Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Научные основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия международных массовых мероприятий и их реализация на примере XXVII Всемирной летней Универсиады в городе Казани

На правах рукописи $

ПАТЯШИНА Марина Александровна

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ МАССОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ НА ПРИМЕРЕ XXVII ВСЕМИРНОЙ ЛЕТНЕЙ УНИВЕРСИАДЫ В ГОРОДЕ КАЗАНИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 * ОКТ 2015

Саратов - 2015

005563305

005563305

Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАН Онищенко Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Шкарин Вячеслав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, президент, заведующий кафедрой эпидемиологии

Липницкий Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора, главный научный сотрудник

Брюханова Галина Дмитриевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сочинский государственный университет» Минобрнауки России, профессор кафедры управления и технологий в туризме и сервисе

Ведущая организация:

Федеральное бюджетное учреждение науки «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохи-ной» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита диссертации состоится (^¿у » 2015 г. в

/О часов

на заседании диссертационного совета Д 208.W8.02 по зйците диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук при ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора (410005, г. Саратов, ул. Университетская, д. 46)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://www.microbe.ru/disser/dissert ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «/¿У» сеильг^х^ 015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, старший научный сотрудник

Слудский Александр Аркадьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий (ММ) с международным участием является, согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 65-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2012 г. «Глобальные массовые мероприятия: их значение и возможности для обеспечения безопасности здоровья в мире» [Доклад ВОЗ, 2012], актуальной проблемой в области здоровья населения.

Вместе с тем в настоящее время недостаточно разработано эпидемиологическое содержание этой проблемы. В истории ММ имели место эпидемиологические осложнения, но они не носили критического характера в отношении ММ. Да и удельный вес эпидемических событий относительно их общего числа в области общественного здоровья был невелик. В связи с этим, очевидно, отсутствовали методические разработки по осуществлению дифференцирования угроз, представляющих реальную и потенциальную опасность соответственно естественного и искусственного происхождения для ММ. Отсутствовали методические разработки по оценке потенциальной эпидемической опасности (ПЭО) ММ, обусловленной их видом, местом и временем проведения с учетом риска реализации современных угроз и вызовов, потенциально способных к эксплозивному ухудшению эпидемической обстановки, сопряженной с неожиданным и серьезным социально-экономическим и политическим ущербом для международного сообщества, в т.ч. и для страны, принимающей ММ.

Примером такой обстановки с потенциалом критического воздействия на ход ММ может служить неожиданная, несвоевременно выявленная, заставшая врасплох национальное и международное здравоохранение, органы государственной власти эпидемия лихорадки Эбола в странах Западной Африки (начало в декабре 2013 г., максимальное развитие в 2014 г., продолжение в 2015 г.). Эпидемия возникла при отсутствии эффективных средств лечения и профилактики, характеризовалась высокой летальностью, сопровождалась большими утратами медицинского персонала, охватила крупные населенные пункты и столичные города, распространилась в сопредельные государства Африки и за пределы Африканского континента. По существу произошло 200-кратное увеличение среднегодового количества больных лихорадкой Эбола на Африканском континенте с заносами болезни в США, Великобританию и Италию [Онищенко Г.Г. и соавт. 2015].

В целом, в научной литературе, посвященной вопросам типизации ММ, инвентаризации рисков в области общественного здоровья, методических аспектов их оценки [АЬиЬакаг I. е/ а!., 2012], эпидемиологическая оценка представлена лишь номинально без необходимой методической проработки ее осуществления, научно-практической реализации и создания соответствующей понятийной и терминологической базы.

Не унифицирован в настоящее время основной объект эпидемиологического надзора и контроля в условиях ММ, который интегрировал бы в себе самые опасные угрозы и вызовы, с учетом которых планировались бы и проводились мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия ММ при реализации организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений в рамках таких составляющих, как санитарная охрана территории, эпидемиологический надзор за

опасными, природно-очаговыми инфекционными болезнями, комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечение противоэпидемической готовности органов и учреждений здравоохранения, осуществление внутри- и межведомственного взаимодействия при предупреждении и ответных мерах на реализацию угроз естественного и антропогенного происхождения. Указанный объект должен служить главной опорой для приведения в соответствие с современными угрозами и вызовами методологической, технологической, материально-технической, нормативно-правовой базы, кадрового ресурса сил и средств, предназначенных для предупреждения и контроля реализации угроз.

В настоящее время существенной составляющей надежного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ в странах является имплемента-ция в них Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее ММСП (2005 г.), осуществляемая в соответствии с разработанной ВОЗ стратегией по этому вопросу, рассчитанной на период до 2016 г. Имплементация предусматривает повышение национальных возможностей в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. Речь идет о ЧС, обусловленных актуальными,' новыми (неизвестными), возвращающимися (известными), распространяющимися на новые территории инфекционными болезнями, а также массовыми неинфекционными заболеваниями, обусловленными действием биологических, химических, радиоактивных факторов.

Приоритетным направлением при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ является методическая вооруженность и технологическая готовность к выявлению, верификации, локализации и ликвидации последствий ЧС, вызванных новыми (ранее неизвестными) инфекционными болезнями. Моделью такой готовности является Стратегический план действий ВОЗ в отношении пандемического гриппа (нового подтипа) и поддержка Глобальной системы надзора за гриппом. Согласно данным ВОЗ, возникновение пандемии «высокопатогенного гриппа» нового подтипа только на первом этапе может причинить ущерб в $850 млрд. В литературе имеется научное обоснование [Топорков A.B. и соавт., 2009] определения в качестве унифицированного объекта надзора и контроля на территории России ЧС в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, со всей смысловой нагрузкой на данное понятие, регламентированное в ММСП (2005 г.).

Именно с ЧС естественного и антропогенного (террористического) происхождения в современных условиях связывают угрозы, способные в случае их реализации, причинить серьезный социально-экономический и политический ущерб принимающей ММ стране, международному «массовому» движению, всему мировому сообществу. Следовательно, ЧС в области общественного здравоохранения (или ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия или ЧС санитарно-эпидемиологического характера) должна служить объектом деятельности служб при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ. Требуется научное обоснование этого положения при создании научных основ надежного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ.

Из всей приведенной выше совокупности аргументов актуальности и самостоятельности эпидемиологической проблемы ММ главным мотивирующим аргументом успешного ее решения является необходимость комплексной разработки научно-практических основ надежности обеспечения санитарно-

4

эпидемиологического благополучия ММ в условиях современных угроз и вызовов. Именно решению этой проблемы при практической ее реализации на примере XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 г. в Казани (Универсиады-2013) в рамках вышеуказанных составляющих обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в процессе предупреждения и ликвидации ЧС естественного и антропогенного характера, включая биотеррористические акты, посвящена данная диссертационная работа.

Цель исследования: разработка научных основ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием и осуществление их практической реализации в рамках организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений управления эпидемиологическими рисками на примере Универсиады-2013.

Задачи исследования:

1. Определить структурно-функциональную организацию эпидемиологической составляющей проблемы охраны общественного здоровья в условиях массовых мероприятий с международным участием.

2. Провести ретроспективный анализ эпидемиологических (инфекционных) и неэпидемиологических (неинфекционных) рисков в области общественного здоровья, реально возникавших в условиях ММ, и методических приемов их оценки и предотвращения реализации.

3. Определить в качестве объекта надзора и контроля при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ с международным участием чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ММСП - 2005 г.).

4. Охарактеризовать эпидемиологическую конъюнктуру, значимую для ММ, и разработать схему дифференцирования инфекционных болезней по признакам реальной и потенциальной эпидемиологической угрозы естественного и искусственного (террористического) происхождения для ММ.

5. Исследовать структуру ПЭО ММ в зависимости от их вида, места и времени проведения и предложить методику ее качественной и количественной оценки.

6. Охарактеризовать последовательность и комплексность мер при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013 на основе оценки ПЭО по организационному, эпидемиолого-диагностическому, методическому, исполнительскому и контрольному функциональным направлениям.

7. Осуществить нормативно-правовое, методическое сопровождение обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013.

8. Провести оценку эффективности разработанного на основе определения ПЭО комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013.

Научная новизна:

Разработаны эпидемиологические основы охраны общественного здоровья в условиях массовых мероприятий с международным участием, включающие: 1) доказательную базу недостаточности с точки зрения готовности к современным угрозам и вызовам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ в расчете только на ретроспективный опыт его осуществления без учета в сочетании вида, масштаба, места и времени проведения ММ, 2) научное обоснование

5

введения в практику в качестве объекта надзора и контроля дефиницию понятия из ММСП (2005 г.) «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение», в содержание которой входят самые опасные для ММ эпидемиологические угрозы, 3) схему дифференцирования инфекционных болезней из перечней Приложения 2 ММСП (2005 г.) по признакам реальной и потенциальной способности к эпидемическому распространению, принадлежности к естественным и искусственным угрозам для ММ, максимальным значениям летальности и продолжительности инкубационного периода, наличия заносов за последние 10 лет, 4) составление списка инфекционных болезней из перечней ММСП (2005 г.), представляющих угрозу для ММ, 5) разработку двухуровневой структуры ПЭО ММ: 1-й уровень - естественный фон внешних и внутренних эпидемиологических угроз, не связанный с ММ, 2-й - угрозы, привносимые самим ММ, 6) разработку методики качественной и количественной оценки ПЭО ММ на основе комплексной оценки эпидемиологического риска в зависимости от вида, масштаба, места и времени проведения, 7) апробирование методики оценки ПЭО ММ на примере Универсиады-2013 при реализации организационного, эпи-демиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений в рамках санитарной охраны, эпидемиологического надзора за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями, осуществления комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при обеспечении противоэпидемической готовности территориальных органов и учреждений здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля, межведомственного взаимодействия, 8) разработку приемов проведения целенаправленных, в рациональных объемах и с адекватной кратностью, мероприятий по управлению эпидемиологическими рисками, в целом предусматривающих предупреждение, оперативное реагирование и противодействие ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения, в том числе вызванных неизвестными ситуациями, а также обусловленных факторами естественного и антропогенного происхождения, с оценкой эффективности мероприятий.

По всем вышеуказанным аспектам научной новизны диссертации в период подготовки и проведения Универсиады-2013 с участием автора диссертации разработано 7 документов, из них 5 федерального уровня внедрения, что является вкладом в организационное, методическое, исполнительное и контрольное функциональные направления обеспечения эффективности управления эпидемиологическими рисками в условиях ММ.

На основе разработанных эпидемиологических основ охраны общественного здоровья и апробирования их в условиях Универсиады-2013 даны конкретные рекомендации относительно XXII Олимпийских игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в Сочи, что нашло отражение в монографии «XXVII Всемирная летняя Универсиада 2013 года в Казани. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия».

Практическая значимость заключается в научном обосновании совершенствования комплекса мероприятий, функционально составляющих спектр обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ, и практической реализации на примере Универсиады-2013.

Результаты исследований нашли отражение в документах, подготовленных с участием автора диссертации:

- Методические рекомендации «Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения массовых мероприятий с международным участием». МР 3.1.0079/2-13;

- Методические рекомендации «Организация лабораторной диагностики инфекционных болезней, лабораторного контроля объектов окружающей среды при проведении массовых мероприятий». МР 4.2.0070/1-13;

- «Порядок лабораторного обеспечения диагностики инфекционных болезней в период проведения Универсиады-2013», утвержден Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

- «Порядок лабораторного обеспечения исследований объектов окружающей среды в период проведения Универсиады-2013», утвержден Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25.04.2013 г. № 236 «Об организации эпидемиологического надзора за холерой в период подготовки и проведения Универсиады-2013»;

- Распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 08.09.2012 г. №1596-р «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах Республики Татарстан, задействованных в подготовке и проведении массовых спортивно-культурных мероприятий, в том числе Универсиады-2013»;

- Постановление Главного государственного санитарного врача по Республике Татарстан (Татарстан) от 24.08.2012 г. № 15 «Об иммунизации контингентов, принимающих участие в обслуживании, питании участников и гостей Универсиады-2013».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием происходит с использованием алгоритма включения таких составляющих эпидемиологической компоненты охраны общественного здоровья, как отбор наиболее опасных эпидемиологических угроз из ММСП (2005 г.), ранжирование их по эпидемиологическому риску и, в целом, определение ПЭО конкретного ММ, дифференцированное проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с учетом риска реализации значимых для ММ эпидемиологических угроз.

2. При осуществлении в условиях ММ санитарной охраны территории, эпидемиологического надзора за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечении противоэпидемической готовности органов и учреждений здравоохранения, внутриведомственного и межведомственного взаимодействия учитывают двухуровневый характер ПЭО ММ и весь спектр угроз, прежде всего новых инфекционных болезней, заложенных в понятие ЧС естественного и террористического происхождения.

3. Оценка качества и эффективности мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия должна учитывать весь их функциональный спектр, включая организационный, эпидемиолого-диагностический (клинический, эпидемиологический, лабораторный этиологический анализы), и алгоритм верификации ЧС, обусловленной новыми (неизвестными) инфекционными болезнями.

