Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научное обеспечение реализации эпидемиологической и санитарно-гигиенической составляющих содержания санитарной охраны территории

На правах рукописи

ШИЯНОВА Анжела Евгеньевна

НАУЧНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ И САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩИХ СОДЕРЖАНИЯ САНИТАРНОЙ ОХРАНЫ ТЕРРИТОРИИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Саратов - 2009

003484099

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранени "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Топорков Владимир Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Коротков Владимир Борисович доктор медицинских наук Брюханова Галина Дмитриевна

Ведущая организация: ФГУЗ "Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт" Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится "

часов на заседали

диссертационного совета Д 208.078.01 по защите докторских и кандидатских диссертаци при Федеральном государственном учреждении здравоохранения "Российский научнс исследовательский противочумный институт "Микроб" Федеральной службы по надзору сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 410005, г. Сарато] ул. Университетская, 46.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального госуда{ ственного учреждения здравоохранения "Российский научно-исследовательский противс чумный институт "Микроб" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потр( бителей и благополучия человека

Автореферат разослан " ~/Л " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, старший научный сотрудник

А.А. Слудский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях в связи с распространением в мире новых эпидемиологических и санитарно-гигиенических (токсикологических) угроз здоровью населения актуальной стала разработка новых концептуальных основ санитарной охраны территории, ее нормативно-методического обеспечения. В работах Г.Г. Они-щенко с соавт. (2001, 2002) на основе анализа современных эпидемиологических, социально-экономических и геополитических реалий сформулирована общая концепция о расширении содержания и формирования новых принципов санитарной охраны территорий, дифференцированы два функциональных направления ее осуществления: эпидемиологическое и санитарно-гигиеническое, определены аспекты нормативно-методического их закрепления при пересмотре и принятии Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее ММСП (2005 г.). Эпидемиологическое направление составляют надзор и контроль за инфекционными болезнями. Санитарно-гигиеническое направление предусматривает контроль за массовыми неинфекционными болезнями (отравлениями).

В единстве эпидемиологического и санитарно-гигиенического направлений определено содержание санитарной охраны территории в статье 30 закона Российской Федерации от 12.03.99 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Согласно этой статьи санитарная охрана направлена на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных болезней, представляющих опасность для населения, ввоза, в том числе с товарами и грузами, на территорию Российской Федерации и последующей реализации товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека. Вместе с тем на уровне подзаконных актов в рамках санитарно-эпидемиологических правил, касающихся санитарной охраны территории Российской Федерации, вопрос относительно контроля товаров и грузов не был в достаточной степени разработан и нормативно закреплен.

С вступлением в силу 15 июня 2007 г. ММСП (2005 г.) в международную практику вводится алгоритм интегральной оценки чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, выступающих в качестве объекта глобального надзора. В содержание данного понятия включены пересмотренная номенклатура инфекционных болезней (прежде всего новых), требующих неотложного уведомления Всемирной организации здравоохранения, а также другие угрозы здоровью населения, в том числе санитарно-гигиенического порядка, ассоциируемые, также как инфекционные

болезни, с чрезвычайными ситуациями санитарно-эпидемиологического характера, инициирующими нарушения международных сообщений.

В диссертационных работах, выполненных в последние годы в области санитарной охраны территорий [Мкртчан М.О., 1999., Прометной В.И., 2003, Фёдоров Ю.М., 2004, Ти-тенко A.M., 2005.], акцент сделан на эпидемиологическую составляющую. Вместе с тем отсутствовали нормативно-методические документы по расширению функционального спектра санитарной охраны территории Российской Федерации. Устарела номенклатура инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации. Не были в достаточной степени разработаны научные основы реализации на подзаконном уровне части статьи 30 вышеуказанного закона, касающейся санитарно-карантинных мероприятий в отношении товаров и грузов. Отсутствуют исследования, в которых органично были бы рассмотрены все угрозы, определяющие современное содержание санитарной охраны территории, в том числе её санитарно-гигиеническая составляющая, а также мероприятия по противодействию этим угрозам в соответствии с новыми ММСП (2005 г.) и вышеуказанным законом Российской Федерации.

В связи с этим наибольшую актуальность приобретает научное обоснование реализации современной концепции санитарной охраны территории и совершенствование нормативно-методической базы её осуществления.

Цель работы - совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе научного обоснования реализации ее нового содержания, включающего эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую составляющие.

Задачи исследования:

1. Анализ становления и развития санитарной охраны территории.

2. Оценка влияния социально-экономических факторов на содержание санитарной охраны территории в современных условиях.

3. Анализ нормативно-методического обеспечения современных функциональных направлений санитарной охраны территорий.

4. Анализ состояния проблемы санитарной охраны в части, касающейся расширения эпидемиологической составляющей и санитарно-карантинного контроля товаров и грузов, и разработка мер по его совершенствованию.

5. Рассмотрение нормативного обеспечения санитарной охраны территории в связи с предстоящим присоединением Российской Федерации к Всемирной торговой организации.

6. Гармонизация с ММСП (2005 г.) нормативных требований к мероприятиям по профилактике опасных инфекционных (паразитарных) болезней, связанных с туристическими маршрутами.

Научная новизна работы. Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся расширением содержания санитарной охраны, формированием унифицированного объекта надзора и контроля, интегрирующего все опасности (эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка), способные привести к нарушениям в международных сообщениях. В соответствии с ММСП (2005 г.) таким объектом является чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, или применительно к Российской Федерации - чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Получены новые данные, отражающие структуру процессов, влияющих на формирование современного содержания санитарной охраны, включающую глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания, экстремистской деятельности.

Впервые научно обоснованы конкретные меры по реализации на территории Российской Федерации нового содержания и функционального назначения санитарной охраны: расширение номенклатуры инфекционных болезней; включение мероприятий в отношении товаров и грузов, потенциально опасных для здоровья человека, в комплекс мер по санитарно-карантинному контролю; номенклатура указанных товаров и грузов; перечень мер в отношении товаров и грузов, требующих проведения санитарно-карантинного контроля.

Практическая значимость. Результаты исследований нашли отражение в документах, подготовленных с участием автора диссертации:

— Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318-08 (утверждены и введены в действие с 1 мая 2008 года постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г.Онищенко от 22 января 2008 года № 3. Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 3 апреля 2008 года, регистрационный № 11459. С учетом дополнения № 1 - СП 3.4.2366-08 - утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Г.Г.Онищенко от 25 апреля 2008 года № 29);

— Санитарные правила и нормы "Санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств" (утв. Решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ от 3 июня 2005 г., г. Душанбе);

— Программа подготовки специалистов Роспотребнадзора по Международным медико-санитарным правилам (2005 г.) и санитарной охране территории Российской Федерации (утверждена Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 01.11.2007 г.). По Программе с участием автора данного исследования подготовлены специалисты противочумных учреждений и территориальных управлений Роспотребнадзора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определен 4-й этап развития содержания санитарной охраны, характеризующийся такими признаками, как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В комплекс мер по санитарно-карантинному контролю включены мероприятия в отношении товаров и грузов, содержащих потенциально опасные биологические, химические и радиоактивные компоненты, способные вызвать массовые неинфекционные заболевания (отравления).

3. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации служит риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение в связи с этим ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях РосНИПЧИ "Микроб" «Итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований в институте "Микроб» (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2009), семинаре по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения железнодорожным транспортом особо опасных инфекционных болезней (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2007), на VIII Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-

6

санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках Содружества Независимых Государств» (Саратов, 2007).

Публикации. Основные результаты диссертации изложены: в 16 опубликованных работах, в том числе 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения, выводов, двух приложений. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 36 рисунков и 16 таблицы. Список цитированной литературы содержит 165 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена во ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" Роспотребнадзора в рамках плановых НИР: "Совершенствование принципов и структуры содержания санитарной охраны территорий в современных условиях" (20-1-04, № гос. регистрации 0120.0504665), "Совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе реализации стратегии ВОЗ по применению Международных медико-санитарных правил (2005 г.) до 2013 г. и Федеральной целевой программы «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации» (2009 -2013 годы)" (38-1-09, № гос. регистрации 0120.0853922).

Основным методом исследования были статистический и комплексный эпидемиологический [Елкин И.И., 1973] методы.

В качестве источников информации использованы опубликованные научные труды, нормативно-методические документы, регламентирующие порядок осуществления мероприятий по санитарной охране территории страны, Международные медико-санитарные правила, официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики, Федерального агентства по туризму, таможенной и миграционной служб России. Аналитический обзор по ситуации с атипичной пневмонией в мире составлен на основе данных ВОЗ, Минздрава КНР, Минздрава России, CDC, Health Canada, обзорных работ.

Для анализа современного состояния проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации в пунктах пропуска через государственную границу были использованы материалы, присланные по нашему запросу из Управлений Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу, Калининградской области и Приморскому краю как осуществляющих мероприятия по санитарной охране территории Российской Федерации на

транспортных направлениях международного значения, характеризующихся интенсивными пассажиро- и грузопотоками на всех видах транспорта.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов вариационной статистики с элементами системного анализа [Пло-хинский H.A., 1970].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эволюция санитарной охраны: становление, этапы развития, характеристика современного этапа

Сравнительно-исторический анализ становления и развития понятия, содержания, методологии осуществления санитарной охраны территории показывает, что уже на первом этапе санитарная охрана формировалась в структурно-функциональном отношении как комплекс общегосударственных мер, направленных «на очищение» лиц и транспортных средств перед въездом в страну, то есть проводимых прежде всего на границе. Основные меры по санитарной охране границ были выработаны в процессе борьбы с пандемиями чумы. Так, в период 1 пандемии чумы в 532 г. в Византии такие меры были введены указом императора Юстиниана (один из примеров). В период второй пандемии в 1374 г. в Италии указом герцога Бернабо был введен полный запрет на высадку пассажиров и разгрузку товаров с прибывших в гавань зараженных судов. В XVIII в. санитарная охрана границ проводилась уже на основе глобального партнерства, направленного на недопущение трансграничного завоза и вывоза карантинных инфекционных болезней (И этап).

В России в XVII веке был принят «Устав пограничных и портовых карантинов», а к середине XIX века была создана самостоятельная санитарно - карантинная служба, включавшая 44 сухопутных и 22 приморских карантина и карантинных застав. В период 3-й пандемии чумы, начиная с 1894 г. и за 10 последующих лет чума поразила около 80 портовых городов [Фёдоров В.Н., Рогозин И.И., Фенюк Б.К., 1955], что свидетельствовало о приоритете мер санитарной охраны границы.

Иная эпидемиологическая конъюнктура, в частности, эпидемии холеры, начавшиеся в 1817 году, и особенно 7-я ее пандемия (начало в 1961 г.), когда холера, в силу присущих ей клинико-эпидемиологических особенностей закономерно проникала вглубь стран, ареной борьбы с ней служили внутригосударственные территории. В связи с этим сформировался новый концептуальный подход, именуемый санитарная охрана территорий, функционально расширявший такое понятие как санитарная охрана границ до санитарной охраны территории в целом [Ладный И.Д., Гольд Э.Ю., Марчук Л.М., Богатырев О.Ф., 1979]. Карантины не были эффективными при холере и не являлись мероприятиями по сущест-

8

венному сдерживанию распространения данной болезни. Вместе с тем карантины, накладывавшиеся в 1970 г. на города Астрахань, Керчь, Одессу, Балаково, нанесли государству серьезный социально-экономический ущерб. После этого карантины при холере в России не вводились [Мединский Г.М., 1989; Островский Г.Д., 1998]

В 70-х годах XX столетия в связи с развитием новых форм борьбы с инфекционными болезнями и, в частности, появлением такого направления в противоэпидемической работе как эпидемиологический надзор, акцент в содержании мероприятий по санитарной охране территорий был сделан на предупредительную составляющую этой борьбы, совершенствование организационных, методологических, материально-технических основ систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней. В этом заключается сущность третьего этапа развития содержания санитарной охраны. Практически концептуальный подход, именуемый санитарная охрана территорий от заноса и распространения карантинных инфекционных болезней, был регламентирован на международном уровне в рамках ММСП 1969 г.

Четвертый этап в развитии санитарной охраны выделен и охарактеризован в данной диссертационной работе. Этот этап отличается прежде всего расширением ее содержания, выходом за пределы спектра карантинных инфекционных болезней, включением в сферу санитарной охраны территорий мероприятий санитарно-гигиенического порядка и, в частности, санитарно-карантинного контроля товаров и грузов. С последними связан риск возникновения массовых неинфекционных болезней (отравлений), ассоциируемых с чрезвычайными ситуациями в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения международного значения. Ранее товары и грузы контролировались только на предмет их контаминации возбудителями карантинных инфекционных болезней.

Логически связующим звеном контрольных мероприятий эпидемиологического и санитарно-гигиенического порядка в рамках санитарной охраны территорий является наличие в арсенале в одном и другом случае запретительных ответных мер на чрезвычайные ситуации, имеющих негативные социально-экономические последствия для международных сообщений. Минимизировать эти негативные последствия призваны ММСП (2005 г.).

Современные процессы глобализации как фактор, определяющий основные эпидемиологические и санитарно-гигиенические предпосылки для формирования нового содержания санитарной охраны территории

Расширение содержания санитарной охраны территории на международном и национальном уровнях в современных условиях происходит под влиянием глобализацион-ных процессов эпидемиологического, социально-экономического и геополитического по-

9

рядка. На основе комплексного исследования современного спектра эпидемиологических и санитарно-гигиенических предпосылок для формирования нового содержания санитарной охраны территорий получены новые данные, отражающие структуру таких процессов, включающих глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания (рисунок 1).

