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха.

4. Для повышения эффективности высокогорной климатотерапии целесообразно аё сочетание с иммуномодуляцией тималином. Иммуно-модуляция показана больным с подавленной функцией Т-звена иммунитета.

5. Для дополнительной оценки функционального состояния легких мы рекомендуем широкое внедрение в практику лечебных учреждений методики исследования поверхностно-активных свойств конденсата выдыхаемого воздуха.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горноклиматическое лечение больных бронхиальной астмой //Методические рекомендации. - Фрунзе, 1983. - 19 с. (соавт. M. М. Миррахшов, А. Р. Раимжанов: Б. Т. Саманчина).

2. Лечение внутренних болезней высокогорной адаптацией// Здравоохранение Киргизии, 1985, № 3, с. 60-64 (соавт. M. М. Миррахимов, А. Р. Раимжанов).

3. Экономическая эффективность горноклиматического лечения больных бронхи-апьной астмой //Здравоохранение Киргизии, 1986, N° 2, с. 54-55.

4. Количественная оценка тяжести состояния больных бронхиальной астмой //Здра воохранение Киргизии, 1986, № 4, с. 47-51.

5. Состояние иммунитета у больных с инфехционно-зависимой формой бронхиаль ной астмы при кратковременной адаптации к условиям высокогорья //Вопрось курортологии, физиотерапии и ЛФК, 19S6, К° 3, с 14-17 (соавт. M. М. Миррахимов М. И. Китаев, Б. Т. Саманчина).

6. Влияние высокогорного климата на иммунный статус больных атопическо! формой бронхиальной астмы //У межреспубликанская конференция аллерголо-гов-иммунологоа Казахстана и республик Средней Азии. Тезисы.—Алма-Ата 1986, с. 102 (соавт. Б. Т. Саманчина).

7. Влияние горноклиматического лечения на функцию дыхания у больных бронхи альной астмой // Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой. Тезисы, докл. Всес. конф,- Ы. - 1986, с. 79-80. (соавт. Т. Ф. Калько, Г. С Шмидт, П. А.Пеннер).

8. Изменения поверхностной активности и цитологического состава бронхоальве олярных смывов больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Дифференциальная диагностика заболеваний легких - Л. - 1986, с.55-6 (соавт. Г. Е. Белов).

9. Изменение поверхностной активности бронхоальвеолярных смывов и их клето1 ного состава у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив, 1987,

IV 3, с. 47-50 (соавт. M. М. Миррахимов, В. Т. Лямцее, Г. Б. Белов).

10. Некоторые итоги высокогорной, климатотерапии больных бронхиальной астмо // XIX Всес. съезд терапевтоб. Тезисы. - M. - 1S87, с, 325-326 (соавт. M. М. Миррахимов, Г. В. Белов, Б. Т. Саманчина).

11. Влияние финсптина на сердечно-сосудистую систему у больных брснхиально астмой в процессе высокогорной адаптации //Профилактика, диагностика лечение основных болезней кровообращения. Тез. 1-го съезда кардиологе Киргизии. - Фрунзе, 1987, с. 32 (соавт. О. С. Саргапдаев, А. Н. Бакирова).

12. Влияние декариса на функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной ас мой в процессе высокогорной климатотерапии //Здравоохранение Киргизи 1988,с.17-19.

13. О некоторых механизмах лечебного эффекта высокогорной климатотерапии больных бронхиальной астмой // Вопросы экологический кардиологии в Кирг зии-Фрунзе, 1988, с. 16-34.

14. Использование горного климата в лечебных целях //Вопросы зкологическс кардиологии Киргизии.-Фрунзе, 1988, с. 135-142 (соавт. А. Р. Раимжанов, Б. Саманчина).

15. Высокогорная климатотерапия бронхиальной астмы: некоторые пути повышения её эффективности //II съезд терапевтов Киргизии. Тезисы. - Фрунзе, 1938, с. 7S (соавт. Б. Т. Саманчина, О. С. Саргалдаев, А. Н. Бакирова, 3. А. Султаналиева).

! 6. К методике проведения бронхофиброскопии в условиях высокогорья //Здравоохранение Киргизии, 1988, № 4, с. 55-56.

