Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Научные основы применения теледерматологии и теледерматогистопатологии в организации работы дерматовенерологической службы

На правах рукописи

РЕШЕТНИК

Дмитрий Александрович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕДЕРМАТОЛОГИИ И ТЕЛЕДЕРМАТОГИСТОПАТОЛОГИИ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

14.00.11. — кожные и венерические болезни 14.00.33. — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор БАРБИНОВ Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук, профессор КУВАКИН Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛОВ Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЬКОВ А Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор ПИЛЬНИК Николай Михайлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится « (КЛк июня 2005 года в. "^Очаиов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослашпреля 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЛЯШЕНКО Юрий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Российское здравоохранение в настоящее время переживает период реформирования, научного поиска реальных путей вывода его из кризиса, обеспечения устойчивого развития отрасли и, как следствие, последовательного, стабильного улучшения основных показателей состояния здоровья населения страны.

Этот период характеризуется как выявлением и использованием новых возможностей, каналов и форм финансирования здравоохранения, так и разработкой, и поиском более совершенных и эффективных форм организации и управления в области общественного здоровья и здравоохранения, которые позволили бы добиваться высоких результатов и повышения качества медицинской помощи населению при всей ограниченности имеющихся материальных ресурсов (Поляков И.В., 1979; Венедиктов Д.Д., 1996; Е.П. Какорина, 1999; В.К. Юрьев и сотр., 2000; В.З. Кучеренко, 2001; ЕА Тишук, 2001; В.Б. Филатов и сотр., 2001; В.И. Стародубов, 2002; Ю.П. Лисицын, 2002, 2003;; А.Л. Линден-братен, 2003; В.О. Щепин, 2003; Т.М. Максимова, 2002; О.П. Щепин и В.К. Овчаров, 2003, 2004; и др.).

Россия как государство отличается от других стран Европы и Азии своей огромной территорией, занимающей по площади 170754 кв. км. Тем не менее, высокоспециализированная дерматовенерологическая помощь в полном объеме сегодня оказывается только в отдельных регионах, включающих в себя ряд городов, таких как Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород и некоторые другие.

Актуальность проблемы подтверждается и тем фактом, что по материалам официальной статистики (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации в 2002 году) за последнее десятилетие отмечено увеличение в 1,2 раза показателя заболеваемости по классу болезней кожи и подкожной клетчатки: с 46,3 на 1000 населения в 1992 г. до 58,3 — в 2002 г.

В последние годы появились единичные публикации (Vanker A.D., Van-Stoeceker W., 1984; Scott W. et al, 1993; Stoeceker W., 1993; Матвеев H.B., 2000), свидетельствующие о возможности проведения дерматологических консультаций на расстоянии, используя современные средства телекоммуникаций. Телемедицина — одно из современных техниче-

ских средств, применяемое для оказания медицинской помощи для учебно-образовательных и консультационных целей на удалении от пациента или обучаемого медицинского специалиста. Это направление разрабатывается и совершенствуется уже в течение 40лет (Юсупов P.M., 1998; Кувакин В.И., Теплинский В.Н., 1999; Орлов О.И., 2002; Jerant A.F., 1999). Из четырех ее главных направлений (телеконсультация, телеконференция, телеприсутствие и телехирургия) первое нашло прочное применение в дерматологии.

Необходимость развития теледерматологии связана с неравномерным территориальным распределением высококлассных специалистов дерматовенерологов, недостаток которых в отдаленных регионах планеты вызывает отсутствие в них специализированной дерматовенерологической помощи. Накопленный опыт в изучении структуры телеконсультаций показал, что консультации в области дерматологии составляют от 20 до 40% среди всех консультаций в области медицины (Walters Т., 1996; Матвеев Н.В., 2000), что объясняется значительно большим значением визуального анализа клинической картины в постановке дерматологического диагноза, нежели результатом интерпретации лабораторных тестов, которые при 80% нозологических форм не демонстрируют отклонения от нормы (Ackerman A.V.et al, 1993).

Следует также отметить, что основным специализированным методом, значительно повышающим эффективность дерматологических консультаций, является патоморфологический метод диагностики дерматозов, который также осуществляется на основе визуального анализа, которому специалист подвергает гистологический препарат кожи. Следовательно, гистологическая диагностика дерматозов может использоваться для консультации на расстоянии, используя для этого телепатологические видеосистемы.

Как свидетельствует анализ, существуют два основных типа телевидеосистем. Первый тип—это системы «live, real-time» (LRT) или «face-to-face» (FTF) («on line»), обеспечивающие консультацию в реальном масштабе времени, позволяющие визуально наблюдать за пациентом, проводить его осмотр и опрос. Основными недостатками данных систем являются: высокая себестоимость консультаций, низкое качество «живых изображений», требующих дополнительной пересылки высококачественных цифровых статичных изображений.

Второй тип — телеконсультационные видеосистемы, работающие в режиме («store and forward» (SAF) или «of line»), обеспечивающие отсроченную во времени передачу цветных статичных изображений пациента с сопровождающей их текстовой информацией (Finlay A., Hammond P., 1986;JerantA.F., 1997; Лях Ю.Е.,ВладзимирскийА.В., 1999; Merrell R., 1999; Емелин И.В., 2000; Demichelis F. et al, 2000; High W. et al, 2000; Камаев ИА и соавт., 200t; Казаков В.Н. и соавт., 2002). Основные достоинства данных систем — низкая себестоимость консультаций и высокое качество передаваемых изображений. Их недостатком является отсутствие возможности «живого» общения с пациентом.

Данный вид систем уже начал широко применяться как в теледерматологии, так и в телепатологии (Calgani D., et al, 1996; Hassol A., 1996; High W. et al, 2000). Тем не менее, упоминания в литературе о разработанных SAF—системах в дерматогистопатологии, объединяющих теледерматологию и теледерматогистопатологию единым оборудованием и программным обеспечением, мы не встретили.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью решения уже возникших проблем оказания полномасштабной специализированной дерматовенерологической помощи на всей территории нашей страны на основе разработки и внедрения новейших экономически целесообразных телекоммуникационных технологий, работающих в режиме SAF. Актуальность исследования особенно высока для современных условий социально-экономического развития страны, когда человек в ряде случаев не может в полной мере реализовать свое право на получение соответствующей специализированной медицинской помощи в нужном месте в нужное время, несмотря на наличие системы здравоохранения.

Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Разработка единой дерматовенерологической и дерматогистопато-логической телемедицинской консультационной SAF системы для совершенствования организации и оказания специализированной медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля на основе разработанных методических подходов и современных медицинских технологий.

Задачи исследования.

1. Провести анализ состояния здоровья населения крупного региона, деятельности регионарного здравоохранения и провести оценку потребности различных групп больных дерматологического профиля в высококвалифицированной консультативной медицинской помощи.

2. Разработать концептуальную модель дерматовенерологической и дерматогистопатологической телемедицинской консультационной системы.

3. Разработать электронную версию истории болезни, предназначенную для архивации дерматологической и гистологической как текстовой, так и видеоинформации, содержащую помимо общепринятых данных, подробный экспертный анализ клинических проявлений заболевания, их компьютерные видеоизображения, а также изображения гистологических препаратов кожи.

4. На основе разработанных требований к микроскопической видеосистеме создать дерматологическую и дерматопатологическую телемедицинскую систему, работающую в режиме SAF и способную пересылать по сети Internet разработанную электронную историю болезни со всеми видеоинформационными материалами.

5. Создать организационные основы использования абонентского телемедицинского узла связи (режим SAF), развернуть его в кожно-ве-нерологическом диспансере для обеспечения эксплуатации разработанной телемедицинской системы и исследовать этот программно-аппарат-но-коммуникационный комплекс в качестве действующей модели тиражируемой региональной дерматовенерологической и дерматогисто-патологической консультационной SAF-системы.

6. Использовать разработанную телемедицинскую систему для организации консультационной помощи специалистов кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова врачам диспансера.

7. Разработать методические и организационные основы использования телемедицинских консультационных систем в дерматологии и дер-матогистопатологии.

8. Разработать критерии оценки медицинской и экономической эффективности использования предложенной телемедицинской системы, на основе которых провести анализ целесообразности ее ис-

пользования, выработать практические рекомендации по ее рутинному применению.

9. Сформулировать принципы конструирования телемедицинских систем в дерматовенерологии и дерматогистопатологии с определением технических требований на основе соблюдения норм качества обслуживания, безопасности медицинских данных и интероперабельнос-ти медицинских приложений, совместимости с системами цифровой телефонии и протоколами Internet.

Научная новизна.

Впервые в России по материалам оценки заболеваемости населения и обоснования приоритетов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи разработана единая теледерматологическая и теледерма-топатологическая система, работающая в режиме «store and forward», содержащая электронную историю болезни, построенную с использованием методики экспертного анализа клинических элементов кожной сыпи.

Впервые в России в кожно-венерологическом диспансере на действующей моделе, обеспечивающей реальные телеконсультации в области дерматологии и патоморфологии болезней кожи, комплексно исследованы основные организационные, методические, технологические, программно-алгоритмические, клинико-диагностические, коммуникационные аспекты создания и использования телемедицинских консультационных систем.

Новыми являются результаты впервые проведенного анализа теледерматологических и теледерматопатологических консультаций, осуществленных в режиме SAF, показана их высокая клиническая эффективность и экономическая целесообразность.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования были внедрены на региональном уровне. На основе разработанной телемедицинской системы организован экономически обоснованный телемедицинский узел абонентской связи для работы в первичном звене дерматовенерологической службы — кож-но-венерологическом диспансере, позволяющий внедрить патоморфо-логический метод диагностики в практику его работы, что обеспечивает значительное повышение качества лечебно-диагностической работы

в первичных звеньях дерматовенерологической службы отдаленных регионов страны.