4. При проведении Универсиады-2013 в летнее время санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение функционирования инфраструктуры ММ и прилегающих зон наибольшего эпидемиологического риска, подготовку кадров, проведение учебно-тренировочных мероприятий при формировании противоэпидемической готовности, оптимизации внутри- и межведомственного взаимодействия осуществляют прежде всего с учетом возможности заноса холеры, иных острых кишечных инфекционных болезней, а также других внешних и внутренних эпидемиологических угроз.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на заседании коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о ходе подготовки к проведению Универсиады-2013 (26 сентября 2012 г.), коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о готовности органов и учреждений Роспотребнадзора по Республике Татарстан к проведению Универсиады-2013 (25 января 2013 г.), научно-практической конференции Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мер в условиях проведения массовых мероприятий с международным участием (5 декабря 2013 г.), XII Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Вклад государств-участников Содружества Независимых Государств в обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в современных условиях» (25-26 ноября 2014, Саратов, Российская Федерация), Международной конференции «Перспективы сотрудничества государств-участников Шанхайской организации сотрудничества (ШОС) в противодействии угрозе инфекционных болезней» (25-26 мая 2015 г., Сочи, Российская Федерация).

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 20 печатных работах, из них 12 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 1 монографии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов исследований, обзора литературы, заключения, выводов. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, включает 55 рисунков и 53 таблицы. Список цитированной литературы содержит 215 источников, из них 103 иностранных авторов.

Личный вклад автора. Все основные разделы диссертации, раскрывающие актуальность, объект и структуру исследования, логико-гносеологический аспект получения оригинальных научных результатов, формулирования научной новизны, выводов и их внедрения в практику выполнены лично автором. Часть главы 4 основывается на материалах, полученных в соавторстве с С.К. Удовиченко [2014], что отражено в совместной монографии, опубликованных в соавторстве научных работах в изданиях из перечня ВАК, утвержденных на федеральном уровне методических рекомендациях «Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения массовых мероприятий с международным участием». МР 3.1.0079/2-13.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Ретроспективный анализ организационных, инфраструктурных и рискологических аспектов массовых мероприятий с международным участием, значимых для формирования научных основ надежного обеспечения их санитарно-эпидемиологического благополучия (Обзор литературы)

Массовое мероприятие, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, - собрание лиц с числом участников, как правило, превышающим 25 тыс. человек, проходящее в определенном месте с определенной целью в течение ограниченного периода времени [WHO, 2008]. Массовые мероприятия дифференцируют на общественно-политические, спортивные, религиозные и культурно-массовые. Наибольший интерес представляют спортивные ММ, привлекающие участников и гостей из более чем 80 % стран мира.

Условно риски, сопряженные с ММ, можно дифференцировать на эпидемиологические (риски возникновения инфекционных болезней) и неэпидемиологические (риски возникновения патологических состояний, обусловленных переохлаждением, гипертермией и солнечными ожогами, травматизмом, употреблением алкоголя и наркотиков, связанными с ними агрессивным поведением, обострением хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем).

По данным ретроспективного анализа обращений за медицинской помощью во время Олимпийских игр в Лос-Анджелесе (1984 г.), Атланте (1996 г.), Сиднее (2000 г.), Турине (2006 г.), на долю инфекционных болезней приходилось менее 1% [Weiss В.Р. et al., 1988; Franke F. et al., 2006], из-за невысокой частоты реализации эпидемиологических рисков на фоне преобладающего проявления неэпидемиологических рисков.

Что касается статистики инфекционных болезней, то по данным ретроспективного изучения материалов 37 ММ (1 общественно-политического, 8 религиозных, 17 спортивных и 11 культурно-массовых), проведенных в мире в период с 1987 по 2012 год, отмечено, что эпидемические осложнения в виде вспышек встречались в 78 % случаев при преимущественно аспирационном (50 %) и фекально-оральном (45 %) механизмах передачи возбудителя. Около половины вспышек (46 %) возникли вследствие заноса инфекции приезжающими участниками и гостями. Спектр инфекционных болезней, зарегистрированных во время ММ, составляют грипп, корь, лихорадка денге, менингококковая болезнь, лептоспироз, легионеллез, малярия, активизация холеры в принимающей ММ стране, дизентерия, вызванная Shigella sonnei, норовирусная инфекция.

Несмотря на незначительный удельный вес инфекционных больных, история ММ насчитывает немалое число примеров осложнения эпидемиологической обстановки как вследствие заноса болезней, так и активизации местных нозологических форм. Так, занос кори спортсменом из Аргентины во время Специальных Олимпийских игр, проходивших в США в 1991 г., инициировал вспышку среди не привитых лиц молодого возраста [Ehresmann K.R. et al., 2004]. Проведение вакцинации населения против кори при подготовке к Чемпионату Европы по футболу в 2008 г. не предотвратило возникновения случаев заболевания и распространения инфекции в сопредельные государства [Steffens I. et а!., 2010]. Известны эпизоды завоза на ММ менингококковой болезни (совершение паломничества в Мекку в 1987, 2000-2001 гг.), лихорадки денге (Олимпийские игры в Китае в 2008 г.).

В качестве примера активизации местных нозологических форм можно привести крупную вспышку лептоспироза в 2000 г. на острове Борнео (Малайзия) среди участников соревнований по гонкам на выживание. Случаи лептоспироза зарегистрированы у участников из США, Канады, Великобритании, Франции, Бразилии, Уругвая и Австралии. Фактором риска послужила вода озера, контаминиро-ванная лептоспирами во время проливных дождей [CDC, 2000]. В 2005 г. проведение массового паломничества в священном городе Туба (Сенегал) резко осложнило эпидемиологическую обстановку по холере в стране. Заболеваемость приобрела эксплозивный характер роста, зарегистрированы более 8 тыс. инфицированных и вынос холеры в Гамбию.

Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ условий организации и проведения ММ не выявил наличия примеров критического воздействия последствий реализации эпидемиологических опасностей на ход ММ. Вместе с тем установленные возможности реализации наиболее эффективных механизмов передачи инфекционных агентов в условиях ММ являются достаточным основанием для особой ответственности при планировании и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ.

Что касается истории совершенствования мер по предупреждению реализации эпидемиологических рисков и ликвидации эпидемических последствий, то первоначальным этапом был перевод рутинной противоэпидемической работы на принципы эпидемиологического надзора, широко осуществлявшегося в мире, начиная с 70-х годов XX века, и последующего усовершенствования его отдельных функциональных направлений по мере накопления статистики ММ. Этот переход, позволяющий проводить более раннее выявление больных и циркуляцию возбудителей в объектах среды обитания (эпидемиологически значимых - питьевая вода, объекты питания и проживания, коммунальные объекты; рекреационные зоны), впервые наиболее отчетливо был продемонстрирован при проведении Олимпийских Игр в Лос-Анжелесе в 1984 г. [Weiss B.P. et al., 1988].

Последующие этапы, связанные с ММ, в том числе спортивного характера, проявились в совершенствовании функциональных направлений эпидемиологического надзора: организационного; эпидемиолого-диагностического (информационно-аналитического прогнозно-моделирующего); методического; исполнительского (правового, нормативного); контрольного [Беляков В.Д. и соавт., 1981], в том числе с учетом угрозы биотеррористических актов.

На Олимпийских Играх в Атланте в 1996 г. были созданы специализированные медицинские бригады и разработан алгоритм межведомственного взаимодействия на случай террористических актов (организационная функция) [Meehan P. et al., 1998]. На Олимпийских Играх в Солт-Лейк-Сити в 2002 г. после биотеррористической атаки в США в 2001 г. были применены современные информационные технологии - апробирована автоматизированная система выявления болезней (Real-time outbreak and disease surveillance (RODS) на основе оценки принадлежности их признаков к определенным синдромам (совокупности симптомов) как детерминантам эпидемического процесса, т.е. проявления конкретных механизмов передачи инфекционных агентов, значимых для целенаправленного назначения первичных противоэпидемических мероприятий. На Олимпийских Играх в Афинах в 2004 г. [Tsouros A.D. et al., 2007] была проведена визуализация на географических картах объектов и результатов эпидемиологического надзора (эпидемиолого-диагностическая функция). При мониторинге объектов среды обитания использо-

10

вана система одновременного обнаружения и индикации 5 ПБА (BASIS - чума, натуральная оспа, сибирская язва, туляремия, ботулинический токсин) в объектах среды обитания (методическая функция) [Онищенко Г.Г. и соавт., 2014]. Во время проведения Олимпийских Игр в Ванкувере (2010 г.) и Лондоне (2012 г.), а также при совершении ежегодного паломничества в Мекку в эпидемиологический надзор включена оценка риска заноса инфекционных болезней воздушным транспортом с помощью программы BioDiaspora (эпидемиолого-диагностическая функция) [Khan К. etal., 2012].

Комплексный рискологический подход был применен Z. Tao et al. [CDC, 2008] во время подготовки к Олимпийским Играм в Пекине. Всего было определено 45 рисков для здоровья населения (неэпидемиологических и эпидемиологических), касающихся, главным образом, оценки готовности эпидемиологически значимых объектов инфраструктуры ММ, 22 нозологических форм инфекционных болезней, мониторинга и контроля среды обитания на территории проведения ММ [Dapeng J. et al., 2008].

Другим примером рискологического подхода является предложение G. Brunette et al. [Abubakar I. et al., 2012] использовать при проведении MM систему (схему) оценки рисков в области безопасности населения, прежде всего неинфекционного характера, основанную на балльной оценке таких признаков, как вид ММ, количество участников, их возраст, продолжительность, суточное и годовое время проведения, вероятность употребления алкоголя, наркотиков, степень развития инфраструктуры, в том числе медицинских учреждений. Оценка текущей эпидемиологической обстановки в месте проведения ММ (наличие/отсутствие спорадических случаев и вспышек инфекционных болезней) в этой схеме представлена лишь номинально без необходимой методической проработки этого вопроса.

С вступлением в силу в 2007 г. ММСП (2005 г.) наиболее отчетливо обозначился организационный, методический, исполнительский и контрольный функциональные аспекты эпидемиологического надзора для ММ. При этом основным объектом надзора и контроля в процессе применения ММСП (2005 г.) стала ЧС в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение. Данный аспект эпидемиологического содержания проблемы охраны общественного здоровья в условиях ММ является предметом рассмотрения в III главе диссертации.

2. Материалы и методы исследований

Работа выполнена в ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора в рамках плановой НИР 51-1-14 «Актуальные проблемы санитарной охраны территории Российской Федерации в период завершения реализации Международных медико-санитарных правил (2005 г.)» (№ гос. регистрации 0120.1376017).

Основным методом исследований был комплексный эпидемиологический [Черкасский Б.Л., 2001]. На первом этапе исследований проведен анализ поэтапного становления и развития системы противодействия угрозам санитарно-эпидемиологического характера при ММ, основным элементом которой определен эпидемиологический надзор. Раскрыта сущность совершенствования эпидемиологического надзора в условиях ММ в рамках его организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений [Беляков В.Д. и соавт., 1981].

Обзор современной эпидемиологической конъюнктуры в мире, способной реально или потенциально повлиять на ход ММ, составлен на основе официальных отчетов ВОЗ и CDC, данных Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, различных интернет-ресурсов (ProMed-mail), а также данных, полученных в соавторстве за период с 2003 по 2013 год. В качестве источников информации для оценки факторов, значимых для распространения инфекционных болезней, использованы официальные статистические данные Всемирной туристской организации при Организации объединенных наций, Международной организации гражданской авиации, Международной организации по миграции, Федеральной службы государственной статистики, Федерального агентства по туризму, Федеральной таможенной службы и Федеральной миграционной службы.

Оценка ПЭО ММ по качественным и количественным признакам проводилась по разработанной нами методике, нашедшей отражение в методических рекомендациях «Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения массовых мероприятий с международным участием» (MP 3.1.0079/2-13). Расчет величины ПЭО ММ выполнен на примере такой опасной инфекционной болезни, как холера.

Обзор эпидемиологической обстановки на территории проведения Универ-сиады-2013 осуществлялся с использованием данных официальной статистики Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республике Татарстан» с 2004 по 2013 год. Комплексная оценка эпидемиологического риска по природно-очаговым инфекционным болезням в Республике Татарстан проводилась на основании персонифицированных сведений из первичных учетных форм (форма № 058/у и форма № 060/у) по 3710 зарегистрированным больным геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) и 416 больным иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) за 5-летний период. Персонифицированные сведения по больным были структурированы в таблицу, которая являлась основой для создания базы данных (табл. 1). Места заражения больных геокодированы на основе атрибутивной информации электронных карт Республики Татарстан и поисково-информационных картографических служб «Google.Maps» и «Яндекс.Карты».

Таблица 1 - Названия, тип данных и назначение полей таблицы по зарегистрированным больным__

Название поля Тип данных Допустимые значения Назначение

Нозологическая форма Строковый ГЛПС, ИКБ Раздельный учет нозологических форм

Пол Целый 1,2 Оценка группы риска

Возраст Целый 1,2,3 ...99

Социальный статус Строковый Учащийся, работающий, пенсионер и т.д.