Рисунок 1. Процессы глобализации и их влияние на систему противодействия.

Глобализация инфекционных болезней: по оценкам ВОЗ, в мире до 2 млрд человек ежегодно поражаются инфекционными болезнями [Онищенко Г.Г., 2006]. В мире наблюдается устойчивая тенденция появления новых и возвращения известных нозологических форм. В среднем ВОЗ ежегодно расследует 200 вспышек, из них около 50 требует международного реагирования, реагирования [WHO, 2003]. С 2001 по 2007 г. ВОЗ верифицировала более 1000 событий, отвечающих критериям "чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение" [WHO, 2007].

Глобализация миграционной активности населения: с 1960 г. наблюдается перманентный рост международной миграции населения, значительно усилившийся после 1980 г. По данным Департамента экономического и социального развития ООН, определяющим являлся прирост эмигрантов из менее развитых регионов в более развитые, который с 1990 по 2000 г. ежегодно составлял 2,5 миллиона мигрантов. В 2005 г., по оценке ООН,

общая численность международных мигрантов достигла 190 млн. человек; кроме того, ежегодно от 2,5 до 4 млн. мигрантов нелегально пересекают государственные границы. Международный туризм в период с 1950 по 2007 г. вырос с 25 млн. до 903 млн. человек. Согласно исследованию ЮНВТО, увеличение мировых туристских прибытий в период между 2000 и 2020гг. прогнозируется более чем вдвое. Наибольшее количество туристских прибытий отмечается в европейском регионе.

Одним из ведущих факторов глобализации риска возникновения чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения международного значения являются высокоскоростные транспортные сообщения. Принципиально важное значение воздушного транспорта в распространении инфекционных болезней состоит в том, что лица, подвергшиеся риску инфицирования, могут преодолевать значительные расстояния в состоянии инкубационного периода, носительства или проявления заболевания при проводимом самолечении. Необходимо также отметить возможность заноса инфекционной болезни лицом, совершающим международную поездку несколькими видами транспорта, примером чему могут служить завозные случаи холеры в г. Белорецк Республики Башкортостан в 2004 г. [Минин Г.Д. с соавт., 2005] и 2008 г. [Топорков В.П. с соавт., 2009], когда больные холерой, проводившие во время поездки самолечение, совершили пересадку с авиатранспорта на поезд/автотранпорт, были госпитализированы только по месту жительства при обращении за медицинской помощью.

В последние десятилетия отмечается рост пассажирских перевозок морским транспортом, в 2007 г. морскими судами путешествовали 12 млн. пассажиров. Средняя длительность круиза - около 7 дней (от нескольких часов до нескольких месяцев). Типичный круиз - это 3000 пассажиров и 1000 человек команды. ВОЗ идентифицировала с 1970 г. более 100 вспышек, ассоциированных с морскими судами: регистрировались вспышки кори, краснухи, гепатита А, легионеллеза, респираторных и гастроинтести-нальных заболеваний, в последние годы - вспышки гриппа и норовирусной инфекции.

Глобализация торговли продуктами питания и пищевым сырьем: объем мирового производства и экспорта продукции обрабатывающей промышленности вырос с 1950 по 2000 гг. соответственно в 10 и 42 раза, сельскохозяйственной продукции - в 3 и 6 раз (рассчитано по статистическим данным ВТО [WTO, 2001]). Увеличение физических объемов экспорта обусловило быстрое расширение торговли во второй половине 90-х гг. В период 2001-2005 гг. ежегодный прирост объема импорта в мире, за исключением 2002 г., составлял от 2,5 до 11,5%. Значительно увеличилось количество стран, торгующих пищевыми продуктами на мировом рынке. Данный аспект глобализации, наиболее отчетливо

11

обозначившийся именно в современных условиях, касается санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории. Рост объемов грузовых перевозок повышает вероятность завоза и реализации потенциально опасных товаров. Примером чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, может служить экспорт молочных продуктов детского питания, содержавших меламин, из Китайской Народной Республики [WER, 2008].

Рассмотренная номенклатура современных процессов глобализации предопределяют "вторичные" глобализационные процессы (рис. 1), обеспечивающие формирование и реализацию глобальной стратегии ответных мер.

Содержание санитарной охраны территории на современном этапе: расширение эпидемиологической составляющей

Проблема возвращения инфекционных болезней (на примере малярии) Проведенная статистическая обработка официальных данных ВОЗ позволила установить выраженную тенденцию к росту заболеваемости малярией в период 1964-2006 гг. (рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика заболеваемости Рисунок 3. Заболеваемость малярией в Рос-

Использованный нами метод сравнения заболеваемости в странах в интенсивных показателях на 100 тыс. населения с параметрами генеральной совокупности заболеваемости в мире позволил определить страны с наиболее высоким уровнем заболеваемости (выше показателей генеральной совокупности) - более половины (24 страны, 56 %) стран Африки, представивших данные о заболеваемости, по одной стране в Средиземноморском регионе ВОЗ и регионе Юго-Восточной Азии, три страны в Тихоокеанском регионе ВОЗ. Ежегодно регистрируется свыше 100 тыс. случаев малярии у международных путешественников, посетивших эндемичные районы, однако, по оценке ВОЗ, ежегодное количество заболевших достигает 30 000.

годы

малярией в мире, 1964 - 2006 гг.

сийской Федерации, 1960 - 2008 гг.

Анализ заболеваемости малярией в России в период 1960-2008 гг. выявил два периода роста заболеваемости: в 1978-1990 и 1994-2002 гг. и тенденцию к снижению заболеваемости малярией в Российской Федерации в последние годы. С 2000 по 2006 годы (рисунок 3) в Российскую Федерацию было завезено 3009 случаев малярии, инициировавших 496 случаев заболевания с местной передачей. При анализе распределения прибывающих в Российскую Федерацию лиц по странам убытия определено, что в период 2000-2007 гг. более 60% мигрантов прибыли из стран, где регистрируется заболеваемость малярией, из которых около 19% - из Азербайджана и Таджикистана. Из российских туристов в этот же период выезжали в страны, где регистрируется заболеваемость малярией, около 28,6 %.

Полученные нами данные, свидетельствующие о неблагополучной ситуации по малярии в мире, определенные высокие показатели международных связей со странами, неблагополучными по малярии, показывают сохранение риска завозов малярии в нашу страну и подтверждают значимость малярии для национального эпидемиологического надзора и обоснованность включения ее в список нозологических форм, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, несмотря на отсутствие ее в списке Приложения 2 ММСП (2005г.).