Разработана методика проведения телемедицинских консультаций для врачей различных уровней дерматовенерологической службы, которая используется в практической работе диспансера. Предложенные критерии оценки медицинской и экономической эффективности телемедицинской системы используются в практической работе Новомихай-ловской ЦРБ, Управлении охраны здоровья Всероссийского детского центра «Орленок». Материалы диссертации использовались в профессиональной подготовке врачей по дерматовенерологии и дерматогисто-патологии кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Центра телемедицины города Санкт-Петербурга, кафедры дерматовенерологии Красноярской государственной медицинской академии и городских кожно-венерологических диспансеров городов Крымск и Сургут.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная электронная история болезни на основе анализа клинических элементов кожной сыпи с помощью экспертной логики может быть использована при создании абонентских узлов связи для оказания телеконсультационной помощи в дерматологии.

2. Созданная единая теледерматологическая и теледерматогистопа-тологическая телекоммуникационная система, работающая в режиме &ЛР, позволяет осуществлять полноценные консультации в области дерматологии и натоморфологии кожи.

3. Подготовленная и введенная для широкой реализации действующая модель нового маршрута движения больных обеспечивает повышение доступности высокоспециализированной медицинской помощидля больших групп населения и больных.

4. Внедрение данной технологии в работу первичного звена дерматовенерологической службы существенно повышает эффективность ее работы, так как увеличивается доступность специализированной помощи, возрастает фондовооруженность, снижается средняя длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 3,58 дня, уменьшаются сроки достижения клинической ремиссии на 3 - 5 дней, снижается частота рецидивов на 12—16%, увеличивается длительность ремиссии на 2,6—3,9 месяцев у больных хроническими дерматозами, на 25% повы-

шается точность диагностики кожных заболеваний, улучшается уровень подготовки врачей.

5. Внедрение абонентского узла телемедицииской связи в практику рутинной работы кожно-венерологического диспансера, удаленного от Федерального консультативного центра на расстояние свыше 2000 км, обеспечивает экономию бюджетных средств более чем в четыре раза.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и съездах: «Перспективы информационных и телекоммуникационных технологий для телемедицины» (TechNet Baltic, СПб, 2001), «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (СПб, 2001), «VHI Всероссийский съезддерматовенерологов» (Москва, 2001), «Новыетех-нологии в здравоохранении» (СПб, 2002), 11 конгресс Европейской академии дерматологии и венерологии (Прага, 2002), «Актуальные вопросы дерматологии» (СПб, 2002), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002), «Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI века» (Казань, 2003), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (СПб, 2003), «Здоровье орлят XXI века» (Туапсе, 2004), Юбилейная научно-практическая конференция (Минск, 2005), XXXVI Intemotional Congress on Military Medicine. — St. Petersburg, 2005.

По теме диссертации издана монография «Телемедицина в дерматологии» (2005 г.), опубликовано 20 работ в периодической печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 238 страницах, содержит 29 рисунков и 56 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 201 источник, из которых 112 отечественных и 89 иностранных.

Личный вклад автора.

Автором в Крымском районном кожно-венерологическом диспансере Краснодарского края был организован абонентский узел телемедицинской связи, работающий в режиме «store and forward» и установлена связь с кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии города Санкт-Петербурга для оказания лечебно-кон-

сультативной помощи. Разработана программа и методологическая схема обеспечения исследований, осуществлено планирование и организация исследований по всем разделам диссертации. Автором разработана электронная история болезни на основе экспертного анализа клинических проявлений элементов кожной сыпи, организована гистологическая диагностика, разработана программное обеспечение для выполнения диагностических биопсий и электронной архивации патомор-фологических исследований. Автором осуществлен сбор и обобщение информации, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация исследований. Разработана методика расчета экономической эффективности телемедицинских консультаций в дерматологии. Доля личного участия автора в накоплении информации более 80%, в обобщении и анализе материалов — 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цели и задачи работы, ее научная новизна, теоретическая и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые па защиту, сведения о внедрении результатов и апробации работы.

В I главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по проблемам становления и развития телемедицины как в России, так и за рубежом, дано описание основных видов телеконсультационных видеосистем и возможность их применения в организации работы дерматовенерологической службы, определены критерии оценки телемедицинских проектов.

Во II главе представлены материалы и методы исследования.

Технологические основы телемедицины подразумевают использование современных, достаточно сложных медицинских, информационных и телекоммуникационных технологий. Поэтому телемедицинская консультация была представлена как технологическая цепочка (Камаев И. А. и соавт., 2001), включающая:

* получение медицинской информации;

* преобразование полученных данных с использованием компьютерной техники (ввод, вывод, создание файлов определенных форматов, сжатие, архивирование, хранение и т.д.);

* передачу по электронным каналам связи;

* последующую обработку информации в пункте получения;

* пересылку обработанной информации в исходный пункт;

* получение и использование преобразованной информации.

Для создания абонентского узла телемедицинской связи в кожно-венерологическом диспансере (КВД) г. Крымска Краснодарского края, использовали:

— стандартный мультимедийный компьютер Pentium-III с цветным монитором «Sony» с размером экрана 17 дюймов, стандартной клавиатурой, стандартным дисководом, дисководом CD-ROM, встроенным модемом;

— аппаратуру ввода, вывода, передачи, отображения, хранения и архивирования медицинской информации (сканер со слайд— адаптером, цветной принтер «Epson Stylus Photo 895», цифровой аппарат «Canon 2500» (Япония) — разрешение 2,2 мегапиксель, отечествен-

ную телемедициискую микроскопическую систему «ТММС» (ООО «МИКС», Санкт-Петербург), включающую в себя микроскоп «МИК-МПД-2», сопряженную с ним цифровую телевизионную камеру (разрешение 768x576 пиксель, глубина цвета 24 бит), плату ввода изображения;

— программное обеспечение «Теледерматогистопатолог», разработанное с помощью программы «Microsoft Excel»;

— разработанное нами специализированное программное обеспечение «Теледерматогистопатолог», содержащее электронную дерматологическую историю болезни, построенную на основе экспертного анализа элементов кожной сыпи и включающее в себя изображение гистологического препарата кожи;

— серверы различного назначения: (райл-сервер для хранения большого объема информации, сервер Internet доступа (WEB-cepnep, FTR-сервер, почтовый сервер);

— полученные результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики на базе программы Microsoft Excel.

Представлена общая характеристика обследованных больных. За периоде 1999 по 2002 гг. было проведено 324 телемедицинских консультаций. Все больные были разбиты на 3 группы — это было обосновано тем, что консультации различных клинических случаев отличались видом и объемом передаваемой информации в зависимости от цели консультации (установка окончательного диагноза, внесение корректив в лечение и др.).

Для пациентов первой группы — это консультации впервые обратившихся больных с целью установления окончательного диагноза и назначения лечения.

Консультации второй группы — коррекция терапии больных с установленным ранее достоверным диагнозом.

Для больных третьей группы — это консультации в случаях, когда им по тем ли иным причинам потребовалась повторная телеконсультация (ошибки фотопрезентации, гистологические препараты низкого качества и др.).

Первой группе (172 человека) требовалось установить окончательный диагноз. У второй группы (125 больных) был ранее выставлен клинический диагноз, они находились па диспансерном учете в Крымском

КВД пять и более лет. Целью их консультации явились уточнение классификации заболевания с учетом патогенеза и коррекция лечения. Третья группа включала в себя 27 человек.

Возраст больных в I группе составил от 1 года до 87 лет, средний возраст — 39 (2,4 года); мужчины — 98 человек (56,9%), женщины — 74 человека (43,1%). Продолжительность заболеваний варьировала от 1 месяца до 40 лет.

Все больные были осмотрены врачом-дерматологом кожно-венеро-логического диспансера традиционным методом; данные объективного исследования заносились в заведенные на них ЭИБ, которые затем передавались по электронной почте на кафедру кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии (ВМА) г. Санкт-Петербурга, где врач-консультант оценивал полученную информацию и выставлял oкoн-чательный диагноз.

Первой группе больных, с установленным ранее окончательным диагнозом, телемедицинская консультация проводилась с целью внесения при необходимости коррекции в лечение. Возрастной диапазон составил от 10 до 75 лет, средний возраст — 45 (1,7 лет, мужчины — 79 человек (63,2%), женщины соответственно — 46 (36,8%). Длительность заболевания составила от 3 до 45 лет.

В целях оценки клинической и экономической эффективности то-леконсультации второй группы (125 человек) анализировали контроль-нуюгруппуиз 133 человек, которые ранее находились па стационарном лечении в Крымском КВД.

В дальнейшем был проведен опрос всех проконсультированных больных, общее количество которых составило 297 человек. Им было предложено дать оценку проведенных телеконсультаций но результатам диагностики и лечения, исходя из трех критериев — «удовлетворен», «неудовлетворен» и «затрудняюсь ответить».

Для анализа клинической эффективности больных I группы было проведено 172 телеконсультации.

Фотографии пораженных участков кожи и их гистологическое изображение оценивалось по цвету, ракурсу, освещенности и качеству выполнения гистологического препарата. При оценке использовалась 3-балльная шкала — от «^(неудовлетворительное, низкое качество) до «3» (очень хорошее, превосходное качество) (рис. 1).

Из 172 проведенных телеконсультаций в 27 (или в 15,7%) случаях из-за низкого качества представленного материала потребовалась повторная консультация. Данные случаи получили оценку «1». В 12 случаях (7%) — были указаны погрешности, в основном технического характера, не имеющие важного клинического значения и не влияющие на постановку теледерматологического диагноза — оценка «2». В 133 (77,3%) телеконсультациях поданный материал получил максимальную оценку — «3».

Рис. 1. Оценка качества репрезентативного материала.

При анализе количества повторных консультаций было установлено, что и 18 случаях (66,7%) представленные препараты были низкого качества, а в 9 случаях (33,3%) возникали из-за ошибок в качестве фотопрезентаций.

Имели место случаи ошибок в фотопрезентациях, которые в основном происходили из-за недостаточного опыта работы врачей диспансера с цифровой фото- и видеоаппаратурой (неправильно выбранный ракурс снимка объекта, недостаточная освещенность). В дальнейшем исправленный материал позволял врачу-консультанту установить правильный диагноз.