Дата заболевания Дата ДД.ММ.ГГТГ Оценка времени риска

Адрес проживания Строковый Район, населенный пункт, улица, № дома Оценка территории риска

При эпидемиологическом районировании Казани по степени ПЭО использовали следующие показатели: ландшафтно-экологическое деление территорий, видовой спектр, численность и инфицированность основных видов носителей и переносчиков, географические координаты мест заражения больных, наличие территорий потенциально высокого риска заражения природно-очаговыми инфекционными болезнями в связи с проведением Универсиады-2013 (зоны рекреации, спортивные объекты и объекты туристского интереса). При обработке данных и проведении пространственного анализа использовалась географическая информационная система (ГИС) ArcGIS 9.3 в составе ArcMap, ArcCatalog и модулей расширения ArcGIS Spatial Analyst и ArcGIS Geostatistical Analyst.

Информационное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период проведения Универсиады-2013 осуществлялось с использованием таких программных продуктов, как анализ популяционной заболеваемости, картографический информационный сервис «ГИС Универсиада-2013», автоматизированных информационных систем «Медицинское обеспечение» и «Эпидемиологическая безопасность». Анализ динамики и структуры инфекционной и паразитарной заболеваемости осуществляли в разрезе нозологических форм с учетом стран прибытия и принадлежности к клиентской группе (спортсмены, тренеры, судьи, волонтеры и др.).

Статистическая обработка данных проводилась с применением общепринятых методов вариационной статистики с элементами системного анализа [Плохин-ский H.A., 1970], а также аналитической платформы Deductor 5.3. Текстовый и графический материал оформлен на персональном компьютере под управлением операционной системы MS Microsoft ХР Professional и офисного пакета MS Office 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3. Динамика современной эпидемиологической конъюнктуры, способной негативно повлиять на ход массовых мероприятий

В главе I рассмотрена эпидемиологическая конъюнктура, реально оказавшая в ретроспективе негативное воздействие на общественное здоровье в условиях ММ с международным участием. При этом было отмечено отсутствие критического уровня воздействия негативных факторов естественного происхождения на ход ММ, точно так же, как и не было осуществлено биотеррористических актов. Вместе с тем при всесторонней и комплексной проработке вопросов, связанных с надежностью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ, учет только ретроспективного опыта является явно недостаточным, поскольку спектр угроз, в т.ч. и тех, реализация которых может сопровождаться тяжелыми социально-экономическими и политическими последствиями, а следовательно, и критическим воздействием на ММ, шире. В полной мере и в динамичной форме спектр угроз, прежде всего самых «одиозных», интегрирован в такое понятие, как чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение. Предупреждение, надзор и контроль ЧС нормативно закреплен в ММСП (2005 г.).

На сегодняшний день научно обоснован объект деятельности специализированной противоэпидемической бригады (СПЭБ), в качестве которого выступает совокупное содержание ЧС [Топорков A.B., 2012]. В соответствии с этим содержанием разработана вся структурно-функциональная организация модернизированной СПЭБ. Имеются научные данные об определении ЧС в качестве объекта деятельности системы надзора и контроля ЧС биологического (санитарно-эпидемиологического) характера [Онищенко Г.Г. и соавт., 2014]. Определение ЧС в качестве объекта надзора и контроля при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения ММ является задачей данной работы.

Спектр инфекционных болезней, признанных наиболее опасными на уровне 194 стран-членов ВОЗ, представляют 14 наименований из Приложения 2 ММСП (2005 г.): оспа, полиомиелит, вызванный полиовирусом дикого типа, человеческий грипп, вызванный новым подтипом, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, легочная чума, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки (Эбола, Ласса, Марбург), лихорадка Западного Нила (ЛЗН), лихорадка денге, лихорадка Рифт-Валли, менингококковая болезнь. Первые 4 болезни в ММСП (2005 г.) прямо характеризуются как ЧС в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, другие 10 болезней могут быть идентифицированы как ЧС с помощью специальной схемы, приведенной в Приложении 2 ММСП (2005 г.). Учитывая тенденцию появления новых инфекционных болезней, а также, то обстоятельство, что ЧС может быть обусловлена другими известными и новыми - неизвестными болезнями инфекционной природы, список в Приложении 2 ММСП (2005 г.) является открытым, что подтверждается наличием рубрики «и другие».

В мире также определен перечень патогенных биологических агентов (около 40 наименований), которые могут быть применены в террористических целях, в т.ч. и на территории проведения ММ [Руководство ВОЗ, 2004]. Большая часть возбудителей инфекционных болезней из перечня ММСП (2005 г.) входит в арсенал средств биологической агрессии [Воробьев A.A., 2001; Онищенко Г.Г. и соавт., 2003]. В связи с этим в диссертации подробно рассмотрен спектр эпидемиологических опасностей для ММ, приведенный в ММСП (2005 г.), в том числе способных критически повлиять на ход ММ. Составляющие спектра проанализированы с учетом таких признаков, как способность к эпидемическому распространению (реальная, потенциальная), максимальная летальность, максимальный инкубационный период, наличие заносов за 10 последних лет и эпидемиологическая значимость для ММ (естественная, искусственная). Полученные данные представлены в таблице 2.

Наряду с приведенными в таблице заносами болезней человеком, последние также могут осуществляться птицами, другими мигрирующими дикими животными, членистоногими (комарами и др.), экспортируемыми домашними животными, продуктами животноводства (нила Рифт-Валли и др.), растениеводства, другой контаминированной сельскохозяйственной продукцией, водой рек, берущих начало за рубежом, необеззараженными сточными водами судов в акватории портов и др.

Значения максимальной летальности и продолжительности инкубационного периода заимствованы из материалов ВОЗ и справочника Б.Л. Черкасского по особо опасным инфекционным болезням [1996].

Практически все приведенные в таблице нозологические формы характеризуются высокими показателями максимальной летальности, продолжительности инкубационного периода, способствующего заносу болезней, наличием самих фактов заносов в естественных условиях человеком, другими биотическими и абиотическими объектами, могут проявиться в условиях ММ как тяжелые клинические случаи с летальным исходом, создающие напряженную обстановку, требующие тщательного расследования и оперативного реагирования. Самый неблагоприятный сценарий для ММ связывают с болезнями, способными к антропонозному распространению и, в частности, с пандемией «высокопатогенного» гриппа.

Таблица 2 - Спектр угроз для ММ, регламентированный в ММСП (2005 г.)

Вид угроз Способность к эпидемическому распространению (+, -) Летальность макс. (%)* Инку- бацион ный Заносы за 10 лет Эпидемио екая угроза логиче- для ММ )

реальная потенциальная период макс. (дни) (+,-) естествен ная искусст венная

Оспа - + 100 22 - - +

ТОРС - + 50 10 - - +

Полиомиелит - + 10 35 + -

Грипп челов. новый подтип - + 60" 4х" - - -

Чума - + 100 6 - + +

Холера + + 60 5 + + +

Желтая лихорадка + + 40 10 + + +

Лихорадка денге + + 50 14 + + +

Лихорадка Ласса + + 60 21 + + +

Лихорадка Марбург + + 90 21 + + +

Лихорадка Эбола + + 90 21 + + +

Лихорадка Рифт-Валли + + 50 7 - + +

Менин-гококковая болезнь + + 100 10 + + -

ЛЗН + + 50 21 + + нет данных

КГЛ + + 50 14 + + +

БВРС-КоВ (новая) + + 40 14 + + нет данных

Примечание: 1 - при определенных клинических формах без лечения, " - А(Н5Ы1),

А(Н7К9), "ж- «сезонный» грипп.

Основной результирующий аспект анализа данных таблицы состоит в том, что все рассмотренные в ней нозологии представляют угрозу для ММ, поскольку имеют либо реальное эпидемическое распространение в естественных условиях, либо потенциальную способность к таковому в силу определенных биологических свойств возбудителей и их принадлежности к арсеналу средств биологической агрессии, либо то и другое. Ниже в тезисном порядке приведены отдельные примеры сущностных характеристик конкретных нозологических форм (подробно охарактеризованы в диссертации), позволившие нам составить список болезней, требующих учета при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013.

Оспа. Ликвидирована, входит в арсенал средств биологической агрессии, поэтому представляет искусственную эпидемиологическую опасность для ММ.

ТОРС. Единственная эпидемия ликвидирована в 2003 г. Есть данные о принадлежности возбудителя к арсеналу средств биологической агрессии со всей вытекающей отсюда искусственной угрозой для ММ.

Полиомиелит. Элиминирован в подавляющем большинстве регионов мира, находится на этапе глобальной ликвидации. Нами определено наличие ПЭО, обусловленной возможностью заноса в район ММ в случае недостаточных объемов специфической иммунопрофилактики на сохранившихся локальных эндемичных территориях, без критических последствий для ММ.

Грипп. Прогнозируется возникновение «гибридного высокопатогенного» для человека подтипа (исходные варианты - А(Н5Ы1), летальность до 60 % + «сезонный грипп») с эффективностью антропонозной передачи, свойственной «сезонному» гриппу, естественно, с тяжелыми социально-экономическими и политическими последствиями в принципе, в т.ч. и для ММ.

Чума. Эпидемическое распространение, заносы болезни отсутствуют. Потенциальная способность к эпидемическому распространению и угроза для ММ сохраняется в силу эпизоотической и эпидемической активности природных и ан-тропоургических очагов, недостаточных объемов осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также в связи с принадлежностью возбудителя чумы к арсеналу средств биологической агрессии.

Холера. По всем признакам представляет реальную, прежде всего естественную угрозу для ММ.

«Комариные» лихорадки (желтая, денге, Рифт-Вали, Западного Нила), КГЛ (клещевая) имеют реальное эпидемическое распространение, способны в случае заноса в район ММ и летальных исходов создать на первом этапе проведения эпидемиологической диагностики напряженную, требующую оперативной расшифровки и экстренного реагирования, эпидемиологическую обстановку. При отсутствии непосредственной передачи от человека к человеку маловероятным представляется критическое воздействие на ход ММ. Искусственные эпидемиологические угрозы проистекают из возможностей совершения террористических актов с применением возбудителей (патогенных биологических агентов) этих болезней.

Вирусные геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса) представляют реальные и потенциальные эпидемиологические угрозы естественного и искусственного происхождения для ММ, способные существенно повлиять на их ход.

Менингококковая болезнь имеет убиквитарное распространение, регулируется средствами специфической иммунопрофилактики и учитывается при обес-

16

печении санитарно-эпидемиологического благополучия ряда ММ, прежде всего религиозного характера.

Коронавнрус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ, МЕ118-СоУ). Новая инфекционная болезнь, имеет эпидемическое распространение и способна нанести ущерб ММ.

В диссертации в указанном контексте проанализированы и болезни, входящие в рубрику «другие»: корь, малярия, острое кишечное заболевание, вызванное Е. соИ ОЮ4:Н4.

4. Двухуровневая структура ПЭО ММ, методические приемы ее качественной н количественной оценки

Для оценки возможных угроз эпидемиологического характера при организации ММ мы ввели понятие - ПЭО ММ и предложили следующее его определение: эпидемический потенциал, образуемый суммой эпидемиологического риска, обусловленного естественно существующими (фоновыми) эпидемиологическими опасностями (местными - внутренними и заносными - внешними), присущими району ММ, и дополнительными, привносимыми самими ММ (местными - внутренними и заносными - внешними), способными перерасти в ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения.

Информационное содержание ПЭО ММ в структурно-функциональном отношении представляется нами в виде двух уровней организации:

- первый, фоновый, уровень обусловлен внешними и внутренними эпидемиологическими опасностями, присущими конкретной административной территории, при существующем географическом положении, сложившемся спектре региональной инфекционной патологии, уровне народно-хозяйственных связей, направленности и интенсивности миграционных процессов, определяющих возможность заносов инфекционных болезней, уровне санитарно-коммунального обустройства и противоэпидемической готовности, определяющих возможность реализации заносов;

- второй уровень представлен спектром внешних и внутренних эпидемиологических опасностей, обусловленных фактом проведения ММ, его видом, масштабом, широтой представленных стран и участников, в том числе из наиболее неблагополучных в эпидемиологическом отношении стран Азии и Африки, служивших исходными территориями возникновения и распространения ряда эпидемий и пандемий, в том числе новых инфекционных болезней.

Рассмотрение первого (фонового) уровня ПЭО ММ путем анализа эпидемиологической конъюнктуры в разрезе отдельных стран и регионов мира, способных стать местом проведения международных массовых мероприятий, позволил установить, что наиболее неблагополучными территориями являются страны Азии, прежде всего Юго-Восточной, и Африки, откуда брали начало большинство известных пандемий и эпидемий. Среди факторов, значимых для распространения инфекционных болезней, способных привести к возникновению ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения, выделены туризм и миграция, торговля и экономическая деятельность, стихийные бедствия и антропогенные катастрофы.

Информационное содержание ПЭО ММ дифференцировано по инфекционным болезням 1-го и 2-го уровней, способным вызвать ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения, и таким критериям

эпидемиологического риска по каждой нозологической форме, как «территория риска», «факторы риска», «время риска», «контингента риска».