Новые инфекционные болезни и вызываемые ими чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, имеющие международное значение (на примере «атипичной пневмонии» - SARS, ТОРС)

В последние 30 лет новые инфекционные болезни появляются в мире с частотой примерно 1 болезнь в год, общее их число превысило 40 нозологических форм. Именно на устойчивую тенденцию появления новых инфекционных болезней ориентированы ММСП (2005 г.), и прежде всего приложение 2, в котором регламентирован алгоритм верификации чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. Подтверждением правильности ориентации на указанную тенденцию, имевшую место еще на этапе пересмотра ММСП 1969 г. и разработки проекта новых ММСП, явилось возникновение и распространение в мире в 2002-2003 гг. новой инфекционной болезни - «атипичной пневмонии» (SARS, ТОРС). В данной работе охарактеризована последовательность выявления, верификации и контроля ТОРС, определены эпидемиологические параметры и особенности проявления данной особо опасной инфекционной болезни (II группа патогенности).

Атипичная пневмония первоначально появилась в Китае, в провинции Гуандун, г. Фошан, 15 ноября 2002 г., а к началу марта 2003 г. болезнь охватила 7 городов указанной провинции, в том числе и г. Гуанчжоу. Из этого города болезнь была завезена в Гонконг.

13

Первым заболевшим был врач, прибывший из г. Гуанчжоу и поселившийся в отеле Метрополь на 9-м этаже в номере 911. До поездки в Гонконг он лечил больных атипичной пневмонией, симптомы заболевания у него появились по приезду в этот город. По данным Согласительного документа по эпидемиологии ТОРС (ВОЗ от 17 октября 2003 г.) от указанного больного произошло инфицирование по крайней мере 16 человек, посещавших 9-й этаж отеля. Из отеля болезнь получила международное распространение преимущественно воздушным видом транспорта, поразив в итоге более 30 стран мира. Общее число заболевших - 8437, из них с летальным исходом - 916. Экономический ущерб исчисляется 150 млрд. долл. США.

На Тайване резкое увеличение числа новых случаев ТОРС, начавшееся с 22 апреля 2003 г., произошло вследствие вспышки данной болезни в больнице г. Тайбэя. Эта вспышка возникла вследствие повторного заноса на Тайвань данной болезни. Первый занос успешно был локализован и ликвидирован практически тем же медицинским персоналом. В результате повторного заноса болезнь из больницы А распространилась к 22 мая на ряд других больниц. В указанный срок число больных на Тайване увеличилось с 28 до 483. Первым заболевшим в больнице А оказался работник прачечной этой больницы, госпитализированный в нее с диагнозом инфекционного энтерита и умерший в последующем от легочно-сердечной недостаточности. А уже к 22 мая 137 новых случаев ТОРС оказались непосредственно связанными с данной больницей.

Широта и быстрота повторного распространения ТОРС на Тайване, особенно среди персонала больниц, даже в случае, когда медицинский персонал имел уже опыт борьбы с этой болезнью, объясняется рядом обстоятельств:

сложностью выявления болезни из-за полиморфизма клинических признаков и в случаях отсутствия типичного эпидемиологического анамнеза;

наличием в эпидемическом процессе самых эффективных механизмов передачи инфекции- воздушно-капельного, фекально-орального путей передачи, о чем свидетельствует длительная циркуляция возбудителя в Гонконге, особенно в жилом комплексе Амоу Гар-ден, при том, что диарея в числе клинических признаков присутствовала у 60 % больных «атипичной пневмонией» в Гонконге;

относительной устойчивостью возбудителя в объектах окружающей среды. По данным ВОЗ, выживаемость вируса на пластиковых поверхностях достигает 48 часов, в испражнениях обычных - 2 дня, от больных с диареей - 4 дня. Достоверно установлено распространение вируса SARS с выделениями из дыхательных путей, мочой и испражнениями. Выживаемость вируса SARS в супернатантах клеточных культур при мини-

14

мальном снижении его концентрации составляет 21 день при температуре 4° С и -80° С. Снижение концентрации в 10 раз происходит при комнатной температуре через 2 дня. Выживаемость вируса SARS в объектах внешней среды при комнатной t° - от 2 до 4 дней.

Анализ этапов распространения атипичной пневмонии в Китае и заносов ее в страны мира дает представление о вполне сложившемся эпидемиологическом стереотипе — реализация заноса на новой территории в определенной степени была связана с медицинскими учреждениями. Эта связь проявлялась и в случаях возобновления эпидемического процесса во вторичных эпидемических очагах уже после проведенных противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные в процессе исследований закономерностей распространения ТОРС (2003 г.) данные позволили нам сделать заключение, что при неожиданном возникновении эпидемических проявлений новых инфекционных болезней с неопределенной фоновой клинической характеристикой и при сочетании наиболее активных механизмов передачи (воздушно-капельного, фекально-орального и контактного) возбудителей, устойчивых в объектах внешней среды, вероятно их распространение как нозокомиальных нозологических форм с достаточно частым вовлечением в эпидемический процесс медицинского персонала. Это усиливает значимость противоэпидемической готовности учреждений лечебно-профилактической сети. Полученные данные относительно вновь возникающих инфекционных болезней были использованы при разработке Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318 - 08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

Содержание санитарной охраны территории на современном этапе: санитарно-гигиеническая составляющая

Динамика и конъюнктура импорта в Российскую Федерацию товаров и грузов Анализ характера внешнеэкономической деятельности Российской Федерации, касающейся санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны, и конъюнктуры импортируемых товаров свидетельствует о значительном возрастании объемов импортируемых товаров и грузов в Российскую Федерацию, выявленная за период 1997-2008 гг. тенденция отражает рост в 4,1 раза (таблица 1).

Таблица 1. Импорт товаров в Россию, 1997-2008 гг.

Импорт товаров Средний ежегодный объем импорта, млрд. долл. США Структура стран-экспортеров в РФ, %±ш Тенденция динамики импорта

всего 90,4±9,5 100 у'=62,0-252,2

из стран дальнего зарубежья 73,3±8,7 81,1±0,7 у'=48,2-216,4

из стран ближнего зарубежья 17,1 ±4,3 18,9±0,7 у'=13,8-35,8

Преобладают поставки из стран дальнего зарубежья, на долю которых приходится 81,1 %. Ведущее место в импорте из стран дальнего зарубежья занимают поставки из Германии, Китая, Японии, США, стран Европы (Италии, Франции, Великобритании, Финляндии, Польши, Нидерландов). В структуре стран СНГ - экспортеров в Россию выделяются Белоруссия, Украина, Казахстан.

Наибольший объем перевозок грузов в международном сообщении связан с железнодорожным и морским транспортом. В структуре импорта России широкое представительство (более 20%) имеют продовольствие и товары широкого потребления.

Санитарно-карантинный контроль товаров и грузов

Анализ данных, поступивших из управлений Роспотребнадзора по Калининградской области, г. Санкт-Петербург, Приморскому краю относительно деятельности санитарно-карантинных пунктов в пунктах пропуска через государственную границу в 2005 г., показал, что санитарно-карантинный контроль лиц, прибывших из эпидемически неблагополучных районов, проводится в 100% случаев. Всего было выявлено 54 больных (подозрительных на заболевание) среди пассажиров и членов экипажа, из них обследовано лабора-торно 98%, лиц с особо опасными инфекциями не выявлено.