Было проведено 83 гистологических исследования биоптатов кожи. 18 гистологических препаратов были выполнены с техническими погрешностями, что потребовало их повторной доработки.

Для оценки экономической эффективности проведенных телемедицинских консультаций использовались общепринятые методики расчета:

— себестоимость телемедицинской консультации рассчитывались по методике, разработанной специалистами Нижегородской области под руководством профессора И. А. Камаева (Камаев И. А. и соавт. 2001);

— коэффициент затраты-результативность рассчитывался по методике, предложенной профессором А. А. Дзизинским (Дзизинский А. А. и соавт. 2003);

— интегральный показатель оценки эффективности медицинского обслуживания по методике, предложенной специалистами ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН» (А Л. Линдепбратен и сотр. 2001).

Гистологический препарат кожи больного готовился по общепринятым методикам и окрашивался гематоксилинэозином.

В III главе представлена комплексная оценка состояния здоровья населения Краснодарского края по основным медико-демографическим показателям и причинам обращений за медицинской помощью, проанализирована дерматовенерологическая заболеваемость за период 1992— 2003 гг., обосновано внедрение новых медицинских технологий.

Научной базой организационного решения социально-гигиенических проблем дерматологии явилась вся система здравоохранения Краснодарского края. В течение ряда лет и, особенно, в последнее десятилетие, территория края стала местом проведения наиболее крупных научно-практических разработок в области оптимизации системы медицинской помощи и реформирования здравоохранения. Край занимает 3-е место по численности населения среди субъектов федерации, социально-экономические и медико-географические особенности его развития типичны, многообразны и практически полностью отражают положение в России. Вместе с тем сложившаяся в регионе социально-политическая поддержка нововведений в здравоохранении создает условия для привлечения к перспективным организационно-технологическим разработкам широкого круга специалистов и населения, результаты научно-практических исследований во многом реализуются и достаточно воспроизводимы в других регионах страны.

Располагая такими возможностями, дерматологическая служба в рамках общего для региона организационного эксперимента по повышению уровня и доступности клинико-диагностической базы дер-

матологии, провела необходимые для развития службы специальные социально-гигиенические исследования здоровья населения, изучение характера этой патологии, условий и факторов ее формирования, оценки меняющихся потребностей населения в специализированном лечении и повышении доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи.

На этой основе, несмотря на стабилизацию в здравоохранении и некоторое улучшение здоровья населения, в крае остаются проблемы медико-демографического развития, качества окружающей среды и организации медицинской помощи, оказывающие влияние на здоровье населения, нуждающиеся в научном обосновании их решении в пределах дерматовенерологической службы и всей системы здравоохранения регионов.

В Краснодарском крае в 2002-2003 гг. регистрировалась естественная убыль населения. Отмечается увеличение числа родившихся, в то же время продолжился рост числа умерших. В целом по краю превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,5 раза (в 2002 г. —1,6 раза).

Уровень младенческой смертности ежегодно снижался, в 2001 г. он составил 13,0, в 2002 г. — 10,8 и в 2003 г. — 9,5 на 1000 родившихся.

Заболеваемость диспансерной группы больных и уровень болезненности из года в год растет среди всех групп населения: взрослых, подростков и детей. Онкологическая заболеваемость в Краснодарском крае в течение ряда лет стабильно выше республиканских показателей.

В 2003 г. регистрировался рост суммарной инфекционной заболеваемости на 5,1 %. Заболеваемость иммуноуправляемыми инфекциями в 2003 г. снизилась по всем нозологическим формам по сравнению с 2002 г.

Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных в 2003 г. по сравнению с 2001 г. уменьшилось на 16,9 %.

Отмечалось снижение заболеваемости сифилисом на 34,4 % и гонореей на 25,4%.

Заболеваемость туберкулезом в крае остается на одном уровне (57,1 — 2001 г., 57,1 — 2002 г., 57,0 — 2003 г. на 100 тыс. населения).

Отмечается рост показателя смертности населения с 15,4 до 16,1 в 2003 г. на 1000 населения.

С 1999 г. идет снижение материнской смертности. В 2002 г. произошло увеличение числа умерших с 10 до 16 случаев, что составило на 100

тыс. живорожденных — 31,0 (2001 г. — 20,5). В 2003 г. показатель материнской смертности снизился до 20,4 на 100 тыс. родившихся живыми.

В диспансерной группе больных болезни органов дыхания у взрослых и детей занимают первое место. Травмы у взрослых и детей — на втором месте. На третьем месте у взрослых и детей — болезни кожи; в крае отмечается специфическое загрязнение окружающей среды вы-сокосенсибилизирующими веществами и химическими соединениями, вызывающими повышенный риск нарушений иммунной системы и развитие экологозависимых заболеваний, особенно бронхиальной астмы, атопического дерматита и контактного дерматита.

Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в крае в 2003 г. составил 352,4 на 100 тыс. населения, что выше среднероссийского показателя на 16%. Ведущими локализациями в структуре заболеваемости населения края злокачественными новообразованиями являются злокачественные новообразования кожи (15,9%), трахеи, бронхов, легкого (9,8%), молочной железы (9,9%), желудка (7,8%), ободочной кишки (5,8%), прямой кишки (5,2%).

За последние 10 лет численность контингентов онкобольных увеличилась на 35%. На 100 тысяч показатель распространенности в 2003 году составил 2259,9. Прирост по отношению к 1997 году — 23,7%. Существенный прирост контингентов произошел за счет рака щитовидной железы, предстательной железы, мочевого пузыря и меланомы кожи.

В эпидситуации по венерическим, заразным кожным болезням и заболеваниям, передаваемым половым путем (ЗППП), в Краснодарском крае наметились положительные тенденции, хотя она еще остается напряженной. Заболеваемость сифилисом, в сравнении 2001 годом, уменьшилась и составила в 2003 году 89,8 на 100 тыс. населения (в 2001 году—137,0 на 100 тыс. населения). Уровень заболеваемости снизился на 34,4 %. Доля манифестных форм — 68,3% — снизилась по сравнению с 2001 годом (72,7%). Уровень активного выявления больных несколько увеличился и составил 78,1 % (в 2001 году—76,2%). Показатель обследования контактов на одного больного в 2003 году снизился и составил 1,8 (в 2001г. — 2,6).

Количество несовершеннолетних больных сифилисом в крае снизилось на 24,1 %.

Детей, больных сифилисом, стало меньше на 32%. В 2003 году в крае

Заболеваемость гонореей в крае в сравнении с 2001 годом снизилась на 25,4% и составила 37,2 на 100 тыс. населения. Уменьшилось количество случаев гонореи, регистрируемой у несовершеннолетних, на 32,3%. Количество случаев гонореи удетей до 14 лет составило 12(в 2001 году — 20 случаев).

Заболеваемость трихомониазом за истекший период снизилась на 10% и составила 260,6 на 100 тыс. населения (в 2001 году — 289,6 на 100 тыс. населения).

Заболеваемость хламидиозом за рассматриваемый период снизилась в сравнении с 2001 годом (на 8,3%) и составила 69,6 на 100 тыс. населения (в 2001 г — 75,9 на 100 тыс. населения).

Заболеваемость дерматофитиями несколько увеличилась за этот период (на 3%) и составила 59,6 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость чесоткой незначительно (на 4%) уменьшилась и составила 99,1 на 100 тысяч населения (в 2001 году — 103,2 на 100 тысяч населения).

Изучены основные закономерности распространенности и структуры заболеваемости болезнями кожи.

Среди населения Краснодарского края непосредственно предметом исследования явились проблемы распространенности болезней кожи и разработка современных технологий повышения доступности высокоспециализированных методов диагностики для обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи этим группам больных.

Регистрация заболеваемости населения в последнее десятилетие свидетельствует в целом о росте общей заболеваемости на 30-40% практически по всем классам болезней, особенно в детском возрасте (табл. 1).

Рост общей заболеваемости связывают с рядом причин, и основные из них — 1рудности социально-экономических преобразований, расширение возможностей диагностики прежде скрытно протекавших болезненных состояния. Причем в этой обстановке рост регистрируемой заболеваемости нередко сопровождался снижением тяжести течения заболеваний всего контингента наблюдавшихся групп населения и снижением показателей смертности. Таким образом, регистрируемая заболеваемость выполняет, в известной мере, промежуточную роль между действительной распространенностью, определенной тяжестью структуры заболеваемости населения и конечными показателями здоровья населения в виде показателей смертности и ожидаемой продолжительности жизни.

Таблица 1

Общая заболеваемость населения России (prevalence) в 1992-2003 ir.

Годы Все население Взрослые Дети (0-17 лет)

Всего В том числе болезни кожи* Всего В том числе болезни кожи* Всего В том числе болезни кожи*

1992 1046,2 46,3 972,9 41,0 1246,9 60,6

1993 1094,2 49,7 1005,2 43,4 1341,1 67,2

1994 1109,5 56,6 1026,8 49,0 1343,0 78,1

1995 1151,6 58,9 1051,7 50.3 1441,0 83,7

1996 1141,3 57,4 1049,8 48,9 1412,9 82,6

1997 1178,7 54,6 1072,6 46,2 1503,5 80,3

1998 1198,9 53,8 1078,2 45,5 1579,3 80,1

1999 1270.9 53,5 1140,1 45,4 1696,4 80,0

2000 1323,7 55,5 1185,9 46,8 1788,3 85,1

2001 1338,3 56,6 1196,7 47,4 1832,9 89,0

2002 1382,3 58,3 1227,1 48,9 1935,6 92,0

2003 1411,3 58,9 1225,2 49,1 нд. нд,

* Здесь и далее — болезни кожи и подкожной клетчатки.

Начиная с 1992 года, данные свидетельствуют об устойчивом росте как общей заболеваемости или распространенности всех болезней (prevalence), так и распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки, особенно в детском возрасте, соответственно 35 % общего роста среди взрослого населения и 55 %—детского населения. В отношении болезней кожи и подкожной клетчатки такие соотношения были как 26 % у всего населения и 53 % — у детского.