Содержание составляющих эпидемиологического риска, охарактеризованных отечественными эпидемиологами В.Д. Беляковым (1985 г.) и Б.Л. Черкасским (2007 г.) для обеспечения эпидемиологического надзора, нами адаптированы для оценки ПЭО ММ:

- «территория риска» - эндемичная первичная, вторичная, энзоотичная территория с возникшим устойчивым эпидемиологическим неблагополучием, откуда возможно распространение возбудителя инфекционной болезни посредством больного (носителя) человека, носителей и переносчиков зоопаразитологического спектра, контаминированных неживых объектов на территорию ММ;

- «факторы риска» - живые и неживые объекты, являющиеся компонентами эндемичных (энзоотичных) территорий, служащих факторами первичного заражения человека, заноса и распространения инфекционной болезни на территории ММ;

- «время риска» - периоды времени в многолетнем и сезонном аспекте, характеризующиеся эксплозивным ростом количества больных на эндемичных территориях и наибольшей вероятностью заносов болезней в район ММ, особенно при совпадении таких периодов со временем проведения ММ;

- «контингента риска» - часть населения, которая в силу профессиональной деятельности, мест проживания, рекреационного использования подвержена наибольшему эпидемиологическому риску, реализация которого в силу более тесного контакта с факторами риска проявляется в большей вероятности инфицирования человека и заноса болезни в район ММ.

Разработанная нами методика оценки ПЭО ММ по качественным признакам включает ряд последовательных этапов:

- составление списка инфекционных болезней, способных в случае реализации привести к ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения, присущих как естественному фону внешних и внутренних угроз по отношению к территории проведения ММ, так и непосредственно связанных с проведением ММ,

- определение приоритетных нозологических форм из числа актуальных, новых, возвращающихся, распространяющихся на новые территории, в том числе антропогенного происхождения,

- комплексный анализ эпидемиологического риска в отношении каждой приоритетной инфекционной болезни по таким его составляющим, как «территория риска», «факторы риска», «время риска», «контингенты риска»,

^ - дифференциация уровня эпидемиологического риска по каждой инфекционной болезни и внесение целенаправленных корректив в мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия ММ.

В качестве дополнения к представленной методике нами была разработана методика оценки по количественным показателям в рамках второго уровня информационного содержания ПЭО ММ.

Методика количественной оценки уровня ПЭО включала оценку риска заноса каждой отдельно взятой инфекционной болезни приезжающими участниками в место проведения ММ (РЗ) и оценку риска ее последующего распространения (РР).

Для оценки риска заноса был определен перечень стран-участниц массового мероприятия, где отмечалось эпидемиологическое неблагополучие по анализиру-

18

емой инфекционной болезни. Расчет величины риска заноса из каждой эндемичной страны проводился по формуле:

РЗс^гхКх*}, (1)

где Ъ - средний интенсивный показатель многолетней заболеваемости в пересчете на 1 человека, К - коэффициент сезонности, N - количество прибывающих участников и гостей на ММ из конкретной страны.

Средний показатель многолетней заболеваемости (1) инфекционной болезнью рассчитывался в соответствии с формулой:

г=£ (2)

т

где г - заболеваемость в стране-участнице ММ по годам в пересчете на 1 человека, Т - продолжительность анализируемого периода (количество лет).

Коэффициенту сезонности экспертным путем была присвоена величина от 1 до 3. При совпадении времени проведении ММ с периодом подъема сезонной заболеваемости на эндемичной территории коэффициент сезонности был равен 3, при отсутствии четко выраженных периодов подъема и спада сезонной заболеваемости (регистрируется в течение года) - 2, а если время проведения ММ не совпадало с периодом подъема сезонной заболеваемости - 1.

Сравнение показателей РЗстр1, РЗстр2, ... РЗ^,, позволило провести дифференциацию территорий по риску заноса инфекционной болезни. Совокупная величина риска заноса конкретной нозологической формы из эндемичных стран в место проведения ММ рассчитывалась по формуле:

РЗ = РЗс^ РЗС1р2+...+ РЗ^ п. (3)

При подсчете риска заноса, в соответствии с формулой 3, были получены дробные и малые числовые значения. Для удобства анализа мы конвертировали числовые значения к балльному эквиваленту в соответствии с выбранным диапазоном значений. Выбор диапазонов осуществлялся линейно с помощью аналитической платформы Беёийог 5.3.

Полученному числовому значению риска заноса в интервале от 0 до 0,01 соответствовала градация в баллах от 1 до 5, значению от 0,011 до 0,1 - от 6 до 10 баллов, от 0,11 до 1 - от 11 до 25 баллов, от 1,1 до 7 - от 26 до 50 баллов. Таким образом, максимально возможная величина риска заноса инфекционной болезни составила 50 баллов.

Оценка риска распространения инфекционной болезни в месте проведения ММ осуществлялась на основе комплекса показателей (табл. 3). С этой целью нами были осуществлены выбор факторов и градация их по степени эпидемиологического риска методом экспертных оценок.

Итоговая величина риска распространения инфекционной болезни на территории проведения ММ рассчитывалась как сумма всех показателей. Максимально возможный риск распространения (РР) инфекционной болезни составил 50 баллов.

РР = А+В+С+Э+Е+Р+а (4)

Величина ПЭО международных ММ по отношению к анализируемой нозологической форме определялась как сумма показателей риска заноса и риска распространения, т. е.

ПЭО (6алл) = РЗ+РР (5)

Таблица 3 - Показатели, определяющие риск распространения инфекционно) болезни в месте проведения ММ

Показатель Наименование показателя Градации показателя, их балльная оценка МАХ (балл)

А Наличие заносов инфекционной болезни в место проведения ММ С распространением - 8 Без распространения - 4 Нет-0 8

В Наличие специфических переносчиков/ носителей в месте проведения ММ Есть - 7 Нет-0 7

С Ведущий механизм передачи инфекционной болезни Аспирационный - 10 Фекально-оральный - 8 Трансмиссивный - 4 Контактный - 4 Искусственный - 2 10

О Длительность выделения возбудителя из организма больного/носителя Длительный - 6 Средний - 3 Короткий - 1 6

Е Природно-климатические факторы, способствующие распространению инфекционной болезни при ее заносе Есть - 8 Нет-2 8

Р Наличие средств специфической профилактики/лечения Есть - 1 Нет - 3 3

в Уровень готовности медицинской и лабораторной службы Низкий - 8 Средний - 4 Высокий - 2 8

Исходя из максимально возможной величины ПЭО (в 100 баллов) определены четыре градации уровня ПЭО ММ с международным участием: высокий (51100 баллов), средний (45-50 баллов), низкий (21-44 балла) и минимальный (1-20 баллов). Определение границ уровней ПЭО проводилось с учетом величины среднего квадратического отклонения а (сигма) от средней арифметической.

Разработанная нами методика качественной и количественной оценки ПЭО ММ апробирована при подготовке и проведении Универсиады-2013 на модели холеры, неблагополучная обстановка по которой в мире и частые эпизоды заносов создают перманентную угрозу массовому мероприятию. Немаловажным для выбора холеры явился высокий удельный вес группы острых кишечных инфекций (ОКИ) в структуре инфекционной заболеваемости во время ММ (45 %). Наличие большого объема фактических данных, хорошо изученные клинико-эпидемиологические особенности холеры позволили с достаточной детализацией представить эту модель.

Холера. Территории риска. Закономерности распространения эпидемических проявлений холеры и заносных случаев болезни в разрезе регионов мира рассмотрены нами по периодам 7-й пандемии. Установлено, что в первый период эпидемические проявления болезни и эпизоды заноса ограничивались странами Азии и Океании [Онищенко Г.Г. и соавт., 2011]. В период с 1970 по 1990 год в структуре заболеваемости холерой в мире удельный вес Азиатского региона составил (63,9±0,04) %, Африканского региона - (35,3±0,04) %, Европы и Океании -(0,5±0,006) % и (0,3±0,004) % соответственно. Общая статистика заносов такова, что (64,9±0,2) % отмечено в странах Азии, (25,3±0,1) % - в странах Европы' (4,5±0,06) % - Океании, (2,9±0,05) % - Америки, (2,4±0,04) % - Африки [Федоров

Ю.М., 2004]. В третий период, наибольшее количество больных холерой регистрируется в Африканском регионе (56±0,2) %, в Американском регионе - (34,3±0,2) %, в странах Азии - (9,3±0,01) %, Океании - (0,3±0,002) %, Европы - (0,1±0,001) %. По сравнению с предыдущим периодом отмечен рост числа заносов инфекции из Американского региона - (16,3±0,6) %, снижение удельного веса стран Европы -(16,3±0,6) %, Африки - (2,2±0,2) % и Океании - (1,9±0,2) %. На долю Азиатского региона приходится (63,3±0,7) % от общего числа заносов.

Анализ характера распределения заносных случаев холеры по континентам показал, что межгосударственные и внутригосударственные заносы инфекции преимущественно происходят в пределах неблагополучного географического региона. В 76,1 % холера импортировалась из одной азиатской страны в другую, в 15,7 % -из стран Азии в Европу, в 7,8 % - из стран Азии в Америку. В Западную Европу в подавляющем большинстве случаев холера заносилась из стран Африки, в Восточную Европу и Центральную Азию - из стран Южной и Юго-Восточной Азии. В структуре заносов холеры в Российскую Федерацию удельный вес стран Азии составил 80 %, Африки - 16 %, Европы - 4 %.

Реальная угроза выноса инфекции в настоящее время проистекает из первичных эндемичных территорий Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.), территорий Африки, где сформировались стойкие вторичные эндемичные очаги (Демократическая Республика Конго, Нигерия, Гана и др.), эпидемически неблагополучных территорий, на которых холера возникла вследствие недавних заносов (Гаити, Доминиканская Республика, Куба и др.) [Москвитина Э.А. и соавт., 2013].

Факторы риска. Источниками инфекции для человека выступают больные и вибрионосители, а также контаминированные холерным вибрионом биотические и абиотические объекты среды обитания (вода открытых водоемов и их обитатели, продукты питания, предметы обихода, контаминированные холерным вибрионом и др.). Контактных (здоровых) вибрионосителей и реконвалесцентов следует рассматривать как важный фактор риска осуществления заноса холеры [Бароян О.В., 1971; Бургасов П.Н., 1971].

В текущий период заносы холерного вибриона на территорию Российской Федерации и в другие страны СНГ осуществляются преимущественно воздушным видом транспорта (78,5±0,8) %, удельный вес автомобильного транспорта составляет (12,4±0,3) %, железнодорожного - (8,3±0,3) %, морского - (0,8±0,08) %.

Заносы холеры преимущественно осуществляются больными под «прикрытием» самолечения антибактериальными препаратами. Так, произошли заносы холеры в Республику Башкортостан в 2004 и 2008 гг. [Минин Г.Д. и соавт., 2005; Топорков В.П. и соавт., 2009].

Время риска. Анализ времени риска в многолетнем аспекте демонстрирует рост числа больных как на эндемичных территориях, так и заносов болезни в благополучные регионы (табл. 4). С 1961 по 2013 год общее число инфицированных (больных+носителей) составило 7572992, число завозных случаев в этот же период - 5295. Тенденция роста числа больных холерой формируется за счет стран Африки и Америки, а тенденция роста завозных случаев холеры имеет место на всех континентах.

В течение 7-й пандемии в страны СНГ произошло 478 заносов холеры, из них в Россию - 147. Подтверждающими реальность опасности заноса холеры в период проведения Универсиады-2013 являются 4 заноса холеры в Республику Татарстан в период с 1971 по 2014 год.

Таблица 4 - Распределение количества больных (инфицированных) холерой и ее заносов по периодам 7-й пандемии и географическим регионам (1961-2013 гг.)

Периоды 7-й пандемии по географическим реги онам

Азия

1(1961-1969)

11(1970-1990)

111(1991-2013)

Океания

1(1961-1969)

11(1970-1990)

111(1991-2013)

Европа

1(1961-1969)

11(1970-1990)

111(1991-2013)

Америка

1(1961-1969)

II (1970-1990)

111(1991-2013)

Африка

1(1961-1969)

11(1970-1990)

111(1991-2013)

Всего в мире

1(1961-1969)

11(1970-1990)

111(1991-2013)

Число больных

абсолютное

417188

874335

537820

4580

16635

6711

4479

101

1988010

483402

3239732

417190

1369129

5786673

среднегодовое

46354,2

41635

23383,5

218,1

723,3

0

319,6

194,7

0,2

4,8

86435,2

0

23019,1

140858

46354,4

65196,6

251594,5

Число заносов

абсолютное

175

839

2422

58

71

327

626

38

626

31

82

175

1293

3827

среднегодовое

19,2

39,6

105,3

3,1

15,6

27,2

27,2

1,5

3,5

19,2

61,2

166,4

Для определения времени риска заносов холеры в Российскую Федерацию в сезонном аспекте нами были проанализированы 98 случаев, зарегистрированных в период с 1991 по 2014 год, для которых известна дата заноса. Установлено, что максимальный риск заноса холеры на территорию Российской Федерации существует в летние месяцы - 86,6 %, средний уровень приходится на апрель, май, сентябрь - 13,4 % минимальный - на январь, февраль, март, октябрь, ноябрь, декабрь. В пользу обоснованного определения градации «минимальный уровень риска» применительно к холере учитывались имевшие место на территории России 3 заноса и вспышки холеры в январе 1971 г. и феврале 1972 г. в Нижнем Новгороде, в октябре 1983 г. в Перми [Кологоров А.И. и соавт., 2010; Покровский В.И., 2000]. '

Контингентоми риска по холере являются местное население и международные путешественники, контактирующие с факторами риска (вода открытых водоемов, используемая для питьевых и рекреационных целей, при недостаточно совершенной санитарно-коммунальной инфраструктуре, морепродукты и продукты питания, контаминированные холерным вибрионом, объекты в окружении боль-ных/вибрионосителей и др.). Вынос холеры из эндемичных территорий осуществ-

ляется туристами, шоп-туристами, трудовыми мигрантами, лицами, меняющими место жительства и работы, беженцами.