17. Высокогорная климатотерапия больных бронхиальной астмсй, комбинированная с иммуномодуляцией: влияние на поверхностную активность и цитологический состав жидкости бронхоальвеолярного лазажа //У!1 н-пр. конф. врачей КСАВО. Тезисы. - Алма-Ата, 1988", с. 37-38 (соавт. Г. В. Белов).

18. Гипофизарно-надпочечниковая система у больных бронхи альной астмой в процессе кратковременной адаптации к высокогорью //УИ н.-лр. конф. врачей КСАВО. Тезисы. - Алма-Ата, 1988, с. 38-40 (соавт. К. С. Чалтабаеэ).

19. Легочная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой: некоторые механизмы развития //Легочные артериальные гипертензия. Тезисы Всес. симп. - Фрунзе - 1938, с. 20-21.

20. Исследование поверхностного натяжения конденсата паров выдыхаемого воздуха у здоровых курящих лиц и больных хроническим бронхитом // Нереспираторные функции легких. - Л.:ВНИИП, 1933, с.70-73 (соавт. Г. В. Белев).

21. Влияние высокогорной климатотерапии на некоторые местные механизмы защиты легких у больных бронхиальной астмой //Использованиэ горного климата с лечебной и профилактической целью. -- Нальчик, 1988, с. 8-14.

22. Некоторые итоги и перспективь. высокогорной климатотерапии больных бронхиальной астмой //Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. - Нальчик, 1983, с. 4S-51. (соавт. М. М. Миррахимов).

23. Влияние декарчеа на иммунную систему больных бронхиальной астмой //Экспе-рим. и клиническая иммунология на Востске страны, т. 1. - Красноярск, 19SB, с. 27 (соавт. с. Т. Саманчина).

24. Влияние высокогорной климатотерапии на поверхностную активность конденсата выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмсй //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 1989, № 2, с. 61-63 (соавт. Г. В. Белов).

25. Горноклиматическое лечение больных бронхиальной астмой //Методические рекомендации. -Фрунзе, КНИИК, 1989, с. 21 (соавт. Б. Т. Саманчина).

26. Высокогорная климатотерапия больных бронхиальной астмой //Тезисы докл. Пленума ВНОТ - Фрунзе, 1989, с. 8-10.

27. Опыт прижизненного исследования сурфактанта легких у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой //Сурфактантная и антисурфактантная

. система легких. - Харьков, 1989, с. 17-19 (соавт. Г. В. Белов).

28. Изменения поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха у здоровых и больных бронхиальной астмсй людей в процессе адаптации к высокогорью //Сурфактантная и антисурфактантная система легких. - Харьков, 1989, с. 44-46 (созвт. Г. В. Белов).

29. Ранняя диагностика гемодинамкческих нарушений у больных бронхиальной астмой //Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких. - Л., ВНИИП. - 1988, с. 54-59.

30. Влияние высокогорной климатотерапии на функцию коры надпочечников у больных бронхиальной астмой //Клин, мед., 1990, 6, с. 82-85 (соавт. А. Н. Бакирова. К. С. Чалтабаез).

31. Значение броихофиброскопии в оценке эффективности высокогорной климатотерапии больных бронхиальной астмой //Тезисы I Всес. конгресса по болезням органов дыхания. - Киев, 1990, тез. № 790.

32. Peripheral blood mononuclear phagocytes in patients with bronchial asthma treated by mountain climate//Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states. Abstracts. - Novosibirsk, 19Э0.-Р.89-90. (Coauthors D. M. Mirbakieva, M. I. Kitaev, A.'G. Goncharov).

33. Функция дыхаьия у больных бронхиальной астмой в процессе высокогорной климатотерапии //Здравоохранение Киргизии, 1991 (принята в печать, соавт, Т. С. Сооронбаев).

34. Высокогорная климатотерапия больных бронхиальной астмой//Тер. архив, 1991 (принята в печать).

35. Высокогорная климатотерапия больных бронхиальной астмой: морфологические критерии эффективности //Здоавоохранение Киргизии, 1991 (принята в печать, соавт. Д. И. Чернякова, Г."В. Белов).

Тираж-100. Обьем-1,75 ф.пл. Заказ № 2229 формат 60x84/16.

г. Фрунзе. ППО „Периодика" бульвар Дзержинского, 45.