В течение всего этого периода наиболее сложными были его начало, в связи с резкими социально-экономическими переменами в 1992 году, и в середине периода, в связи с финансовыми проблемами 1998 года, когда у детей еще более нарастали показатели регистрируемой заболеваемости, но уже в условиях реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной в 1997 году.

Для Краснодарского края (табл. 2) в тот же период характерным был высокий показатель общей заболеваемости или болезненности детского населения и сходные с общероссийскими возрастающие показатели распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки, соответственно 60,6 и 92,0 в России, и 54,1 и 69,1 на 1000 населения Краснодарского края.

Рост этого контингента больных на 27,6 %—одновременно с ростом па 36,0% контингента состоящих под диспансерным наблюдением с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки—для края был связан, прежде ПСОГО, с загрязнением окружающей среды, ростом применения пестицидов и распространенностью специфически вызывающих аллергию растений.

Для подростков эти тенденции оказались особенно болезненными. С 1990 по 2002 год их болезненность при общем росте всей заболеваемости в 1,0 раза возросла в 2 раза в связи с болезнями кожи и подкожной клетчатки и в контингенте диспансерного наблюдения соответственно: 58,3 и 63,0%.

В отношении взрослых регистрируемая динамика распространенности этих болезной носила иной характер.

Общий рост заболеваемости был в пределах 15 %, тогда как в этот период значительно возросли показатели смертности, и отмечались годы, когда в связи со снижением обращаемости уровень регистрируемой заболеваемости снижался и вместе с тем уровень смертности возрастал.

Это, очевидно, было и одной из причин снижения с 57,7 до 43,8 на 1000 заболеваемости кожи и подкожной клетчатки у взрослых в тот же период.

Происходит общее снижение обеспеченности койками, за 6 лет в дерматовенерологии их стало па 34% меньше, снижение было более интенсивным по сравнению с другими койками терапевтического и хирургического профиля.

За короткий срок значительно сократилось пребывание на койке больных, особенно (на 21%) сократился сроклечения больных дерматовенерологического профиля.

' В настоящий момент в области дерматовенерологии положение стабилизируется, повышается качество и доступность медицинской помощи за счет использования разработанных в процессе исследования организационных технологий создаются условия для сокращения прежде возраставшей заболеваемости, своевременно выявляются и диагностируются заболевания кожи и как следствие укрепляется здоровья населения. Активное внедрение телсмедицииских технологий в решение проблемы снижения заболеваемости болезнями дерматовенерологического профиля способствует реализации программ здравоохранения края.

Таблица 2

Динамика показателей заболеваемости среди детей Краснодарского края по основным классам болезней в 1990-2002 гг. (укрупненные периоды, на 1000 человек населения)

Классы заболеваний (МКБ — X) Заболеваемость Болезненность Контингент «Д» учета

19901991 20012002 наглядность* 19901991 20012002 наглядность* 19901991 20012002 наглядность*

Всего 835,6 1123,2 134,4 1072,5 1581,7 147,5 175.8 345.2 196,3

В том числе: некоторые инфекционные и паразитарные болезни 72,3 76,2 105,5 86.7 88,1 101,6 16,6 10,5 63,3

Новообразования 1.0 1,7 164,0 1.9 4,5 232,3 1.1 2,9 271,0

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 2,3 8.6 375,3 4.6 19,5 427,4 2,6 10,7 406.9

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ 3,7 10.0 274,0 9,6 32.2 334.0 6.5 20,8 322,0

Психические расстройства и расстройства поведения 6,0 5.7 95.1 26.6 30,4 114,2 18,1 3,8 20,9

Болезни нервной системы 53,4 31.7 59,4 86,0 75,7 88,1 31,1 36,5 117.2

Болезни глаза и его придаточного аппарата 0,0 33.6 — 0,0 78.5 — 0,0 38,6 —

Болезни уха и его сосцевидного отростка 0,0 29,6 — 0,0 38,4 — 0,0 3,7 —

Болезни системы кровообращения 1,8 6.9 376.8 5.9 20,4 345.1 4,0 13,6 337,5

Болезни органов дыхания 539,7 605,0 112,1 607,5 667.3 109,8 23,9 41,9 175,3

Болезни органов пищеварения 30,0 67,7 225,4 80,7 161.2 199,7 40.8 48,8 119.6

Болезни кожи и подкожной клетчатки 42,0 57.0 135,9 54,1 69,1 69.1 4,9 6,8 136.8

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 10,2 39.4 386,3 17.9 90,1 503,0 7,0 43,9 629,4

Болезни мочеполовой системы 5,7 17.1 302,1 13,3 38,2 287,0 7,8 19,7 253,3

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 58.9 84,4 143,1 58.7 84,6 144,3 1,8 0.9 50.3

* Использованы показатели наглядности (уровень 1990—1991 гг. принят за 100%).

В 4-й главе представлена разработанная на основе экспертного анализа элементов кожной сыпи (рис. 2,3) электронная история болезни, используемая при проведении телемедицинских консультаций в режиме 8АЕ

Телемедицинская консультация подразумевала под собой отсутствие непосредственного контакта между врачом-консультантом, с одной стороны, и консультируемым врачом и больным — с другой.

Поэтому к передаваемой информации о больном предъявлялись повышенные требования. Не учитывая имеющиеся чисто технические про-

Фрейм 1 СЛОТЫ 1 порядка СЛОТЫ 1 порядка

порядка Фрейм 2 порядка Фрейм 2 порядка

Серозное (прозрачное)

Пузырь Содержимое Геморрагическое Гнойное(мутное)

Дряблая

Покрышка Напряженная (плотная) Определить затрудняюсь

Внешне здоровая кожа

Эритематоэное (окруженное зоной

Основание гиперемии) Папула Волдырь Другое

Симптом НИКОЛЬСКОГО Есть

краевой Нет

Симптом НИКОЛЬСКОГО Есть

периферический Нет

Симптом «груши» Есть Нет

Симптом Асбо-Хансена Есть Нет

Рис. 2. Пример разработки алгоритма классификации первичного элемента кожной сыпи (пузыря).

блемы на различных этапах обработки, ввода, передачи информации, возникали определенные сложности в подготовке и оформлении текстовых материалов, условно называющихся электронной историей болезни (ЭИБ). Это было обусловлено именно дистанционным характером

общения между врачами (Камаев И. А. и соавт., 2001 и др.). Оптимальный объём ЭИБ определялся целью консультации.

Когда консультация проводилась с целью согласования тактики лечения пациентов с установленным ранее диагнозом, необходимо было подробное описание состояния больного на момент консультации (длительность, тяжесть заболевания, эффективность ранее проводимой терапии, побочные реакции и осложнения), проводимое лечение, его эф

Рис. 3. Фрагмент электронной истории болезни (первичные элементы кожной сыпи).

фективность, причины, вызывающие необходимость коррекции лечения (недостаточная эффективность, индивидуальная непереносимость препаратов и т.д.).

Наибольший объём информации был необходим при телеконсультациях, когда требовалось установить развернутый клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику. Консультант должен был располагать информацией, позволяющей наиболее полно провести диагностический поиск, не имея непосредственного контакта с больным. Поэтому ЭИБ несла избыточный запас информации, не зависящий от субъективного мнения или подсознательной направленности врача-специалиста консультируемого учреждения.

Это было достигнуто за счет:

— единого алгоритма развернутого описания осмотра больного по органам и системам;

— стандартизации перечня диагностических исследований по нозологическому и синдромальному принципу;

— пересылки достаточного объема данных клинических исследований, видеоизображений, позволяющих врачу консультанту провести их клиническую оценку, независимо от мнения и заключения консультируемого врача;

— возможности проведения дополнительных или повторных (при неудовлетворительном качестве гистологических препаратов, видеоматериалов) исследований по запросу консультанта.

Для оценки качества диагностики был проведен анализ ошибок в постановке дерматологического диагноза врачом-дерматологом кожно-венерологического диспансера и врачом-консультантом Военно-медицинской академии. Все больные хроническими дерматозами, получившие телеконсультацию, в дальнейшем были повторно визуально осмотрены и изучены консультантом непосредственно в диспансере.

Количество диагностических ошибок врачей-дерматовенерологов Крымского районного кожно-венерологического диспансера (КВД) составило 47 (27,33%) неправильно установленных диагноза, из них:

— в 14,89% случаев диагноз не был установлен;

— у 36,17% пациентов были выставлены 2 и более диагноза;

— половине больных (48,94%) потребовалось уточнение классификации заболевания с учетом патогенеза (рис. 4).

Степень соответствия теледерматологического диагноза и диагноза, выставленного прямым методом, была достаточно высока и составила 97,67%. В то же время степень соответствия между диагнозами врача-дерматолога кожно-венерологического диспансера и врача телеконсультанта составила 72,67% (рис. 5).

Рис. 4. Структура диагностических ошибок при постановке дерматологического диагноза врачами Крымского районного кожно-венерологического диспансера.

Рис. 5. Анализ соответствия дерматологических диагнозов.

Полученные данные были подтверждены расчетами коэффициента медицинской эффективности (КМЭ).

КМЭ работы врача-консультанта г. Санкт-Петербурга и врача-дерматовенеролога Крымского КВД рассчитывался по следующей формуле:

где:

Е1 — число случаев достигнутых медицинских результатов,

Ег — общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

Коэффициент медицинскойэффективностиработыврача-консуль-танта был равен:

К^ = Е1/к / Е^,

где:

— число окончательно установленных диагнозов врачом-консультантом,

— общее количество проконсультированных больных.

Врач-консультант установил 168 окончательных диагнозов 172 больным, проконсультированным с использованием телемедицинской системы.

КиЛ = 168/172 = 0,98

Коэффициент медицинской эффективности работы врача-консультанта составил 0,98.

Коэффициент медицинской эффективности работы врача-дерматовенеролога кожно-венерологического диспансера:

где:

Е1/я — число окончательно установленных диагнозов врачом дерматовенерологом кожно-венерологического диспансера,

Е^ — общее количество обследованных больных.