Подход к санитарно-карантинному контролю импортируемой продукции неоднозначен вследствие отсутствия единых требований, регламентирующих показания к досмотру груза, отбору проб, порядку ограничения ввоза грузов, а также недостаточности межведомственной интеграции. В Приморском крае (таблицы 2, 3) и Калининградской области в 2005 г. контролю подвергался весь груз, подлежащий санитарно-эпидемиологической экспертизе, в г. Санкт-Петербург - только при отсутствии надлежащих сопроводительных документов или при признаках порчи груза.

Таблица 2. Санитарно-карантинный контроль грузов в 2005г. в Приморском крае.

Виды пунктов пропуска Подвергнуто санитарно-карантинному контролю Уд. вес запрещенного к ввозу/временно приостановленного груза, %

всего партий грузов, абс. в т.ч. дозиметрическому, % всего направлено на экспертизу

Морские 2553 13 3,4 3,4

Автомобильные 114247 1,4 0,4 0,1

Всего 11680 1,7 0,44 0,18

Удельный вес партий грузов, ввоз которых был запрещен или временно приостановлен, составил 0,44% всех партий (17,6% из них приходятся на продукцию пищевой промышленности, 82,4% - строительные материалы и товары хозяйственно-бытового назначения). Из них направлено на экспертизу 50,3%. Большинство выявленных нарушений (97,2%) связаны с наличием и качеством заполнения сопроводительных документов.

Таблица 3. Конъюнктура груза, ввоз которого запрещен или временно приостановлен при проведении санитарно-карантинного контроля, Приморский край, 2005г.

Виды пунктов пропуска Структура груза, ввоз которого запрещен или временно приостановлен,% Причины выбраковки, %

пищевые продукты опасные грузы прочие отсутствие документов нарушения условий перевозки прочие

Морские 10,8 - 6,0 16,1 - 4,5

Автомобильные 6,8 - 76,4 71,6 0,9 1,6

Всего 17,6 - 82,4 97,2 0,8 2,1

Удельный вес продукции, не отвечающей гигиеническим нормативам по химическим показателям, выявленной при выборочном исследовании импортных продуктов питания и продовольственного сырья на территории нашей страны, составляет за период с 1995 по 2008 год в среднем 2,7±0,34 % от количества исследованных проб (рисунок 4). Тенденция динамики удельного веса таких проб отражает рост за указанный период в 1,2 раза (у 1=2,46 - 2,94).

1995 1997 1999 2001

2003

Рисунок 4. Удельный вес импортной пищевой продукции, не соответствующей гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям.

Анализ приведенных материалов при сопоставлении с требованиями ММСП (2005 г.) позволил подтвердить необходимость обязательного санитарно-карантинного контроля товаров и грузов в рамках всего спектра содержания санитарно-гигиенической составляющей, унифицирования требований и алгоритма его проведения, включающего надзор и контроль транспортных средств, долабораторную санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-гигиенические и токсикологические лабораторные исследования.

Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации является риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического

благополучия населения и введение, в связи с этим, ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

Проведенные в рамках данной работы исследования позволили научно обосновать и регламентировать Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» процедуру их пропуска через государственную границу по признаку потенциальной опасности возникновения ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющей международное значение (товары и грузы, потенциально опасные для здоровья населения, определены в качестве критерия необходимости санитарно-карантинного контроля), и определить конъюнктуру товаров и грузов, представляющую потенциальную опасность для здоровья населения -это пищевая продукция и сырье, недоброкачественные по химическим показателям, продукция, содержащая генетически модифицированные источники. Данный документ явился практическим внедрением сформулированной в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 30) санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории.

Товары и грузы, потенциально опасные для здоровья населения, представляют пищевая продукция и сырье, недоброкачественные по химическим показателям, продукция, содержащая генетически модифицированные источники. Данные показатели были учтены при разработке санитарных правил и норм "Санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств" (утв. Решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств от 3 июня 2005 г.), в Приложении 2 к которым определен перечень товаров и грузов, подлежащих санитарно-карантинному контролю, представленный пищевой продукцией и материалами, контактирующими с ней.

Санитарная охрана территории Российской Федерации и туризм

Одним из вопросов обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации при внедрении ММСП (2005 г.) является эпидемиологическое обеспечение туристических маршрутов. В ранее действовавших Санитарно-эпидемиологических правилах "Санитарная охрана территории Российской Федерации" - СП 3.4.1328-03" была предусмотрена обязанность организаций, направляющих граждан Российской Федерации в страны, неблагополучные по регламентированным инфекционным болезням, извещать граждан о санитарно-эпидемиологической обстановке и возможном риске заражения указанными болезнями, о мерах их профилактики. В данной работе научно обоснована корректировка требований к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляю-

18

щим туроператорскую и турагентскую деятельность, заключающаяся в расширении объема информирования лиц, совершающих международные поездки, включающего предупреждение о всех рисках для здоровья по маршруту следования, связанных с инфекционными (паразитарными) болезнями, могущими повлечь негативные последствия для санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны. Регламентирована обязанность турфирм, туроператоров предоставлять соответствующую информацию лицам, собирающимся совершить международную поездку. Требования к мероприятиям по профилактике опасных инфекционных (паразитарных) болезней, связанных с туристическими маршрутами, с учетом положений новых правовых нормативно-методических актов в области санитарной охраны Российской Федерации, гармонизированных с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), представлены в проекте методических указаний "Организация и проведение мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации", разработанном в соответствии с Планом основных организационных мероприятий Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2008 год, п. 3.1.8.

Санитарная охрана территории Российской Федерации и требования Всемирной торговой организации

В связи с подачей Россией в 1995 г. заявки о вступлении во Всемирную торговую организацию (ВТО) актуальным является вопрос гармонизации с требованиями Соглашений ВТО национальной нормативной базы в области санитарной охраны. В рамках данного исследования проведен анализ требований Соглашений ВТО, относящихся к области здравоохранения, и необходимости учета их при переработке документов в области санитарной охраны, предусмотренных в плане Координационного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации по обеспечению гармонизации национальной нормативно-методической базы с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) (утвержден Руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25 июня 2007 г.).

К Соглашениям ВТО, касающимся политики здравоохранения, относятся: "Соглашение по техническим барьерам в торговле" (ТВТ), "Соглашение по применению санитарных и фитосанитарных мер" (SPS Agreement), "Соглашение по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности" (TRIPS), "Генеральное соглашение по торговле услугами" (ГАТС). Анализ показал, что приведение нормативной базы в области санитарной охраны в соответствие с ММСП (2005 г.) не приведет к противоречию с требованиями Соглашений ВТО.

выводы

1. Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В качестве интегрированного объекта санитарной охраны на территории Российской Федерации научно обоснована, определена, и нормативно закреплена «чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения», означающая экстраординарное событие санитарно-эпидемиологического характера, представляющее риск для здоровья населения при распространении на территории страны и требующее скоординированных на межведомственном уровне ответных мер.