Количественная оценка ПЭО ММ по отношению к холере

В Универсиаде-2013 приняло участие более 2,5 тыс. спортсменов из 41 эндемичной по холере территории. Средний интенсивный показатель многолетней заболеваемости в пересчете на 1 человека рассчитан для каждой страны-участницы, где регистрировались эпидемические проявления болезни за последние 5 лет (с 2009 по 2013 год).

С учетом времени проведения Универсиады-2013 (июль) коэффициент сезонности равный 3 определен для стран Юго-Восточной Азии, Восточной и Центральной Африки, 2 - стран Американского региона и Западной Африки, 1 - Южной Африки. Установлено, что странами, представляющими наибольшую опасность заноса холеры в район ММ, являлись Гаити, Сомали, Зимбабве и Гана. Итоговый показатель риска заноса холеры составил 1,38, что в соответствии с выбранным диапазоном значений соответствовало 28 баллам.

Риск распространения холеры в месте проведения Универсиады-2013 составил:

РР = 8+0+8+6+8+1+2=33.

Величина ПЭО Универсиады-2013 по отношению к холере определялась как сумма риска заноса и распространения:

ПЭО (балл) =28+33=61

ПЭО = 61 балл соответствует первой градации, т.е. уровень ПЭО Универсиады-2013 относительно холеры высокий.

Итак, высокая ПЭО Универсиады-2013 по холере определялась:

1) проекцией высокого эпидемиологического риска заноса холеры в период проведения Универсиады-2013, обусловленного: неуклонной тенденцией ухудшения эпидемической обстановки по холере в мире, ростом количества больных на эндемичных территориях, увеличением количества заносов, устойчивостью проявления холеры в странах с недостаточно развитой санитарно-коммунальной инфраструктурой и сохраняющейся угрозой новой пандемической волны (Гаити), циркуляцией V. сИокгае 01 биовара еког, продуцирующего холерный токсин классического биовара;

2) совпадением времени многолетнего и сезонного подъема заболеваемости холерой и времени проведения Универсиады-2013 (июль).

Оценка уровня ПЭО проводилась и в отношении других нозологических форм, ассоциируемых с ЧС национального и международного значения. Взятая в разработку выборка инфекционных (паразитарных) болезней, представляющих опасность для ММ, была нами условно разделена на три группы.

Инфекционные и паразитарные болезни с трансмиссивным механизмом передачи

Указанная группа требовала комплексной оценки эпидемиологического риска в связи с высоким уровнем заболеваемости в странах, принимавших участие в Универсиаде-2013, частыми эпизодами заноса болезней, в том числе и в место проведения ММ.

Лихорадка денге. Определен средний уровень ПЭО Универсиады-2013. Лихорадка денге является эндемичным заболеванием в 128 странах Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана. В настоящее время, по оценкам ВОЗ, ежегодно в мире заражаются 390 млн человек, из которых

23

только 96 млн имеют клинические проявления. В Российскую Федерацию заносы лихорадки денге исчисляются несколькими десятками и сотней случаев в год. Учитывая динамику эпидемических проявлений в многолетнем и сезонном аспекте опасность для ММ проистекала из стран Юго-Восточной Азии. Реализация заноса лихорадки денге во время ММ была возможна только от импортированного переносчика при условии поддержания оптимальной температуры воздуха (22 °С и выше), стабильно сохраняющейся в суточном диапазоне в течении 12 дней.

Желтая лихорадка. По отношению к данной инфекции уровень ПЭО Уни-версиады-2013 оценен как низкий. Ареал желтой лихорадки расположен в тропических районах Экваториальной Африки и Южной Америки. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 200000 случаев заболеваний, 30000 из которых заканчиваются летальным исходом. С 1970 по 2014 год известно о 10 импортированных случаях болезни в страны Европы и США. Случаев завоза желтой лихорадки на территорию Российской Федерации не зарегистрировано. В период проведения Универсиады-2013, учитывая сезонный аспект, болезнь могла быть занесена из эндемичных стран Африки. На территории Республики Татарстан занос желтой лихорадкой теоретически мог быть реализован при импортировании комара, возбудитель в котором находится в стадии заразительности.

Малярия. Уровень ПЭО Универсиады-2013 определен как высокий. В мире 101 страна и территория являются эндемичными по малярии. В настоящее время, по оценкам ВОЗ, регистрируется более 200 млн. случаев заболевания малярией, а число летальных исходов составляет около 600000. На территорию Российской Федерации завозится около 100 случаев малярии, из них 2-4 - в Республику Татарстан. Время проведения ММ совпадало с периодом подъема многолетней и сезонной заболеваемости болезни в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. Учитывая тот факт, что на территории Республики Татарстан обитает специфический переносчик Anopheles messeae, в период проведения мероприятия существовала возможность местной передачи трехдневной малярии.

Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки

Выбор данной группы инфекционных болезней был связан с высокой конта-гиозностью, различными механизмами передачи вируса, высокой летальностью и отсутствием эффективных средств профилактики и лечения.

Лихорадка Jlacca. Определен низкий уровень ПЭО Универсиады-2013. Природные очаги болезни расположены в странах Западной, Восточной и Центральной Африки. По оценкам, ежегодно на эндемичных территориях наблюдается 300-500 тыс. случаев заболевания и около 5 тыс. смертей. Известно о 34 случаях выноса инфекции в страны Европы, Северной Америки, Японию, Израиль, ЮАР и Гану. Заносов лихорадки Ласса в Российскую Федерацию не отмечено. Время проведения Универсиады-2013 пришлось на период снижения уровня заболеваемости в эндемичных районах. Вынос лихорадки Ласса из природных очагов может быть осуществлен больным или бессимптомным носителем, инфицированными грызунами рода Mastomys, контаминированными грузами и товарами. Вероятность укоренения инфекции минимальна, ввиду отсутствия подходящего резервуара на территории проведения ММ. Передача от больного маловероятна, что обусловлено низкой контагиозностью лихорадки Ласса.

Лихорадка Марбург. По отношению к данной болезни определен минимальный уровень Универсиады-2013. Эндемичными по лихорадке Марбург территориями являются страны Восточной, Центральной, Западной и Южной Африки. Заре-

24

гистрировано 588 случаев заболевания, в том числе 478 с летальным исходом. Известно о 5 эпизодах заражения туристов из Франции, Дании, Нидерландов, Австралии и США при посещении стран Восточной Африки. Заносов инфекции в Россию не было. Учитывая низкий уровень заболеваемости в эндемичных районах, риск заноса лихорадки Марбург в место проведения ММ был минимальным и проистекал, прежде всего, из Уганды. Вынос лихорадки Марбург из природно-очаговых территорий может быть осуществлен больным человеком, а также летучими мышами и крыланами. При заносе инфекции больным есть вероятность возникновения вторичных случаев заболевания.

Лихорадка Эбола. Уровень ПЭО Универсиады-2013 определен как минимальный. Природные очаги лихорадки Эбола располагаются в зоне влажных тропических лесов Центральной, Западной, Восточной и Южной Африки. На момент проведения Универсиады-2013 было зарегистрировано 2433 больных и 1581 летальный исход. Учитывая многолетний и сезонный аспект, опасность заноса лихорадки Эбола на ММ проистекала из стран Центральной Африки. Вынос инфекции мог быть осуществлен, прежде всего, больным, находящемся в инкубационном периоде. Реализация заноса лихорадки Эбола была возможна в связи с многообразием путей выделения вируса из организма больного и высокой контагиозностью.

Новые (ранее неизвестные) инфекционные болезни

Ограниченные данные о контагиозное™ указанных инфекций, возможных механизмах и путях передачи возбудителей требовали проведение комплексной оценки эпидемиологического риска их заноса и последующего распространения.

Грипп птиц А(Н7И9). По отношению к данной инфекции установлен низкий уровень ПЭО Универсиады-2013. Ареал гриппа птиц А(Н7Ы9) ограничен территорией Китая. Зарегистрировано в общей сложности 631 больной и 253 случая смерти. Известно о 3 заносах болезни путешественниками в Малайзию и Канаду. Время проведения Универсиады-2013 пришлось на период снижения уровня заболеваемости гриппом птиц А(НЖ9). Вынос болезни мог быть осуществлен больным человеком и по миграционным путям перелетных птиц. Реализация заноса инфекции была маловероятна, ввиду отсутствия устойчивой передачи вируса от человека к человеку.

Ближневосточный респираторный синдром. Уровень Универсиады-2013 определен как низкий. Новая коронавирусная инфекция регистрируется в странах Ближнего Востока, прежде всего в Саудовской Аравии. Лабораторно подтверждено 1102 случая инфицирования новым коронавирусом, из которых 416 закончились летальным исходом. Зарегистрировано 28 эпизодов выноса нового коронавируса в страны Европы, Северной Африки, Азии и США. Период проведения ММ в России совпал с сезонным снижением уровня заболеваемости. Занос ближневосточного респираторного синдрома может быть осуществлен на благополучные территории больным человеком. Местная передача инфекции возможна при длительном и интенсивном контакте с больным.

Таким образом, высокий уровень ПЭО Универсиады-2013 определен в отношении холеры и малярии, средний - лихорадки денге, низкий - желтой лихорадки, лихорадки Ласса, гриппа птиц А (ШШ) и ближневосточного респираторного синдрома, минимальный - лихорадки Марбург и болезни, вызванной вирусом Эбола.

В диссертации приведены расчеты показателей заболеваемости на 100 тыс. населения в странах с регистрируемыми случаями с указанием средней ежегодной

25

заболеваемости и числа лет регистрации по следующим нозологическим формам: холере, малярии, лихорадка денге, желтой лихорадке, лихорадке Ласса, Эбола, ме-нингококковой болезни, чуме, крымская геморрагическая лихорадка, ЛЗН, лихорадке Рифт-Валли. Эти расчеты сделаны для оценки эпидемических угроз, исходящих из конкретных стран.

В период проведения Универсиады-2013 угрозы регионального уровня обусловлены активизацией эндемичных для Республики Татарстан инфекционных болезней. На территории Республики Татарстан расположены природные очаги ГЛПС, клещевого вирусного энцефалита (КВЭ), ИКБ, ЛЗН, лептоспироза и др. Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости природно-очаговыми инфекционными болезнями приходится на ГЛПС. Комплексный анализ эпидемиологического риска проведен в отношении КВЭ, ИКБ и ЛЗН, что было обусловлено совпадением времени проведения ММ и сезонности указанных болезней.

Таким образом, одной из наиболее вероятных причин осложнения эпидемиологической обстановки в период проведения Универсиады-2013 являлась ГЛПС, сохранялся риск возникновения единичных случаев заболевания ЛЗН при условии поддержания оптимальных температур окружающей среды для накопления и размножения вируса в переносчиках. Также были возможны спорадические случаи заболевания клещевыми инфекциями, прежде всего ИКБ.

5. Основные аспекты научно-практических разработок при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий (на примере Универсиады-2013)

Оценка ПЭО позволила нам охарактеризовать последовательность и комплексность мер по организационному, эпидемиолого-диагностическому, методическому, исполнительскому и контрольному функциональным направлениям эпидемиологического надзора для ММ (на примере Универсиады-2013) по следующим составляющим.

