Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методика анализа и оценки качества дерматовенерологической помощи населению крупного города в условиях медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАД. И.П.ПАВЛОВА.

РГЗ од

На правах рукописи

* Г, г л —_ ■ . ;

МУРАТОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

Методика анализа и оценки качества дерматовенерологической помощи населению крупного города в условиях медицинского страхования

14.00.33 - Социальная шгиена

и организация здравоохранения 14.00.11-Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и ка^кдре дерматовенерологии Ошо-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Корюккн доктор медицинских наук, профессор В.И.Самцов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ВАМиняев

доктор медицинских наук, профессор М.Е. Старченко

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова МЗ МП РФ

Совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089 Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Зашита состоится

часов на заседании Диссертационного

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубоа

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в изучении и проработке ряда вопросов обеспечения качества медицинской помощи - одних из наиболее важных при любой системе здравоохранения, в настоящее время б стране отсутствует единый подход к обеспечению качества (Лпнденбратен А.Л., 1995.1992, Лисицин Ю.П.,1993, Пустовой И.В., 1993, Комарова Ю.М., 1992 , Кучеренко В.3.,1991 ) и, более того, наблюдается "полная анархия" в решении этих вопросов (Щелин О.П., 1991). Законодательная база, выделяя значительное число участников этого процесса, не о преде, иег деление их полномочий, правила взаимодействия, методы оценки, средства контроля качества, используемые различными субьекгами. Это приводит к неоправданному дублированию ¡адач и функций участников контроля качества медицинской помощи. Следует отметить. что большинство научных исследований посвящено проблемам оценки и обеспечения только двух составляющих категории качества - качеству результата и технологии. Буквально считанные единицы работ описывают методы, меаан'пмы оценки сгруюурного качества, при том, что послед!ее является важной составляющей качества медицинской помощи.

Известно, что действенными средства»™ контроля структурного качества являются медицинские стандарты. Однако, остаётся много нерешённых вопросов методологии формирования стандартов, что не позволяет полноценно функционировать всей системе управления качеством медицинской помощи и отдельным её звеным. В настоящем исследовании было сосредоточено внимание на формировании структурио-оргашлашюпних стандартов качсстаа дерматовенерологической медицинской помощи, тго обусловлено ее социальной значимостыс.

Таким образом, значимость вопросов обеспечения качества, наличие большого числа субъектов его контроля, порой дублирующих пункции друг друга, отсутствии научно обоснованных медициной«: стандартов, в том числе и в дерматогенеролоши, социальная значимость данной медицинской службы обусловили актуальность работы, её цель и задачи. Настоящее исследэвшие вылощено в соответствии с планом НИР МАП О № гос.рег. 01.9.10029324 на 199-1-97 гг.

Целъю исследования является разработка и научное обоснование методики анализа и оценки катета дерматовенерологической помощи населению крупного города па оенэве использования структурно-организационных стандартов.

Для ре.шкзации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить и обобщить нормапшную базу обеспечения качества медицинской помощи.

2. Определить участников контроля качества медицинской гомощи, полномочия и правила их взаимодействия, средства и механизмы его обеспечения.

3. Разработай, и научно обосновать принципы формирования стандартов медицинской, в т.ч. дерматовенерологической помощи различного вида, их структуру и требов.шия.

4. Разработать и научно обосновать групповые структурно-организационные стандарты качес дерматовенерологической помощи с определением их числа, параметров и критериев оценки.

5. Разработать и научно обосновать технологию использования структурно-организациош стандартов качества дерматовенерологической помощи.

6. На основе структурно-организационных стандартов провести анализ сложивше дерматовенерологической службы и разработать предложения по её оптимизации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в РФ проведено деле функций и полномочий различных субьекгов контроля качества медицинской помощи. Назван деление осуществлено на основе многомерности категории качества Кроме того, впер: определены принципы формирования простых и групповых (иерархически связанных ме собой) стандартов качества. Доказано, что основой для разработки названных стандартов являк виды принимаемых управленческих решений. Новыми являются подходы к формироваг групповых структурно-организационных стандартов с определением необходимого их числ; границ параметров. На основе указанных подходов впервые в РФ разработаны и нау обоснованы структурно-организационные стандарты качества дерматовенерологической помо; Безусловно новой является технология использования названных стандартов.