Врачом-дерматовенерологом КВД было установлено 125 диагнозов 172 обследуемым больным. КМЭ его работы составил 0,73: К^ = 125/172 =0,73

Из приведенныхрасчетов видно, что коэффициент медицинской эффективности работы врача-консультанта выше, чем у врача-дерматовенеролога КВД, что объясняется разностью профессиональной компе-

тентности специалистов (врач-дерматовенеролог II категории со стажем работы 5 лет, с одной стороны, и телеконсультант — доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ВМА г. Санкт-Петербурга, — с другой).

Все пациенты, проконсультированные с использованием телемедицинской системы, были опрошены на предмет оценки качества проведенного медицинского исследования. Критерии оценки, как уже говорилось, были следующие: «удовлетворен», «неудовлетворен» и «затрудняюсь ответить».

Их мнение распределилось следующим образом (рис. 6):

— свыше 3/4 или 83,16% из них были удовлетворены проведенной телемедицинской консультацией и результатами лечения,

— в 10,44% была высказана неудовлетворенность ими,

— 6,40% пациентов затруднились ответить.

Щ удовлетворительная оценка | [ неудовлетворительная оценка Щ затруднялись ответить

6,40%

10,44%

Рис. 6. Оценка эффективности теледерматологической консультации и проведенного лечения всех проконсультированных больных (согласно проведенному опросу пациентов)

Как видно, каждый десятый больной выразил неудовлетворенность проведенными консультациями, что по нашему мнению можно объяснить тем, что данная группа больных страдала хроническими, трудно поддающимися терапии дерматозами, находилась на диспансерном учете в Крымском КВД свыше 10 лет и ожидала от телеконсультации выздоровления или улучшения состояния здоровья.

Полученные данные подтверждают возможность постановки дерматологического диагноза с использованием телемедицинской системы и разработанной программы «Теледерматогисто патолог».

у 10 детей установлен диагноз врожденного сифилиса (в 2001 г.—у 13).

С целью изучения клинической эффективности телемедицинских консультаций, проведенных больным II группы, как указывалось, в количестве 125 человек, методом простой выборки была определена контрольная группа из 133 человек. При коррекции лечения врачом-консультантом исследуемой группы наблюдались следующие результаты по сравнению с контрольной группой.

Эффективность консультации больных вульгарным псориазом (табл. 3) оценивали по трем показателям:

1. Сроки перехода из прогрессирующей стадии болезни в стационарную.

2. Сроки достижения клинической ремиссии (полное разрешение папул и бляшек).

Таблица 3

Оценка клинической эффективности телеконсультаций больных вульгарным псориазом

Показатели Больные вульгарным псориазом II группы Больные псориазом контрольной группы

Сроки перехода из прогрессирующей стадии болезни в стационарную (дни) 21,6±0,19* 25,8±0,21

Сроки достижения клинической ремиссии (полное разрешение папул и бляшек) (дни) 27.7±0,13* 30,7±0,15

Длительность ремиссии (месяцы) 9,3±0,22* 5,4±0,20

* р<0,001 по сравнению с больными контрольной группы

3. Длительность ремиссии.

Как видно, во II группе больных, проконсультированных с использованием телемедицинской системы, сроки перехода вульгарного псориаза из прогрессирующей стадии в стационарную составили 21,6±0,19 дня, тогда как в контрольной группе они были выше и составляли 25,8+0,21 (р<0,001). Сроки достижения клинической ремиссии уменьшились с 30,7 ±0,15 дней (контрольная группа) до 27,7+0,13 (II группа) (р<0,001). Длительность ремиссии во II группе увеличилась до 9,3±0,22 мес, по сравнению с контрольной группой — 5,4±0,20 (р<0,001). Это свидетельствует о высокой достоверности полученного результата.

Экзему оценивали по следующим показателям (табл. 4):

1. Сроки разрешения элементов (клиническая ремиссия).

2. Частота рецидивов в течение последних трех лет.

Данные, представленные в таблице 4, указывают, что сроки разрешения элементов у больных экземой II группы уменьшились до 14,8 ±0,14 дня, по сравнению с контрольной группой, где они составляли 18,5±0,27 (р<0,001). Частота рецидивов за последние три года была ниже во II группе и составляла 18,6± 1,11%, чем в контрольной — 30,8±1,24 (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о высокой достоверности полученного результата.

Таблица4

Оценка клинической эффективности телеконсультаций у больных экземой

Показатели Больные экземой II группы Больные экземой контрольной группы

Сроки разрешения элементов (клиническая ремиссия) (дни) 14,8±0,14* 18,5±0,27

Частота рецидивов в течение последних трех лет (%) 18,6±1,1Г 30,8±1,24

* р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

Атопический дерматит оценивали по следующим показателям (табл. 5):

1. Сроки достижения ремиссии.

2. Длительности ремиссии.

Из таблицы 5 следует, что сроки клинической ремиссии больных ато-пическим дерматитом во II группе были меньше и составили 24,8±0,19 дня против аналогичных показателей 28,5±0,18 контрольной группы (р<0,001). Длительность ремиссии составляла 6,7±0,25 мес. (контрольная группа), тогда как для пациентов II группы — 9,8±0,23% (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о высокой достоверности полученного результата.

Очаговый нейродермит (табл. 6) оценивали по следующим показателям:

1. Сроки достижения клинической ремиссии.

2. Частота рецидивов в течение последних трех лет.

Полученные результаты свидетельствуют, что сроки достижения клинической ремиссии у больных очаговым нейродермитом II группы ниже и составляют 17,7±0,63 дня, чем у контрольной—20,4±0,66 (р<0,001), частота рецидивов у контрольной группы была выше, чем у II группы и составляла 41,8±0,19%, против аналогичных показателей — 30,4±0,17 (р<0,001). Это свидетельствует о высокой достоверности полученного результата.

Таблица 5

Оценка клинической эффективности телеконсультаций у больных атопическим дерматитом

Показатели Больные атопически м дерматитом II группы больные атопическим дерматитом контрольной группы

Сроки достижения клинической ремиссии(дни) 24,8±0,19* 28, 5±0, 18

Длительности ремиссии(месяцы) 9,8±0,23* 6,7±0,25

* р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 6

Оценка клинической эффективности телеконсультаций у больных очаговым нейродермитом

Показатели Больные очаговым нейродермитом II группы Больные очаговым нейродермитом контрольной группы

Сроки достижения клинической ремиссии (дни) 17,7±0,63* 20,4±0,66

Частота рецидивов в течение последних трех лет (%) 30,4±0,17* 41,8±0,19

* р<0,001 по сравнению с контрольной группой,

Вульгарные угри (табл. 7) оценивали по следующим показателям:

1. Сроки достижения клинической ремиссии.

2. Длительность ремиссии.

2. Частота рецидивов в последние три года.

Сроки клинической ремиссии у больных вульгарными угрями II группы составляли 28,9 ±0,17 дней и были ниже сроков контрольной группы (33,9±0,15) (р<0,001). Длительность ремиссии у больных контрольной группы составляла 4,2±0,24 мес. и была ниже аналогичных показателей II группы — 6,8±0,21 (р<0,001). Количество рецидивов забо-

Таблица7

Оценка клинической эффективности телеконсультации у больных вульгарными угрями (мужчины)

Показатели Больные вульгарными угрями11 группы Больные вульгарными угрями контрольной группы

Сроки достижения клинической ремиссии(дни) 28,9±0,17* 33,9±0,15

Длительность ремиссии (месяцы) 6,810,21* 4,2±0,24

Частота рецидивов в течение последних трех лет (%) 54,3±0,24* 70,6±0,27

* р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

левания было значительно меньше во И группе — 54,3 ±0,24%, чем в контрольной — 70,6±0,27 (р<0,001).

Была проведена оценка экономической эффективности телемедицинских консультаций, проведенных на базе абонентского узла телемедицинской связи, развернутого в КВД г. Крымска, связанного с кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии города Санкт-Петербурга с использованием телемедицинских технологий, работающих в системе «store and forward» и разработанной авторской программой «Теледерматогистопатолог».

За основу была принята формула расчета себестоимости телемедицинской консультации, разработанная специалистами Нижегородской области под руководством профессора И. А- Камаева и соавт., 2001.

С= (ЗПмп + ЗПит + ЗПпп) х(1 + СО) + АО +ИИ+РМ + ОУР+УСО+Пр,

зарплата медперсонала;

зарплата инженерно-технического персонала; зарплата прочего персонала; отчисления в социальные фонды; амортизация оборудования; износ инвентаря; стоимость расходных материалов; общеучрежденческие расходы;

услуги сторонних организаций (провайдеры Internet, телемедицинские центры и т.п.) прибыль.

где:

зп

МП зп„

иг

зп

1Л

СО

АО

ИИ

РМ

ОУР

УСО

Пр

При расчете себестоимости дерматологических консультаций мы рассматривали две альтернативы:

1. Диагностика дерматозов с использованием телемедицины.

2. Диагностика дерматозов без использования телемедицины с выездом в город Санкт-Петербург.

Нами была внесена корректировка в предложенную формулу, показатель Пр — прибыль в формуле был изъят, но добавлены ДР—дополнительные расходы. При этом все остальные составляющие формулы были приняты за постоянную величину, то есть за 1, так как они были равны для каждой альтернативы.

Формула выглядит следующим образом:

С = (ЗПШ + ЗП1Ш + 3HJ х(1 + СО) + АО + ИИ+ РМ +

Себестоимость телеконсультации для первой альтернативы:

1. Первичный прием больного врачом кожно-венерологического диспансера (30 рублей).

2. Консультация главного врача кожно-венерологического диспансера (100 рублей).

3. Взятие материала для гистологического исследования:

— обработка кожи спиртом, анестезия новокаином,

— стерилизация инструментов, иссечение участка кожи,

— наложение швов и повязки, врач, процедурнаямедсестра(50рублей).

4. Изготовление гистологического препарата (100рублей).