5.1 Санитарная охрана территории

В период подготовки к Универсиаде-2013 в рамках обеспечения санитарно-карантинного контроля и вышеуказанных его функциональных направлений в отношении внешних угроз 1-го и 2-го уровней ПЭО ММ, в т.ч. холеры и других опасных инфекционных болезней, ассоциируемых с ЧС, проведены следующие мероприятия:

- расширен состав санитарно-противоэпидемической комиссии (СПЭК) Республики Татарстан с учетом готовности к возникновению ЧС;

- скорректированы Комплексный план по санитарной охране территории Республики Татарстан, Комплексный план по санитарной охране территории Республики Татарстан от завоза и распространения холеры, оперативные планы мероприятий по всей технологической цепочке выявления инфекционных болезней, верификации и противодействия ЧС;

- разработан дополнительный оперативный план мероприятий СПЭБ ФКУЗ «РосНИПЧИ «Микроб», учреждений Роспотребнадзора по Республике Татарстан и управления здравоохранения Казани на случай возникновения вспышек опасных инфекционных болезней в период проведения ММ;

- скорректированы схема оповещения специалистов учреждений Роспотребнадзора на случай возникновения ЧС и сформирована общая схема оповещения специалистов Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», МБУ «Дезинфекцион-

26

ная станция г. Казани», ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора на случай возникновения ЧС, разработаны схемы оповещения о выявлении больных на 48 спортивных объектах, включенных в инфраструктуру ММ;

- разработаны Технологические схемы пропуска через Государственную границу Российской Федерации участников, гостей ММ, других лиц, транспортных средств, грузов, товаров и животных в пункте пропуска «Казань»;

- адаптированы планы взаимодействия Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан и Пограничного управления ФСБ России по Саратовской и Самарской областям, Волго-Вятским управлением внутренних дел на транспорте, Казанским линейным отделом внутренних дел на воздушном транспорте, Татар-станской таможней, Управлением Россельхознадзора в сфере охраны Государственной границы Российской Федерации;

- актуализированы схемы оповещения служб пунктов пропуска на случай выявления больного с подозрением на особо опасную инфекционную болезнь в международном аэропорту «Казань» и международном аэропорту «Бегишево», согласованные с заинтересованными службами и ведомствами, в том числе с Республиканским Центром медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- организовано взаимодействие с аэропортами Москвы и Московской области по предоставлению информации о транзитных пассажирах международных рейсов;

- разработаны и утверждены алгоритмы действий специалистов санитарно-карантинных пунктов (СКП) при выявлении инфекционных больных, досмотре транспортных средств, грузов и товаров и проведении радиационного контроля товаров;

- проведены межведомственные учения по отработке вопросов обследования и госпитализации больных, выявленных на борту воздушного судна, прибывающего в Казань с подозрением на ТОРС, для проверки реальности исполнения комплексного плана мероприятий по санитарной охране территории с отработкой схемы оповещения;

- проведены семинары по вопросам организации и проведения комплекса са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае выявления больного (подозрительного) с сотрудниками различных служб и ведомств, осуществлена подготовка специалистов СКП, сотрудников пограничных и таможенных органов, экипажей воздушных судов и бортпроводников, выполняющих авиарейсы из международных аэропортов, по сигнальным признакам особо опасных инфекционных болезней, соблюдению мер индивидуальной защиты при осуществлении контрольных мероприятий.

С целью оперативного принятия решений при выявлении больных, требующих проведения мероприятий по санитарной охране, использовали алгоритм действий, регламентированных в МУ «Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, «новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней». МУ 3.4.3008-12.

В целях готовности к возникновению ЧС проведено технологическое, материально-техническое дооснащение СКП.

В период Универсиады-2013 количество участников и гостей составило около 12 тыс. из различных географических регионов мира (рис. 1), что значительно повысило «нагрузку» на санитарную охрану.

На период ММ был создан оперативный, круглосуточно функционирующий штаб по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия, входивший в структуру системы управления Универсиадой-2013. В соответствии с прогнозным графиком прибытия и отъезда участников и гостей ММ осуществлялась работа сотрудников СКП.

В период проведения ММ в пункте пропуска «Казань» осмотрено с применением тепловизорного оборудования 112400 пассажиров. Больных и лиц, подозрительных на инфекционные болезни, не выявлено.

Рисунок 1 - Количество участников и гостей Универсиады-2013 из различных географических регионов мира

11761 чел.

5.2 Эпидемиологический надзор за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями

В связи с определенным нами высоким уровнем ПЭО ММ относительно холеры было увеличено количество мониторируемых точек и расширены сроки обследования поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов: с 1 июня по 31 августа («время риска»), что было закреплено в специальном Приказе Роспо-требнадзора по эпидемиологическому надзору за холерой в условиях Универсиады-2013. Возбудитель холеры не обнаружен. Доля проб с нехолерными вибрионами в указанный период составила 0,8 % (7 проб из 845 исследованных в 65 точках).

Оценка риска возникновения и распространения малярии позволила выделить участки наибольшего риска заражения. Нами были выделены 13 спортивных объектов, располагавшихся вблизи анофелогенных водоемов, заселенность личинками малярийных комаров которых составила накануне ММ 64 %. В связи с этим до начала ММ были проведены целенаправленные профилактические мероприятия.

Мероприятия в отношении природно-очаговых зоонозных инфекционных болезней состояли в следующем:

составлена карта-схема распределения природно-очаговых территорий по ГЛПС, ИКБ, КВЭ, туляремии с учетом оценки их активности, феномена сочетанно-сти и состояния как внутренней угрозы для ММ; высокий уровень ПЭО определен

для ГЛПС, умеренный - для ИКБ, низкий - ЛЗН и КВЭ; очаги туляремии не активны и не представляют эпидемиологической угрозы для ММ;

проведено эпидемиологическое районирование природно-очаговых территорий, основанное на учете видового спектра, численности и инфицированности основных видов носителей и переносчиков, характера и интенсивности контактов населения с биоценотическими комплексами, показателей заболеваемости, которые позволили выделить 4 уровня эпидемиологической опасности, определяемые относительной величиной площади природно-очаговой территории (рис. 2): 1) высокая (1,3 %), 2) средняя (29,5 %), 3) низкая (44,4 %), 4) очень низкая (24,8 %);

проведено эпизоотологическое обследование зон эпидемиологического риска (участки размещения временных контингентов населения, зоны отдыха, туристические маршруты и др.) в период, непосредственно предшествующий ММ, и во время проведения ММ. Установлено, что наибольшую эпидемиологическую угрозу представляли мелкие млекопитающие, обитающие в лесопарковых насаждениях Казани, расположенных в непосредственной близости от жилых домов и мест отдыха горожан;

целенаправленно проведены санитарно-профилактические (противоэпидемические) мероприятия, включающие дератизацию, дезинсекцию, на участках высокого и среднего риска заражения в окрестностях населенных пунктов, зонах рекреации и местах временного пребывания участников и гостей Универсиады-2013.

J средняя | 1 низкая

очень низкая

Рисунок 2- Дифференциация территории проведения Универсиады-2013 по уровню эпидемической опасности

Охват санитарно-профилактическими мероприятиями территорий риска, значимых для ММ, включая противокомариные и противоклещевые обработки, составил 100 %. Упреждающий характер целенаправленных, своевременных и в необходимых объемах санитарно-профилактических мероприятий, проведенных с высокой эффективностью, позволил обеспечить эпидемиологическое благополучие. Случаев заражения природно-очаговыми инфекционными болезнями в период проведения Универсиады-2013 среди ее участников и гостей не зарегистрировано.

В диссертации приведены результаты осуществления эпидемиологического надзора за другими актуальными инфекционными болезнями преимущественно с фекально-оральным и аспирационным механизмами передачи инфекции (дизентерия, сальмонеллез, гепатит А, норо-, рото-, энтеровирусные инфекции; дифтерия, корь, краснуха, грипп).

Надзору подлежали: большое число впервые набранного персонала пищеблоков, представительное скопление клиентских групп при необходимости обеспечения одновременного приема пищи 3510 спортсменами; большое количество пищевой продукции и широкое разнообразие блюд (более 1 тыс. блюд, 5 видов кухонь - национальной, интернациональной, азиатской, халяль, вегетарианской), из которых 35 % - составляли салаты, закуски и 5 % были приготовлены на месте.

Санитарно-профилактические мероприятия:

вакцинированы против гепатита А (89,9 %) и дизентерии Зонне (94 %): контингента риска (работники общественного питания, гостиничных учреждений, волонтеры, задействованные в работах на данных объектах, работники водопровод-но-канализационных сооружений, молокоперерабатывающих предприятий, предприятий пищевой промышленности);

обследованы на кишечную группу инфекций за 7-10 дней до ММ работники общественного питания: норовирусы - 3243 чел. и ротовирусы - 3254 чел.; выявлено 12 носителей, которые своевременно отстранены от работы;

проведены дополнительные мониторинговые исследования воды водоемов в местах соревнований участников и сточных вод на энтеровирусную инфекцию, доведено в водопроводной воде Казани количество остаточного хлора до 1,5 г/л;

проведено дополнительное гигиеническое обучение «групп риска» - 9337 чел. (объекты проживания, питания и пищевой промышленности);

осуществлен контроль за лицами, привлекаемыми к обслуживанию участников и гостей ММ (персонал гостиниц, общественного питания), в отношении наличия у них в сертификатах профилактических прививок сведений об иммунизации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (против дифтерии и столбняка - без ограничения возраста, против вирусного гепатита В -до 55 лет, против кори - до 35 лет, против краснухи - девушки до 25 лет);

проведена оценка иммунной прослойки среди медицинских работников лечебно-профилактических организаций (ЛПО) определенных в составе госпитальной базы, развертываемой на случай осложнения эпидемиологической обстановки; сотрудников приданных сил, принимающих участие в обслуживании ММ; охват вакцинацией против дифтерии составил 97,4 %, против кори - 94,2 %, против вирусного гепатита В - 85,3 %, против гриппа - 71,5 %.

5.3 Санитарно-гигиенический мониторинг инфраструктуры, среды обитания в зоне эпидемиологического риска для участников, обслуживающего персонала и гостей массовых мероприятий

Данные мероприятия осуществлялись в соответствии с дифференцированием эпидемиологически значимых объектов, представленных на рис. 3.

Все 483 объекта, задействованные в проведении ММ, были объединены в 4 группы эпидемиологического риска, что позволило определить кратность обследования каждого объекта, вид и кратность лабораторного контроля:

1-я группа - крайне высокого риска (9 объектов, круглосуточный контроль),

2-я группа - высокого риска (173 объекта, ежедневный контроль),

30

3-я группа - среднего риска (116 объектов, контроль 2-3 раза в неделю),

4-я группа - низкого риска (185 объектов, контроль 1-2 раза за период игр). К 1-й группе были отнесены объекты, задействованные в обслуживании

спортсменов и официальных лиц: предприятия общественного питания в Деревне Универсиады (8 объектов) и Медицинский центр в Деревне Универсиады, работавшие в период ММ круглосуточно.

? Wtgb œ

Ч a-J i&i^

Щ"

«i

J®

—-(S)

------f, •

Эпидемиологически значимые объекты

$ Пробы воды ^ Деревня Универсиады

V Лаборатории

.Щ. Общественное питание

УУ Продуктовые магазины

(§) Пищевая промышленность

ф Лечебные учреждения

5] Пляжи

[XI Спортивные

М Гостиницы

Рисунок 3 - Интерфейс «ГИС Универсиада-2013»

Во 2-ю группу были включены объекты, связанные с питанием участников и гостей ММ: поставщики пищевых продуктов в предприятия общественного питания и кейтеринговые компании в Деревне Универсиады, торговые точки и кейте-ринговые компании на спортивных объектах, места питания волонтеров, рестораны в гостиницах и на теплоходах.

К 3-й группе были отнесены места проживания спортсменов и официальных лиц, спортивные объекты, гостиницы и кафе на экскурсионных маршрутах, продуктовые склады с продукцией промышленного производства.

В 4-ю группу вошли продуктовые склады, осуществляющие поставку продуктов питания в кейтеринговые компании, гостиницы и отели открытой сети, места размещения приданных сил.

При проведении мониторинговых исследований:

выявлены нестандартные по микробиологическим показателям 63 (2,9 % из 2152) образца пищевой продукции (на наличие золотистого стафилококка), что стало основанием для обследования сотрудников и отстранения их от работы (9 из

280);

исключены из меню при двукратном выявлении нестандартных микробиологических показателей 10 наименований соусов, 24 наименования салатов и закусок, 14 наименований горячих блюд;

снято с реализации в связи с выявлением нестандартных по санитарно-химическим показателям (гистамин, нитраты), отсутствием сопроводительных до-

кументов, подтверждающих качество и безопасность пищевых продуктов, в связи с истечением срока годности и наличием признаков порчи 631,6 кг некачественных пищевых продуктов и более 6 тонн пищевой продукции;

проведена очистка систем горячего водоснабжения в местах проживания спортсменов в связи с обнаружением Legionella pneumophila в 6 пробах из 34 исследованных проб воды.

5.4 Проведение комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов

С 29 июня 2013 г. (заезд участников и начало тренировок) по 20 июля (до отъезда последней делегации) было зарегистрировано 12940 обращений за медицинской помощью, из них - 4338 иностранных граждан.

За период проведения игр среди участников ММ зарегистрировано 30 случаев инфекционных и паразитарных болезней, без гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) - 22 случая, что составило в относительном выражении соответственно 0,56 и 0,43 на 1000 чел. контингента (табл. 5).

В результате проведенных санитарно-профилактических мероприятий уровень заболеваемости ОКИ в период проведения Универсиады-2013 среди ее участников оказался ниже на 23,3 % уровня заболеваемости среди жителей Казани, заболеваемости ОРВИ - на 94,6 %.

Таблица 5 - Нозологическая структура инфекционной и паразитарной заболеваемости по окончательным диагнозам__

Название нозологии Количество случаев Показатель на 1000 контингента Доля, %

ОКИ установленной этиологии 5 0,09 16,7

ОКИ, вызванные кишечными палочками (эшерихиями) 2 0,04 6,6

ОКИ, вызванные вирусом Норволок (норо-вирусом) 3 0,06 10

ОКИ, вызванные неустановленными возбудителями 13 0,24 43,3

ОРВИ 7 0,13 23,3

Грипп А/НШ1/-09 1 0,02 3,3

Корь 2 0,04 6,6

Скарлатина 1 0,02 3,3

Малярия 1 0,02 3,3

Итого 30 0,56 100

Распределение инфекционных болезней по клиентским группам следующее: 40 % - у спортсменов, судей, тренеров, по 23,3 % - у волонтеров и приданных сил, 10 % - у журналистов, 3,4 % - среди персонала Деревни Универсиады.