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов позволяет с научных позиций подойти к формированию региональной систг управления качеством медицинской помощи. Апробированные нами подходы к формировав структурно-организационных стандартов являются основой для разработки методологии создания по всем направлениям медицины. Разработанные групповые струкгурно-организацион] стандарты качества дерматовенерологической помощи и технология их использования позволь осуществлять контроль за качеством работы данных учреждений. Кроме того, использова названных стандартов позволяет принимать управленческие решения, например, о целесообраз] формах существования КВД в новой, реформированной системе АПУ крупного города. Основ] положения исследования внедрены в работу медицинской лицензионно-аккредитацион Комиссии Комитета по здравоохранению администрации Псковской области, в деятельно лицензионно-аккредитационной Комиссии Мурманской области. Разработанный поря проведения лицензирования и аккредитации дерматовенерологических учреждений пршот утверждён как нормативный документ Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербург медицинской лицензионно-аккредитационной Комиссией Санкт-Петербурга. Предлагае: технология проведения оценки качества дерматовенерологической службы в услов медицинского страхования признана рационализаторским предложением (уд. №1330 от 28.06. Кроме того, материалы научного исследования используются при чтении лекций и проведе] практических занятий для студентов Санкт-Петербургского государственного медицине* университета имени академика И.П.Павлова и для руководителей медицинских учрежден обучающихся в Центре семейной медицины и в Институте медико-социальных пробле* управления Санкт-Петербурга.

Работа выполнена на кафедре дерматовелеролопш и кафедре социальной медицины -анга-Петербургской медицинской академии последа томного образования.

Положения, выиосимьл; г» jaiunry. I. Предлагаемые сгруиурно-органнзадаотше стандарты качества дерматовенерологической томощи л технология их использования являются научко обоснованный! документами его обеспечения.

!. В целях повышения структурного качества дерматове нерологической помощи слгдугт вывести сожновенеролотческне диспансеры in состава территориальных медицинских объединений, грндав им полную юридическую самостоятельность.

Лпрооащя работы. По результатам исследования опубликовано 12 парных работ. Основные ноложетш диссертации докладывались н о£ суждались на -лаучно-практических :емииарах "Система медицинского страхования в Санкт-Петербурге" (СПб., 14-16 марта 1995.) и 'Проблемы лицензирования и аккредитации ме/рщииской гкятелыюсти в системе обязательного [.чдццинского страхования" (СПб., 30 октября - 3 ноября 1995.). научно-практической ;онференции "Актуальны.: проблемы работы стоматолотичЕСЮП государственных, хозрасчетных, коммерческих структур и частпс-прахтикующих враче!)-стоматологов в современных условиях" СПб., 11-12 апреля 1995.). международной конференции "Качество медицинской помощи в :истеме обязательного мелдшинскоги страхования"1 (Чехия, 23-50 января 1996.).

Ооъем и сгрушура раоога. Диссертация состоит из тведепня, ияш глав, выводов. 1]>едлож.:ний, инедреиий результатов т лракгоку, списка .пператури (150 отечественных и 50 iapj-бежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 149 транипах машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 3 рисуиками и 3 жемачи.

СОДЕРЖАЩИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи ;сследоЕ.анил, раскрываются научная новизна, практическая значимость работы и положения, наносимые на зашит}'.

В первом главе на. основании изучения данных отечественной и зарубежной штературы дается характеристика различных подходов к оценке качества медицинской помощи, |юрмулнруется вызол о необходимости создания целостной системы управления ¡ячеством, шализируются различны: виды стандартов. Особое внимание уделяется оценке качества к'рмаговенерологической помощи При этом указывается на фактическое отсутствие работ, юевящепных анализу стр;таурного качества.

Вторая глав,а посвящена подробному описанию методики исследования. При анализе юрматшшой базы обеспечения качества медицинской помощи (в том числе к'рматовенеролошческой) л для разработки принципе в формирования стандартов рагшчного шда 15ыло изучено 42 нормативных донумлгга. С целью формиргааиля ж научного обоснования труюурно-орташпадионньЕ! стандартов качества дерматовенерологической помодш была заработана "Карта изучения качества структуры и результата помощи, оказываемой в

дерматовенерологических учреждениях", включающая подробную информацию по 155 позициям. На укачанные карты сплошным методом были занесены необходимые сведения о всех дерматовенерологических учреждениях Санкт-Петербурга, за исключением ЛПУ федерального подчинения. Сведения были получены из документов различного вида, подаваемых ЛПУ при прохождения аккредитации, отчётов "... об исполнении сметы доходов и расходов учреждения, переведённого на новые условия хозяйствования" (Ф. №2-1), "...о движении основных средств" (Ф.№5), "... о движении материальных ценностей" (Ф. №6), "... о заболеваниях, передающихся приемущественно половым путём, грибковых кожных заболеваниях и чесотке" (Ф.№9), "... о медицинских кадрах"( Ф.№ 17),"... о больных заболеваниями, передаваемыми приемущественно половым путём, грибковыми кожными болезнями и чесоткой" (Ф. №34), Необходимые сведения были получены и при проведешш натурных исследований во всех дерматовенерологический учреждениях города. Всего было изучено 1590 документов различного вида Таким образом, достоверность результатов исследования обосновывается сплошным методом наблюдения. При проведешш исследования осуществлялся расчёт относительных и средних величин, средних среди показателей, критериев оценки достоверности различия средних и показателей, уравнения множественной регрессии, критерия Ван дер Вардена, коэффициентов корреляции внутри и межкластерных расстояний и ряд других статистических методик.