5. Создание базы зрительных образов (5 рублей).

6. Заполнение электронной истории болезни и пересылка ее посредством Internet (5 рублей).

7. Стоимость приема консультанта (доктор медицинских наук, профессор) (500 рублей).

8. Пересылка заключения посредством Internet (0,25 рублей).

Итого стоимость затрат — 790,25 рублей.

Себестоимость консультации, рассчитанная для второй альтернативы, включала:

1. Первичный прием больного врачом кожно-венерологическим диспансером (30 рублей).

2. Консультация главного врача кожно-венерологического диспансера (100 рублей).

3. Взятие материала для гистологического исследования (обработка кожи спиртом, анестезия новокаином, стерилизация инструментов, иссечение участка кожи, наложение швов и повязки, врач, процедурная медсестра) (50рублей).

4. Изготовление гистологического препарата (100 рублей).

5. Стоимость проезда и проживания (1 сутки до города Санкт-Петербурга и обратно). (1200 +1200 + 500 + 500) = 3400 рублей.

6. Стоимость приема консультанта (доктор медицинских наук, профессор) (500рублей).

Итого стоимость затрат — 4180 рублей (рис. 7).

Рис 7

Сравнительный анализ формирования накладных расходов с использованием телемодицинских консультаций

Общая стоимость дерматологических консультаций, оказанная 172 больным с использованием разработанной нами телемедицинской системы, составила 157259,75 рублей, в то же время стоимость аналогичных консультаций без использования телемедицинской системы составила бы 718960 рублей (рис. 8).

Экономия бюджетных средств при проведении 172 теледерматологических консультаций составила 561700,25 рублей.

Это подтверждается анализом, проведенным по методике, которая позволяет сравнивать медицинские услуги, направленные на достижение одной цели, но достигающие ее с различным результатом.

Для проведения данного анализа нами был рассчитан коэффициент затраты-результативность для каждой альтернативы.

561700

■ Размер экономии бюджетных средств(руб)

□ Фактические затраты на получение ТМ консультаций (руб)

157259

Рис 8 Сравнительный анализ соотношения стоимости оказываемых медицинских услуг на величину экономического эффекта от внедрения телемедицины

За натуральную единицу измерения при проведении данного анализа мы принимали окончательно установленный диагноз, выставленный врачом-консультантом, который и являлся основным эффектом использования телемедицины в дерматологии.

Коэффициент затраты-результативность при первой альтернативе составляет:

где:

С( — общие затраты на постановку окончательных диагнозов, количество установленных окончательных диагнозов.

Общие затраты (С,) на постановку окончательных диагнозов складываются из стоимости телемедицинской консультации (С^),умножен-

НОЙ Н21 КОЛ1ТТТР*Г"ГТЗГЧ ТТТ^ ТТ^иТ-ГТ.!^ •ЫМЛ'Г'ЛГТТХ.ТОТТТТТТ

С, = стп X199 = 790,25х 199 = 157259,75 рублей.

Следовательно, коэффициент затраты-результативность составляет: К^ С/Е{= 157259,75/ ¡72 = 914,30рублей на один окончательно установленный диагноз

При второй альтернативе коэффициент затраты-результативность равен

К2 — С/ Е2,

где:

Сг — общие затраты на установку окончательного диагноза с выездом больного на консультацию в г. Санкт-Петербург,

— количество установленных окончательных диагнозов.

где:

Си — накладные расходы, составляющие 4180 рублей С2 = 4180x172 = 718960,

К2=:С3/Е3= 718960/ 172 = 4180рублей па один окончательно установленный диагноз.

Коэффициент эффективности анализируемых альтернатив равен:

^ = 914,30/ 4180=1/4,57,

Таким образом, мы рассчитали затраты, которые возникают при оказании дерматологической помощи больным как при использовании предложенной нами телемедицинской технологии, так и при поездке всех больных с данной патологией в город Санкт-Петербург. Указанные затраты и результаты являются инкрементными (табл. 8).

Из таблицы видно, что коэффициент затраты-результатипность (КСЕ) значительно выше при направлении пациентов в г. Санкт-Петербург, чем при использовании телемедицины.

Экономическую эффективность телемедицинских консультаций больных II группы мы оценивали с применением интегрального показателя эффективности медицинского обслуживания. Он состоял из трех показателей: медицинского, социального и экономического.

Первый показатель — коэффициент медицинской эффективности, рассчитывался по формуле:

где:

С, — число случаев достигнутых медицинских результатов;

С2— общее число оцениваемых случаев, оказания медицинской помощи.

Км= 125/125 =1,0

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности (КИ) равен 1,0, так как всем 125 больным была проведена коррекция лечения, что и являлось целью телемедицинской консультации.

Второй показатель — коэффициент социальной эффективности рассчитывался по формуле:

Таблица8

Инкрементные затраты и результативность по двум альтернативам из расчета на 172 больных

Альтернатива Затраты (С), руб. Коэффициент затраты — результативность (КСЕ), руб Количество окончательно установленных диагнозов (Е)

1. Диагностика дерматозов с использованием телемедицины 157259,75 914,30 172

2. Диагностика дерматозов без использования телемедицины с поездкой в г. Санкт-Петербург 718960 4180 172

где:

У( — число случаев удовлетворенности потребителя;

Уг — общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

Ке = 101 / 125 =0,81

Коэффициент (показатель) социальной эффективности составил 0,81 у 125 проконсультированных больных.

Третий показатель — коэффициент экономической эффективности (или затрат), рассчитывался:

где:

— нормативные затраты,

— фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи (табл. 9),

Д\я расчета экономического показателя было рассчитано среднее значение пребывания больного на койке, которое составило для больных II группы—23,38±0,53, контрольной группы—26,96±0,54 (р<0,001) (рис. 9).

Нормативные затраты (3,) рассчитывались: на 125 человек, при средней стоимости одного койко-дня 157,86 руб., средней продолжительности пребывания больного на койке, которая для Крымского кожно-венерологического диспансера составила 17,23 .

Фактически произведенные затраты (32) рассчитывались больным II группы с учетом стоимости одного койко-дня —157,86 и средней продолжительности пребывания больного на койке — 23,38 дня.

Таблица 9

Оценка социальной эффективности внедряемой технологии (по результатам опроса обследованных больных).

Группы удовлетворен неудовлетворен затрудняюсь ответить

I группа 146 13 13

II группа 101 18 6

Итого:(%) 247(83,16) 31(10,44) 19(6,4)

больные II группы больные контрольной группы

Рис. 9. Среднее значение сроков пребывания больных на койке с доверительным интервалом 95% (за анализируемый период).

Коэффициент (показатель) экономической эффективности оказания медицинской помощи больным II группы (Ка) равен:

К, = (125х ¡57,86х 17,23)/(125х 157,86 x 23,38) = 0,74

Интегрированный коэффициент (Ки) (показатель) эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности:

К=КихКсхК, К= 1x0,81x0,74 = 0,60

Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания больных II группы равен 0,60.

В связи с тем, что анализ больных контрольной группы проводился ретроспективно, рассчитать коэффициент социальной эффективности для данной группы не представлялось возможным. Поэтому мы сравнивали коэффициенты экономической эффективности у больных кон-

тролыюй и II групп. Коэффициент экономической эффективности оказания медицинской помощи больным контрольной группы (К^) рассчитывался по формуле:

К*/.=3/3М

где:

3( — нормативные затраты,

— фактически произведенные затраты налечение больных контрольной группы.

К^ (¡25 х ¡57,86х ¡7,23)/ (¡25х ¡57,86х 26,96) = О,64

Коэффициент (показатель) экономической эффективности оказания медицинской помощи больным контрольной группы (К^) равен 0,64. Это на 0,10 ниже, чем у больных II группы.

Так же мы рассчитали экономию бюджетных средств при снижении сроков пребывания больного на койке на 3,58 дня.

где:

Э — экономия бюджетных средств на пролеченных больных.

3] — фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи больным II группы.

Зук — фактически произведенные затраты на лечение больных контрольной группы.

Э = (125х ¡57,86 x 26,96) - (¡25х ¡57,86 x 23,38) = 70642,35руб.

Экономия бюджетных средств составила 70642,35 руб.

Уменьшение пребывания каждого из дерматологических больных в стационаре Крымского кожно-венерологического диспансера на 3,58 дня означает экономию бюджетных средств в год на 370731,05 рубля (157,86 хЗ,58х 656 = 370731,05, где 656 —число госпитализированных дерматологических больных).

Все расчеты были проведены с учетом фактических затрат на проведение толемедицинских консультаций Крымским КВД за анализируемый период. Их величина может корректироваться в зависимости от типовой категории учреждения здравоохранения, особенности действующего хозяйственного механизма, территориальной модели ОМС и.т.д.

37

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости и оценка потребности населения субъекта федерации в специализированной медицинской помощи явились основой создания в регионе нового маршрута движения больных, повышения доступности высокотехнологичной дерматовенерологической помощи и расширения масштабов ее применения начиная с первого уровня медицинской помощи в регионе.

2. В современных условиях реформирования здравоохранения и повышения доступности специализированной медицинской помощи телекоммуникационные системы, работающие в режиме «store and forward» (SAF) и содержащие видеоинформацию, свидетельствуют, по результатам исследования, об успешности их использования для проведения телеметрической консультации, как в дерматовенерологии, так и в дорма-тогистопатологии.

3. Разработанная нами электронная история болезни как основа информационного обеспечения является удобной формой для создания телемедицинских систем, работающих в режиме SAF, позволяющая передавать дерматологическую информацию в полном объеме, необходимом консультанту.

4. Развернутый нами абонентский узел связи в составе телемедицинской системы, обеспечивает проведение полноценных телеконсультаций в дерматологии и дерматогистопатологии, при этом точность постановки диагноза консультантом по сравнению с традиционным методом составляет 97,67%.