Своевременно проведенные в полном объеме противоэпидемические мероприятия в эпидемических очагах не позволили распространиться инфекционным болезням. Случаев групповой и вспышечной заболеваемости также не зарегистрировано.

5.5 Противоэпидемическая готовность органов и учреждений здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля

Противоэпидемическая готовность строилась в рамках предупреждения и контроля ЧС при планировании в составе комплексных и оперативных планов противоэпидемических мероприятий, схем перепрофилирования учреждений для госпитальной базы, при заслушивании вышеуказанных вопросов на заседаниях СПЭК Кабинета Министров Республики Татарстан, принятии соответствующих постановлений и распоряжений Правительства Республики Татарстан, Роспотребнадзо-ра, разработке дополнительных нормативно-методических документов. Готовность определялась в организационном, эпидемиолого-диагностическом, методическом, исполнительском и контрольном отношении с учетом рассмотренной в главе III номенклатуры нозологических форм, составляющих ЧС и входящих в группы актуальных, новых (неизвестных), распространяющихся на новые территории, возвращающихся инфекционных болезней. Эти инфекционные болезни были включены в технологическую цепочку, включающую такие звенья, как верификация ЧС, дифференцирование инфекционных болезней и неинфекционных заболеваний, осуществление эпидемиологической диагностики (клинический с выделением синдромов, эпидемиологический и лабораторный этиологический анализы), проведение первичных, имеющих диагностическое значение, противоэпидемических мероприятий, завершение комплекса санитарно-противоэпидемических (противоэпидемических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов. В связи с учетом современных угроз и вызовов были приведены в соответствие методологическая, технологическая, материально-техническая, нормативно-правовая базы, кадровый ресурс.

Мероприятия по реализации планов готовности включали: подготовку (обучение, инструктажи), усовершенствование кадров специалистов учреждений лечебно-профилактического и санитарно-эпидемиологического профиля по вопросам клиники, эпидемиологии и лабораторной диагностики опасных инфекционных болезней, проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий, санитарную охрану территории;

систематическое проведение ведомственных и межведомственных учений по отработке мероприятий на случай выявления больного опасной инфекционной болезнью, совершения биотеррористического акта в условиях, максимально приближенных к реальным (в 2011-2013 гг. проведено 10 учений);

решение вопросов материально-технического оснащения ЛПО и учреждений Роспотребнадзора, укомплектование ЛПО автотранспортом, средствами для проведения дезинфекции, укладками для взятия материала от больных и из объектов среды обитания, индивидуальной защиты персонала, оснащения лабораторной базы Роспотребнадзора и учреждений органов управления здравоохранением современным высокотехнологичным лабораторным оборудованием, расходными материалами и диагностическими препаратами;

определение номенклатуры и объема созданного резерва иммунобиологических препаратов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

обеспечение готовности мобильных специализированных формирований санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профилей, предназначенных для оперативного реагирования на ЧС (оценка готовности, укомплектование кадрами, дополнительное оснащение).

В целях оперативного реагирования на ЧС санитарно-эпидемиологического характера были обозначены: объекты, на которых осуществляется взятие материала для исследования на инфекционные болезни; эпидемиологически значимые кон-тингенты для обследования на инфекционные болезни; перечень лабораторий, уполномоченных осуществлять лабораторную диагностику инфекционных болезней в период проведения Универсиады-2013; порядок обследования лиц с подозрением на инфекционные болезни, с учетом синдромного подхода; порядок взаимодействия учреждений санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профилей и проведения лабораторной этиологической диагностики при подозрении на каждый из острых синдромов; правила взятия и транспортировки материала от больных и подозрительных на инфекционную болезнь.

Таким образом, при обеспечении противоэпидемической готовности органов и учреждений здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля в методологическом, технологическом, материально-техническом, кадровом, нормативно-методическом отношении, применительно к ММ, исходили из спектра угроз 1-го и 2-го уровней ПЭО и включения алгоритма тестирования неизвестных ситуаций.

5.6 Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, действующих по территориальному принципу, и мобильных противоэпидемических комплексов с экстратерриториальным статусом

Ожидается, что ЧС по своим последствиям эпидемиологического, социально-экономического характера в условиях ММ может значительно превышать ресурсные возможности структур здравоохранения, действующих по территориальному принципу, рассчитанных на фоновую региональную инфекционную патологию и проведение адекватных ей санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Поэтому важным фактором надежности обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013 было участие СПЭБ РосНИПЧИ «Микроб», обладающей прерогативными ресурсами по отношению к территориальным структурам здравоохранения в области предупреждения и ответных мер наЧС естественного и террористического происхождения.

На федеральном уровне с учетом современных угроз и вызовов за СПЭБ были закреплены соответствующие задачи: осуществление эпидемиолого-диагностических, методических и исполнительских функций при верификации случаев подозрения на инфекционные болезни, вызываемые возбудителями 1-П групп патогенности; проведение верификации ЧС с точки зрения принадлежности к болезням неясной этиологии, в том числе к новым (ранее не известным) нозологическим формам; увеличение объемов индикационных и лабораторных диагностических исследований при предупреждении и контроле масштабных ЧС, превышающих нормативно-закрепленные возможности структур здравоохранения, действующих по территориальному принципу; экспертная деятельность при предупреждении и ликвидации последствий биотеррористических актов.

Исходя из указанных задач, нами разработаны алгоритмы взаимодействия СПЭБ с органами и учреждениями Роспотребнадзора и здравоохранения Республики Татарстан в рамках осуществления эпидемиологической диагностики, включающей лабораторные этиологические анализы материала от людей и из объектов среды обитания (рис. 4, 5).

Лечебные учреждения

(бактериологические лаборатории) г. Казани

В случае подозрения на ООИ и вспышках (требующее проведет мероприятий по сами тарной охране территории)

\ случае заболевания неясной этиологии

В случае необходимости усиления при больших объемах _исследований

В случае необходимости верификации диагноза

|=> ] О

] О

] о

Управление Роспотребнадзора

по Республике Татарстан

СПЭБ Выявление до 500 видов ПБА

Идентификация неизвестного ПБА

Рисунок 4 - Алгоритм взаимодействия СПЭБ с территориальными органами и учреждениями здравоохранения Республики Татарстан при осуществлении лабораторной этиологической диагностики материала от больных

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (бактериологические лаборатории и лаборатории ООИ) в г. Казани

ч а соответствии с комплексным планом

В случае подозрения на ООИ

(требу юи+ее проведения мероприятий по санитарной охране территории)

В случае неизвестного возбудителя

В случае необходимости усиления при проведении бактериологических и санитарно-микробиологических ___исследований

^В случае необходимости верификации _диагноза

-

СПЭБ Выявление до 500 видов ПБА Идентификация неизвестного ПБА

Управление Роспотребнадзора

по Республике Татарстан

Рисунок 5 - Алгоритм взаимодействия СПЭБ с территориальными органами и учреждениями здравоохранения Республики Татарстан при осуществлении лабораторной этиологической диагностики материала из объектов среды обитания

С учетом рассмотренных в главе III угроз были актуализированы схемы реагирования, включающие мобильные противоэпидемические формирования в функциональную структуру Комплексного плана по санитарной охране территорий от заноса и распространения опасных инфекционных болезней, в состав группировки сил радиационной, химической и биологической защиты, нормативно-методическое закрепление функций в нормативно-методических документах республики. СПЭБ были интегрированы в структуру противоэпидемической готовности к ЧС в условиях Универсиады-2013, прежде всего в силу своих особенных функций. Эти функции состояли в осуществлении эпидемиологической диагностики при верификации случаев подозрения на инфекционные болезни, в т.ч. новые, ранее неизвестные, ассоциируемые с ЧС естественного и террористического происхождения, вызываемые возбудителями I—II групп патогенности, а также в оказа-

нии помощи территориальным структурам здравоохранения в процессе осуществления мониторинга среды обитания в условиях Универсиады-2013.

5.7 Межведомственное взаимодействие при предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера естественного и искусственного (биотеррористического) происхождения

В целях эффективного обеспечения процесса управления ММ в период проведения Универсиады-2013 и своевременного реагирования при возникновении нештатных ситуаций был создан Центр управления играми, в рамках которого функционировал оперативный штаб по вопросам медицинского и санитарно-эпидемиологического обеспечения Универсиады-2013 (рис. 6).

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Функциональный офис

Медицина дирекции универсиады

Управление Роспотребнадэора по Республике Татарстан

V

Оперативный штаб медицинского и санитарно-эпидемиологического обеспечения

Руководитель штаба

Заместитель руководителя штаба

Представитель УРПН по РТ

Медицина катастроф ------

ФМБА РосНИПЧИ «Микроб»

МСЧ МВД

Ответственный за оказание медицинской помощи на спортивных объектах

Ответственный за оказание медицинской помощи

в медицинских учреждениях Казани

Управление делами Президента РФ

Медицинский центр ДУ

Ответственный за оказание

медицинской помощи в госпиталях универсиады и медицинских учреждениях РТ

Ответственные по координации вопросов санитарно-эпидемиологического благополучия. Представитель УРПН по РТ

Группа технического обеспечения и сбора информации

♦ " - " ♦

Медицинские пункты спортивных и неспортивных объектов, больницы универсиадь медицинский центр, ЛПУ

Рисунок 6 - Организационная структура оперативного штаба медицинского и санитарно-эпидемиологического обеспечения Универсиады-2013

Организационная структура оперативного штаба работала как единая система управления медицинским и санитарно-эпидемиологическим обеспечением ММ и представляла собой единую систему межведомственного взаимодействия, функционирующую в режиме повышенной готовности и осуществляющую постоянный взаимообмен информацией, главным образом, с оперативными штабами медицинского и санитарно-эпидемиологического назначения. Структура оперативного штаба санитарно-эпидемиологического обеспечения ММ представлена на рис. 7.

Структура межведомственного взаимодействия при предупреждении, оперативном реагировании и ликвидации последствий ЧС террористического происхождения в условиях ММ предусматривала и возникновение неинфекционных заболеваний, обусловленных действием биологических, химических и радиоактивных факторов.

федеральная служба по надзору 8 сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека рф

ОРГАНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ

РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН (РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ШТАБ»

ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ИГРАМИ. Дирекция универсиады

ШТАБ РАБОТЫ СО СМИ

[ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ МИНИСТЕРСТВА И ВЕДОМСТВА. ТАТАРСТАНСКАЯ ТАМОЖНЯ

ОПЕРАТИВНЫЙ ШТАБ

РУКОВОДИТЕЛЬ ШТАБА

Ж

ЗАМЕСТИТЕЛИ РУКОВОДИТЕЛЯ

Ж

ОПЕРАТИВНАЯ ГРУППА

ж

КООРДИНАТОРЫ

Учреждений Роспотриб надзора

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ»

СКП (аэропорты «Казаны*. «Бегишево»)

РосНИПЧИ ТО на ж/д 1

«МИКРОБ» транспорте |

Санкт-Петербургский НИИРГ им, п.8- Рамзаева

| | Дез станция г. Казани |

___ ¿"штлщ Нийца! тг «Р1

^объекты] ( Гостиницы ¡Обьекты пнп ния] [Спорт, сгаьекты | |д< (ревня универсиады | |Фут6. стадион| ! Теплоходы

Рисунок 7 - Организационная структура оперативного штаба санитарно-эпидемиологического обеспечения Универсиады-2013

В период Универсиады-2013 отработан алгоритм, порядок и оптимизировано межведомственное и внутриведомственное взаимодействие в целях предупреждения и ликвидации ЧС санитарно-эпидемиологического характера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост значимости ММ в единении международного сообщества и актуальности проблемы сохранения общественного здоровья при их организации и проведении потребовали разработки и создания комплексного содержания эпидемиологической составляющей указанной проблемы как научной основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ с учетом современных угроз и вызовов, способных неожиданно причинить ММ серьезный ущерб. В связи с этим в диссертации научно обоснован выбор в качестве объекта деятельности в данной сфере такого понятия ММСП (2005 г.), как ЧС в области общественного здравоохранения (или санитарно-эпидемиологического благополучия, или санитарно-эпидемиологического характера), имеющая международное значение, интегратив-но включающая в себя самый опасный для ММ спектр угроз, требующий соответствующей адаптированной к ММ проработки. Разработанная структура предупреждения и ответных мер на ЧС в условиях ММ, включающая организационный, методологический, технологический, материально-технический, кадровый и нормативно-методический компоненты, и научно-практическая их реализация на примере Универсиады-2013 в рамках организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений составляющих обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, является квинтэссенцией выполненной диссертационной работы. Методическая часть представлена разработкой схемы отбора инфекционных болезней, представляющих естественную и искусственную угрозу для ММ, двухуровневую структуру ПЭО ММ, ее качественную и количественную оценку на ос-

нове оценки эпидемиологического риска с учетом вида, места и времени их проведения, принятия адекватных мер в сфере санитарной охраны территории, эпидемиологического надзора за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, противоэпидемической готовности, внутри- и межведомственного взаимодействия. Все это позволило обеспечить эпидемиологическое благополучие Универсиады-2013, что явилось вкладом в успешное ее проведение в Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Определено в качестве объекта надзора и контроля при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием регламентированное в ММСП (2005 г.) понятие «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение», интегрирующее в своем содержании актуальные и наиболее опасные современные эпидемиологические и неэпидемиологические угрозы.