Третья глава посвящена разработке теоретических основ и подходов к проблеме качества медицинской помощи. Здесь представлена система управления качеством, которая должна определить круг участников контроля, распределение полномочий между ними, правила их взаимодействия, механизмы и средства контроля.

Основой формирования любой системы является её организационная структура и, прежде всего, субъекты, вошедшие в её состав. При определении этих субъектов безусловно следует руководствоваться законодательной базой. Анализ законодательной базы и определение круга участников системы управления качеством медицинской помощи позволяет сделать вывод о наличии трёх звеньев её структуры: внутренний контроль качества (со стороны производителя медицинских услуг); потребительский контроль качества; внешний контроль качества (со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг).

По нашему убеждению, каждое звено системы, а не каждый участник, так или иначе должно быть связано со всеми компонентами качества медицинской помощи: структурным качеством, качеством технологии и качеством результата. К внутреннему и потребительскому звеньям следует отнести ЛПУ и пациентов соответственно. Внешнее звено состоит из множества учреждений, организаций и органов. Действующая нормативная база не производит разграничений между полномочиями субъектов внешнего звена, что приводит к дублированию функций, объектов, механизмов контроля. Полагаем, что разграничение полномочий можно провести на основе многомерности категории качества медицинской помощи. Анализ определённого компонента качества с выработкой корректирующих воздействий должен осуществлять один соответствующий субъект системы управления. Как нам представляется, контролем структурного качества, т.е. выявлением возможностей ЛПУ оказывать услуги должного

уровни качества, должны заниматься лингнчиопно-аккредитацимшые Комиссии, конгрол. м качества технологии - страховщики и качества результата - органы управления здр.шоохране1шем. Иными словами, субьект.ш внешнего звена следует контролировать не каждый из компонентов качества медицинской помощи, а только ссотнетстъуюший. По двум другим компонентам необходимо пользовался результатами анализа, проведенного остальными участниками контроля.

11а>хным составным элементом системы ябляются стандарты - пормапишо-гешические документы, регламеншрующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандарлвашш и утверждённые компетентным органом. Пред1агиетсл, с учётом ' Временного положения о медицинских стандартах". утверждённого приказом МЗ РФ № 277 от 16.10.92. выделять сле/(ующне вщы медндштских стандартов:

ПО АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ДЕЛЕНИЮ: ' ПО ОБЪЕКТАМ СТАНДАРТИЗАЦИИ: ПО МЕХАНИЗМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

-международные; -струкгу])1ю- •простые;

-национальные; оргатп пацлеган; стандарты; -групповые.

-терри гориачъные; -профессиональные

-локальные. сгандарты;

-технологические стандарты;

--•чего нсо-з кс о юмические

сгандарты;

-нгучно-уедлцинские

сгандарты.

Важным пр-гдстмляется огшсшие структуры стандарта. Каждый из стандартов

состоит из шелестов - видов общих требований, нредьяшшемых к объекту стандартизации (словарь СЭВ-84). В необхошшых случаях зля «формирования однородных требовании, из аспгхюв выделяют раздеты. Последние содержат параметры - признаки характеризующие свойства или состояния продукции, услуг (ТОСТ Ш67-79, словарь СЭВ 3519-81). Определение соответствия параметров продукции (услуги) стандартам осуществляется с помощью критериев • границ параметров.

Дискуссионны« остаётся вопрос об иерархическом делении сшшлртон. В мировой практике сложилось два подсола к их созданию л использованию. Первый предусматривает наличие только с,итого стандарта на проекцию или услугу (простой стандарт). Второй подход предусматривает разработку и использование комплекса стандартов одного вида, иерархически связанных межау собой (групповой стандарт). Определение соответствия услуги в этом глуше осуществляется по системе: ■''сеотнега'вует стандарту высшей категории (класса, разряда) - соответствует стандарт;,' первой категории - соответствует ст.щдарту обшей (базовой) категории -

не соответствует ни одному из стандартов". По нашему мнению при разработке простых ил1: групповых стандартов следует исходить не только из содержания их требований, но и учитывал различия в корректирующих воздействиях, основанных на использовании стандарта. Ecu: аппарат корректирующих воздействий строится только на ответственности, следует использован простые виды стандартов. Тогда соответствие стандарту не влечёт за собой наступление ответственности. Групповые стандарты следует применять, когда корректирующие воздействия основаны на балансе ответственности и поощрений. В этом случае ответственность наступает прг невыполнении требований базового стандарта. При соответствии базовому стандарту не применяются ни различные виды ответственности, ни поощрения. При соответствии какому-либо стандарту более высокого иерархического уровня используется система поощрений (чаще всего в виде повышения тарифов на услуги или стоимости продукции). В этой связи становится понятным, что технологические стандарты должны быть простыми, а структурно-организационные, профессиональные - групповыми.