5. Лечебно-профилактическая работа первичного звена дермато-ве-нерологической службы, основанная на рутинном использовании телемедицины, значительно улучшается за счет:

— повышения точности диагностики дерматозов на 25%;

— сокращения сроков достижения клинической ремиссии у больных хроническими дерматозами на 3—5 дней;

— снижения частоты рецидивов заболеваний на 12—16%;

— увеличения длительности ремиссии от 2,6 до 3,9 месяцев;

— высокого показателя социальной эффективности (Кс) — 0,81.

6. Экономический эффект от внедрения абонентского узла телемедицинской связи выражается в:

— снижении расходов, связанных с диагностикой дерматозов спе-

циалистами федеральных центров. Коэффициент эффективности (К^) составляет 1/4,57, экономия бюджетных средств 561700,25 руб.;

— снижении сроков пребывания дерматологического больного на койке на 3,58 дня, что экономит бюджетные средства на 370731,05 рубля в год.

7. Интегрированный коэффициент (KJ эффективности медицинского обслуживания при использовании телемедицинской системы составляет 0,60, что является высоким показателем для первичного звена дерматовенерологической службы,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностической работы и экономии финансовых средств в отдаленных регионах страны в кожно-венерологи-ческих диспансерах целесообразно развертывать абонентские узлы связи, работающие в режиме SAF («off line»).

2. При комплектовании абонентского теледерматопатологического узла связи экономически выгодно использование оборудования отечественного производства (микроскоп МИКМ ЕД—2, телесистема М ИКС-МИКРО и т.д.).

3. В качестве программного обеспечения целесообразно использовать разработанную нами электронную историю болезни, созданную на основе применения элементов экспертной логики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самцов А.В. Телемедицинская система для работы в режиме «store and forward» / А.В. Самцов, В.В. Барбинов, ДА Решетник // В кн.: Мат-лы научн.-практ. конф. Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» — СПб, 2001. — С.25-26;

2. Самцов А.В. Telemedicine «store and forward» mode system for use in dermatology / A.B. Самцов, В. В. Барбинов, Д. А. Решетник, Д. В. Казаков и др. // TechNet Baltic 2001 The first virtual international conference.

3. Барбинов В.В. Теледерматология и теледерматогистопатология в условиях кожно-венерологического диспансера /В.В. Барбинов, А.В. Самцов, ДА Решетник // XIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Часть 2 — Москва, 2001 г. — С. 228-229;

4. РешетникД.А. Опыт организации телемедицинского узла связи в кожно-венерологическом диспансере //Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. — Украина, Днепропетровск, 2001. №2 — 3. — С. 148 —152;

5. Самцов А.В. Телемедицина в дерматологии и дерматогистопатологии в режиме «store and forward» (Опыт организации первого абонентского узла связи) / А.В. Самцов, В.В. Барбинов, ДА Решетник и др. //Дерматология и косметология — СПб, 2001. — С.З - 5 ;

6. SamtsovA.V. The teledermatopathological system for working In «store and forward» scheme/A. V. Samtsov, DA Reshetnik, V.V. Barbinov, D.V. Kazakovet al. / / The 11-th Congress of the Eurepean Academy of Dermatology end Venerology JEADV. — Prague, 2002.1. P. 184;

7. РешетникД.А. Использование современных технологий в практической деятельности врача-дерматовенеролога / Д. А. Решетник, Е. В. Литвинова // Вестник Санкт-Петербургской Государственной академии им. И. И. Мечникова — СПб, 2002. — № 2. — С. 147 -148;

8. РешетншДЛ Телемедицина - применение современных технологий в практической дерматоонкологии/ ДА Решетник, СВ. Ключарева/ Мат-лы. научн.- практ. конф. «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Томск, 2002 — С. 28 - 30;

9. Решетник ДА. Телемедицина, как одно из направлений последипломного образования врачей // Вестник Санкт-Петербургской Государственной академии им. И.И. Мечникова — СПб, 2002. — № 2. — С. 265.

10. Решетник Д.А Анализ экономической эффективности телемедицинских систем в работе кожно-венерологического диспансера /ДА. Решетник, Е.В. Литвинова // Вестник Санкт-Петербургской Государственной академии им. И.И. Мечникова — СПб, 2003. — № 4 — С. 102 -105.

11. СамцовА.В. Случай редкого дерматоза, диагностируемый с помощью телемедицинских технологий / А.В. Самцов, В.В. Барбинов, ДА Решетник, И.Э. Белоусова и др. // Тез. научи, работ Всеросс. научн.-практ. конф. — СПб., — 2003. — С. 268.

12. Решетник Д.А. Использование современных технологий в организации работы дорматологичоской службы / ДА Решетник, СВ. Ключарева // Мат-лы научи. - практ. конф. «Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI века». Казань, 2003. — С. 69-70.

13. Решетник Д.А. Экономическая оценка эффективности телемедицинского проекта в регионе при оказании дерматологической помощи / ДА Решетник, Е.В. Литвинова // Украшский журнал телемедицини та медично! телематики —

Донецк, 2003. — № 1. — С. 45 - 49.

14. Решетник Д. А Оценка экономической эффективности телемедицинского проекта оказания консультативной дерматологической помощи / ДА Решетник, В.В. Барбинов, Е.В. Литвинова // Российский журнал кожных и венерических болезней — Москва, 2004. — № 4. — С. 58 - 59.

15. Решетник Д.А. Практический опыт применения телемедицины в дерматологии / ДА. Решегник, Е.В. Литвинова // Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМН. — 2005. — Вып. 1. —С. 114-119.

16. РешетникАА. Социально-гигиенические основы организации дерматологической помощи населению региона // Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМЫ. — 2005. — Вып. 1. — С. 138 -142.

17. Решетник Д.А. Оценка эффективности современного организационного проекта / ДА. Решегник, Е.В. Литвинова // Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМН. — 2005. — Вып. 1. — С. 148-150.

18. РешетникД.А. Медико-оздоровительная программа «Здоровье орлят XXI века» / ДА. Решегник // Мат. научно-практич. конф. — Туапсе, 2004. — 8 с.

19. ДжеусА. В. Концептуальные и организационные аспекты деятельности федерального детского образовательно-оздоровительного комплекса / А.В. Джеус, ДА. Решетник, Е.В. Литвинова // Мат. юбилейной научно-практич. конф. 16 декабря 2004 года, Минск. — Минск, 2005. — С. 299-301.

20. Решетник Д. А. Внедрение телемедицинских технологий в дерматологии / / Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии: Сб. науч. трудов Российской науч.-практич. конф. 31 марта -1 апреля 2005 г. — г. Орел, 2005. — С. 35 — 37.

21. Решетник Д.А, Барбинов В. В., Литвинова Е.В. Телемедицина в дерматологии / Под ред. профессора В. И. Кувакина — Туапсе. 2005. — 176 с. (монография).

22. SamtsovA. V. Efficacy ofteledermatological consultations in «store and forward» scheme / A.V. Samtsov, V.V. Barbinov, DA Reshetnik, I. E. Belousova // The XXXVI Internotional Congress on Military Medicine. — St. Petersburg, 2005. P. 48.

Подписано к печати 08.04,2005 г, Формат 60x84/16, Усл.-печ. л. 2,56. Печать офсетная. Гарнитура БаМса. Бумага офсетная, Заказ №2995. Тираж 150, ОАО «Туапсинская типография я. Россия, Краснодарский край, 352800, г. Туапсе, ул. Рабфаковская, 7.

* ' ■

( / ? "21S9

07 М4Ш5.

Актуальность проблемы. Россия как государство отличается от других стран Европы и Азии своей огромной территорией, занимающей по площади 170754 км . Тем не менее, высокоспециализированная дерматовенерологическая помощь в полном объеме сегодня оказывается только в отдельных регионах, включающих в себя ряд городов, таких как Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород и некоторые другие. В последние годы появились единичные публикации [77, 190, 193, 195], свидетельствующие о возможности проведения дерматологических консультаций на расстоянии, используя современные средства телекоммуникаций. Телемедицина - одна из современных информационных технологий, применяемая для оказания медицинской помощи, для учебно-образовательных и консультационных целей на удалении от пациента или обучаемого медицинского специалиста. Она разрабатывается и совершенствуется уже в течение 40 лет [58, 59, 100, 158, 159]. Из четырех ее главных направлений - телеконсультация, телеконференция, телеприсутствие и телехирургия, первое нашло прочное применение в дерматологии. Необходимость развития теледерматологии связана с неравномерным территориальным распределением высококлассных специалистов дерматовенерологов, недостаток которых в отдаленных регионах планеты приводит к невозможности организации в них специализированной дерматовенерологической помощи.

Накопленный опыт в изучении структуры телеконсультаций показал, что консультации в области дерматологии составляют от 20 до 40% среди всех консультаций в области медицины [77,196], что объясняется значительно большим значением визуального анализа клинической картины в постановке дерматологического диагноза, нежели результатом интерпретации лабораторных тестов, которые в дерматологии при 80% нозологических форм заболеваний не демонстрируют отклонения от нормы [114]. Следует также отметить, что основным специализированным методом, значительно повышающим эффективность дерматологических консультаций, является патоморфологический метод диагностики дерматозов, который также осуществляется на основе визуального анализа, которому специалист подвергает гистологический препарат кожи. Следовательно, гистологическая диагностика дерматозов может использоваться для консультации на расстоянии, используя для этого телепатологические видеосистемы.

Освоение таких систем значительно повышает доступность современных диагностических технологий, вплоть до первичных контактов с врачом, определяет рост качества медицинской помощи и улучшения характеристик здоровья населения при затратах, значительно уступающих затратам при сложившейся практике направления на консультацию в медицинские учреждения высокого уровня.

Существует два основных типа телевидеосистем. Первый тип - это системы «live, real-time» (LRT) или «face-to-face» (FTF) ("on line"), обеспечивающие консультацию в реальном масштабе времени, позволяющие визуально наблюдать за пациентом, проводить его осмотр и опрос. Основными недостатками данных систем являются высокая себестоимость консультаций, низкое качество «живых изображений», требующих дополнительной пересылки высококачественных цифровых статичных изображений. Второй тип — телеконсультационные видеосистемы, работающие в режиме «store-and-forward» (SAF) или "off line", обеспечивающие отсроченную во времени передачу цветных статичных изображений пациента с сопровождающей их текстовой информацией [30, 38, 41, 48, 49, 75, 150, 156, 159, 162, 177]. Основные достоинства данных систем - низкая себестоимость консультаций и высокое качество передаваемых изображений. Их недостатком является отсутствие возможности «живого» общения с пациентом.