3. Получены новые данные, подтверждающие значимость малярии для национального эпидемиологического надзора и обоснованность включения ее в список нозологических форм, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, несмотря на отсутствие малярии в списке Приложения 2 ММСП (2005 г.).

4. Для большинства вновь возникающих инфекционных болезней с неопределенной фоновой клинической картиной характерно их распространение как нозокомиаль-ных нозологических форм с достаточно частым вовлечением в эпидемический процесс медицинского персонала, что показано на модели ТОРС.

5. Научно обоснована и регламентирована процедура пропуска товаров и грузов через государственную границу по признаку потенциальной опасности возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющей международное значение.

6. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации является риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение, в связи с этим, ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

7. Требования к мероприятиям по профилактике инфекционных болезней, связанных с туристическими маршрутами, в целом обеспечены законодательством в области

20

защиты прав потребителей, конкретизированы с учетом положений ММСП (2005 г.) в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шиянова А.Е., Кологоров А.И., Донская Т.Н., Величко J1.H., Куклев Е.В. Проблема возвращающейся малярии: динамика заболеваемости и распространения в мире // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2002. - Вып.1 (83). - С. 37-45.

2. Кологоров А.И., Шиянова А.Е., Величко Л.Н., Донская Т.Н., Куклев Е.В. Малярия в России и государствах СНГ // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2002. - Вып. 84. -С. 107-114.

3. Онищенко Г.Г.. Федоров Ю.М., Топорков В.П., КуличенкоА.Н., Караваева Т.Б., Шиянова А.Е., Куклев Е.В., Кутырев В.В. Атипичная пневмония (SARS, ТОРС) и санитарная охрана территории // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2003. - Вып.1 (85). - С. 3-19.

4. Шиянова А.Е., Топорков В.П., Куклев Е.В., Данилов А.Н., Никонова Е.И. Санитарно-эпидемиологический надзор за потенциально опасными товарами и грузами в современных условиях // Санитарная охрана территорий государств-участников СНГ: проблемы биологической безопасности и противодействия биотерроризму в современных условиях. Матер. VI Межгосуд. науч.-практ. конф. гос.-участников СНГ.-Волгоград, 2005. - С. 42-43.

5. Топорков В.П., Кутырев В.В., Фёдоров Ю.М., Шиянова А.Е., МеркуловаТ.К. Глобали-зационные процессы как фактор, определяющий современную концепцию санитарной охраны территории // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2005. - Вып. 2 (90). - С. 36-39.

6. Шиянова А.Е., Топорков В.П., Куклев Е.В., Данилов А.Н., Никонова Е.И. Санитарная охрана территории: надзор за потенциально опасными товарами и грузами в современных условиях // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2006. - Вып. 1 (91). - С. 31-35.

7. Топорков В.П., Шиянова А.Е., Дмитриева Л.Н., Иванов М.П., Морозова С.И., Селезнев В.А., Груничева Т.П. О совершенствовании государственного санитарно-эпидемиологического надзора в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации // Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербургского саммита "Группы восьми" и санитарная охрана территорий государств-участников СНГ. Матер. VII Межгосуд. науч.-практ. конф. гос.-участников СНГ. - Оболенск, 2006. - С. 65-67.

8. Топорков В.П., Шиянова А.Е., Дмитриева JI.H., Иванов М.П., Морозова С.И., Селезнев В.А., Груничева Т.П. Актуальные вопросы нормативно-методического обеспечения санитар-но-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской

21

Федерации // Матер, семинара по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения железнодорожным транспортом особо опасных инфекционных болезней. - Иркутск, 2006г. - С. 150-158.

9. Шиянова А.Е., Топорков В.П. Медицинские работники как группа риска при чрезвычайных ситуациях эпидемиологического характера // Матер. VIII Межгосударственной науч. - практ. конф. государств-участников СНГ. - Саратов, 2007. - С. 143-145.

10. Шиянова А.Е., Топорков В.П. Об информационном обеспечении мероприятий по санитарной охране территории в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) // Матер. VIII Межгосударственной науч. - практ. конф. государств-участников СНГ - Саратов, 2007. - С. 145-147.

11. Шиянова А.Е., Топорков В.П. О некоторых рисках для здоровья населения, связанных с пищевыми продуктами // Матер. VIII Межгосударственной науч. - практ. конф. государств - участников СНГ - Саратов, 2007. - С. 147-149.

12. Шиянова А.Е., Топорков В.П., Куклев Е.В., Данилов А.Н., Никонова Е.И. Санитарная охрана территории: надзор за потенциально опасными товарами и грузами в современных условиях // Сборник тезисов науч. -практ. конф., посвящ. 85-й годовщине образования государственной санитарно-эпидемиологической службы. - Саратов, 2007. - С. 109-127.

13. Шиянова А.Е., Топорков В.П., Шилова Л.Д. Вопросы гармонизации нормативной базы в области санитарной охраны территории Российской Федерации с требованиями Соглашений Всемирной торговой организации // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2008. -Вып. 3 (97). - С. 26-31.

14. Топорков В.П., Шиянова А.Е. Опыт гармонизации с международными медико-санитарными правилами (2005 г.) санитарно-эпидемиологических правил "Санитарная охрана территории Российской Федерации" // Матер. IX Межгосударственной науч. - практ. конф. государств-участников СНГ. - Волгоград, 2008. - С. 290-292.

15. Топорков A.B., Топорков В.П., Шиянова А.Е., Кутырев В.В. Чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения как унифицированный объект надзора и оперативного реагирования в рамках современной стратегии борьбы с инфекционными болезнями // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2009. - Вып. 2 (100). -С. 5-10.

16. Шиянова А.Е., Топорков В.П., Дмитриева Л.Н., Кабаев С.Ю. Правовые основы Санитарно-эпидемиологических правил "Санитарная охрана территории Российской Федерации" (2008 г.) (материалы к Разделам I- IVСП 3.4.2318 - 08) // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2009. - Вып. 2 (100). - С. 38-43.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура Тайме. Усл. п. л. 1,2. Тираж 100 экз. Отпечатано на полиграфическом оборудовании ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 410005, г. Саратов, ул. Университетская, 46.

Актуальность проблемы.

В современных условиях в связи с распространением в мире новых эпидемиологических и санитарно-гигиенических (токсикологических) угроз здоровью населения актуальной стала разработка новых концептуальных основ санитарной охраны территории, ее нормативно-методического обеспечения. В работах Г.Г. Онищенко с соавт. [54, 56] на основе анализа современных эпидемиологических, социально-экономических и геополитических реалий сформулирована общая концепция о расширении содержания и формирования новых принципов санитарной охраны территорий, дифференцированы два функциональных направления ее осуществления: эпидемиологическое и санитарно-гигиеническое, определены аспекты нормативно-методического их закрепления при пересмотре и принятии Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее ММСП (2005 г.). Эпидемиологическое направление составляют надзор и контроль за инфекционными болезнями. Санитарно-гигиеническое направление предусматривает контроль за массовыми неинфекционными болезнями (отравлениями).