Использование указанных принципов позволило сформулировать вывод о том, чтс негосударственные ЛПУ, не вошедшие в систему ОМС, должны аккредитовываться только нг основе простых стандартов.

Обязательные требования стандартов должны быть соотнесены с основным: направлениями, определяющими задачи и содержание деятельности по обеспечению качеств; медицинской помощи. На основе законодательства РФ и рекомендаций ВОЗ предлагается выделять следующие направления: безопасность медицинской помощи; гарантированносп объёма и качества медицинской помощи; оптимальность медицинской помощи удовлетворённость пациента.

Очевидно, что по каждому из компонентов качества медицинской помощи должнь быть отработаны требования стандартов по всем четырём направлениям. В главе изучен; законодательная база разработки и принятия медицинских стандартов (национальных I территориальных).

Механизмом контроля качества следует считать определение соответствия объект; разработанным стандартам. После удостоверения соответствия продукции (услуги) стандарт; осуществляется деятельность по подгверждешш этого соответствия (сертификация). Выделение i механизме контроля качества двух взаимосвязанных элементов - определения соответствия i подтверждения его, обуславливает наличие соответсвующих двух этапов в технологи] использования стандартов различного вида. В свою очередь, участие представителей ЛПУ в это» процессе дополняет их еще одним этапом - самооценкой. Следовательно, алгоритм использования стандартов состоит из трех этапов. Например технология аккредитации ЛПУ основу которой составляет определение соответствия учреждения структурно-организационньв стандартам, состоит из этапов самооценки, экспертной оценки и принятия решения лицензионно-аккредитационной Комиссией.

В четвертой главе представлено научное обоснование разработки структурно-организационных стандартов качества дерматовенерологической помощи. Перечисленные ранее

четыре направления (безопасность медицинской ломощн, гар;штирова1шос1ь ее объёма и качества, ее оптимальность, удовлетворённость пациента) обуславливают выделение слеауюитч аспектов структурно-ортаншационных стандартов: "Материально-техническая база", ;<К.:\дры и кадровая потитика", "Медицинские требовашя", "Организационно-управленчеситй уровень". "Серьисиые условия". В работе раскрывается содержате общих требований названных аспектов. Очевидно, что эти аспекты имеет несоизмеримый вес влияния на оказание медицинской помощи соответствующего уровня качества. Поэтому из ряда "весомых" аспектов, таких как "Материдльно-гехническач база" и "Медицинские требования" бычи выделены раздели - общие однородные требования к объекту стандартизации. Остальные аспекты были переименованы в разделы без специального деления.

Исполмуи метод множественной регрессии, мы определили степень втияния каждего раздел! на итоговую оценку качества немощи, оказываемой дерчатовенеролошчееккми учреждениями. Реультлты исследований представлены в виде формулы:

у==0,370 Х6 -- 0,356 Х5 + 0,294 Х7 +0,269 ХЮ+ 0,236 ХЗ + 0,224 XS + 0,193 Х9+0.186 Х2 + 0,128 Х1+ 0,050 Х4 - 0,463: (формула 1)

где: у-итоговая оценка структурного качества в дерматовенерологическом учреждении; XI - раздел Состошше здания, сооружений, коммуникаций"; Х2 - "Наличие и состояние оборудования": ХЗ - Уровень обеспеченности медикаментами и материалами", Х4 - Днлисстачссхле возможность"; Х5 - "Лечебные возможное™"; Х6 - "Натичие и функционирование системы контроля качества"; Х7 - "У]х>венъ мед;нцшсхой техпологии"; Х8 - "Кадровое обеспечение"; Х9 - "Организапношю-управлеическнн уровень"; Х10 -''Сервисные услогия"

Важно огмелггь, что несмотря на некоторое отличии в долях влияния разделов па итогов™ опенку структурного качества в дерматовенерологическом учреждении, уюачанная разница стала существенно меньше после преобразования аспектов стандартов в разделы.

Поскольку структурно-организационные стандарты должны быть групповыми, необходимо установить оптимальное число иераршчески связанных стандартов. Определение указанной величины осуществлялось на основе кластерного анализа. Кластер-анализ предназначен для деления исходной совокупности объектов на несколько групп (кластеров) так, чтобы все объекты внутри группы раетюлагллпсь бы максимально компактно, то еаъ обладали бы сходными характеристиками, а см группы 6i.ltii бы разделены. Важной особенностью кластерного анализа является возможность "естественной" группировки объектов в ус-ловия> отсутствия априорной информации. Г!оскол],ку кластер-анализ т-спользоваяся для формирования стандартов качества, из всего многообразия прнзна!:ов были отобраны лишь те, которые шшенвали названное качество. 1С их числу были отнесены нее качественные показатели деятельности кожновенерологаческих учреждений, а в последующем •■ параметры структурного качества. Результаты расчётон представ чены в таблице 1.