Данный вид систем уже начал широко применяться как в теледерматологии, так и в телепатологии [138, 160, 162]. Тем не менее, упоминания в литературе о разработанных 8АР-системах в дермато-гистопатологии, объединяющих теледерматологшо и теледермато-гистопатологшо единым оборудованием и программным обеспечением, мы не встретили.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью решения уже возникших проблем оказания полномасштабной специализированной дерматовенерологической помощи на всей территории нашей страны на основе разработки и внедрения новейших экономически целесообразных телекоммуникационных технологий, работающих в режиме 8АР. Актуальность исследования особенно высока для современных условий социально-экономического развития страны, когда человек в ряде случаев не может в полной мере реализовать свое право на получение соответствующей специализированной медицинской помощи в нужном месте в нужное время, несмотря на наличие системы здравоохранения.

Целью данного исследования явилась разработка единой дерматовенерологической и дерматогистопатологической телемедицинской консультационной БАР системы для совершенствования организации и оказания специализированной медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля на основе разработанных методических подходов и современных медицинских технологий.

Поставленная цель определила необходимость решить следующие задачи исследования:

1.Провести анализ состояния здоровья населения крупного региона, деятельности регионарного здравоохранения и провести оценку потребности различных групп больных дерматологического профиля в высококвалифицированной консультативной медицинской помощи.

2. Разработать концептуальную модель дерматовенерологической и дерматогистопатологической телемедицинской консультационной системы

3. Разработать электронную версию истории болезни, предназначенную для архивации дерматологической и гистологической как текстовой, так и видеоинформации, содержащую помимо общепринятых данных подробный экспертный анализ клинических проявлений заболевания, их компьютерные видеоизображения, а также изображения гистологических препаратов кожи.

4. На основе разработанных требований к микроскопической видеосистеме создать дерматологическую и дерматопатологическую телемедицинскую систему, работающую в режиме SAF и способную пересылать по сети Internet разработанную электронную историю болезни со всеми видеоинформационными материалами.

5. Создать организационные основы использования абонентского телемедицинского узла связи (режим SAF), развернуть его в кожно-венерологическом диспансере для обеспечения эксплуатации разработанной телемедицинской системы и исследовать этот программно-аппаратно-коммуникационный комплекс в качестве действующей модели тиражируемой региональной дерматовенерологической и дерматогистопатологической консультационной SAF системы.

6. Использовать разработанную телемедицинскую систему для организации консультационной помощи специалистов кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова врачам диспансера.

7. Разработать методические и организационные основы использования телемедицинских консультационных систем в дерматологии и дерматогистопатологии.

8. Разработать критерии оценки медицинской и экономической эффективности использования предложенной телемедицинской системы, на основе которых провести анализ целесообразности ее использования, выработать практические рекомендации по ее рутинному применению.

9. Сформулировать принципы конструирования телемедицинских систем в дерматовенерологии и дерматогистопатологии с определением технических требований на основе соблюдения норм качества обслуживания, безопасности медицинских данных и интероперабельности медицинских приложений, совместимости с системами цифровой телефонии и протоколами Internet.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в России по материалам оценки заболеваемости населения и обоснования приоритетов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи разработана единая теледерматологическая и теледерматопатологическая система, работающая в режиме «store-and-forward», содержащая электронную историю болезни, построенную с использованием методики экспертного анализа клинических элементов кожной сыпи.

Впервые в России в кожно-венерологическом диспансере на действующей модели, обеспечивающей реальные телеконсультации в области дерматологии и патоморфологии болезней кожи, комплексно исследованы основные организационные, методические, технологические, программно-алгоритмические, клинико-диагностические, коммуникационные аспекты создания и использования телемедицинских консультационных систем.

Новыми являются результаты впервые проведенного анализа теледерматологических и теледерматопатологических консультаций, осуществленных в режиме SAF, показана их высокая клиническая эффективность и экономическая целесообразность.

Практическое значение. Результаты исследования были внедрены на региональном уровне. На основе разработанной телемедицинской системы организован экономически обоснованный телемедицинский узел абонентской связи для работы в первичном звене дерматовенерологической службы - кожно-венерологическом диспансере, позволяющий внедрить патоморфологический метод диагностики в практику его работы, что обеспечивает значительное повышение качества лечебно-диагностической работы в первичных звеньях дерматовенерологической службы отдаленных регионов страны.

Разработана методика проведения телемедицинских консультаций для врачей различных уровней дерматовенерологической службы, которая используется в практической работе диспансера. Предложенные критерии оценки медицинской и экономической эффективности телемедицинской системы используются в практической работе Новомихайловской ЦРБ, Управлении охраны здоровья Всероссийского детского центра « Орленок». Материалы диссертации использовались в профессиональной подготовке врачей по дерматовенерологии и дерматогистопатологии кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Центра телемедицины города Санкт-Петербурга, кафедры дерматовенерологии Красноярской государственной медицинской академии и городских кожно-венерологических диспансеров гг. Крымска и Сургута.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная электронная история болезни на основе анализа клинических элементов кожной сыпи с помощью экспертной логики может быть использована при создании абонентских узлов связи для оказания телеконсультационной помощи в дерматологии.

2. Созданная единая теледерматологическая и теледермато-гистопатологическая телекоммуникационная система, работающая в режиме SAF, позволяет осуществлять полноценные консультации в области дерматологии и патоморфологии кожи.

3. Подготовлена и введена для широкой реализации действующая модель нового маршрута движения больных, обеспечивающая повышение доступности высокоспециализированной медицинской помощи для больших групп населения и больных.

4. Внедрение данной технологии в работу первичного звена дерматовенерологической службы существенно повышает эффективность ее работы, так как увеличивается доступность специализированной помощи, возрастает фондовооруженность, снижается средняя длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 3,58 дня, уменьшаются сроки достижения клинической ремиссии на 3-5 дней, снижается частота рецидивов на 12-16%, увеличивается длительность ремиссии на 2,6-3,9 месяцев у больных хроническими дерматозами, на 25% повышается точность диагностики кожных заболеваний, улучшается уровень подготовки врачей.

5. Внедрение абонентского узла телемедицинской связи в практику рутинной работы кожно-венерологического диспансера, удаленного от федерального консультативного центра на расстояние свыше 2000 км, обеспечивает экономию бюджетных средств более чем в четыре раза.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и съездах: «Перспективы информационных и телекоммуникационных технологий для телемедицины» (TechNet Baltic, СПб, 2001), «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (СПб, 2001), «VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов» (Москва, 2001), «Новые технологии в здравоохранении» (СПб, 2002), 11-й конгресс Европейской академии дерматологии и венерологии (Прага, 2002), «Актуальные вопросы дерматологии» (СПб, 2002), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002), «Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI века» (Казань, 2003), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (СПб, 2003), «Здоровье орлят XXI века» (Туапсе, 2004), Юбилейная научно-практическая конференция (Минск, 2005), The XXXVI International Congress of Military Medicine (St. Petersburg, 2005).

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости и оценка потребности населения субъекта Федерации в специализированной медицинской помощи явились основой создания в регионе нового маршрута движения больных, повышения доступности высокотехнологичной дерматовенерологической помощи и расширения масштабов ее применения начиная с первого уровня медицинской помощи в регионе.

2. В современных условиях реформирования здравоохранения и повышения доступности специализированной медицинской помощи телекоммуникационные системы, работающие в режиме «store and forward» (SAF) и содержащие видеоинформацию, свидетельствуют, по результатам исследования, об успешности их использования для проведения телеметрической консультации как в дерматовенерологии, так и в дерматогистопатологии.

3. Разработанная нами электронная история болезни как основа информационного обеспечения является удобной формой для создания телемедицинских систем, работающих в режиме SAF, позволяющая передавать дерматологическую информацию в полном объеме, необходимом консультанту.

4. Развернутый нами абонентский узел связи в составе телемедицинской системы обеспечивает проведение полноценных телеконсультаций в дерматологии и дерматогистопатологии, при этом точность постановки диагноза консультантом по сравнению с традиционным методом составляет 97,67%.

5. Лечебно-профилактическая работа первичного звена дерматовенерологической службы, основанная на рутинном использовании телемедицины, значительно улучшается за счет: повышения точности диагностики дерматозов на 25%; сокращения сроков достижения клинической ремиссии у больных хроническими дерматозами на 3-5 дней; снижения частоты рецидивов заболеваний на 12-16%; увеличения длительности ремиссии от 2,6 до 3,9 месяцев; высокого показателя социальной эффективности (Кс) -0,81.

6. Экономический эффект от внедрения абонентского узла телемедицинской связи выражается в: снижении расходов, связанных с диагностикой дерматозов специалистами Федеральных центров. Коэффициент эффективности (КЭф) составляет 1/4,57, экономия бюджетных средств — 561700,25 руб.; снижении сроков пребывания дерматологического больного на койке на 3,58 дня, что экономит бюджетные средства на 370731,05 рубля в год.

7. Интегрированный коэффициент (К„) эффективности медицинского обслуживания при использовании телемедицинской системы составляет 0,60, что является высоким показателем для первичного звена дерматовенерологической службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностической работы и экономии финансовых средств в отдаленных регионах страны в кожно-венерологических диспансерах целесообразно развертывать абонентские узлы связи, работающие в режиме SAF ("offline").

2. При комплектовании абонентского теледерматопатологического узла связи экономически выгодно использование оборудования отечественного производства (микроскоп МИКМЕД 2, телесистема МИКС-МИКРО и т.д.).

3. В качестве программного обеспечения целесообразно использовать разработанную нами электронную историю болезни, созданную на основе применения элементов экспертной логики.