2. Разработана схема первичного отбора инфекционных болезней по признакам принадлежности к реальной и потенциальной эпидемиологической угрозе естественного и искусственного (террористического) происхождения для составления спектра значимых для ММ эпидемиологических угроз.

3. На основе исследованной эпидемиологической конъюнктуры предложены значимые для ММ формулировки таких категорий эпидемиологического риска, как территория риска, время риска, факторы риска, контингенты риска, которые, в свою очередь, позволили создать методическую основу для оценки ПЭО ММ.

4. ПЭО ММ включает два уровня: фоновый, обусловленный естественным проявлением внутренних и внешних эпидемиологических угроз, присущих конкретным территориям; дополнительный, образуемый эпидемиологическими угрозами, привносимыми самим ММ.

5. Дифференцирование внутренних и внешних эпидемиологических угроз по уровням опасности для ММ стало реально осуществимо на основе разработанных методик качественной и количественной оценки ПЭО Универсиады-2013.

6. Применение разработанной методики определения ПЭО ММ по качественным признакам в условиях Универсиады-2013 показало наличие высокого ее уровня для холеры и малярии, среднего - лихорадки денге, низкого - желтой лихорадки, лихорадки Ласса, гриппа птиц А(Н7Ы9) и ближневосточного респираторного синдрома, минимального - лихорадок Эбола и Марбург; из угроз регионального уровня наиболее высоким был риск для ГЛПС, умеренный - для ИКБ, низкий -ЛЗН и КВЭ.

7. Количественная оценка уровня ПЭО ММ содержит 4 градации эпидемиологического риска: высокий (51-100 баллов), средний (45-50 баллов), низкий (2144 балла) и минимальный (1-20 баллов). Уровень ПЭО Универсиады-2013, определенный как сумма риска заноса и распространения холеры и равный 61 (высокий), потребовал выхода в свет специального приказа Роспотребнадзора, регламентирующего проведение эпидемиологического надзора за холерой в условиях ММ.

8. Эпидемиологическое районирование территории проведения Универсиады-2013 позволило при планировании и проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий избирательно подойти к их целенаправленности, рациональным объемам, наибольшей оперативности и

38

кратности в зонах наибольшего эпидемиологического риска и обеспечить эпидемиологическое благополучие.

9. Укрепление в условиях Универсиады-2013 технологической, материально-технической, кадровой, лабораторной базы стационарных сетевых структур и мобильных формирований при реализации организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений санитарной охраны, эпидемиологического надзора, комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий является вкладом в укрепление системных основ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ при предупреждении и противодействии ЧС.

10. Прерогативная (специфическая) функция СПЭБ в условиях Универсиады-2013 состояла в осуществлении эпидемиологической диагностики при верификации случаев подозрения на инфекционные болезни, в т.ч. новые, ранее неизвестные, ассоциируемые с ЧС естественного и террористического происхождения, вызываемые возбудителями I—II групп патогенности, а также в оказании помощи территориальным структурам здравоохранения при проведении мониторинга среды обитания, в т.ч. и инфраструктуры ММ, санитарно-гигиенических, профилактических мероприятий.

11. Главным мотивирующим аргументом формирования готовности органов и учреждений здравоохранения к ЧС, а также внутри- и межведомственного взаимодействия в условиях ММ, послужила необходимость их обеспечения по отношению к инфекционным болезням и неинфекционным заболеваниям, обусловленным действием биологических, химических и радиоактивных факторов.

12. Содержание и структурно-функциональная организация эпидемиологической компоненты проблемы охраны общественного здоровья в условиях ММ включает апеллирование к спектру угроз, интегрированных в понятие ЧС, определение реальной и потенциальной эпидемиологической опасности естественного и искусственного происхождения для ММ, определение двухуровневой структуры ПЭО ММ, методики качественной и количественной оценки ПЭО ММ применительно к виду, месту и времени их проведения, целенаправленное проведение са-нитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведения XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 года в Казани / Онищенко Г.Г., Кузькин Б.П., Ежлова Е.Б., Смоленский В.Ю., Демина Ю.В., Пак-скина Н.Д., Скударева О.Н., Горский A.A., Степанов B.C., Кутырев В.В., Топорков A.B., Топорков В.П., Карнаухов И.Г., Попов Н.В., Щербакова С.А., Казакова Е.С., Шарова И.Н., Удовиченко С.К., Раздорский A.C., Шиянова А.Е., Сафронов В.А., Старшинов В.А., Лопатин A.A., Кедрова О.В., Дмитриева Л.Н., Ляпин М.Н., Романович И.К., Барковский А.Н., Громов A.B., Патяшина М.А., Имамов A.A., Авдонина Л.Г., Фомичева O.E., Юзлибаева Л.Р., Борисова Л.О., Трофимова М.В., Гал-лямова Р.К., Трошина И.В., Фомичева Г.Б., Алексеева С.Н., Бугрова Е.П., Балабанова Л.А., Сибгатуллина Э.А., Гапсатарова Г.А., Хузахметова H.H., Филиппова С.Ю., Исмагилова Г.А., Калиничева О.Н., Хасанзянова Г.Н., Замалиева М.А., Хай-руллин Р.Х., Исмагилов Р.К., Титова A.A., Валеев Р.Ф., Зиатдинов В.Б., Чернышева

39

A.B., Гасилин B.B., Сабирзянов А.Р., Юмагулова Е.Ф., Хакимзянова М.В., Антонец A.A., Шарафутдинова A.JI., Ерин С.Ф., Заляльдинова JI.M., Иванова Л.Г., Бочаров Е.П., Валеев A.A., Фаррахов А.З., Вафин А.Ю., Осипов С.А., Долгова P.M., Малышева И.Ю., Саматов В.А., Хуснутдинов H.H., Гатауллин М.Р., Смирнов А.О., Ло-пушов Д.В., Бикмухаметов А.Ф. / Под ред. академика РАН Онищенко Г.Г., академика РАН Кутырева В.В. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2013. - 528 с.

2. Патяшина М.А., Трофимова М.В., Имамов A.A., Авдонина Л.Г., Балабанова Л .А., Замалиева М.А. Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведения Универсиады-2013 в г. Казани // ЗНиСО. - 2014.- № 4. - С. 45-47 (журнал из перечня ВАК).

3. Патяшина М.А., Трофимова М.В., Имамов A.A., Балабанова Л.А., Замалиева М.А. О планировании деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия при подготовке к проведению чемпионата мира и организации работы при тестовых спортивных мероприятиях на примере Казани // ЗНиСО. - 2014. - № 10. - С. 4-5 (журнал из перечня ВАК).

4. Патяшина М.А. Противоэпидемическое обеспечение XXVII Всемирной летней Универсиады в городе Казани // Практическая медицина - 2014. -№ 7. - С. 7-10 (журнал из перечня ВАК).

5. Онищенко Г.Г., Патяшина М.А., Удовиченко С.К., Топорков A.B., Топорков В.П., Кутырев В.В. О двухуровневой структуре потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий с международным участием // Пробл. особо опасных инф. - 2015. - Вып. 1. - С. 5-9 (журнал из перечня ВАК).

6. Онищенко Г.Г., Патяшина М.А., Удовиченко С.К., Топорков A.B., Куклев Е.В., Топорков В.П., Кутырев В.В. Количественная оценка потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий с международным участием и ее апробация в условиях Универсиады-2013 // Пробл. особо опасных ннф. - 2015. - Вып. 2. - С. 5-8 (журнал из перечня ВАК).

7. Чекашов В.Н., Патяшина М.А., Яковлев С.А., Красовская Т.Ю., Шилов М.М., Захаров К.С., Шарова И.Н., Попов Н.В., Гайнуллин A.A., Сайфул-лина Г.Ш. Организация и проведение эпизоотологического обследования в условиях массовых мероприятий (на примере XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 года в г. Казани) И Пробл. особо опасных инф. - 2015. - Вып. 2. - С. 37-40 (журнал из перечня ВАК).

8. Патяшина М.А., Балабанова Л.А. Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием в современных условиях (обзор литературы) // Казанский медицинский журнал. - 2015. - № 1. - С. 90-95 (журнал из перечня ВАК).

9. Патяшина М.А., Замалиева М.А. Разработка алгоритма межведомственного взаимодействия при предупреждении и контроле чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в условиях массовых мероприятий с международным участием // Пермский медицинский журнал. -2015. - № 1. - С. 98-104 (журнал из перечня ВАК).

10. Патяшина М.А., Авдонина Л.Г. Порядок правового, нормативного и методического обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия при подготовке и проведении массовых мероприятий // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2015. - № 1. - С. 49-55 (журнал из перечня ВАК).

11. Патяшина М.А., Юзлибаева Л.Р. Применение современных информационных технологий при обеспечении санитарно-эпидемиологического бла-

40

гополучия массовых мероприятий с международным участием // Казанский медицинский журнал. - 2015. - № 2. - С. 241-248 (журнал из перечня ВАК).

12. Патяшина М.А., Борисова JI.O. Организация мониторинга и контроля за особо опасными инфекционными болезнями завозного и местного происхождения на территории Республики Татарстан // Практическая медицина. - 2015. - Вып. 3(88). - С. 142-148 (журнал из перечня ВАК).

13. Патяшина М.А., Авдонина Л.Г., Борисова Л.О., Зиятдинов В.Б., Би-кеев A.A., Матросов А.Н., Князева Т.В. Роль учреждений дезипфектологиче-ского профиля в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Татарстан // Дез. дело. - 2015. - Вып. 2. - С. 12-17 (журнал из перечня ВАК).

14. Патяшина М.А., Каримов М.М., Фатхуллина Н.Х., Трифонов В.А. Основные задачи и направления деятельности по охране здоровья, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защите прав потребителей в Республике Татарстан // Человек и окружающая среда. - 2012. - Л» 4(148) - С 310.

15. Патяшина М.А., Имамов A.A., Трошина И.В., Балабанова A.A.. К вопросу об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведении Универсиады 2013 в г. Казани // Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: теория и практика. Часть 1: матер. II международной научно-практической конференции. - Казань, 2012. - С. 465^169.

16. Патяшина М.А., Трифонов В.А. Организация эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями в Республике Татарстан // Здоровье-2012: матер, международной научно-практической конференции. - Ашхабад, 2012 -С. 712-713.

17. Патяшина М.А., Трофимова М.В., Имамов A.A., Балабанова Л.А., Зама-лиева М.А. О возможных рисках при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведения массового мероприятия с международным участием // Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения: матер. Всероссийской научно-практической интернет-конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора. - Пермь 2014 -С. 139-141.

18. Патяшина М.А., Трофимова М.В., Имамов A.A., Балабанова Л.А., Зама-лиева М.А. О принципах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведения массового мероприятия с международным участием на примере Казани // Комплексное воздействие факторов окружающей среды и образа жизни на здоровье населения: диагностика, коррекция, профилактика: матер. Пленума научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды. -М„ 2014. - С. 298-299.

19. Патяшина М.А., Удовиченко С.К., Топорков A.B., Куклев Е.В., Топорков В.П. Потенциальная эпидемическая опасность массовых мероприятий с международным участием: определение понятия, информационное содержание и методика оценки // Перспективы сотрудничества государств-членов ШОС в противодействии угрозе инфекционных болезней: матер, международной научно-практической конференции. - М., 2015. - С. 63-69.

20. Патяшина М.А., Трофимова М.В., Имамов A.A., Балабанова Л.А., Зама-лиева М.А. Основные этапы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в период подготовки и проведения массовых мероприятий // Актуальные

41

вопросы профилактической медицины и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: матер, республиканской научно-практической конференции. - Казань, 2015. - С. 155-156.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

КВЭ - клещевой вирусный энцефалит

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

JI3H - лихорадка Западного Нила

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

ММ - массовые мероприятия международного характера (международные, с международным участием)

ММСП - Международные медико-санитарные правила

ОКИ - острая кишечная инфекция

ООИ - особо опасная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПЭО - потенциальная эпидемическая опасность

СКП - санитарно-карантинный пуню-

СНГ - Содружество Независимых Государств

СПЭК - санитарно-противоэпидемическая комиссия

СПЭБ - специализированная противоэпидемическая бригада

ТОРС - тяжелый острый респираторный синдром

ЧС - чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения (санитарно-эпидемиологического благополучия или санитарно-эпидемиологического характера), имеющая международное значение

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Центр по контролю и профилактике заболеваний

Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2. Тираж 120 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк". Казань, ул. Карла Маркса, 51