Таким образом, результаты исследования позволяют делать вывод, что при оценке структурного качества дерматовенерологической помощи следует юпользоватъ совокупность трёх (по числу кластеров) иерархически связанных структурно-организационных стандартов.

Таблица 1.

Внутри- и межкластерные расстояния между объектами исследования, классифицированных по показателям качестваих деятельности.

Кластер 1 2 3

1 0,1234 0,3180 0,4650

2 0,3180 0,1347 0,6780

3 0,4650 0,6780 0,1246

В последующем базовый стандарт мы будем именовать стандартом второй категории, два других -более высокого уровня струхтукно-организационных стандарта - соответственно стандартами первой и высшей категорий.

В соответствии с задачами исследования также следует определить параметры и критерии формируемых стандартов. С этой целью мы проанализировали полученные кластеры. Сравнение средних показателей качества деятельности КВД, вошедших в различные кластеры, убеждает, что среди всей их совокупности можно выделить три устойчивые группы, в каждой из которых обеспечивается совершенно определённый уровень качества результата. При этом в одной из групп (3-й кластер) достигнут самый низкий по территории уровень качества результата. В другой группе (2-й кластер) обеспечивается средний, а в третьей (1-й кластер) - самый высокий уровень качества результата.

На основе этого вывода, а также учитывая, что компоненты качества взаимосвязанны, мы определили перечень параметров структурного качества, значимых для обеспечения одного из трёх уровней качества результата. Для этого использовались различные методы. Их выбор был обусловлен видом параметра. Определение значимых количественных параметров осуществлялось на основе корреляционного анализа. В случае установления сильных и умеренных связей между показателями качества деятельности КВД и отобранным параметром струыурного качества -последний признавался значимым.

Установление перечня описательных параметров, имеющих значение для обеспечения качества результата, основывалось на методе Ван дер Вардена. Всякий раз определялось количество КВД, формирующих различные кластеры, из числа диспансеров, соответствующих требованию отобранного описательного параметра, и не соответствующих ему. По принятой методике (Сепетлиев Д.А., 1968) рассчитывался критерий х Ван дер Вардена. В случае, если последний был больше табличного - параметр признавался значимым.

После выявления значимых параметров следует установить их границы -критерии оценки, позволяющие определять соответствие КВД структурно-организационному стандарту того или иного уровня. Мы предаагем определять значения критериев на основе достигнутых уровней структурного качества в группах ЛПУ, оказывающих дерматовенерологическую помощь различного уровня качества результата (кластеров). Прежде всего, руководствуясь принципами, описанными в третьей главе, мы включили в базовый стандарт параметры, по которым уже достигнуто соответствие во всех учреждениях (подразделениях) данного профиля на территории, и требования безопасности медицинской помощи. Для остальных параметров критерии оценки

определялись в несколько этапов. Вычислялись средние значения показателей деятельности дерматовенерологических учреждений, соответствующих конкретному параметру и без названного соответствия. Сравнивались показатели качества деятельности последних и среднерегрессивные показатели качества деятельности КВД, формирующих кластер с минимально достигнутым уровнем качества результата на территории. В случае, если показатели качества деятельности учреждений, не соответствующих требованиям выбранного параметра, были хуже, чем среднерегрессивные в укачанном кластере, критерий относился к базовому стандарту. В противном случае проводилось сравнение среднерегрессивных показателей качества деятельности КВД второго и первого кластеров и диспансеров, отвечающих требованию выбранного параметра На основе указанного сравнения критерий оценивался как относящийся к стандарту высшей или первой категорий.

Названные методы позволили сформировать структурно-организационные стандарты качества дерматовенерологической помощи. На основе разработанных стандартов была проведена аккредитация всех учреждений, оказывающих помощь дерматовенерологическим больным.

Классификация КВД не по совокупности показателей качества деятельности, а по отобранным параметрам, позволяет доказать обоснованность разработашшх стандартов и адекватность технологии их использования. Для доказательства были рассмотрены аккредитационные оценки дерматовенеролошческих учреждений, вошедших в тот или иной кластер, полученный на основе классификации объектов по параметрам стандартов. Данные нашего исследования позволили установить, что 100,0% учреждений, вошедших в первый кластер, получили высшую аккредитационную оценку, столько же КВД , образующих второй кластер, были аккредитованы на первую категорию. И наконец, 100,0% КВД третьего кластера была присвоена вторая категория.

Аккредитационные оценки по разделам стандартов сложились следующим образом: 85,7% учреждений первого кластера получили по разделу "Диагностические возможности" высшую категорию, а остальные 14,3% - первую.