В единстве эпидемиологического и санитарно-гигиенического направлений определено содержание санитарной охраны территории в статье 30 закона Российской Федерации от 12.03.99 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Согласно этой статьи санитарная охрана направлена на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных болезней, представляющих опасность для населения, ввоза, в том числе с товарами и грузами, на территорию Российской Федерации и последующей реализации товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека. Вместе с тем на уровне подзаконных актов в рамках санитарно-эпидемиологических правил, касающихся санитарной охраны территории Российской Федерации, вопрос относительно контроля товаров и грузов не был в достаточной степени разработан и нормативно закреплен.

С вступлением в силу 15 июня 2007 г. ММСП (2005 г.) в международную практику вводится алгоритм интегральной оценки чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, выступающих в качестве объекта глобального надзора. В содержание данного понятия включены пересмотренная номенклатура инфекционных болезней (прежде всего новых), требующих неотложного уведомления Всемирной организации здравоохранения, а также другие угрозы здоровью населения, в том числе санитарно-гигиенического порядка, ассоциируемые, также как инфекционные болезни, с чрезвычайными ситуациями санитарно-эпидемиологического характера, инициирующими нарушения международных сообщений.

В диссертационных работах, выполненных в последние годы в области санитарной охраны территорий [67, 88, 98], акцент сделан на эпидемиологическую составляющую. Вместе с тем отсутствовали нормативно-методические документы по расширению функционального спектра санитарной охраны территории Российской Федерации. Устарела номенклатура инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации. Не были в достаточной степени разработаны научные основы реализации на подзаконном уровне части статьи 30 вышеуказанного закона, касающейся санитарно-карантинных мероприятий в отношении товаров и грузов. Отсутствуют исследования, в которых органично были бы рассмотрены все угрозы, определяющие современное содержание санитарной охраны территории, в том числе её санитарно-гигиеническая составляющая, а также мероприятия по противодействию этим угрозам в соответствии с новыми ММСП (2005 г.) и вышеуказанным законом Российской Федерации.

В связи с этим наибольшую актуальность приобретает научное обоснование реализации современной концепции санитарной охраны территории и совершенствование нормативно-методической базы её осуществления.

Цель работы — совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе научного обоснования реализации ее нового содержания, включающего эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую составляющие.

Задачи исследования:

1. Анализ становления и развития санитарной охраны территории.

2. Оценка влияния социально-экономических факторов на содержание санитарной охраны территории в современных условиях.

3. Анализ нормативно-методического обеспечения современных функциональных направлений санитарной охраны территорий.

4. Анализ состояния проблемы санитарной охраны в части, касающейся расширения эпидемиологической составляющей и санитарно-карантинного контроля товаров и грузов, и разработка мер по его совершенствованию.

5. Рассмотрение нормативного обеспечения санитарной охраны территории в связи с предстоящим присоединением Российской Федерации к Всемирной торговой организации.

6. Гармонизация с ММСП (2005 г.) нормативных требований к мероприятиям по профилактике опасных инфекционных (паразитарных) болезней, связанных с туристическими маршрутами.

Научная новизна работы.

Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся расширением содержания санитарной охраны, формированием унифицированного объекта надзора и контроля, интегрирующего все опасности (эпидемиологического, санитарно-гигиенического, экологического порядка), способные привести к нарушениям в международных сообщениях. В соответствии с ММСП (2005 г.) таким объектом является чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, или применительно к Российской Федерации - чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Получены новые данные, отражающие структуру процессов, влияющих на формирование современного содержания санитарной охраны, включающую глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания, экстремистской деятельности.

Впервые научно обоснованы конкретные меры по реализации на территории Российской Федерации нового содержания и функционального назначения санитарной охраны: расширение номенклатуры инфекционных болезней; включение мероприятий в отношении товаров и грузов, потенциально опасных для здоровья человека, в комплекс мер по санитарно-карантинному контролю; номенклатура указанных товаров и грузов; перечень мер в отношении товаров и грузов, требующих проведения санитарно-карантинного контроля.

Практическая значимость.

Результаты исследований нашли отражение в документах, подготовленных с участием автора диссертации:

Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318-08 (утверждены и введены в действие с 1 мая 2008 года постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г.Онищенко от 22 января 2008 года № 3. Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 3 апреля 2008 года, регистрационный № 11459. С учетом дополнения № 1 - СП 3.4.2366-08 - утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Г.Г.Онищенко от 25 апреля 2008 года № 29);

Санитарные правила и нормы "Санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств" (утв. Решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ от 3 июня 2005 г.);

Программа подготовки специалистов Роспотребнадзора по Международным медико-санитарным правилам (2005 г.) и санитарной охране территории Российской Федерации (утв. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 01.11.2007 г.). По Программе с участием автора исследования подготовлены специалисты противочумных учреждений и Управлений Роспотребнадзора по субъектам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определен 4-й этап развития содержания санитарной охраны, характеризующийся такими признаками, как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В комплекс мер по санитарно-карантинному контролю включены мероприятия в отношении товаров и грузов, содержащих потенциально опасные биологические, химические и радиоактивные компоненты, способные вызвать массовые неинфекционные заболевания (отравления).

3. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации служит риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение в связи с этим ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях РосНИПЧИ "Микроб" «Итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований в институте "Микроб» (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2009), семинаре по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения железнодорожным транспортом особо опасных инфекционных болезней (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2007), на VIII Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках Содружества Независимых Государств» (Саратов, 2007).

Публикации.

Основные результаты диссертации изложены: в 16 опубликованных работах, в том числе 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения, выводов, приложения. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 36 рисунков и 16 таблиц. Список цитированной литературы содержит 165 работ.

ВЫВОДЫ

1. Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В качестве интегрированного объекта санитарной охраны на территории Российской Федерации научно обоснована, определена, и нормативно закреплена «чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения», означающая экстраординарное событие санитарно-эпидемиологического характера, представляющее риск для здоровья населения при распространении на территории страны и требующее скоординированных на межведомственном уровне ответных мер.

3. Получены новые данные, подтверждающие значимость малярии для национального эпидемиологического надзора и обоснованность включения ее в список нозологических форм, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, несмотря на отсутствие малярии в списке Приложения 2 ММСП (2005 г.).

4. Для большинства вновь возникающих инфекционных болезней с неопределенной фоновой клинической картиной характерно их распространение как нозокомиальных нозологических форм с достаточно частым вовлечением в эпидемический процесс медицинского персонала, что показано на модели ТОРС.

5. Научно обоснована и регламентирована процедура пропуска товаров и грузов через государственную границу по признаку потенциальной опасности возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющей международное значение.

6. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации является риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение, в связи с этим, ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

7. Требования к мероприятиям по профилактике инфекционных болезней, связанных с туристическими маршрутами, в целом обеспечены законодательством в области защиты прав потребителей, конкретизированы с учетом положений ММСП (2005 г.) в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ спектра и направленности развития принципов и содержания санитарной охраны территории России и стран мирового сообщества, в том числе в новейшей истории, позволил нам расширить формулировку сущности этапов ее становления, сделанную ранее [98], и выделить четвертый этап в развитии ее содержания, проходившем как совершенствование комплекса государственных и межгосударственных мер. Таким образом, определено четыре этапа, характеризующихся определенными приоритетами и ключевыми словами:

- санитарная охрана национальных границ, направленная на недопущение трансграничного завоза карантинных инфекционных болезней (1-й этап);

- санитарная охрана национальных границ на основе глобального партнерства, направленного на недопущение трансграничного завоза и вывоза карантинных инфекционных болезней (2-й этап);

- санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве предупредительной составляющей - предотвращение распространения карантинных инфекционных болезней на эндемичных территориях и за их пределами на основе эпидемиологического надзора, зависящим от состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней (3-й этап);

- санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях (4-й этап).

На современном этапе санитарная охрана территории на международном уровне обозначилась как междисциплинарная, межведомственная область научных знаний и практического здравоохранения, органично включающая в себя две составляющие: эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую. Эпидемиологическая составляющая достаточно хорошо разработана и представляет собой круг инфекций и комплекс мероприятий санитарно-карантинного контроля, направленный на предотвращение их заноса и распространения. С санитарно-гигиенической составляющей связан риск возникновения массовых неинфекционных болезней (отравлений), ассоциируемых с чрезвычайными ситуациями в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения международного значения. Ранее товары и грузы контролировались только на предмет их контаминации возбудителями карантинных инфекционных болезней.

Логически связующим звеном контрольных мероприятий эпидемиологического и санитарно-гигиенического порядка в рамках санитарной охраны территорий является наличие в арсенале в одном и другом случае запретительных ответных мер на чрезвычайные ситуации, имеющих негативные социально-экономические последствия для международных сообщений. Минимизировать эти негативные последствия призваны ММСП (2005 г.).

Наряду с указанными мероприятиями в настоящее время осуществляется санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение транспортных средств, санитарно-эпидемиологическая проработка маршрутов международных поездок, подготовка турагенств и туроператоров.

Расширение содержания санитарной охраны территорий на международном и национальном уровнях в современных условиях происходит под влиянием глобализационных процессов эпидемиологического, социально-экономического и геополитического порядка. На основе комплексного исследования современного спектра эпидемиологических и санитарно-гигиенических предпосылок для формирования нового содержания санитарной охраны территорий получены новые данные, отражающие структуру таких процессов, включающих глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания, экстремистской деятельности.

В конце XX века позицию «вновь возвратившейся» инфекции по праву заняла малярия, встав в один ряд с туберкулезом и СПИД по распространенности и наносимому экономическому ущербу. Анализ официальных данных ВОЗ показал перманентный рост заболеваемости малярией в мире в период 19642006 гг. с максимальным среднегодовым ростом в 1981-1990 гг. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости малярией в Российской Федерации в последние годы, неблагоприятная ситуация по малярии в мире, высокие показатели международных связей со странами, неблагополучными по малярии, сохраняют риск завозов малярии в нашу страну. Это обосновало необходимость включения малярии в перечень инфекционных болезней, представляющих чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации (Приложение 1 к Санитарно-эпидемиологическим правилам "Санитарная охрана территории Российской Федерации" СП 3.4.2318 - 08).

На устойчивую тенденцию появления новых инфекционных болезней ориентированы ММСП (2005 г.), и прежде всего приложение 2, в котором регламентирован алгоритм верификации чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. В период эпидемии ТОРС (2003 г.) наиболее ярко было показано проявление вновь возникающих инфекционных болезней как в значительной степени нозокомиальных, что усиливает значимость противоэпидемической готовности учреждений лечебно-профилактической сети. Полученные в процессе исследований данные относительно вновь возникающих инфекционных болезней были использованы при разработке Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318 - 08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации», предусматривающих формирование настороженности медицинского персонала в отношении Чрезвычайных ситуаций в рамках санитарной охраны территории Российской Федерации, готовности к Чрезвычайным ситуациям при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора, санитарно-гигиенического мониторинга, контроля контаминаций окружающей среды.

Анализ характера внешнеэкономической деятельности Российской Федерации, касающейся санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны (конъюнктура импортируемых товаров), показал, что в современный период отмечается значительное возрастание объемов импортируемых товаров и грузов в Российскую Федерацию, в динамике которых за период 1997-2008 гг. установлена тенденция: у-62,0-252,2, согласно которой произошел рост в 4,1 раза. Преобладают поставки из стран дальнего зарубежья, однако внешнеторговый оборот России с промышленно развитыми странами составляет менее половины суммарного товарооборота с внешним миром. Наибольший объем перевозок грузов в международном сообщении связан с железнодорожным и морским транспортом. Структура импорта России более чем на 20% представлена продовольствием и товарами широкого потребления, требующими проведения санитарно-карантинного контроля.

Анализ материалов, касающихся санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории Российской Федерации, позволил подтвердить необходимость обязательного санитарно-карантинного контроля товаров и грузов в рамках всего спектра содержания санитарно-гигиенической составляющей, унифицирования требований и алгоритма его проведения, включающего надзор и контроль транспортных средств, долабораторную санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-гигиенические и токсикологические лабораторные исследования, и нормативно закрепить это положение в Санитарно-эпидемиологических правилах «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318-08 (далее - СП 3.4.2318 - 08). Данный документ явился практическим внедрением сформулированной в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 30) санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории, касающейся товаров и грузов, способных вызвать ЧС и нарушить международные сообщения.

Одним из вопросов обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации при внедрении ММСП (2005 г.) является эпидемиологическое обеспечение туристических маршрутов. Корректировка требований к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим туроператорскую и турагентскую деятельность, с учетом требований ММСП (2005 г.), заключается в расширении объема информирования лиц, совершающих международные поездки, включающего предупреждение о всех рисках для здоровья по маршруту следования, связанных с инфекционными (паразитарными) болезнями, могущими повлечь негативные последствия для санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны.

В связи с подачей Россией в 1995 г. заявки о вступлении во Всемирную торговую организацию (ВТО) актуальным является вопрос гармонизации с требованиями Соглашений ВТО национальной нормативной базы в области санитарной охраны. В рамках данного исследования проведен анализ требований

Соглашений ВТО, относящихся к области здравоохранения, и необходимости учета их при переработке документов в области санитарной охраны, предусмотренных в плане Координационного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации по обеспечению гармонизации национальной нормативно-методической базы с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) (утвержден Руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25 июня 2007 г.). Анализ показал, что приведение нормативно-методической базы Российской Федерации в области санитарной охраны в соответствие с ММСП (2005 г.) не приведет к противоречию с требованиями Соглашений ВТО.