Таблица 2

Аккредитационные оценки по некоторым разделам у учреждений различных кластеров, полученных на основе классификации по отобранным параметрам (в процентах к итогу)

КАТЕГОРИЯ РАЗДЕЛ "ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ" РАЗДЕЛ "НАЛИЧИЕ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО И ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА"

1 кл 2 кл 3 кл 1 кл 2 кт 3 кл

Высшая 71,4 - - 100,0 33,3 -

Первая 28,6 100,0 20,0 - 66,7 20,0

Вторая - - 80,0 - - 80,0

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Абсолютно псе дерматовенерологические учреждения второго кластера получили первую категорию но названному разделу. Эту же оценку получили 80,0% учреждении третьего кластера, осташше 20.0% - вторую категорию. Ещё более выраженная зависимость пол;,«юна по разделам "Лечебные возможности" и '''Наличие и функционирование системы внутреннего и внешнего контроля качества" (таблица 2) .От двух третей до 100,0% учреждений, вошедших в первый, второй и третий кластеры получили соответственно высшую, первую и вторую категории по указанным разделам. Не исключением явились оценки, полученные учреждениями по разделу "Кадры". Большинство (71,4%) среди учреждении, сформировавших первый кластер, были аккредитован на высшую категорию, а 28,6% - на первую. В то же время все ДПУ второго и третьего кластеров были аккредитованы соответственно на лервую и вторую категории. Из таблицы 3 видно, чго прослеживается всё та же закономерность: большинстве, а в ряде случаев все учреждения первого, второго и третьего кластеров, получают по любому из представленных разделов высшею, первую и вторую категории соответственно.

Анализ категорий, присвоенных по разделу "Сервисные условия", не изменил

Таблица 3

Лкхредитшдаошше оценки по представленным разделам учреждений различных кластеров

(ь процентах к итогу)

Раздел Категория 1 лластер 2 кластер 3 кластер

Высшая 85,7 - -

"Оборудование" Пергая 14,3 100,0 40,0

Вторая - - 60,0

Итого 100,0 100,0 100,0

Высшая 42,8 - -

"Здания" Первая 57,2 66,7 20,0

Вторая - 33,3 80,0

Итого 100,0 100,0 100,0

Высшая 100,0 33,3 -

"Медикаменты" Первая - 66,7 60,0

Вторая - - 40,0

Итого 100,0 100,0 100,0

выявленной тенденции. Все учреждения первого кластера получили по раздел)' высшие аккреднтацнонные оценки, все ЛПУ второго кластера - первую категорию и большинство (60,0%) из трюъего кластера - вторую категорию.

Таким образом, на основании анализа присвоенных категорий учреждениям, вошедших в различные кластеры, можно утверждать, чзо предлагаемые струкгурно-оргаиизацнонлые стандарты качества дерматовенерологической помощи н технология их использования являются научно ооосиов.шными документами, содержащими адетаашые требэвания и оценочны)! аппарат структурною качества названного вида помощи.

В пятой главе производилось сравнение резульатов аккредитации самостоятельных диспансеров (1-я группа) и КВД, входящих в состав территориальных медицинских объединений - ТМО (2-я группа). Сравнивались как итоговые категории дерматовенерологических служб, так и категории физиотерапевтических и лабораторных подразделений диспансеров. Кроме того, были проанализированы аккредитационные оценки по каждому из разделов программы аккредитации дерматовенерологических служб различной подчиненности.

Данные нашего исследования позволили установить, что среди самостоятельных КВД доля диспансеров, получивших высшую категорию, составила абсолютное большинство (75,0%). В тоже время среди диспансеров - подразделений ТМО эта величина определялась лишь в 14,3 % ( Т = 3,02, Ттабл=2,14). Из числа диспансеров второй группы наибольшую долю составили КВД, аккредитованные на вторую - низшую из приемлемых оценок - категорию (42,9%). Тогда как среди юридически самостоятельных диспансеров, получившие названную оценку составили 12,5%. Таким образом, самостоятельные диспансеры в целом имеют достоверно более высокие аккредитационные оценки.

Из таблицы 4 видно, что в первой группе не было ни одного диспансера, чья лаборатория была бы аккредитована на вторую категорию. При этом во второй группе более 14% КВД имели эту оценку. И наоборот, если лаборатории, оцененные на высшую категорию, составили из числа подразделений самостоятельных КВД около 2/3, то среди диагностических подразделений несамостоятельных диспансеров - лишь 1/7. Различие признано существенным и не случайным (Т= 2,21).

Таблица 4

Аккредитационные оценки лабораторий различных КВД (в процентах к итогу)

Клинические лаборатории в Высшая категория Первая категория Вторая категория Итого

самостоятельных КВД 65,2 34,8 - 100,0

КВД-подразделениях ТМО 14,3 71,4 14,3 100,0

Выявляется аналогичная зависимость аккредитащюнных оценок отделений физиотерапии от правового статуса диспансеров. Каждое второе физиотерапевтическое отделение самостоятельных КВД было аккредитовано на высшую категорию. Не бьио ни одного отделения у дерматовенерологических подразделений ТМО, получивших эту высокую оценку (Т= 2,83). При этом, более четверти из них (28,6%) получили при аккредитации лишь вторую категорию. Эта доля среди отделений физиотерапии самостоятельных КВД была в два раза меньше (12,5%).

Таким образом, анадиз результатов аккредитации дерматовенерологических, физиотерапевтических отделений, лабораторий КВД различной подчиненности убеждает, что названные подразделения соответствуют более высоким структурно-организационным

стандартам в самостоятельных КВД но сравнению с диспансерами, входящими в состав ТМО. Следовательно, качество структуры у них выше, возможностей оказывать медицинскую помощь высокого качества - больше.

Следует помнить, что формирование ТМО о:ущест]злялосз> с целью оптимального использования управленческих кадров и оборудования. Однако, включение КВД в состав ТМО з тршело лишь к. ухудшению материально-технической базы

диспансеров. Это с очевидностью продсмокстриронано на примере физиотерапевтических отделений и лзболаторий - наиболее материалоемхих подразделений.

Тшш образом, на основе анализа структурного качества дерматовенеролошческой помощи можно сформушровать одно из важных управлеззчеешх резнезшй: следует вывести зсожновенеролошческие диспансеры из состава обьедзшевий, придав им иолзгую юридическую самостоятельность.

Анализ категорий по разделам программы дает возможность определить причины различия первых у самостоятельных и несамостоятельных КВД.

Таблица 5

Ахкредитащюнные оцени! различных КВД по разделам струзоурно-органшацзюзп шх стандартов

(в процентах 1. итогу)

Раздел егглдартов Самостояте.тькые КВД Несамостоятельные КВД

В кат I II Итого 13 зат I II Итого

Диашоепп. Возможности 62,5 37,5 - 100,0 14,3 71,4 14,3 100,0

Лечебные возможности 50,0 37,5 12,5 100,0 14,2 42,9 42,9 100,0

Наличие и функционирование системы контроля качества 75,0 12,5 12,5 100,0 28,6 25,,5 42,9 100,0

Кадры 37,5 50,0 12,5 100,0 14,3 26,5 57,2 100,0

Орг-управле нч. Уровень 87,5 12,5 - 100,0 57,1 26,6 14,3 100,0

Здания 50,0 37,5 12,5 100,0 - 25,6 71,4 100,0

Оборудование 75,0 25,0 - 100,0 - 57,1 42,9 100,0

Материалы 75,0 25,0 - 100,0 14,3 57,1 28,6 100,0

Сервисны, ¡1 уровень 75,0 12,5 12,5 100,0 14,3 57,1 28,6 100,0

Как видно из таблицы по всем аспектам программы аккредитации самостоятельным КВД Сыли присвоены более 1.ысо1Л1е категории по сравнетшю с КВД - структурными подразделениями ТМО. Наши данные позюлзши установить определенную зависимость: максимальное различие в аккреднгационлых оценках изучаемых групи диспансеров наблюдалось по аспекту "Матер'иатыю-техническая база", в частности го разделам "Оборудование", "Здания" и"Меднкаметы и материалы". Минимальное различие :а оценках наблюдалось по аспекту "Организационно-управленческий уровень". Причиной различия аккрелитацнонных оценок ¡шляются большие возможности са.молоягельных 13Д но расходованию средств. Реализуя эти большие

Реализуя эти большие возможности, названные учреждения формируют более значительный фонд производственного развития по сравнению с КВД - подразделениям ТМО. У самостоятельных диспансеров доля затрат, приходящаяся на производственное и социальное развитие, была в 2,7 раза больше, чем у диспансеров, входящих в состав ТМО.

Следует обратить внимание, что органы управления здравоохранением, основываясь на сравнении традиционных показателей деятельности КВД различной подчинённости, не смогли бы сформулировать указанное управленческое решение. Поскольку качественные показатели деятельности хоть и были несколько лучше в диспансерах первой группы, однако их отличие от аналогичных величин КВД - подразделений ТМО было недостоверным.

ВЫВОДЫ

1. Многомерность категории качества медицинской помощи обуславливает наличие значительного числа органов, организаций и учреждений, осуществляющих его контроль. В то же время действующая нормативная база не производит разграничений между их полномочиями, что неизбежно приводит к дублированию функций, объектов и механизмов контроля.

2. К средствам контроля качества медицинской, в том числе и дерматовенерологической, помощи следует отнести медицинские стандарты. В случае, когда управленческие решения, принимаемые при определении соответствия стандартам, основаны на различных видах ответственности, должны использоваться простые виды стандартов. Если упрачвленеские решения основаны на еочеташш ответственности и поощрений - следует использовать систему иерархически связанных (групповых) стандартов.

3. Структурно-организационные стандарты качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, находящихся на бюджетном финансировании или в системе обязательного медицинского страхования, должны быть групповыми. Структурно-организационные стандарты качества помощи, оказываемой иными учреждениями (предприятиями), технологические и другие виды стандартов должны быть простыми.

4. Структурно-организационные стандарты качества дерматовенерологической помощи должны состоять из трёх иерархически связанных стандартов. При этом в базовый стандарт следует включить требования безопасности медицинской помощи, миниматьно необходимые требования по обеспечению гарантированного объёма и качества помощи, её оптимальности и удовлетворённости пациентов.

5. Безопасность медицинской помощи, оптиматьность и гарантированность её объёма и качества, удовлетворённость пациентов обуславливает формирование пяти аспектов структурно-организационных стандартов: "Материально-техническая база", "Медицинские требования", "Кадры и кадровая политика", "Организационно-управленческий уровень", "Сервисный уровень". Преобразование аспектов стандартов в разделы позволяет уровнять их влияние на структурное качество медицинской помощи.

6. Предлагаемая программа аккредитации дерматовенерологических учреждений, включающая структурно-организационные стандарты качества данного вида помощи и алгоритм их

использования, является научно обоснованным документом и позволяет принимать управленческие решения.

7. Правовая форма КВД достоверно влияет на присвоенные категории - итоговую и по разделам стандартов. При атом самостоятельные КВД имеют более высокие оценки. Наибольшее разлшие в аккреднтационньо оценках определялось по разделам "Оборудование", "Зданш", "Медикаменты н материалы'', наименьшее - по разделу "Организационно-управленческий уровень".

8. Причинами различий и аккредитациошшх оценках самэстоятельньгх и юридически несамостоятельных КВД следует считать большие возможности первых в расходовании финансовых средеп!, в том числе на разЕ.итие диспансеров.

9. Для принятия научно обоснованного решения о правовой форме КВД недостаточно оценки качества результата их деятельности. Необходим комплексный подход с ¡чётом результатов анатиза структурного качества дерматовенерологической помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В организационной структуре системы управления качеством медицинской помощи предлагаем выделять три звена: контроль со стороны производителя медищпккнх услуг (внутренний контроль качества); контроль со стороны потребителя медицински услуг потребительский контроль качества); контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услут (внешний контроль качества). Каждог звено должно быть связано со всеми тремя компонетами качества медицинской помощи: <яруктурным качеством, качеством технологии и результата.

2. При формировании стандартов различного вида следует придерживаться принципов: соответствия вида стандартов управленческим решениям, принимаемых на их основе; соответствия числа уровней групповых структурно-организационных стандартов количеству сложившихся на территории уровней качества результата; преобразования аспектов структурно-организационных стандартов в разделы; отбора значимых (для обеспечения качества результата) параметров структурного качества; включения в базовый струкг.'рно-оргашоационннй стандарт как минимально необходимых и безусловных требований, таи; и реально достигнутых во всех однопрофилышх учреждениях территории: определение критериев сценки соответствия ЛПУ (его подразделения) струхтурно-органшационпым стандартам различного уровня.

3. При п.роЕ.еденни аккредитации дерматовенерологических учре;кд:ний (подразделений) предлагаем использовать разработанные нами структурно-организационные стандарты качества дерматовенерологической помощи

4. С! позиций обеспечения структурного качества дерматовенерологической помэщи необхедимо вывести КВД из состава ТМО, вернув им полную юридическую самостоятельность.

Список работ, опубликованных по теме диессрташш 1. Введение региональной системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербург// Институт медике-социальных проблем и управления, - СПб., - 1995. - ]6С. (в соавг.)

2. Подходы к критериям оценю! качества медицинской помощи // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (Тез.докл.науч. конф.). - 1995. - С. 126. (в соавт)

3. Первые итога лицензирования дерматовенерологических учреждений Санкт-Петербурга // Здоровье населения Кронштадта (Медико-социатьные и организационные проблемы). - 1995. -С.200. (в соавт.)

4. Сборник нормативных документов для подготовки и проведения аккредитации среднего медицинского персонала в Санкт-Петербурге. - 1995. - С.32-36.

5. К вопросу о введении региональной системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранешш. - СПб., - 1995. - С745-54. (с соавт.)

6. Лицензирование и аккредитация - гарантия качества // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1995. № 11-12. - С.68-70. (в соавт.)

7. Концепция организации дерматовенерологической службы // Проблемы оценки качества медицинской помощи, СПб., - 1996, - С.5-6.

8. Стандартизация в медицине // Проблемы оценки качества медицинской помощи - СПб., -1996. - С.7-10.

9. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи -СПб., - 1996,- С.12-18.

10. Общие принципы разработки структурно-организационных стандартов качества медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи, СПб., - 1996. - С.20-23. (в соавт) И. Некоторые вопросы разработки системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы организации деятельности крупного многопрофильного стационара , 1996 - СЛ5-18.

12. Принятие управленческих решений на основе использования результатов аккредитации дерматовенерологических учреждений // Проблемы оценки качества медицинской помощи -СПб., - 1996 - С.25-